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Coronarographie
A. Matta, D. Carrié

Résumé : La coronarographie est un acte invasif qui permet d’explorer la lumière des vaisseaux du
cœur en couplant l’injection de produit de contraste iodé aux rayons X par l’intermédiaire d’une voie
artérielle. L’intérêt et les indications de la coronarographie sont d’y associer une éventuelle revasculari-
sation myocardique par angioplastie des coronaires. Il est primordial de vérifier l’indication et d’évaluer
les bénéfices–risques avant la réalisation de la procédure. La présence d’un service structuré justifiant
d’une unité de soins intensifs de cardiologie, disposant du personnel qualifié et répondant aux recom-
mandations de la Société française de cardiologie d’une astreinte 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, est
indispensable. La coronarographie doit être réalisée dans des conditions stériles avec les mêmes règles
d’hygiène du bloc opératoire. Le choix du matériel et la voie d’abord dépendent de l’anatomie du patient
et des conditions de l’examen. Des complications liées à la procédure, au produit de contraste iodé et à
la voie d’abord sont décrites avec un risque de décès d’un sur 1000.
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Mots-clés : Coronarographie ; Procédure ; Indication ; Complication

Plan méthode de référence et l’examen indispensable pour la prise en

charge des sujets coronariens, surtout de nos jours avec le progrès
■ Introduction 1 de l’angioplastie et des moyens de revascularisation des coro-
naires. Par l’essor de l’échographie endocoronaire et l’imagerie
■ Anatomie des coronaires 1 par cohérence optique (OCT), la coronarographie devient la
■ Indications de la coronarographie 2 porte d’entrée permettant d’investiguer les étiologies ainsi que la
Syndrome coronaire aigu 2 physiopathologie de plusieurs syndromes coronariens aigus (dis-
Syndrome coronaire chronique 2 section coronaire, hématome de la paroi artérielle, rupture des
Insuffisance cardiaque 2 plaques et formation du thrombus). Les tests de provocation ainsi
Ressuscitation d’arrêt cardiaque 2 que les modalités d’évaluation de la réserve coronaire ont enrichi
Diabétique 2 la coronarographie et augmentent son utilité à la fois diagnostique
Bilan de valvulopathie 2 et thérapeutique. C’est donc la coronarographie qui est à la base du
■ Contre-indications 2 développement et de l’histoire de la cardiologie interventionnelle.
■ Déroulement de la procédure 3
Voie d’abord 3
Matériels 4  Anatomie des coronaires
Incidences 4
■ Complications 5 Les artères coronaires décrivent une couronne autour du cœur
Complications liées à la voie d’abord 5 et elles sont entourées par la graisse épicardique. Le tronc commun
Complications liées au produit de contraste 5 prend naissance du sinus aortique gauche en dessous de l’anneau
Complications liées à la procédure 6 sinotubulaire et se divise en artère interventriculaire antérieure
(IVA) et en artère circonflexe. L’IVA se dirige vers le bas jusqu’à
■ Revascularisation myocardique 6
l’apex en donnant naissance à des branches septales qui irriguent
■ Perspectives 6 la partie supérieure du septum et des artères diagonales qui vas-
■ Conclusion 6 cularisent la partie latérale du ventricule gauche et le muscle
papillaire antérolatéral. Au total, l’IVA revascularise 45 à 55 % du
ventricule gauche. L’artère circonflexe se dirige vers le bas dans le
sillon auriculoventriculaire en donnant naissance à des branches
 Introduction marginales qui vascularisent la région antérolatérale, postérola-
térale, le nœud nodal dans 38 % des cas et parfois le muscle
La coronarographie est un examen invasif qui permet d’étudier papillaire. L’artère circonflexe revascularise 15 à 25 % du ven-
l’anatomie des coronaires, de visualiser une anomalie de tricule gauche. L’artère coronaire droite naît du sinus aortique
naissance, une maladie coronarienne et d’évaluer la sévérité droit et descend dans le sillon ventriculaire droit vers la croix du
des rétrécissements ou des sténoses artérielles induites par cœur, donnant en distalité l’interventriculaire postérieure dans
l’athérosclérose qui représente l’une des premières causes de mor- 85 % et la rétroventriculaire postérieure qui continue dans le sillon
talité en France et dans le monde. C’est une technique d’imagerie auriculoventriculaire gauche. L’artère coronaire droite revascula-
médicale combinant l’utilisation des rayons X et l’injection d’un rise 25 à 35 % du ventricule gauche. Les anomalies coronaires
produit de contraste iodé pour explorer la lumière artérielle. congénitales regroupent : les anomalies de connexions proxi-
Malgré l’évolution du coroscanner, la coronarographie reste la males (anomalies de naissance) touchant l’artère circonflexe le

