PANCREAS ENDOCRINE

RAPPELS DE PHYSIOLOGIE

Le pancréas présente une double fonction, exocrine et endocrine. Cette dernière fonction
est d’une importance capitale dans la régulation de la glycémie. Le pancréas endocrine
est un organe « dispersé » dans le système exocrine, sous forme d’îlots cellulaires.
Plusieurs types de glandes endocrines sont connus :
– les glandes endocrines compactes,
– les glandes endocrines dispersées dans un organe,
– les cellules endocrines dispersées dans différents organes qui constituent un
système endocrine diffus.
Le pancréas endocrine possède les deux derniers aspects, qui constituent les îlots
cellulaires, faciles à distinguer du système exocrine. Ces îlots sont de tailles différentes,
de quelques cellules à 2 000. Les cellules sont de petites tailles, formant des travées plus
ou moins épaisses, tout le long des capillaires, de grande abondance. Il n’y a pas de
capsules propres autour des îlots de Langerhans. Seul du tissu conjonctif les sépare du
tissu exocrine. Quelquefois les cellules endocrines sont contiguës au tissu exocrine. Les
îlots représentent 2 % de la masse du pancréas. Ces îlots ont vu leur structure se
compliquer progressivement ;

On peut distinguer actuellement quatre types de cellules :

- les cellules de type B, possédant des grains bêta qui sont des grains d’insuline.
- les cellules de type A sécrétant du glucagon,
- les cellules de type D sécrétant de la somatostatine
- les cellules PP récemment individualisées, sécrétant le peptide pancréatique.

Les cellules A et D se retrouvent également tout le long du tube digestif.

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Les îlots de Langerhans sont constitués de 80 % de cellules à insuline, de 15 % de
cellules à glucagon, les 5 % étant partagés entre les cellules à somatostatine et les cellules
à PP.
Dans les îlots, les cellules Bêta sont généralement centrales, et entourées d’une couronne
de cellules A, D, et PP. La sécrétion se fait directement dans les capillaires des îlots. Il
est à noter que le pancréas régénère, tout au moins sur le plan expérimental.
Enfin, il existe un véritable système – porte de réseaux capillaires entre le pancréas
exocrine et endocrine, ce qui permet aux acini de recevoir du sang riche en sécrétions
hormonales, puisque la circulation se fait des îlots vers la partie exocrine de la glande.
En fait, le sang de la circulation pancréatique traverse au moins 4 lits capillaires à la suite
: capillaires des îlots – capillaires des acini - capillaires des canaux - sinusoïdes du foie,
soit trois circulations portales successives.

I- L’INSULINE

1)- Structure de l’insuline

L’insuline a été isolée en 1921 par Banting et Best. Cette protéine complexe est
maintenant obtenue à l’état purifié. Hydrolysée par les enzymes protéolytiques, elle ne
peut être administrée per os. Elle est utilisée dans le traitement du diabète par voie
parentérale.
L’insuline est un polypeptide d’un poids moléculaire de 5700, constitué de deux chaînes
d’acides aminés : A (21 AA) et B (30 AA) reliées entre elles par deux ponts disulfures.
L’extrémité N-terminale de A est reliée à l’extrémité C-terminale de B par le Peptide C
(ou Connecting-peptide) de 31 AA. C’est la pro-insuline dont le poids moléculaire est de
9000.
Un processus enzymatique scinde la pro-insuline en insuline et en peptide C.
Cette structure primaire est variable selon l’espèce animale. L’insuline d’une espèce
présente une activité biologique d’autant plus grande que la variance dans la séquence
des acides aminés est réduite. Sur ce plan, la structure de l’insuline de porc est la plus
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proche de celle de l’homme, dont elle ne diffère que par un seul AA : l’insuline de porc a
une Alanine en position 30, et celle de l’homme une Thréonine. L’insuline de bœuf
diffère par trois acides aminés.
L’insuline, par sa nature polypeptidique, peut jouer le rôle d’antigène. Quelques
diabétiques sont ainsi allergiques à l’insuline de bœuf ou de mouton, mais peuvent tolérer
l’insuline de porc. On utilise l’antigénicité de l’insuline pour en faire le dosage radio
immunologique. Celui-ci n’étant pas facile, on dose de préférence le peptide C, étant
donné qu’il est sécrété à dose équimoléculaire à l’insuline.
La synthèse complète de l’insuline a pu être réalisée, par voie chimique pure, et par génie
génétique, laquelle fait fabriquer séparément les chaînes alpha et bêta. La recombinaison
des deux chaînes donne de l’insuline humaine sans peptide C.

2)- Synthèse, stockage et sécrétion de l’insuline

L’insuline est synthétisée dans la cellule bêta des îlots de Langerhans, au niveau de
l’ergastoplasme, et est mise en réserve dans les granulations caractéristiques de ces
cellules.

** En présence d’une stimulation glucosée, on observe un premier pic de sécrétion

dénommée « pic précoce » de l’insulinosécrétion. Celle-ci est suivie d’une deuxième
phase plus lente et plus soutenue, en plateau, qui va durer longtemps. Le pic précoce
correspond au relargage du stock d’insuline en réserve dans les granulations ; la
deuxième phase correspond à la mise en route de l’activité de synthèse d’insuline pour
couvrir les besoins.
La quantité d’insuline stockée est d’environ 200 UI, la production journalière étant
estimée à 0,8 à 1 U /kg de poids corporel /j.

** La sécrétion d’insuline n’est pas continue ; comme d’autres hormones, elle a un

caractère oscillatoire ou pulsatile, avec un cycle de 11 à 14 minutes.
La perte de la pulsatilité, la disparition du pic précoce ou le retard de la deuxième phase
se rencontrent en pathologie, dans certaines formes de diabète.

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L’insuline traverse ainsi plusieurs barrières membranaires avant d’être déversée dans la
veine porte par la veine pancréatique, puis elle atteint le foie où elle peut :
- exercer un effet physiologique,
- être dégradée par une insulinase,
- traverser le foie, soit sous forme libre, soit couplée par le foie à une protéine et
exercer une action physiologique sur les cellules effectrices.
 Taux d’insuline circulante : 10 µU/ml chez le sujet normal (méthode radio
immunologique)
 Demi-vie biologique : environ 10 mn.

3)- Dégradation

L’insuline peut être dégradée au niveau de presque tous les tissus, mais essentiellement
au niveau du foie, du rein, du pancréas, du placenta (incidence de la grossesse sur le
diabète).
50 % de l’hormone sécrétée peut être détruit par le foie au cours d’un seul passage. La
quantité d’insuline délivrée à l’ensemble de l’organisme dépend donc de l’équilibre entre
cette activité insulinasique et la production pancréatique.
N.B. : Le peptide C n’est pas détruit par le foie, permettant ainsi d’apprécier
indirectement la production réelle d’insuline.

4)- Mécanisme d’action et effets biologiques de l’insuline

4-1. L’insuline semble agir au niveau des tissus, en augmentant la perméabilité

cellulaire du glucose.
L’insuline favorise la chute de la glycémie par trois voies métaboliques :
glycogénogenèse, utilisation cellulaire du glucose, lipogenèse.
Dans la plupart des tissus, en l’absence d’insuline, les membranes cellulaires sont
relativement imperméables au glucose. L’hypothèse est qu’une barrière à glucose est
maintenue à la surface de la cellule par application constante d’énergie, laquelle barrière
est levée par l’insuline. Cette barrière est le fait des glucocorticoïdes qui limitent la
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pénétration intracellulaire du glucose. Ce mécanisme contribue à limiter la perte de
glucose et à maintenir la glycémie. En effet, le glucose n’est pas stocké dans le
cytoplasme cellulaire ; il y est immédiatement phosphorylé et brûlé, c-à-d transformé en
énergie dès son entrée, (d’où une concentration intracellulaire faible en glucose libre). La
concentration de glucose extracellulaire est donc bien plus élevée (1g/l). Il en résulte que,
si le glucose diffusait librement dans toutes les cellules de l’organisme, la perte de ce
substrat serait considérable.
L’insuline facilite l’utilisation du glucose principalement au niveau des muscles, des
tissus adipeux et du foie. Son action au niveau du système nerveux, des épithéliums
germinatifs de l’ovaire et du testicule est négligeable ou nulle, bien que ces tissus soient
des utilisateurs de glucose. Les membranes cellulaires de ces tissus « prioritaires » sont
donc librement perméables au glucose.
• Au niveau des tissus musculaires et graisseux : l’insuline agit comme un facteur de
perméabilisation non seulement au glucose, mais aussi aux acides aminés. Ceci
conduit :
- dans le muscle, à la production de glycogène, de métabolites intermédiaires du
cycle de Krebs et de CO2, et à la synthèse protéique.
- dans le tissu adipeux, essentiellement à l’élaboration de triglycérides (ou
lipogenèse). L’insuline inhibe la lipase du tissu adipeux qui scinde les triglycérides
en acide gras et en glycérol. Elle exerce donc un effet anti lipolytique.
• Au niveau du foie, l’action de l’insuline est moins bien connue. Elle favoriserait la
glycogénogenèse en stimulant la synthèse de la glucokinase et du glycogène-
synthétase et inhiberait la synthèse de glucose 6 phosphate.

4-2. L’insuline est un puissant stimulant de l’incorporation des acides aminés et

donc de la synthèse protidique.
Elle a un effet trophique sur l’organisme dans son ensemble, de même que sur la
glande pancréatique exocrine dont elle stimule la sécrétion d’amylase. En effet le
principal facteur de croissance de l’organisme (les IGF), correspond à la chaine béta
de l’insuline.

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Le pancréas exocrine est sous la dépendance du pancréas endocrine, car il a été constaté
que les DT1 évoluant depuis plus de 5 ans ont une fonction exocrine dégradée. Mais on
ne connaît pas encore la physiopathologie exacte de cette dégradation : Diminution de
l’insuline ? Durée de l’intolérance glucidique ? Neuropathie vagale ? - micro
angiopathie diabétique ?

4-3. Autres effets biologiques

- L’insuline est vasodilatatrice en faisant sécréter du NO (oxyde nitrique) qui est un
puissant vasodilatateur physiologique : ceci explique en partie la physiopathologie de
l’HTA chez les diabétiques.
- L’insuline facilite l’entrée de K+ dans la cellule. Elle est donc une hormone
hypokaliémiante. Par ailleurs le potassium est insulinosécréteur, d’où le diabète en cas
d’hypokaliémie persistante.
- L’insuline a des propriétés favorisant la prévention des complications
cardiovasculaires ; en effet elle est anti-inflammatoire, anti oxydante, antithrombogène,
antiagrégante plaquettaire
- Elle a une action cardioprotectrice et neuroprotectrice propre.

5)- Régulation

Le principal stimulus de la libération d’insuline est l’augmentation de la glycémie.

Toutefois, la régulation de la sécrétion d’insuline est un phénomène complexe mettant en
jeu un grand nombre de facteurs modulateurs représentés par les hormones et les
neuromédiateurs.

5-1) Facteurs stimulants

5-1-1) L’alimentation
a) Le glucose et les autres sucres : le glucose est le principal stimulant de
l’insulinosécrétion. Un repas de glucose pur (HGPO : hyperglycémie provoquée par voie

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orale) entraîne en quelques minutes une augmentation de l’insulinosécrétion dans le sang
portal. L’insuline atteint en une heure un niveau maximal 5 à 6 fois le niveau basal.
In vitro, l’incubation de cellules Bêta d’îlots de Langerhans en présence de
concentrations de glucose supérieures à 1 g /l permet d’obtenir une réponse immédiate de
l’insulinosécrétion dénommée « pic précoce » qui dure quelques minutes. Puis on
observe une diminution de la sécrétion suivie secondairement par une augmentation
beaucoup plus prolongée dénommée « phase tardive ». Cette réponse bi phasique est
caractéristique et est observée également chez l’homme. Quand le stimulant est arrêté, le
taux d’insulinémie revient à sa valeur basale.
Cette réponse bi phasique pourrait s’expliquer par la présence de deux pools
d’insuline, l’un de stockage à relargage rapide, l’autre d’apparition secondaire résultant
de la synthèse de novo de l’insuline et représenté par la seconde phase.
La courbe dose-réponse de stimulation de l’insulinosécrétion par le glucose a une allure
sigmoïde avec un premier plateau pour des glycémies allant jusqu’à 1g/l puis une
élévation rapide avec une demi-réponse maximum à 2g/l et un maximum de réponse à
5g/l.

Notion de glucotoxicité : Une hyperglycémie prolongée finit par inhiber

l’insulinosécrétion induite par le glucose, d’où le concept de glucotoxicité. Chez les DT2,
un traitement permettant de réduire l’hyperglycémie améliore l’insulinosécrétion.
L’hyperglycémie diminuerait la synthèse de son propre système de transport au niveau
des cellules B. La normalisation glycémique lève cette inhibition.

Action des autres sucres : Le mannose et le fructose ont moins d’effet. Quand aux
pentoses (ribose, xylose), on ne sait pas s’ils sont directement insulinosécréteurs ou s’ils
le deviennent après leur transformation en glucose.
b) Stimulus non glucosé
- Repas protidique : Un repas protidique élève l’insulinosécrétion. De nombreux acides
aminés sont insulinosécréteurs : ce sont surtout l’Arginine (+++), la Lysine (++) et la
Leucine (+).

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 - Repas mixte : G + P : l’insulinémie augmente considérablement ; le glucagon
presque pas car le rôle essentiel de l’insuline n’est pas l’hypoglycémie, mais la
synthèse protéique ou l’anabolisme protidique. En effet l’insuline est l’une des
principales hormones anabolisantes protidiques de l’organisme. Elle fournit à la
fois les AA et le substrat énergétique à la cellule.
- Repas lipidique : Les lipides agissent très peu sur l’insulinosécrétion, presque pas
sur celle du glucagon. Mais les corps cétoniques issus de la lipolyse stimulent
l’insulinosécrétion réduisant ainsi leur propre production
- Le jeûne : L’insulinémie diminue de 5O% au 8ème jour de jeûne, mais elle ne tarit
pas. Le glucagon augmente au 3è jour. Les corps cétoniques augmentent. Ces
derniers stimulent l’insulinosécrétion, ce qui limite leur propre synthèse.

5-1- 2) Action des hormones

La plupart des hormones sont hyperglycémiantes ; leur sécrétion entraine par voie de
conséquence celle de l’insuline.
- La GH : Elle affecte en pathologie la fonction des îlots de Langerhans. La GH est
hyperglycémiante par lipolyse, engendrant des radicaux acides et cétoniques ; le pancréas
répond par une hypersécrétion d’insuline. Le jeûne entraîne une forte sécrétion de GH.
Par contre une hyperglycémie en diminue le taux. Dans l’acromégalie, il y a une
augmentation permanente et non frénable de GH et donc de l’insulinosécrétion et du
glucagon. A la longue un diabète peut survenir, par épuisement du pancréas.

