GUIDE DE PRATIQUE POUR LE DIAGNOSTIC ET LE

TRAITEMENT COGNITIVO-COMPORTEMENTAL DU
TROUBLE ANXIÉTÉ SOCIALE:

LE MANUEL DU THÉRAPEUTE

Camille Lévesque
Thanh-Lan Ngô
Jean Goulet
Hervé Tchambo
Sophie Wang
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Éditeur : Jean Goulet - tccmontreal

Montréal, QC, Canada
2022
ISBN 978-2-924935-19-4
Dépôt légal 4e trimestre 2022
Bibliothèque et Archives nationales du Québec 2022
Bibliothèque et Archives Canada 2022
1re édition

GUIDE DE PRATIQUE POUR LE TAS Lévesque C Goulet J Ngô TL Tchambo H Wang S

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À PROPOS DE CE GUIDE DE PRATIQUE

Ce guide de pratique s’adresse avant tout aux cliniciens à qui il cherche à fournir une
information concise, pratique et raisonnablement à jour sur la compréhension et la thérapie
cognitivo-comportementale (TCC) du trouble anxiété sociale (TAS). La présente version
demeure toutefois un document de travail. Elle n’a pas la prétention d’être complète et elle
peut faire l’objet de discussions, de corrections et de modifications futures.
Nous référons les lecteurs à l’ouvrage de Chaloult (Chaloult, Ngo, Goulet et Cousineau,
2008) pour une présentation pratique des principes fondamentaux et des techniques de base de
la TCC.

À PROPOS DES AUTEURS

Camille Lévesque est médecin résident en psychiatrie à l’Université de

Montréal depuis 2017. Elle a complété son doctorat en médecine à l’Université
de Laval.

Hervé Tchambo est médecin résident en psychiatrie à

l’Université de Montréal depuis 2017. Il a complété son doctorat
en médecine à l’Université d’Antananarivo à Madagascar.

Sophie Wang est médecin résident en psychiatrie à l’Université de Montréal

depuis 2017. Elle a complété son doctorat en médecine et son baccalauréat en
psychologie à l’Université de Montréal.

Jean Goulet est médecin psychiatre. Il pratique au département

de psychiatrie de la Cité de la Santé de Laval et au département
de psychiatrie de l’hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. Il est
professeur au département de psychiatrie de l’Université de
Montréal.

Thanh-Lan Ngô est médecin psychiatre. Elle pratique à la clinique des

maladies affectives de l’Hôpital en santé mentale Albert Prévost qui relève du
département de psychiatrie de l’hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. Elle est
professeure au département de psychiatrie de l’Université de Montréal.

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Table des matières

SECTION 1 : INTRODUCTION..................................................................................................................... 7

1.1 GÉNÉRALITÉS SUR LE TROUBLE ANXIÉTÉ SOCIALE (TAS).............................................................................. 7

1.2 L’EFFICACITÉ DE LA THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC) .......................................................... 7

SECTION 2 : ÉVALUATION ....................................................................................................................... 10

2.1 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DSM-V .................................................................................................. 10

2.2 SIGNES ET SYMPTÔMES SPÉCIFIQUES À ÉVALUER ................................................................................... 11
2.3 LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS .......................................................................................................... 12
2.3.1 TROUBLE PANIQUE AVEC OU SANS AGORAPHOBIE ................................................................................... 12
2.3.2 TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ÉVITANTE .............................................................................................. 12
2.4 ................................................................................................................ LES DIAGNOSTICS CONCOMITANTS
.................................................................................................................................................................... 13
2.4.1 LE TROUBLE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ (TDC) ....................................................................................... 13
2.4.2 ABUS DE SUBSTANCES ......................................................................................................................... 14
2.4.3 AUTRES TROUBLES ANXIEUX ................................................................................................................ 14
2.5 EXAMENS DE LABORATOIRE .................................................................................................................. 15
2.6 INVENTAIRES ET ÉCHELLES DE MESURE UTILISÉS AU MOMENT DE L’ÉVALUATION ....................................... 16

SECTION 3 : TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ................................................................................ 18

SECTION 4 : LE MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL ............................................................... 24

4.1 MODÈLE DE CLARK ET WELLS ................................................................................................................ 24

4.1.1 ACTIVATION DES CROYANCES, PERCEPTION DE DANGER SOCIAL ET PENSÉES AUTOMATIQUES NÉGATIVES .. 26
4.1.2 CONSCIENCE DE SOI AUGMENTÉE ET OBJET SOCIAL ................................................................................ 27
4.1.3 SYMPTÔMES SOMATIQUES ET COGNITIFS ................................................................................................ 28
4.1.4 COMPORTEMENTS SÉCURISANTS ........................................................................................................... 28
4.1.5 QUE SONT LES COMPORTEMENTS SÉCURISANTS? ................................................................................... 28
4.2 AUTRES MODÈLES COGNITIVO-COMPORTEMENTAUX ................................................................................ 32

SECTION 5 : PRINCIPALES ÉTAPES DE LA TCC POUR LE TAS ......................................................... 34

5.1 ÉVALUATION ......................................................................................................................................... 36

5.2 PRÉSENTER LE TROUBLE ANXIÉTÉ SOCIALE ET LES PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA TCC ................................ 38
5.2.1 PRÉSENTER LE TROUBLE ANXIÉTÉ SOCIALE ............................................................................................ 38
5.2.2 PRÉSENTER LES PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA TCC ................................................................................. 39
5.3 PSYCHOÉDUCATION ET PLAN D’INTERVENTION ........................................................................................ 40
5.3.1 EXPLIQUER LE MODÈLE ......................................................................................................................... 40
5.3.2 PRÉSENTER LA CONCEPTUALISATION PERSONNALISÉE ............................................................................ 40

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5.3.3 COMMENT OBTENIR LES INFORMATIONS DU PATIENT POUR CONSTRUIRE LE MODÈLE CONCEPTUEL
TRANSVERSAL? ............................................................................................................................................. 40
5.4 FIXER DES OBJECTIFS ............................................................................................................................ 44
5.5 MÉDICAMENTS SI INDIQUÉS .................................................................................................................... 45
5.6 OBJECTIFS ET DÉROULEMENT DES SÉANCES SUBSÉQUENTES................................................................... 46
5.6.1 LES CONSÉQUENCES DE L’ATTENTION CENTRÉE SUR SOI ET DES COMPORTEMENTS SÉCURISANTS ............. 48
5.6.2 RÉTROACTION PAR VIDÉO DES EXPÉRIENCES COMPORTEMENTALES......................................................... 50
5.6.3 ENSEIGNER L'ENTRAÎNEMENT SYSTÉMATIQUE DE L’ATTENTION................................................................. 52
5.6.4 EXPÉRIENCES COMPORTEMENTALES ET SONDAGES POUR TESTER LES CROYANCES QUI PERSISTENT ......... 53
5.5.5 TRAITER LES SOUVENIRS SOCIAUX TRAUMATIQUES ET CONSTRUIRE UNE IMAGE DE SOI PLUS JUSTE ........... 57
5.5.6 INQUIÉTUDES ET TRAITEMENTS DE L’INFORMATION POST-ÉVÉNEMENT ...................................................... 58
5.5.6 EXPLORATION DU TRAITEMENT DE L’INFORMATION POST-ÉVÉNEMENT ...................................................... 61
5.5.7 IDENTIFICATION DES CROYANCES DYSFONCTIONNELLES ET LES RÉÉVALUER ............................................. 62
5.6 TERMINAISON ET PRÉVENTION DES RECHUTES ........................................................................................ 65
5.6.1 RÉSUMÉ DE THÉRAPIE ........................................................................................................................... 65
5.6.2 FICHE DE PRÉVENTION DES RECHUTES ................................................................................................... 66
5.6.3 ENTREVUES DE CONSOLIDATION ............................................................................................................ 66
5.6.4 FIN DE LA THÉRAPIE .............................................................................................................................. 66

SECTION 6 : DÉROULEMENT DU TRAITEMENT .................................................................................... 68

SECTION 7 : INSTRUMENTS DE MESURE ET OUTILS DE TRAITEMENT ............................................ 75

7.1 ÉCHELLE D’ANXIÉTÉ SOCIALE DE LIEBOWITZ LIEBOWITZ SOCIAL ANXIETY SCALE (LSAS) ............................. 75
7.2 ÉCHELLE DE COTATION DE LA PHOBIE SOCIALE SOCIAL PHOBIA RATING SCALE (SPRS) .............................. 77
7.3 QUESTIONNAIRE DES COGNITIONS SOCIALES SOCIAL COGNITION QUESTIONNAIRE (SCQ) ........................... 78
7.4 QUESTIONNAIRE DE COMPORTEMENT SOCIAL ............................................................................................ 79
SOCIAL BEHAVIOR QUESTIONNAIRE (SBQ) ..................................................................................................... 79
7.5 QUESTIONNAIRE DES ATTITUDES SOCIALES ............................................................................................... 80
SOCIAL ATTITUDES QUESTIONNAIRE ................................................................................................................ 80
7.6 ÉCHELLE RÉSUMÉE HEBDOMADAIRE DE L’ANXIÉTÉ SOCIALE- ....................................................................... 85
SOCIAL PHOBIA WEEKLY SUMMARY SCALE ....................................................................................................... 85
7.7 TABLEAU D’ENREGISTREMENT DE L’ATTENTION DIRIGÉE SUR SOI ET DES EXPÉRIENCES COMPORTEMENTALES 86
7.8 TABLEAU D'ENREGISTREMENT DES EXPÉRIENCES COMPORTEMENTALES...................................................... 88
7.9 MON RÉSUMÉ DE LA THÉRAPIE ................................................................................................................. 89
7.10 INVENTAIRE DE DÉPRESSION DE BECK ..................................................................................................... 92
BECK DEPRESSION INVENTORY ....................................................................................................................... 92

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 93

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SECTION 1

INTRODUCTION

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Section 1 : Introduction
1.1 Généralités sur le trouble anxiété sociale (TAS)

Ce trouble est caractérisé par une anxiété importante lors d’une ou de plusieurs
situations sociales, au cours desquelles l’individu s’expose au jugement d’autrui. Il est
classiquement décrit comme ayant une évolution chronique et ayant des impacts fonctionnels
importants au niveau professionnel et/ou personnel. Les gens souffrant de ce trouble peuvent
craindre de dire des choses embarrassantes en public ou de manifester des signes d’anxiété
(rougir, transpirer, trembler,…). Ces peurs les amènent à éviter différentes situations (Kaplan et
Sadock, 2017).

Le TAS est fréquent. Au Canada, la prévalence annuelle est de 6,7% et la prévalence à

vie se situe entre 8 et 13% (Statistiques Canada, 2012). La prévalence est plus élevée chez les
femmes. Il se développe le plus souvent au cours de l’enfance ou de l’adolescence, le pic
d’incidence étant au début de l’adolescence. Il peut se développer après une situation
stressante ou humiliante ou de façon insidieuse. Chez des patients avec différents diagnostics
psychiatriques, c’est souvent le TAS qui s’est développé en premier. Lorsqu’on ne le traite pas
convenablement, les patients sont plus à risque de développer d’autres troubles, tels qu’un
trouble dépressif ou encore un trouble d’utilisation de substances.

1.2 L’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

La TCC est le traitement psychologique le mieux étudié pour le TAS. La recherche

démontre qu’il est plus efficace que le placebo médicamenteux, la liste d’attente et les autres
formes de psychothérapies.

Par rapport aux autres approches psychothérapeutiques, la TCC est la mieux démontrée
pour traiter le TAS. Elle semble plus efficace que la thérapie interpersonnelle par une étude
randomisée contrôlée de 2011 comprenant 106 participants (Stangier et al., 2011). Deux études
récentes randomisées contrôlées et multicentriques (de 107 et 495 patients) comparant
l’efficacité de la TCC (modèle de Clark et Wells) à la thérapie psychodynamique ainsi qu’à la
liste d’attente concluent que la TCC est le traitement le plus efficace. La thérapie
psychodynamique est elle aussi supérieure à la liste d’attente en ce qui concerne les taux de
réponse et de rémission, mais les résultats restent inférieurs à ceux de la TCC (Salzer et al.,
2018; Leichsenring et al., 2013).

Par rapport au traitement pharmacologique, les études démontrent que la TCC est
supérieure ou égale pour traiter le TAS de façon aiguë (Nordahl et al., 2016; Clark et al., 2003,
Heimberg, Liebowitz et al., 1998; Otto et al., 2000; Gelernter et al., 1991; Davidson et al., 2004).
Par contre, des recherches démontrent qu’après l’arrêt du traitement, les bénéfices de la TCC

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persistent davantage que les effets de la médication (Liebowitz et al., 1999; Haug et al., 2003).
La combinaison avec la pharmacothérapie ne semble pas plus efficace que la TCC seule
(Davidson et al., 2004).
La méta-analyse de Mayo-Wilson et al. publiée dans le Lancet en 2014 a étudié les
différents traitements psychologiques et pharmacologiques du TAS. En étudiant les résultats de
101 études qui totalisaient 13 164 patients, les auteurs ont pu conclure que la TCC était le
traitement de première intention et qu’il comportait moins de risques que les traitements
médicamenteux (Katzman, et al., 2014). Cette méta-analyse a aussi démontré que la TCC était
plus efficace que le placebo pharmacologique, la liste d’attente et les autres formes de
psychothérapies (psychodynamique, interpersonnelle, pleine conscience et de support). La
psychothérapie psychodynamique a démontré de l’efficacité, mais similaire au placebo
psychothérapeutique. Cette méta-analyse suggère que la TCC est la psychothérapie la plus
efficace (sous format individuel, de groupe, auto-manualisée).

Parmi les types de TCC étudiés, le modèle qui démontre le plus d’évidences
scientifiques est celui de Clark et Wells. Par la suite, on retrouve le modèle de Heimberg, le
modèle de Turk, la TCC qui ne suivait pas un modèle manualisé, puis la TCC de groupe.

Des études ayant évalué le protocole de Clark et Wells incluant des techniques
additionnelles pour adresser les problématiques d’attention dirigée vers soi, de comportements
sécurisants et de la perception de soi biaisée ont démontré des résultats supérieurs aux
protocoles antérieurs (Hofmann et al., 2006). Il a aussi été démontré que certaines interventions
clés du protocole de Clark et Wells amènent une diminution immédiate des symptômes de TAS.
Il a été démontré que la rétroaction audiovisuelle aide les personnes souffrant de TAS à
développer une vision plus réaliste d’eux-mêmes et de comment les autres les perçoivent. Ceci
est associé à une diminution significative de leurs symptômes de TAS (Freda, Clark et al., 2009;
Warnock-Parkes et al., 2017). Lorsqu’on demande à des personnes souffrant de TAS de porter
leur attention sur l’environnement externe plutôt que sur eux-mêmes, ils rapportent moins
d’anxiété et moins de croyances négatives (Wells et Papageorgiou, 1998). De plus, l’exposition
combinée à une intervention pour diminuer les comportements sécurisants est significativement
supérieure à l’exposition seule (Clark et al., 2016). Ces différentes composantes démontrées
efficaces lorsqu’étudiées seules, sont intégrées au protocole de Clark et Wells.

Les différents guides de pratique présentent la TCC comme traitement de première intention
(Clark et al., 2013; Katzman, Bleau, Blier et al., 2014; Andrews et al., 2018). Selon le guide de
pratique du National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2013), si le patient refuse ce
traitement, il est suggéré de discuter de ces réticences. S’il refuse toujours d’entreprendre une
psychothérapie individuelle ou de groupe, le patient peut être orienté vers des ressources
d’autothérapie qui ont aussi été démontrés efficaces. Le traitement pharmacologique peut être
offert en première intention à un patient qui refuse les options mentionnées ci-haut (Clark et al.,
2013)

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SECTION 2

ÉVALUATION

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Section 2 : Évaluation
2.1 Critères diagnostiques du DSM-V

Les critères diagnostiques du manuel diagnostique de l’Association Américaine de

Psychiatrie (DSM) évoluent de version en version. Les changements importants du DSM-V par
rapport au DSM-IV, sont que le spécificateur « généralisé » a été supprimé, de même que
l’exigence que les personnes de plus de 18 ans reconnaissent leur anxiété comme excessive ou
déraisonnable.

Voici les critères du DSM-V

A. Peur ou anxiété intense d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est
exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des
interactions sociales (p. ex. avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières),
être observé (p. ex. en train de manger ou de boire) et des situations de performance (p. ex.
faire un discours).
NB: Chez les enfants, l’anxiété doit apparaître en présence d’autres enfants et pas uniquement
dans les interactions avec les adultes.
B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée
négativement (p. ex. humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les
offenser).
C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété. NB: Chez les
enfants, la peur ou l’anxiété peuvent s’exprimer dans les situations sociales par des pleurs, des
accès de colère ou des réactions de figement; l’enfant s’accroche, se met en retrait ou ne dit
plus rien.
D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intense.
E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la
situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants durant habituellement six mois ou plus.
G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une
substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament) ni à un autre problème médical.
I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre
trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession d’une dysmorphie corporelle, un trouble
du spectre de l’autisme.
J. Si une autre affection médicale (p. ex. maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire
à une brûlure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement
non liés à cette affection ou excessifs.

Spécifier si: Seulement de performance : Si la peur est limitée aux situations de performance
ou de parler en public.

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2.2 Signes et symptômes spécifiques à évaluer

L’entrevue psychiatrique doit éliciter les peurs du patient, les situations évitées, l’impact
fonctionnel et le niveau de détresse associé. Il est important de faire un bon diagnostic différentiel
et de questionner les comorbidités (voir les sections portant sur ces sujets). Il est aussi
recommandé d’utiliser une échelle de mesure validée (voir la section à ce sujet) (Clark et al.,
2013).

