COURS DE PEDIATRIE DESTINE AUX MED 4 Cible du cours

Ce cours s’adresse aux étudiants de 4 ème

année de médecine

LA BRONCHIOLITE AIGUE DU
NOURRISSON
Dr Dominique ENYAMA
Neuropédiatre
Chef du Service de Pédiatrie à l ’HGOPED
Assistant FMSP/UDs

Adresse mail: enyamad@[Link] Bronchiolite aiguë du nourrisson_COURS *

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Objectifs du cours Plan

A la fin de ce cours, l’étudiant devra être
capable de: I. GENERALITES
1. Définir la bronchiolite aiguë du nourrisson; II. ETIOPATHOGENIE
2. Enoncer les mécanismes étiopathogéniques; III. SIGNES
3. Décrire les principales manifestations cliniques;
4. Décrire les caractéristiques paracliniques;
IV. DIAGNOSTIC
5. Citer les complications; V. TRAITEMENT
6. Enoncer les principes du traitement. CONCLUSION
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DEFINITION
« Les bronchiolites sont une infection virale des voies respiratoires

I- GENERALITES basses caractérisée par une obstruction bronchiolaire prédominante

accompagnée de wheezing et/ou de sibilants expiratoires. Elles
touchent l’enfant âgé de moins de 2 ans, les nouveau-nés n ’étant
DEFINITION pas épargnés »*
INTERETS
Au-delà de 2 accès, le diagnostic de « bronchiolite récidivante » doit
EPIDEMIOLOGIE
être envisagé avec une grande circonspection, l ’éventualité la plus
probable étant l’asthme du nourrisson.**

*J Lavaud. BRONCHIOLITES., ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 24-310-D-20, 1999

** Guy DUTAU, bronco-alvéolite du nourrisson, diagnostic et traitement. LA REVUE DU PRATICIEN (PARIS), 1999, 49, 777 – 789.

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1
 EPIDEMIOLOGIE (1) EPIDEMIOLOGIE (2)
• Age :
• Germes: quatre grandes familles de virus en sont – Nourrissons de moins de 2 ans
responsables
– Pic: 70 à 80% entre 2 mois et 10 mois
- VRS, grand responsable, concerne 70 % des cas
• Sexe ratio: 2 garçons pour une fille.
- Rhinovirus 10% des cas
• Voie de contamination:
- Adénovirus, notamment les sérotypes 3, 7 et 21,
• Aérienne ++++
- Virus grippaux (influenzae A et B) et para grippaux, dont le • Manu portée
myxovirus para-influenza de type III
• Environnement:
• Mode de survenue – Promiscuité ( crèches et familles nombreuses)
– Hiver – Automne – Habitat précaire,
– Intersaison: Mars-Avril, Octobre-Novembre – Tabagisme passif,
– Sahel Pendant L’Harmatan – La saison froide
• Terrains: malnutrition et immunodépression
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INTERETS II- ETIOPATHOLOGIE *(1)

• Porte d’entrée :
• Epidémiologique • Rhinopharyngée avec réplication virale
– Affection fréquente du nourrisson • Propagation : aux dépends de l’épithélium bronchiolaire en 1-3
jours
• Diagnostic
• Nécrose épithélium respiratoire par ECP du VRS:
– Diagnostic clinique sur un faisceau d ’arguments • Réduction de la clairance ciliaire
épidémiologiques, anamnestiques et cliniques • Inflammation paroi bronchioles et alvéoles avec œdème et
hypersécrétion
• Pronostic • Bronchospasme absent ou peu important
– Quelques fois des formes sévères peuvent • Obstruction bronchique
• Troubles l’hématose
menacer le pronostic vital en particulier en cas • Troubles de la ventilation avec emphysème ou atélectasie
d’affection sous jacente: cardiopathie, anciens • Surinfection bactérienne, fréquente et précoce
• Autres atteintes possibles: cardiaques, cérébrales, digestives (adénovirus+++)
prématurés, affections pulmonaires chroniques *J Lavaud. BRONCHIOLITES., ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 24-310-D-20, 1999

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Porte d’entrée rhinopharyngée

Infiltration pariétale par le VRS

Réplication virale intra pariétale

Nécrose cellules épithéliales et accumulation des débris cellulaires
Réduction de la clairance ciliaire
III- SIGNES
Inflammation paroi bronchioles et alvéoles avec œdème et hypersécrétion
Bronchospasme absent ou peu important
CLINIQUE
OBSTRUCTION BRONCHIQUE PARA CLINIQUE
DIFFERENTIEL
•Troubles l’hématose
•Troubles de la ventilation avec emphysème ou atélectasie
•Surinfection bactérienne, fréquente et précoce