- La Somatostatine : (secrétée par l’hypothalamus, la muqueuse gastroduodénale et

les cellules D du pancréas). Elle inhibe les effets de tous les stimulants et surtout la
sécrétion du glucagon. Elle agirait à l’intérieur du pancréas comme régulateur entre
l’insuline et le glucagon.

- ACTH : Ses effets sont ceux du cortisol qui sensibilise le foie à l’action du
glucagon. Les hypercorticismes endogènes et exogènes entraînent une résistance
périphérique à l’action de l’insuline, d’où l’augmentation de la sécrétion d’insuline
et de glucagon. Un hypocortisolisme (Addison) s’accompagne d’hypoglycémie lors

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 du jeûne. Le cortisol est la principale hormone anti insuline de l’organisme. Ses
actions s’opposent presque point par point à celles de l’insuline.

- TSH et T4-T3 : Pas d’action physiologique directe sur le pancréas endocrine, mais
l’augmentation du métabolisme basal entraîne une intolérance au glucose avec une
courbe para diabétique à l’HGPO.

- Les Hormones sexuelles : n’ont qu’un rôle modeste.

• Les œstrogènes augmentent la taille des îlots et potentialisent l’action de l’insuline
au niveau hépatique et périphérique.
• La progestérone augmente l’insulinémie de base.
• La Testostérone : n’a pas d’effet sur la glycémie.
N.B : Les oestro-progestatifs dérivés de la testostérone sont diabétogènes.

- Le Glucagon : Il a une action anti-insuline et de ce fait il a un effet insulino-

inducteur. (La sécrétion fundique déclenchée par un aliment entraîne celle de
glucagon et d’insuline). Il augmente la production hépatique de glucose et permet
de prévenir les hypoglycémies secondaires à la sécrétion d’insuline liée à
l’ingestion d’acides aminés.

- La Pancréozymine- cholécystokinine : les extraits de jéjunum possèdent une

substance glucagon-like qui stimule l’insulinosécrétion. Il s’agit de l’action du GIP,
de la sécrétine, de la gastrine et de l’entéroglucagon. Ces hormones digestives
stimulent l’insulinosécrétion lors d’un repas mixte.

5-1-3) Autres facteurs

- Les Sulfonylurées : Le tolbutamide ainsi que d’autres sulfamides
hypoglycémiants provoquent la libération d’insuline et la disparition des granules
de la cellule bêta. Les sulfamides hypoglycémiants peuvent ainsi être utilisés dans
la thérapeutique du diabète, lorsque le malade possède une certaine quantité de
cellule bêta fonctionnelle.

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 - 3-5 AMP cyclique : Il peut provoquer la libération d’insuline in vitro à partir de
fragment de pancréas

5- 1- 4) Régulation nerveuse
Le système nerveux central intervient dans l’insulinosécrétion. La présentation d’un repas
provoque une insulinosécrétion réflexe. L’hypothalamus contrôle cet effet. La
stimulation ventro-latérale provoque une insulinosécrétion médiée par voie
parasympathique. Mais la stimulation de la zone ventro-médiane réduit
l’insulinosécrétion. Ici le sympathique serait en jeu. La destruction de cette zone
provoque une hyperproduction d’insuline avec obésité. Le SNC stimule les sécrétions
médullosurrénaliennes.

- Stimulation vagale : De petites quantités de glucose perfusées dans la carotide

entraînent une légère baisse de la glycémie, qui n’apparaît plus après la vagotomie.
L’acétylcholine est un puissant stimulateur de l’insulinosécrétion, donc
hypoglycémiant. Son effet est glucodépendant.

- Adrénaline et noradrénaline : inhibent in vivo et in vitro la libération d’insuline, ce

qui renforce l’effet hyperglycémiant de ces catécholamines. La vagotomie produit
le même effet.

LA REGULATION DE LA GLYCEMIE

Les différents organes

- le foie est au centre de la glycorégulation : il stocke dans son parenchyme sous
forme de glycogène le glucose qui lui arrive par voie portale pendant la digestion ;
en période inter prandiale, il relargue du glucose par glycogénolyse.
- les muscles squelettiques stockent une grande quantité de glucose sous forme de
glycogène. Lors des efforts physiques, ce glycogène se transforme en glucose, soit

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 par voie aérobie qui fait appel à l’insuline, soit par voie anaérobie qui ne fait pas
appel à l’insuline.
- le tissu gras stocke le glucose sous forme de graisse ; l’insuline a une double
action : elle favorise la synthèse de graisse et empêche la lipolyse. Le tissu gras est
la réserve énergétique de l’organisme pour le long terme.
- le rein participe à la glycorégulation en empêchant la fuite urinaire du glucose ; il
réabsorbe entièrement le glucose contenu dans le pré urine. Il n’y a pas de glucose
dans l’urine normale. Le tubule ne laisse sortir le glucose que lorsque la glycémie
est supérieure au seuil de réabsorption rénale qui est de 1,80g/l de sang. De plus le
rein produit une insulinase qui détruit l’insuline, participant ainsi à l’élévation de la
glycémie. Dans l’insuffisance rénale l’insulinase rénale n’étant plus synthétisée, la
demi- vie de l’insuline s’accroit, avec les risques d’hypoglycémie et quelques fois
une amélioration du diabète voire sa disparition.

Réponses physiologiques à la baisse progressive de la glycémie

Les réponses physiologiques à la baisse progressive de la glycémie ont été étudiées par la
technique du clamp hypoglycémique chez des sujets normaux.
A 0,80g/l (4,5mmol/l) : Le premier évènement déclenché par une baisse de progressive
de la glycémie est l’inhibition de la sécrétion d’insuline qui survient quand la glycémie
est aux alentours de 0,80g/l (4,5mmol/l). Cette baisse de l’insulinémie va logiquement
entrainer une diminution de l’utilisation périphérique du glucose, et une levée du
frein sur la néoglucogenèse hépatique.
A 0,65g/l 3,6 mmol/l) : Lorsque la glycémie continue de descendre aux alentours de
0,65g/l (3,6 mmol), le second évènement qui survient est la sécrétion de glucagon par
les cellules alpha du pancréas. Le glucagon permet le maintien ou la remonté de la
glycémie en stimulant la production hépatique de glucose par l’activation de la
glycogénolyse et de la néoglucogenèse. C’est la plus importante des hormones de contre-
régulation.
A 0,60g/l : L’adrénaline est sécrétée pour des niveaux comparables de glycémie (O,
60g/l) ; mais son rôle dans la contre régulation de l’hypoglycémie est négligeable par
rapport à celui du glucagon. Ce rôle devient important lorsque le glucagon est absent.

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L’effet de l’adrénaline sur la glycémie passe par une stimulation de la glycogénolyse,
mais surtout l’augmentation des substrats de la néoglucogenèse grâce à une action
lipolytique et protéolytique induisant une augmentation des acides aminés et des acides
gras libres.

Les hormones de contre régulation à l’hypoglycémie

Le Système endocrinien : L’hypothalamus déclenche le phénomène de la faim, stimule

la sécrétion des hormones hyperglycémiantes hypophysaires :
- la GH dont l’augmentation est observée dès que la glycémie descend en dessous de
0,65G/l
- et le cortisol dont l’augmentation est observée aux alentours de 0,55g/l.
Le rôle de ces deux hormones est négligeable lors de l’hypoglycémie aigue. En revanche,
elle participe à la régulation lors des hypoglycémies prolongées. Leur action passe par
une diminution de l’utilisation périphérique du glucose et une augmentation de la
production hépatique de glucose.
Lors de la baisse prolongée de la glycémie, l’organisme et en particulier le cerveau font
appel à d’autres substrats énergétiques. Ainsi la baisse de l’insulinémie et l’augmentation
de la concentration circulante d’adrénaline permettent– elles de mobiliser les AGL à
partir du tissu adipeux (lipolyse.). Ces AGL sont transformés au niveau hépatique en
corps cétoniques utilisables par le cerveau comme source énergétique. Mais ce recours à
un substrat énergétique de secours n’est pas possible lorsqu’un hyperinsulinisme est à
l’origine de l’hypoglycémie comme dans le cas de l’insulinome ou des hypoglycémies
factices induites par la prise non avouée de sulfamides hypoglycémiants ou d’insuline.
La sécrétion persistante d’insuline dans ces deux cas empêche la lipolyse et la production
de corps cétoniques par le foie. La souffrance neurologique induite par l’hypoglycémie
est alors plus prononcée et l’hypoglycémie plus mal tolérée.

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6)- PATHOLOGIE DE L’INSULINO-SECRETION

En pathologie on peut assister à une altération de l’insulinosécrétion. Ainsi dans le DT2

on assiste à :
- Une perte de l’aspect oscillatoire de la sécrétion de l’insuline.
- Une disparition du pic précoce de l’insulinosécretion par insulinopénie absolue ou
relative : réduction importante du nombre des cellules Bêta.
- Une diminution et un retard de la deuxième phase d’insulinosécretion pour les mêmes
raisons.

7) - Conséquences physiopathologiques d’une carence en insuline.

Tous les métabolismes : glucidique, lipidique, protéique, hydro électrolytique, sont

atteints lors d’une carence absolue ou relative en insuline.

Métabolisme glucidique
L’hyperglycémie résulte d’un double mécanisme : une diminution de l’utilisation du
glucose, (au niveau des muscles squelettiques et du tissu adipeux) et une néoglucogenèse
hépatique augmentée. Il résulte de cette hyperglycémie :
- Glycosurie avec diurèse osmotique (polyurie) d’où une perte de glucose, d’eau et
d’électrolytes.
- Déshydratation avec hémoconcentration.
- Défaillance circulatoire périphérique, entraînant hypotension, chute du débit
sanguin rénal avec toutes ses conséquences.

Métabolisme lipidique
- L’utilisation du glucose par le tissu adipeux est réduite ; par suite la lipogenèse est
diminuée. Ceci conduit à une mobilisation des triglycérides et des acides gras
libres. Les fragments à 2 carbones s’accumulent sous forme d’acide acéto-acétique,
d’acide hydroxybutyrique et d’acétone, conduisant à une acidose métabolique.

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Métabolisme protidique
- La réduction de l’utilisation du glucose diminue la synthèse protéique au niveau
des cellules musculaires. Il en résulte un catabolisme protidique accru avec mise
en circulation d’acides aminés et un bilan azoté négatif. Ces acides aminés sont
désaminés au niveau du foie et contribuent à un accroissement de la
néoglucogenèse, de la cétogène et de l’uréogenèse.

Métabolisme hydrominéral
L’insuline est fortement hypokaliémiante. Elle fait rentrer K+ dans la cellule.
L’insulinopénie entraîne une sortie de K+ des cellules d’où une hyperkaliémie qui peut
menacer la vie du malade. Cet effet hypokaliémiant est utilisé en thérapeutique pour
diminuer l’hyper kaliémie. L’hypokaliémie entraîne une forte réduction de
l’insulinosécrétion. Elle est donc diabétogène, comme cela se voit dans le syndrome de
Conn.
Dans les acidocétoses diabétiques, la mise sous insuline implique la surveillance attentive
de la kaliémie pour éviter les dangers d’une hypokaliémie.
Autres : L’insulinopénie entraine un état pro inflammatoire et un stress oxydatif qui
aggrave à son tour les lésions de la cellule béta. Ceci joue un rôle dans la survenue des
complications cardiovasculaires du diabète.

II- LE GLUCAGON

C’est l’hormone du besoin aigu en glucose et du stress. Elle n’est pas indispensable pour
la vie.
1) Structure
Polypeptide d’une chaîne de 29 AA, PA : 3 500 sécrétée par les cellules A2 du pancréas
sous forme de proglucagon. Le glucagon est stocké à l’intérieur des granules par
éméiocytose. Du glucagon est sécrété aussi par les cellules fundiques de l’estomac.
Catabolisé par le foie à forte proportion lors du 2 è passage. Au-delà du foie le glucagon
circulant est éliminé par le rein. A côté des cellules A et B, le pancréas possède des

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cellules D à somatostatine, réparties en couronne entre les cellules A qui auraient un rôle
de régulation in situ.

2) Action
Le glucagon a une activité qui s’oppose à celle de l’insuline. Il stimule la glycogénolyse
hépatique. Son activité glycogénolytique est très intense (30 à 50 fois plus importante
que l’adrénaline).
Il stimule également la glycogénogenèse à partir des protéines.
Il augmente la glycémie par ces deux mécanismes : le premier est rapide, puissant mais
de faible « capacité » (foie humain de 1 500 g contient 60 g de glucose = 250 cal), le
second, plus lent, moins puissant, prolonge la libération du glucose. Le glucagon
activerait la lipase du tissu adipeux, stimulerait la sécrétion d’insuline.

3) Régulation
Glucose : diminue la sécrétion par effet direct sur les cellules A. L’hypoglycémie et le
catabolisme rapide du glucose augmentent sa sécrétion.
Acides aminés : L’arginine est un puissant stimulant de la sécrétion de glucagon. Les
autres acides aminés augmentent plus ou moins le glucagon qui élève la glycogénolyse
hépatique, prévient l’hypoglycémie et permet l’anabolisme protidique dû à l’insuline.
Lipides : peu d’action.

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 LE DIABETE

GENERALITES

1 - DEFINITION

Le diabète est la plus commune des endocrinopathies. Il peut être défini comme un
syndrome d’hyperglycémie chronique de causes multiples. L’hyperglycémie se
manifeste selon les cas en permanence ou seulement en période post-prandiale ; elle est
liée à une insuffisance absolue ou relative en insuline.

 Le diabète est une maladie chronique, évolutive et grave, lourde de conséquences,

exposant quasi inéluctablement à des complications. Il constitue un problème de santé
dont le poids humain et économique va croissant.
Il s’accompagne au cours de son évolution de lésions surtout vasculaires généralisées
c’est-à-dire de tout l’arbre vasculaire, touchant de façon particulière les artérioles et les
capillaires, (ceux de la rétine, des glomérules rénaux et du système nerveux). Les
lésions touchent aussi les gros et moyens vaisseaux ; ce sont des lésions athéromateuses
sans caractère spécifique qui surviennent de façon plus précoce et plus importante chez
les diabétiques. Mais un traitement correct réduit significativement le risque et la gravité.
De solides arguments cliniques et biochimiques tendent à démontrer que la carence en
insuline, l’hyperglycémie et leurs conséquences sont responsables de l’évolution des
lésions vasculaires et de l’aggravation de l’athérome.

