MALADIE RENALE CHRONIQUE

Objectifs :
- Définir Maladie rénale chronique (MRC)
- Connaitre les éléments de dépistage selon qu’on soit en médecine du travail
ou médecine ambulatoire
- Savoir poser le diagnostic de MRC
- Connaitre les éléments constituant les signes d’atteinte rénale
- Connaitre les facteurs d’évolution de la MRC
- Connaitre les objectifs du traitement
- Connaitre les complications de la MRC et leur prise en charge
- Connaitre le traitement de suppléance
- Connaitre les éléments de préparation à la dialyse et de surveillance à la
dialyse
Introduction
● Définition
La maladie rénale chronique (MRC) est définie indépendamment de sa cause, par la
présence, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du
débit de filtration glomérulaire estimé (DFG estimé) au-dessous de 60 ml/min/1,73
m².

I. Dépistage
- Dépistage en médecine du travail
Il consiste à faire un dépistage de marqueurs d’atteinte rénale : Protéinurie, hématurie,
leucocyturie à partir du test de bandelettes urinaires sur échantillon d’urine.
Dépistage en médecine ambulatoire
Le dépistage de la maladie rénale chronique est limité à celui de la population à
risque définie comme suit :
● Diabète ;
● Hypertension artérielle traitée ou non ;
● Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade
d’IRCT ;
● Antécédents néphropathie aiguë ;
 ● Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium,
mercure) ;
● Traitement néphrotoxique antérieur (médicaments
néphrotoxiques en particulier ains,
● Exposition aux produits de contraste iodés, chimiothérapie,
radiothérapie, etc.)

II. Diagnostic
Dans le cas d’un dépistage positif (suivi d’un patient à risque), le diagnostic est
confirmé en répétant les tests du dépistage :
o La persistance d’une diminution du DFG(DFG < 60m l/min/
1,73 m²) réalisés avec la même technique de dosage de la
créatininémie sur deux ou trois examens consécutifs positifs ;
ou
o La persistance d’une albuminurie sur deux ou trois examens
consécutifs positifs dans les 3 mois.
Devant la découverte de signes d’atteinte rénale, il faut identifier une situation
nécessitant une prise en charge spécialisée :
o Immédiate : glomérulonéphrite rapidement progressive
(dégradation rapide de la fonction rénale), insuffisance rénale
aiguë (obstacle, insuffisance rénale fonctionnelle) ;
o ou Rapide : calcul, hydronéphrose, tumeur, hypertension
artérielle réfractaire, syndrome néphrotique, œdèmes, hématurie,
signes extra-rénaux et généraux
En dehors de ces situations, l’affirmation du caractère chronique de la maladie rénale
est établie lorsque l’un des signes d’atteinte rénale persiste pendant plus de 3 mois :
o Diminution du DFG : DFG < 60ml/min/1,73 m² ;
o Protéinurie ou albuminurie
o Hématurie : GR > 10/mm ou 10 000/ml (après avoir éliminé
une cause urologique) ;
o Leucocyturie : GB >10/mm ou 10 000/ml (en l’absence
d’infection) ;
o Anomalie morphologique à l’échographie rénale: asymétrie
de taille, contours bosselés,
o Reins de petite tailles ou gros reins polykystiques,
 néphrocalcinose, kyste.

III. Évaluation initiale

Elle a pour objectifs :
● D’orienter le diagnostic étiologique, d’évaluer le stade, l’évolutivité et le
retentissement de la MRC ;
Les éléments d’orientation diagnostique sont donnés par l’interrogatoire, l’examen
clinique et les examens paracliniques
Le stade de maladie rénale chronique est défini à partir du DFG estimé et de la
présence de marqueurs d’atteinte rénale.
Classification des stades d’évolution de la maladie rénale
chronique