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plus souvent (47,5 %), les anomalies sur le trajet avec un trajet nels définis par une étendue d’ischémie myocardique supérieure
coronaire intramyocardique (pont musculaire) touchant essen- à 10 % en scintigraphie, supérieure ou égale à deux segments
tiellement l’IVA moyenne et les anomalies de connexions distales myocardiques en imagerie par résonance magnétique de stress,
incluant les fistules coronarocamérales, coronaropulmonaires et supérieure ou égale à trois segments en échocardiographie d’effort
coronarobronchiques (ou artérioartérielles). La prévalence angio- ou par une FFR (fractional flow reserve) positive [1, 3] . Plusieurs
graphique des anomalies de connexions proximales et distales est études ont montré les bénéfices d’une revascularisation myocar-
de 0,8 et 0,1 % respectivement. dique dans ces conditions en termes de capacité fonctionnelle,
de symptomatologie, de qualité de vie et de pronostic à long
terme [1, 4–6] . Une coronarographie peut être proposée en première
 Indications intention chez les sujets présentant un angor invalidant de classe 3
ou 4 avec une haute probabilité de maladie coronarienne. Les don-
de la coronarographie nées récentes de l’étude ISCHEMIA remettent en cause l’intérêt
de la revascularisation myocardique en cas de syndrome coro-
L’intérêt de la coronarographie est de sélectionner les candidats naire chronique et d’ischémie silencieuse, après avoir éliminé par
aux gestes de revascularisation myocardique dont l’efficacité est coroscanner une atteinte du tronc commun [7] . Comparé au pla-
prouvée. À l’ère de la cardiologie moderne interventionnelle et cebo, une absence de différence d’efficacité de l’angioplastie avec
structurelle, les indications de la coronarographie se sont rapi- implantation des stents à élution médicamenteuse sur la sympto-
dement élargies. En effet, au-delà de la place indiscutable de matologie (classe canadienne d’angor) et la capacité fonctionnelle
la revascularisation coronaire dans le syndrome coronarien aigu est observée chez les sujets avec un syndrome coronaire chro-
avec un impact positif, des bénéfices de la revascularisation myo- nique dans l’étude ORBITA [8] . Ces résultats vont à l’encontre de
cardique sur la capacité fonctionnelle, sur la qualité de vie et sur l’indication que représentait la découverte d’une ischémie myo-
le pronostic sont rapportés chez les sujets avec insuffisance car- cardique silencieuse.
diaque ou syndrome coronaire chronique. Ainsi, l’intérêt de la
revascularisation sur les événements cliniques dans le syndrome
coronaire chronique est actuellement très controversé et remis en Insuffisance cardiaque
question en vue des données publiées par de nombreuses études La coronarographie est recommandée chez les sujets ayant une
discutées dans le paragraphe infra. Le coroscanner est recom- insuffisance cardiaque d’origine ischémique et dans le bilan d’une
mandé comme une alternative à la coronarographie chez les sujets cardiomyopathie dilatée à la recherche d’une ischémie silencieuse
symptomatiques avec une probabilité clinique faible d’une mala- sous-jacente étant donné l’impact positif de la revascularisation
die coronaire ou si un autre test non invasif est équivoque ou myocardique sur la survie globale [9, 10] . De plus, la survenue
non concluant, sachant que la présence de calcifications coro- d’arythmie ventriculaire chez le patient qui souffre d’une insuffi-
