SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS CHRONIQUES (SLPC) :

DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

Pr SEYNABOU FALL DIENG

UCAD , Dakar
Objectifs PLAN
1) Définir la LLC
2) Citer 4 caractères des I- Généralités
adénopathies de la LLC II- DiagnosJc posiJf
3) Décrire le FS au cours de la II-1 Leucémie lymphoïde
chronique (LLC)
LLC
II-2 Autres SLPC
4) Restituer le score de III- DiagnosJc différenJel
Matutes IV-DiagnosJc éJologique
5) Restituer la classification de V- Traitement
Binet V-1 Buts
6) Décrire 4 autres SLPC V-2 Moyens
7) Enoncer les principes V-3 AStudes thérapeuJques
thérapeutiques de la LLC Conclusion
 I- Généralités

Ø Défini2on
ensemble hétérogène d’hémopathies malignes clonales lymphoïdes,
caractérisé par une infiltraJon médullaire, sanguine et de
lymphocytes matures de nature B, T, NK
Ø Cadre nosologique
§Leucémie lymphoïde chronique (LLC): Hémopathie maligne clonale,
lymphoïde, caractérisée par une infiltraJon médullaire, sanguine et
ganglionnaire de peJts lymphocytes matures de type B
§ Autres SLPC : phases leucémiques des lymphomes
 I- Généralités

Ø Intérêt
• Plusieurs classifications OMS (2016, 2022) : néoplasies
lymphoïdes B matures
• Epidémiologie: pathologie du sujet d’âge mûr
• Diagnostique : apport immunophénotypage dans le diagnostic
de certitude
• Thérapeutique : les anticorps monoclonaux ont améliorer la
survie
 I-Généralités

Ø Pathogénie
-LB matures naïves qui arrivent au centre germinaJf (CG) sont
exposés aux Ag via les cellules présentatrices, en présence de LT.
Le CG parJcipe à la maturaJon de la réponse du LB : siège des
hypermutaJons somaJques des gènes IgVH, de l’édiJon du
récepteur B ou de la commutaJon de classe.
- FixaJon de l’Ag sur le BCR provoque une cascade de
phosphorylaJons et l’acJvaJon de protéines kinases Syk et Btk, à
l’origine de la proliféraJon lymphocytaire
- Certains LB ne vont pas acquérir normalement la mutaJon
somaJque des gènes IgVH, ont une mutaJon TP53, donc la
maladie est très évoluJve et agressive .
- Les LB de la LLC exprime le CD5
 I-Généralités
• Pathogénie physiopathologie
 I-Généralités

• Pathogénie Rôle du BCR

 I-Généralités

Ø Physiopathologie
• Prolifération ganglionnaire
responsable des adénopathies
• Hypogammaglobulinémie :
peut entrainer une infection
• Présence de LB CD5
responsable d’autoimmunité : anémie/ thrombopénie
autoimmune , Sd EVANS,
• Instabilité génique et activation microenvironnement
acutisation : passage en phase leucémique
 II-Diagnostic positif
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

• Sujet d’âge mûr de la soixantaine

• Consulte pour soit :
- un syndrome tumoral ;
- des complicaNons : anémie hémolyNque, infecNon.
- une découverte fortuite à l’hémogramme (rarement)
 II-Diagnostic positif
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Examen général note :

§ symptômes B
Fièvre vespéro- nocturne
amaigrissement
AEG : classer selon OMS
§ pâleur des muqueuses, ictère
§ Prise des constantes
 II-Diagnos>c posi>f
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Examen physique
§ Polyadénopathie
-bilatérale, symétrique,
- de taille moyenne,
- mobiles par rapport aux 2 plans,
- non inflammatoire sans périadénite,
- toutes les aires,
- évoluNon chronique sans tendance à la fistulisaNon t
Nb : une asymétrie oriente vers aggravaNon (Sd de Richter) .
Les résultats (aire et taille) sont à consigner dans un schéma
daté et signé
 II-Diagnostic positif
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Examen physique
§ Autres Sd tumoral :
-splénomégalie ;
- hépatomégalie,
- syndrome de Mikulicz