La maladie rénale chronique est considérée comme évolutive, c'est-à-dire à risque de

progression vers l’IRCT, dans les situations suivantes :
- Déclin annuel rapide du DFG :
- Présence d’albuminurie : le risque d’évolution vers le stade d’IRCT n’est pas
seulement fonction du DFG mais aussi de la présence et de l’importance de
l’albuminurie ;
- Absence de contrôle de la pression artérielle (c'est-à-dire lorsque la pression
artérielle n’atteint pas l’objectif thérapeutique).
Ces situations nécessitent un recours au néphrologue pour décider du traitement et
des modalités de suivi.
L’évaluation du risque cardio-vasculaire global recherche des facteurs de risque
cardio-vasculaire et le risque cardio-vasculaire global est élevé dans le cas de la
MRC. Il faut recherche les maladies cardio-vasculaires en particulier athéromateuses.

● De définir la stratégie de traitement, les modalités de surveillance et les

différents professionnels à impliquer dans la prise en charge, en prenant en
compte le patient dans sa globalité (âge, situation médicale, familiale, sociale,
professionnelle) ;
● De proposer au patient la stratégie thérapeutique et de s’accorder avec lui sur
les éléments prioritaires à mettre en œuvre ;
● D’élaborer avec le patient, à l’issue de cette démarche, son programme
personnalisé de soins (PPS).

IV. L’annonce du diagnostic

Elle se fait à deux niveaux :
o Annoncer la maladie rénale chronique en insistant sur
l’importance des habitudes de vie et des traitements pour
influencer favorablement l’évolution de la maladie
(ralentissement de la progression de la maladie et de ses
complications).
o Au cours de la consultation de néphrologie, lorsque la MRC
est confirmée : aborder la suppléance, en réponse aux questions
du patient, expliquer ses modalités, ses contraintes sur la qualité
et l’espérance de vie

V. Traitement
Quel que soit le stade de la MRC, les objectifs des traitements sont :
● Traiter la maladie causale (hors champ du guide) ;
● Ralentir la progression de la maladie rénale ;
● Prévenir le risque cardio-vasculaire ;
● Prévenir les complications de la MRC
Aux stades avancés de la maladie, à partir du stade 3, en plus des objectifs
précédents, il faut :
 - Prévenir et réduire les symptômes et complications, prendre les mesures de
protection du capital veineux (stade 3B et suivant le contexte),
- Assurer la meilleure qualité de vie possible ;
Avant le stade d’IRCT (à partir du stade 4) : informer le patient et sa famille des
possibilités et choix des traitements de suppléance lorsque ceux-ci sont envisagés
(cela relève du néphrologue)
L’information et l’éducation thérapeutique du patient se fait par une démarche
systématique de soins et elle s’inscrit dans le parcours de soins du patient
Elle peut être réalisée par le médecin généraliste ou par les autres professionnels
formés individuellement (notamment diététicien(ne), pharmacien, infirmier(e),
kinésithérapeute, psychologue, médecin du travail, tabacologue) ou encore dans le
cadre d’une prise en charge par les réseaux.
La réduction du risque cardio-vasculaire et le ralentissement de la progression de la
maladie rénale se fait par des traitements non médicamenteux qui sont les mesures
d’adaptation du mode de vie (cf. Information et éducation thérapeutique du patient),
le contrôle de l’hypertension artérielle et réduction de l’albuminurie car réduit le risque
cardio-vasculaire et ralentit la progression de l’insuffisance rénal.
Le contrôle des lipides se fait en complément des mesures hygiéno-diététiques par la
prescription de statine qui est justifiée en cas de dyslipidémie. L’objectif de traitement
est un LDL-cholestérol < 1 g/l.
La prévention du risque thrombotique se fait par le sevrage tabagique (Les substituts
nicotiniques peuvent constituer une aide au sevrage tabagique).
L’hépatite B doit être recherchée et à partir du stade 3B, après vérification du statut
sérologique des sujets non vaccinés et de la séroprotection des sujets vaccinés : la
vaccination des sujets séronégatifs ou non protégés doit être réalisée (Ac anti-Hbs <
10).