 Le diabète est une maladie hétérogène, de caractère familial et héréditaire. Malgré

les progrès récents concernant sa pathogénie, la cause du diabète reste inconnue. Le
diabète serait la conséquence de la conjonction de facteurs d’environnement et d’une
prédisposition génétique.

16
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 Le diabète est une maladie cosmopolite : tous les peuples et toutes les races sont
atteints, mais avec des fréquences variées.

II - EPIDEMIOLOGIE

Dans les études épidémiologiques on fait actuellement appel à la classification clinique

adoptée en 1997 par l’ADA et entérinée par l’OMS qui distingue le diabète de type1
(DT1) anciennement diabète insulinodépendant ou DID et le diabète de type2 (DT2),
anciennement diabète non insulinodépendant ou DNID.

1 – Prévalence
Maladie cosmopolite, le diabète touche tous les peuples et toutes les races avec des
fréquences variées.
 la prévalence du DT1 semble être de 0,4 % dans les pays occidentaux
 Celle du DT2 dans le monde est de 2 à 6 % de la population. Le DT2 représente une
véritable épidémie, liée à la fois à la transformation du mode de vie et à
l’allongement de la l’espérance de vie. Il représente les 90% de tous les diabètes.
Dans une population donnée, la fréquence du diabète augmente lorsque le mode de vie
se rapproche de celui des sociétés occidentales, marqué par la sédentarité, l’obésité, le
vieillissement de la population. Dans ces conditions, l’OMS s’attend à une explosion de
DT2 dans les décennies à venir, surtout dans les pays en voie de développement.

2 - Rôle de l’hérédité
- Le diabète est une maladie héréditaire.
Mais le rôle de l’hérédité est encore mal connu. L’hérédité n’obéit pas à des lois
mendéliennes simples. L’hypothèse admise à ce jour est l’origine multifactorielle de la
maladie associant une prédisposition génétique (polygénique) et des facteurs
d’environnement

17
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Le risque de voir apparaître le diabète chez un enfant est de 12% quand un seul des
parents est diabétique. Il est de 30 % quand les deux parents le sont. L’âge moyen
d’apparition du diabète chez les enfants est de 49 ans.

- Mais il existe une différence entre l’hérédité du DT1 et celle du DT2

DT1 : Maladie immunologique d’origine virale ? Voici quelques arguments

*** Le DT1 est fortement lié au système HLA alors que le DT2 ne l’est pas du tout. On
a trouvé une fréquence accrue de groupes HLA B8, BW15, DW4 chez les diabétiques
jeunes. Il existe un risque additif chez ceux qui possèdent deux des antigènes.
Les diabètes associés aux antigènes spécifiques du système HLA sont probablement dus
à des anomalies de réponse immunitaire survenant à l’occasion d’agressions
intercurrentes surtout virales chez les sujets génétiquement prédisposés.
Le DT1 fait suite à une maladie virale saisonnière. On a noté une certaine
concordance entre l’incidence du DT1 et celle des infections virales saisonnières. Le
DT1 se déclenche au printemps, après un épisode de rhinopharyngite saisonnière. Les
virus les plus incriminés sont ceux des oreillons, de la rubéole et le virus Coxsackie B5.
(85 % des enfants atteints de diabète cétosique ont dans leur plasma des anticorps
anticellules des îlots de Langerhans (I.C.A.) au moment de la découverte du diabète).
Les réactions immunitaires conduisent à la destruction des cellules bêta par des
mécanismes à médiation cellulaire et humorale. Les anticorps diminuent rapidement (20
% après 2 ans de diabète) Plusieurs hypothèses sont soulevées :
- les cellules bêta langerhansiennes de ces sujets seraient plus sensibles aux virus
diabétogènes et présenteraient alors des récepteurs privilégiés pour ces virus.
- les molécules HLA pourraient présenter des déterminants antigéniques communs
avec les antigènes induits par les virus.

Par ailleurs des anticorps anti cellules d’îlots fixant le complément peuvent être
retrouvés chez des sujets sains au cours d’études familiales chez des diabétiques. Ils sont
toujours présents chez ceux qui deviendront diabétiques ultérieurement. On peut les

18
MCA BALAKA A. Cours Diabète
considérer comme un marqueur précoce de la maladie, qui pourrait être utile pour
développer des mesures préventives.

*** Le DT1 est souvent associé à d’autres maladies auto-immunes endocriniennes

ou non comportant des anticorps spécifiques d’organes (Basedow, Cushing,
Hypoparathyroïdie, Biermer, Vitiligo).
L’hétérogénéité génétique a aussi été retrouvée parmi les jumeaux homozygotes dont
l’un au moins devenait diabétique. La concordance de diabète entre eux était très élevée
(92 % si le diabète survenait après 40 ans (DT2 surtout). Il existe donc des facteurs
génétiques associés à des facteurs d’environnement

3- Rôle de l’environnement.
L’hétérogénéité concerne également les facteurs d’environnement :
Les facteurs viraux liés aux saisons concernent le DT1.
Les facteurs nutritionnels : inflation de sucre raffiné, repas hypercalorique et hyper
lipidique, obésité surtout androïde (la graisse abdominale est diabétogène), la sédentarité
(les calories ne sont pas utilisées). Les facteurs nutritionnels, l’obésité et la multiparité
semblent plutôt jouer un rôle dans la survenue du DT2

Enfin une variété de DT2 a été constatée chez des sujets jeunes. C’est le diabète
M.O.D.Y. (Maturity Onset Diabètes of the Young) qui est de transmission dominante
sans corrélation significative avec les groupes HLA.

III - DIAGNOSTIC DU DIABETE

Glycémie normale
A l’état normal, la glycémie fluctue tout au long du nycthémère dans des limites étroites.
À jeun chez le sujet normal, elle est de l’ordre de 0,70 à 1g/l et ne dépasse pas 1,10 g/l.
En période postprandiale, elle reste habituellement inférieure à 1,40 g/l.

19
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Autrement dit, chez le sujet normal, une glycémie ne doit pas être supérieure à 1,40g/l
quelle que soit l’heure du prélèvement.

DIAGNOSTIC DU DIABETE

Stricto sensu, le diagnostic de diabète est biologique et se fait par le dosage de la

glycémie dans diverses circonstances ; les manifestations cliniques ne sont présentes que
quand la maladie est patente.

A- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Critères de l’OMS :

Il y a diabète sucré lorsqu’une glycémie plasmatique :

a) à jeun depuis au moins 8 heures est égale ou supérieure à 1,26 g/l (7mmol/l) à
deux reprises

b) ou, qu’en présence de symptômes cliniques, (polyurie, polydipsie, amaigrissement)

prélevée à un moment quelconque de la journée, elle dépasse 2g/l (11,1mmol/l).

c) Le diagnostic peut également être posé sur la base d’une valeur = ou > 2g/l
(11,1mmol/l) à la 120e minute d’une épreuve d’Hyperglycémie provoquée par voie
orale avec 75g de glucose (HGPO ou HPO).

Conditions de réalisation de l’HGPO

L’ HGPO est un instrument utile pour le médecin quand elle est effectuée dans des
conditions précises qui, seules permettent son interprétation :
- activité normale du sujet la veille de l’épreuve,
- pas d’effort physique excessif le matin du test,
- régime habituel suffisamment riche en glucides dans les 3 jours qui la précèdent : 200 à
300 g d’hydrates de carbone.
20
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 - patient à jeun depuis la veille au soir (entre 10 et 16 h de jeûne).
- arrêt de toute thérapeutique en cours, sauf celles indispensables à la vie
(diurétiques thiazidiques, furosémide, corticoïdes, œstroprogestatifs,
hypoglycémiants oraux, bêtabloquants).
- vérifier que la kaliémie soit normale (diurétiques, laxatifs).
- à distance de tout choc, épisode infectieux, intervention chirurgicale.

L’épreuve consiste à faire avaler au patient une dose standardisée de 75g de glucose
dissout dans 200 à 300 ml d’eau en 5 minutes (soit un flacon de 250cc de Glucosé à
30%. et chez l’enfant 1,75 g de Glucose par kilo de poids.
Actuellement on se contente de deux prélèvements : à jeun : T0 (avant l’épreuve) et T2
(2h après la charge en glucose). C’est le protocole simplifié de l’OMS.

Interprétation des résultats

L’épreuve montre trois (3) catégories de sujets à T2:
- Sujets Normaux : glycémie inférieure à 1,40 g/l
- Sujets Diabétiques : glycémie supérieure à 2,00 g/l
- Sujets à tolérance glucidique diminuée : entre 1,40 et 2,00 g/l
Une HGPO plate n’a pas de signification pathologique particulière

Pour porter le diagnostic de diabète, les résultats doivent être retrouvés à au moins 2
épreuves. En cas de discordance (une épreuve normale et une autre avec tolérance
diminuée) on parle d’anomalie de la tolérance glucidique.

d) On parle d’une altération de l’homéostasie glucidique :

- quand la glycémie à jeun est comprise entre 1,10g/l et 1,25 g/l.
- quand la glycémie est entre 1,40 g et 2g/l à la 120e minute de l’HGPO
Ces deux situations indiquent un risque élevé de développer un diabète « vrai » et/ou
une macro angiopathie.

21
MCA BALAKA A. Cours Diabète
NB : La découverte d’une valeur pathologique doit toujours être confirmée dans les jours
suivants par un de ces trois tests (sauf si le diagnostic de diabète repose sur une glycémie
« non équivoque », supérieure à 2g/l, associée à d’autres signes de décompensation
métabolique et clinique.

En pratique de routine et pour les enquêtes épidémiologiques, le paramètre

diagnostique de choix est la glycémie à jeun, moins coûteuse et plus « confortable »
qu’une HGPO car celle-ci est moins physiologique et moins reproductible.

e) Autres critères proposés :

En fait, ces critères servent plus pour la surveillance du diabète que pour son
diagnostic.

e-1)- La glycémie postprandiale : C’est un bon moyen de surveillance des diabètes

traités mais une technique de diagnostic un peu grossière. Avant 50 ans la glycémie sur
sang veineux total 90 à 120 minutes après le début du repas de la mi-journée est souvent
inférieure à 1,40 g/l (7 mmol/l). On ajoute 0,10 g/l par décennie au-dessus de 50 ans.
Une glycémie postprandiale supérieure à 1,40 g/l est pathologique.

e-2)- L’Hémoglobine glyquée ou glycosylée ou encore glycatée (Hb A1c)

C’est une fraction mineure de l’hémoglobine humaine qui fixe du glucose, en proportion
de la glycémie ambiante. C’est la boite noire de la glycémie ; elle représente la moyenne
de toutes les glycémies auxquelles le globule rouge a été exposé pendant toute la durée
de sa vie, soit environ 120 jours. Elle représente environ 5 à 6% du total de
l’hémoglobine chez les sujets normaux non diabétiques.
Son taux est élevé chez les diabétiques ; l’importance de l’augmentation est en rapport
avec la qualité du contrôle du diabète au cours des trois mois précédant le test. C’est un
marqueur biochimique du processus diabétique.
Le dosage de l’Hb A1c permet de juger de la qualité de l’équilibration du diabète au
cours des trois mois précédents. Il s’agit d’un élément de surveillance du traitement et
non pas de diagnostic ou de dépistage de la maladie.
Il n’y a pas lieu de demander l’HbA1c tous les mois.

22
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Compréhension des manifestations du « Syndrome hyperglycémie »

L’HYPEROSMOLARITE PLASMATIQUE
Quelle qu’en soit la cause (insuffisance absolue ou relative en insuline), l’hyperglycémie
provoque un ensemble de manifestations liées à l’hyperosmolarité plasmatique qu’elle
entraîne. (1 g de glucose = 5,5 mOsm).
Les manifestations cliniques cardinales et biologiques du diabète s’expliquent donc par le
«syndrome hyperglycémie ».
 L’hyperosmolarité extracellulaire entraîne une déshydratation cellulaire et explique
la soif.
 Le seuil rénal du glucose se situant vers 1,80 g/l de glycémie, au-dessus de ce chiffre
les possibilités de réabsorption tubulaire du glucose sont dépassées et il en résulte :
- Glycosurie, Polyurie osmotique, d’où déshydratation extra cellulaire avec ses
conséquences. A terme, c’est une déshydratation globale qui se produit.
- Les autres signes : amaigrissement et polyphagie, dépendent de la forme ou du
type du diabète.
NB : Le syndrome cardinal (polyuro-polydipsie, hyperphagie, amaigrissement,
asthénie), n’apparaît que pour des glycémies nettement supérieures à 3g/l. Une
hyperglycémie modérée reste asymptomatique.

CONSEQUENCES DE L’HYPERGLYCEMIE CHRONIQUE

Une hyperglycémie chronique est nuisible à l’organisme. En cas d’hyperglycémie, (aigue

ou chronique), une partie du glucose traverse la membrane cellulaire selon un
mécanisme indépendant de l’insuline. Cet excès de glucose intracellulaire active la
production de radicaux libres, surtout des anions superoxydes capables d’entrainer des
lésions de l’endothélium vasculaire qui conduisent aux complications diabétiques.

23
MCA BALAKA A. Cours Diabète
= Sur les vaisseaux

1) - Macro angiopathie
Elle résulte de l’épaississement des parois des moyens et gros vaisseaux aboutissant à
une artériosclérose diffuse. La macroangiopathie commence à des niveaux de glycémie
relativement peu élevés : 1,15g/l.
Dans ce processus interviennent : l’hyperglycémie avec hyperinsulinisme secondaire
(qui favorise la multiplication des cellules musculaires lisses de la paroi des vaisseaux),
l’hyperlipidémie (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie totale avec diminution du
HDL-Cholestérol).
Les artères les plus atteintes sont les coronaires, les artères des membres inférieurs et les
artères cérébrales. Les lésions n’ont aucun caractère spécifique.

2) - Microangiopathie
L’hyperglycémie chronique est la cause essentielle de la microangiopathie, qui survient
avec des glycémies constamment supérieures à 1,40g. L’hyperglycémie provoque en
effet des conséquences néfastes :
 La glycation excessive des protéines
 L’épaississement des membranes basales des cellules endothéliales des micro-
vaisseaux, (l’hyperinsulinisme favorise la multiplication des cellules musculaires
lisses de la paroi des vaisseaux).
 Une augmentation de la viscosité sanguine, de l’adhésivité et de l’agrégabilité
plaquettaire donc des troubles hémorrhéologiques contribuant à l’ischémie des tissus
en aval.
 L’accumulation du sorbitol : C’est la conséquence d’une déviation métabolique :
l’accumulation de glucose-6-phosphate à l’intérieur des cellules provoque une
activation de l’aldose- réductase qui oriente le catabolisme du glucose vers le sorbitol
et le fructose.
Tout ceci conduit à des dommages cellulaires et à un dysfonctionnement endothélial,
première étape vers les complications cardiovasculaires.

