INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINÉSITHÉRAPIE

- BERCK-SUR-MER -

PRISE EN CHARGE MASSO-

KINÉSITHÉRAPIQUE D’UN
PATIENT ATTEINT D’UNE
HÉMIPLÉGIE DROITE
Adaptation de la rééducation aux
possibilités motrices et aux difficultés de
communication

PHYSIOTHERAPIC CARE OF A PATIENT SUFFERING FROM RIGHT HEMIPLEGIA

Adapting to the motor abilities and to communication difficulties

Étude d’un cas clinique effectuée dans le service de Rééducation fonctionnelle, Centre Le
Belloy
Dr/Pr Anne-Marie GRALL
Période de stage : du 9 septembre au 11 octobre 2013
Encadrement MK : Gérard DOUVILLE
Directeur de mémoire : Daniel VAAST

Christophe LEBIHAN
D.E. Session 2014
 SOMMAIRE

RÉSUMÉ
I! BILAN ..............................................................................................................................................................1!

I.1! DOSSIER MÉDICAL ...............................................................................................................................1!

I.2! ANAMNÈSE .............................................................................................................................................1!
I.3! BILAN MORPHOSTATIQUE .................................................................................................................2!
I.4! BILAN ALGIQUE ....................................................................................................................................4!
I.5! BILAN CUTANÉ, TROPHIQUE .............................................................................................................4!
I.6! BILAN DES SENSIBILITÉS....................................................................................................................4!
I.7! BILAN ORTHOPÉDIQUE .......................................................................................................................4!
I.8! BILAN DES MOTRICITÉS......................................................................................................................4!
I.9! BILAN FONCTIONNEL ..........................................................................................................................5!
I.10! BILAN DES TROUBLES COGNITIFS...................................................................................................6!
I.11! BILAN PSYCHOLOGIQUE ....................................................................................................................6!

II! DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ET OBJECTIFS ........................................................................7!

II.1! DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ...................................................................................................7!

II.2! OBJECTIFS ..............................................................................................................................................7!
II.3! PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS ............................................................................................................8!

III! TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE...................................................................................................9!

III.1! ENTRETENIR LES AMPLITUDES ARTICULAIRES ET LUTTER CONTRE LA SPASTICITÉ .....9!

III.2! AMÉLIORER LA MOBILITÉ DE L’AXE RACHIDIEN.....................................................................10!
III.3! STIMULER L’APPARITION D’UNE RÉPONSE MOTRICE DE L’HÉMICORPS DROIT ..............11!
III.4! DÉVELOPPER L’ÉQUILIBRE ASSIS ET DEBOUT ..........................................................................13!
III.5! AMÉLIORER LES POSSIBILITÉS DE PARTICIPATION AUX TRANSFERTS ET
RETOURNEMENTS........................................................................................................................................15!

IV! DISCUSSION..............................................................................................................................................17!

IV.1! RÉSUMÉS ..............................................................................................................................................17!

IV.2! RÉFLEXION PERSONNELLE..............................................................................................................21!

CONCLUSION ....................................................................................................................................................25

BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
 RÉSUMÉ

Le 11 août 2013, Monsieur S. (M. S.) présente une hémiplégie droite pour laquelle il est
hospitalisé à Péronne puis transféré à Saint Quentin. Le diagnostic est un accident vasculaire
cérébral (AVC) sylvien gauche sur thrombose de l’artère carotide interne.
Il est admis à la clinique du Belloy le 2 septembre 2013.
Le bilan initial met en évidence une hémiplégie droite massive associée à une aphasie globale
[1]. Sur le plan moteur, M. S. ne donne aucun signe de récupération de la commande
volontaire au membre supérieur comme inférieur, et la spasticité commence à apparaître. La
mobilisation passive des articulations se fait dans des amplitudes comparables au côté opposé.
Fonctionnellement, M. S. est dépendant dans toutes ses activités, ne peut pas aider dans ses
transferts et possède un équilibre assis précaire. Il semble être très affecté par son
impossibilité de communication.
La prise en charge est à visée fonctionnelle. Elle cherche à stimuler le réveil moteur, sensitif
et cognitif, tout en effectuant la prévention des troubles liés à l’inactivité de son hémicorps
droit. Le but est de lui permettre d’optimiser les capacités récupérées pour participer de
manière croissante à ses activités du quotidien, et à sa rééducation.
Pour cela M. S. bénéficie de deux séances de kinésithérapie et une séance d’ergothérapie
quotidiennes, deux séances par semaine de neuropsychologie et d’orthophonie.
Le retour à domicile n’est pas envisagé au vu de l’autonomie actuelle du patient [2].
Au terme des cinq semaines de prise en charge, l’état d’éveil s’est considérablement amélioré.
L’équilibre assis et le maintien du tronc acquis lui permettent de rester plusieurs minutes sans
aide extérieure ni du membre supérieur gauche. L’hémicorps droit se retrouve moins en retrait
et des progrès ont été faits sur la mobilité active du tronc en rotation. Nous notons le réveil
des adducteurs et des extenseurs de hanche, perceptibles à la mise en charge des membres
inférieurs et lors d’exercices en irradiation. Ce dernier point n’est pas encore
fonctionnellement exploitable, mais suggère une orientation des exercices visant à acquérir
une mobilité du membre inférieur droit facilitant la verticalisation dans les activités
quotidiennes.

Mots clés : aphasie, communication, hémiplégie droite, kinésithérapie, réveil moteur

Key words : aphasia, communication, right hemiplegia, physiotherapy, motor recovery
I BILAN

I.1 DOSSIER MÉDICAL

I.1.1 Histoire de la maladie

Monsieur S., âgé de 57 ans, est hospitalisé le 11 août 2013 à Péronne pour la prise en charge
d’une hémiplégie droite et d’une aphasie globale [1]. Il est rapidement transféré à Saint
Quentin où le diagnostic suivant sera posé : AVC sylvien gauche sur thrombose de l’artère
carotide interne. Les divers examens réalisés (scanner, IRM cérébrale, doppler, angio scanner)
ont montré également de multiples lacunes ischémiques d’âges différents, pariétal à droite
d’allure ancienne, temporo pariétal à gauche, et une obstruction à 60% de l’artère carotide
interne à droite.
Il semble que cette hémiplégie ait été précédée d’une hémiparésie d’installation progressive.

I.1.2 Antécédents
Le patient n’avait pas de suivi médical régulier avant son accident.
Les antécédents significatifs sont :
• Dyslipidémie non traitée ;
• Hypertension artérielle non traitée ;

I.1.3 Bilan des grandes fonctions

• Cardio-vasculaire : pas de signe d’insuffisance cardiaque.
• Respiratoire : toux grasse, modérée.
• Vésico-sphinctérien : le patient est incontinent, porte des couches.
• Veineux : pas de signe clinique de phlébite.

I.2 ANAMNÈSE
M. S. étant aphasique, les renseignements ont été recueillis auprès de sa famille.
Avant son accident M. S. vivait seul, dans un appartement duplex au deuxième étage sans
ascenseur. Il a deux enfants avec lesquels il n’a plus de contact. Il fait partie d’une fratrie de
douze personnes, dont une sœur qui le visite à la clinique.
Il est boucher de formation mais n’exerçait plus avant son accident.
Il fumait et buvait de la bière régulièrement.