VI. Traitement des complications de l’IRC

L’anémie doit être recherchée (Hb < 12g/dl (13,5 g/dl chez l’homme)). Elle est
généralement normochrome, normocytaire, arégénérative. Avant d’envisager un
traitement par agents stimulants de l’érythropoïèse (ASE), traiter en priorité :
– Carence en fer (avec un objectif de taux de ferritine > 100µg/
l) ; Carence en folates ou en vitamine B12 ;
– Syndrome inflammatoire
– Seuil de traitement par ASE : Hb < 10 g/dl.
– Le traitement par ASE est systématiquement associé à un
 traitement en fer ;
– La prescription initiale d’ASE est réservée aux médecins
hospitaliers ou aux médecins.
Les objectifs étant :
– cible Hb entre 11 et 12 g/dl ;
– fer : ferritinémie supérieure à 100 µg/l ou coefficient de
saturation de la transferrine supérieur à 20 %
Les transfusions doivent être évitées (risque d’allo-immunisation).
Les seules indications sont :
– Les anémies symptomatiques chez les patients ayant un
facteur de risque associé ;
– L’aggravation aiguë de l’anémie par perte sanguine
(hémorragie, chirurgie), l’hémolyse ou la résistance à
l’érythropoïétine
Les troubles phosphocalciques : il faut effectuer un traitement de la carence en
vitamine D, lutter contre l’hyperphosphorémie et lutter contre l’hyperparathyroÏdie.
L’acidose métabolique est diagnostiquée lorsque le bicarbonate plasmatique (HCO3-)
< 23 mmol/l. L’objectif du traitement est le maintien des bicarbonates plasmatiques
entre 23 et 27 mmol/l.
L’hyperkaliémie est diagnostiquée lorsque la kaliémie >5,5 mmol/l. Attention aux
conditions de prélèvements (sans garrot ni contraction musculaire) et elle est à
réaliser au laboratoire plutôt qu’à domicile. Les personnes concernées sont les
diabétiques (hyporéninisme, hypoaldostéronisme), patients traités par IEC ou ARA II,
ou diurétiques épargneurs de potassium.
La prise en charge consiste à rechercher et corriger les erreurs diététiques (éviter
l’excès de pommes de terre et de chocolat, l’avocat, les fruits secs, les oléagineux, les
bananes et les sels de régime) et adapter le mode de cuisson, diminuer les doses,
suspendre momentanément voire arrêter les traitements hyperkaliémiants (IEC, ARA II,
diurétiques épargneurs de potassium).
Si l’hyperkaliémie persiste malgré l’optimisation du régime et la prescription de
chélateurs du potassium, il faut rechercher et corriger une acidose métabolique
(l’apport de bicarbonate sous forme d’eau de Vichy ou bicarbonate de sodium peut
corriger les deux troubles). Chez la personne âgée, il faut rechercher et corriger une
déshydratation.
Le traitement peut se faire par des résines d’échanges d’ions en cas d’échec ou
d’insuffisance des mesures diététiques, et si élimination d’une autre étiologie que
l’insuffisance rénale.
L’objectif de la kaliémie < 5,5 mmol/l.
La dénutrition s’évalue cliniquement (poids, IMC, évaluation de l’état nutritionnel,
enquête alimentaire et dépistage des erreurs, recherche des principales causes
d’anorexie chez l’IRC, les marqueurs biologiques sont l’albuminémie qui est un
marqueur de dénutrition chronique (dénutrition si albuminémie < 35 g/l), le calcul des
apports protéiques à partir du dosage de l’urée des urines de 24 h.
Le traitement efficace doit être instauré dès que possible, le concours d’un diététicien
est recommandé.
- La correction des facteurs favorisants : acidose métabolique, anorexie,
problèmes dentaires ou digestifs, intolérance des traitements, dépression si
nécessaire ;
- Compléments nutritionnels par voie orale ou entérale ou parentérale
(deuxième intention) ;
- Suppléments vitamines (vit D, B1, B2, B6, vit C, acide folique, vit E) ;
- Prise en charge psychosociale qui comprend un soutien psychologique est
indiqué dans les situations suivantes :
o Dénutrition (dans un contexte de solitude et/ou état dépressif) ;
o Préparation aux traitements de suppléance ;
o Traitement palliatif.