naires massives, d’obésité sévère, de rythme cardiaque irrégulier sance cardiaque ou d’une récupération des fonctions vitales après
et d’incapacité de tenir l’apnée lors du déroulement de l’examen un arrêt cardiaque pose l’indication de la coronarographie.
constitue des limitations majeures et plutôt des contre-indications
pour le coroscanner [1, 2] . Le rapport bénéfice–risque doit être
systématiquement évalué avant toute prescription et il faut impé- Ressuscitation d’arrêt cardiaque
rativement informer le patient avant le recueil du consentement
éclairé. Il est important de mentionner qu’actuellement la coronaro-
graphie n’est pas recommandée d’une façon immédiate chez les
sujets ressuscités d’un arrêt cardiaque, sauf en présence d’un sus-
Syndrome coronaire aigu décalage du segment ST sur l’électrocardiogramme ou d’un état
de choc [11] . La coronarographie peut être différée dans les autres
La coronarographie est systématiquement recommandée chez situations.
les patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sus-
décalage du segment ST et des symptômes évoluant depuis moins
de 12 heures. Étant donné les bénéfices attribués à l’angioplastie Diabétique
primaire sur la revascularisation myocardique [1] , cet examen reste
souhaitable jusqu’à un délai de 48 heures. En cas de réalisation Les sujets diabétiques ont des facteurs de risque élevés
d’une thrombolyse, une coronarographie est indiquée dans les d’athérosclérose et sont potentionnellement assujettis à une
24 heures en cas de succès ou, le plus tôt possible, en cas d’échec. maladie coronarienne précoce. L’atteinte des coronaires chez les
Dans le cas d’un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du patients diabétiques est souvent diffuse, pluritronculaire, infil-
segment ST, et étant donné les preuves d’efficacité d’une revascu- trant les petits vaisseaux et fréquemment le tronc commun avec
larisation myocardique précoce dans un délai de 2, 24 et 72 heures, un pronostic plus sombre [12, 13] . En revanche, les indications de
respectivement [1] , une coronarographie est recommandée en la coronarographie restent analogues à celles des sujets non dia-
première intention pour les sujets à très haut risque cardiovas- bétiques.
culaire (instabilité hémodynamique, choc cardiogénique, douleur
thoracique persistante, complications mécaniques de l’infarctus,
insuffisance cardiaque aiguë, modification dynamique récidi-
Bilan de valvulopathie
vante du segment ST/ondes T), à haut risque (cycle de troponine La coronarographie est recommandée chez les sujets avec
positive, changement dynamique du segment ST/ondes T, score une valvulopathie sévère relevant d’indication chirurgicale et
GRACE [Global Registry of Acute Coronary Events] > 140) et ayant un des critères suivants : dysfonction systolique du ven-
à risque intermédiaire (diabétique, insuffisance rénale, fraction tricule gauche, test d’ischémie myocardique anormal, facteur(s)
d’éjection du ventricule gauche < 40 %, antécédent d’angioplastie de risque(s) cardiovasculaire(s) associé(s), âge supérieur à 40 ans
ou de pontage, score GRACE entre 109 et 140) (Fig. 1). Seuls les pour les hommes et pour les femmes en postménopause [14] . Dans
sujets à faible risque requièrent la réalisation de tests non invasifs les autres situations, un angioscanner coronaire peut être une
en première intention [1] . alternative à la coronarographie [14] .

