FICHE FICHE 1

1 – Rappel –
Sémiologie oculaire
NB : ces notions ne font pas partie d’un item dédié mais doivent être absolument
maîtrisées pour la compréhension du programme d’ophtalmologie du 2e cycle des
études médicales.

Anatomie

Globe oculaire
On va distinguer le contenant (formé de 3 enveloppes) et le contenu.
Contenant (décrit de l’extérieur vers l’intérieur)
• Coque fibreuse de soutien, se prolongeant en avant
jusqu’à la cornée
Membrane En arrière Sclère • Insertion des muscles oculomoteurs
externe • Présente un orifice postérieur correspondant à l’origine
= du nerf optique (ou papille)
coque • Transparente, se situant au niveau de l’axe visuel
Cornée
cornéosclérale • La jonction entre cornée et sclère = limbe sclérocornéen
En avant
Conjonctive • Tissu recouvrant la sclère dans sa portion antérieure
bulbaire jusqu’au limbe sclérocornéen

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 Contenant (décrit de l’extérieur vers l’intérieur)

• Tissu vasculaire, responsable de la nutrition

En arrière Choroïde de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs
(couche externe de la rétine neurosensorielle)
Formé par :
• les procès ciliaires : secrètent l’humeur aqueuse
Membrane Corps et insertion de la zonule = ligament suspenseur
ciliaire du cristallin
intermédiaire
• le muscle ciliaire : permet l’accommodation par sa
= contraction changeant la forme du cristallin via la zonule
uvée En avant
• Diaphragme circulaire perforé en son centre
par la pupille
• Diamètre pupillaire : Myosis (petit) en lumière vive
Iris
et mydriase (grand) à l’obscurité
• Deux muscles : sphincter de la pupille et dilatateur
de l’iris
→ S’étend du nerf optique en arrière jusqu’à une ligne festonnée en avant, l’ora
serrata, tout en tapissant la face interne de la choroïde
Partie Épithélium • Couche unicellulaire monostratifiée apposée contre
externe pigmentaire la face externe de la rétine neurosensorielle

Partie Rétine • Premiers neurones de la voie optique en 3 couches

Membrane interne neurosen- (extérieur → intérieur) :
interne sorielle 1. photorécepteurs (voir partie physiologie)
= 2. cellules bipolaires : 1er neurone
rétine 3. cellules ganglionnaires : dont axones forment les
fibres optiques constituant le nerf optique au niveau
de la papille → 2e neurone
• Vaisseaux centraux de la rétine cheminent avec le nerf
optique, ils se divisent de façon dichotomique après leur
sortie de la papille et sont responsables de la nutrition
des couches internes de la rétine (2 et 3 surtout)
Contenu (décrit de l’avant vers l’arrière)
= milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu’à la rétine
• Liquide transparent et fluide, remplissant la chambre antérieure (= entre cornée
Humeur et iris)
aqueuse • Sécrétée par procès ciliaire et évacuée au niveau de l’angle iridocornéen
– trabéculum – canal de Schlemm (si gêne à l’évacuation → hypertonie oculaire)
• Lentille biconvexe, convergente, amarrée aux procès ciliaire par la zonule
Cristallin • Pouvoir de se déformer sous l’action du muscle ciliaire → modification du pouvoir
de convergence = accommodation (passage de vision de loin à près)
• Gel transparent, entouré d’une fine membrane = la hyaloïde, remplissant les 4/5
Corps vitré de la cavité oculaire
• Tapisse sur la face postérieure (hyaloïde postérieure) la face interne de la rétine

On classera toutes ces structures en deux grands groupes anatomiques :

• Segment antérieur : cornée, iris, chambre antérieure, angle iridocornéen, cristallin,
corps ciliaire (pour résumer : toutes les structures entre la cornée et le corps ciliaire).
• Segment postérieur : sclère, choroïde, rétine, corps vitré (pour résumer : toutes les
structures se trouvant derrière le corps ciliaire)

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Fiche 1 – Rappel – Sémiologie oculaire

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 Voies optiques

Anatomie des voies optiques

= Transmission des informations visuelles des yeux jusqu’au cortex occipital

Cette transmission va se faire successivement à partir des structures suivantes :
Nerf optique Tête du nerf optique (ou papille) visible au FO → traverse l’orbite → passe
(ou nerf II) dans les trous optiques pour rejoindre l’intérieur du crâne

Réunion des 2 nerfs optiques au-dessus de la selle turcique →

hémidécussation = croisement des fibres de la rétine nasale vers les
Chiasma optique
bandelettes optiques controlatérales alors que les fibres temporales gagnent
les bandelettes optiques homolatérales
Contiennent donc les fibres provenant des deux hémirétines regardant dans
Bandelettes optiques
la même direction
Corps genouillés Fait saillie sur la face latérale du pédoncule cérébral
externes / latéraux
Lame de substance blanche, sont au nombre de 4 (2 faisceaux supérieurs et
Radiations optiques
2 inférieurs de chaque côté), correspond au 3e neurone de la voie optique
Cortex occipital Ou cortex visuel, fin de la voie optique au niveau de sa face interne