Une description détaillée de l’anxiété sociale du patient et des répercussions comprend :

- Les situations sociales anxiogènes et/ou évitées

- Les scénarios qu’ils craignent lors de situations sociales (ex. « J’aurai l’air anxieux, je vais
mal m’exprimer, je vais transpirer, je vais rougir, … »)
- Les symptômes anxieux
- Leur image de soi
- Les comportements sécurisants (en anglais « safety-seeking »)
- Le focus de leur attention lors des situations sociales
- Les processus anticipatoires et post-événements
- Leur situation sociale, professionnelle, éducationnelle et financière
- Leur consommation de médicaments, drogues, alcool

Les idées suicidaires: Une attention particulière doit aussi être portée aux idées suicidaires ainsi
qu’aux comportements d’automutilation. La méta-analyse de Bentley et al. publiée en 2016 a
démontré que les patients avec un diagnostic de trouble anxieux (TAS, mais aussi trouble panique
et trouble anxiété généralisée) ont 50% plus de chances que la population générale d’avoir des
idées suicidaires et/ou d’avoir fait des tentatives de suicide. Le risque de suicide augmente
lorsqu’un trouble dépressif est surajouté (Bentley et al., 2015).

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2.3 Les diagnostics différentiels

2.3.1 Trouble panique avec ou sans agoraphobie

Il se peut qu’une personne souffrant d’un TAS aie déjà fait une ou plusieurs attaques de
panique en public. Cela ne veut pas nécessairement dire qu’elle souffre d’un trouble panique.

Dans le trouble panique, les stimuli qui déclenchent des attaques de panique ne sont pas
uniquement des éléments d’interaction sociale ou des situations de performance, il doit y avoir au
moins quelques attaques de panique spontanées. Aussi, dans le trouble panique, on retrouve des
pensées catastrophiques en lien avec les attaques de panique (« Je vais devenir fou, je vais
mourir, …») et la peur qu’elles puissent se reproduire, ce qui n’est généralement pas le cas dans
le TAS.

Dans le TAS comme dans le trouble panique avec agoraphobie, les personnes peuvent
éviter des endroits publics ou achalandés. Il est alors important de différencier si la crainte de la
personne est d’être observée et/ou jugée par les autres, auquel cas le diagnostic pencherait vers
le TAS, ou si la personne craint plutôt de faire une attaque de panique et d’avoir de la difficulté à
sortir de l’endroit ou de la foule, auquel cas le diagnostic pencherait vers le trouble panique avec
agoraphobie.

2.3.2 Trouble de la personnalité évitante

Il existe de nombreux débats dans la littérature concernant la différence entre le TAS et le

trouble de personnalité évitante. La comorbidité entre ces deux diagnostics est très importante.
Des études ont trouvé une haute prévalence de personnalité évitante chez les individus
diagnostiqués avec un TAS, variant de 25 à 89% (Chambless et al., 2008; Cox et al., 2009, Can
Velzen et al, 2000). De hauts taux de TAS sont aussi rapportés chez les personnes avec un
diagnostic de trouble de personnalité évitante, de 36 à 100% selon les études (Chambless et al,
2008; Herbert et al., 1992; Holt et al., 1992). Certains auteurs voient en la personnalité évitante
une forme de TAS plus sévère que dans le TAS. Le DSM-5 distingue le trouble de personnalité
évitante des troubles anxieux et explique que dans le trouble de personnalité évitante, il y a
davantage de situations évitées, et ce, dans davantage de contextes. Cette question demeure une
source de débats.

On s’entend habituellement pour dire que le trouble de personnalité évitante amène

davantage de comportements d’évitement et que c’est surtout la peur d’être jugé sévèrement et
rejeté qui est en cause (Chaloult, Goulet et Ngô, 2014).

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2.4 Les diagnostics concomitants

Le TAS présente un haut taux de comorbidité. La majorité des patients (50 à 80%)
présentant un TAS présentent aussi au moins un autre trouble psychiatrique. Les deux
complications les plus fréquentes sont le trouble dépressif caractérisé et le trouble d’utilisation de
substances (Leahy et al., 2012).

Selon le guide de pratique clinique du Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists (Andrews et al., 2018), les comorbidités de troubles dépressifs et d’autres troubles
anxieux devraient être vérifiées de manière régulière, compte tenu que ces conditions comorbides
augmentent la sévérité des symptômes et l’impact fonctionnel de la maladie. Les patients avec des
conditions comorbides répondent moins rapidement aux traitements. La valeur du traitement reste
tout de même bien démontrée et les traitements par TCC et/ou par ISRS sont démontrés efficaces
pour les différents troubles anxieux et dépressifs (Newby et al., 2015).

Il est utile de clarifier la chronologie (demander le trouble qui est apparu en premier; si l’un
des troubles persiste même lorsque l’autre est en rémission; si un des troubles s’aggrave, l’autre
s’aggrave également ou s’améliore?). Pour savoir quel problème cibler en premier, le thérapeute
peut demander la question de la baguette magique: “Si j’avais une baguette magique qui me
permettait d’enlever votre anxiété sociale, seriez-vous encore très déprimé au point d’avoir besoin
d’aide professionnelle?”

2.4.1 Le trouble dépressif caractérisé (TDC)

Le trouble dépressif caractérisé est un diagnostic concomitant fréquent du TAS. Des

données montrent que 41 à 56% des patients souffrant d’un TAS seront atteints d’au moins un
épisode dépressif au cours de leur vie (Leahy et al., 2012).

Lorsque le patient souffre à la fois d’un TDC et d’un TAS, il est important de clarifier la
chronologie des symptômes :
● Si les symptômes de TAS se sont manifestés après ou en même temps que les
symptômes dépressifs, il est alors recommandé de traiter le TDC dans un premier temps.
● Si les symptômes de TAS apparaissent avant les symptômes dépressifs, il faut évaluer
avec le patient la priorité du traitement. Il est recommandé de poser une question telle que : « si
je vous donne un traitement qui vous permettrait de ne plus être anxieux lors de situations
sociales, seriez-vous toujours déprimé? ». Si le patient répond « non », le traitement de
l’anxiété sociale devrait être priorisé, à moins que l’intensité des symptômes dépressifs ne
nuise à ce traitement. Si le patient répond « oui » à cette question, le traitement du TDC devrait
être priorisé. Le traitement du TAS pourra être offert dans un deuxième temps (Clark, Pilling,
Mayo-Wilson, et al., 2013).

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2.4.2 Abus de substances

De 20 à 40% des personnes souffrant de TAS souffrent également d’un trouble d’usage
des substances (Andrews et al., 2002). Souvent, les personnes souffrant d’un TAS consomment
(de l’alcool, des drogues ou des médicaments sans prescription) dans le but de réduire leurs
symptômes. On devrait donc offrir à ces patients les traitements appropriés pour leur anxiété
sociale. Il est recommandé de faire l’histoire complète de la consommation de substances, pour
tenter d’évaluer la chronologie. Si l’anxiété sociale était présente avant les abus de substances, le
traitement de l’abus de substances ne devrait pas nécessairement avoir priorité sur le traitement
de l’anxiété sociale.

Il faut évaluer selon chaque individu si la prise de substances pourrait nuire à l’efficacité du
traitement. Par exemple, si un patient souffre d’un trouble d’usage sévère, il lui sera probablement
difficile de s’impliquer suffisamment dans une psychothérapie pour en retirer des résultats positifs.
Dans les cas d’abus de substances sévères, il est recommandé de référer les patients d’abord
vers des services appropriés (Clark, Pilling, Mayo-Wilson, et al., 2013)

2.4.3 Autres troubles anxieux

Il est fréquent qu’une personne ayant un TAS ait aussi un ou plusieurs autres troubles
anxieux. Il est donc important de toujours faire un questionnaire complet. Si une personne souffre
de plusieurs troubles anxieux, le traitement devrait débuter par le trouble qui semble à l’avant-plan,
celui qui amène le plus de détresse et/ou de dysfonction.

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2.5 Examens de laboratoire

Avant d’offrir un traitement au patient qui présente des symptômes d’anxiété sociale, il est
conseillé d’exclure avant tout une condition organique (maladies physiques, substances
psychoactives).

En plus de l’évaluation des symptômes d’anxiété sociale et du fonctionnement général, on

suggère de faire une évaluation de base qui devrait inclure une revue des systèmes, une revue de
la médication, des produits naturels, l’usage de drogues, alcool, café.

Vous retrouverez ci-bas une liste des examens de laboratoire utiles dans l’évaluation des
troubles anxieux, à considérer, selon la présentation clinique et les symptômes spécifiques (ex.:
étourdissements ou tachycardie). Idéalement, un examen physique et des examens de laboratoire
de base devraient être faits avant d’initier une pharmacothérapie. Les patients devraient être suivis
initialement à chaque 1 à 2 semaines, puis chaque mois pour le changement de poids et les effets
secondaires des médicaments (comme ceux-ci sont un facteur contribuant à l’arrêt des
médicaments) (Katzman et al., 2014).

- FSC
- Électrolytes
- Créatinine
- Glucose à jeûn
- TSH
- Bilan hépatique
- Bilan lipidique
- Dépistage de drogues urinaires (si indiqué)

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2.6 Inventaires et échelles de mesure utilisés au moment de l’évaluation

En plus de l’histoire de cas habituelle, on complète généralement l’évaluation du TAS avec des
échelles de mesure permettant de confirmer le diagnostic, préciser la symptomatologie et de
suivre l’évolution en cours de traitement. Voici quelques échelles parmi celles les plus couramment
utilisées en clinique (vous retrouverez la traduction française libre de ces questionnaires à la
section 7 - Instruments de mesure et outils de traitement):

1. Échelle d’anxiété sociale de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale - LSAS)

L'échelle d'anxiété sociale de Liebowitz (LSAS) est une échelle d’auto-évaluation de 24
éléments utilisée pour évaluer l’impact de l'anxiété sociale dans diverses situations.

2. Échelle de cotation de la phobie sociale (Social Phobia Rating Scale - SPRS)

Questionnaire qui comporte 5 échelles évaluant les composantes clés ciblées par
l’approche de Clark et Wells, soit: détresse, évitement, conscience de soi, comportements
sécurisants et croyances négatives.

3. Questionnaire sur la cognition sociale (Social Cognition Questionnaire - SCQ)

Questionnaire de 22 énoncés évaluant les pensées automatiques négatives qui sont
couramment rapportées en contexte social phobogène.

4. Questionnaire sur le comportement social (Social Behavior Questionnaire - SBQ)

Questionnaire de 29 énoncés évaluant les comportements sécurisants qui sont
couramment adoptés en contexte social phobogène.

5. Questionnaire sur l’attitude sociale (Social Attitude Questionnaire - SAQ)

Questionnaire de 50 énoncés évaluant les différentes croyances fondamentales et
conditionnelles couramment tenues par les anxieux sociaux.

6. Échelle résumée hebdomadaire de l’anxiété sociale (Weekly Summary Scale - WSS)

Questionnaire de 6 énoncés évaluant en contexte général et en contexte social difficile: les
perturbations/incapacités, l’évitement, l’attention dirigée sur les autres/sur soi, l’anticipation
et la rumination subséquente à l’événement (“post-mortem” à l’événement).

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 17

SECTION 3

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

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Section 3 : Traitement pharmacologique

Selon l’énoncé de pratique canadien sur l’anxiété sociale (Katzman et al., 2014), plusieurs
études ont démontré une efficacité similaire entre la TCC et la pharmacothérapie et certaines ont
démontré que les gains obtenus après la TCC persistent plus longtemps que ceux obtenus par la
pharmacothérapie.

Selon la revue systématique de la littérature du réseau Cochrane (Williams et al., 2017), les
antidépresseurs de type ISRS sont efficaces (évidence de qualité faible à modérée). Quelques
études démontrent l’efficacité des benzodiazépines, anticonvulsivants, antidépresseurs de type
IMAO et RIMA mais on doit considérer le potentiel d’abus et d’effets secondaires.

Lorsque l’on débute une pharmacothérapie, il est recommandé de débuter avec un agent
de première ligne (se référer au tableau 1 ci-bas adapté de l’énoncé de pratique canadien). Si la
réponse est inadéquate à dose et durée de traitement optimales avec un agent de première ligne,
ou si le traitement n’est pas bien toléré, il est recommandé de substituer le traitement avec un
autre agent de première ligne et d’optimiser ce dernier, avant de considérer le changement vers un
agent de deuxième ligne.

Si le patient ne répond pas aux essais de traitement optimisés d’agents de première et de

deuxième ligne, les agents de troisième ligne et les thérapies adjuvantes peuvent être tentés.

En cas de TAS réfractaire au traitement (c’est-à-dire que le patient ne répond pas à

plusieurs essais pharmacologiques et/ou la TCC), il est recommandé de réévaluer le diagnostic et
de considérer des conditions médicales/psychiatriques comorbides qui pourraient affecter la
réponse à la thérapie.

En général, il est recommandé de débuter la médication à petite dose et d’augmenter à

chaque 1-2 semaines selon la réponse et la tolérance jusqu’à dose thérapeutique, puis revoir le
patient au suivi chaque 2 semaines pour 6 semaines, puis chaque mois par la suite. L’amélioration
clinique peut prendre 2-4 semaines une fois la dose thérapeutique atteinte, et une réponse
complète peut prendre jusqu’à 12 semaines et plus. Une amélioration significative devrait être
constatée au bout de 4-8 semaines (Plasencia, Alden, & Taylor, 2011).

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Tableau 1 – Recommandations pour la pharmacothérapie du TAS

e
1 ligne Escitalopram, fluvoxamine, fluvoxamine CR, paroxétine, paroxétine
CR, prégabalin, sertraline, venlafaxine XR
e
2 ligne Alprazolam, bromazepam, citalopram, clonazepam, gabapentin,
phenelzine
e
3 ligne Atomoxétine, bupropion SR, clomipramine, divalproex, duloxétine,
fluoxétine, mirtazapine, moclobémide, olanzapine, sélégiline,
tiagabine, topiramate
e
Thérapie adjuvant 3 ligne : Aripiprazole, buspirone, paroxétine, risperidone
Non recommandé : Clonazepam, pindolol

Non recommandé Atenolol, buspirone, imipramine, levetiracetam, quetiapine, prolanolol

(N.B. en clinique, les bêta-bloquants ont toutefois montré des
bénéfices en situation de performance)

Le tableau suivant comprend les variables à considérer avant de prescrire un

antidépresseur dans un trouble anxieux. En principe général, un médicament sera davantage
indiqué en présence d’une symptomatologie sévère, s’il y a présence d’une comorbidité
(particulièrement d’une dépression), s’il y a atteinte marquée du fonctionnement et en présence
d’une souffrance élevée.

Tableau 2 – Médicaments fréquemment utilisés dans le traitement du TAS

Nom Dose initiale Dose cible Effets indésirables Interactions Coût
générique
(Nom
commercial)

ISRS

Sertraline 50mg/j 50-200mg/j Agitation (au début c.f. Citalopram $-$$

(Zoloft) du traitement),
nausées,
anorgasmie,
insomnie, diarrhée,
risque accru de
saignement

Paroxétine 10-20mg/j 20-60mg/j c.f. Fluvoxamine c.f. Citalopram $-$$

(Paxil)

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Fluvoxamine 50mg/j 150-300mg/j Agitation (au début c.f. Citalopram $-$$

(Luvox) du traitement),
nausées,
anorgasmie, effets
anticholinergiques,
sédation, risque de
saignement

Escitalopram 10mg/j 5-20mg/j c.f. Citalopram c.f. Citalopram $

(Cipralex)

Citalopram 10-20mg/j 20-40mg/j Agitation (au début Prudence avec $

(Celexa) du traitement), d’autres agents
nausées, insomnie, sérotoninergiques,
diarrhée, risque de AINS/agents
saignement, antiplaquettaires
anorgasmie, (risque accru de
allongement du QTc saignements), et
lié à la dose avec les agents
prolongeant le QTc.
IMAO (risque de
syndrome
sérotoninergique)

Fluoxétine 10-20mg/j 20-80mg/j c.f. Citalopram c.f. Citalopram $-$$

(Prozac) céphalées,
diminution de
l’appétit, diarrhée,
risque de
saignement

IRSN

Venlafaxine 37.5mg/j 37.5-300mg/j Nausées, insomnie, Éviter avec la prise $-$$

(Effexor XR) étourdissements, des IMAO. Substrat
asthénie du CYP2D6 et du
CYP3A4 (faire
preuve de prudence
avec les inducteurs
ou inhibiteurs de ces
isoenzymes)
Cesser
graduellement pour
éviter les effets de
sevrage. Éviter en
cas d’insuffisance
rénale sévère

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Atomoxétine 40 mg 80 mg Nausée,
(Straterra) vomissement,
constipation,
inappétence,
étourdissements,
céphalées, variation
humeur, insomnie,
sédation

Benzodiazépines

Alprazolam 0.25-3mg/j
(Xanax)

Clonazepam 0.25-4mg/j
(Rivotril)

Bromazepam 3-12mg/j
(Lectopam)

Bêta1-bloquants adrénergiques

Propanolol 10mg 30min Hypotention Prudence avec $

avant amiodarone
l’activité (augmentation de la
(PRN) bradycardie)

Anticonvulsivants GABA (dérivés)

Gabapentin 300mg/j 900-1800mg/j Somnolence, Les antiacides qui $-$$

(Neurontin) en 2 doses étourdisements, contiennent du Mg
fractionnées ataxie, modifications ou de l’aluminium
de la vision peuvent réduire
l’absorption de la
gabapentine

Prégabaline 150mg/j en 2- Peut-être Étourdissements, Aucune interaction $$

(Lyrica) 3 doses augmentée à sédation, œdème médicamenteuse
fractionnées 150mg bid périphérique significative n’est
après 1 connue
semaine si
nécessaire

Divalproex 250-1500mg/j
(Epival)

Topiramate 25-200mg/j
(Topamax)

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 22

Inhibiteurs réversibles de la MAO-A

Moclobémide 300-600mg/j Nausée, insomnie Éviter la prise avec $

(Manerix) mépéridine, un
antidépresseur
tricyclique ou un
ISRS
Aucune restriction
alimentaire n’est
requise à la dose
habituelle

Inhibiteur de la MAO-A

Phenelzine 15 mg TID 60-90 mg Étourdissements, Syndrome

(Nardil) faiblesse, bouche sérotoninergique et
sèche, constipation, crise hypertensive
gain de poids avec
antidépresseurs, rx
pour TDAH
(atomoxetine,
methylphénidate),
aliments/boissons
riches en tyramine
(alcool, fruits secs,
fromages etc…)

Aminocétones

Bupropion 150mg/j 150-300mg/j

(Wellbutrin XL)

Tricycliques

Clomipramine 25mg/j 25-300mg/j

(Anafranil)

Antipsychotiques

Olanzapine 2.5-20mg/j
(Zyprexa)

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SECTION 4

LE MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL

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Section 4 : Le modèle cognitivo-comportemental

4.1 Modèle de Clark et Wells

À la différence des autres modèles cognitivo-comportementaux, le modèle de Clark et

Wells se concentre principalement sur les facteurs de maintien de l’anxiété sociale et tente
d'expliquer, par l’intermédiaire de différents processus cognitivo-comportementaux, pourquoi les
personnes atteintes de TAS ne bénéficient pas de l'exposition naturaliste fournie par leurs
interactions quotidiennes avec d'autres personnes.