Syndrome coronaire chronique

 Contre-indications
Dans le cadre d’un syndrome coronaire chronique, la corona-
rographie est indiquée dans deux situations majeures : en cas de La seule contre-indication absolue à la coronarographie est
persistance des symptômes malgré un traitement médical optimal l’absence de voie d’abord. Elle est exceptionnelle et très rare-
ou chez les sujets présentant une ischémie silencieuse et à haut ment observée chez les sujets polyvasculaires en hémodialyse.
risque d’événement cardiovasculaire à l’issue des tests fonction- Les autres situations sont temporaires, imposant un décalage de

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Sujets à très haut risque Sujets à haut risque Figure 1. Délai de réalisation de la coronaro-
graphie dans le cadre de syndrome coronarien
Instabilité hémodynamique, choc aigu sans sus-décalage du segment ST (SCANST).
cardiogénique, douleur thoracique FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ;
Cycle de troponine positive,
persistante, complications mécaniques GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events.
changement dynamique du segment
de l’infarctus, insuffisance cardiaque
ST/ onde T, score GRACE > 140
aiguë, modification dynamique
récidivante du segment ST/ ondes T

<2h < 24 h

Délai de réalisation de la
coronarographie dans le
SCANST

< 72 h

Diabétique, insuffisance rénale,

FEVG < 40 %, antécédent
Test non invasif
d’angioplastie ou de pontage, score
GRACE entre 109 et 140

Sujets à risque intermédiaire Sujets à risque faible

la coronarographie programmée et/ou des actes préventifs préli- des pontages, boucle anatomique décrite) ou du contexte clinique
minaires. Parmi les contre-indications relatives, l’on peut citer : (choc cardiogénique). En règle générale, la voie radiale est à pri-
l’insuffisance rénale récente et/ou évolutive, le saignement diges- vilégier compte tenu de la faible incidence des complications
tif actif, l’œdème pulmonaire, le sepsis intercurrent, l’accident vasculaires (incluant les hémorragies au point de ponction), du
vasculaire cérébral aigu, l’anémie sévère, le choc anaphylactique confort du patient et de la réduction de la mortalité dans les
avéré et le refus du patient d’un geste de revascularisation secon- syndromes coronariens aigus [15] . L’utilisation de la voie radiale a
daire. augmenté au cours des 15 dernières années en France pour devenir
la voie majoritaire (86 % dès 2006) [16] . Un dispositif de ferme-
ture pour la voie radiale (TR-band) permettrait de diminuer le
 Déroulement de la procédure risque des complications vasculaires associées (hématome, occlu-
sion radiale). La voie cubitale semble être une alternative à la voie
La coronarographie doit être réalisée dans des conditions sté- radiale mais elle est plus douloureuse (cubitale plus profonde).
riles avec les mêmes règles d’hygiène du bloc opératoire et dans Elle doit être envisagée par des opérateurs entraînés maîtrisant
une salle équipée du matériel de réanimation pour gérer la surve- la voie radiale compte tenu du risque de complications neurolo-
nue de complications graves (arrêt cardiocirculatoire, fibrillation giques (nerf cubital). Enfin, il ne faut pas réaliser une voie d’abord
ventriculaire, etc.). La présence d’un service structuré justifiant cubitale en l’absence de pouls radial.
d’une unité de soins intensifs de cardiologie, disposant de per- La voie fémorale est la voie d’abord historique initialement
sonnel qualifié et répondant aux recommandations de la Société considérée comme facile, sûre, rapide, adaptée à la radioprotec-
française de cardiologie d’une astreinte 24 heures sur 24 et 7 jours tion et sans risque de spasmes, mais nécessitant un alitement du
sur 7, est indispensable. L’indication de l’examen, l’identité, patient en postprocédure. Cette voie a été remplacée progressive-
l’information et le consentement de patient doivent être toujours ment par la voie radiale étant donné sa difficulté et le risque de
vérifiés. L’installation du patient est suivie d’une préparation sys- complications vasculaires associées telles que les hématomes au
tématique incluant un rasage fémoral préalable si nécessaire, une point de ponction et les hémorragies rétropéritonéales en cas de
douche de Bétadine® (zone radiale et fémorale) et une couverture ponction trop haute pouvant entraîner la transfusion sanguine
par un champ stérile. L’examen se déroule sous surveillance conti- et un risque vital. La ponction idéale se situe entre le passage de
nue de la tension artérielle, de la saturation en oxygène et par un l’artère fémorale commune sous le ligament inguinal et la bifur-
électrocardiogramme, avec une perfusion intraveineuse mise au cation fémorale au regard du quadrant supéro-interne de la tête
bras. fémorale qui correspond souvent à l’endroit du pouls maximal.
Elle est parfois guidée sous fluoroscopie avec un marquage à la
peau par un matériel radio-opaque (aiguille). La ponction écho-
Voie d’abord guidée de l’artère fémorale devient de plus en plus fréquemment
Les sites de ponction artérielle utilisés en pratique courante utilisée dans la pratique courante et plutôt recommandée dans
sont : radial, le plus souvent, fémoral, ulnaire et huméral. Le choix d’autres activités (valve aortique par voie percutanée). La ponction
de la voie d’abord est parfois dépendant de la situation (recherche échoguidée permet de diminuer la proportion des complications