24
MCA BALAKA A. Cours Diabète
= Sur d’autres tissus :
En dehors de l’endothélium, le sorbitol et le fructose s’accumulent à l’intérieur de
certains autres tissus : cristallin, collagène, cellules de Schwann des axones, provoquant
un œdème et des altérations fonctionnelles puis organiques (par ischémie). C’est à ce
processus que seraient dues en grande partie la neuropathie diabétique et la cataracte.

B- DIAGNOSTIC CLINIQUE DU DIABETE

Circonstances du diagnostic
La présentation clinique d’un diabète sucré est très variable. Son diagnostic doit être
évoqué dans cinq situations différentes :

Scénario N° 1. C’est « le coup de tonnerre dans le ciel serein ». Le patient se plaint de

symptômes aigus d’installation brutale, habituellement une polyurie, une polydipsie, une
polyphagie et un amaigrissement. S’y ajoutent éventuellement des signes digestifs
lorsqu’il y a cétose ou acidocétose. Le diagnostic, sans équivoque, est confirmé par la
biologie. Il s’agira pratiquement toujours d’un diabète de type1.

Scénario N° 2. L’ensemble de ces symptômes, ou certains d’entre eux, sont présents sur
un mode plus mineur, et éventuellement plus chronique. Il n’y a pas de signes de cétose.
Le diagnostic de diabète est confirmé par la biologie. Cette présentation clinique peut
être celle d’un diabète de type 1, de type 2 ou d’un diabète secondaire.

Scénario N° 3. Le sujet est asymptomatique. Il consulte à l’occasion d’un bilan de santé

systématique ou d’une glycosurie. Parfois, c’est une complication infectieuse qui est le
point d’appel : lésion mycosique ou bactérienne génitale, (balanite, prurit vulvaire) et/ou
cutanée (furonculose). Le diagnostic sera le plus souvent celui d’un diabète de type 2.

Scénario N° 4. C’est une complication chronique rétinienne, neurologique, ou macro

vasculaire qui amène à découvrir un diabète antérieurement méconnu que la biologie
25
MCA BALAKA A. Cours Diabète
confirmera. Comme dans le scénario N°3, il s’agira pratiquement toujours d’un diabète
de type 2.

Scénario N°5. Le sujet est non symptomatique. La glycémie est « anormale » (> 110
mg/dl), mais inférieure à 120 mg/dl. Le diagnostic sera celui d’une anomalie de
l’homéostasie glucidique.

IV- CLASSIFICATION DU DIABETE

Cf Tableau I

On distingue principalement le diabète de type 1 du diabète de type 2. Cette

classification repose rationnellement sur l’étiopathogénie des deux maladies.
Dans le premier cas (diabète de type 1), l’hyperglycémie est due à une carence absolue
en insuline, secondaire à une destruction auto-immune des cellules B (ou ß) des îlots de
Langerhans. Certains (rares) diabètes de type 1 sont idiopathiques.
Dans le second cas (diabète de type 2), l’hyperglycémie fait suite à une carence relative
en insuline, liée à une insulinorésistance et/ou à une insulinopénie (l’une des deux
anomalies étant le plus souvent dominante). Les caractéristiques principales des diabètes
de type 1 auto-immun et de type 2 sont illustrées dans le tableau II

26
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau I: CLASSIFICATION DU DIABETE

* Diabète de type 1

* Diabète de type 2
- insulinorésistance > insulinopénie
- insulinopénie > insulinorésistance

* Autres diabètes spécifiques (diabètes « secondaires »)

* Diabète gestationnel

* Altération de l’homéostasie glucidique

- glycémie à jeun anormale
[impaired fasting glycemia IFG]
- intolérance glucidique
[impaired glucose tolerance IGT]

27
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau II: Caractéristiques des diabètes de type 1 et 2

Diabète de type 1 Diabète de

type 2
[insulinodépendant,]
[non insulinodépendant,]

Fréquence relative : 10 – 15 % 85 – 90 %
Antécédents familiaux : 10 % > 50%
Âge de début : souvent < 30 ans souvent > 40 ans
Mode de début : « brutal » progressif
Poids : normal excessif
Symptômes : +++ ±
Réserve insuline : non oui
Cétose : spontanée non spontanée
Endocrinopathies auto-immunes associées : oui non
Auto-anticorps : oui non
Groupes HLA particuliers : oui non
Traitement : régime, insuline régime, exercice physique
+ ou -
Hypoglycémiants oraux, insuline

Il existe encore d’autres types, « spécifiques » ou « secondaires » de diabète (Tableau III).

Leurs mécanismes étiopathogéniques, variés, sont discutés dans le cours.

Cette classification nosologique du diabète publiée en 1997 par un groupe d’experts sous
la responsabilité de l’Association Américaine du Diabète (ADA) remplace celle
appliquée depuis 1979 par le National Diabetes Data Group et entérinée en 1980 par
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

28
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau III: Les diabètes autres que de type 1 et 2

Diabètes secondaires
• à une maladie du pancréas
- Pancréatectomie totale
- hémochromatose
- pancréatite chronique calcifiante éthylique
- pancréatite fibrocalculeuse
- cancer
- mucoviscidose

• à une maladie endocrinienne

- acromégalie
- hypercorticisme
- hyperthyroïdie
- phéochromocytome
- hyperaldostéronisme
- tumeur endocrine du pancréas (glucagonome, somatostatinome)
- VIPomes

• Hépatopathies cirrhogènes

• aux médicaments (tableau 13)

- corticoïdes, bêta bloquants, bêta- 2 stimulants, diurétiques thiazidiques,
oestrogènes de synthèse, progestatifs dérivés norstéroïdes, pentamidine
(Lomidine) diazoxide etc.

• à un disfonctionnement d’origine génétique des cellules ß

- par anomalie du chromosome 7 [MODY 2]
- - par anomalie du chromosome 12 [MODY 3]
- par anomalie du chromosome 20 [MODY 1]
- diabète mitochondrial
• à une anomalie d’origine génétique de l’action de l’insuline
• à d’autres maladies génétiques (parfois) associées au diabète

29
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Chez qui rechercher un diabète ?

1) En présence de signes cliniques évocateurs : Soif, polyurie, amaigrissement,

asthénie profonde, etc.

2) Quand il existe des facteurs de risque ou des circonstances fréquemment

associées au diabète.
 En cas d’hérédité diabétique dans la famille.
* Jumeau d’un diabétique
* Descendant de deux parents diabétiques
* Descendant d’un parent diabétique et dont l’autre a un diabétique dans ses
collatéraux.
* Obésité surtout androïde

 ATC obstétricaux :
* Diabète gestationnel
* Accouchement d’un gros fœtus : poids > 4 Kg
* Un enfant porteur de malformation congénitale (cardiaque)
* Antécédents de morts in utero, d’avortements spontanés

 Chez les obèses : L’obésité est souvent associée au diabète, plus particulièrement
quand l’obésité est abdominale. Une répartition androïde des graisses, même sans
obésité est diabétogène : (TT / TH > à 0,85 chez la femme et > à 0,95 chez l’homme
est diabétogène).Si l’IMC et TT sont également augmentés, le risque est très élevé.

 Chez les hypertendus (Diabète + HTA = Mauvaise association)

 Chez les patients atteints d’athérome précoce et / ou sévère, de tabagisme, de

dyslipidémie, notamment une hypertriglycéridémie, une augmentation prolongée des
enzymes hépatiques comme les aminotransférases (ALAT et ASAT) et le gamma GT
qui sont corrélés à l’insulinorésistance.
30
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 Chez les sujets présentant des hypoglycémies postprandiales

 Chez les sujets âgés.

 Dans certaines situations diabétogènes :

- Hépatopathies : Cirrhose, Hémochromatose
- Endocrinopathies : Acromégalie, Phéochromocytome, Hyperthyroïdie, Syndrome
de Cushing, de Conn.
- Pancréatite chronique, Hémochromatose,
- Médicaments : Œstrogènes de synthèse, Corticoïdes, Diurétiques, Bêta
stimulants etc.
- Acanthosis nigricans

 Quand il existe des manifestations d’étiologie non précisée :

- Rétinopathie, neuropathie périphérique, glomérulopathie
- Impuissance sexuelle
- Infection à répétition : mycoses, furoncles, anthrax, panaris ….
- Prurit généralisé inexpliqué.
-

*******************************

31
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 EXAMEN PHYSIQUE DU DIABETIQUE

Il doit absolument être soigneux, très approfondi et complet. Il comprend l’examen

général et celui des appareils.

I - EXAMEN GENERAL

Il apprécie :
1- L’état général : conservé, altéré, pléthorique. L’appréciation de l’état général est
fondamentale. L’EG est le reflet de l’état du pancréas ; ainsi, un EG bon signifie que le
pancréas est encore fonctionnel ; un EG altéré signifie que le pancréas est fortement
altéré et que ses capacités de sécrétion d’insuline sont réduites. On en tire des
conséquences thérapeutiques

2- Les paramètres anthropométriques : (âge, taille et poids). Ils permettent de

classer le malade et le diabète dans l’une des catégories : maigre ou amaigri, poids
normal, pléthorique, ce qui influe sur la conduite thérapeutique.
Le poids : normal, surcharge pondérale et obésité éventuelle
- Poids réel : L’état pondéral d’un individu est habituellement exprimé par l’Indice
de Masse Corporelle, (IMC) encore appelé indice de Quételet ou Body Mass Index
(BMI). Il est défini par le rapport du poids sur le carré de la taille [poids (kg)/T2
(m2)]. Sa valeur normale se situe entre 20 et 25 kg/m2. Le tableau ci après indique
les normes qui définissent la surcharge pondérale et l’obésité.

- Poids idéal : Le poids idéal est celui qui correspond, pour un âge donné, au plus
faible taux de mortalité en fonction du sexe et de la taille. Il est calculé par la
formule de Lorentz : [chez l’homme : 50 ± ¾ (taille en centimètre – 150) ; chez la
femme : 50 ± ¾ (taille en centimètre – 150) – 10 %] ou P = [T-100] – (T – 150)/ 4
chez l’homme et (T – 150)/ 2 chez la femme

32
MCA BALAKA A. Cours Diabète
3. La Répartition du tissu graisseux
Un excès de graisse peut être stocké principalement dans la région du tronc et de
l’abdomen (obésité androïde) ou dans la région du bassin et fémorale (obésité gynoïde).
Cette répartition est évaluée par le rapport des périmètres de la taille et des hanches
(TT/TH). Il est normalement inférieur à 0,85 chez la femme et à 0,95 chez l’homme. On
parle d’excès pondéral de type androïde lorsque le rapport TT/TH > 0,85 chez la femme
et > 0,95 chez l’homme. On parle d’excès de type gynoïde si ce rapport reste normal.
D’autres définissent l’obésité abdominale par des circonférences de TT > 88 cm chez la
femme et 102 cm chez l’homme.
L’obésité androïde est un facteur de risque important qui conduit inévitablement à des
complications métaboliques multiples dénommées Syndrome X ou syndrome
métabolique.
Le poids réel sera comparé au poids idéal calculé par la formule de LORENTZ.

Tableau V Quelques critères définissant l’obésité

Hommes Femmes
Poids (% par rapport au poids idéal) > 120 > 120

Indice de Quételet (P/T2) > 25 > 25

Surcharge pondérale > 30 > 30
Obésité vraie > 30 > 30

Répartition gynoïde
TT /T H (N) < 1,0 < 0,85
Tour de taille (cm) < 102 < 88

Répartition androïde
W / H+ > 1,0 > 0,85
TT (cm) > 102 > 88

33
MCA BALAKA A. Cours Diabète
II - EXAMEN DES APPAREILS

1 – Appareil cardio-vasculaire
- Prendre obligatoirement la TA (couché, debout) : La présence d’une HTA est un
facteur aggravant. Une hypotension orthostatique est un signe de neuropathie viscérale.

- Rechercher les pouls

Pouls, central : une tachycardie de repos peut signer une dysautonomie cardiaque.
Pouls, périphériques : pédieux, tibiaux postérieurs, poplités, fémoraux, qui par leur
asymétrie voire leur disparition peuvent révéler un athérome infra clinique.
Quelquefois, on peut déjà noter une gangrène débutante aux orteils, signe révélateur du
diabète dans un certain nombre de cas.
- On fera les examens suivants :
• Rx pulmonaire : pour apprécier le volume du cœur, une éventuelle HVG
• ECG : pour d’éventuels troubles électriques ou ischémiques souvent indolores,
surtout après 50 ans et une HVG électrique.
• Doppler en cas d’asymétrie des pouls périphériques.
• Echo-Dopler cardiaque à la recherche d’une HVG.
- On recherchera les facteurs de risques associés :
• Bilan lipidique : Hyper triglycéridémie, et surtout une hyper cholestérolémie avec
HDL  et VLDL

2– Appareil respiratoire
Il n’y a pas de retentissement du diabète sur l’appareil respiratoire sauf en cas
d’acidocétose, où l’on note une dyspnée de type Küssmaul, avec une odeur d’acétone ou
de vernis à ongle de l’haleine du patient.
La Rx pulmonaire est obligatoire. Elle élimine une tuberculose pulmonaire, fréquente
chez le diabétique et facteur de résistance au traitement du diabète.

34
MCA BALAKA A. Cours Diabète
3 - Appareil digestif
C’est un des rares appareils à ne pas présenter de troubles précoces chez le diabétique.
On peut néanmoins rechercher :
a) Une dyskinésie oesophagienne avec dysphagie (signe de neuropathie végétatif).

b) Une anorexie et des vomissements : chez un diabétique, ce sont des signes de

mauvais présage :
 Ils perturbent l’équilibre du diabète s’ils ne sont pas liés à une cétose,
 Ils annoncent une complication métabolique : la cétose et l’acidocétose,
 Le vomissement peut être un signe de gastroparésie diabétique (neuropathie
végétative gastrique)

c) Une douleur abdominale chronique en rapport avec une pancréatite chronique.

Attention : l’existence de douleurs abdominales associées à des troubles de la conscience
peut révéler une céto-acidose.
On demandera : Un ASP ou une Echographie Abdominale en cas de suspicion de
pancréatite chronique.

d) Une diarrhée chronique qui peut être en rapport soit avec une pancréatite chronique,
cause du diabète, soit avec une neuropathie végétative (diarrhée motrice de diabétique,
très difficile à arrêter).