Le thème central de ce modèle est que la personne qui souffre d’anxiété sociale est
soucieuse de donner une impression favorable aux autres, mais doute de sa capacité à y
parvenir, ce qui entraîne une certaine insécurité. Cette insécurité va activer des croyances et
des hypothèses particulières telles qu’une perte de valeur, de statut ou un rejet suite à une
évaluation négative si la personne agit de façon perçue comme inacceptable. La situation est
alors interprétée comme dangereuse et menaçante, faisant émerger différents types de pensées
automatiques négatives à l’origine d’une détresse et des symptômes d’anxiété. La personne
déplace alors son attention de l’extérieur vers l’intérieur, augmentant ainsi sa conscience de soi
et la perception de ses différents symptômes d’anxiété. À partir de ses symptômes, elle se
construit une image d’elle et en arrive à la conclusion que c’est ainsi que son entourage la
perçoit. Afin d’améliorer cette image sociale auto-construite et diminuer son anxiété, la personne
qui souffre d’anxiété sociale va se protéger en adoptant différents comportements sécurisants.
Ainsi donc, comme le démontre la figure 1, ces différents éléments du modèle s’influencent
mutuellement, créent plusieurs cercles vicieux liés entre eux qui maintiennent l’anxiété sociale.
(Wells et Clark, 1997). Deux autres éléments qui contribuent au maintien de l’anxiété sociale
sont les processus cognitifs itératifs que sont l’analyse anticipatoire et l’analyse post-mortem.
Ceci concerne tout ce qui se passe avant l’entrée et après la sortie de la situation sociale.

Afin de mieux schématiser ce processus, la figure 1 illustre le modèle cognitif de Clark et

Wells lorsqu’un anxieux social entre dans une situation sociale.

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 25

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 26

4.1.1 Activation des croyances, perception de danger social et pensées automatiques

négatives

Lorsqu'une personne qui souffre d’anxiété sociale entre dans une situation sociale
redoutée, différents processus cognitifs qui se manifestent sous forme de pensées,
d’interprétations et de croyances sont activés. Ces croyances peuvent être divisées en 2
catégories : fondamentales et intermédiaires.

Les croyances fondamentales sont centrales à la personne, souvent présentes depuis

l’enfance/l’adolescence et sont relativement stables. Elles peuvent être activées en permanence
ou s’activer par des expériences spécifiques (par exemple lors d’une situation qui rappelle sa
vulnérabilité). Dans l’anxiété sociale, elles concernent la façon dont l’individu se perçoit (« Je ne
suis pas intéressant »; « Je suis incompétent socialement » ou « Je suis différent »), perçoit les
autres (« les gens cherchent à me rabaisser ») et le monde extérieur en général (« le monde est
un endroit terrible » ou « je ne vais jamais être à la hauteur des attentes des autres »).

Les croyances intermédiaires découlent des croyances fondamentales et se présentent

sous forme de croyances conditionnelles, de règles rigides, et d’attitudes. Dans l’anxiété sociale,
les croyances conditionnelles concernant les conséquences de certains comportements sociaux
(« Si je suis en désaccord avec quelqu'un, il pensera que je suis stupide / me rejettera »; « Si
mes mains tremblent / je rougis / ou montre d'autres signes d'anxiété, les gens vont penser que
je suis incompétent / bizarre »; « Si je suis calme, les gens penseront que je suis ennuyeux »).
Les règles rigides peuvent être des exigences concernant les performances sociales de la
personne qui souffre d’anxiété sociale : « Je ne dois montrer aucun signe de faiblesse »; « Je
dois toujours paraître intelligent »; « Je ne devrais parler que lorsque d'autres personnes font
une pause »; « Je devrais toujours avoir quelque chose d'intéressant dire ». Enfin, les attitudes
sont des comportements ou des réactions répétitives adoptées face à certaines situations
spécifiques (« C’est grave de poser un geste déplacé en public ») (Wells, 1997; Butler ,1999,
2008; Hoffman et Otto, 2008).

L’activation de ses croyances amène la personne qui souffre d’anxiété sociale à

considérer les situations sociales comme étant dangereuses et à générer des inquiétudes
anticipatives ou des pensées automatiques négatives (« Je vais avoir l’air fou » ; « Tout le
monde va se rendre compte que je tremble/transpire/bégaie… »; « Je vais dire quelque chose
de stupide » ; « Je n’arriverai pas à agir aussi bien que les autres »). Les pensées automatiques
sont les pensées qui émergent spontanément dans l’esprit de l’individu. Elles sont souvent
considérées comme vraies lors de leur apparition Elles émergent lorsque la personne qui souffre
d’anxiété sociale anticipe une éventuelle situation sociale menaçante ou lorsqu’elle est dans une
situation sociale perçue comme menaçante. Elles influencent les émotions. Elles sont dites
négatives (pensées automatiques négatives), car elles sont des interprétations à connotation
négative de ce qui arrive.

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 27

4.1.2 Conscience de soi augmentée et objet social

Qu’est-ce que la conscience de soi ?

La conscience de soi est l’orientation de l’attention vers l’intérieur (les pensées, les
émotions, les sensations physiques et les comportements).
Lorsqu’elle est confrontée à une situation sociale redoutée ou menaçante (Vriends et al, 2019;
Spurr et Stopa, 2002; Hofmann, 2000; Stopa et Clark, 2000), la personne qui souffre d’anxiété
sociale interprète de façon négative les indices sociaux ambigus, vérifie brièvement si les autres
ont une réponse négative puis ayant détourné l’attention sur ce qu’elle ressent et comment elle
se perçoit, ne découvre pas que la réponse des autres n’est pas aussi négative que celle qu’elle
a perçue. En détournant son attention de l’environnement extérieur vers son environnement
intérieur, elle scrute les moindres indices ou informations qui pourraient confirmer qu’elle est en
danger ce qui mène à une évaluation négative ou une impression de contre-performance.

Les effets de la conscience de soi

Malheureusement, ce processus d’auto-observation accentue et aggrave la prise de

conscience de toutes sortes de symptômes : les sensations physiques, le besoin de protection
et la nécessité d’utiliser les comportements sécurisants, la peur que les autres remarquent ses
symptômes, le jugent négativement puis le rejettent. Le patient se base sur l’ensemble de ses
différents types d’informations autogénérées pour construire une image sociale de soi. Par
raisonnement émotionnel, il se convainc que son anxiété est apparente et croit que se sentir
anxieux correspond à avoir l’air anxieux (ex. la personne qui souffre d’anxiété sociale qui
tremble à l’intérieur peut être certaine de paraître tremblotante aux yeux des autres). En
percevant ces symptômes d’anxiété, le patient déduit que c’est ainsi que son entourage le
perçoit. Cette impression peut être accompagnée d’une image anxiogène (ex. se voir rouge
comme une tomate) qui se situe du point de vue de l’observateur (se voir de l’extérieur plutôt
que de l’intérieur). Selon Hackman et al. (2000), des événements traumatiques sur le plan social
peuvent générer une conviction qu’ils apparaissent d’une certaine façon dans les situations
sociales. Cette image est activée dans les situations sociales subséquentes ce qui les amènent
à se sentir en danger comme lors de l’événement traumatique initial (Erwin et al., 2006). On
parle d’un affect sans souvenir : le patient se sent en danger et a une image de comment il
parait (Ehlers et Clark, 2000).

Ce focus sur soi empêche la personne de comprendre ce qui se passe réellement dans
son environnement et de savoir ce que les autres perçoivent d’elle. En effet, étant donné la
rareté relative des réactions négatives manifestes dans la plupart des interactions sociales
normales, plusieurs indices remarqués et mémorisés par la personne qui souffre d’anxiété
sociale peuvent être interprétés négativement comme des signes de désapprobation, alors
qu'elles pourraient tout aussi bien être des signes que la discussion est stimulante et provoque
la réflexion (Wells A, 1997; Butler G, 1999, 2008; Hofmann et Otto, 2008).

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 28

Cette conscience de soi augmentée et l’image de soi biaisée sont des facteurs qui entretiennent
le cercle vicieux de l’anxiété sociale. Le but de la thérapie sera d’encourager le patient à orienter
son attention vers l’environnement externe par des expériences comportementales.

4.1.3 Symptômes somatiques et cognitifs

L’évaluation de la situation comme étant dangereuse active un « programme d'anxiété »

qui consiste en des modifications physiologiques, cognitifs, affectifs et comportementaux. La
personne qui souffre d’anxiété sociale accorde à ces symptômes une importance particulière,
les interprète négativement et y devient hypervigilant. Cette hypervigilance a tendance à
augmenter l'intensité subjective des symptômes somatiques et cognitifs. Elle utilise alors divers
comportements sécurisants pour atténuer ces symptômes. Les symptômes qui ont tendance à
être les plus problématiques sont ceux qui peuvent être observables par les autres, tels que le
rougissement du visage, les tremblements, la transpiration, les spasmes musculaires, la voix
tremblante, les pleurs et le blanc de mémoire (Clark & Wells 1997, Butler 1999).

4.1.4 Comportements sécurisants

La plupart des situations sociales chez la personne qui souffre d’anxiété sociale sont
interprétées comme étant dangereuses. Au fil des ans, pour se sentir en sécurité, elle a eu à
développer différentes stratégies parmi lesquelles figurent les comportements sécurisants.

4.1.5 Que sont les comportements sécurisants?

Au sens large, ils constituent toutes actions perçues par une personne comme
indispensables pour contrer la survenue d’une issue redoutée. Chez la personne qui souffre
d’anxiété sociale, ce sont toutes les actions ou les pensées qui permettent de prévenir,
d’empêcher, et/ou d’interférer avec la survenue des conséquences redoutées de l'anxiété, y
compris la détresse associée à l'anxiété elle-même, sans complètement fuir la situation sociale
considérée comme menaçante (Salkovskis, 1991; Blakey, Abramowitz, 2016).

A. Exemples de comportements sécurisants

Il y a différents types de comportements sécurisants:

- Évitements subtils manifestes (acquiescer et rester silencieux ou parler peu, regarder le

sol pour ne pas être impliqué dans la conversation; quitter immédiatement à la fin d’une
réunion pour ne pas s’impliquer dans les discussions; se maquiller pour cacher sa potentielle
rougeur faciale; porter des vêtements légers pour prévenir la sudation, tenir fermement le
verre ou boire et manger le moins possible par peur que les tremblements soient perçus etc.)

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 29

- Non manifestes, camouflés et axés sur la présentation d’une image positive de soi
(répéter mentalement certaines phrases avant de les prononcer, préparer minutieusement les
rencontres sociales, préparer des sujets de conversation à l’avance, essayer d’agir
normalement en contrôlant rigoureusement son comportement via l’auto-surveillance etc
(Colette et al., 2004).

Selon Plascencia (2011), le premier type est associé à une plus grande intensité de
l’anxiété pendant l’interaction et à des réactions négatives de l’interlocuteur alors que le
deuxième type empêche l’individu de corriger ses prédictions négatives.

On peut aussi distinguer les comportements sécurisants adoptés avant la situation (ex.
s’assurer que la performance sociale sera acceptable en se préparant à outrance/en trouvant
des excuses pour s’échapper de la situation, ou diminuer les niveaux d’anxiété directement, par
exemple en buvant de l’alcool) et ceux auxquels on a recours durant la situation sociale (ex.
diminuer la probabilité que le signe d’anxiété survient en agrippant le verre pour éviter le
tremblement; se garder au frais pour éviter de transpirer; cacher les tremblements en cachant le
verre qu’on tient; se maquiller ou couvrir son visage avec sa main si on rougit; diminuer la
probabilité qu’on nous juge en disant « il fait chaud » quand on transpire ou vérifier de quoi on a
l’air en mémorisant ce qu’on vient de dire et le comparer à ce qu’on va dire pour éviter d’être
incohérent, etc…).

Tout de même, il est important de distinguer les comportements sécurisants des

comportements similaires, à visée adaptative, adoptés dans les situations provoquant de
l’anxiété, dans le but d’améliorer une performance.

B. Les effets des comportements sécurisants

L’adoption de ces comportements sécurisants a différentes conséquences négatives.

Tout d’abord, ils génèrent de fausses attributions sécurisantes. L’individu se met à croire que
c’est en adoptant des comportements sécurisants qu’il a empêché la survenue de la catastrophe
(ex. « Comme j’ai gardé le silence dans la conversation, parlé peu et n’ai pas posé de questions,
ça a permis d’éviter que les autres s’aperçoivent à quel point je suis non instruit »; « Ça ne s'est
bien passé que parce que j'ai tout mémorisé et répété »; « Si j'avais essayé d'être spontanée,
les gens auraient réalisé à quel point j'étais stupide ») (Clark, 2001). Ces stratégies empêchent
ainsi d’infirmer que l’issue tant redoutée était improbable.

De plus, certains comportements sécurisants peuvent provoquer des symptômes

redoutés ou exacerber directement les sensations corporelles redoutées et influencent
négativement la réponse des autres lors de rencontres sociales. Par exemple, une personne
souffrant de TAS qui tente de contrôler ses tremblements en raidissant les muscles des bras et
en agrippant fermement sa tasse est susceptible d'amplifier les tremblements ou du moins
augmenter la sensation de tremblement, renforçant peut-être la croyance qu’il perd le contrôle
ou qu’il est paralysé. De même, la personne phobique qui parle peu dans les rencontres
sociales de peur de se tromper et de susciter une évaluation négative est moins susceptible de

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 30

recevoir des commentaires positifs des autres et d’en arriver à la conclusion qu’il est ennuyeux
(Butler, 1999, 2008).

Les individus qui présentent une anxiété sociale peuvent centrer leur attention sur eux-
même, se mettre à vérifier s’ils présentent des signes d’anxiété et s’observer afin de s’assurer
que leurs stratégies fonctionnent. Malheureusement, les comportements sécurisants peuvent
attirer l’attention sur les éléments appréhendés (ex. sueur ou rougissement) ou sur l’individu
timide (ex. parler très doucement).

Enfin, l’adoption de certains comportements sécurisants peut contaminer les

performances sociales et nuire aux relations sociales. Par exemple, si une personne craint de
paraître stupide ou d’être perçue comme inadéquate lorsqu’elle parle, elle peut choisir
d’intervenir uniquement sur des sujets connus et préparés à l’avance, répéter mentalement
certaines phrases avant de les prononcer, surveiller toutes ses paroles. Ces manœuvres
l’empêchent d’être attentive aux échanges et la fait paraître inamicale. Elle peut être perçue
comme n’étant pas intéressé par la discussion ou par les personnes autour d’elle. Les
personnes autour d’elle se désintéresseront d’elle puisqu’elle est plus préoccupée par les
comportements sécurisants que la conversation et ceci viendra confirmer sa pire peur, celle
d’être évaluée négativement et rejetée (Butler, 1999, 2008).

Ces comportements sécurisants adoptés en contexte social procurent un certain

soulagement dans l’immédiat, mais à long terme, ils diminuent la confiance en soi, car ils
confirment l’idée que sans eux, l’anxieux social pourrait faire face à la catastrophe sociale. Il
n’apprend jamais que sans les comportements sécurisants, la catastrophe sociale ne survient
pas.

Donc, une des procédures de la thérapie sera d’effectuer des expériences

comportementales en bannissant les comportements sécurisants afin d’amener la personne qui
souffre d’anxiété sociale à réaliser qu’elle n’a pas besoin de les adopter, car en leur absence,
les issues tant redoutées ne se produisent pas.

C. Habiletés sociales déficitaires?

L’entraînement aux habiletés sociales peut aider certains patients, mais n’est pas
essentiel pour tous les patients. En effet, les personnes anxieuses socialement peuvent
posséder des compétences sociales adéquates, mais ne pas être en mesure d’y avoir recours
lorsqu’elles se retrouvent dans une situation sociale anxiogène. Elles semblent alors ne pas
avoir de compétences sociales adéquates, alors qu’en réalité, ce n’est pas le cas (Thomas et
al., 2004).
En fait, il y a peu d’évidence démontrant que les individus souffrant de TAS ont un déficit au
niveau des habiletés sociales, voici pourquoi (Taylor et Alden, 2011):

- Lorsqu’ils ne sont pas anxieux, ils démontrent de bonnes compétences sociales.