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Figure 2. Incidence de face caudale 30◦ qui déroule le tronc commun Figure 3. Incidence oblique antérieure droite 15◦ crâniale 35◦ , qui
gauche, la partie proximale de l’interventriculaire antérieure d’abord hori- dégage l’ostium du tronc commun gauche et déroule l’interventriculaire
zontale et l’ostium de la circonflexe prenant naissance à angle droit et qui antérieure présentant une plaque athéromateuse de 30–50 % au niveau
se divise en marginale (à droite) et circonflexe distale (à gauche). du deuxième segment (flèche), et donnant naissance aux branches sep-
tales (à gauche) et aux diagonales (à droite).

vasculaires associées à la voie fémorale comme les hématomes de

plus que 5 cm de diamètre (0,6 % versus 2,2 %), l’hémorragie
(0,39 % versus 0 %) et tout autre type de complications (3,4 %
versus 1,4 %) [17] . La fermeture de la ponction fémorale a évolué de
la compression manuelle avec pansement compressif vers des sys-
tèmes de fermeture comme ProGlideTM et FemoSealTM , réduisant le
taux de complications vasculaires et permettant une mobilisation
précoce du patient.

Matériels
Matériel radiologique
Une salle d’angiographie numérisée comporte un capteur plan,
un tube de rayons X, un arceau et une table mobile avec une
baie de cathétérisme permettant l’affichage et l’enregistrement
continu de l’électrocardiogramme, la pression artérielle invasive
et la saturation en oxygène, un injecteur de produit de contraste
manuel ou automatique et une chaîne d’imagerie numérique (sco-
pie et graphie).
Figure 4. Incidence oblique antérieure gauche 10◦ crâniale 30◦ qui
Matériel de cathétérisation déroule les bifurcations de l’interventriculaire antérieure et les diagonales
avec visualisation de la plaque athéromateuse sur le deuxième segment.
Tout le matériel de la coronarographie est obligatoire-
ment à usage unique, conformément à la circulaire DGS/S93,
DGS/PH2/DH/EM no 51 du 29 décembre 1994. Des introducteurs d’héparine standard de 5000 UI est communément administrée
de calibre (4 CH/1,3 mm–6 CH/2 mm) et de taille (10–90 cm) dif- après la mise en place de l’introducteur artériel suivi de 1 mg de
férents sont mis en place pour y glisser le guide et remonter les dérivé nitré en cas de voie radiale. Une dose de 2,5–5 mg de vérapa-
sondes (cathéters) dans l’artère du bras vers le lieu de naissance mil injectable est parfois utilisée en cas de spasme radial persistant.
des coronaires de l’aorte (sinus coronaire droit et gauche). Le guide Le produit de contraste iodé crée un contraste d’absorption des
0,35, court ou long, est utilisé par défaut avec un recours au guide rayons X, rendant opaque la lumière artérielle des coronaires.
Terumo hydrophile ou guide coronaire 0,14 pour traverser cer-
taines angulations et boucles. Les sondes sont caractérisées par
une extrémité souple non traumatique et une armature renforcée Incidences
par un tressage en inox pour améliorer le torque et la mémoire
de forme. Le choix des sondes dépend de la voie d’abord, de Pour le réseau coronaire gauche
l’anatomie du patient et de la préférence de l’opérateur. Pour la Elles consistent de :
coronaire droite, la sonde JR (Judkins Right® ) 4 est utilisée en pre- • une incidence de face caudale 30◦ pour analyser le tronc
mière intention, AL (Amplatz Left® ) ou AR (Amplatz Right® ) en commun gauche (TCG) distal avec un bon déroulement du
cas de naissance haute ou antérieure et MP (Multipurpose® ) en réseau circonflexe (ostium) et marginal (bifurcations circon-
cas de naissance inférieure ou verticale alors que pour la coro- flexes/marginales) (Fig. 2) ;
naire gauche, la sonde JL (Judkins Left® ) 3,5 ou 4 est utilisée en • une incidence oblique antérieure droite (OAD) 20◦ caudale
priorité. Pour les pontages, la sonde IM (Internal Mammary® ) est 30◦ qui permet de visualiser le réseau circonflexe, marginal et
de préférence utilisée pour les pontages mammaires, AL1 pour l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale ;
les pontages saphène/réseau gauche et MP pour les pontages • une incidence OAD 15◦ crâniale 35◦ qui dégage l’ostium du
saphène/coronaire droite. TCG et déroule l’IVA, le réseau septal (pour les occlusions chro-
niques), les diagonales et l’IVA apicale (Fig. 3) ;
Produits et substances utilisés • une incidence oblique antérieure gauche (OAG) 10◦ crâniale
Une anesthésie locale (AL) à base de xylocaïne en injection 30◦ pour dégager l’ostium du TCG, IVA et les bifurcations dia-
sous-cutanée est réalisée au niveau du site de ponction. Une dose gonales (Fig. 4) ;

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Figure 5. Incidence spider ou araignée qui déroule le tronc commun et

la bifurcation en circonflexe (flèche noire) et interventriculaire antérieure
(flèche blanche). Figure 7. Incidence crâniale qui permet de dégager la croix du cœur
qui correspond à la bifurcation de la coronaire droite pour donner nais-
sance à l’artère interventriculaire postérieure (flèche blanche) et à l’artère
rétroventriculaire gauche (flèche noire).