4) - Appareil Uro-génital
NB: Un examen d’urine simple indique que la mise sous traitement d’un diabète est une
urgence. Il s’agit de la recherche d’acétone dans les urines fraîches ou acétonurie. Une
acétonurie positive demande que le diabétique soit mis sous surveillance, le mieux en
milieu hospitalier et une insulinothérapie instituée.
L’appareil uro-génital est très exposé aux différentes complications du diabète. On
recherchera systématiquement :

35
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 a) Une infection urinaire : Polyurie, et surtout pollakiurie avec brûlure mictionnelle,
signes d’infection urinaire. Cette infection basse peut remonter l’arbre urinaire et
provoquer une pyélonéphrite grave sur ce terrain. Un ECBU doit donc être systématique
car du fait de la neuropathie vésicale, il y a perte de la sensibilité profonde, et une
infection urinaire peut être asymptomatique.
- Chez la femme, un prurit vaginal ou des leucorrhées en rapport avec une candidose
sont fréquents. Ils ne guérissent qu’avec l’équilibre du diabète.

b) Des troubles de la fonction de reproduction :

- une impuissance sexuelle est très fréquente chez le diabétique. Ce signe peut même
être le motif de consultation.
- chez la femme on notera les antécédents de gros fœtus, d’avortements à répétition, de
mortinatalité. Le diabète n’empêche pas la conception.

c) Une Insuffisance rénale :

L’IR est très fréquente après 10 ans d’évolution du diabète et représente un des
principaux facteurs de létalité chez le diabétique. Par l’interrogatoire, par l’examen
physique, et surtout par la biologie, on recherchera une IR par atteinte glomérulaire et /
ou interstitielle.
Atteinte glomérulaire :
* Urée, créatinine, et uricémie.
* Protéinurie des 24 h : un syndrome néphrotique est fréquent chez le diabétique
* Microalbuminurie : existe longtemps avant que la protéinurie ne soit positive
aux méthodes usuelles de détection. A demander quand la protéinurie des 24H est
négative (Vérifier l’absence d’une infection urinaire).
* [Link]. (Hématurie microscopique)
* Ne pas faire d’UIV = (C.I.). Néanmoins en discuter avec le radiologue pour les
précautions à prendre en cas d’absolue nécessité.
Atteinte interstitielle :
* ECBU, HLM (leucocyturie) : une atteinte interstitielle doit faire craindre une
nécrose papillaire, fréquente sur ce terrain.

36
MCA BALAKA A. Cours Diabète
N.B : L’existence d’une IR influe sur le traitement et contre-indique les ADO. Elle rend
prudent quant à la dose d’insuline à utiliser. Les risques d’hypoglycémie sont importants
du fait de la prolongation de la demi-vie de l’insuline. Pour toutes ces raisons le bilan
rénal est fondamental avant la mise sous traitement et en cours de traitement.

5) - Examen du système nerveux

On recherchera des signes subjectifs et objectifs d’atteinte neurologique. Il s’agit surtout
d’atteinte périphérique :
- polynévrite sensitivomotrice (prédominant aux membres inférieurs),
- mono et multinévrites, prédominant au tronc et aux membres supérieurs.
- troubles trophiques : maux perforants plantaires
- s’enquérir d’une éventuelle asthénie sexuelle, voire d’une impuissance.

6) - Bilan infectieux : « Il faut traquer l’infection »

- Entre les orteils : les mycoses interdigitales sont une porte d’entrée pour les
infections microbiennes,
- Sur la peau : furoncles, abcès récidivants, mycose génitale, mycose cutanée (eczéma
de Hébra),
- Dans l’urine : ECBU systématique,
- Dans la bouche : caries dentaires, gingivites, pyorrhée alvéolo-dentaire : (demander
une consultation en stomatologie,).
- Dans la sphère ORL : Sinusite : (consultation ORL,)
- Dans les poumons : Rx pulmonaire systématique, (tuberculose ?)
- NFS systématique.

7) - Examen de la peau et des phanères

Rechercher :
- Une déshydratation : signe de polyurie donc de mauvais contrôle glycémique,
- Une infection cutanée,
- Des lésions de grattage simple : Il peut s’agir ici d’une circonstance de découverte du
diabète, ou d’une réaction d’intolérance au traitement,

37
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Des troubles de la sudation ; ils sont fréquents (la sudation est plus importante dans le
haut du corps et elle disparaît dans le bas du corps). Si le malade est sous traitement,
il peut s’agir de signes d’hypoglycémie. Chez un malade non traité, il peut s’agir de
troubles neurovégétatifs.
- Des lésions de lipodystrophie si le sujet est sous insuline depuis longtemps
- Un acanthosis nigricans : lésion dermatologique siégeant au cou, aux aisselles, qui
entraîne une insulinorésistance souvent importante.

8) - Examen des pieds du diabétique :

Il est dit que le diabétique doit prendre soin de ses pieds autant que de la prunelle de
ses yeux. Les pieds sont particulièrement à surveiller. Les risques d’amputation sont
sérieux. On recherchera systématiquement,
- les pouls : l’asymétrie, et/ou l’abolition doivent conduire à faire un Doppler ou une
artériographie.
- des troubles de la sensibilité : Neuropathie,
- des troubles trophiques : Mal perforant plantaire (trou dans la plante d’un pied de
volume normal, insensible). Gangrène ou simple plaie à surveiller,
- Pied infecté : Il est chaud, gros, rouge, douloureux.
- En cas de douleur ou d’infection dans les pieds, penser à une médiacalcose, à une
ostéite, source de suppuration chronique. On fera un Rx des deux pieds.

9) - Examen ophtalmologique : (par le spécialiste)

Il est obligatoire. C’est un élément capital car des lésions oculaires peuvent préexister à
la découverte du diabète. Ce sont souvent des motifs de consultation. L’existence de
rétinopathie diabétique dicte la conduite thérapeutique et demande à optimiser
l’équilibre du diabète. On fera un examen ophtalmologique comprenant : - F.O,- A.V.-
Tonus oculaire, - Angiographie à la fluorescéine au besoin, sur demande du spécialiste.

38
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 *******************************

DIABETE TYPE 1

DEFINITION

On distingue deux aspects au diabète type 1

- Le diabète de type 1A qui résulte d’une destruction sélective des cellules B des îlots
de Langerhans. Les données expérimentales et celles des observations cliniques
concordent pour faire de cette maladie une pathologie auto-immune, déclenchée, chez un
sujet génétiquement prédisposé, par un facteur d’environnement. La destruction auto-
immune des cellules insulinosécrétrices aboutit progressivement (probablement plusieurs
années) mais inexorablement à un état d’insulinopénie et d’élévation permanente de la
glycémie, lorsque plus de 80 % des cellules B sont détruites. Le diagnostic est confirmé
grâce à la positivité de marqueurs immunologiques.
Le diabète de type 1B n’a pas de marqueur. Il est considéré comme « idiopathique ». Il
s’agit d’un groupe d’affections hétérogène, parmi lesquelles, il existe un diabète à
installation fulgurante, dont le mode de présentation se caractérise aussi par des
anomalies cliniques et biologiques très sévère (en particulier l’acidocétose) et l’absence
d’insuline.

EPIDEMIOLOGIE

Des particularités génétiques et/ou d’environnement ont été incriminées pour rendre
compte du [Link] analyses épidémiologiques récentes révèlent une tendance à une
augmentation globale «planétaire » de l’incidence de la maladie. Son pic se situe entre 8
et 16 ans. La moitié des sujets atteints développeront la maladie avant l’âge de 21 ans.
Certains malades n’expriment cependant leur pathologie qu’après l’âge de 40 ans. Il

39
MCA BALAKA A. Cours Diabète
s’agit alors d’une variante de type 1 appelée LADA (Latent Auto-immun Diabetes of the
Adult)

ETIOPATHOGENIE

Le type 1 A est l’aboutissement d’un processus auto-immun chronique qui attaque et

détruit les cellules B de l’îlot de Langerhans. Dans la plupart des cas, la maladie est liée à
la rencontre d’une susceptibilité génétique et d’un facteur d’environnement (Figure 2).

1. Arguments militant pour l’auto-immunité

Ils sont au nombre de quatre
a) Les associations pathologiques avec d’autres maladies auto-immunes
On observe fréquemment chez le diabétique de type 1 d’autres pathologies auto-
immunes authentiques. Près de 15 % ont, ou auront, une autre maladie auto-immune. Les
affections thyroïdiennes (thyroïdite d’Hashimoto, maladie de Basedow) viennent au
premier rang. La prévalence de la maladie d’Addison est très supérieure chez le
diabétique à celle d’une population générale. Il existe encore d’autres associations avec
la maladie de Biermer, l’hypogonadisme et/ou le vitiligo. La poly-endocrinopathie auto-
immune (de type 2) regroupe ces différentes anomalies. La présence simultanée d’un
diabète et d’une sprue est aussi un exemple significatif.
La fréquence élevée au cours d’un type 1 d’auto anticorps dirigés contre les glandes
thyroïde et surrénales et/ou les cellules pariétales de l’estomac est à rapprocher des
associations précédentes. Tout ceci indique un terrain particulier.

b) L’insulite à l’histologie
L’examen histologique du pancréas endocrine au moment de l’éclosion clinique d’un
diabète de type 1 A montre au sein des îlots de Langerhans une réduction drastique des
cellules B ainsi qu’un infiltrat de cellules mononucléées, constitué de lymphocytes T
(CD4 et surtout CD8),de macrophages et de lymphocytes B. Cette inflammation, appelée
« insulite » correspond à la réaction auto-immune dirigée contre certains antigènes
exprimés entre autres par les cellules B des îlots.
40
MCA BALAKA A. Cours Diabète
c) La présence de marqueurs immunologiques
Des auto anticorps anti-cellules d’îlots (ICA, Islets Cells Antibodies) et plus récemment,
les auto anticorps reconnaissant des antigènes insulaires identifiés (Tableau 6) sont
détectés chez une majorité de sujets au moment du diagnostic. Il disparaissent
généralement dans le décours de la maladie. Ils sont exceptionnellement observés et à
titres faibles dans la population générale.
Les ICA mis en évidence par techniques d’immunofluorescence sont dirigés contre
l’ensemble des constituants antigéniques des cellules B.
Il existe aussi des anti-corps, dirigés contre des antigènes cibles localisées sur la
membranes ou dans le cytoplasme des cellules B. Il s’agit des Ac anti décarboxylase de
l’acide glutamique (anti-GAD), anti tyrosine phosphatase (IA2) et anti insuline (AIA). Ils
sont présents plusieurs années avant les symptômes cliniques. Ceci leur confère une
valeur prédictive chez les sujets à risque. C’est ainsi qu’on a montré que près de 75 %
des apparentés au premier degré de diabétiques de type 1 toujours normo glycémiques
mais chez qui il existait un taux élevé d’ICA (> 40 [Link] (Juveniles Diabetes
Foundation I) ont ultérieurement développé un type 1. Lorsque plusieurs auto anticorps
sont présents, le risque de survenue de la maladie dans les cinq années est proche de
100 %. Physiologiquement, ces auto anticorps sont considérés plus comme une
conséquence que comme les responsables directs des lésions des cellules B.

Tableau VI : Principaux auto-anticorps et leur fréquence au diagnostic de diabète de

type 1.

Anti-îlots (ICA) [ 60-90 %]

Anti-décarboxylase de l’acide glutamique (GAD) [ 80-90 %]
Anti-tyrosine phosphatase (IA-2) [ 50-65 %]
Anti-(pro) insuline (AIA) [20-30 % ]
Anticorps divers

41
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 - anti-carboxypeptidase H
- anti-64 KD
- anti-protéine de choc thermique
d) La preuve thérapeutique : Effets des immunosuppresseurs
On peut induire expérimentalement ou cliniquement des remissions partielles et/ou
temporaires de type 1 par des immunosuppresseurs tel que la ciclosporine , ce qui est un
argument en faveur d’une origine auto-immune.

En résumé, à ce stade, il n’a pas été identifié un gène unique du type 1 mais plutôt un
terrain de prédisposition, sans doute polygénique. En d’autres termes, la susceptibilité
pourrait résulter de l’effet (combiné) de plusieurs gènes. L’influence des protéines HLA
est probablement prépondérante.

2- Argument pour un rôle de l’environnement

Si la génétique intervient dans le type 1, elle n’est pas la seule responsable. Le fait que
des jumeaux monozygotes aient une concordance pour ce diabète de l’ordre de 30 à 40
%, malgré la similitude de leur patrimoine génétique, implique que le rôle de la génétique
reste limité et qu’il faut aussi incriminer l’environnement. Plusieurs intervenants
potentiels ont été suspectés, (les virus, des facteurs nutritionnels)
a) Les virus : Des modèles expérimentaux démontrent qu’un diabète de type 1 peut
être induit chez l’animal par une infection virale. Chez l’homme, on a observé des
diabètes au décours d’infections virales (oreillons, rubéole congénitale, coxsackie
B4, EBV, cytomégalovirus, etc.) ; et la recrudescence saisonnière de nouveaux cas
et leur distribution en fonction de l’âge (surtout à l’approche de l’adolescence).
Ceci suggère aussi un rôle des virus. Il y aurait une équivalence de structure avec
des épitopes antigéniques des cellules B contre laquelle se développent les
anticorps. La preuve formelle de leur intervention reste cependant encore limitée à
quelques cas ponctuels.
b) Facteurs nutritionnels : Dans les pays scandinaves des diabètes de type 1 ont été
rapportés plus fréquemment chez des patients ayant consommé de grandes
quantités de viandes fumées. Le rôle toxique des nitrosamines a été avancé.

42
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 c) Autres : Il existe d’autres substances chimiques ou médicamenteuses capables de
détruire les cellules B. Il s’agit principalement de la streptozotocine et de
l’allogène ; chez l’homme, ce sont entre autres l’ingestion accidentelle de raticides
ou la pentamidine.

SYMPTOMES

Au stade « pré clinique » (anticorps positifs)

Les symptômes sont absents. L’élévation de la glycémie à jeun ou au cours d’une HPO
est relativement tardive. On peut cependant observer dans les mois précédant l’éclosion
de la maladie, une diminution de la riposte insulinique, en particulier de sa phase
précoce, au cours d’une surcharge glucosée administrée par voie intraveineuse.