- Les déficits ne sont visibles que dans les situations où ils sont anxieux

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 31

- Les déficits sont probablement (et le plus souvent) des comportements sécurisants
observables

4.1.4 Processus d’anticipation et post-mortem d’une situation sociale

A. Anticipation

À l’annonce d’une situation sociale potentiellement anxiogène (ex. présentation orale,

festivités, rencontres avec des inconnus, etc.), la personne qui souffre d’anxiété sociale
s’inquiète pendant des jours et anticipe en détail les différentes issues possibles. Elle repense
sélectivement à tous ses échecs sociaux passés, se sent de plus en plus anxieuse et se base
sur cette information intéroceptive pour conclure qu’elle fera mauvaise impression. Elle peut
avoir recours à un comportement sécurisant anticipatoire en évitant de penser aux interactions
sociales ce qui génère des intrusions (ex. éviter de penser à une gaffe sociale ce qui amène
l’individu à être envahi par des images de gaffe). Sinon, pour se préparer à l’interaction qui est
vécue comme une épreuve, elle peut choisir de penser aux choses qui pourraient mal tourner et
à s’attarder sur d’éventuelles catastrophes imaginées (ex. crainte de ne pas savoir quoi dire ou
de dire quelque chose de stupide, peur de trembler, peur d’avoir un trou de mémoire, etc.). Elle
est alors envahie par une grande anxiété et ses pensées ont tendance à être dominées par des
images négatives de soi pendant l’évènement, par des souvenirs d’échecs passés et par
d’autres possibilités de mauvaises performances et de rejet. Plus ce processus anticipatoire est
investi, plus ces catastrophes semblent probables et plus l’anxiété s’aggrave. Ceci déclenche
l’anxiété sociale et peut inciter la personne à éviter complètement l’événement. Même si elle se
force à participer à l’événement, elle sera déjà en mode auto-observation et moins disposée à
reconnaître les indices externes d’acceptation d’autrui.

B. Post-mortem

La rumination post-événement est un phénomène qui se produit fréquemment après une

rencontre sociale interprétée comme infructueuse ou ambiguë. Après l’événement social, bien
que les pensées négatives et la détresse de la personne qui souffre d’anxiété sociale diminuent,
elles ne disparaissent pas complètement. En effet, comme son attention est centrée sur elle-
même durant les interactions sociales, elle obtient des informations incomplètes ou inexactes
sur ce qui s'est réellement passé et il est peu probable qu’elle reçoive des indices sans
équivoque d’approbation sociale. C’est pour cette raison que très souvent, elle s’embarque dans
une autopsie de l’évènement où les interactions sont scrutées en détail, et ce pendant des jours
et parfois des semaines. Bien évidemment, au cours de cet examen, les informations qui ont été
encodées dans sa mémoire sont celles qui ont été traitées en détail durant la situation sociale (à
savoir les sensations physiques, le sentiment d’anxiété et la perception négative de soi) et non
celles venant de l’extérieur (Clark et Wells, 1995). Elle en arrive ainsi à la conclusion que les
autres ont sûrement perçu ses symptômes et qu’elles l’ont jugé négativement, que l’expérience
a été un échec social (que son hypothèse de départ était vraie) et l’ajoutera à sa liste des
échecs sociaux. Ce qui aura pour conséquence de renforcer la croyance de la personne en son

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 32

inadéquation sociale et sa perception des situations sociales comme étant dangereuses (Butler,
1999, 2008; Rapee et Heimberg, 1997; Hofmann et Otto, 2008).

4.2 Autres modèles cognitivo-comportementaux

Les modèles cognitivo-comportementaux les plus souvent cités et appliqués sont ceux
de Clark et Wells, de Heimberg (modèle ayant évolué, plusieurs versions avec différents co-
auteurs), bien que d'autres modèles efficaces aient également été proposés comme celui de
Hartman.

4.2.1 Le modèle de Hartman

Hartman (1983, 1986) a proposé un modèle cognitif d'anxiété sociale dans lequel, en
situation sociale, les personnes qui souffrent d’anxiété sociales sont préoccupées par leurs
pensées au sujet des stimuli physiologiques, leur performance sociale et la perception que les
autres ont d'eux. Ce processus perceptivo-cognitif est à l’origine d’une escalade d'anxiété et
réduit le champ de conscience dans lequel une personne qui souffre d’anxiété sociale peut
percevoir les autres. En tant que tel, la performance sociale peut être compromise. Dans ce
modèle, le rôle de l'auto-évaluation est une problématique centrale dans l’anxiété sociale.

4.2.2 Le modèle de Heimberg

La première version du protocole de Heimberg date de 1990. Cette version comprend 12

séances de 2h30, toutes les semaines, pour des groupes de six patients. Le groupe nécessite
deux thérapeutes de sexe différent (Heimberg, Becker, 2002, p. 134-135). Avant les 12 séances
de thérapie de groupe, il faut compter quelques séances pour l’évaluation et pour certains
patients, des séances de psychothérapie individuelle (car tous les patients ne sont pas prêts à
s’exposer d’emblée à un groupe). Cette méthode comprend différentes techniques cognitives et
comportementales. Un travail de restructuration cognitive des pensées automatiques est fait.
Les patients pratiquent l’exposition de différentes façons dont des jeux de rôle. Cette méthode
n’adresse pas spécifiquement le concept de conscience de soi augmenté et il n’y a pas
d’exercice pour amener les patients à porter leur attention vers l’extérieur plutôt que sur soi.

4.2.3 Le protocole de thérapie individuelle de Heimberg et Juster (1994), réactualisé par

Hope, Heimberg et Turk (2010)

Ce modèle a été développé en parallèle au protocole de groupe ci-haut. Il comprend 16

séances de thérapie individuelle de 50 à 60 minutes. Quelques séances d’évaluation préalables
sont nécessaires. Le protocole commence par des techniques cognitives, mais si les patients
répondent peu à cette approche, les exercices d’exposition doivent être entrepris plus
rapidement. Bien que ce modèle débute par les aspects cognitifs, les auteurs considèrent tout
de même que l’exposition est le point central. Un nombre minimum de 4 séances d’exposition
doit avoir lieu.

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SECTION 5

PRINCIPALES ÉTAPES DE LA TCC

POUR LE TAS

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Section 5 : Principales étapes de la TCC pour le TAS

Le traitement comprend 14 séances hebdomadaires de 60 à 90 minutes ainsi que des séances
de consolidation 1, 2 et 6 mois après le traitement.

L’objectif de la thérapie est de modifier les croyances biaisées sous-jacentes et les cycles de
maintien de l’anxiété sociale.

Les cibles de traitement sont les suivantes :

1. Identifier et réévaluer les pensées et les croyances négatives au sujet de soi et du
monde social

2. Modifier l’image biaisée du soi social

3. Rediriger l’attention de l’intérieur (soi) vers l’extérieur (environnement social) pour

recueillir des nouvelles informations qui permettront de corriger les croyances
dysfonctionnelles

4. Abandonner les comportements sécurisants qui empêchent d’infirmer les croyances

dysfonctionnelles, exacerbent les symptômes d’anxiété et contaminent les
interactions sociales

5. Modifier les souvenirs sociaux traumatiques

6. Identifier les effets délétères du traitement de l’information avant et après

l’événement social et mettre un terme à l’anticipation et au post mortem

Étapes :
1. Évaluation psychologique :
1.1 Évaluation détaillée : identifier les situations anxiogènes/évitées; pensées,
symptômes anxieux, attention centrée sur soi, comportements sécurisants,
image, traitement de l’information avant et après l’événement
1.2 Développer une version personnalités du modèle
1.3 Présenter le rôle des questionnaires
1.4 Psychoéducation : Expliquer la nature du TAS et son traitement, revoir un
épisode récent
2. Expériences comportementales portant sur l’attention centrée sur soi et sur les
comportements sécurisants
3. Rétroaction par vidéo des expériences comportementales
4. Rediriger l’attention pour observer ce qui se passe vraiment dans l’interaction
5. Exposition in vivo, interroger l’environnement social
6. Cibler les inquiétudes et le traitement de l’information post-événement
7. Cibler les souvenirs sociaux traumatiques et construire une image sociale véridique
8. Cibler les croyances résiduelles

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9. Prévention de la rechute

Explications détaillées des étapes sus-mentionnées :

Les trois premières étapes du traitement doivent se dérouler selon cette séquence car il
faut capter l’attention du patient et commencer à tester ses croyances dysfonctionnelles de
façon relativement non menaçante. Le patient apprend d’abord que les comportements
sécurisants amplifient l’anxiété et l’inconfort. Le thérapeute peut alors lui présenter des
stratégies qui peuvent l’aider à mieux gérer son anxiété sociale. Il filme une interaction entre le
patient et un intervenant neutre alors que le patient a recours à ses comportements sécurisants
et pratique l’attention auto-dirigée puis lorsqu’il abandonne ses comportements sécurisants et
qu’il dirige son attention vers son interlocuteur. Il peut alors découvrir qu’il est préférable
d’abandonner ses comportements sécurisants et de rediriger son attention vers l’extérieur pour
diminuer l’intensité de l’anxiété. Avec la rétroaction de l’intervenant neutre et le visionnement de
la vidéo, le patient apprend que l’idée qu’il se fait de l’impression que les gens ont de lui est
déterminée par ses sentiments mais que ceux-ci peuvent l’induire en erreur. Il est plus facile
après cette découverte expérientielle de chercher à découvrir ce qui se passe réellement lors de
l’interaction sociale.

Aux étapes 4 et 5, le patient est moins anxieux de s’exposer et il est en mesure de

rediriger l’attention vers l’interaction sociale. L’exposition est moins stressante et plus efficace.
Le thérapeute l’encourage ensuite à élargir son répertoire de comportements sociaux en
agissant volontairement de façon « inacceptable » tout en observant la réaction de ses
interlocuteurs : le patient découvre alors que ses exigences élevées concernant les interactions
sociales sont contre-productives et nuisent à son aisance sociale.

Le thérapeute cible ensuite les inquiétudes et les ruminations post-événements qui

amplifient l’anxiété sociale et biaisent l’interprétation des interactions sociales et, lorsque
nécessaire, procède à une modification des images sociales traumatiques pour construire une
image sociale véridique. Finalement, il cible les croyances conditionnelles, fondamentales et
règles dysfonctionnelles qui persistent après les différentes expériences comportementales et
invite le patient à rédiger un résumé de la thérapie qui pourra servir comme plan d’action en cas
de rechute.

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 36

Établir une relation thérapeutique collaborative :

La relation thérapeutique est une interaction sociale qui reflète le comportement du patient dans
les situations sociales appréhendées :

- Si le patient semble réservé, désintéressé, rejetant, le thérapeute ne doit pas se sentir

personnellement concerné mais il doit comprendre qu’il s’agit de l’aspect observable des
comportement sécurisants (ex. le patient peut paraitre distant et froid pour ne pas être vu
comme étant faible, il peut éviter d’élaborer pour ne pas paraitre stupide et éviter le
contact visuel pour éviter de perdre le fil de ses idées)
- Si l’interaction est trop intense, le patient peut avoir de la difficulté à réfléchir car il
devient trop anxieux. Ceci peut être problématique lorsque le thérapeute essaie
d’identifier les craintes du patient. Comme celui-ci a plutôt tendance à interpréter une
émotion, il est difficile pour lui de verbaliser pourquoi ce serait grave s’il rougissait
etc…Habituellement, si le patient a de la difficulté à identifier une pensée, le thérapeute
peut avoir tendance à s’avancer dans son siège, à le regarder plus directement, à
démontrer une attitude chaleureuse et empathique. Ceci peut gêner le patient et
l’empêcher d’avoir accès à ses pensées. Le thérapeute peut alors utiliser un tableau
blanc au mur pour aider le patient à rediriger l’attention vers l’extérieur. Le tableau
comporte deux avantages :
- Ralentir le processus, aider le patient à décortiquer l’expérience globale en
pensées, comportements, émotions, et de voir les liens entre ces éléments de
l’expérience
- Aider le patient à réaliser qu’il n’est pas la cible d’un interrogatoire : le thérapeute
et le patient regardent le problème à l’extérieur du patient

5.1 Évaluation

L’évaluation se fait selon les principes présentés dans la section 2.

Il faut d’abord établir le diagnostic de TAS (voir les sections 2.2 et 2.3)

Si le patient a été référé pour une TCC du TAS, le thérapeute peut commencer par demander
au patient de décrire brièvement le problème.

Le thérapeute étudie les questionnaires avant la séance et inscrit les informations dans un
tableau auquel il peut ensuite se référer.

Il fait la liste des situations anxiogènes et celles qui sont évitées en posant les questions
suivantes:
- « Quels sont les types de situations sociales qui vous rendent anxieux?
- Évitez-vous certaines situations ou les endurez-vous avec une anxiété intense?
- Y-a-t-il d’autres situations qui vous rendent anxieux? »

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 37

Il évalue les issues appréhendées dans ces situations (ex. « je vais rougir ») et ce qu’il fait
habituellement pour éviter que cette catastrophe ne survienne (i.e. le ou les comportements
sécurisants).

Il peut remettre les questionnaires suivants (Voir section 7: Instruments de mesure et outils de
traitement):
- Échelle d’anxiété sociale de Leibowitz : situations appréhendées et évitées
- SPS et SIAS (social phobia scale et social interaction scale) : situations difficiles et
aspects de la situation
- Échelle de résumé hebdomadaire de la phobie sociale: anxiété sociale, évitement social,
attention centrée sur soi vs attention externe, traitement anticipatoire et ruminations post-
événement
- Questionnaire sur les cognitions sociales : pensées négatives au sujet des situations
sociales
- Questionnaire sur les comportements sécurisants : comportements sécurisants
- Questionnaire sur les attitudes sociales : croyances problématiques au sujet du
comportement social, des situations sociales et évaluation du patient au sujet du soi
social. Évalue trois types de croyances: exigences élevées, croyances conditionnelles,
croyances fondamentales

Il doit également vérifier si le patient:

- A des amis, des confidents
- Prend de l’alcool et des drogues pour composer avec les situations sociales
- N’a pas atteint certains buts qu’il s’était fixé à cause de son anxiété sociale
- Peut formuler des objectifs pour la thérapie
- A des croyances sur la cause de ses problèmes (ex. « c’est ma personnalité et ça ne
peut pas changer ») car il s’agit d’une croyance à cibler au début de la thérapie

Le thérapeute demande au patient de décrire comment et quand le problème a débuté. Il

identifie des situations qui peuvent expliquer l’apparition ou l’aggravation de l’anxiété sociale (ex.
une situation d’intimidation) en démontrant de l’empathie pour la situation initiale. Notons que
Hackman, Clark et MacManus (2000) ont découvert dans une étude que les images de soi des
patients souffrant de TAS sont associées à des souvenirs d’événements sociaux pénibles
survenus autour du moment où le TAS est apparu. En identifiant le lien entre l’image et la
situation d’origine, le patient peut voir que sa perception actuelle du soi social peut être biaisée
en ce sens qu’il s’agit d’un souvenir d’une perception de soi qui n’a pas été mise à jour par
l’expérience. Le thérapeute explique ensuite que la thérapie se centrera d’abord sur les facteurs
de maintien du problème.

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 38

5.2 Présenter le trouble anxiété sociale et les principes généraux de la TCC

5.2.1 Présenter le trouble anxiété sociale

Le but de cette étape est d’aider le patient à mieux son diagnostic, à prendre conscience
de ses difficultés et de l’aider à reconnaître les symptômes. Il faut s’ajuster au patient, selon les
informations recueillies dans notre évaluation.

Le texte suivant est un exemple de présentation du TAS. Il est adapté de « Cognitive

therapy for social anxiety disorder for adolescents » de Leigh et Clark (2018).

« Il est normal de se sentir un peu inconfortable dans certaines situations

sociales. Par exemple, plusieurs personnes peuvent se sentir anxieuses lorsqu’elles
doivent prononcer un discours devant un public. Pour certaines personnes, ce type
d’anxiété peut survenir dans des activités de la vie quotidienne telles que des
conversations en groupe, écrire ou manger en public, utiliser les toilettes publiques. Elles
peuvent avoir peur de montrer des signes d’anxiété comme trembler, suer ou rougir.
Elles ont peur de mal paraître ou d’agir de façon embarrassante.
Elles peuvent présenter des symptômes physiques comme des pleurs, des
étourdissements, des palpitations, une voix tremblotante, la bouche sèche. Elles peuvent
aussi avoir de la difficulté à se concentrer, à trouver les bons mots, à penser, présenter
des blancs de mémoire…
Elles vont tenter d’éviter les situations sociales car celles-ci déclenchent de l’anxiété et
de l’inquiétude. Si elles se trouvent dans des situations sociales, elles pourront ressentir
un grand inconfort. Elles peuvent se sentir anxieuses seulement dans quelques
situations sociales ou dans plusieurs situations.
Cette anxiété peut causer des problèmes à la maison, à l’école, avec des amis, dans les
relations amoureuses et dans la vie quotidienne. Par exemple, au travail ou à l’école, les
personnes qui souffrent de TAS peuvent avoir de la difficulté à se concentrer car elles se
sentent gênées. Elles peuvent éviter de demander de l’aide ou de participer à des
activités de groupe. Elles peuvent avoir de la difficulté à se faire des amis. Elles évitent
de passer du temps avec d’autres personnes même si elles se sentent seules et qu’elles
aimeraient avoir un petit cercle social. Les relations amoureuses peuvent être une autre
source d’anxiété. Des activités quotidiennes comme commander de la nourriture,
demander des informations au magasin, utiliser les transports en commun peuvent être
difficiles. »

On peut remettre le manuel pour la clientèle au patient.

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 39

5.2.2 Présenter les principes généraux de la TCC

Le texte suivant est aussi adapté du manuel « Cognitive therapy for social anxiety disorder for
adolescents » :

« Les pensées et les comportements qui émergent dans les situations sociales
entretiennent l’anxiété. Par exemple, si on ne parle pas beaucoup alors qu’on est avec
des amis, on peut se dire : « Je suis trop silencieux, ils doivent penser que je suis
ennuyant » (pensée). On se sent encore plus gêné (émotion) et on peut avoir
l’impression que c’est évident et qu’on n’est pas à sa place (pensée). On parle encore
moins, on dit qu’on doit partir et on quitte la situation (comportement).