Figure 6. Incidence oblique antérieure gauche de 30◦ qui correspond

à l’incidence de recherche de la coronaire droite et qui déroule l’ensemble
de la coronaire droite.
Figure 8. Incidence oblique antérieure droite 30◦ qui déroule le
◦ ◦ deuxième segment de l’artère coronaire droite et les branches marginales.
• une incidence OAG 45 caudale 45 appelée spider ou araignée
qui permet d’analyser le TCG, la bifurcation TCG/CX/IVA et la
bissectrice (Fig. 5). l’infection constituent les complications associées à la voie fémo-
rale.
Pour le réseau coronaire droit
Elles sont composées de : Complications liées au produit de contraste
• une incidence OAG 30◦ qui correspond à l’incidence de La néphropathie liée au produit de contraste iodé, dont le
recherche de la coronaire droite et qui permet de dérouler mécanisme est une nécrose tubulaire aiguë, est définie par une
l’ensemble de la coronaire droite (Fig. 6) ; élévation de la créatinine de plus de 44 ␮mol/l (0,5 mg/dl) dans
• une incidence crâniale pour analyser la bifurcation de la croix les 48 à 72 heures suivant la procédure en l’absence d’autres
du cœur (interventriculaire postérieure et rétroventriculaire causes. Les sujets avec néphropathie diabétique, une insuffisance
gauche) (Fig. 7) ; rénale préexistante, un âge avancé, une anémie, une instabi-
• une incidence OAD 30◦ pour visualiser le second segment et les lité hémodynamique, de sexe féminin, le type de produit de
collatérales du réseau gauche (Fig. 8) ; contraste (hyperosmolaire) et un ratio de volume total de pro-
• une incidence OAG 30◦ caudale 30◦ parfois utilisée pour dégager duit de contraste administré (en ml) par rapport au débit de
le deuxième genou de la coronaire droite. filtration glomérulaire (en ml/min) supérieur à 3,7 sont des fac-
teurs de risque identifiés [1] . Une hydratation adéquate reste
 Complications le seul moyen de prévention efficace, sachant que d’autres
moyens comme l’alcalinisation des urines, l’arrêt des médica-
Complications liées à la voie d’abord ments néphrotoxiques et l’administration de la N-acétylcystéine
sont parfois utilisés en pratique clinique. Même l’hydratation en
L’apparition des hématomes et l’occlusion ou thrombose de préprocédure reste controversée à ce jour et aucune supériorité n’a
l’artère radiale (4–5 %) sont les complications les plus observées été démontrée de l’un ou l’autre des différents produits utilisés
avec cette voie. La dose d’héparine, le choix du désilet, la durée de (sérum salé, sérum glucosé, macromolécules).
la procédure, la ponction redux, la compression (durée, dispositif La réaction allergique au produit de contraste iodé est fondée
de compression) et le diamètre de l’artère sont des facteurs prédic- sur une libération de l’histamine non spécifique et imprévisible
tifs de la thrombose radiale. De plus, la formation d’hématome, les sans interaction antigène–anticorps. Les sujets asthmatiques, his-
saignements, la thrombose, le pseudoanévrisme (0,5 %), la fistule taminolibérateurs et avec un terrain d’atopie sont plus à risque.
artérioveineuse (0,2 %), la dissection artérielle (0,01–0,04 %) et Il n’existe pas de protocole de préparation validé et, en pratique

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A B C
Figure 9. Dissection coronaire visualisée par tomographie par cohérence optique (OCT) (A, flèche)
et intravascular ultra sound (IVUS) (C, flèche), et mal apposition du stent détectée par OCT (B, flèche)
et IVUS (D, flèche).