Détresse Respiratoire
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 CLINIQUE (1) CLINIQUE (2)
ANAMNESE Signes Fonctionnels :
– Circonstance de survenue: notion de rhume, toux depuis 2- 3 • Rhinorhée
jours • Toux sèche, quinteuse, voire coqueluchoïde. Parfois toux
– Caractère saisonnier grasse
– Cas dans l’entourage
• Difficultés respiratoires: respiration sifflante, wheezing
– Notion de tabagisme passif
– Asthme dans la famille
• Parfois signes de lutte
– Prématurité / Age • Signes associés: troubles digestifs, fièvre inconstante,
– Terrain modérée.
• Cardiopathie congénitale
• Déficit immunitaire
• Malnutrition / Rachitisme
• Affections Chroniques

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CLINIQUE (3) CLINIQUE (4)

INSPECTION: PERCUSSION:
– Distension thoracique et diminution de l ’ampliation Hyper sonorité diffuse
thoracique
– Polypnée* (<2mois FR≥60/min, 2-11mois FR≥50/min, 1-5
AUSCULTATION: Deux critères essentiels du diagnostic sont fournis
par l’auscultation pulmonaire :
ans FR≥40/min)
Des sous crépitants diffus éclatent en fin d ’inspiration lors du
– Dyspnée expiratoire déplissement alvéolaire ; ils sont souvent masqués par des râles
– Cyanose , irrégularité respiratoire, pauses sibilants, expiratoires, également diffus.
– Signes de lutte Ces symptômes auscultatoires peuvent être associés ou bien prédominer.
Dans l’ensemble,
• Battements des ailes du nez
Formes avec râles sous-crépitants (bronchoalvéolites) sont surtout
• Tirages: inter costal, sous costal, sus sternal, observées chez les nourrissons de moins de 6 mois
entonnoir xiphoïdien Formes avec râles sibilants, en rapport avec une atteinte des bronchioles
• Score de Silvermann (BAN, BTA, EX, TIC, GE. NRS < et des bronches de moyen calibre, sont plutôt observées après cet âge.
3mois) *J Lavaud. BRONCHIOLITES., ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 24-310-D-20, 1999
*Soins hospitaliers pédiatriques: prise en charge des affections courantes dans les petits hôpitaux. OMS
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PARA CLINIQUE (1) PARA CLINIQUE (2)

Radiographie du Thorax
– Syndrome obstructif Radiographie du
radiologique ++++ Thorax
• Thorax en tonneau
– Syndrome
• Horizontalisation des
côtes
obstructif
• Aplatissement des
radiologique
coupoles + Atélectasie
• Plus de 8 espaces
intercostaux
1. Foyer alvéolaire
2. Atélectasie
Guy DUTAU, bronco-alvéolite du nourrisson, diagnostic et traitement.
LA REVUE DU PRATICIEN (PARIS), 1999, 49, 777 – 789.

3. Pneumothorax et/ou1 Distension pulmonaire bilatérale : « thorax en tonneau »

pneumo médiastin 2. Parenchyme pulmonaire, hyperclair de façon diffuse, surtout aux bases, Broncho-alvéolite sévère.
3. Plus de 8 espaces inter costaux
4. Horizontalisation des côtes La distension pulmonaire diffuse est associée à des troubles ventilatoires :
Guy DUTAU, bronco-alvéolite du nourrisson, diagnostic et 5. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques avec surélévation de la coupole atélectasie du lobe supérieur droit
traitement. droite
LA REVUE DU PRATICIEN (PARIS), 1999, 49, 777 – 789. La distension pulmonaire rétrécit le médiastin et soulève la pointe du coeur.
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 PARA CLINIQUE (3) Critères d’admission aux urgences et
d’hospitalisation conventionnelle*
Autres examens para cliniques • Difficultés d’alimentation, vomissements
– Hémogramme • Polypnée (fréquence respiratoire > 50-60 cycles/min)
• Nourrisson de moins de 3 mois
– CRP
• Cyanose, troubles de l’oxygénation périphérique, SaO2 inférieure à
– Gaz du sang ou SaO2 par oxymétrie de pouls 95 %
• Tachycardie supérieure à 130-140/min
– Ionogramme sanguin complet
• Opacité pulmonaire (pneumopathie ou trouble ventilatoire)
– Hémocultures • Terrain particulier: âge < 6 mois, prématurité, hypotrophie, jumeaux
ou triplés, dysplasie broncho-pulmonaire, cardiopathies,
– Identification virale par: I.F. ou culture mucoviscidose, syndromes immunodéficitaires
• Mauvaises conditions socio-économiques, défaut de
compréhension, difficultés d’accès aux soins, tabagisme passif
• Troubles neurologiques: agitation, troubles de la conscience,
convulsions * Guy DUTAU, bronco-alvéolite du nourrisson, diagnostic et traitement.
LA REVUE DU PRATICIEN (PARIS), 1999, 49, 777 – 789.
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EVOLUTION
• Dans la Forme Habituelle
– Amélioration clinique nette en ( 3-4 ) jours
IV- DIAGNOSTIC
– Guérison au bout de 15 jours
• Traînante
– Wheezing persistant plusieurs mois POSITIF
• Compliquée DIFFERENTIEL