VII. Traitement de suppléance

Transplantation
La transplantation quand elle est possible est le meilleur traitement. La
transplantation sans dialyse préalable est préférable. Deux possibilités existent :
greffon
o prélevé sur un donneur en état de mort cérébrale (problème
de disponibilité) ou chez un
o donneur vivant (problème d’information des patients et de
leur famille, ainsi que des proches).
Dialyse
o La dialyse est habituellement indiquée lorsque le DFG est
inférieur à 10 ml/min/1,73 m2 ou lorsqu’apparaissent les
premières manifestations cliniques du syndrome d’insuffisance
rénale terminale.
o Les contre-indications au traitement par épuration extra-
 rénale sont rares et appréciées par le néphrologue au cas par
cas.
o La dialyse péritonéale (DP) est ambulatoire et réalisée de
manière quotidienne : en journée, dialyse péritonéale continue
Ambulatoire (DPCA), ou nocturne, dialyse péritonéale
automatisée (DPA). Elle peut être assistée par une infirmière à
domicile.
o Les séances d’hémodialyse sont réalisées en centre (centre
de dialyse).
VIII. Suivi
À tous les stades, il faut suivre
- Le programme personnalisé de soins
● Assurer le maintien des acquis à court et long terme
● Avis diététique utile à partir du stade 3 (plus précocement selon
contexte) et co-suivi
- Néphrologue-diététicien nécessaire aux stades 4, 5
o Si besoin impliquer le psychologue, le tabacologue,
o Inciter le patient à participer à un programme d’éducation
thérapeutique autorisé
o Veiller à la cohérence des messages des différents
intervenants
o Évaluer le contrôle de la pression artérielle, de l’albuminurie,
la baisse de la fonction rénale, et les facteurs de risque cardio-
vasculaires
- Impliquer le spécialiste lorsque les objectifs de traitement ne
sont pas atteints :
o néphrologue (pression artérielle, albuminurie), cardiologue
(pression artérielle), diabétologue (équilibre glycémique)
- Renforcer le suivi des diabétiques à risque d’évolution plus
rapide et aussi de complications plus précoces et plus
fréquentes
Au stade 3B
o Impliquer le néphrologue (avant ce stade si maladierénale
évolutive)
o Dépister les complications
 o Adopter les mesures de protection du capital vasculaire
o Rechercher les facteurs aggravants potentiellement
réversibles, causes de décompensation et d’hospitalisation
Au stade 4
o Préparer le traitement de suppléance un an avant ladate
anticipée, lorsqu’un traitement de suppléance est envisagé
o Annoncer l’évolution vers le stade de suppléance etles
conséquences thérapeutiques
o Amener le patient (sa famille ou son entourage) à un choix
éclairé de sa décision de modalité de traitement
o Si indication, évoquer la possibilité de transplantation à partir
de donneur vivant,
o Inscrire le patient sur la liste de transplantationaprès avoir
réalisé le bilan prétransplantation, préparer l’abord pour dialyse