Au stade clinique
Les symptômes apparaissent brutalement, parfois à l’occasion de circonstances
intercurrentes (par exemple, une infection). Il s’agit surtout d’une polyurie (le patient se
lève plusieurs fois la nuit pour uriner et boire), d’un amaigrissement en dépit d’une
polyphagie), d’une asthénie et d’une intolérance digestive. La durée des symptômes se
compte en jours ou, si le diagnostic est trop retardé, en semaines. L’évolution se fait
inévitablement vers l’acidocétose si un traitement par l’insuline n’est pas instauré.
La glycémie au moment du diagnostic est habituellement supérieure à 200 mg/dl.
L’insuline et le taux plasmatique du peptide de connexion (peptide-C) sont effondrés.
La glycosurie est positive. Il y a une cétonurie dans une majorité des cas.
Dans un LADA, le tableau clinique prête à confusion avec celui de diabétiques de type 2
devenus insulinoréquérant. L’association du diabète avec une tumeur pancréatique doit
alors être exclue.
Au total trois phases caractérisent l’évolution de DT1 :
- la masse insulaire est intacte ; seul le terrain génétique (antécédents, groupes HLA)
indique un risque
- la masse insulaire est réduite mais demeure suffisante pour maintenir une glycémie
normale. Une réaction auto-immune anti-insulaire est présente.

43
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- la troisième étape est caractérisée par une hyperglycémie et un diabète clinique.

EVOLUTION, PRONOSTIC

ELEMENTS DU PRONOSTIC IMMEDIAT

Le pronostic dépend de la double menace d’un facteur déclenchant et d’une évolution
vers l’acidocétose.

Existence d’un facteur déclenchant : Rechercher une virose, un médicament, une

agression infectieuse (pulmonaire, urinaire, dermatologique etc.) qu’il faudrait traiter
immédiatement car la présence d’un tel facteur aggrave le diabète qui lui-même aggrave
le facteur déclenchant.

Signes d’acidocétose imminente : on recherche :

- des troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées :
- des troubles nerveux : obnubilation, somnolence :
- des troubles respiratoires : dyspnée ample et profonde et rapide:
- des signes de déshydratation débutante.
- présence de corps cétoniques en abondance accompagnant la glycosurie :
- au laboratoire : hyponatrémie, baisse des bicarbonates au dessous de 16 mEq/l,
baisse éventuellement du pH sanguin.

ELEMENTS DU PRONOSTIC A LONG TERME : LES

FACTEURS DE RISQUES

a)- Facteurs de risque génétiques

b)- Existence de complications microangiopathiques et neurologiques
Lors de la découverte récente d’un DID chez un sujet jeune, il est peu vraisemblable
qu’existent déjà des complications microangiopathiques. Cependant un bilan complet est
nécessaire :

44
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- examen du fond de l’œil :
- dosage de la microprotéinurie :
- recherche d’une neuropathie (réflexes ostéotendineux, sensibilité vibratoire au
diapason).

c)- Existence de complications macroangiopathiques

Recherche des manifestations au niveau :
- des artères des membres inférieurs (pouls périphériques, Doppler) :
- des artères coronaires (recherche d’un angor, ECG) :
- des artères cervicales (souffle ? examen Doppler),

d)- Facteurs liés à la facilité du traitement

- Liés au diabète (facilité du contrôle) : ils ne seront correctement évalués qu’après la
mise en route de l’insulinothérapie : besoins en insuline, facilité de la répartition des
doses, stabilité du diabète.
- Liés au patient (psychologiques, sociaux) : parmi les plus importants facteurs du
pronostic il faut noter :
• la facilité de l’éducation du patient :
• son niveau de compréhension (ce qu’est le diabète, les moyens d’un
autocontrôle du traitement) :
• son savoir-faire (adaptation des doses d’insuline, de la diététique à l’effort
physique.)

FORMES CLINIQUES

Formes de l’enfant
- Chez l’enfant le DT1 est particulier par :
• La brutalité fréquente du début, souvent par des troubles digestifs : des
douleurs abdominales pseudo appendiculaires voire une acidocétose inaugurale :

45
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 • La fréquence des rémissions spontanées : elles sont possibles : c’est la lune de
miel. Malheureusement des rechutes se produisent à plus ou moins brève
échéance :
• La difficulté d’adapter le traitement du fait de la variabilité des glycémies chez
l’enfant
• Les problèmes d’éducation familiale et le rejet de sa maladie par l’enfant
surtout au moment de la puberté.

Forme du sujet âgé

- La fréquence du DT1 augmente régulièrement chez le sujet âgé. Il fait suite en
général à une période assez longue de diabète traité par hypoglycémiants oraux.
- Le début est presque toujours progressif, sauf lorsqu’un diabète non encore traité par
insuline est décompensé par une affection virale, un traumatisme ou l’injection de
corticoïdes.
- La symptomatologie est moins bruyante que chez le sujet jeune, en particulier la
polyuro-polydipsie souvent moins prononcée. En revanche l’asthénie est plus
importante.
- -L’objectif thérapeutique est surtout d’empêcher les accidents hypoglycémiants et
l’acidocétose. On tolère donc les hypoglycémies moyennes plus élevées que chez les
sujets jeunes.

Forme de la femme enceinte

- Le DT1 peut être déclenché par la grossesse.
Lorsque le DT1 est connu, il est impératif de prévenir les femmes afin qu’on réalise une
insulinothérapie optimisée (plusieurs injections ou pompe portable à insuline) dès avant
la conception. Les besoins en insuline baissent au cours des trois premiers mois puis
remontent ensuite jusqu’au terme (1,2 U/Kg environ).
Un traitement bien surveillé avec des glycémies normales permet d’éviter pratiquement
toutes les complications maternelles et fœtales décrites au cours du DT1.

46
MCA BALAKA A. Cours Diabète
TRAITEMENT

DEFINITION DE L’OBJECTIF GLYCEMIQUE

- La normoglycémie chez un sujet jeune est comprise entre 0,70 et 1, 25 g/l. Cet
objectif idéal est impossible à tenir avec des techniques de traitement qui ne règlent
pas automatiquement l’insulinémie en fonction de la glycémie. Il faut donc obtenir le
meilleur équilibre possible :
• en choisissant l’insulinothérapie la plus confortable possible :
• en maîtrisant au mieux les variations de la glycémie provoquées en particulier par
l’alimentation et l’exercice physique.
- Dans ces conditions les glycémies doivent être d’autant plus strictes que le sujet est
plus jeune.
Le traitement du DT1 repose sur l’insulinothérapie et la diététique
INSULINOTHERAPIE
(cf. chapitre traitement du diabète)

DIETETIQUE
Elle obéit à deux règles.
Le diabétique doit s’alimenter normalement. La richesse calorique est à établir en
fonction du poids (soit 35 à 40 cal/Kg si le poids et l’activité sont normaux) ; respecter
l’équilibre fait de 50 % de glucose, 30 % de lipides, 20 % de protides.
 Répartition
- Elle doit permettre d’éviter les hypoglycémies et les charges en glucides trop
importantes.
- Trois repas et deux collations sont conseillés avec une répartition en pourcentage de
glucides de :
• petit déjeuner : 20 % :
• collation à 10 heures : 10 % :

47
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 • déjeuner : 30 %
• goûter : 10 %
• dîner : 30 % (et éventuellement un collation au coucher pour éviter les
hypoglycémies nocturnes).

PRONOSTIC A LONG TERME

Les diabétiques ne meurent plus de diabète depuis l’insuline (1922). Ils peuvent vivre
une vie pratiquement normale compte tenu des contraintes du traitement par injections
quotidiennes. Ils sont menacés d’un certain nombre d’accidents de complications.

LES ACCIDENTS AIGUS

Les Hypoglycémies
Elles surviennent en cas d’inadéquation entre les doses d’insuline et les besoins (efforts
physiques, alimentation) (cf. traitement).

Accidents métaboliques aigus

L’acidocétose se produit en cas d’insuffisance des doses d’insuline : arrêt intempestif en
cas de nausées, vomissements, fièvre, arrêt de l’alimentation. Ou absence d’augmentation
des doses en cas de besoins (infections, traumatisme, stress, etc.).
Le coma hyperosmolaire est provoqué le plus souvent en cas de DT2 et ce, par une
déshydratation aiguë.

LES ACCIDENTS CHRONIQUES : MICRO ET MACROANGIOPATHIE

Elles sont d’autant plus fréquentes et sévères que :
• Le diabète est plus ancien :
• Le contrôle glycémique est mauvais :
• La génétique du patient est défavorable :
• Les facteurs de risque sont importants (tabagisme, alcoolisme)
Actuellement l’espérance de vie des diabétiques type 1 reste légèrement inférieure à
celle des sujets non diabétiques, mais une éducation et une surveillance correctes
permettent de retarder voire d’éviter les complications les plus sévères.

48
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 *********************************

DIABETE TYPE 2

DEFINITION
Le diabète de type 2 est une maladie hétérogène, non auto-immune, dont le diagnostic est
posé à l’occasion de l’apparition de symptômes caractéristiques ou, dans près de la
moitié des cas, par la découverte fortuite d’une glycosurie ou d’une hyperglycémie.
Comme la maladie évolue souvent insidieusement, c’est quelquefois une complication
qui mène au diagnostic.
Contrairement au type1, dans les conditions basales, il existe dans le type 2 une
production endogène d’insuline suffisante pour éviter l’acidose. Cette sécrétion résiduelle
est confirmée par les dosages de l’insuline et/ou du peptide-C plasmatiques.

Synonymes anciens du DT2

Diabète gras ou métapléthorique, Diabète de l’adulte ou de la maturité, Diabète non
insulinoprive, Diabète non cétosique, Diabète non insulinodépendant,

EPIDEMIOLOGIE
Le type 2 représente plus de 80 % de l’ensemble des diabètes. Sa prévalence est
croissante : en Europe, elle est de 2 à 5 % et aux U.S.A. de 5 à 7 %. Près de la moitié de
ces diabétiques sont cependant méconnus. La fréquence du diabète est particulièrement
élevée (30 à 50 %) dans des populations à risque comme les Indiens Pima (Arizona) ou
les Micronésiens de l’Ile Nauru (Pacifique sud).

Le DT2 atteint le plus souvent des sujets âgés de plus de 40 ans. L’incidence augmente
avec l’âge. Le malade peut être obèse ou non.

49
MCA BALAKA A. Cours Diabète
5 % des malades sont atteints, non d’un type 2 « vrai » mais d’une variante de la
maladie anciennement appelée MODY (Maturity Onset Diabetes in the Youth), qui
survient déjà avant l’âge de 30 ans. Cette forme de diabète est liée à une dysfonction
d’origine génétique des cellules B. Pour cette raison, elle est aujourd’hui classée comme
entité à part entière dans les diabètes « spécifiques ».
Récemment, en particulier aux U.S.A. ont été identifiés des diabètes de type 2 (non
MODY) chez des jeunes adolescents (très) obèses. La maladie s’exprime
(éventuellement) par une symptomatologie aiguë prêtant ainsi à confusion avec un
diabète de type 1.

ETIOPATHOGENIE

C’est l’association d’un terrain génétique et de certains facteurs de milieu qui amène
l’éclosion d’un DT2.

Arguments pour une susceptibilité génétique

Il existe un contexte héréditaire très riche : des antécédents familiaux de DT2 sont
retrouvés chez plus de la moitié des patients ; à l’inverse le risque de devenir soi-même
diabétique, si l’on a un parent diabétique de type 2 est d’environ 40 %. Les études de
jumeaux monozygotes, montrent une concordance de plus de 90%. On observe aussi une
fréquence variable de la maladie au sein de différents groupes ethniques vivant dans un
environnement sociogéographique identique.
Le mode de transmission de la maladie reste encore mal connu. Le type 2 est
probablement une affection polygénique c’est-à-dire déterminée par l’interaction
d’anomalies de plusieurs gènes, aboutissant à terme à une altération de la production
et/ou de l’action de l’insuline. Cependant, en dehors du cas particulier du MODY, ces
gènes ne sont pas encore identifiés avec exactitude, De plus, contrairement au DT1 il
n’en existe aucun indicateur indirect, en particulier HLA dépendant.

Arguments pour un rôle de l’environnement

50
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Le milieu joue un rôle déterminant dans la genèse du DT2. L’étude simultanée de
citadins et de ruraux au sein d’une même population montre que l’urbanisation rapide
accroît la proportion des diabétiques dans les villes, et, d’une façon générale, dans les
milieux ayant adopté un mode de vie « occidental ». Sa prévalence dans des groupes
ethniques immigrés en Occident est plus importante que celle observée dans les
populations restées au pays d’origine. Leur retour au mode de vie « traditionnel » est
souvent associé à la régression de la maladie. Enfin la fréquence du type 2 augmente
considérablement dans les pays industrialisés. L’OMS parle d’une véritable épidémie
de DT2 d’ici l’an 2025 et surtout dans les pays en voie de développement.
Sont en cause comme principaux facteurs d’environnement les déséquilibres
nutritionnels (régimes hypercaloriques à base d’aliments raffinés, consommation
excessive de sucres simples, de lipides et/ou carence en fibres) ainsi que l’activité
physique insuffisante menant à terme à la surcharge pondérale.
C’est l’obésité qui est le premier responsable de la prévalence élevée du DT2 dans les
pays occidentaux. Toutes les études épidémiologiques font état d’une association très
étroite entre l’excès pondéral et ce type de diabète. De plus, deux tiers des patients
diabétiques de type 2 sont obèses.
Cependant à degré de poids égal, le diabète survient plus fréquemment chez les obèses
avec distribution androïde de la graisse (partie supérieure du corps avec rapport des
circonférences taille/hanche > 0,85 chez la femme et > 0,90 chez l’homme) que chez
ceux à localisation gynoïde (taille/hanche < 0,85 chez la femme et < 0,90 chez l’homme).
Il est alors fréquemment associé à d’autres anomalies métaboliques regroupées dans le
Syndrome X.

On a aussi évoqué comme facteur d’environnement, la malnutrition in utero. En effet, le

développement harmonieux des cellules B des îlots de Langerhans du fœtus requiert un
équilibre alimentaire harmonieux de la mère. Une malnutrition durant la vie fœtale, en
particulier une carence protéique, réduit irréversiblement la masse des cellules B
disponibles, prédisposant ultérieurement à un état d’insulinopénie relative à l’âge adulte.
Par ailleurs l’hyperglycémie in utero chez les enfants nés de mère diabétique pourrait
également contribuer aux troubles de l’homéostasie glucidique à l’âge adulte

51
MCA BALAKA A. Cours Diabète
LES MECANISMES DE L’HYPERGLYCEMIE

Les mécanismes physiopathologiques de l’hyperglycémie dans le DT2 sont complexes.

L’hyperglycémie est la conséquence de l’association de deux anomalies
interdépendantes et intriquées qui s’aggravent mutuellement par le phénomène de la
glucotoxicité: une insulinorésistance et une perturbation de l’insulinosécretion. On ne
peut pas savoir avec certitude quelle est l’anomalie primitive.