– Terrain en-dessous
NB: 3 Épisodes avant 2 ans = Asthme du
nourrisson
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Diagnostic Positif Diagnostic différentiel

• A l’étape clinique :
Evoqué sur le contexte épidémiologique – Syndrome obstructif bronchique expiratoire diffus
• Asthme
(saison, cas similaires dans l’entourage) et les • Compression trachéo – bronchique extrinsèque
• Mucoviscidose
données de l’examen clinique.
• Déficit en alpha 1 antitrypsine
– Syndrome obstructif bronchique expiratoire localise
La radiographie thoracique non systématique • Corps étranger +++ (syndrome de pénétration)
• Pneumothorax
n’est envisagée en cas de tableau clinique
• Bulle d’emphysème géant
sévère, • Pneumonie massive
• A l’étape radiologique :
Le diagnostic étiologique est possible par PCR. – Syndrome obstructif bronchique radiologique
• Asthme
• Malformation de l’arbre respiratoire
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 Mesures générales
1. Couchage: proclive à 30° ou position ½ assise

V- TRAITEMENT 2. Désobstruction Rhinopharyngée ± aspiration

3. Hyper hydratation: 150 ml / Kg /jour (SG10%

SYMPTOMATIQUE + ES)
MEDICATIONS
PREVENTION 4. Oxygène au masque ou à la lunette 3L/min

5. Régime hyper calorique (120-150) Kcal/Kg/J

6. SNG pour vidange gastrique (formes graves)

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* 7. Aération de la Bronchiolite
pièceaiguë du nourrisson_COURS
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Traitement Symptomatique Traitement

• Kinésithérapie ++ • Les Corticoïdes
– Traitement de référence – Largement utilisé en pratique courante
– Accélération du flux – Pas de consensus
respiratoire • Les Antiviraux
– Évacuation des sécrétions – RIBAVIRINE:
• Les antipyrétiques • Efficace sur le VRS
Paracétamol 15mg/kg/6H, per os/ • Pas d’indication systématique
IV/suppo
K inésithérapie par la technique d ’accélération • Les Antibiotiques
Les Broncho-dilatateurs passive du flux expiratoire, lente (pour les bronches
– Si surinfection et/ou terrain particulier
distales), rapide (pour les grosses bronches), suivie
– Répondeurs et Non- d’une provocation de la toux (pression cricoïde) et
– Schémas idem que si absence de bronchiolite
répondeurs d’une aspiration pharyngée douce ou d ’un recueil

– Largement utilisés en
des sécrétions au moyen d ’un abaisse-langue.
• Les mucomodificateurs et antitussifs
pratique, pas de consensus. – Inutiles, voire dangereux!
Guy DUTAU, bronco-alvéolite du nourrisson, diagnostic et traitement.
Bronchiolite aiguëLA
duREVUE
nourrisson_COURS
DU PRATICIEN (PARIS), 1999, 49, 777 – 789. Bronchiolite aiguë du nourrisson_COURS
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Diagnosis and Management of Bronchiolitis

