19e Journées La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?

5-7 décembre 2012

Prélèvements d’urine : méthodes

et innovation efficaces

Sandrine Gobert1, Marie-Claire Schommer2

1
Infirmière aux soins intensifs pédiatriques
2
Infirmière coordinatrice douleur enfant
Clinique de l’Espérance, CHC de Liège

Chaque jour, un grand nombre dʹenfants en bas âge nécessitent des prélèvements dʹurine pour
des analyses diverses. L’exclusion d’une infection urinaire est sans conteste la recherche la plus
fréquente mais dʹautres analyses sont aussi demandées (protéinurie, ions urinaires, métabolites,
toxicologie, etc.).

Les moyens existants

Le diagnostic définitif dʹune infection urinaire repose sur une analyse microbiologique dʹun
échantillon dʹurine prélevé stérilement. Toutes les études s’accordent sur le mode de prélèvement
d’une urine stérile chez l’enfant incontinent, à savoir le sondage vésical ou la ponction sus‐
pubienne. Ces actes restent souvent douloureux, malgré les moyens pharmacologiques et non
pharmacologiques mis en place.

Correctement réalisé (par le moyen d’un mi‐jet ou d’un sac collecteur), l’échantillon urinaire
prélevé permet d’identifier par tigette la présence de nitrites et de leucocytes et ainsi d’exclure,
après lʹâge de 6 mois1, une infection urinaire avec une excellente probabilité ou dʹidentifier les
enfants qui nécessitent un prélèvement urinaire stérile.

En ce qui concerne le prélèvement non stérile, chez l’enfant pour lequel le « mi‐jet » est
impraticable, le sac récolteur reste la technique communément utilisée. Cette technique est
inconfortable pour l’enfant, non seulement par la contention quʹelle nécessite lors du placement,
mais également et surtout pour la douleur provoquée lors du retrait du sac. Il faut y ajouter les
lésions cutanées induites fréquemment, vue la fragilité cutanée de la sphère génitale de l’enfant, le
tout multiplié par le nombre d’essais nécessaires pour obtenir un échantillon correct.

Recherche d’une technique fiable, non invasive

Interpellés par ce problème de douleur liée à la pose dʹun sac récolteur, nous avons recherché une
technique moins invasive et aussi fiable. La collecte au moyen dʹun matériel absorbant adapté
placé dans le lange nous a paru une alternative intéressante, simple et non douloureuse.

Notre première démarche a consisté à rechercher les données de la littérature sur le sujet et à nous
intéresser aux pratiques d’autres institutions.

Méthodes et protocoles utilisés

Une première recherche consistait à récolter les données scientifiques sur la chronologie des

1 En dessous de 6 mois, la polyurie ne permet pas de garantir la fiabilité de l’analyse.

[Link] 119
19e Journées La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? 5-7 décembre 2012

analyses à pratiquer en cas de suspicion d’infection urinaire, ce qui a permis aux pédiatres
néphrologues de rédiger le protocole de la démarche à suivre.

La démarche conjointe a été de rechercher quel matériel absorbant était préconisé ou utilisé par
d’autres institutions. Nous avons trouvé deux méthodes : la première consiste à recueillir les
urines par des compresses en coton installées dans le lange et essorées ensuite au moyen d’une
seringue. Pour la deuxième, il s’agit d’une bandelette absorbante (comparable à une bande
hygiénique) dans laquelle on aspire l’urine au moyen d’une seringue. Ce matériel est
commercialisé en set stérile composé de 2 bandelettes, d’une seringue et d’un récipient.

Données de la littérature
S’est posée la question de la fiabilité des analyses avec l’une et l’autre méthode. Si des études
évaluant la fiabilité pour les bandelettes absorbantes sont bien disponibles, aucune étude n’existe
pour les compresses.

Certaines équipes proposent de réaliser des analyses bactériologiques sur des urines prélevées sur
des bandes absorbantes, des tampons dʹouate et même sur des langes. La littérature confirme que
les examens microscopiques sur ce type de matériel ne sont pas fiables. Ils ne le sont pas non plus
pour le sédiment urinaire, puisque les globules rouges et les globules blancs sont retenus et se
détériorent lors du prélèvement par aspiration.
En revanche les tigettes réactives utilisées sur les bandelettes absorbantes sont tout à fait fiables
pour rechercher de façon semi‐quantitative la présence de sang ou de leucocytes dans les urines,
pour une recherche de nitrites et une mesure semi‐quantitative de corps cétoniques, de glucose et
de protéines. Le dosage dʹune protéinurie a également été étudié et n’est que modérément
perturbé, les protéines urinaires étant retenues dans les bandes absorbantes avec un taux dʹerreur
en moyenne de 10 %, sans que cela ne soit considéré comme pouvant affecter le diagnostic et le
suivi des patients néphrotiques. Il est également possible de réaliser une toxicologie et un dosage
de catécholamines.

La technique nécessite une surveillance rapprochée (toutes les 10 min) afin de prélever les urines
le plus rapidement possible après la miction, de manière à éviter la production de nitrites par les
germes éventuels, ainsi que l’évaporation qui interférerait avec certaines concentrations
biochimiques. Il est aussi recommandé de changer la bandelette toutes les 30 min.