Tableau VI: Etiopathogénie du diabète de type 2

Conséquences métaboliques

 foie  Néoglucogenèse
Insulinorésistance • Stockage du glucose
 muscles  Défauts de • Oxydation du glucose
• Sensibilité du glucose

Insulinopénie  Cellules B  Anomalies de • Synthèse d’insuline/pro insuline

• Exocytose d’insuline

A- LES PERTURBATIONS DE L’INSULINOSECRETION

Des perturbations de l’insulinosécrétion sont présentes très tôt dans l’histoire naturelle
du DT2. Comme l’insulinorésistance, elles sont à la fois génétiquement déterminées et
acquises.
52
MCA BALAKA A. Cours Diabète
On a rapporté :
1) Une perte de la phase précoce et, dans les formes sévères, un retard de la seconde
phase de sécrétion d’insuline en réponse à une stimulation glucosée (comme s’il existait
un défaut de reconnaissance du glucose par les cellules B).
2) Un défaut de la pulsatilité de la sécrétion de l’insuline ;
3) Une sécrétion d’insuline insuffisante en raison de modifications de la morphologie du
pancréas endocrine.
- diminution (modeste) du nombre total de cellules B.
- dépôts amyloïdes constitués d’amyline, (peptide de 37 acides aminés co-sécrété avec
l’insuline par les cellules B) au sein des îlots dont l’accumulation pourrait interférer
avec l’exocytose de l’insuline.
4) une inhibition de la sécrétion d’insuline liée à la glucotoxicité. On observe une
détérioration progressive de l’insulinosécrétion au fur et à mesure de l’évolution de la
maladie. Ainsi, face à une glycémie à jeun élevée, une valeur d’insulinémie « normale »
signe déjà une carence « relative » en insuline.
Au total, on note une « dysfonction » insulaire avec diminution de la sécrétion d’insuline
« vraie » et augmentation de la sécrétion de précurseurs matures et de faible activité
biologique

B- L’INSULINORESISTANCE

NOTIONS GENERALES
L’insulinorésistance est la diminution de l’effet biologique d’une quantité donnée
d’insuline. Par conséquent, pour qu’une même quantité de glucose puisse être utilisée, il
faut une quantité plus importante d’insuline. Cet état de diminution de l’efficacité de
l’insuline, va entraîner une réduction de l’utilisation du glucose par les tissus
périphériques insulinosensibles (principalement le foie, le muscle et le tissu adipeux),
qui compensent par une consommation préférentielle et accrue des lipides.
L’état de résistance à l’action de l’insuline se rencontre dans différentes situations
physiologiques et pathologiques. Il peut concerner aussi bien l’insuline endogène que
l’insuline exogène. On la rencontre dans le DT1 dans certaines conditions, et dans
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MCA BALAKA A. Cours Diabète
d’autres pathologies que nous évoquerons. Mais c’est surtout dans le DT2, qu’il existe
un état de résistance à l’insuline endogène qui est au cœur même de cette affection.
La connaissance de l’insulinorésistance et de ses causes offre une meilleure
compréhension du diabète. Elle guide les règles de l’alimentation et des traitements
hypoglycémiants.
L’insulinorésistance est un phénomène complexe qui intéresse un panel de spécialistes.
La définition est loin d’être univoque et varie en fonction de la spécialité. Il s’agit :
- Pour le biochimiste, d’un défaut au niveau de l’une ou de plusieurs des protéines
impliquées dans la signalisation de l’insuline, voire d’une mutation d’un des gènes.
- Pour le cytologiste, d’un défaut de la cellule à capter normalement le glucose en
présence d’une quantité donnée d’insuline.
- Pour le physiologiste, d’une compétition au niveau de certains organes cibles
sensibles à l’insuline -muscle, foie, adipocyte- entre le métabolisme lipidique et
glucidique : afflux excessif d’AG en provenance du tissu adipeux, concentration
excessive de lipides dans le foie ou le muscle inhibant l’action de l’insuline
- Pour le diabétologue, d’une des deux composantes majeures de la physiopathologie
du DT2, l’autre étant la déficience sécrétoire de la cellule bêta.
- Pour le cardiologue, d’un important facteur de risque cardio-vasculaire du
« syndrome métabolique ».
- Pour l’épidémiologiste, d’un puissant facteur de risque prédicteur du développement
d’un DT2 : la résistance à l’insuline caractérise l’intolérance au glucose qui constitue
l’état de prédiabète de type 2
- Pour le gynécologue, d’une des pathogénies du syndrome de l’ovaire polykystique
- Pour le nutritionniste, de la complication métabolique première de l’obésité, surtout
dans sa forme androïde.

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
ANOMALIES AU COURS DE L’INSULINORESISTANCE

• Hérédité
Milieu [obésité]

•  utilisation périphérique du glucose [muscle]

•  production hépatique de glucose

•  sécrétion d’insuline

•  efficacité intrinsèque du glucose

• Glucotoxicité / Lipotoxicité

* Responsable de l’hyperglycémie à jeun

ETUDE DES DIFFERENTS FACTEURS

1- LE FOIE : AUGMENTATION DU DEBIT GLUCOSE HEPATIQUE

L’insulinorésistance au niveau du foie se traduit par une augmentation de la production
hépatique de glucose. Elle fait principalement suite à
- une diminution de la glycogénogenèse.
- une augmentation de la néoglucogenèse mal réprimée, à partir de précurseurs non
glucidiques (lactate, alanine, glycérol) et par glycogénolyse.
Ces deux phénomènes expliquent l’hyperglycémie à jeun

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
La néoglucogenèse est favorisée par de nombreux facteurs comme une insulinopénie,
une sécrétion excessive de glucagon, un excès de précurseurs disponibles, une
augmentation de l’oxydation des acides gras.

2 - LE MUSCLE : DIMINUTION DU CAPTAGE PERIPHERIQUE DU

GLUCOSE PAR LE MUSCLE
Lors des repas, le glucose est mis en réserve dans les muscles sous forme de glycogène.
Chez les patients en insulinorésistance,
- le captage du glucose par les muscles est réduit.
- la glycogénogenèse est en plus diminuée,
- l’oxydation du glucose et son stockage sous forme de glycogène sont diminués
Il s’en suit une diminution du stock musculaire de glycogène et une baisse de
l’utilisation du glycogène. Le muscle utilise préférentiellement les acides gras non
estérifiés (AGNE). Les facteurs à l’origine de cette anomalie sont encore nombreux.

3- TISSU ADIPEUX : AUGMENTATION DE LA LIPOLYSE ET DE

L’OXYDATION DES ACIDES GRAS
- Une augmentation de la lipolyse est observée chez les patients en insulinorésistance
car l’insuline a essentiellement une propriété anti lipolytique.
- La lipogenèse est diminuée. Il s’en suit une libération en excès d’acides gras libres
(AGL) à partir des TG qui sont captés par le foie et par le muscle. Leur oxydation
contribue à l’hyperglycémie car ils entrent en compétition avec l’oxydation du
glucose et contribuent à l’augmentation du débit glucosé hépatique.
Le foie produit des VLDL en grande quantité, alors que les HDLc diminuent ; on note
aussi une stéatose hépatique qui aggrave encore la résistance à l’insuline.
Insulinopénie et insulinorésistance du tissu adipeux sont là encore en cause.

NOTION DE GLUCOTOXICITE ET LIPOTOXICITE

La glucotoxicité est définie comme un état d’hyperglycémie chronique interférant avec

la captation périphérique du glucose et avec le fonctionnement normal de la cellule B.
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MCA BALAKA A. Cours Diabète
L’hyperglycémie a un rôle délétère sur le pancréas endocrine : le glucose est certes le
stimulus naturel de l’insulinosécrétion, mais une hyperglycémie bloque au contraire
l’insulinosécrétion. Plusieurs études ont montré la récupération fonctionnelle de la
cellule bêta en normoglycémie et au contraire l’aggravation du diabète uniquement du
fait que l’hyperglycémie permanente s’installe de nouveau.

La lipotoxicité : un taux élevé d’AGL plasmatiques habituellement retrouvés dans le

DT2 en particulier lorsqu’il y a adiposité abdominale entraîne principalement au niveau
musculaire une diminution de l’oxydation du glucose (par compétition de substrat) et,
dans le foie, une augmentation de sa synthèse. L’augmentation chronique des AG inhibe
la sécrétion d’insuline.

Rôle de la glucotoxicité

Diminution Résistance
Insulinosécrétion à l’insuline

hyperglycémie

glucotoxicité_________________
lipotoxicité

D’autres hypothèses pathogéniques ont été proposées pour expliquer l’insulinorésistance.

Parmi elles, le rôle « toxique » du TNF-  ( Tumor Necrosis Factor- ), une cytokine qui
contribuerait à l’insulinorésistance en perturbant la signalisation intercellulaire de
l’insuline dans le muscle squelettique.
L’insulinorésistance est aggravée par les phénomènes de gluco- et lipotoxicité.

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
 DE L’INSULINORESISTANCE AU DT2

EVOLUTION DE LA SECRETION PANCREATIQUE

On distingue trois phases évolutives :

a)- Pour maintenir normale la glycémie à jeun, dans les premiers temps d’insulinorésistance,
la cellule B compense complètement la résistance à l’insuline par une hyper insulinémie
compensatoire : l’insulinémie plasmatique s’élève de l’ordre de 6 à 15µU/ml. La
glycémie et la tolérance glucosée restent normales. Une valeur plus basse reflète
habituellement une défaillance des cellules B.
Mais l’ hyper insulinémie entraîne le développement d’anomalies métaboliques
athérogènes que l’on rencontre dans le syndrome métabolique.

Remarque : L’insulinémie peut être réellement élevée, (hyper insulinémie

compensatoire). Mais une insulinémie peut être faussement augmentée, par interférence
dans le dosage radio immunologique, de pro insuline (inactive), et de pro-insuline clivée
en 32-33 et en 65-66 dont les taux sont souvent augmentés dans le DT2 (30 à 40 % vs 15
% de l’insulinémie totale chez les sujets non diabétiques). Ces précurseurs étaient
autrefois assimilés à l’insuline vraie et faisaient conclure à tort à une hyper insulinémie.

b)- La cellule B ne compense plus que partiellement l’insulinorésistance : l’insulinosécretion

s’altère modérément ; l’hyperinsulinisme est moindre : la première phase de sécrétion
d’insuline en réponse au glucose est perturbé : (pic insulinique inexistant ou peu élevé)
ce qui signifie que la cellule ne dispose plus de réserve importante d’insuline. C’est le
stade d’intolérance au glucose, état prédiabétique à haut risque d’évoluer vers le diabète.

c)- La cellule ne compense plus du tout, ou mal l’hyperglycémie : le diabète apparaît ; il

conjugue toujours, à des degrés divers, insulinorésistance et déficit d’ insulinosécrétion.
Puis ce déficit s’accroît, entraînant l’aggravation progressive de la maladie : échec du
régime après quelques années, puis échec secondaire des traitements oraux et enfin
insulinothérapie.
58
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Parfois au stade de diabète sucré, l’insulinémie reste normale ou modérément élevée,
mais en tout cas de façon insuffisante pour le niveau d’insulinorésistance. Mais le pic
précoce de la sécrétion est aboli, et la pulsatilité de la sécrétion est désorganisée, signant
qu’il y a de grosses anomalies de la fonction de la cellule bêta.

Conclusion : L’insulinodéficience responsable de l’hyperglycémie et du DT2 est

précédée par 10 à 20 ans d’hyperinsulinisme euglycémique, conséquence d’une
insulinorésistance. L’insulinémie décrit une courbe en cloche avec hyperinsulinisme
persistant tant que la glycémie à jeun reste inférieure à 1,20g/l. Puis quand la glycémie à
jeun dépasse 1,20g/l, l’insulinémie décroît progressivement. La cellule B initialement
hypersensible à ces stimuli insulinosécréteurs devient progressivement moins sensible au
glucose, puis aux autres stimuli : Arginine, glucagon, agonistes bêta adrénergiques).
L’insulinorésistance est une pathologie précoce qui précède l’altération de l’homéostasie
glucidique et le diabète. Elle rend compte de l’hyperinsulinisme initial, puis de
l’épuisement progressif des cellules B menant à l’insulinopénie relative et enfin à une
insulinoréquérance. Elle est en sorte un prédiabète qui peut évoluer vers le diabète si une
anomalie génétique de l’insulinosécretion s’y ajoute.

Facteurs déterminants de l’insulinorésistance

Plusieurs mécanismes sont à l’origine des situations d’insulinorésistance ; ils se situent

tout au long du mécanisme d’action de l’insuline : libération de l’insuline, liaison dans le
sang circulant, fixation sur la cellule, action au sein de celle-ci. Schématiquement, en se
situant par rapport aux récepteurs, l’insulinorésistance est due à des anomalies situées
soit en amont des récepteurs à insuline, soit au sein ou, mieux et plus probablement en
aval des récepteurs.

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau VII: Principaux sites d’insulinorésistance dans le DT2

Pré récepteurs
• Anomalie de la diffusion transcapillaire de l’insuline
•  du flux sanguin musculaire

Récepteurs
•  de la capacité de liaison [ nombre de récepteurs]
• altération de structure et de fonction [activité tyrosine kinase]

Post-récepteurs
• Dysfonctionnement IRS -1* (Insulin Receptor Substrate)
• anomalie des transporteurs GLUT-4
•  Diminution glucogène-synthase [ stockage du glucose]
•  pyruvate-déshydrogénase [oxydation du glucose]
• oxydation préférentielle des Acides Gras

L’insulinorésistance est à la fois génétiquement déterminée et favorisée par l’obésité. Son

mécanisme intime est multifactoriel.

LE SYNDROME X ou SYNDROME METABOLIQUE

Insulinorésistance et hyperinsulinémie sont les anomalies princeps d’un grand nombre

de perturbations regroupées sous le nom de Syndrome X ou Syndrome
plurimétabolique ou plus couramment syndrome métabolique (SM).
Le SM a été décrit dans les années 50 par J. Vague, puis repris par Reaven en 1988, qui a
positionné l’insulinorésistance au cœur de ce syndrome.

60
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Le Syndrome X comporte en outre, en proportions variables, des anomalies cliniques et
des perturbations métaboliques exposant à une augmentation significative du risque
cardio-vasculaire, en particulier une perturbation de l’homéostasie glucidique ou un DT2,
une obésité androïde, une HTA et une dyslipidémie qui peut amener secondairement à
une stéatose hépatique.