-1-
Aucun projet du patient n’a pu être établis, mais sa famille souhaite qu’il reste dans sa ville
d’origine où il a toujours vécu.

I.3 BILAN MORPHOSTATIQUE

• En position assise (Figure 1) :
M. S. présente une rotation et une inclinaison droite du tronc, une tête en flexion, inclinaison
droite, rotation gauche.
Son tronc s’effondre sur la droite et a tendance à reposer en partie sur son bras.
Son pied droit est en équin, ce qui place son genou droit plus haut que le gauche.

Figure 1 : Observation posturale assise.

• En position debout (Figure 2a et 2b) :

L’appui se fait essentiellement sur le membre inférieur gauche. Il est possible du côté droit
grâce à une attèle de Zimmer.
Tout l’hémicorps droit reste en arrière par rapport au gauche. Le tronc est en rotation vers la
droite, la tête en rotation gauche et inclinaison droite, le bassin en giration vers la droite et la
hanche droite est en rotation latérale.
Une grande partie de l’équilibre debout se fait grâce au membre supérieur gauche qui tracte la
barre. En conséquence de l’équin et de la jambe qui n’est pas en complète extension sous
l’attèle, le membre inférieur droit ne repose au sol que par la pointe de pied.

-2-
 Figure 2a et 2b : Observation posturale debout de face et de profil

• En position couchée (Figure 3) :

Les ceintures scapulaires et pelviennes sont en rotation vers la droite.
Au membre supérieur droit, l’épaule est en rotation médiale et adduction, le coude est en
flexion, l’avant-bras en pronation, le poignet est en flexion et inclinaison ulnaire, les doigts
sont en flexion.
Le membre inférieur droit se place avec une rotation latérale de hanche et un équin de cheville
plus important qu’à gauche.

Figure 3 : Observation posturale en décubitus dorsal 1

1
L’observation doit se faire sans coussin. La présence d’un coussin sous la tête du patient sur cette photo
(Figure 3) vient du fait que je n’avais pas de photo sans coussin et d’assez bonne qualité pour être incluse
dans ce mémoire.

-3-
 I.4 BILAN ALGIQUE
Le patient ne pouvant pas s’exprimer de manière claire, il a fallut observer l’expression de son
visage au cours des mobilisations passives.
Il en ressort que la mobilisation de son avant-bras droit en prono-supination est douloureuse
lorsqu’elle se rapproche des amplitudes maximales, mais sans blocage franc.
Le patient est très sensible au ressenti de la douleur. Si une douleur trop intense lui est
infligée, il grimace à d’autres mobilisations qui étaient faites jusque là sans manifestations de
sa part. Un tel événement peut diminuer sa motivation pour l’ensemble de la séance.

I.5 BILAN CUTANÉ, TROPHIQUE

M. S. porte des bas de contention.
L’hémicorps droit ne présente pas d’œdème, et les corps musculaires sont flasques au repos.
Plusieurs ecchymoses sont retrouvées aux membres inférieurs, notamment au niveau des
genoux, des chevilles et sur le dessus des pieds.
Après périmétrie (Annexe 1), le membre inférieur droit est diminué en moyenne de 1 cm au
niveau de la cuisse, et de 2 cm pour le segment jambier comparativement au côté sain,
différence que attribuée à la fonte musculaire.

I.6 BILAN DES SENSIBILITÉS

Le patient n’a pas les capacités cognitives et d’expression pour nous faire part de son ressenti
de manière fiable. Ce bilan n’a donc pas pu être effectué.

I.7 BILAN ORTHOPÉDIQUE

La goniométrie (Annexe 2) nous montre que les articulations des deux hémicorps présentent
des amplitudes fonctionnelles. Trois mouvements retiennent notre attention car ils présentent
un risque d’enraidissement : un flessum de coude (5°), un flessum de genou (5°) et un déficit
de flexion dorsale entretenu par la spasticité du triceps sural (-20° genou en extension).

I.8 BILAN DES MOTRICITÉS

I.8.1 Motricité réflexe

La spasticité a été mesurée à partir de l’échelle d’Ashworth modifiée (Annexe 2).

-4-
À ce stade, elle n’empêche pas la mobilisation de l’hémicorps droit, malgré un inconfort
exprimé par le patient lors de postures en fin d’amplitude des groupes musculaires spastiques.
Pour l’hémicorps gauche, elle ne peut pas être quantifiée, car le patient oppose une résistance
active aux manipulations, ne comprenant pas la notion de relâchement et le but des
manœuvres. Cependant la mobilité active de cet hémicorps ne semble pas être gênée par une
spasticité qui serait résiduelle des lacunes ischémiques de l’hémisphère droit.

L’hémicorps droit a des réflexes ostéo-tendineux vifs et un signe de Babinski positif.

I.8.2 Motricité automatique

Aucune syncinésie n’est retrouvée au cours de divers mouvements sollicités au côté gauche.
Au membre supérieur droit, une douleur lors de la mobilisation peut entrainer un
renforcement du schéma en flexion globale, rotation médiale et adduction de l’épaule.

I.8.3 Motricité volontaire

Les tentatives de sollicitations motrices, dans les différents mouvements testés pour
l’hémicorps droit, ne présentent aucune trace de récupération d’un mouvement volontaire.
Pour le côté gauche la force semble correcte, mais n’as pas pu être testée selon une échelle
validée, du fait de la non compréhension des consignes concernant la notion de résistance
appliquée à un mouvement.

I.9 BILAN FONCTIONNEL

I.9.1 Appareillage
Le patient se déplace à l’aide d’un fauteuil roulant manuel équipé d’une têtière et d’un coussin
anti escarre en mousse, poussé par une tiers. Un coussin est placé sous son avant-bras droit
pour protéger son épaule. Hors du fauteuil et du lit, une écharpe est mise en place [3].

I.9.2 Équilibre
L’équilibre assis de M. S. est précaire, mais possible. Il est coté à 2/4 par l’indice d’équilibre
postural assis (EPA) (Annexe 4). Il maintient la position assise sans soutien des membres
supérieurs moyennant une stimulation verbale.

-5-
Au delà de ce test, une fois la main gauche posée sur la table, l’équilibre devient stable, M. S.
peut donc rester dans cette position plusieurs minutes pour les exercices.

La station debout est très précaire, cotée à 1/5 par l’indice d’équilibre postural debout (EPD)
(Annexe 4). Elle est possible sous couvert d’une attèle de Zimmer au membre inférieur droit,
et d’un soutient important du membre supérieur gauche, entre les barres parallèles.

I.9.3 Transferts et retournements

Les retournements ont été testés depuis le décubitus dorsal vers les décubitus latéraux. Ils ont
été possibles des deux côtés avec un guidage verbal et une aide physique (actif aidé). Les
retournements incluant le passage par le décubitus ventral n’ont pu être réalisés.
Le patient est capable de pousser sur sa jambe gauche pour aider lors des transferts du fauteuil
à une table ou un lit. Il aide également à sa verticalisation entre des barres parallèles.
Les autres transferts entre les différents niveaux d’évolution motrice sont rendus impossible
par l’absence de réponse motrice de son hémicorps droit.