Innervation végétative des muscles pupillaires

(voir partie physiologie pour le RPM)
Action Muscles innervés Trajet
Voie Myosis Sphincter de l’iris Noyaux du III → trajet du III → sphincter
parasympathique de l’iris
Mydriase Muscle dilatateur Hypothalamus → ganglion cervical supérieur
de l’iris + Muscle de → autour de la carotide primitive → orbite →
Müller ou « muscle muscle dilatateur de l’iris + muscle de Müller
Voie
rétracteur de la
sympathique
paupière » (≠ muscle ⚠ Ceci explique le syndrome de Claude-
releveur de la Bernard-Horner : toute lésion sur ce trajet
paupière) donne un myosis + ptosis

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Fiche 1 – Rappel – Sémiologie oculaire

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 Système oculomoteur (voir chapitre diplopie,
partie rappel anatomique et physiologique)

Appareil de protection du globe oculaire

La protection du globe oculaire est assurée par les 3 structures suivantes :
= tarse (= charpente fibreuse rigide) + muscle orbiculaire (permet l’occlusion
Paupières des paupières, sous la dépendance du VII / facial)
Clignement : permet l’étalement de film lacrymal à la surface de la cornée
= conjonctive palpébrale (= recouvre la face interne des paupières) + conjonctive
Conjonctive
bulbaire (voir pus haut)
Assure l’humidification permanente de la cornée
Glande lacrymale principale (angle supéro-externe de l’orbite)
Sécrétion
Film lacrymal + glande de Meibomius (au niveau du tarse)
Voies lacrymales : points lacrymaux (canthus interne) → canalicules
Évacuation
lacrymaux → sac lacrymal → canal lacrymo-nasal → fosses nasales

Physiologie
La phototransduction
• Fonction principale de la rétine, essentiellement assurée par l’épithélium pigmen-
taire et par les photorécepteurs (voir ci-dessous).
• La rhodopsine (= opsine + vitamine A ou rétinal) = pigment visuel retrouvé à l’inté-
rieur des photorécepteurs.
• Celle-ci est « blanchie » par la lumière (= rupture entre opsine et le rétinal), entraî-
nant une chaîne de réaction qui aboutit à la naissance d’un influx nerveux qui va
cheminer le long de la voie optique.
• La rhodopsine est ensuite resynthétisée au cours du « cycle visuel ».

Point sur l’histologie des photorécepteurs :

2 types, dont les rôles et positions sont différents :
Position Rôles
Périphérie rétinienne • Vision périphérique (perception du champ visuel)
Bâtonnets
• Vision nocturne
Centre de la rétine = macula • Vision des détails (corresponds à l’AV)
Cônes ou fovéa (zone ovalaire) • Vision des couleurs

Le réflexe photomoteur (RPM)

• = Constriction pupillaire (myosis) survenant à l’éclairement d’un œil.
• Ce réflexe a pour voie afférente et efférente :
– Voie afférente : chemine avec la voie optique (voir plus haut) jusqu’aux corps
genouillés externes → rejoint ensuite les noyaux du III (ne suit donc pas les radia-
tions optiques).
– Voie efférente : voie parasympathique (voir plus haut), suivant le III.
• Chez un sujet normal, à l’éclairement d’un œil, on observe : un myosis du même
côté → RPM direct + un myosis sur l’œil controlatéral (qui est expliqué par l’hémidé-
cussation des fibres optiques au niveau du chiasma) → RPM consensuel
• Chez un sujet qui présente des lésions des voies afférentes ou efférentes → aboli-
tion du RPM se traduisant par une mydriase. Celle-ci peut être de 2 types :
– Mydriase sensorielle → lésions des voies afférentes (par ex : OACR, neuro­
pathie optique)
– Mydriase paralytique → les lésions des voies efférentes (paralysie du III).