Prévention Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis

1a. Clinicians should diagnose bronchiolitis and 7a. Supplemental oxygen is indicated if SpO2 falls
assess disease severity on the basis of history persistently below 90% in previously healthy infants. If
and physical examination. Clinicians should not the SpO2 does persistently fall below 90%,
– Allaitement maternel prévient IRA basses routinely order laboratory and radiologic
studies for diagnosis (recommendation).
adequatesupplemental oxygen should be used to
maintain an SpO2 at or above 90%. Oxygen may be
discontinued if SpO2 is at or above 90% and the infant
1b. Clinicians should assess risk factors for severe
– Tabagisme passif favorise survenue des IRA basses disease such as age less than 12 weeks, a
is feeding well and has minimal respiratory distress
(option).
history of prematurity, underlying 7b. As the child’s clinical course improves, continuous
– Isolement des patients cardiopulmonary disease, or immunodeficiency
when making decisions about evaluation and
measurement of SpO2 is not routinely needed (option).
7c. Infants with a known history of hemodynamically significant
management of children with bronchiolitis heart or lung disease and premature infants require close
– Port du Masque par les soignants + lavage des (recommendation).
2a. Bronchodilators should not be used routinely in
monitoring as oxygen is being weaned (strong
recommendation).
mains+++ the management of bronchiolitis
(recommendation).
8a. Clinicians may administer palivizumab prophylaxis for
selected infants and children with CLD or a history of
2b. A carefully monitored trial of -adrenergic or prematurity (less than 35 weeks ’ gestation) or with
– Éducation des parents sur la DRP –adrenergic medication is an option. Inhaled congenital heart disease (recommendation).
bronchodilators should be continued only if there is 8b. When given, prophylaxis with palivizumab should be given
in 5 monthly doses, usually beginning in November or
– Lutte contre la Malnutrition et la DSH a documented positive clinical response to the trial
using an objective means of evaluation (option). December, at a dose of 15 mg/kg per dose administered
intramuscularly (recommendation).
3. Corticosteroid medications should not be used 9a. Hand decontamination is the most important step in
– Gamma globulines spécifiques anti VRS chez sujets routinely in the management of bronchiolitis
(recommendation).
preventing nosocomial spread of RSV. Hands should
be decontaminated before and after direct contact
à risque aux USA 4. Ribavirin should not be used routinely in children with
bronchiolitis (recommendation).
with patients, after contact with inanimate objects in
the direct vicinity of the patient, and after removing
5. Antibacterial medications should only be used in gloves (strong recommendation).
– Vaccination contre les germes de surinfection: children with bronchiolitis who have specific 9b. Alcohol-based rubs are preferred for hand decontamination.
An alternative is hand-washing with antimicrobial soap
indications of the coexistence of a bacterial
(recommendation).
– Heamophilus influenzae infection. When present, bacterial infection should
9c. Clinicians should educate personnel and family members on
be treated in the same manner as in the absence
hand sanitation (recommendation).
– Streptocoque pneumoniae of bronchiolitis (recommendation).
10a. Infants should not be exposed to passive smoking
6a. Clinicians should assess hydration and ability to (strong recommendation).
– RougeoleBronchiolite aiguë du nourrisson_COURS take fluids orally (strong recommendation).
Bronchiolite aiguë du10b. Breastfeeding is recommended to decrease a child ’s
nourrisson_COURS
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* 6b. Chest physiotherapy should notPEDIATRICS
be used routinely in Number 4,
Volume 118,
EM4_Enyama risk of having
October 2006 LRTD (recommendation). *
the management of bronchiolitis 11. Clinicians should inquire about use of CAM (option).
(recommendation).

5
 REFERENCES
RESUME
• La bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 2 ans est une
BIBLIOGRAPHIQUES
1. J Lavaud. BRONCHIOLITES., ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-
infection virale saisonnière caractérisée par une obstruction
CHIRURGICALE 24-310-D-20, 1999.
bronchiolaire prédominante, avec wheezing et sibilants
expiratoires. 2. Guy DUTAU, bronco-alvéolite du nourrisson, diagnostic et
• Parmi les virus en cause, le virus respiratoire syncytial (VRS) est le traitement. LA REVUE DU PRATICIEN (PARIS), 1999, 49, 777 –
responsable de l’épidémie annuelle avec près de 70 % des cas.
789.
• La sévérité de l’atteinte est attestée par des signes de lutte
respiratoire, des apnées, une hypoxie avec cyanose et une 3. Soins hospitaliers pédiatriques: prise en charge des affections
hypercapnie. Cependant, l’hospitalisation concerne moins de 5 % courantes dans les petits hôpitaux. OMS
des bronchiolites, avec quelques centaines d ’enfants admis en
4. Diagnosis and Management of Bronchiolitis ( Subcommittee on
réanimation et une mortalité faible.
Diagnosis and Management of Bronchiolitis). PEDIATRICS Volume
• Le traitement repose sur une bonne oxygénation, le maintien d ’un
équilibre liquidien et nutritionnel, la kinésithérapie respiratoire, dès 118, Number 4, October 2006
qu’il existe une hypersécrétion bronchique et un encombrement
majeur. Bronchiolite aiguë du nourrisson_COURS Bronchiolite aiguë du nourrisson_COURS
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• La répétition des bronchiolites facilite le passage vers l ’asthme du
nourrisson.