I.10 BILAN DES TROUBLES COGNITIFS

M. S. présente une aphasie globale. Il communique à l’aide de mots courts tels que « oui »
« non ». Cependant, la pertinence de l’utilisation de ces derniers n’est pas constante. La
compréhension de consignes simples est aussi fluctuante, et dépend beaucoup de la fatigue du
patient.
Il est, de par sa posture et la direction de son regard, tourné essentiellement vers la partie
gauche de son environnement. Il ne réagit pas ou peu aux stimulations visuelles et auditives
venant de sa droite.
De plus, des troubles attentionnels font que les consignes sont difficilement écoutées si une
autre personne parle avec trop de proximité ou en cas de fatigue. Il faut donc s’assurer de
capter son attention avant de s’exprimer.
Il faudra utiliser à bon escient les séances où M. S. sera éveillé.

I.11 BILAN PSYCHOLOGIQUE

M. S. est un patient fatigable, affecté par son état. Son investissement dans la séance de
rééducation peut être remis en question par un échec lors d’un exercice. Le bilan a donc dû,
tant que possible, alterner des consignes simples avec d’autres moins évidentes.

-6-
II DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS

II.1 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE

M. S. présente une hémiplégie droite et une aphasie globale depuis le 11 août 2013 suite à un
accident vasculaire cérébral ischémique.
La synthèse des bilans masso-kinésithérapiques effectués le 11 septembre 2013 met en
évidence les éléments suivants :

II.1.1 Anomalies de structure

• Rigidité de l’axe rachidien ;
• Amyotrophie du membre inférieur droit ;
• Amplitude limitée de la cheville en flexion dorsale ;
• Spasticité du triceps sural et des fléchisseurs du membre supérieur ;
• Absence de réponse motrice exploitable de l’hémicorps droit.

II.1.2 Dysfonctions
• Perturbation de la statique ;
• Forte perturbation de l’équilibre debout ;
• Equilibre assis précaire ;
• Mobilité dans les transferts et retournements limitée.

II.1.3 Perturbations situationnelles

• Complètement dépendant lors de ses AVQ ;
• Grandes difficultés de communication et d’attention ;
• Caractère anxio-dépressif face à sa pathologie.

II.2 OBJECTIFS
Suite au bilan, nous mettons en place les objectifs de rééducation suivants :
• Entretenir les amplitudes articulaires de l’hémicorps droit ;
• Inhiber la spasticité ;
• Améliorer la mobilité de l’axe rachidien ;
• Stimuler l’apparition d’une réponse motrice de l’hémicorps droit ;
• Développer l’équilibre assis et debout ;

-7-
 • Améliorer les possibilités de participation aux transferts et retournements.

II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS

Les principes et précautions à respecter lors du bilan et du traitement sont :
• Respecter la fatigabilité ;
• Ne pas être irritable ;
• Veiller à ne pas appliquer de contraintes importantes à l’épaule droite, et surveiller les
signes d’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe ;
• Mettre en place une écharpe au membre supérieur droit lors des activités en position
assise ou debout, et un coussin soutenant l’avant bras lorsque le patient est au fauteuil.
• Stimuler M. S. dans la partie droite de son environnement pour améliorer son état de
négligence.

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III TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUE

III.1 ENTRETENIR LES AMPLITUDES ARTICULAIRES ET LUTTER

CONTRE LA SPASTICITÉ
A chaque début de séance sur table, le patient est installé en décubitus dorsal (Figure 4) avec
un coussin triangulaire sous l’épaule droite, un autre sous l’hémi-bassin droit et un coussin
rond sous les genoux. Cette position a pour but de détendre le patient et de ramener
l’hémicorps droit à la hauteur du gauche.

Figure 4 : Installation pour la mobilisation

III.1.1 Mobilisations passives et étirements

La séance commence par la mobilisation passive de toutes les articulations de l’hémicorps
droit [3]. Elle est lente et recherche les amplitudes maximales des différents mouvements
possibles, en veillant à ne pas devenir irritable.
En plus de ces mobilisations, les mouvements rencontrant la résistance de la spasticité font
l’objet de postures. Nous avons donc insisté sur l’extension de coude, la supination de l’avant-
bras et la flexion dorsale de pied.
Cette dernière est importante pour éviter que la cheville ne s’enraidisse en varus équin sous
l’effet de la spasticité du triceps sural [3]. Une prise manuelle empaume le calcanéus ; une
contre-prise faite par l’autre bras et le tronc du thérapeute stabilise le segment jambier du
patient ; l’avant-bras du membre supérieur effectuant la prise vient mobiliser la cheville en
flexion dorsale. Elle se pratique avec le genou du patient fléchi puis tendu, pour lutter contre
la spasticité des gastrocnémiens et du soléaire, et étirer la capsule.

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 III.1.2 Mobilisations auto passives (Figure 5 et 6)
Cet exercice a pour but de mobiliser passivement le membre supérieur droit grâce au gauche.
En décubitus dorsal, M. S. saisit sa main droite avec sa main gauche en entrelaçant ses doigts,
et emmène ses deux épaules en flexion antérieur à 90 degrés. Des stimulations verbales sont
nécessaires et attirent l’attention du patient sur le fait d’effectuer le mouvement dans toute
l’amplitude disponible et particulièrement sur l’extension de son coude droit.

Figure 5 : Position de départ Figure 6 : Position d’arrivée

III.2 AMÉLIORER LA MOBILITÉ DE L’AXE RACHIDIEN

Ces exercices s’organisent en deux temps, un se concentrant sur le rachis cervical, l’autre sur
le rachis dorso-lombaire. Ils peuvent se pratiquer en position assise, ou debout lors des
séances de verticalisation entre les barres parallèles.

Nous stimulons verbalement le patient à effectuer une rotation de tête des deux côtés en
insistant sur la droite, car elle est spontanément en rotation gauche. La notion de fixation d’un
point de l’espace par le regard permet de faire comprendre l’exercice.
Au début, la mobilisation est active aidée grâce à une poussée sur le menton (du côté opposé
au sens de la rotation) et un contre appui derrière l’oreille (du côté de la rotation).
En progression elle devient active. Une surpression active est appliquée en fin d’amplitude du
mouvement.

Selon la même démarche, M. S. effectue des rotations de tronc en avançant alternativement

les épaules, tout en gardant le regard fixé droit devant. Pour accompagner le mouvement, le
thérapeute situé face au patient applique une pression à la face antérieure d’une épaule et un

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contre appui à la face postérieure de l’autre épaule.

Ces exercices ont pour finalité de corriger la position spontanée du patient et donc de ramener
l’hémicorps droit au niveau du gauche. Lorsqu’une position corrigée est obtenue, nous
effectuons des temps de travail statique associé à un redressement axial.

III.3 STIMULER L’APPARITION D’UNE RÉPONSE MOTRICE DE

L’HÉMICORPS DROIT
Au début de la prise en charge, le patient ne présente aucune activité motrice de l’hémicorps
droit qui ne soit due à la spasticité. Ces exercices recherchent un réveil moteur, qui pourra
servir à développer les possibilités de transferts.

III.3.1 Irradiations
Le principe sera de demander une activité simultanée des deux membres inférieurs ou
supérieurs, où le membre droit aura une activité au début essentiellement passive.