§ Examen de tous les appareils surtout cardiaque, rénal,

pulmonaire, neurologique pour une évaluation un patient
FIT(sans signes de défaillance d’organes) ou UnFIT( fragile
par une atteinte viscérale).
 II-Diagnostic positif
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Examens biologiques
• Hémogramme :
GB :hyperleucocytose (GB>10 - 600 G/L)
hyperlymphocytose (Lym> 5 G/L )
GR et Plq : valeurs variables
Frofs sanguin (FS) : peNts lymphocytes de morphologie
normale à chromaNne motée ; parfois des lymphocytes à
noyau nu appelés Ombre de GUMPRECHT et quelques
prolymphocytes
• CytoponcPon et biopsie ganglion, médullogramme
Ne pas demander car caractérisNques idem que le FS
 II-Diagnos>c posi>f
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique
Examens biologiques
• Immunophénotypage lymphocytaire : cytométrie de flux
-Population de LB: CD 19 ; CD20, CD22, CD23
- Score de Matutes (Royal Marsden Hospital):
sommes pts attribués à chaque critère
- Diagnostic de certitude : Score ≥ 4
 II-Diagnos>c posi>f
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Pronos2c
• ClassificaJon de Binet (1981)
Critères : nbre aires de ganglions (axillaire,
inguinale, cervical, foie, rate ); Hb ;
plaqueees
 II-Diagnostic positif
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Classification de RAI

Pronostic
Ø Autres facteurs :
§ RAI
§ Hémogramme :dédoublement
lymphocytes
§ FISH : del 17p, mutation du
TP53
 II-Diagnostic positif
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique
Pronos2c : complicaJons
§ InfecJeuses :
InfecJon à germes banals ou spécifiques,
foyers pulmonaire, urinaire, cutané…
§ Autoimmunes :
-anémie hémolyJque autoimmune
-thrombopénie autoimmune
-Sd d’EVANS
- polyneuropathie : liée aux anJcorps anJ myéline
§ néoplasiques
- Sd de RICHTER : suspecté devant une AEG, modificaJon des ADP
qui augmentent de volume, asymétrique, compressives,
douloureuses ;….
histologie montre un LNH de haut grade de malignité
- Rarement : LA prolymphocytaire (2022)
- AssociaJon avec d’autres cancers solides
 II-Diagnos>c posi>f
II-1 Leucémie Lymphoïde Chronique

Pronos2c : complicaJons
§ liées au traitement
• Aplasie chimio induite :
signes d’insuffisance médullaire
tricytopénie et baisse du taux de réJculocytes,
Syndrome de lyse tumorale :
-encéphalopathie, convulsion, oligurie, hyperkalièmie ,
hyperphosphorémie, hypocalcémie, hyperuricémie
-urgence TTT parfois en dialyse
 II-Diagnostic positif
II-2 Autres SLPC

Lymphocytose monoclonale B
- Etat préleucémique
Pas de SG, ni sd tumoral, ni lymphome,
ni maladie autoimmune
-Hémogramme :
Hyperlymphocytose <5 G/l
- IFL: Score matutes ≥ 4
 II-Diagnostic positif
II-2 Autres SLPC

Autres SLPC B : Matutes ≤ 3

Phase leucémique
• du lymphome folliculaire
• de la leucémie à tricholeucocytes
• du lymphome de la zone marginale
• de la maladie de Waldenstrom
• du lymphome de Manteau

SLP T : Matutes ≤ 3
• -SLPC-T épidermotropes: mycosis fungoïde, Sd de Sézary,..
• - Leucémie à grands lymphocytes granuleux;
• - Leucémie prolymphocytaire T ;
• - SLP-T sans aucune spécificité
 II-Diagnos>c posi>f
II-2 Autres SLPC
Autres SLPC B : Matutes ≤ 3

FL : lymphome folliculaire ; HCL : leucémie à tricholeucocytes ; HCL-V : forme variante de HCL ; LLC : leucémie lymphoïde chronique ; LPL : leucémie
prolymphocytaire ; MCL : lymphome du manteau ; MZL : lymphome de la zone marginale ; SLVL : lymphome splénique à lymphocytes villeux
 III-Diagnos>c Différen>el

Hyperlymphocytose
§ Leucémie aigue lymphoblas1que (LAL type 1)
§ Lymphocytoses réac1onnelles
- Tuberculose des organes hématopoïé1ques
- Coqueluche (Bordetella pertussi)
-Syndrome mononucléosique:
infec1euse : EBV, VHB,VHC, cytomégalovirus,…..
-Infec1ons parasitaires : Toxoplasma gondii
- Maladies autoimmunes : Gougerot Sjogren
- Tabagisme
 IV- Diagnostic étiologique

Facteurs étiologiques
Professionnels toxiques : benzène et ses dérivés,
pesticides, hydrocarbures,
Environnementaux: irradiations UV,..
Infectieux: EBV, HTLV1,….
Dysimmunitaires: maladies de système, déficits
immunitaires acquis ….
 Bilan préthérapeutique

Ø Du malade
• Comorbidités : âge ; EG ; comorbidités et score gériatrique : Fit
(apte) ou Unfit (fragiles)
• Hématologique : GSRH (phénotypage complet), RAI
• Des fonc2ons : métabolique ( GAJ , Hb A1C; uricémie ;
proJdémie); hépaJque (ASAT ; ALAT); rénale (Créat,
DFG° ;cardiaque : Echo coeur (FEV Gauche , Strain longitudinal
global [SLG]); infec2eux (: sérologies VHB, VHC, VIH)
 Bilan préthérapeutique :