courante, est utilisée une prémédication incluant des antihistami- commun, l’angioplastie avec stent reste une alternative à la chi-
niques et/ou des corticoïdes. On note que la proportion d’allergie rurgie pour un score SYNTAX inférieur ou égal à 32. En pratique
aux produits de contraste, et en particulier de choc anaphylac- courante, une fraction d’éjection de ventricule gauche inférieure
tique, est devenue très rare. ou égal à 35 %, le diabète, un âge inférieur à 80 ans et la contre-
indication d’une double antiagrégation plaquettaire sont plus en
faveur d’une prise en charge chirurgicale. Il ne faut jamais oublier
Complications liées à la procédure que le choix de la stratégie de revascularisation chez les sujets
pluritronculaires reste une décision au cas par cas et une décision
Les complications associées à la procédure de la coronarogra-
collégiale (heart team).
phie sont rares mais graves et comportent un risque de décès d’un
sur 1000. Parmi les complications, on cite la dissection coronaire
traumatique, surtout avec la sonde AL, l’embolisation coronaire à
la suite d’une anticoagulation insuffisante du matériel ou gazeuse  Perspectives
due à la mauvaise purge du matériel, l’accident vasculaire céré-
Malgré l’évolution de l’imagerie cardiaque non invasive et son
bral, l’arythmie cardiaque, surtout en cas d’injection dans l’artère
rôle dans la stratification du risque cardiovasculaire, la corona-
du conus, l’accident ischémique transitoire et la maladie des
rographie reste un examen indispensable dans la prise en charge
emboles de cholestérol provoqués par la mobilisation des plaques
des sujets coronariens. L’intérêt de la coronarographie provient
d’athérosclérose lors de la manipulation du matériel et les gestes
des bénéfices démontrés de la revascularisation myocardique. Plu-
de la coronarographie, sans oublier les potentielles complications,
sieurs examens complémentaires ont enrichi la coronarographie
telles que le risque de cancer cutané lié à l’exposition aux rayons
comme la FFR (fraction du flux de réserve coronarien) qui permet
ionisants, devenu néanmoins exceptionnel avec les mesures de
d’étudier l’impact hémodynamique des plaques d’athérosclérose,
radioprotection de nos jours. Ce dernier n’est observé que dans
l’IVUS et l’OCT pour évaluer, par imagerie endocoronaire, les
le cadre des procédures de très longues durées comme la désobs-
lésions angiographiques (Fig. 9) et les tests de réactivité pour le
truction d’occlusion coronaire chronique avec une prévalence
diagnostic d’angor spastique. Une diminution des événements
extrêmement faible.
cardiovasculaires majeurs sur une durée de 1 an est observée
chez les sujets pluritronculaires ou avec des lésions intermédiaires
lorsque l’angioplastie a été guidée par FFR comparée à une stra-
 Revascularisation myocardique tégie standard fondée sur la coronarographie sans mesure FFR.
L’imagerie endocoronaire (IVUS et OCT) permet d’évaluer des
La coronarographie fournit une description précise et efficace lésions intermédiaires, des lésions ostiales, des lésions de gros
de l’anatomie et des caractéristiques des lésions des coronaires vaisseaux et des anévrismes, de guider l’angioplastie en particu-