• Ecartement et rapprochement des genoux

Le patient est en décubitus dorsal, les genoux et hanches fléchis, les genoux et les pieds joints,
les faces plantaires contre la table. Le thérapeute se place à hauteur des genoux du patient, en
direction crâniale.
La consigne donnée est d’écarter à vitesse lente les genoux, puis de venir les rapprocher pour
retrouver la position initiale.
Pour stimuler l’activité du membre inférieur droit, nous appliquons une résistance aux
mouvements du membre inférieur gauche [4].

• Rotation de tronc
Cet exercice reprend la position de départ du précédent pour le patient et pour le thérapeute.
La consigne est de venir basculer les deux genoux joints alternativement vers la droite et vers
la gauche. Cette activité sollicite les muscles de la moitié inférieure du tronc et le muscles des
hanches.
Ces rotations de tronc sont également effectuées à partir des membres supérieurs. Le patient
saisit sa main droite avec sa main gauche en entrelaçant ses doigts. Une fois les mains au
zénith, ses membres supérieurs effectuent des mouvements latéraux dans un plan transversal

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passant par ses épaules. Ici les muscles de la moitié supérieure du tronc et les muscles des
épaules sont sollicités.

Ces exercices préparent au travail des retournements.

III.3.2 Mise en charge

La mise en charge du membre inférieur droit permet un travail fonctionnel de celui-ci, son
activité étant en grande partie dévolue à la station debout.
Deux situations sont proposées :

• En décubitus dorsal (Figure 7) :

Les genoux et les hanches sont fléchis pour rapprocher les talons des fessiers. Les pieds sont
bien à plat sur la table et sont légèrement écartés pour augmenter le polygone de sustentation.
Nous nous plaçons aux pieds du patient que nous stabilisons à l’aide d’un matériel
antidérapant, et nous tenons ses genoux avec nos mains.
Le patient a pour consigne de décoller les fesses de la table le plus haut possible. Si besoin
une de nos mains stimule cette élévation par une poussée sur le sacrum. Cette main palpe pour
sentir une contraction signe d’activité du grand fessier, des ischio-jambiers ou du quadriceps à
droite.
En progression nous imprimons aux genoux de petits mouvements de latéralité à partir du
bassin pour stimuler la stabilité des hanches, du bassin et du tronc.

Figure 7 : Mise en charge en décubitus dorsal

• En position debout :
Nous proposons un exercice de marche précoce [5].

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La motricité étant absente à l’hémicorps droit, cela nécessite [6] la mise en place d’une attèle
de Zimmer qui empêche le dérobement du genou, un releveur élastique cousu à la chaussure
pour aider le passage du pas, et une longe attachée aux lacets pour effectuer une avancée
passive du membre inférieur (Figure 8).

Figure 8 : Marche précoce

Pour maintenir la position debout, M. S. se tracte à l’aide de sa main gauche sur la barre. Une
prise du thérapeute par les vêtements du patient au niveau de la ceinture en postérieur sécurise
l’exercice.
Dès les premiers essais, M. S. comprend notre démarche et reporte correctement son poids sur
le membre inférieur portant à chaque pas. Cet exercice fonctionnel le place dans un schéma
moteur qui est encore présent malgré l’absence de motricité à droite.
Pour varier les stimulations musculaires, ce trajet dans les barres est aussi effectué en marche
arrière.

III.4 DÉVELOPPER L’ÉQUILIBRE ASSIS ET DEBOUT

Au vu des résultats du bilan, l’équilibre de M. S. est important à travailler tant en statique
qu’en dynamique [3]. L’objectif est que ces deux situations posturales puissent être utilisées
dans le quotidien du patient. Il faut donc stimuler le réveil moteur nécessaire aux réactions
d’équilibrations et en améliorer son état d’éveil.

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 III.4.1 L’équilibre assis
Ce travail s’effectue sur une table pouvant descendre suffisamment bas pour que les pieds de
M. S. soient posés à plat au sol. Une fois assis, il saisit spontanément et avec vigueur le bord
de la table à l’aide de sa main gauche. Cette position sert également pendant les phases de
repos que nous prenons régulièrement.
Nous nous plaçons sur le côté droit du patient, celui vers lequel il a le plus tendance à perdre
l’équilibre. Nous sommes tournés vers lui pour pouvoir lui appliquer des stimulations. Cette
position a aussi pour intérêt d’améliorer son attention pour les informations venant de l’hémi-
espace droit.
La première étape est d’obtenir un redressement axial que nous devons stimuler régulièrement
durant les exercices. Une fois une position favorable à la recherche d’équilibre obtenue, le
patient lâche le bord de la table et tente de s’équilibrer.

En progression, nous venons imprimer à l’aide de nos mains des déséquilibres sur le tronc.
Nous lui faisons faire de mouvements de faible à moyenne amplitude dans le plan sagittal,
dans le plan frontal, puis en combinant les deux. Ces mouvements suivent un rythme régulier
et stimulent les appuis fessiers et cruraux, ainsi que les réponses motrices d’équilibration qui
correspondent à ces déplacements.

Les déséquilibres recherchés sont aussi internes. Le patient assis, sans appui extérieur,
effectue des tâches qui lui demandent de la flexion et de la rotation du tronc.
Des cônes sont placés devant lui en dessous du plan de la table. Il vient les saisir un par un et
les porte alternativement sur la table à sa droite et à sa gauche

III.4.2 L’équilibre debout

Contrairement à l’exercice de marche, seule l’attèle de Zimmer est nécessaire.
Une fois debout le patient porte la quasi-totalité de son poids sur son côté gauche (membres
supérieur et inférieur). De plus la position de son membre inférieur dans l’attèle de Zimmer
n’est pas en rectitude complète. Ces éléments ne permettent pas une bonne mise en charge sur
le côté hémiplégique.
Pour y remédier nous ajoutons des composantes à cette situation : une compensation de 1
centimètre est placée sous le pied droit ; la consigne demandée au patient est de lâcher la barre
en douceur en recherchant son équilibre ; nous le plaçons en fente avant droite pour ramener
l’hémicorps droit en avant.

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Notre soutien doit être présent à distance dans un but de sécurité, mais il faut limiter le plus
possible nos stimulations tactiles sur le corps du patient qui est aussitôt tenté d’y prendre
appui et perd son équilibre.
Après un temps d’adaptation, la charge se réparti entre les deux membres inférieurs. Lors
d’une perte d’équilibre, le patient est invité à saisir la barre pour se redresser, et recommence
l’exercice.

III.5 AMÉLIORER LES POSSIBILITÉS DE PARTICIPATION AUX

TRANSFERTS ET RETOURNEMENTS

III.5.1 Travail des retournements

Nous nous sommes concentrés sur le passage du décubitus dorsal au décubitus latéral des
deux côtés. Pour faciliter la compréhension et l’exécution de l’exercice, nous l’avons
décomposé en séquences.
Le patient commence par fléchir sa hanche et son genou gauche jusqu’à poser la plante du
pied sur la table. Il bascule le genou du côté où il doit se retourner, ce qui entraine son bassin
et le bas de la colonne lombaire.
Si il se retourne sur son côté hémiplégique, il place son membre supérieur gauche vers la
droite, et effectue la rotation de son tronc et de ses épaules grâce à la chaîne musculaire
croisée antérieure droite.
Pour se tourner sur son côté gauche, il ne peut s’aider de son membre supérieur droit. Il doit
donc mobiliser tous les muscles de la chaîne antérieure gauche (ceux situés sur l’hémicorps
droit étant très faibles) pour hisser son épaule droite (Figure 9).