IX. Préparation à la dialyse

Une attention particulière doit être portée, dès le stade 3B, afin de préserver le capital
veineux du patient pour les futurs abords vasculaires.
Elle consiste à éviter les ponctions des veines des bras et avant-bras, éviter les prises
de tension et garrots sur le bras« réservé », préférer la veine jugulaire et/ou la veine
fémorale et éviter la veine sous-clavière pour placer les cathéters centraux.
1. L’alimentation
Le potassium est présent dans quasiment tous les aliments. Les aliments les plus
riches en potassium sont :
– sel de régime (= chlorure de potassium) ;
– fruit oléagineux : cacahuètes, pistaches, noix, noisettes,
avocats (nougat, pâte d’amande…) ;
– fruit secs : abricots, figues, raisins, dattes, bananes,
châtaignes (crème de marron…) ;
• légumes secs : lentilles, haricots blancs, pois chiches, fèves…;
– certains légumes verts : blettes, champignons, épinards,
fenouil, mâche, pissenlit, persil ;
– céréales complètes : pains, farines, pâtes et riz complets ;
– chips, frites industrielles ;
 – potages, soupes, bouillons de légumes ;
– jus de fruits ;
– chocolat, cacao et les aliments en contenant ;
– ketchup
– aliments déshydratés : café soluble, lait en poudre.
Le phosphore est surtout présent dans les aliments riches en protéines. Les aliments
riches en phosphore sont :
– abats : foie, cervelle, rognons, ris de veau et d’agneau ;
– certains poissons : sardine sous toutes ses formes,dorade,
hareng ; crabe ; pigeon, oie ;
– céréales complètes : pain complet, pâtes complètes, riz
complet ;
– fromages : en particulier tous les fromages à pâte dure
(gruyère, comté, emmental, beaufort, parmesan, cantal…), crème
de gruyère (la Vache qui rit®, chèvre seche) ;
– fruits oléagineux : amandes, cacahuètes, noisettes,noix,
pistaches ;
– légumes secs : haricots blancs, lentilles.

X. Surveillance de la dialyse
Surveillance biologique
- Ionogramme, urée, créatininémie, albuminémie, préalbuminémie,
bicarbonatémie (toutes les 1 à 6 semaines).
- Calcémie, phosphorémie (toutes les 2 à 4 semaines),PTH (tous les 3 mois),
25-OH-D3 (tous les 3 à 6 mois).
- NFS plaquettes (toutes les 2 à 6 semaines, selon contexte) ; ferritine sérique,
fer sérique et transferrine (tous les 4 à 12 semaines, selon contexte).
- CRP (toutes les 4 à 8 semaines).
- Sérologie VHB (tous les 3 à 6 mois), VHC (tous les 6 mois), HIV (à l’initiation
et lors de changement d’unité).
- Bilan lipidique (tous les ans ou plus souvent selon contexte).
La dose de dialyse
- Urée sanguine (avant et après dialyse, en hémodialyse).
 - Urée sanguine, urinaire et péritonéale (tous les 2 à 4 mois en dialyse
péritonéale).
- Créatinine sanguine, urinaire et péritonéale (tous les 2 à 4 mois en dialyse
péritonéale).
- Tests péritonéaux : PET, temps APEX, tamisage du Na, ultrafiltration, pression
intrapéritonéale (une fois par an, ou plus souvent selon contexte).
Surveillance cardio-vasculaire
- ECG (une fois par an).
- Échographie cardiaque (tous les 3 ans ou plus souvent selon contexte).
- Épreuve d’effort et/ou échographie cardiaque de stress et/ou scintigraphie
cardiaque (tous les 3 ans ou plus souvent selon contexte).
- Échographie Doppler des vaisseaux des membres inférieurs (selon contexte).
Surveillance osseuse
- Aluminium sérique (tous les ans, selon contexte).
- Radiographies osseuses, ostéodensitométrie et biopsie
osseuse (selon contexte).
Surveillance nutritionnelle
- Albuminémie, préalbumine (selon contexte).
Surveillance de la voie d’abord vasculaire
- Doppler vasculaire des membres supérieurs avant pose de
fistule. Surveillance du débit de fistule par échographie Doppler,
thermodilution, dilution ultrasonique (transonic) ou autre
technique.
- Fistulographie selon contexte.
Autres
- Échographie rénale (/1-2 ans).
- Radiographie du thorax selon contexte.