La recherche démontre que certaines pensées et comportements dans les situations

sociales génèrent de l’anxiété. En thérapie, on identifie les pensées et comportements
qui maintiennent les problèmes. On utilise des techniques pour voir jusqu’à quel point les
pensées sont réalistes et explorer ce qu’il faut faire pour gérer l’anxiété associée aux
situations sociales et améliorer l’estime de soi.

La thérapie cognitive est un traitement efficace pour les problèmes d’anxiété. Il s’agit
d’un traitement relativement rapide qui peut s’étaler jusqu’à 16 séances sur une période
de 4 mois. Chaque séance dure 60 à 90 minutes. Il peut y avoir des séances de
consolidation pour vérifier s’il y a des progrès pendant le traitement et si on maintient les
gains ou si on s’améliore encore plus pendant la période de suivi.

Au début de chaque séance, on établit un plan pour la séance afin de s’assurer qu’on
utilise bien le temps passé en thérapie. On examine des situations de la semaine
précédente ainsi que les stratégies utilisées pour surmonter l’anxiété et on identifie les
problèmes qui restent. Une fois qu’on a établi un focus pour la séance, on tente de se
concentrer sur le problème choisi pour éviter de passer d’un sujet à l’autre. Ceci
permettra d’être plus efficace et d’avancer plus sûrement.

Entre les séances, votre thérapeute va vous demander de faire des pratiques à domicile
pour mieux comprendre votre anxiété sociale et afin de mettre en pratique des façons de
la gérer. Il peut être difficile de trouver du temps pour compléter les pratiques à domicile.
Il est donc utile de se réserver 10 à 15 minutes par jour pour réviser les tâches que vous
aurez accomplies ce jour-là et planifier la tâche pour la journée suivante.

Un des buts de la thérapie cognitive est d’apprendre à être son propre thérapeute. Vous
apprendrez à identifier et à réévaluer vos pensées, croyances et comportements
problématiques. Ceci vous permettra de faire des progrès même lorsque la thérapie aura
pris fin. »

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 40

5.3 Psychoéducation et plan d’intervention

5.3.1 Expliquer le modèle

Le thérapeute construit un modèle personnalisé en se basant sur un exemple récent tiré

de la vie du patient. Il schématise le modèle sur un tableau mural afin que le patient ait une vue
d’ensemble et une meilleure compréhension des différents facteurs qui interagissent entre eux
pour maintenir son anxiété sociale. Bien évidemment, il doit être adapté au niveau de
compréhension du patient.

5.3.2 Présenter la conceptualisation personnalisée

Le thérapeute cherche à élaborer un modèle idiosyncrasique du maintien du problème. Il

ne faut pas effrayer le patient en développant tout le modèle à ce stade-ci. On veut explorer les
processus activés lorsque le patient a une pensée négative dans une situation sociale (mais pas
les croyances sous-jacentes).

Le thérapeute peut utiliser différentes approches pour présenter une conceptualisation

personnalisée. Il explore un événement social récent pour identifier les pensées automatiques et
les émotions associées (anxiété), le degré de focus sur soi, les comportements sécurisants, les
symptômes physiques d’anxiété et l’image de soi en situation sociale (contenu de la conscience
de soi). Si l’évitement et l’échappement sont très présents, il faudra peut-être trouver plusieurs
exemples ou pratiquer un jeu de rôle pour recréer une situation analogue.

Dans les paragraphes suivants, nous vous présenterons des techniques pour
questionner le patient et intervenir sur les différents facteurs de maintien.

5.3.3 Comment obtenir les informations du patient pour construire le modèle conceptuel
transversal?

En se basant sur le modèle conceptuel de base, le thérapeute élabore une

conceptualisation transversale à partir d’une situation vécue par le patient qui fait ressortir les
liens entre les pensées automatiques négatives, les comportements sécurisants, les symptômes
cognitifs et somatiques de l’anxiété et l’image de soi (conscience de soi).

A. Les pensées automatiques négatives

Certaines pensées sont relativement faciles à identifier, par exemple, « ils me regardent
tous » ou « je ne fais pas cela correctement » et d'autres sont beaucoup plus difficiles à amener
à la conscience. Afin de mieux les identifier, il est souvent utile de centrer le questionnaire sur
les émotions et symptômes ressentis par la personne qui souffre d’anxiété sociale ou sur les
pensées qui émergent en situation sociale. Le thérapeute peut par exemple demander:

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« Lorsque vous avez remarqué que vous étiez en sueurs ou que vos mains tremblaient, quelles
pensées vous ont traversé l'esprit ? » « Lorsque vous avez su que vous alliez prendre un verre
avec des inconnus, quelles pensées ont traversé votre esprit ? » Cela sert à centrer l'entretien
sur les pensées automatiques pertinentes et aide le patient à révéler ses pensées centrées sur
les symptômes qu'il pourrait autrement être gêné de mentionner.

Les questions suivantes peuvent être demandées :

- « Quelles pensées traversaient votre esprit?
- À quoi pensiez-vous avant d’entrer dans la situation? En entrant dans la situation?
Lorsque vous avez remarqué ce symptôme?
- Dans cette situation, qu'est-ce qui aurait pu arriver de pire?
- Que craigniez-vous que les gens voient/pensent?
- Qu’est-ce que cela signifierait? En quoi serait-ce grave/une mauvaise chose? »

B. Anxiété avec réponses cognitives et somatiques

En élaborant le modèle conceptuel idiosyncrasique, le thérapeute doit identifier la nature

des symptômes d'anxiété et dans quelle mesure leur signification contribue à une pensée
automatique négative et à une auto-évaluation dysfonctionnelle. À cette fin, les questions
suivantes peuvent être demandées:
- « Quand vous pensiez X (pensée automatique), comment vous sentiez-vous? Étiez-vous
plus anxieux/aviez-vous peur?
- Lorsque vous vous sentiez anxieux, quels symptômes avez-vous remarqués?
- Quelles sensations remarquiez-vous dans votre corps?
- Qu’est-ce qu’ils (les symptômes) signifient pour vous?
- À quel point étaient-ils observables par les autres?
- Et si c’était perçu par les autres, qu'est-ce que cela signifierait? »

C. Exploration de la perception de soi comme objet social

Le thérapeute identifie le déplacement de l’attention sur soi puis le contenu de ce qui est
perçu par le patient (ex. il a une image interne du soi social qui est basée sur une impression au
sujet de son apparence, comme un tremblement visible, ou un sentiment général comme se
sentir différent et à part, croire que les autres pensent qu’on est stupide). Les questions du
thérapeute doivent spécifiquement être orientées sur le moment où le patient devient plus
conscient de lui-même : « Lorsque vous aviez peur que (spécifier la catastrophe appréhendée)
survienne, où était orientée votre attention? Étiez-vous conscient de vous-même? Est-ce que
votre attention était centrée sur vous et comment vous étiez perçu? Comment vous imaginiez-
vous? Qu’est-ce que vous pensez que les autres ont perçu de vous? Étiez-vous plus ou moins
conscient de ce que les autres faisaient à ce moment-là? Étiez-vous pris dans vos pensées?
Vous sentiez-vous séparé des gens autour de vous? »

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Le patient doit décrire précisément l’image de soi qui correspond à comment il croit être
perçu par autrui dans la situation sociale. L’importance de cet élément sera abordée dans
l’intervention relative à la rétroaction vidéo. Cette image peut être précisée par les questions
suivantes : « Alors que votre attention se déplaçait sur vous, que remarquiez-vous? Quelle
image de vous aviez-vous de vous-même lorsque vous étiez anxieux ? Aviez-vous une image
de comment vous étiez perçu? De quoi pensiez-vous avoir l’air? Quelle était votre impression de
comment vous étiez perçu? »

Le contenu de la conscience de soi doit aussi être exploré par le biais des
comportements sécurisants, en particulier lorsqu’ils visent à dissimuler des symptômes ou une
impression publique négative de soi : « Si vous n’aviez pas baissé les yeux, de quoi auriez-vous
eu l’air? »

D. Identification des comportements sécurisants

Les comportements sécurisants peuvent être observables et perçus durant l’exposition

ou peuvent être masqués (ex. répétitions de mots avant ou pendant la situation anxieuse).
Même si le patient y a recours depuis longtemps, il peut le faire de façon inconsciente. Il est
donc important de les éliciter :
Quand vous pensiez que vous alliez trembler, avez-vous fait quelque chose pour vous
empêcher de trembler? Qu’avez-vous fait ? Avez-vous fait quelque chose pour empêcher les
gens de remarquer vos tremblements? Y a-t-il quelque chose que vous faites ou à laquelle vous
pensez pour vous assurer de bien paraître ? Si vous n’aviez pas adopté vos comportements
sécurisants, qu’est-ce qui serait arrivé? Essayez-vous de bien paraître (ex. paraître en
contrôle/intelligent/calme)? Comment faites-vous cela? Vérifiez-vous l’impression que vous
faites sur autrui? Lorsque vous camouflez vos symptômes, de quoi avez-vous l’air?

À l’issue de cette collecte d’informations, le thérapeute se base sur le modèle conceptuel

de Clark et Wells pour co-construire avec le patient une version idiosyncrasique du modèle
cognitif par l’exploration guidée. Le modèle présenté aidera ce dernier à comprendre les
différents éléments qui composent son expérience d’anxiété sociale, les liens qui les unissent et
le but des différentes interventions à venir pour inverser ce processus et briser ce cercle vicieux.

Le patient est plus motivé lorsqu’il comprend le lien entre les différents éléments du
modèle et comment leur interaction perpétuent l’anxiété sociale.

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La figure 2 présente un exemple de modèle conceptuel personnalisé d’un jeune homme

de 25 ans invité à prendre un verre avec les amis de sa conjointe et peut servir de modèle pour
construire celui du patient :

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Tout au long de la thérapie, le patient sera invité à voir comment différentes situations sociales
anxiogènes se conforment à ce modèle. Cela lui permettra de se familiariser avec les différents
facteurs de maintien et de mieux prendre en charge son anxiété sociale à court et long terme.

5.4 Fixer des objectifs

Le thérapeute discute des objectifs de la thérapie avec le patient. Ceux-ci doivent

correspondre aux buts du patient et répondre à certaines caractéristiques (i.e. SMART). À cet
effet une liste de situations sociales anxiogènes peut être dressée avec le patient et les
interventions se focaliseront sur les différents facteurs de maintien.

Chaque objectif doit être formulé selon l’acronyme SMART :

- Il doit être Spécifique, suffisamment détaillé et personnalisé.
- Ses résultats doivent être Mesurables de façon objective, les échelles d’évaluation et de
suivi (SPRS entre autres) seront utiles à cet effet pour mieux quantifier les émotions et
les comportements et avoir un aperçu de la progression de la problématique.
- À partir de la liste des objectifs établie avec le patient, il sera utile de débuter par des
objectifs moins anxiogènes afin qu’ils soient Atteignables et Réalisables sans se
décourager. Ce qui contribuera à augmenter sa motivation.
- La TCC étant limitée par le nombre de séances, il est important que chaque objectif soit
Temporellement défini et délimité dans le temps.

Bien évidemment une certaine flexibilité est de mise et des ajustements peuvent être
nécessaires selon les caractéristiques du patient.

On peut identifier des objectifs à court terme, moyen (3-4 mois) et long terme (6-12
mois). Le thérapeute et le patient revoient ensemble la liste des objectifs une ou deux fois durant
la thérapie car il s’agit d’une façon de motiver le patient et de l’encourager à s’attaquer à des
expériences comportementales de plus en plus exigeantes et de mettre à jour la liste au fur et à
mesure que les objectifs sont atteints. En révisant la liste des objectifs au milieu de la thérapie,
on peut enlever ou ajouter des buts.

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 45

5.5 Médicaments si indiqués

(Veuillez vous référer à la Section 3)

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 46

5.6 Objectifs et déroulement des séances subséquentes

Les séances subséquences ont pour objectif de:

- Découvrir les conséquences de l’attention centrée sur soi et des comportements
sécurisants (par le biais des expériences comportementales)
- Réévaluer l’image de soi en utilisant la rétroaction vidéo
- Enseigner l’entrainement systématique de l’attention : rediriger l’attention de l’intérieur
(attention tournée vers soi) vers l’extérieur (l’environnement)
- Procéder à des expériences comportementales et à des sondages pour tester les
croyances
- Réduire le traitement de l’information anticipatoire et post-événement
- Résumé de la thérapie et des stratégies de prévention de la rechute
- Séances de consolidation : évaluer les progrès, noter les succès, prévenir, identifier et
surmonter les rechutes

À la différence des autres protocoles de TCC, le protocole suggéré dans ce guide de pratique
n’inclue pas les étapes suivantes :
- L’exposition répétée pour promouvoir l’habituation
- Les hiérarchies d’exposition
- La cotation de l’anxiété dans les situations anxiogènes (SUDS) lors des exercices
d’exposition pour démontrer l’habituation
- Les tableaux d’enregistrement des pensées automatiques (peuvent se faire en fin de
thérapie)
- L'entraînement aux habiletés sociales

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Les séances ont la structure suivante :

1. Étudier et commenter brièvement les questionnaires remplis dans la salle d’attente:

1.1 SSRS (social summary rating scale/échelle résumée hebdomadaire de l’anxiété
sociale) : mesurer les changements au niveau de l’anxiété sociale, évitement,
focus attention, anxiété anticipation et rumination post événement
1.2 SCQ (social cognitions questionnaire/questionnaire des cognitions sociales) :
changement des cognitions sociales, permet de cibler les interventions du
thérapeute
1.3 BDI (Beck depression inventory/inventaire de Beck de la dépression): dépression
2. Convenir d’un agenda pour la séance
3. Revue des tâches à domicile
4. Problèmes principaux abordés :
a. Résumés fréquents en langage simple
b. Utilisation du tableau blanc
c. Expérience comportementale en séance
d. Résumés écrits brefs
E. Assigner une tâche à domicile pour la prochaine séance
F. Demander au patient de résumer ce qu’il a appris et compléter avec le patient si
certaines choses sont moins bien comprises
G. Rétroaction : Demander au patient ce qu’il a aimé/n’a pas aimé, ce qui était utile/moins
utile

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5.6.1 Les conséquences de l’attention centrée sur soi et des comportements sécurisants

Après avoir expliqué comment le modèle conceptuel peut s’appliquer à l’expérience du

patient en prenant une situation sociale anxiogène récente, le thérapeute poursuit en ciblant les
processus impliqués dans le maintien de l’anxiété sociale. Le patient participe à des expériences
comportementales qui permettent de découvrir le rôle des comportements sécurisants et de
l’attention dirigée vers soi. Le thérapeute choisit une des situations sociales anxiogènes tirée de
la liste du patient, la reproduit en séance et la documente par des enregistrements vidéo.

Le patient est invité à prendre part à deux mises en scènes (ex. discuter avec un
membre du personnel de la clinique ou faire une présentation devant 3 à 4 membres du
personnel pendant 5 minutes). Il faut choisir une situation anxiogène mais dont le patient ne
voudra pas absolument s’échapper. Avant ses 2 séances filmées, le patient devra faire plusieurs
prédictions :
- Quelles sont vos peurs habituelles par rapport à ce type de situation?
- Qu’est-ce qui pourrait se produire?
- Quelle est la pire chose qui pourrait se produire?
- Que faites-vous concrètement afin d’éviter que la catastrophe ne survienne (faire la liste
des comportements sécurisants)?

Dans la première discussion filmée, il devra avoir recours à la plupart de ses

comportements sécurisants identifiés durant de la première séance et orienter toute son
attention sur lui (ses pensées, ses sensations physiques ressenties et son image interne telle
que perçue par son interlocuteur).

Dans la deuxième discussion filmée, il ne devra utiliser aucun de ses comportements

sécurisants. Il devra orienter toute son attention vers son interlocuteur, tout en s’abandonnant à
la conversation, afin de mieux écouter ce qui se dit, de remarquer ce que fait l’interlocuteur, en
évitant de se préoccuper de sa propre apparence. Le thérapeute peut discuter avec le patient de
ce qu’il doit faire (ex. S’il doit regarder dans les yeux, comment le fera-t-il? Qu’est-ce qui serait
approprié? Sur quoi centrer l’attention?) et pratiquer avant que l’interlocuteur neutre n’entre dans
la pièce. Si le patient se sent incapable d’éviter de recourir au comportement sécurisant, le
thérapeute peut proposer de faire un jeu de rôle avant l’interaction afin de mesurer le contraste
entre les deux conditions et augmenter la motivation à procéder aux expériences
comportementales avec l’interlocuteur neutre.

Les seules consignes et informations à donner à l’interlocuteur avant l’interaction est de

discuter avec le patient comme s’il tenait une conversation avec un étranger.

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 49

Après chaque discussion, le patient devra coter l’intensité de l’anxiété ressentie pendant
la discussion sur une échelle de 0 à 100% et comparera le degré d’anxiété d’une discussion à
l’autre. Il pourra également coter/observer :
- Son niveau de gêne
- Ce dont il est conscient
- Dans quelle mesure il a l’air anxieux
- Dans quelle mesure il a bien performé
- Dans quelle mesure l’événement appréhendé s’est produit (ex. rougir, bégayer, être
ennuyant, trembler,…)

Le thérapeute peut poser les questions suivantes : « La prédiction s'est-elle réalisée? Avait-il
raison d’appréhender la catastrophe ou a-t-il été induit en erreur par son anxiété au lieu de se
fier sur les faits observables? »

Tableau 3 – Tableau d’expérience comportementale

Évènement Anxiété Prédiction Expérience Que se Conclusions
(Situation avec (0-100%) (Qu’est qui se comportementale passe-t-il ? (Qu’avez-vous
usage de passera si vous (Ne pas utiliser le (Qu’observez- appris?)
comportement n’utilisez pas le comportement vous?)
sécurisants CS) comportement sécurisant,
sécurisant ? comment?)