Figure 9 : Retournement du côté gauche

Cette deuxième phase est répétée plusieurs fois en actif aidé pour renforcer les muscles du
tronc, selon un mode concentrique, statique (il tient le plus longtemps possible dans une

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position intermédiaire), ou excentrique (il freine le mouvement depuis le décubitus latéral
jusqu’à ce que ses épaules soient contre la table, sans modifier la position des membres
inférieurs).

III.5.2 Travail des transferts

Etant donné les possibilités motrices de M. S., nous avons travaillé les transferts entre la
position assise et debout [5], au cours des séances de verticalisation entre les barres.
Nous insistons sur le fait de se pencher en avant. Le patient se tracte à l’aide de son bras
gauche. Notre rôle est d’aider à l’élévation de l’hémi-bassin droit par une prise à la ceinture
en postéro-latéral à droite.
Pour le retour à la position assise, l’objectif qui lui fixé est de freiner la descente et de se
pencher vers l’avant.

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IV DISCUSSION

IV.1 RÉSUMÉS

Article 1 : Yelnik AP, Bonan IV, Simon O, Gellez-Leman MC. Rééducation après
accident vasculaire cérébral. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-046-U-
10, 2008.
L’objectif de la rééducation d’un patient hémiplégique est d’obtenir la meilleure récupération
possible. Cette prise en charge comporte plusieurs aspects et doit être adaptée à chaque patient
grâce à des ajustements réguliers, selon ses troubles, ses possibilités et ses objectifs.
La rééducation et réadaptation doit être conduite par des équipes pluridisciplinaires et
spécialisées en médecine physique et de réadaptation (MPR).
En phase initiale la rééducation doit être précoce et doit prévenir voir traiter les
complications : celles liées au décubitus, les douleurs d’épaule, les rétractions musculo-
tendineuses, les troubles de déglutition, l’encombrement respiratoire, les troubles vésico-
sphinctériens, l’enfermement de l’aphasie dans des stéréotypes, la négligence visuo-spatiale,
l’ostéoporose et l’état psychologique.
Il faut également chercher à éveiller et guider la motricité du tronc et des membres pour
stimuler les mécanismes de plasticité neuronale.
L’évaluation de la motricité du patient hémiplégique comporte quelques particularités. Pour
rendre compte des troubles de la commande volontaire il faut préciser la position du patient,
étudier chaque groupe musculaire globalement, noter l’amplitude du mouvement et la
possibilité de sélectivité. De même, l’évaluation de la spasticité doit préciser la position
d’examen, la vitesse d’étirement qui la met en évidence et son impact fonctionnel. Les
possibilités de traitement sont multiples et doivent souvent être combinés.
Pour la prise en charge des troubles moteurs, les auteurs proposent des principes de
rééducation sensori-motrice, et ciblent trois axes : la préhension, l’équilibre et la marche.
- Au membre supérieur, plusieurs stratégies peuvent être adoptées : la répétition de tâches
orientées vers une activité fonctionnelle ; pour un membre supérieur suffisamment
fonctionnel, la thérapie par contrainte induite ; les exercices en bi-manuel ou en
suspension du membre supérieur ; l’électrostimulation des extenseurs du poignet et des
doigts qui stimule la plasticité cérébrale.
En cas de déficit majeur, les effets de la rééducation apparaissent très restreints. Il faut
alors éduquer le patient à compenser avec son côté sain, et ainsi améliorer son autonomie.

- 17 -
- Le traitement de l’équilibre doit être effectué assis et debout avec des tâches
déstabilisantes internes et externes. Une plateforme permettant un feedback visuel de la
position du centre de gravité peut être utilisée. L’utilisation de l’orthèse de Bon Saint
Côme rééduque l’équilibre au moyen de l’exploration spatiale avec des résultats
prometteurs.
- La marche est un objectif essentiel de la prise en charge. Ce travail s’effectue
essentiellement en situation réelle. Si la récupération motrice est insuffisante, des outils
tels qu’un harnais de suspension associé à un tapis roulant ou des orthèses (cruro-
pédieuse, releveur) permettent de s’exercer.
La rééducation de l’aphasie doit également être précoce et intense. Elle est effectuée par un
orthophoniste, avec des exercices visant les différents aspects structurels du langage, ou des
exercices de mise en situation.
Le patient peut présenter un syndrome de négligence. Il ignore la moitié de l’espace, voir leur
hémicorps du côté opposé à la lésion. Plusieurs approches existent pour le traitement :
l’entrainement de l’exploration visuelle ; l’indiçage spatiomoteur c’est à dire l’utilisation de
l’hémicorps opposé à la lésion pour réaliser des tâches dans l’espace négligé ; l’utilisation de
feedback ; les stimulations sensorielles du côté négligé, pouvant être combinées à
l’exploration visuelle ; l’adaptation prismatique.
Quelque soit la déficience ciblée et la technique utilisée, il convient de mesurer les effets de
la rééducation. Pour cela existent deux échelles validées : l’index de Barthel et la mesure
d’indépendance fonctionnelle.

Article 2 : Louchet JM. Les méthodes cognitives et de facilitations neuromusculaires

dans les atteintes neurologiques : méthode de Bobath, Perfetti et Kabat. Kinesither Rev
2012;12(128-129):56-60
Cet article présente trois concepts de rééducation en neurologie centrale, en se concentrant sur
les applications qu’ils proposent des théories cognitives. Ces théories mettent en évidence
l’existence et l’importance des états mentaux, notamment ceux permettant le cheminement
entre la perception et l’action. Il s’agit d’approches globales à visée fonctionnelle.
La méthode Bobath considère le mouvement et sa perturbation dans son ensemble. Elle cible
les troubles qui s’opposent à son exécution qui sont l’altération du contrôle postural, des
informations sensorimotrices et de la coordination du tonus. Il faut donc solliciter les
ajustements posturaux et les réactions d’équilibrations qui sont fonctions des appuis que
possède le corps. La rééducation ciblera des tâches fonctionnelles, et fera varier le plus
souvent possible le contexte de l’exercice de manière à encrer les apprentissages. Le sujet doit

- 18 -
être capable d’analyser ses erreurs en considérant les paramètres internes et externes du
mouvement, afin de permettre une automatisation. Les capacités cognitives sont donc
sollicitées.
Pour Perfetti, le mouvement est un acte cognitif. Il amène donc le patient à se concentrer sur
la résolution d’un problème, en se basant sur sa perception du mouvement (le plus souvent les
yeux sont fermés). Les exercices proposés pourront mobiliser un ou plusieurs segments
corporels. Pendant le mouvement il devra aussi se concentrer pour éviter les contractions
parasites. En progression il se concentrera sur le réflexe d’étirement, sur les contractions
irradiées, puis sur la finesse du recrutement moteur.
Les techniques de Kabat utilisent des stimuli ciblant la sensibilité superficielle et profonde
pour faciliter le mouvement. L’observation des gestes quotidiens permettent de dégager un
fonctionnement selon des diagonales avec trois composantes : la rotation ; la flexion-
extension ; l’abduction-adduction. Ces mouvements seront effectués avec la guidance
manuelle du thérapeute qui peut opposer une résistance, accompagnée de consignes verbales.

