Dossiers médicaux
Saison 2023 - 2024
Dans le cadre du renouvellement de votre licence arbitre pour la saison
2023 / 2024 et sous réserve que votre bilan médical ne comporte pas de
modifications au regard de votre situation lors de la précédente saison,
nous vous prions de bien vouloir trouver les informations relatives aux tests
médicaux à effectuer pour la saison à venir.
Nom : ……………………………………………... Prénom : ……………………………………..
Catégorie : …………………………………………………………………………………………………
Le documents à nous faire parvenir est le suivant :
Vous avez plus de 18 ans ● vous êtes concerné par les pages suivante du DMA ●
Vous devez :
Présenter un DMA
Tous les examens demandés correspondant à votre âge et à vos facteurs de risque
doivent être effectués.
DOSSIER MÉDICAL ARBITRAGE
vous avez entre 18 et 35 ans au 01 juillet de l'année de la demande de licence concernée année
•Le Médecin Fédéral Nati
N
DMA
À adresser sous pli confidentiel à l'attention de votre
Commission MédicaleTout dossier incomplètement rempli sera
irrecevable et retourné à l'arbitre
SECRET MÉDICAL
SAISON :
Demande de licence d'arbitre de o DISTRICT .........................................................................................
o LIGUE ...............................................................................................
NOM : ....................................................................................... PRÉNOM : ...............................................................................................
Date de naissance :................................................................... Profession :...............................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................... Courriel : ...................................................................................................
PRÉAMBULE
Le DMA contient un examen clinique qui correspond au certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique de l'arbitrage.
Selon les articles 69 et 76 du code de déontologie médicale, nous attirons votre attention sur l'importance de l'ensemble des examens
demandés dans le cadre d'une politique de prévention de la santé et de la pratique du sport. La prise en compte des facteurs de risque est
nécessaire et l'avis d'un spécialiste peut être requis.
Il est préconisé que ce DMA soit effectué par un médecin fédéral du football ou un médecin titulaire d'un diplôme de médecine du sport, à
défaut le médecin généraliste de l'arbitre peut l'établir.
➢ La Commission Médicale de district ou de ligue de l'arbitre fait lecture de tous les éléments constituant le dossier et valide l'autorisation
d'arbitrer. En cas d'avis médical défavorable de la commission médicale concernée, ou si la constitution administrative du dossier est
incomplète, l'autorisation d'arbitrer ne sera pas délivrée.
Partie strictement réservée à la Commission
AVIS DE LA COMMISSION MÉDICALE DE o DISTRICT ................................................
o LIGUE ........................................................
Ayant pris connaissance du dossier de l'arbitre précité et des conclusions de l’examen du Docteur
.......................................................
transmet le dossier au secrétariat du district ou de ligue pour la délivrance de la licence arbitre.
décide que le dossier ne peut être validé pour raison :
administrative Motif : ......................................................................
médicale Motif : un courrier explicatif sera adressé à l'arbitre.
Date Signature et
: cachet :
E. C. G. de repos
Pour cette saison vous devez faire pratiquer un examen cardiaque E. C. G.
de repos.
Merci de nous faire parvenir avec votre DMA le tracé de votre E. C. G.
Nous vous invitons à faire une copie de cet examen et le gardé auprès de
vous.
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
A ce jour nous ne possédons pas d’Echographie cardiaque dans votre
dossier médical.
Si vous l’avez réalisé.
Merci de nous faire parvenir une copie de cet examen ou son original en
le joignant à votre DMA.
Si vous ne l’avez pas réalisé
Vous devez nous fournir cet examen (original) avec votre DMA.