L’interlocuteur doit écrire ce qu’il a pensé du patient (son impression), ses commentaires
sur la situation, jusqu’à quel point il a remarqué ce que le patient craint (ex. rougissement), si
son évaluation est négative et si elle l’est, pourquoi (ex. Si le patient craint d’avoir l’air bizarre,
on peut demander à l’interlocuteur : «Trouviez-vous qu’il avait l’air bizarre et si oui pourquoi? »).

Habituellement, lorsqu’on demande à l’interlocuteur de décrire le comportement

observable du patient, celui-ci rapporte presque toujours que le patient paraît mieux qu’il ne le
pense et que la différence au niveau de sa performance lorsqu’il pratique et lorsqu’il abandonne
le comportement sécurisant est moins importante qu’il ne le croit.

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Grâce à cet exercice, le patient découvre habituellement que de se centrer sur lui-même
et d’adopter des comportements sécurisants amplifient l’intensité de l’anxiété et la conviction de
mal paraître. Ceci permet de démontrer l’effet négatif de l’utilisation des comportements
sécurisants et de l’attention orientée vers soi sur le degré d’anxiété, sur la perception des
symptômes et sur la fluidité des performances (McManus et al, 2008, 2009, Schreiber et al,
2015).

Tableau 4 – Éléments de l’expérience comportementale

Ordre Élément de l’expérience comportementale

1 Expliquer les raisons pour entreprendre une expérience comportementale

2 Choisir une interaction sociale pertinente
3 Faire la prédiction et coter la probabilité que l’issue redoutée survienne
4 Donner les instructions au patient et à l’intervenant (séparément)
5 Conversation 1
6 Discuter du résultat de l’expérience et obtenir la cote du patient (jusqu’à quel point la
catastrophe appréhendée s’est-elle manifestée?)
7 Donner des instructions au patient et à l’intervenant (séparément)
8 Conversation 2
9 Discuter du résultat de l’expérience et obtenir la cote du patient (jusqu’à quel point la
catastrophe appréhendée s’est-elle manifestée?)
10 Faire compléter la fiche de rétroaction par l’intervenant au sujet des deux
11 conversations
Discuter du résultat des expériences avec le patient

La discussion au sujet de l’image de soi sera abordée dans la séance suivante en regardant les
deux discussions filmées.

5.6.2 Rétroaction par vidéo des expériences comportementales

Après les deux conversations où 1) le patient a eu recours au comportement sécurisant

et au focus sur soi puis a été invité à abandonner le comportement sécurisant et à rediriger
l’attention vers l’interaction sociale, 2) le thérapeute a identifié le danger appréhendé par le
patient, 3) le patient a coté jusqu’à quel point il s’est senti anxieux et jusqu’à quel point ses
appréhensions se sont réalisées, 4) il a décrit l’image qu’il croit projeter et 5) l’interlocuteur a
rempli une fiche qui décrit son impression face à la performance du patient dans les deux
conditions, le thérapeute et le patient regardent la vidéo des deux interactions.

Ces vidéos permettent d’offrir une image réaliste de la performance du patient dans ses
interactions sociales, d’observer l’impact des comportements sécurisants sur sa performance
sociale et de mettre à jours les images de soi négatives biaisées (McManus et al, 2009, Parr et
Cartwright-Hatton, 2009). Le patient apprend que le focus sur soi et les comportements

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sécurisants empirent le problème en amplifiant l’anxiété, en diminuant le focus sur l’interaction et

en favorisant l’accès à des informations internes (images et émotions négatives) qui l’amènent à
croire qu’il parait mal. Il observe sur la vidéo qu’il parait mieux que prévu et que les aspects qu’il
n’apprécie pas sont la conséquence observable des comportements sécurisants plutôt qu’un
aspect intrinsèque de sa personnalité. Il se juge moins sévèrement qu’il ne l’appréhende.

Il est important de filmer l’interaction car le patient peut souvent faire de l’abstraction
sélective, de la disqualification du positif et se dire que l’interlocuteur essayait d’être gentil dans
ses commentaires après les conversations. En regardant la vidéo, il peut comparer lui-même sa
performance avec et sans le comportement sécurisant et l’attention dirigée vers soi vs
l’environnement social.

Pour maximiser l’impact du visionnement de la vidéo qui démontre la différence entre

l’impression interne de l’apparence du patient et son apparence réelle :
- Le thérapeute peut faire spécifier ce que le patient va voir avant de regarder la vidéo. Il
peut demander au patient de fermer les yeux et d’imaginer son apparence avant de
visionner la vidéo: quels comportements indiqueraient qu’il est ennuyant? Jusqu’à quel
point les mains tremblent-elles? Le thérapeute peut aussi lui demander de démontrer le
tremblement ou suggérer d’en faire une description écrite à l’occasion d’une tâche à
domicile entre la séance où a lieu l’interaction et celle où on regarde la vidéo. Le patient
peut coter jusqu’à quel point il pense qu’il va trembler, rougir, avoir l’air inconfortable etc
- Pour augmenter l’impact de la découverte, il importe de faire prédire jusqu’à quel point
ce qu’il craint sera visible avant de voir la vidéo puis coter ce signe après avoir vu la
vidéo. Le patient peut alors réaliser 1) qu’il parait mieux qu’il ne pense, 2) qu’en
abandonnant les comportements sécurisants, il se sent moins anxieux. Avec le temps, la
discordance entre son apparence imaginée et réelle s’amoindrit. Le patient apprend que
ses sentiments ne sont pas toujours un bon indicateur de son apparence.
- Le thérapeute doit faire spécifier ce qui sera observé lorsque les craintes du patient sont
vagues. Ainsi, un patient qui dit qu’il aura l’air embarrassé pourrait croire qu’il a l’air
embarrassé parce qu’il se sent embarrassé. On lui demandera de spécifier ce qu’un
témoin observe de l’extérieur car les sentiments ne sont pas nécessairement visibles.
- Si le patient se souvient de l’émotion qui était présente lors de l’interaction, il peut la
ressentir de nouveau ce qui va colorer sa perception de comment on le perçoit. Pour
atténuer ce phénomène, le thérapeute demande au patient de regarder la vidéo comme
s’il observait un étranger car il existe deux types d’information : ce qu’on ressent et ce
qu’on voit. Il faut recueillir l’information sur ce qui est vu/entendu plutôt que ce qui est
ressenti (il faut en quelque sorte ignorer les sentiments en regardant la vidéo).
- Si le patient croit que la vidéo n’est pas assez sensible pour détecter ce qui se passe
réellement dans l’interaction (tremblement, intensité de la rougeur etc…), le thérapeute
peut filmer d’avance des marqueurs objectifs qui pourront servir de comparateurs (ex.
mimer le tremblement devant la caméra avant l’interaction, placer des livres de différents
types de rouge/rose dans la scène derrière le patient et faire spécifier jusqu’à quel point il
sera rouge).

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- Il peut utiliser le gros plan pour bien voir les deux personnes qui interagissent. Il est
préférable de ne pas seulement filmer le patient afin d’éviter qu’il ne redevienne anxieux
en regardant la vidéo et qu’il se mette à déformer la réaction de l’interlocuteur à travers
le filtre de ses sentiments. Le thérapeute et le patient peuvent observer les signes
interpersonnels qui indiquent comment la conversation se déroule. Le patient peut alors
faire des découvertes qui l’aident à contextualiser les interactions (ex. il peut constater
qu’il regarde par terre ou qu’il parle très bas ce qui suscite le regard interrogateur de
l’interlocuteur)
- Si l’interaction sociale rappelle un événement traumatique, le thérapeute peut aider le
patient à faire la différence entre le passé et le présent pour distinguer les deux
épisodes. Il peut adopter une attitude compatissante et être invité à se considérer
comme il considérerait un ami. On peut l’encourager à regarder à la scène au complet
plutôt que de se centrer sur lui (et tous les signes d’incompétence sociale)
- Le thérapeute et le patient peuvent regarder la vidéo après le jeu de rôle ou pendant
celui-ci pour comparer simultanément comment le patient se sent et comment il est
perçu. Ceci permet de démontrer que les émotions ne sont pas visibles ou moins visible
que prévu. Par exemple, un patient qui a l’impression de trembler énormément peut voir
à l’écran que le tremblement n’est pas très visible mais que par contre son
comportement sécurisant de se détourner des gens pour cacher le fait qu’il tremble
légèrement lui donne une apparence très étrange.

5.6.3 Enseigner l'entraînement systématique de l’attention

Ici, il s’agit d’entraîner le patient à rediriger son attention de l’intérieur (l’attention dirigée
sur soi, le mode habituel de fonctionnement des anxieux sociaux) vers l’extérieur (l’attention
dirigée sur l’environnement).

Le focus de l’attention vers l’extérieur diminue l’anxiété (alors qu’elle est amplifiée par
l’attention dirigée sur soi). En redirigeant l’attention vers l’environnement, le patient peut
observer la réaction de ses interlocuteurs pour se faire une idée plus juste de sa performance
sociale (Wells et Papageorgiou, 1998, Hedman et al, 2013; Mörtberg et al, 2015).

Il existe deux types d’attention dirigée vers l’extérieur :

1. Évaluative : qui permet de vérifier si les prédictions catastrophiques se réalisent en
observant l’interaction sociale et le comportement de l’interlocuteur
2. Non évaluative : qui permet d’être absorbé dans l’interaction sans s’évaluer et sans
évaluer sa performance

Le patient peut s'entraîner en écoutant des sons avec les yeux fermés, en observant les
couleurs/les ombres/les formes autour de lui ou en appréciant les textures de ce qu’il touche ou
de ce qu’il goûte. Le thérapeute peut lire un texte que le patient peut écouter sans juger. Le
patient peut se pratiquer à diriger son attention vers ce que dit son interlocuteur pendant 15
minutes lorsqu’il converse avec quelqu’un entre les séances de thérapie. Il peut utiliser des

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vidéos créés par l’équipe de Dr Clark :

https://www.youtube.com/playlist?list=PLjGQ1qp_lGNW8OdES0K5plTPvz4pVPp0d

Le thérapeute peut expliquer au patient que : « l’endroit le plus effrayant est votre
imagination alors si vous voyez que vous êtes en train de vous inquiéter à outrance, tentez de
sortir de votre tête et entrez dans l’ici et maintenant. » Ainsi, lorsque le patient identifie qu’il est
anxieux (ex. un serrement à la poitrine), il peut se pratiquer à rediriger l’attention vers l’extérieur.

5.6.4 Expériences comportementales et sondages pour tester les croyances qui

persistent

Le thérapeute encourage le patient à confronter de façon systématique les situations

anxiogènes et évitées. Il ne crée pas de hiérarchie d’exposition mais choisit plutôt des situations
qui permettent de tester les craintes du patient en établissant un cadre de modification cognitive
afin de démontrer les effets des processus cognitifs ou des stratégies d’adaptation
(comportements sécurisants) sur le maintien de l’anxiété sociale ou de tester la prédiction du
patient au sujet des interactions sociales (son apparence, la réaction des interlocuteurs).

Le thérapeute et le patient ont utilisé des vidéos et des expériences comportementales

pour découvrir comment il parait aux yeux des autres et comment les autres réagissent lorsqu’il
a recours à ses comportements sécurisants, lorsqu’il les abandonne, lorsqu’il dévie du script
qu’il s’impose pour paraitre acceptable dans ses interactions sociales. Le patient peut ainsi
tester ses croyances fondamentales et conditionnelles (ex. « je suis inacceptable ou peu
aimable lorsque je n’utilise pas les comportements sécurisants, si je ne me cache pas ou si je
n’agis pas d’une certaine façon »), des pensées automatiques (ex. « tout le monde me dévisage
» alors que les gens regardent un peu partout autour d’eux et peuvent « stationner leurs yeux »
à un endroit sans choisir une cible particulière), déconstruire des attitudes habituelles (ex.
pratiquer la décatastrophisation: « et si le pire arrivait en quoi serait-ce grave? »)

A. Exposition
Après les deux conversations avec l’interlocuteur neutre, le patient commence à
comprendre qu’il s’est fié sur ses sentiments et sur son image de soi négative pour déduire qu’il
parait d’une certaine façon dans les interactions sociales et il commence à se douter que cette
source d’information n’est pas fiable. Il n’est plus certain qu’il paraisse ridicule. Il doit maintenant
recueillir une information plus fiable au sujet de sa performance sociale et de la perception
d’autrui de son comportement afin de construire une image plus véridique, moins négative du
soi social.

Le thérapeute lui demande maintenant de s’exposer à différentes situations sociales non

pas pour provoquer une habituation par répétition mais plutôt pour découvrir ce qui se passe s’il
détourne l’attention vers l’extérieur en observant les autres et en se concentrant sur la
conversation tout en abandonnant ses comportements sécurisants. En diminuant le focus sur
soi et en s’impliquant dans l’interaction, le patient découvre :

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1. Qu’il paraît bien malgré le fait qu’il ne pratique pas le comportement sécurisant donc qu’il
peut les abandonner
2. Détourner l’attention diminue l’intensité de l’anxiété : l’individu ne tente plus de devenir
intéressant mais il commence à s’intéresser à la conversation/à l’interaction

Le but des expériences comportementales est de remettre en question les prédictions

négatives et les croyances dysfonctionnelles. Le thérapeute enseigne au patient comment
utiliser le tableau d’expériences comportementales pour consigner le résultat des expériences
qui permettent d’infirmer les prédictions de façon crédible (ex. parler spontanément plutôt que
de préparer ce qu’il va dire et observer le résultat). Il peut procéder à une expérience
comportementale à chaque fois qu’il se sent gêné. Les différentes étapes de l’expérience
comportementale sont :
1. Identifier une croyance anxiogène (ex. à l’aide du « Questionnaire des cognitions
sociales »)
2. Choisir de s’exposer à une situation anxiogène (ex. tirée de « l’Échelle d’anxiété
sociale » de Liebowitz)
3. Faire une prédiction concernant l’interaction sociale,
4. Procéder à l’expérience pendant la séance ou à l’occasion d’une tâche à domicile, à la
clinique ou dans le voisinage, en observant le thérapeute qui sert de modèle, en
utilisant un vidéo, en faisant participer des intervenants qui peuvent offrir une
rétroaction, en observant le public, en élaborant à des sondages
5. Consigner le résultat dans le tableau d’expériences comportementales
6. Réfléchir à ce qui est appris et en discuter avec le thérapeute.

Le thérapeute enseigne au patient comment utiliser le tableau d’enregistrement des

pensées automatiques pour explorer les interprétations alternatives au sujet des interactions qui
ne se sont pas bien déroulées et planifier ce qu’il pourrait faire la prochaine fois. Par exemple, si
le patient croit qu’il s’est ridiculisé en rougissant, le thérapeute peut utiliser la technique de la
flèche descendante pour identifier la signification de la pensée (ex. le thérapeute peut demander
: « en quoi serait-ce si grave de rougir? », patient : « je me suis ridiculisé », thérapeute: « et en
quoi est-ce grave de se ridiculiser? », patient : « ça voudrait dire que je ne suis pas aimable, que
je finirai mes jours tout seul »).

Le thérapeute identifie les preuves qui confirment la pensée automatique (thérapeute : «

sur quoi vous basez vous pour dire que vous avez été ridicule? »). Il explore avec le patient des
explications alternatives (thérapeute : « est-ce qu’il y a d’autres façons de voir les choses? »,
patient : « peut-être que j’étais moins rouge que je croyais », « peut-être que les gens n’ont pas
remarqué », « peut-être qu’ils ne me jugeaient pas » etc…).

Il identifie les biais d’interprétation (ex. lecture de la pensée, pensée dichotomique,

conclusions hâtives, abstraction sélective, raisonnement émotif etc…)

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Le thérapeute encourage ensuite le patient à abandonner les évitements subtils qui sont
des comportements sécurisants afin de constater l’impact sur l’anxiété sur le comportement
social, sur le sentiment d’aisance sociale, sur son interaction avec les gens :
- Éviter le contact visuel
- Se placer en périphérie du groupe de conversation
- Manger ou boire lorsqu’on ne le regarde pas
- Demander des questions pour éviter de parler d’eux-mêmes
- Parler rapidement pour éviter les pauses

Il peut céduler une semaine « zéro évitement » pendant laquelle le patient n’évite aucun
aspect de l’interaction sociale. Le thérapeute peut lui donner l’instruction suivante : « Lorsque
vous aimeriez éviter/retarder un événement social, faites-le immédiatement ». Il peut ensuite
répéter cette expérience pendant plusieurs semaines ce qui lui permet de découvrir les
comportements sécurisants restants et augmenter la confiance en soi car il finit par réaliser qu’il
n’a pas toujours besoin d’être sur ses gardes.

B. Interroger l’environnement social

Plusieurs phobiques sociaux ont des exigences élevées au sujet de la performance

sociale. Celles-ci les amènent à fonctionner dans une « bande passante » étroite (i.e. seuls
certains comportements sont autorisés selon des paramètres très précis). Des exemples de
croyances fondamentales typiques sont: « je dois toujours paraitre intelligent et spirituel ». Des
croyances conditionnelles possibles sont : « si j’exprime mon désaccord, on va me rejeter », « si
je n’agis pas parfaitement normalement, on va me juger sévèrement », « si je ne sais pas quoi
dire, on croira que je suis stupide et inintéressant ». Ceci les amène à considérer qu’un petit
nombre de comportement est acceptable ce qui génère constamment de l’anxiété lorsqu’il doit
interagir avec d’autres personnes.