Article 3 : Carr JH, Shepherd RB. Optimisation de la performance motrice de la

marche après un accident vasculaire cérébral : l’entraînement des membres inférieurs
pour l’appui, l’équilibre et la propulsion. Kinésithérapie les annales, 2005 ; n° 44-45 :
20-32
À la suite d’une lésion neurologique telle qu’un accident vasculaire cérébral (AVC), de
nombreuses déficiences viennent entraver le quotidien des patients. Parmi les différents
objectifs de rééducation, la récupération d’une marche fonctionnelle est d’une grande
importance pour le patient et pour son autonomie.
Les auteurs rappellent les trois fonctions du membre inférieur lors de la marche : le soutien du
poids du corps dont le principal effecteur est la triple extension du membre inférieur portant ;
l’équilibre permis par les ajustements posturaux ; la propulsion effectuée principalement au
niveau de la hanche et de la cheville.
La reprise de la marche nécessite le gain en force du membre inférieur parétique et le travail
de la coordination des actions musculaires s’appliquant à la hanche, au genou et à la cheville.
Pour avoir les meilleures chances de récupération de la fonction locomotrice, la remise en
charge doit être précoce, et les gestes répétés de nombreuses fois. Les exercices les plus
efficaces, en terme de réorganisation neuromotrice, sont ceux qui permettent (quand cela est
possible) la réalisation du geste recherché en entier, ou des actions faisant appel à des
mécanismes biomécaniques similaires. Les progrès faits en analyse de la marche nous
permettent de mieux cibler les tâches orientés pertinentes pour la rééducation.

- 19 -
L’obtention d’une marche optimale se fait grâce à trois types de travaux : les exercices de
marche, le renforcement musculaire et les étirements.
Le travail de la marche peut s’effectuer sur tapis roulant avec un système de décharge qui
pallie au manque de force et rassure le patient, ou sur terrain plat soit avec l’aide du
thérapeute, soit avec des aides de marches.
Le renforcement musculaire va cibler la triple extension du membre inférieur, et la flexion de
hanche, grâce à des exercices tels que : la montée et descente d’une marche, les transferts
entre assis et debout, l’accroupissement, lever et abaisser les talons en position debout les
genoux tendus, les exercices en chaîne ouverte.
Les étirements des tissus mous ont pour but de prévenir les rétractions musculaires dus à la
sous utilisation. Ils ciblent particulièrement les fléchisseurs plantaires et de la hanche, et
doivent être réguliers.
Pour compléter la prise en charge, il est important d’entreprendre des exercices de
reconditionnement physique. Ils influent positivement sur la vitesse de marche et l’endurance,
favorisant une utilisation de la marche hors du domicile, et donc l’autonomisation.
Enfin, il faut envisager si besoin des aides de marches ou des orthèses suppléant l’activité des
muscles dont le déficit ne permet pas une marche fonctionnelle. Il reste préférable si possible
d’utiliser des orthèses articulées imposant moins de contrainte à l’articulation, et donc moins
de compensations.

Article 4 : Laplane D. La pensée sans langage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Neurologie, 12-022-E-80, 2011.
La question de l’existence d’une pensée sans langage est soulevée par les lacunes du courant
de pensée longtemps admis selon lequel « il n’y a pas de pensée sans langage ». Comment
envisager les ressentis, l’affectivité, les émotions qui sont le fruit de notre pensée si elle ne
peut se passer du langage ?
Cette notion permet de distinguer la pensée du langage, notamment dans le cas de l’aphasie.
En 1843, c’est un professeur de médecine, Lordat, qui a pu le premier relater son expérience,
ayant été atteint d’une forme régressive d’aphasie. Il avait selon lui perdu la parole sans qu’il
n’y ai atteinte de son intelligence, et était capable d’arranger entre elles un ensemble d’idée et
d’en changer l’ordre sans passer par l’utilisation de mots.
Actuellement la pratique de tests non verbaux permet d’évaluer les capacités de
raisonnements des patients aphasiques. Certains d’entre eux sont capables de performances
élevées, preuve d’une intelligence fonctionnelle, malgré de troubles aphasiques très marqués.

- 20 -
L’observation par imagerie fonctionnelle des zones d’activités du cerveau confirme cette idée.
L’hémisphère droit apparaît comme ne pouvant pas produire d’activité verbale, le gauche
étant celui qui parle. Le traitement de l’information par l’hémisphère droit est décrit comme
global, diffus. Ses performances sont mises en évidence entre autres par la manipulation des
formes et de la logique géométrique. De plus, il aide à percevoir la teneur générale d’un
discours, faculté utile lorsque l’information traitée est ambiguë. Par conséquent, l’hémisphère
droit autant que le gauche sont impliqués dans le processus de compréhension. Ce
fonctionnement se retrouve également dans le traitement des chiffres.
La pensée langagière (ou pensée complète) comporte du langage et de la pensée sans langage
(ou intuitive).
Il arrive que nous ne parvenions pas à exprimer avec les « bons » mots ce que nous voulons
dire. Ainsi une grande partie de nos pensées, nos états affectifs, est impossible à mettre en
mots ou demeure dans une grande imprécision. Le langage ne peut être la traduction pure et
simple de notre pensée mais fournit des indices sur ce qui la compose. Face à un discours
nous tentons de deviner à partir de signes et de données contextuelles l’intention du locuteur,
sans pour autant y parvenir complètement.
Il ne faut cependant pas placer le langage sur un plan secondaire. Il permet de communiquer,
de corporifier nos pensées et comporte une dimension affective. Le concept de logique est
aussi en partie issu du langage. Il ne faut donc pas voir que cet aspect, sans nier son intérêt.
Enfin, il faut noter que la pensée sans langage gouverne la pensée complète. De ce fait, en cas
de défaillance de la pensée intuitive, des raisonnements délirants sont observables chez des
patients ayant conservé le langage. Nos raisonnements sont gouvernés par nos affects qui
forment une grande partie de notre pensée sans langage.
Il faut donc examiner les préjugés avec lesquels nous abordons les questions neurologiques
qui touchent la conscience et la communication. Ce postula amène à reconsidérer les
possibilités de communication avec le patient, et peu permettre de rompre son isolement.

IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE

L’élaboration de cette prise en charge doit prendre en compte le bilan moteur de M. S.
Aucune trace de motricité volontaire exploitable n’est retrouvée lors du bilan initial. Ce
constat limite le choix des méthodes utilisées pour la rééducation de la motricité. Dans cette
situation il faut malgré tout envisager différentes possibilités pour stimuler la réapparition de
la motricité de l’hémicorps droit.