Ø De la maladie :
LLC : signes d’acJvité
-Signes généraux B, ou asthénie intense permanente.
-Stade C (Hb<10, plaq<100 000).
-Temps de doublement rapide de la lymphocytose (6 mois)
-Doublement <2 mois du syndrome ganglionnaire
-Syndrome tumoral profond compressif ou menaçant.
-Splénomégalie >6cm de débord.
Lymphome de Manteau : M IPI
Lymphome Folliculaire : FLIPI
Lymphome T: IPI, TNM
 V- Traitement: Buts

Buts
A"eindre une rémission complète voire une
guérison
• Eviter les rechutes
• Eviter et traiter les complica8ons
 V-Traitement : moyens
Ø Spécifiques : Chimiothérapie Conventionnelle
Molécules Posologie Toxicité majeure
Chlorambucil 6-10mg/m2 5j cytoxicité, leucémie IIaire
Cyclophosphamide 50 mg/m2 j1-J3 myélotoxicité, hématurie
Bendamustine 90 mg/m2 2j/4sem IV Cytopénie, hépatopathie
IR
Etoposide 100mg/m2 polyneuropathie
Cladribine 0,1 mg/kg/j 7 j continus IV Cytopénie ,
immunodépression MDS
Pentostatine de 4 mg/m2 IV 14j Myélotoxicité
Clofarabine 52mg/m2 IV 5j Cytotoxicité , hépatopathie
Fludarabine 40 mg/m2 j1-J5 cytopénie
 V-Traitement : moyens
Ø Spécifiques : Thérapie ciblée
Classes Molécules Posologie Toxicité
Ac Rituximab (R) 375mg/m2/j C1 Reactivité VHB
antimonoclo INJ poudre solu 500mg/m2/j à partir C2 Neutropénie
naux
anti CD20 Obinutuzumab (O) 100mg à j1, 90mg à j2 Cytopénie
INJ poudre solu 1000mg/j8/j15 digestive
anti CD30 Brentuximab 1,8mg/Kg Infectieuse
Inhibiteurs Ibrutinib (I) 420mg (3gelules)/j Cytopénies
de voies du CP gélule digestive
BCR
Idelalisib 150mgx2/j Cytopénie
CP gélule digestive
Vénétoclax 400mg/j Neutropénie ;
CP Hyperurisémie

§ Immunothérapie :
CART ( Chimeric antigen receptor T) , anticorps bispécifiques
 IV-Traitement : moyens
Protocoles
Rituximab Fludarabine +Cyclophosphamide. (R-FC)
R-CHOP
CHOP-Etoposide
CHOP-Brentuximab
Acalabrutinib ±obinutuzumab
Rituximab -Bendamustine
Rituximab + Chloraminophène (R-C)
Rituximab – Idelalisib (R-I)
Ibrutinib- Vénétoclax
 V-Traitement : moyens

Ø Spécifiques : non médicamenteux

§ Greffe de cellules souche de moelle osseuse
§ Radiothérapie
§ Splénectomie
Ø SymptomaPques :
• Support hydroélectrolyNque, hématologique,
• anN-infecNeux, anNdouleur
 V-Traitement : Attitudes
Ø LLC
§ Asymptomatique
Surveillance (clinique et biologique) armée afin de détecter une
éventuelle progression de la maladie.
§ Signe d’activité
• Sujet Fit sans délétion 17p ou mutation TP53 :
Acalabrutinib ±obinutuzumab
Ibrutinib + vénétoclax
Autres : RFC , R-CHOP
• Sujet Unfit avec délétion 17p ou mutation TP53
protocole sans fludarabine
Acalabrutinib ±obinutuzumab
Ibrutinib + vénétoclax
Autres : Rituxmab-bendamustine ; Ibrutinib- bendamustine ,
R-CHOP, R-COP
 V-Traitement : AHtudes

Ø SLPC type B
R- CHOP, R-COP- CHOP
R Bendamustine , R - Ibrutinib
Ø SLPC type T:
CHOP –Etoposide
CHOP- Brentuximab
Ø Traitement des complications
Infections : antibiothérapie
Prévention systématique : immunoglobuline IV, Bactrim ,
Valaciclovir
 IV-Traitement

Indications:

Ø Complications
• Infections :
antibiothérapie adaptée au foyer
Prévention: perfusion Ig , Bactrim , Valaciclovir
• Cytopénies autoimmunes : corticothérapie- Rituximab
 Conclusion

• Pathologie du sujet âge avancé

• Apport immunophénotypage lymphocytaire (IF)

• Nombreuses thérapeuNques innovantes

• AmélioraNon survie