Le thérapeute encourage le patient à interroger l’environnement, c’est-à-dire à pratiquer

des expériences comportementales en agissant de façon « inacceptable » et en observant s’il
est évalué négativement en se concentrant sur la réaction des autres. Ceci lui permet de
découvrir ce que les autres pensent de lui ou comment ils réagissent lorsque le pire, soit la
catastrophe sociale, survient (ex. le patient tremble de façon ostentatoire, bégaie, exprime son
désaccord, met de l’eau sur ses aisselles pour indiquer qu’il a transpiré abondamment, met du
rouge sur son visage, insère des pauses dans son discours pour qu’il ne soit pas fluide, établit
un contact visuel en parlant, arrête de parler au milieu de la phrase, change le sujet de la
conversation, discute de quelque chose qu’il craint être inintéressant, demande à quelqu’un de
sortir avec lui etc…). Le patient doit donc démontrer des signes d’anxiété afin de découvrir que
les autres ne réagissent pas de façon négative. Il doit observer attentivement le comportement
d’autrui pour voir si la manifestation de jugement appréhendée se produit. Il est essentiel que le
patient spécifie d’avance ce qui va se passer (i.e. la réaction de l’interlocuteur tel qu’observée
sur le plan comportemental) pour ne pas déduire à postériori qu’une catastrophe sociale est
survenue ou minimiser l’importance de la réponse de l’interlocuteur. Ceci lui permet

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progressivement d’élargir sa zone de confort en s’autorisant des comportements auparavant

bannis, à s’exposer en quelque sorte au ridicule.

Souvent le thérapeute doit servir de modèle et démontrer l’expérience comportementale

avant de demander au patient de la faire (par exemple, le thérapeute peut aller au café et
prendre un verre en tremblant énormément tout en demandant au patient d’observer l’absence
de réaction des gens autour ou se promener rapidement dans la clinique avec de l’eau sur le
front et du maquillage rouge pour démontrer que personne ne s’arrête pour le dévisager car la
plupart des gens sont plus préoccupés par ce qui se passe dans leur propre vie plutôt que par
qui se passe autour d’eux etc…).

D’autres exemples d’exercice qui permettent d’élargir la zone de confort sont :

- Entrer dans un magasin et demander au vendeur de se faire aider lorsqu’il essaie

plusieurs articles de vêtements, puis ne rien acheter et s’en aller
- Aller dans un magasin, faire ses achats, laisser tomber tous ses articles et observer les
réactions des autres
- Prendre le métro et, à chaque station, se lever et dire à haute voix le nom de la station,
se rasseoir et observer les réactions des autres
- Dans une discussion avec les autres, faire exprès d’être en désaccord avec les opinions
d’autrui sans donner d’explications

C. Sondage

Pour découvrir ce que les gens pensent d’eux lorsqu’ils présentent des comportements
«inacceptables » (ex. « si je rougis, on pense que cet homme m’intéresse comme prospect
amoureux») et pour remettre en question les croyances biaisées sur les comportements d’autrui
(ex. « si on me regarde, c’est parce qu’on pense que je suis bizarre » alors qu’on peut regarder
le patient parce qu’il est intéressant ou beau), le thérapeute et le patient peuvent faire des
sondages et enregistrer les réponses. Par exemple, une patiente qui ne veut pas retourner à
l’école car elle craint de rougir si elle fait une présentation devant la classe et être convaincue
qu’elle sera sévèrement jugée peut procéder à un sondage où elle ou son thérapeute
demandent à 10 personnes 1) pourquoi les gens rougissent, 2) ce qu’ils pensent des gens qui
rougissent, 3) comment ils réagiraient s’ils voyaient un étudiant rougir devant la classe en faisant
une présentation.
Les patients sont généralement très étonnés par la réponse des répondants car ils
prennent pour acquis que leurs croyances sociales sont fondées et ils n’ont jamais osé les
remettre en question pour ne pas risquer l’exclusion sociale et ressentir la honte d’avoir agi de
façon inacceptable ce qui aurait confirmé leur inadéquation fondamentale.

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5.5.5 Traiter les souvenirs sociaux traumatiques et construire une image de soi plus juste

Dans la situation sociale appréhendée, le patient est habité par une images biaisée
négative de lui-même qui l’amène à se voir à partir de la perspective de l’observateur. Lorsque
ces images persistent à ce stade-ci de la thérapie (après la séance 6) malgré la rétroaction
vidéo, les rétroactions des observateurs, les sondages et le fait que le patient comprend
intellectuellement que l’image du soi social n’est pas un reflet fidèle de la réalité, le patient peut
se pratiquer à la remplacer par une image plus réaliste qui correspond à l’image vidéo à chaque
fois que l’image biaisée émerge et qu’une réaction émotionnelle est ressentie. Le thérapeute
peut également inviter le patient à modifier l’image qui n’est véridique en procédant à des
exercices d’imagerie qui en réduisent l’impact émotionnel (rétrécir l’image dans son esprit, en
modifier sa couleur, la faire tourner, la mettre dans une télévision et fermer la télévision etc…)

L’image sociale interne est souvent dérivée de souvenirs sociaux traumatiques associés
à des critiques ou des humiliations (Hackman, 2000). Comme lorsqu’on traite un état de stress
post traumatique, le thérapeute peut procéder à des exercices de discrimination en :
1. En identifiant l’image de soi négative ainsi que les croyances et souvenirs qui y sont
associés
2. En identifiant la différence entre le passé et le présent
3. En rompant le lien émotionnel entre le passé et le présent.

Le patient peut, par exemple, choisir, lorsqu’il a l’impression d’être centré sur l’image de
soi biaisée de rediriger son attention vers l’interaction sociale. Le thérapeute peut avoir recours
à la description de l’image (Arntz et Weertman 1999, Wild and Clark, 2011) pour transformer
l’image biaisée ou l’impression du passé en se basant sur l’information actuelle afin de mettre à
jour le souvenir. Les étapes sont les suivantes:

1. Identifier l’image, le lien avec les événements passé, identifier la signification

encapsulée du souvenir en faisant décrire la signification de l’image, ce que le patient
voit, comment les autres se comportent
2. Faire une restructuration cognitive de la croyance encapsulée
3. Incorporer la nouvelle signification dans le souvenir pour diminuer la détresse associée

On peut, par exemple, évoquer le souvenir qui date de l’enfance/adolescence, se voir

comme un enfant puis comme un adulte, puis entrer dans le souvenir pour aider
l’enfant/adolescent aux prises avec la situation sociale éprouvante.

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5.5.6 Inquiétudes et traitements de l’information post-événement

Une proportion importante des personnes souffrant de TAS passe un temps

considérable à analyser les situations sociales. Elles peuvent le faire avant l’événement social,
en s’inquiétant (ce qu’on appelle aussi l’analyse anticipatoire), ou après, avec un traitement de
l’information post-événement (ou analyse post-mortem). Le but de cette section est d’amener les
patients à prendre conscience de l’effet de ces processus cognitifs itératifs, et de les encourager
à progressivement les abandonner puisqu’ils amplifient les émotions, biaisent l’interprétation de
l’interaction sociale et nuisent à l’aisance sociale.

Exploration des inquiétudes (analyse anticipatoire)

Avant une situation sociale, par exemple à l’occasion d’une réunion ou d’une soirée, le
patient qui souffre de TAS va penser à tout ce qui pourrait mal se passer, à tout ce qui s’est mal
passé dans les interactions sociales précédentes, à ce que les gens pourraient penser de lui, à
ce qu’il pourrait faire pour éviter ou fuir la situation. Il peut se mettre à analyser l’événement
anxiogène plusieurs jours à l’avance (et même parfois plus). Cette cascade d’inquiétudes au
sujet de sa performance sociale et du jugement d’autrui ainsi que les ruminations au sujet des
échecs passés ont pour conséquence de:
1. Favoriser la récupération de souvenirs d’expériences sociales négatives
2. Augmenter le focus sur soi ce qui amplifie la perception de l’anxiété et des pensées
négatives
3. Générer une catastrophisation avec un focus sur les pires issues possibles, ce qui
amplifie l’anxiété et l’attention centrée sur soi
4. Amener le patient à chercher à se préparer en ayant recours aux comportements
sécurisants, aux stratégies d’évitement et même en évitant la situation à cause de
l’intensité de l’anxiété et de l’influence grandissante des pensées automatiques
négatives.

S’il se force à affronter l’événement social, il est probable qu’il sera envahi par des pensées
négatives et que l’attention sera dirigée vers l’image interne du soi social pendant et après
l’événement emprisonnant le patient dans un cercle vicieux qui maintient l’anxiété sociale.

Les questions suivantes permettent d’identifier les inquiétudes problématiques :

- « Avant la situation sociale, avez-vous tendance à y penser?
- Quelles sortes de pensées traversent votre esprit?
- Comment vous sentez-vous?
- Quelles sensations remarquez-vous dans votre corps?
- Est-ce que vous vous concentrez sur ce qui est plaisant dans la situation ou sur ce qui
pourrait mal aller?
- Quand vous pensez à ce qui pourrait mal aller, que se passe-t-il?
- Est-ce que c’est difficile d’arrêter de vous inquiéter?
- À quelle fréquence ceci survient-il? »

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 59

En discutant d’une situation sociale à venir avec le patient, le thérapeute l’aide à prendre
conscience de l’analyse anticipatoire et des répercussions sur son anxiété et sur ses
comportements. L’explication suivante peut lui être présentée : « Analyser ainsi une situation à
venir peut faire remonter des souvenirs d’expériences sociales négatives, ce qui provoque
davantage d’anxiété. À force de penser, les personnes vont se focaliser sur les pires scénarios
imaginables. Cela a aussi pour effet d’augmenter l’anxiété et l’attention portée sur soi. C’est
ainsi que plusieurs personnes auront tendance à planifier en détails les comportements
sécurisants et/ou à adopter des stratégies d’évitement. »

Figure 3 – Schéma explicatif du processus menant au développement des

comportements d’évitement et sécurisants

En discutant avec le patient, le thérapeute peut faire la balance des avantages et des
inconvénients de l’analyse anticipatoire. À l’aide d’exemples tirés de sa vie, il peut l’amener à
voir que ce processus l’amène à éviter des situations ou à adopter des stratégies d’évitement.
Le but ultime est d’aider le patient à réaliser qu’il est impossible de prévoir comment la situation
se déroulera, même en y réfléchissant longuement d’avance, et donc d’abandonner ce type de
pratique.

Parfois, le patient tente d’éviter de penser à la situation anxiogène. Il sera alors

paradoxalement envahi par les pensées (Wegner, 1987). Dans ce cas, le thérapeute l’invitera à
laisser la pensée venir et partir sans la retenir en l’analysant (ex. en pratiquant la pleine

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 60

conscience des pensées). Il pourra même effectuer une exposition cognitive en anticipant
l’interaction et en la laissant se dérouler jusqu’à sa conclusion.

Finalement, lorsque le patient anticipe la rencontre pour s’y préparer, on peut lui
suggérer de diminuer le temps de préparation afin de découvrir que même lorsqu’il ne se
prépare pas à outrance, sa performance reste acceptable.

Le tableau 5 résume les concepts que nous venons d’aborder.

Tableau 5– Types de traitement de l’information dysfonctionnels et les stratégies pour les

contrer
Type de traitement de l’information Stratégies pour les contrer
dysfonctionnel de l’information par
anticipation

Récupération sélective répétée, volontaire Reconnaître que l’information récupérée est

(prédire l’avenir) biaisée et bannir l’anticipation

Suppression de la pensée répétée et volontaire Laisser la pensée venir et anticiper l’interaction

afin d’éviter les gaffes

Préparation à outrance Diminuer le temps de préparation et découvrir

que la performance reste acceptable

Le plan d’action pour l’anticipation est donc le suivant :

1. Le patient remarque qu’il s’inquiète ou rumine (auto-observation)
2. Il doit alors se souvenir des désavantages de ces stratégies (fiche mémo)
3. Il faut considérer l’évidence plutôt que l’émotion, convertir les peurs au sujet de la
performance sociale en prédictions spécifiques à tester
4. On invite le patient à mettre de côté les inquiétudes et ruminations jusqu’à ce qu’il
puisse les tester. Il pourra, en attendant, se distraire, faire quelque chose d’autre
d’amusant
5. Réduire le temps de préparation

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 61

5.5.6 Exploration du traitement de l’information post-événement

Ici, nous discuterons de « l’analyse post-mortem » et des ruminations post-événement.

A. Analyse « post-mortem »

Après l’événement social, le patient se remémore longuement ce qui s’est passé. Il

ressasse ce qu’il a dit et ce qu’il a fait. Il se remémore de façon répétitive ses fautes sociales, les
comparent à ce qu’il aurait dû dire et faire. Ce processus évoque des images négatives
associées à la honte. Il conclut que la situation sociale s’est déroulée encore plus mal qu’il ne
l’avait cru initialement car il est habité par des émotions et des images négatives qui biaisent
négativement l’interprétation. Comme il y a rarement une rétroaction non ambiguë sur
l’interaction sociale, le patient analyse rétrospectivement sa performance en se replongeant
dans l’émotion anxieuse et l’image négative de soi qui confirment qu’il est un échec social. Il
devient convaincu qu’il s’est ridiculisé et qu’il ne peut pas faire face à ces interlocuteurs ou qu’il
l’a échappé belle et que la prochaine fois, la catastrophe sociale va se matérialiser. Les
ruminations amplifient l’anxiété et la honte qui seront une autre preuve que l’interaction s’est mal
déroulée.

B. Ruminations post-événement

Le thérapeute doit cibler les ruminations post-événement si le patient :

- Remet en cause les résultats de l’expérience comportementale
- Évite de venir en thérapie car il s’inquiète d’avoir à faire une expérience
comportementale
- Est déçu par le résultat de l’expérience comportementale
- N’évolue pas bien
- Souffre d’insomnie ou de trouble anxiété généralisée comorbide (tendance à s’inquiéter
en général)
- Si le questionnaire SPWSS (échelle résumée hebdomadaire de l’anxiété sociale/social
phobia weekly summary scale) révèle qu’elles sont très présentes

Les questions suivantes peuvent aider à identifier les ruminations :

- « Après la situation sociale, avez-vous tendance à y repenser?
- Quelles sortes de pensées avez-vous?
- Comment vous sentez-vous?
- Quelles sensations ou quelles sensations corporelles ressentez-vous dans votre corps?
- Est-ce que vous vous concentrez sur ce qui va bien dans la conversation, sur ce qui était
plaisant, ou sur ce qui s’est mal passé?
- Est-ce difficile d’arrêter de ruminer?
- À quelle fréquence ceci survient-il? »

Comme à l’étape précédente, le thérapeute cible les ruminations en:

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 62

- En mettant en évidence le fait que le patient pratique l’analyse post mortem

- En établissant la liste des avantages et des désavantages, il met en lumière le fait que
ceci nuit à la confiance en soi en amplifiant les aspects négatifs de l’interaction sociale et
en minimisant les aspects positifs
- En examinant le contenu de l’analyse post-mortem, identifier l’information biaisée ou
ambiguë
- En bannissant l’analyse post-mortem. Par contre, on ne peut bannir le post-mortem que
si le patient comprend que les émotions et l’image de soi ne sont pas de bonnes sources
d’information pour évaluer comment il est perçu dans l’interaction sociale

Si le patient est incapable de cesser de ruminer, le thérapeute l’invite à se souvenir de ce qui

s’est passé et de choisir de s’attarder à l’information positive, plutôt que de s’attarder à ses
émotions

5.5.7 Identification des croyances dysfonctionnelles et les réévaluer

Les 3 types de croyances qui contribuent au développement et au maintien du TAS sont :

1. Les exigences excessivement élevées au niveau de la performance
2. Les croyances conditionnelles
3. Les croyances fondamentales

Le thérapeute peut modifier les deux premiers types de croyances dysfonctionnelles en

interrogeant l’environnement et en effectuant des sondages. Il peut également modifier les
exigences élevées avec l’exercice des pour et contre (i.e. l’utilité de conserver des exigences
élevées vs les désavantages de cette stratégie).

D’autres techniques décrites ici peuvent être utilisées pour modifier les croyances :

A. L’opérationnalisation des construits (technique du continuum)

Les croyances fondamentales (ex. « On ne peut pas m’aimer », « je suis différent », « je

suis sans valeur ») qui ne se modifient pas au fil des expériences comportementales peuvent
être ciblées grâce aux techniques cognitivo-comportementales habituelles.

En posant la question de l'île déserte (« est-ce que vous vous considériez peu aimable,
sans valeur sur une île déserte? »), le thérapeute peut aider le patient à réaliser qu’il s’agit d’une
croyance qui dépend d’un contexte situationnel et qu’il peut avoir accès à une conception
positive de lui-même même lorsqu’il est dans une situation sociale.

Il peut aussi utiliser la technique du continuum pour réévaluer la croyance fondamentale

globale (Padesky, 1994). Par exemple, si le patient croit qu’il est sans valeur, le thérapeute peut
lui demander de coter jusqu’à quel point il croit être une personne de valeur (sur une échelle où
0 est « pas du tout » à 100 « extrêmement »). Il l’invite alors à coter d’autres personnes qu’il
connaît sur ce continuum. Il lui demande ensuite de faire la liste des caractéristiques d’une

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 63

personne de valeur (ex. « gentille, aide les gens, fiable ») et à se coter selon ces différentes
caractéristiques. Il cote ensuite les autres personnes selon ces caractéristiques. Le thérapeute
aide ainsi le patient à réaliser qu’il se juge sévèrement, de façon surgénéralisée et que chaque
personne cotée, incluant lui-même, a ses forces et ses faiblesses.

Pensée dichotomique et en continuum :

Lorsque le patient a des règles inflexibles qui maintiennent l’anxiété sociale (ex. « je dois
toujours être intéressant ») et des croyances conditionnelles dysfonctionnelles (« si je ne suis
pas intéressant, on me rejettera ») qui représentent une pensée dichotomique, le thérapeute
peut la modifier en utilisant la technique du continuum. Ainsi si le patient pense qu’il y a des
gens intéressants et d’autres qui ne sont pas intéressants, le thérapeute peut lui demander de
se coter et des coter des gens qu’il connaît sur un continuum de 0 : « parfaitement inintéressant
pour tous, tout le temps » à 100 : « toujours intéressant, pour tout le monde ». Le patient pourra
ainsi réaliser qu’il n’applique pas cette règle à l’ensemble des gens. La figure 4 illustre les
concepts que nous venons d’aborder.