- 21 -
Les deux premiers articles présentent un ensemble de techniques destinées à rééduquer la
motricité du patient hémiplégique. Parmi celles-ci certaines ne sont pas applicables à M. S., et
d’autres peuvent lui apporter un bénéfice.
En se basant sur son bilan moteur, nous allons discuter l’intérêt des différentes techniques
présentées.
L’absence de réponse motrice volontaire exclue trois techniques. La mise en place d’un
protocole de contrainte induite au membre supérieur suppose que le membre supérieur
parétique soit suffisamment fonctionnel pour que le patient puisse s’en servir à raison de 6
heures par jours. Si il n’a aucune possibilité de préhension, il n’est pas envisageable de le
priver de son membre supérieur valide. Il en est de même pour le travail en allègement du
membre supérieur par suspension qui est utile pour exploiter des possibilités de préhension.
Le rôle de l’électrostimulation des extenseurs du poignet et des doigts sur la plasticité cérébral
mis en évidence dans l’article est cité dans le cadre d’une utilisation globale de la chaîne de
préhension. Cela n’étant pas possible, il est peu probable que cette méthode soit intéressante
pour le patient.
D’autres méthodes sont discutables. Elles pourraient apporter un bénéfice moyennant des
adaptations.
Il est possible que la répétition d’exercices orientés vers des tâches fonctionnelles aient un
effet sur l’amélioration de la représentation du geste, si elles sont effectuées en passif tout en
stimulant verbalement la participation du patient.
Les exercices en bi-manuel, malgré la paralysie du membre supérieur droit, peuvent être
adaptés. L’exercice de mobilisation auto-passive du membre supérieur en est un exemple. Il
est aussi possible de lui demander des préhensions d’objets entre ses mains entrelacées.
La rééducation par orthèse de Bon Saint Côme serait intéressante. Il faudrait composer avec
les possibilités d’équilibre debout du patient, l’encadrer grâce à un support et au soutien du
thérapeute, et le guider quant aux tâches à réaliser. Cela l’inciterait à explorer son espace
grâce à sa mobilité de tronc et stimulerait l’appui sur le membre inférieur parétique.
Les approches citées ci-après ont un intérêt certain pour le cas de M. S.
Le travail de l’équilibre assis stimule la mobilité du tronc et les ajustements posturaux. Les
déséquilibres peuvent être provoqués par le thérapeute ou par l’activité du patient.
Si un tel matériel avait été à notre disposition, l’utilisation d’un tapis roulant associé à un
système de suspension aurait été idéale pour la rééducation à la marche. Cela aurait permis
une marche moins énergivore et aux caractéristiques beaucoup plus proches de la normale.
Le deuxième article s’intéresse à la dimension cognitive [7] des méthodes décrites. Nous
pourrons néanmoins citer ces approches qui ne présentent pas que cet aspect.

- 22 -
La méthode Bobath propose des techniques pouvant s’appliquer au cas de M. S. Les méthodes
d’inhibitions et les points clés aident à réguler le tonus, et donc à lutter contre la spasticité.
Les techniques de facilitation telles que la réaction positive de support et les réactions
d’équilibrations sont importantes pour la stimulation du réveil moteur.
La méthode de Brunnström n’est citée dans aucun des deux premiers articles. Elle a pourtant
sa place dans les concepts utiles au cas présent. Elle chercher l’éveil de la motricité et son
renforcement. Elle utilise pour cela des irradiations à partir du côté sain, qui effectuera des
mouvements résistés. Ayant de faibles possibilités motrices, ces techniques sont pertinentes
pour le cas de M. S. Un exercice d’adduction des hanches en irradiation à partir du côté sain a
été régulièrement effectué. Dans les dernières semaines de prise en charge, une activité
palpable des adducteurs de hanche a été retrouvée.
Les techniques de Kabat, malgré l’absence de motricité, auraient leur place à titre de
mobilisations passives en suivant les diagonales. Les afférences sensitives auraient pu
contribuer au réveil de la motricité, puis à son renforcement.

La pauvreté motrice n’est pas le seul frein à la rééducation. M. S. présente une aphasie globale
limitant la communication, un défaut d’attention et une négligence de son hémi espace droit.
Le concept Perfetti, pour être efficace, nécessite à tout instant l’investissement cognitif du
patient dans son mouvement. Il paraît donc peu envisageable d’utiliser cette méthode en
raison des soucis d’attention et de compréhension des consignes. Il en est de même pour
l’utilisation de la thérapie miroir. Cette dernière retiendrait difficilement son attention sur
l’intérêt d’imaginer la réalisation du mouvement par son membre lésé.
Face à ces difficultés, la prise en charge s’est orientée vers des aspects fonctionnels qui
avaient du sens pour le patient : l’équilibre debout et la marche. Lors des premiers essais de
verticalisation, il a présenté des velléités de marche qui étaient alors une source d’instabilité.
Ne pas le laisser essayer de marcher (n’ayant pas encore les outils nécessaires pour cela)
pouvait déclencher un sentiment de frustration. Les exercices de marche présentaient donc un
intérêt moteur mais aussi motivationnel.
L’article 3 recommande une rééducation précoce à la marche comportant des exercices de
marche, du renforcement et des étirements.
Comme il a été dit plus haut, nous n’avions pas à notre disposition de système associant un
tapis roulant et un système de suspension. Les exercices de marche se sont donc fait grâce à
des barres parallèles, une attèle de Zimmer, un releveur élastique et une élingue accrochée à la
chaussure, tirée par le thérapeute pour permettre le passage du pas. Ce système ne permet pas
une marche proche de la physiologie normale, mais a le mérite de permettre la déambulation.

- 23 -
Le renforcement n’est pas évident à envisager sans possibilités motrices. Les exercices en
mobilisation passive en chaîne ouverte sont faits en demandant au patient d’y participer de
son mieux. Nous travaillions ainsi la flexion de hanche en position assise, et des mouvements
de triple flexion et triple extension bilatéraux qui sont résistés au membre inférieur sain. Il
serait bénéfique de travailler les transferts assis debout avec une attèle cruro-jambière
articulée au genou, l’attèle de Zimmer ne permettant pas la mise en charge du membre lésé.
Quant aux étirements des tissus mous, ils étaient pratiqués à chaque séance sur table.
La notion de réentrainement à l’effort doit être envisagée avec précaution. Il est normal
d’amener M. S. à fournir des efforts d’intensité croissante à mesure de son évolution, afin
d’améliorer ses capacités générales qui sont fortement diminuées par l’accident. Il reste
cependant très fatigable et cela entraîne des défauts d’attention. Il faut donc veiller à ne pas
épuiser ses réserves énergétiques, et aménager des temps de repos réguliers.

Au-delà de la rééducation passive, il a été difficile de développer la communication avec M.

S. et de susciter un intérêt pour les exercices proposés. Cela aurait pu avoir tendance à limiter
l’ambition du thérapeute concernant les objectifs de rééducation.
Le dernier article [8] décrit le concept de la pensée sans langage. Avec divers exemples il
explique qu’en l’absence de langage, la pensée n’est pas éteinte. Les intuitions, les émotions
et la capacité d’analyser en fonction du contexte sont entre autres conservées. L’hémisphère
droit participe activement à ces processus. Chez M. S., bien que le scanner ait retrouvé des
lacunes ischémiques d’allure ancienne à droite, c’est l’hémisphère gauche qui a été
grandement lésé au décours de son accident vasculaire. Il faut partir du principe qu’au delà
des troubles observés, toute communication n’est pas perdue. Nous devons la stimuler pour
parvenir à la compréhension d’un exercice et guider son exécution. Dans un premier temps la
communication orale tente d’exploiter les capacités de compréhensions du langage qui sont
encore présentes. Dans un second temps, et pour compléter ces explications, l’exercice est
mimé par le thérapeute. Les intonations de voix sont expressives et permettent de signifier si
l’exercice est bien réalisé ou s’il y a lieu de le rectifier. En cas d’échec, il ne faut pas blâmer
le patient mais s’interroger sur une autre manière de se faire comprendre. Cela nécessite de la
patience, mais permet rééducation plus efficace en exploitant toutes les possibilités du patient.