(type de dominance, nombre des vaisseaux atteints, lésions cal- lier du tronc commun, d’optimiser le résultat d’angioplastie et de
cifiées, lésions ostiales, présence de tortuosité, lésions au niveau comprendre la physiopathologie de certains syndromes corona-
d’une bifurcation ou trifurcation, occlusion coronaire) permettant rien aigus (dissection coronaire, thrombose de stent, rupture de
de calculer le score SYNTAX qui joue un rôle principal dans le plaque). Finalement, la coronarographie constitue la voie d’abord
choix de la stratégie de revascularisation, surtout chez les sujets vers l’exploration des coronaires (micro- et macrocirculation) et
pluritronculaires. Ce choix est aussi dépendant d’autres para- la porte d’entrée des moyens thérapeutiques invasifs (angioplastie
mètres comme la présentation clinique (syndrome coronaire aigu coronaire).
ou chronique), les comorbidités (pathologie aortique ou valvu-
laire, ou dysfonction ventriculaire gauche), l’âge, le diabète, le
risque chirurgical (score STS) et la possibilité d’une revascularisa-  Conclusion
tion complète. Une revascularisation percutanée est envisageable
pour un score SYNTAX inférieur ou égal à 22, avec un niveau de La coronarographie demeure l’examen de référence permettant
recommandation Ia et IIb chez les sujets tritronculaires non dia- d’apprécier la qualité des artères coronaires mais elle comporte
bétiques et diabétiques, respectivement. En cas d’atteinte du tronc potentiellement des complications parfois graves. La balance

6 EMC - Cardiologie

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 Coronarographie  11-002-A-52

bénéfice–risques et l’indication doivent toujours être évaluées. La [7] Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM,
voie radiale est la voie d’abord préférentielle, étant donné la dimi- Boden WE, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable
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Il faut bien maîtriser les gestes de bonne pratique, travailler sous [8] Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J,
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sans jamais oublier que chaque patient est unique et que l’examen a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018;391:31–40.
doit être adapté en fonction de son contexte anatomoclinique. [9] Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Pana JA,
et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardio-
myopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–20.
[10] Wolff G, Dimitroulis D, Andreotti F, Kolodziejczak M, Jung C, Scicchi-
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
tano P, et al. Survival benefits of invasive versus conservative strategies
d’intérêts en relation avec cet article.
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2010;122:949–57. 2010;3:751–8.

A. Matta, Docteur.
D. Carrié, Professeur, chef de service ([email protected]).
Cardiologie, Pôle cardiovasculaire et métabolique, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse
cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Matta A, Carrié D. Coronarographie. EMC - Cardiologie 2020;0(0):1-7 [Article 11-002-A-52].

EMC - Cardiologie 7
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