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 • Le comportement du RPM en fonction du type d’atteinte sera :

Lésion Éclairement de l’œil sain Éclairement de l’œil atteint

en jeu RPM direct RPM consensuel RPM direct RPM consensuel
Sujet
Aucune Normal Normal Normal Normal
normal
Mydriase Voie
Normal Normal Abolition Abolition
sensorielle afférente
Mydriase Voie
Normal Abolition Abolition Normal
paralytique efférente

Examen du malade en ophtalmologie

Un examen complet ophtalmologique va comprendre les éléments énumérés dans
le tableau suivant :
Interrogatoire
Éléments
Définitions et commentaires
recherchés
Si présente, affecte la vision de près et/ou de loin :
• BAV de loin → myopie, cataracte nucléaire…
Baisse d’acuité • BAV de loin et de près → pathologies maculaires, hypermétropie…
visuelle (BAV)
• BAV de près isolée → presbytie
Permanente ou transitoire (=amaurose transitoire, voir fiche n° 8)

« Fatigue = Difficultés à soutenir l’attention, céphalée sus-orbitaire

visuelle » → peut traduire une insuffisance de convergence (voir fiche n° 2)
= sensation de « mouches volantes » → Souvent bénin mais peuvent
Myodésopsies
ou de « corps flottant » correspondre à un décollement
de rétine (DR)
Phosphènes = sensation d’éclair lumineux
= déformations des lignes droites qui apparaissent ondulées
Métamorphopsies
→ peut traduire un syndrome maculaire (voir fiche n° 7)
= gêne en vision corpusculaire
Héméralopie
→ symptôme principal de la rétinopathie pigmentaire (voir fiche n° 7)
Si présent, peut correspondre à un :
• Scotome central ou cæcocentral = tache centrale sur le CV → atteinte de la
macula ou des fibres optiques à départ maculaire.
Anomalie du
• Amputation du champ visuel périphérique : monoculaire (rétine ou nerf optique)
champ visuel
ou binoculaire (atteinte chiasmatique ou rétrochiasmatique)
Examen de débrouillage au doigt → dépiste les grosses anomalies du CV ;
périmétrie pour être précis (voir partie examens complémentaires)
minimes, à sensation de grain de sable → conjonctivite
Superficielles
intenses (+ photophobie + blépharospasme) → kératite
Douleurs
modérées → uvéite
Profondes
intenses, irradiant dans le trijumeau → CAFA
= vision double qui peut être :
• monoculaire : diplopie à l’ouverture de l’œil atteint, disparaissant à la fermeture
Diplopie de cet œil.
• binoculaire : diplopie à l’ouverture des 2 yeux, disparaissant à la fermeture
de l’un ou l’autre des 2 yeux.

Installation • progressif → affection d’évolution lente (voir fiche n° 7)

des signes • brutal → nécessite une prise en charge urgente (voir fiche n° 8)

• Amélioration spontanée ou avec ttt local → conjonctivite

Évolution
• Symptomatologie stable
des signes
• Aggravation lente (souvent peu sévère) ou rapide (souvent grave)
• Épisodes antérieurs analogues chez le patient ou son entourage
ANTC oculaires
• Autres pathologies ophtalmologiques chez le patient

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Fiche 1 – Rappel – Sémiologie oculaire

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 Examen clinique
Étapes
Définitions et commentaires
de l’examen
• Réalisée séparément pour chaque œil et à 2 distances d’observation :
– de loin : à 5 m, acuité chiffrée en 10e, variant de 1/10 à 10/10 → échelle
de Monoyer
Mesure de l’AV
(voir fiche n° 2) – de près : à 33 cm, acuité chiffrée de P14 (mauvaise AV) à P1,5 (bonne AV)
→ échelle de Parinaud
• Réalisée sans, puis avec correction optique (calculée par réfractométrie
automatique)
• Soit direct et grossier → visualisation d’une conjonctivite, d’une hémorragie
sous-conjonctivale, recherche du RPM…
• Soit indirect et fin, par l’intermédiaire d’une lampe à fente (LAF) ou
biomicroscope = microscope à plusieurs grossissements avec éclairage
particulier (fente lumineuse) permettant d’observer les détails des structures
du segment antérieur.
Recherche d’une rougeur conjonctivale :
• diffuse +/– avec sécrétions → conjonctivite
• localisée → épisclérite / sclérite, hémorragie
Conjonctive sous-conjonctivale
• autour du limbe sclérocornéen = cercle périkératique
→ kératite, uvéite, CAFA
Recherche d’un œdème conjonctival = chémosis
Examen Recherche d’une  de la transparence cornéenne :
du segment
• diffuse ou œdème cornéen → CAFA
antérieur
Cornée • localisée ou ulcération cornéenne → kératite
Recherche des ulcérations par instillation de fluorescéine
en lumière bleue → ulcères apparaissent en vert
Iris Aspect de la pupille (myosis ou mydriase, voir plus haut)
Recherche des signes inflammatoires :
• phénomène de Tyndall = présence de cellules et protéines
inflammatoires dans l’humeur aqueuse
• précipités rétrodescémétiques ou rétrocornéens = dépôts de
Chambre cellules inflammatoires sur la face postérieure de la cornée
antérieure
• synéchies iridocristalliniennes ou postérieures = adhérences
inflammatoires entre iris et cristallin, entraînant une
déformation pupillaire
Recherche de pus (hypopion) ou de sang (hyphéma)
PIO normale : 10 mmHg < PIO < 20 mmHg ; PIO élevée : PIO > 21 mmHg
• Pour mesure fine de la PIO :
Mesure de la
pression – Tonomètre à aplanation (installé sur la LAF) : application d’une dépression
intraoculaire (PIO) sur la cornée
– Tonomètre à air pulsé (installé sur le réfractomètre)
• Pour mesure grossière de la PIO : palpation bidigitale
Gonioscopie = Examen de l’angle iridocornéen à la LAF grâce à un verre de contact