Figure 4 – Exemple illustrant la pensée dichotomique VS pensée en continuum

Je suis intéressante________________________40%___________________________________
Jamais/pour personne Toujours/pour tous

J’ai plusieurs intérêts_______________________________________75%___________________

Je suis capable de parler de beaucoup de choses __________30%_________________________

Je suis bon dans les études _____________________________________75%________________

J’ai de l’intérêt pour les autres ___________________________70%________________________

J’ai un sens de l’humour _____________________________________________80%___________

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 64

B. La croyance fondamentale est un préjugé

Le thérapeute peut amener le patient à réaliser que les croyances fondamentales sont
des préjugés (Padesky, 1990). Il lui demande de penser à une personne de son entourage qui a
des préjugés (ex. « les femmes sont inférieures ») et ce qu’il ferait s’il était confronté à des
informations qui contredisaient son préjugé (ex. « des femmes qui réussissent bien dans la vie »
etc…). Il peut mettre en évidence qu’il aurait tendance à les disqualifier, les biaiser, les voir
comme une exception, les ignorer. Puis il peut demander au patient de voir comment cette
personne pourrait mettre à jour sa croyance (noter à chaque jour l’information qui contredit le
préjugé dans un journal de bord). Dans les semaines suivantes, le thérapeute peut lire le journal
de bord avec le patient et réévaluer les événements « négatifs » par le questionnement
socratique afin qu’ils ne soient pas assimilés au préjugé (ex. « est-ce que les gens ne vous ont
pas parlé à la réception parce que vous n’étiez pas intéressante ou parce que vous êtes partie
après 10 minutes et que vous regardiez par terre? »).

Les questions à poser sont les suivantes :

- « Pouvez-vous penser à une personne dans votre vie qui a un préjugé avec lequel vous
n’êtes pas d’accord?
- Imaginez si cette personne voyait quelqu’un envers qui elle avait un préjugé qui
réussissait/échouait une tâche? Que penserait-elle? Qu’est-ce qu’elle dirait?
- Comment pourriez-vous modifier son opinion? Que devriez-vous lui demander de faire?
- Pourquoi pensez-vous que nous avons parlé de ceci? Quel est le lien avec votre
expérience? »

C. L’auto-défense affirmative

Pour gérer les critiques, le patient peut apprendre l’autodéfense affirmative (Padesky, 1997).
Le thérapeute doit amener le patient à :
1. Identifier les croyances négatives
2. Procéder à un jeu de rôle : le patient fait le critique (i.e. la croyance négative) et le
thérapeute répond au critique
3. Puis, le patient répète les réponses à voix haute

Le but de l’exercice est de diminuer la tendance à se critiquer. Le patient se pratique à

répondre au critique extérieur qui fait écho au critique intérieur.

Si le patient remarque la présence d’une critique interne, il doit :

1. Identifier la voix critique
2. Se souvenir de ce qu’il a appris au sujet de ce que les gens pensent de lui
3. Détourner l’attention vers l’extérieur
4. Se souvenir que ceci est la même voix négative qui l’a critiqué précédemment et choisir
de pratiquer l’autocompassion

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 65

5.6 Terminaison et prévention des rechutes

5.6.1 Résumé de thérapie

À la séance 13, soit 2 séances avant la fin de la thérapie, le thérapeute demande au

patient de relire ses notes de thérapie afin de réviser ce qu’il a appris dans la thérapie et d’écrire
un résumé qu’il pourra relire en cas de besoin s’il y a un début de rechute dans certains
contextes anxiogènes (ex. en cas de retour aux études).

Le thérapeute complète le document avec le patient au besoin.

Ce formulaire contient les questions suivantes (voir dans la section outils de traitement en de
manuel):

- « Quels étaient les problèmes principaux au début du traitement?

- Qu’est-ce qui a maintenu le problème dans le temps (facteurs de maintien) ?
- Quelles étaient vos pensées sociales négatives clés : comment pourriez-vous y
répondre? Quelles sont les preuves qu’elles sont fausse?
- Qu’avez-vous appris en thérapie (spécifier les croyances et stratégies nuisibles et les
alternatives qui aident)?
- Quels progrès avez-vous fait en thérapie? Comment les choses sont-elles différentes
maintenant?
- Quels sont vos objectifs pour le futur?
- Quel conseil donneriez-vous à une autre personne qui souffre d’anxiété sociale? »

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 66

5.6.2 Fiche de prévention des rechutes

Le patient est invité à remplir le tableau « En cas de rechute », qui est séparée en 2 parties :
1. La liste des symptômes qui peuvent indiquer un risque de rechute
2. Les principales mesures à prendre et les pièges à éviter en cas de rechute

Tableau 6 – Fiche de prévention des rechutes

En cas de rechute

Situations à risque (pièges à éviter pour Quoi faire si je crois qu’il peut s’agir d’une
éviter une rechute) rechute?

Symptômes

5.6.3 Entrevues de consolidation

Des entrevues de consolidation peuvent être offertes au patient 1, 2 et 6 mois après la fin de la
TCC pour évaluer l’évolution du patient, les obstacles rencontrés et s’assurer que le patient
continue à garder les bonnes habitudes apprises lors des séances.

5.6.4 Fin de la thérapie

Le thérapeute et le patient font le bilan de la thérapie en révisant les problèmes et objectifs
initiaux. Le thérapeute souligner le courage et le travail du patient. Il peut rédiger une lettre de fin
de thérapie qui résume ce que le patient a appris en thérapie et comment il a utilisé les outils
appris.

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 67

SECTION 6

DÉROULEMENT DU TRAITEMENT

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 68

Section 6 : Déroulement du traitement

Tableau 7 – Déroulement des séances

Séance Composante Description

1 Évaluation psychologique

Évaluation détaillée Identifier les principales situations sociales

redoutées, les pensées, les symptômes
d’anxiété, l’attention dirigée vers soi, les
comportements sécurisants, les images,
l’analyse précédant l’événement et le post-
mortem

Développer le modèle Développer une version personnalisée du

modèle

Objectifs Établir les objectifs à court, moyen, long

terme

Introduire les questionnaires Expliquer pourquoi on doit remplir les

questionnaires de façon régulière pendant le
traitement

Procurer des informations Procurer des informations sur la nature et le

traitement du TAS

L’attention dirigée vers soi et Exercices expérientiels par lesquels le

les expériences de patient pourra découvrir les conséquences
comportements sécurisants délétères de l’attention dirigée sur soi et des
2 comportements sécurisants

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 69

Rétroaction par vidéo et Mettre à jour les images négatives, biaisées

photo de soi
(qui seront introduites dans la Séance 3 : Vidéo d’expérimentation de
séance 3, puis utilisées tout comportements sécurisants et d’attention
3 au long des séances 4-14) dirigée sur soi
Séance 4-14 : Vidéos utilisées tout au long
de la thérapie pour les Expériences
Comportementales

L’entraînement de l’attention Entraînement systématique de l’attention

dirigée vers l’extérieur non-évaluatif. On
débute en repérant les stimuli externes non-
4
sociaux (le son dans la rue, le bruit des
oiseaux, les couleurs, la musique) puis
progresse vers les stimuli sociaux

Expériences Pour tester les croyances spécifiques. Durant

comportementales les expériences, les comportements
2-14 sécurisants sont abandonnés et l’attention
est dirigée vers l’extérieur (dans le but de
recueillir de nouvelles informations)

Questionnaires Pour découvrir le point de vue d’autrui sur la

6-14
conséquence redoutée

Reconsidérer les souvenirs Ré-encryptage ou entraînement

socialement traumatiques discriminatoire des souvenirs d’expériences
traumatisantes reliées aux images de soi
6-14 actuelles

Analyse des inquiétudes et Établir le fait que ces processus sont

6-14 du post-mortem nuisibles et vérifier cette hypothèse en les
remplaçant par la distraction

Prévention de la rechute Pour mettre en évidence les apprentissages

acquis en thérapie et planifier la façon de
13-14
continuer à utiliser les nouveaux outils et
identifier et surmonter les futurs défis

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 70

1re ENTREVUE
Étapes
1. Histoire de cas habituelle.
2. Éliminer l’organicité.
3. Poser le diagnostic.
4. Expliquer le diagnostic au patient.
5. Prescrire une médication si c’est indiqué.
6. Déterminer s’il est approprié ou non de rencontrer des membres de la famille ou de
l’entourage.
7. Expliquer le modèle de thérapie cognitivo-comportemental
8. Tâches à domicile :
a. Remettre un texte d’introduction
b. Remettre les questionnaires dans le but d’éliminer les autres diagnostics et
pour confirmer celui de TAS
(veuillez vous référer à la Section 7)

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 71

2e ENTREVUE (Évaluation psychologique)

Étapes
1. Convenir d’un agenda pour la séance
2. Explorer des événements de la dernière semaine
3. Retour sur les questionnaires et lecture d'introduction
4. Évaluer de façon détaillée d’une situation d’anxiété sociale
Identifier:
- Les principales situations sociales redoutées
- Les pensées
- Les symptômes d’anxiété
- L’attention dirigée vers soi
- Les comportements sécurisants
- Les images, l’analyse précédant l’événement et le post-mortem
5. Développer une version personnalisée du modèle en collaboration avec le patient
6. Établir les objectifs à court, moyen, long terme
7. Expliquer qu’il est important de compléter les questionnaires régulièrement puisqu’il
s’agit d’un élément central de la thérapie (afin de suivre l’évolution des symptômes)
- Avant chaque séance, il sera demandé au patient de compléter les
questionnaires SAQ, SBQ et SCQ dans la salle d’attente
8. Compléter les informations sur la nature et le traitement du TAS / Répondre aux
questions du patient
9. Prescrire des travaux à domicile:
- Peaufiner son modèle personnalisé en prenant note des situations sociales et
en ajoutant des détails additionnels sur les pensées, les images et les
comportements sécurisants.
Exemple: Le patient se rend compte qu’en situation sociale, il laisse
un de ses proches s’exprimer à sa place. Il rajoute cette information
dans sa liste de comportements sécurisants.

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 72

3e ENTREVUE
Étapes
1. Convenir d’un agenda pour la séance
2. Regarder et commenter brièvement les questionnaires remplis dans la salle d’attente
3. Explorer les événements de la dernière semaine
4. Faire un retour sur les travaux à domicile
5. Expériences comportementales en lien avec l’attention dirigée vers soi et les
comportements sécurisants
6. Assigner une tâche à domicile pour la prochaine séance
7. Demander au patient de résumer ce qu’il a appris et compléter avec le patient si
certaines choses sont moins bien comprises
8. Rétroaction : demander au patient ce qu’il a aimé/n’a pas aimé, ce qui était
utile/n’était pas utile

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 73

4e à 15e ENTREVUE
Étapes
À noter que les étapes suivantes s’appliquent aux séances 4 à 16, et pourront être
adaptées en fonction des différentes situations sociales vécues par le patient en cours de
thérapie
1. Convenir d’un agenda pour la séance
2. Regarder et commenter brièvement les questionnaires remplis dans la salle d’attente
3. Exploration des événements de la dernière semaine
4. Retour sur les travaux à domicile
5. Expériences comportementales en lien avec l’attention dirigée vers soi/l’extérieur et le
recours à/l’abandon des comportements sécurisants
6. Assigner une tâche à domicile pour la prochaine séance
7. Demander au patient de résumer ce qu’il a appris et compléter avec le patient si certaines
choses sont moins bien comprises
8. Rétroaction : demander au patient ce qu’il a aimé/n’a pas aimé, ce qui était utile/n’était
pas utile

Spécificité pour l’entrevue 4:

Effectuer les vidéos de l’expérience de comportement sécurisant et d’attention dirigée sur soi

Spécificité pour l’entrevue 5:

Entraînement systématique à diriger l’attention vers l’extérieur de façon non évaluative en

commençant par des stimuli externes non sociaux (sons dans la rue, musique, couleur) en
progressant vers des situations sociales,

Spécificités pour les entrevues 7 à 15:

Inclure les sondages pour découvrir les points de vue des autres personnes sur les issues
redoutées.

Inclure le recodage des souvenirs socialement traumatiques qui ont contribué à l’image de soi.

Inclure l’abandon des processus d’inquiétude et de post-mortem qui auront été préalablement
établis comme étant nuisibles.

Spécificités pour les entrevues 14 et 15:

Séances de prévention de la rechute: Réfléchir aux apprentissages faits en thérapie et

planifier la façon de continuer à utiliser les nouveaux outils, identifier et surmonter les défis qui
pourraient se présenter dans le futur.

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 74

SECTION 7

INSTRUMENTS DE MESURE ET
OUTILS DE TRAITEMENT

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 75

Section 7 : Instruments de mesure et outils de traitement

7.1 Échelle d’anxiété sociale de Liebowitz

Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)

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 76

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 77

7.2 Échelle de cotation de la phobie sociale

Social Phobia Rating Scale (SPRS)

Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide.
Chichester, UK:Wiley.
*Traduction libre en français à partir de leur version anglaise originale par Camille Lévesque MD, Hervé
Tchambo MD et Sophie Wang MD.

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 78

7.3 Questionnaire des cognitions sociales

Social Cognition Questionnaire (SCQ)

Clark, D. M. (2005). Three questionnaires for measuring central constructs in the cognitive model of social phobia: preliminary
analysis. Available from Professor David Clark, Department of Psychiatry, University of Oxford. *Traduction libre en français à partir
de leur version anglaise originale par Camille Lévesque MD, Hervé Tchambo MD et Sophie Wang MD.

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 79

7.4 Questionnaire de comportement social

Social Behavior Questionnaire (SBQ)

Clark, D.M., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., McManus, F., & Wells, A. (1995). Social behaviour questionnaire,
Unpublished manuscript. Récupéré de www.oxcadatresources.com Traduction libre en français à partir de leur
version anglaise originale par Camille Lévesque MD, Hervé Tchambo MD et Sophie Wang MD.

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 80

7.5 Questionnaire des attitudes sociales

Social attitudes questionnaire

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Clark, D. M. (2005). Three questionnaires for measuring central constructs in the cognitive model of social phobia: preliminary analysis. Available from
Professor David Clark, Department of Psychiatry, University of Oxford. Traduction libre en français à partir de leur version anglaise originale par Camille
Lévesque MD, Hervé Tchambo MD et Sophie Wang MD.

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 85

7.6 Échelle résumée hebdomadaire de l’anxiété sociale-

Social phobia weekly summary scale

Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, A., Fennell, M., Campbell, H., et al. (2003). Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized
placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1058–1067. *Traduction libre en français à partir de leur version anglaise originale par Camille
Lévesque MD, Hervé Tchambo MD et Sophie Wang MD.

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 86

Outils de traitement
7.7 Tableau d’enregistrement de l’attention dirigée sur soi et des expériences comportementales

Adapté de www.oxcadatressources.com
*Traduction libre en français à partir de leur version anglaise originale par Camille Lévesque MD, Hervé
Tchambo MD et Sophie Wang MD.

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 87

Adapté et traduit de www.oxcadatressources.com

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 88

7.8 Tableau d'enregistrement des expériences comportementales

Date Situation Prédiction Expérience Résultat Qu'ai-je appris?

Qu'est ce qui va Comment allez- Que s'est-il passé? 1. Conclusion (évaluez
arriver? vous tester cette La prédiction était- le degré de conviction
Comment le saurez- prédiction? elle juste? de 0-100%)
vous? 2. Évaluez la probabilité
Évaluez le degré de que ce qui a été
conviction (0-100%) prédit survienne plus
tard (0-100%)

Adapté de www.oxcadatressources.com Échelle traduite par Thanh-Lan Ngo, M.D.

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 89

7.9 Mon résumé de la thérapie

Quelle est l’origine de votre anxiété sociale?

Pouvez-vous vous souvenir de quand elle a débuté? Est-ce que quelque chose d’important ou
significatif est arrivé à l’époque? Est-ce que des expériences subséquentes ont empiré votre
anxiété sociale?

Comment s’est-elle maintenue dans le temps?

Conséquences du focus sur soi et de l’auto-observation, conséquences des comportements
sécurisants auxquels vous avez recours, importance des émotions plutôt que votre
comportement, évitement des situations

Tableau 9 – Pensées négatives principales

Quelles étaient vos pensées et croyances négatives principales et vos réponses à ces pensées?
Pensées négatives Réponses à ces questions Évidence qui soutient ces
réponses

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Qu’avez-vous appris en thérapie?

Qu’est-ce qui a été utile? Qu’avez-vous appris sur le rôle des comportements sécurisants?
Qu’avez-vous appris sur l’effet du focus sur soi et des images de soi?

Comment gérer les défis dans le futur?

Qu’est-ce qui pourrait arriver dans le future pour miner votre confiance en vous? Quelles
pensées pourraient resurgir? Est-ce que vous recommenceriez à rediriger l’attention sur vous?
Pourriez-vous vous baser sur vos émotions pour déduire ce que les autres pensent de vous?
Que devriez-vous faire si vous remarquez une rechute : faites la liste des stratégies qui
pourraient être aidantes? De quoi voudriez-vous vous rappeler? Quelles expériences pourraient
vous aider à surmonter l’obstacle?

Comment aller plus loin?

Que devez-vous faire pour maintenir ces changements et amélioration? Qu’est-ce qui reste à
travailler? Quel pourrait être un bon plan d’action. Reste-t-il des problèmes? Des choses que
vous évitez? Pourriez être le centre de l’attention? Jusqu’à quel point croyez-vous vos nouvelles
pensées? S’il reste des doutes que pourriez-vous faire pour les cibler? Compte tenu de ce que
vous avez appris, qu’est-ce qui pourrait vous aider à maintenir ces pensées dans le futur?

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Adapté de www.oxcadatressources.com

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7.10 Inventaire de dépression de Beck

Beck depression inventory

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