Malgré le peu de possibilités motrices, les difficultés de communication et d’attention, la

rééducation se doit de mener le patient au maximum de son potentiel. C’est une notion que le
manque d’expérience rend difficile à évaluer. Cela demande un investissement à la fois du
patient et du thérapeute.

- 24 -
 CONCLUSION

La prise en charge de M. S. a été axée sur l’amélioration de ses possibilités fonctionnelles et

sur l’éveil de la motricité de son hémicorps droit.

Au terme des cinq semaines de prise en charge, l’état d’éveil s’est considérablement amélioré.
L’état de fatigue exacerbe toujours les troubles de l’attention, mais il apparaît plus
tardivement dans la séance. M. S. présente plus d’intérêts aux exercices qui lui sont proposés.
En position statique, l’hémicorps droit se trouve moins en retrait et les possibilités de
redressement axial actif sont de durée plus importante, bien que nécessitant une stimulation
verbale et tactile régulière.
L’équilibre assis et le maintien du tronc acquis lui permettent de rester plusieurs minutes sans
aide extérieure ni de son membre supérieur gauche. Il est coté à 3 sur l’indice d’équilibre
postural assis (Annexe 4). Cet acquis doit être exploité dans les soins quotidiens pour être
renforcé.
Quant à la motricité volontaire, des progrès ont été fait sur la mobilité active du tronc en
rotation. Nous notons le réveil des adducteurs et des extenseurs de hanche perceptibles à la
mise en charge des membres inférieurs et lors d’exercices en irradiation. Il s’agit donc d’une
approche qu’il faut continuer à exploiter, tout en incluant des mobilisations orientées vers la
fonctionnalité en stimulant verbalement et à l’aide de facilitations la participation de M. S.
La prise en charge a pour but de tendre vers les capacités maximales de récupération du
patient, afin d’améliorer les possibilités de participations aux transferts et autres activités
quotidiennes.

Le retour à domicile n’est pas possible au vu de ses capacités actuelles. Le moment venu, il
faudra lui trouver une place dans une structure d’accueil pouvant répondre à ses besoins.

- 25 -
 BIBLIOGRAPHIE

1. De Morand A. Pratique de la rééducation neurologique. Paris, Elsevier, 1ère éd., 2010,

9.

2. Sengler J. Rééducation et réadaptation de l’hémiplégie vasculaire. Revue de littérature.

EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-455-
D-10, 2006.

3. Yelnik AP, Bonan IV, Simon O, Gellez-Leman MC. Rééducation après accident
vasculaire cérébral. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-046-U-
10, 2008.

4. Daviet JC, Morizio P, Salle JY, Parpeix F, Talon I, Sombardier T, Lamant S,

Rebeyrotte I, Munoz M et Dudognon P. Techniques de rééducation neuromusculaire
appliquées à l’accidenté vasculaire cérébral adulte. Encycl Méd Chir, Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-455-B-10, 2002, 7 p.

5. Carr JH, Shepherd RB. Optimisation de la performance motrice de la marche

après un accident vasculaire cérébral : l’entraînement des membres inférieurs
pour l’appui, l’équilibre et la propulsion. Kinésithérapie les annales, 2005 ; n° 44-
45 : 20-32

6. Haute Autorité de santé. Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la

fonction motrice chez l’adulte. Juin 2012

7. Louchet JM. Les méthodes cognitives et de facilitations neuromusculaires dans

les atteintes neurologiques : méthode de Bobath, Perfetti et Kabat. Kinesither
Rev 2012;12(128-129):56-60

8. Laplane D. La pensée sans langage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

Neurologie, 12-022-E-80, 2011.

- 27 -
ANNEXES
ANNEXE 1 : Périmétrie des membres inférieurs

Gauche Droite Différence

+20 40 38 2
+15 36,5 35 1,5
+10 33 32,5 0,5
+5 31,7 31 0,7
Base de la patella 33 32,2 0,8
Tubérosité tibial antérieure 28,7 28,5 0,2
+5 31 29,5 1,5
+10 29,5 27 2,5
+15 24,5 23 1,5
+20 20,5 20,5 0

ANNEXE 2 : Bilan orthopédique

Amplitude (°)
Articulation Mouvement Gauche Droite (11/09) Droite (04/10)
Flexion 120 90 100
Abduction 90 110 115
Epaule
Rotation latérale 40 40 40
Rotation médiale 80 90 90
Flexion 145 140 140
Coude
Extension -10 -5 -5
Pronation 85 65 80
Avant-bras
Supination 70 50 60
Flexion 80 70 70
Poignet
Extension 80 60 65
Main Mobilité globale Ok Ok Ok
Flexion 100 100 95
Extension 10 5 5
Hanche Abduction 30 30 30
Rotation latérale 35 25 20
Rotation Médiale 10 15 15
Flexion 150 150 150
Genou
Extension 0 -5 -5
Flexion dorsale
10 -20 -5
(genou tendu)
Cheville Flexion dorsale
10 0 10
(genou fléchi)
Flexion plantaire 35 40 40
ANNEXE 3 : Evaluation de la spasticité

Echelle d’Ashworth modifiée :

• 0 : Pas d’augmentation du tonus musculaire ;

• 1 : Légère augmentation du tonus musculaire se manifestant pas un ressaut suivi d’un
relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement ;
• 1+ : Légère augmentation du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi
d’une résistance minime sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire ;
• 2 : augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de
l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement ;
• 3 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive
difficile ;
• 4 : Hypertonie majeure. L’articulation concernée est fixée ;

Groupe musculaire Cotation (02/09) Cotation (07/10)

Membre supérieur droit
Grand pectoral 1 1
Extenseurs du coude 0 0
Fléchisseurs du coude 2 2
Pronateurs 1+ 1+
Fléchisseurs de poignet 1+ 1+
Fléchisseurs des doigts 2 1+
Membre inférieur droit
Extenseurs de hanche 2 1
Adducteurs de hanche 2 2
Quadriceps 1 0
Ischio-jambiers 1 1
Gastrocnémiens 1+ 1+
Soléaire 1+ 1+
ANNEXE 4 : Bilan de l’équilibre

Indice d’Equilibre Postural Assis (EPA) :

0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc), nécessité d’un appui postérieur
et d’un soutien latéral.

1 : Position assise possible avec appui postérieur.

2 : E.P.A maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée quelle qu’en
soit la direction.

3 : E.P.A maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée déséquilibrante quelle qu’en
soit la direction.

4 : E.P.A maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des
mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs. Le patient remplit les conditions
pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Indice d’Équilibre Postural Debout (EPD) :

0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.

1 : Position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique très
insuffisant. Nécessité d’un soutien.

2 : Position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique encore
incomplet. Pas de soutien.

3 : Transfert d’appui correct en position debout.

4 : E.P.D maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs.

5 : Appui unipodal possible (15 secondes).