Aucune étude de fiabilité n’existant pour la technique des compresses, nous nous sommes
orientés vers la mise en place des bandelettes absorbantes. Plusieurs obstacles sont apparus.

Bandelettes absorbantes : avis des soignants

Le personnel souligne une capacité de restitution urinaire plus faible avec les bandelettes
absorbantes qu’avec les compresses ou par sac récolteur, ce qui pose problème surtout lorsque le
volume mictionnel est faible, ce qui est fréquemment le cas, surtout chez le nourrisson.

La deuxième réticence à son utilisation s’est manifestée au niveau du service des urgences.
La majorité des analyses sont des recherches d’infection urinaire. Le protocole d’analyse avant
notre proposition de changement était le suivant :
– la pose d’un sac récolteur pour la réalisation de la tigette et du sédiment urinaire ;
– si le sédiment urinaire s’avère positif, réalisation d’un nouveau prélèvement afin
d’obtenir un échantillon d’urine stérile.

Dans la nouvelle procédure, le sédiment urinaire n’étant pas fiable avec les bandelettes urinaires,

120 [Link]
19e Journées La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? 5-7 décembre 2012

seul le résultat de la tigette urinaire déterminerait la nécessité d’un prélèvement stérile. Le

personnel a exprimé ses réticences quant à la fiabilité du test par tigette et sa crainte d’une
multiplication des « faux positifs », ce qui entraînerait une augmentation des prélèvements
stériles inutiles. Si cette hypothèse s’avérait exacte, nous remplacerions la douleur induite des sacs
récolteurs par celle générée par les sondages ou les ponctions sus‐pubiennes inutiles.

Une étude est en cours actuellement qui permettra de vérifier la fiabilité comparative tigette
urinaire/sédiment urinaire.

Nous souhaitons également évaluer la fiabilité comparative du prélèvement par compresses

versus bandelettes absorbantes.

Des changements dans les habitudes de service

Soulignons que depuis le début de notre projet, les habitudes de service ont déjà changé.
Davantage de ponctions sus‐pubiennes sont réalisées et s’avèrent peu douloureuses grâce à
l’utilisation de l’Emla®, au contrôle échographique et à l’amélioration progressive de la dextérité
des acteurs dans cette pratique.
La mise en place d’un projet d’équipe nécessite la concertation et la collaboration de nombreux
intervenants. L’équipe douleur a dans ce cas collaboré étroitement avec les infirmières de terrain
et les néphrologues pédiatres. Lorsque la réflexion théorique sur une alternative de pratique
s’achève et que la mise en pratique prend place, il est fréquent d’être confronté à de nombreux
obstacles que l’on n’avait pas imaginés. Tout projet aussi anodin qu’il paraisse au départ, touche à
une multitude de facteurs tels que les réticences du personnel (au fondement souvent justifié), les
croyances et les hypothèses émises par les acteurs, facteurs organisationnels et financiers, qu’il
nous faut intégrer.

Nous sommes persuadés que la technique de prélèvement par bandelettes absorbantes ou par
compresses est une alternative intéressante dans notre lutte contre la douleur induite. Les temps
d’écoute, d’études supplémentaires et d’adaptations successives font partie intégrante du
processus de mise en place d’un projet, mais il est parfois difficile de faire accepter ce temps de
mûrissement au personnel.

Bibliographie
Macfarlane PI, Ellis R, Hughes C et al. Urine Farrell M, Devine K, Lancaster G, Judd B. A method
collection pads : are samples reliable for urine comparison study to assess the reliability of urine
biochemistry and microscopy ? Pediatr Nephrol 2005 ; collection pads as a means of obtaining urine
20 (2) : 170‐9. specimens from non‐toilet‐trained children for
Crofton PM, Squires N, Davidson DF et al. microbiological examination. J Adv Nurs 2002 ; 37 :
Reliability of urine collection pads for routine and 387‐93.
metabolic biochemistry in infants and young Feasey S. Are Newcastle urine collection pads
children. Eur J Pediatr 2008 ; 167 (11) : 1313‐9. suitable as a means of collecting specimens from
Lee EJ, Arbuckle TE. Urine‐sampling methods for infants ? Paediatr Nurs 1999 ; 11 : 17‐21.
environmental chemicals in infants and young Ahmad T, Vickers D, Campbell S et al. Urine
children. J Expo Sci Environ Epidemiol 2009 ; 19 (7) : collection from disposable nappies. Lancet 1991 ;
625‐33. 338 : 674‐6.
Alam MT, Coulter JB, Pacheco J et al. Comparison of Cohen HA, Woloch B, Linder N et al. Urine samples
urine contamination rates using three different from disposable diapers : an accurate method for
methods of collection : clean‐catch, cotton wool pad urine cultures. J Fam Pract 1997 ; 44 : 290‐2.
and urine bag. Ann Trop Paediatr 2005 ; 25 (1) : 29‐34. Roberts SB, Lucas A. Measurement of urinary
constituents and output using disposable napkins.
Arch Dis Child 1985 ; 60 (11) : 1021‐4.

[Link] 121