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Fiche 1 – Rappel – Sémiologie oculaire

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 Examen clinique
Étapes
Définitions et commentaires
de l’examen
• 3 méthodes possibles pour obtenir une image du fond d’œil :
– Ophtalmoscopie directe : utilisation d’un ophtalmoscope, donne un champ
d’observation réduit, absence de relief (utilisé par les internistes)
– Ophtalmoscopie indirecte : utilisation d’un ophtalmoscope + lentille, champ
d’observation étendue, vision du relief
– Biomicroscopie : utilisation de la LAF + lentille, analyse très fine des détails
• Examen complémentaire : visualisation facile du FO à la rétinophotographie
(pas besoin de dilatation pupillaire)

Examen du FO

FO normal

• Pôle postérieur
– Papille : tête du nerf optique, formée par la réunion des
fibres optiques, apparaît comme un disque à bords nets avec
excavation physiologique où l’on retrouve artère et veine
centrales de la rétine.
– Vaisseaux rétiniens : se divisent de manière dichotomique,
le réseau veineux est plus sombre, large et sinueux que le
réseau artériel.
– Macula ou fovéa : à proximité et en dehors de la papille, riche
en cônes, ovalaire 1,5 × 1 mm, centrée par la fovéola = zone
avasculaire de 400 µm de diamètre ne comportant que des
cônes, donc essentielle pour la vision des détails.
• Périphérie rétinienne (pas systématiquement réalisé)
→ visible en biomicroscopie ou ophtalmoscopie indirecte, utile pour
la recherche d’un DR en cas de suspicion

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Fiche 1 – Rappel – Sémiologie oculaire

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 Examen clinique
Étapes
Définitions et commentaires
de l’examen
Petits points rouges sur capillaires
Microanévrismes
rétiniens, se remplit à l’angiographie
rétiniens
à la fluorescéine
Dans le vitré, dues à la rupture
Hémorragies
d’un vaisseau, empêche parfois
intravitréennes
la visualisation du FO
Hémorragies Masquent les vaisseaux rétiniens
prérétiniennes
Hémorragies Ne masquent pas les vaisseaux rétiniens
sous-rétiniennes
• Punctiformes : semblables aux
microanévrismes
Hémorragies • En flammèches : superficielles,
FO intrarétiniennes dans le plan des fibres optiques
anormal • En taches : profondes et
volumineuses
Blancs, superficiels, de petite taille
Nodules cotonneux → occlusion des artérioles précapillaires
rétiniennes
« Exsudats secs », dépôts jaunâtres
Exsudats profonds profonds → accumulation de
lipoprotéines dans la rétine
Papille hyperhémiée, à bords flous (pour
Œdème papillaire différencier HTIC / NOIA, voir fiche
n° 20)
Papille pâle, à bords nets, › de
Atrophie papillaire l’excavation (suite à un glaucome ou
œdème papillaire chronique)
Examen Voir fiche diplopie
oculomoteur

Examens complémentaires en ophtalmologie

Non systématiques, ils seront utilisés dans certaines circonstances. On va retrouver :

Champ visuel (CV)

• Définition : Portion de l’espace embrassé par l’œil regardant droit devant lui et
immobile.
• L’examen du champ visuel (périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l’intérieur
de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux
d’intensité et de taille variable.
• 2 principales méthodes d’examens :
Périmétrie cinétique Périmétrie statique
Appellation CV de Goldmann CV de Humphrey
1. Déplacement d’un point de l’extérieur à l’intérieur 1. Pas de déplacement de
d’une coupole jusqu’à ce que le patient voit le point point, mais utilisation de points
2. Marquage du point lumineux fixes dont on augmente
l’intensité lumineuse jusqu’à
Réalisation 3. Répétition du déplacement lumineux sur les perception par le patient
différents méridiens mais aussi à des intensités
lumineuses différentes 2. Répétition sur différents points
du CV
4. Les différents marquages permettent de tracer
des lignes concentriques = les isoptères
Explore le CV périphérique : hémianopsies, Explore finement le CV central :
Intérêts quadranopsies… (grand intérêt en glaucome +++, pathologie du nerf
neuro-ophtalmologie) optique

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