QF : Dossier complet ou incomplet
Niveau de
Nom et Périsco Restaurant Périsco Accueil de
Infos Famille la classe
Prénom de l’enfant 2024/2025
Matin scolaire Soir loisirs
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
DOSSIER D’INSCRIPTION FAMILLE
Service Enfance Jeunesse
Commune de St JEAN DE GONVILLE
01630 St JEAN DE GONVILLE
Tel : 09 67 75 57 63
accueildeloisirs@[Link]
RESPONSABLE DE L’ENFANT : (Adulte auquel l’enfant est rattaché pour CAF et SECU) :
Responsable 1 : Responsable 2 :
(Nom et prénom) (Nom et prénom)
Date de naissance : Date de naissance :
Adresse : Adresse :
Téléphone fixe: Téléphone fixe:
Téléphone portable : Téléphone portable :
N° Sécu. Sociale : N° Sécu. Sociale :
(Ou autre assurance et spécifier) (Ou autre assurance et spécifier)
Profession : Profession :
Employeur : Employeur :
(Adresse complète) (Adresse complète)
Tel Professionnel : Tel Professionnel :
E-mail : E-mail:
AUTORISATION DE SORTIE/DECLARATION SUR L’HONNEUR DE MON OU MES
ENFANTS :
✓ Sortie Périscolaire/Accueil de Loisirs
Nous autorisons notre enfant à rentrer à la maison, que s’il est accompagné d’une personne
dont le nom est inscrit ci-dessous. Les animateurs se réservent le droit de demander une pièce
d’identité à toute personne venant chercher l’enfant.
.......................................................................................tel :..........................................
.......................................................................................tel :..........................................
........................................................................................tel :..........................................
Personnes non autorisées à récupérer mon (mes enfants) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
✓ Divers
Je soussigné(e), père, mère, tuteur (barrer la mention inutile)
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’accueil de loisirs de St JEAN DE GONVILLE
et m’engage à le respecter, et reconnais qu’en cas de non respect de celui-ci, mon (mes) enfant(s)
pourra(aient) être exclu(s) du restaurant scolaire, du périscolaire ou de l’accueil de loisirs.
(Mettre une croix dans les cases)
□ Autorise le responsable de l’accueil de loisirs de St JEAN DE GONVILLE, la mairie de St JEAN DE
GONVILLE à reproduire librement et gratuitement des photos de moi-même ou de mes enfants dans
ses différentes publications y compris le blog des parents d’élèves dans le cadre des activités et
représentations de la structure.
□ Autorise le responsable de la structure à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de mon ou mes
enfants.
□ a donné les pièces obligatoires pour le dossier d’inscription (fiche sanitaire, attestation d’assurance
de responsabilité civile, avis d’imposition de chaque membre du foyer ou attestation fiscale de chaque
membre ou les 3 dernières fiches de salaire de chaque membre du foyer ou notification CAF avec la
mention du quotient familial de moins de 3 mois)
Fait à…………………………………………………le…..…………………………..
Signature des Responsables :
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
FICHE D’INCRIPTION ENFANT
(Une fiche par enfant)
NOM- Prénom de l’enfant :……………………………………………………………….
NOM et Prénom du responsable légal : ……………………………………………..
Photo de l’enfant
Date de naissance : ……………………….. Classe : …………..
Téléphone en cas d’urgence : ………………………………………
N° Sécu auquel il est rattaché : ……………………………………
Relevez-vous du régime général ? : …………………..……….. (Obligatoire sinon
indiquer néant)
CAF : OUI NON N° : …………………………..
MSA : OUI NON N° : …………………………..
Compagnie d’assurance :……………………………………………..
(Si ne dépend pas de la Sécurité sociale ou MSA)
Observations : (traitement médical, port de lunette, port d’appareil dentaire, précautions…) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Allergie ou recommandation
alimentaire :………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Médecin traitant : ……………………………………………
Hôpital en cas d’urgence (si possible) : ……………………………………………tel :……………………………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence si les responsables légaux ne sont pas joignables :
- …………………………………………………………… Tel : ………………………………………………
- …………………………………………………………… Tel : ………………………………………………
- …………………………………………………………… Tel :
………………………………………………
Veuillez cocher les cases correspondantes à votre demande afin qu’elle soit
automatique dans le logiciel.
Les présences peuvent être changé jusqu’au jeudi de la semaine précédente 23h sur le
portail parents de notre logiciel. L’accès vous sera donné après la réception de ce dossier.
Pour les vacances, les inscriptions se feront lors de la diffusion du programme.
Signature des Responsables :
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