Tableau VIII : composantes du Syndrome X

Insulinorésistance
Hyper insulinémie
Intolérance glucidique
Diabète
triglycérides
HDL-Cholestérol
LDL (petites et denses)
Inhibiteur de l’activateur du plasminogène [PAL-I]
Fibrinogène
Acide urique

Anomalies cliniques et biologiques du SM

1- HTA : Elle est fréquente dans le syndrome X. Elle est fréquemment présente au
moment de la découverte du DT2, alors que elle est davantage une complication du
[Link] est d’allure essentielle.
Les essais d’explication : L’hyperinsulinisme augmente la réabsorption du Na et positive
le bilan hydro sodé ; il stimule la croissance des cellules musculaires lisses de
l’endothélium vasculaire, le nombre des récepteurs de l’angiotensine au niveau des reins
et des vaisseaux. En plus on note une inactivation du NO dont le double effet sur la paroi
vasculaire, (de vasodilatation et d’inhibition de la croissance des cellules lisses) ne

61
MCA BALAKA A. Cours Diabète
s’exerce plus. Enfin, l’insuline stimule le tonus adrénergique, ce qui accentue la
vasoconstriction.

2- Obésité : l’obésité est de type androïde, liée à un dépôt abdominal des graisses.
L’obésité est un facteur important de l’insulinorésistance et du syndrome métabolique. Il
existe une corrélation entre IMC et insulinorésistance, plus encore entre TT et
insulinorésistance.

3- Dysfonction des cellules endothéliales : on observe une diminution de la synthèse de

l’oxyde nitrique (NO) qui est un vasodilatateur, d’où une vasoconstriction.

4- Un état inflammatoire permanent qui se traduit par l’élévation de la CRP et de

l’uricémie

5- Une stéatose hépatique non alcoolique due à l’afflux d’AGL au foie.

6- Un syndrome d’ovaire polykystique : De nombreux follicules sont recrutés en même

temps, mais ils n’arriveront pas à maturité et il n’y aura pas de ponte ovulaire.
L’anovulation entraîne un déficit de la sécrétion oestro- progestative, d’où un hyper
androgénisme qui explique l’obésité androïde, les troubles des règles, l’hirsutisme,
l’infécondité.

7- Des troubles lipidiques : on note une hyperlipidéme par hyper VLDL-

cholestérolémie qui est la fraction athérogène et une diminution du HDL-c, qui est le
bon cholestérol inférieur à 40mg/100ml chez l’homme et à 50mg/100ml chez la femme
(valeurs seuil à ne pas dépasser.). Par ailleurs il y a une hyper triglycéridémie supérieure
à 150 mg/100ml.

8- Un état pro coagulant : il y a déficit de la fibrinolyse, et une augmentation du PAI-1

d’où agrégation plaquettaire facile

62
MCA BALAKA A. Cours Diabète
9- Un risque cardiovasculaire global augmenté, conséquence de cette constellation
d’anomalies : artériosclérose, augmentation du risque de morbi-mortalité
cardiovasculaire. Sont atteintes, les artères coronaires, puis les artères périphériques et les
artères cérébrales.

CONCLUSION
Cette revue des mécanismes qui conduisent au DT2 permet de bien définir les cibles de
la thérapeutique :
Réadapter le patient dans ses habitudes de vie.
Agir par des médicaments antidiabétiques pour pallier aux déficits métaboliques
(Insulinopénie) et diminution de l’action de l’insuline (insulinosensibilisants).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU DT2

Au niveau du pancréas on note :

- Une réduction modérée de la masse des cellules bêta
- Une absence d’inflammation des îlots
- Une absence d’anticorps anti-îlots

ETIOLOGIES DU DT2

Le DT2 peut être primitif ou secondaire

1 - LES DT2 PRIMITFS

a) Facteurs personnels ou innés
Obésité : l’obésité est incontestablement un facteur de risque important de développer un
DT2 chez un sujet prédisposé. Cependant l’obésité n’est qu’un des facteurs prédisposant
parmi d’autres, probablement parce qu’elle augmente l’insulinorésistance car certains
DT2 ne sont pas obèses au moment du diagnostic du diabète.

63
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Grossesse : Les relations entre le DT2 et la grossesse sont encore imparfaitement
élucidées. La grossesse serait plus un révélateur de prédisposition génétique qu’un
facteur étiologique de déclenchement du DT2.
- Les femmes ayant eu de gros enfants (poids de naissance supérieur à 4 Kg) ont plus
de risque que d’autres de devenir DT2 :
- Les femmes ayant un diabète gestationnel, c’est-à-dire diagnostiqué pour la première
fois pendant la grossesse puis ayant eu une rémission ensuite, ont plus de risques de
devenir diabétiques que les femmes n’ayant pas encore ce problème de
glycorégulation.

b)- L’acquis
Il est représenté par les conditions plus ou moins favorables de l’environnement
- Au cours de la vie fœtale
Les enfants de mères ayant eu un diabète gestationnel deviennent plus souvent DT2 que
les enfants de mères ayant un DT2 en dehors de la grossesse. Nous avons déjà signalé le
rôle défavorable ou diabétogène d’une dénutrition protéique et calorique au cours de la
vie fœtale.

- Au cours de la vie adulte : Ont un rôle défavorable diabétogène :

L’alimentation : Contrairement aux idées reçues et assimilées par la population, le
diabète n’apparaît pas lié à des habitudes alimentaires particulières. Mais un régime
hypercalorique et hyper lipidique semble diabétogène par le biais de l’obésité. Ainsi la
restriction calorique modérée, en diminuant la prévalence de l’obésité pourrait réduire
l’incidence du DT2 ou augmenter l’espérance de vie des sujets atteints.

Les faibles dépenses énergétiques : Le manque d’activités physique : Une étude aux
U.S.A. (Frisch) rapporte le rôle protecteur d’une activité physique importante (pratique
de l’athlétisme) dans la survenue du DT2 chez les femmes. La sédentarité est donc
délétère.

64
MCA BALAKA A. Cours Diabète
2 LES DT2 SECONDAIRES
(Cf. Chapitre diabètes secondaires)
Ces diabètes doivent être recherchés systématiquement.
- Agression (chirurgie, traumatismes, infections) : Le rôle déclenchant ou aggravant
de tels événements est connu. Quelquefois le DT2 passe par un stade
insulinonécessitant. Le diabète s’améliore voire guérit après l’épisode aigu.
L’insulinorésistance est manifeste au cours de ces diabètes secondaires

DIAGNOSTIC DU DT2

a) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
- Elle est souvent fortuite car le DT2 ne devient apparent cliniquement que de façon
insidieuse. Une fois sur deux le diabète reste méconnu car les symptômes sont absents
ou négligés. Donc le début clinique n’est que le début apparent d’une maladie
longtemps latente (8 à 12 ans en moyenne)
N.B : Dans certains cas, des épisodes d’hypoglycémie postprandiale annoncent un DT2.

- Une complication du diabète peut parfaitement être révélatrice

- Lors de sa découverte, on peut déjà noter :
Une complication microangiopathique : 10 à 20% des patients ont des troubles de la
vision, (rétinopathie avec déjà une baisse de l’A.V, paralysie oculomotrice), 5à10% ont
une neuropathie, quelques uns consultent pour une impuissance sexuelle surtout les
sujets jeunes.
- Une atteinte macrovasculaire : artérite, coronarite, une complication neurologique :
douleurs des membres inférieurs, (cruralgie)- mal perforant plantaire. Plus de 20%
des malades ont un athérome clinique, et plus de 50% une HTA avec ou sans
protéinurie ;
- Une complication intercurrente récidivante : Infections : cutanée, staphylococcique,
urinaire, pulmonaire, ou prurit vulvaire due à une mycose.

65
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Plus rarement il s’agit d’une complication hyperglycémique aiguë associant un
syndrome polyuro-polydipsique et un amaigrissement, voire un coma hyperosmolaire
favorisé par l’absorption de grandes quantités de boissons sucrées, une infection, un
traitement diurétique et/ou corticoïde.

b) - A L’EXAMEN CLINIQUE
Un certain nombre de points sont d’importance capitale et doivent être notés:
* le rapport poids/taille (existence d’une pléthore : 70 à 80 % sont obèses ou l’ont été.)
* la pression artérielle (recherche d’une HTA)
* l’examen neurologique (ROT, sensibilité,) à la recherche d’une neuropathie.
* la recherche de lésions cutanées : infections mycosiques et/ bactériennes
* la recherche de marqueurs génétiques associés : Maladie de Dupuytren, psoriasis,
acanthosis nigricans etc.

PRONOSTIC

ELEMENTS DU PRONOSTIC IMMEDIAT

Devant un DT2 deux facteurs de risque sont à évoquer :
- Le diabète va t-il évoluer à court terme vers l’insulinodépendance ?
- Ou tout au moins sera t- il nécessaire de traiter ce patient par de l’insuline ? (Diabète
insulinonécessitant ou insulinorequérant)
Les éléments de prédiction reposent sur : l’état clinique du patient, le degré du
déséquilibre glycémique et l’appréciation de la réserve insulinique.

 Etat clinique du patient : Les deux points importants sont l’âge de début du diabète
et le poids :
- Un sujet a d’autant plus de risque de voir son diabète évoluer vers
l’insulinodépendance que la maladie a débuté à un âge plus jeune :
- Le DT2 évolue d’autant plus vite vers l’insulinodépendance que le poids est moins
élevé :

66
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Les deux meilleurs éléments prédictifs immédiats de l’insulinorequérance sont:
l’amaigrissement récent avec diminution des masses musculaires et l’asthénie d’effort.
L’apparition de signes cardinaux (soif, polyurie) témoignerait de l’hyperglycémie
majeure permanente.

 Degré du déséquilibre glycémique : Des glycémies constamment supérieures à 2-

2.50 g/l (11 à 15 mmol/l) malgré une diététique bien suivie, une glycosurie en
permanence supérieure à 50 g/24 h, et surtout une HbA1c supérieure de 150 % à ses
valeurs de base, témoignant d’un déséquilibre datant de plus de 6 semaines, sont d’un
mauvais pronostic.

 Réserve insulinique endogène : Elle est mesurable par le test au glucagon :

L’injection de 1 mg de glucagon par voie IM (ou IV) provoque une sécrétion
insulinique immédiate (2è et 4è minute).On dose l’insulinémie ou mieux le peptide C
qui n’est pas perturbé par la présence d’anticorps anti-insuline.
Par rapport au taux de base à jeun (1 à 3 mg/ml) le taux du peptide C triple facilement à
la quatrième minute après le glucagon chez le sujet non diabétique. Les taux sont nuls et
ne s’élèvent pas chez le DT1. Au cours du DT2 les taux de base du peptide C sont
variables mais la réponse au glucagon est diminuée et retardée.

ELEMENTS DU PRONOSTIC A LONG TERME

LES FACTEURS DE RISQUE

Le DT2 est une maladie métabolique chronique dont les conséquences ne se font jour
qu’à long terme. L’atteinte micro et macroangiopathique est liée à des facteurs familiaux
et personnels. Le pronostic dépend aussi du stade auquel on voit le patient.
- Facteurs familiaux (diabètes familiaux et gravités) : Le DT2 reconnaît une gravité
d’autant plus grande qu’il existe de nombreux cas de diabètes dans la famille et que
ces diabètes sont compliqués.
- Facteurs personnels :
- Liés au diabète (facilité du contrôle) :
67
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 • Certains DT2 sont de traitement facile : stabilité des glycémies et bons résultats
obtenus par le traitement diététique et les médicaments (sulfamides et/ou
biguanides) :
• D’autres diabètes sont au contraire plus fluctuants ou plus résistants au traitement.
- Liés au patient : (facteurs psychologiques, sociaux, risques associés) :
Un des éléments fondamentaux dans le pronostic du diabète est la capacité de prise en
charge de l’affection par le patient lui-même : compréhension des autocontrôles
glycémiques et du savoir-faire dans l’adaptation de la diététique et prévention des
complications (yeux, reins, système nerveux) :
La présence de risques associés (tabagisme, alcoolisme chronique) aggrave évidemment
le pronostic.
Existence actuelle de complications : Le pronostic lointain du DT2 est lié à l’existence
ou non de complications au moment où le diagnostic est fait. Il est en effet très difficile
de dater exactement le début de l’affection qui a pu être méconnu pendant de nombreuses
années. Il faut donc évaluer la gravité éventuelle d’une micro angiopathie :
 Au niveau des yeux : FO avec angiographie à la fluorescéine à la recherche d’une
rétinopathie :
 Au niveau des reins : recherche d’une microprotéinurie, d’une infection urinaire à bas
bruit :
 Au niveau du système nerveux : recherche d’une atteinte
sensitivomotrice (paresthésie, crampes nocturnes, ROT), d’un mal perforant
plantaire : (troubles trophiques et statiques du pied).

La recherche d’une macroangiopathie :

 Au niveau des coronaires : ECG systématique : épreuve d’effort
 Au niveau des artères des membres inférieurs : recherche d’une artérite (pouls
périphériques, Doppler) :
 Au niveau des artères cérébrales : recherche d’une atteinte carotidienne (souffles,
Doppler).

68
MCA BALAKA A. Cours Diabète
La présence de complications associées :
 Les infections chroniques : infection urinaire, infection cutané (pyodermites,
mycoses) : infections bucco-dentaires, etc.
 Des maladies métaboliques : hyperlipidémies (indépendantes de l’équilibre
glycémiques), hyperuricémie :
 Des affections à déterminisme génétique : psoriasis, maladie de Dupuytren

En conclusion on peut constater tous les intermédiaires entre le DT2 qui se manifeste par
une hyperglycémie modérée et non évolutive et le DT2 avec une micro et une
macroangiopathie évoluées menaçant le sujet au plan fonctionnel (rétinopathie et artérite)
et au plan vital (coronaropathie et néphropathie).

FORMES CLINIQUES DU DT2

1- FORMES SELON LE TERRAIN

Diabète non insulinodépendant du sujet jeune
- Ce diabète MODY est particulier par :
• L’existence de formes familiales (transmission familiale autosomique dominant)
• Son apparition chez un sujet jeune de moins de 15 ans –Environ 2% des enfants
diabétiques.
• La discrétion de ses signes cliniques (l’hyperglycémie est modérée, non
insulinoprive) et l’insulinosécrétion est normale pour des glycémies élevées. Le
seuil glycémique d’insulinosécrétion est élevé.
• L’absence d’évolution spontanée vers la cétose.
C’est un diabète intermédiaire entre le DT2 et le DT1, dû à une carence en glycokinase,
enzyme responsable de la phosphorylation du glucose dans les cellules bêta de
Langerhans.
Il existe une forte intolérance au glucose et une diminution des capacités
d’insulinosécrétion.
L’évolution se fait sur plusieurs années le plus souvent vers un DT1. Le traitement est le
plus souvent diététique. Les complications microangiopathiques sont rares.
69
MCA BALAKA A. Cours Diabète
N.B. : Le MODY est à distinguer du diabète EODY (Early Onset type 2 Diabètes of
the Young) qui correspond à la survenue d’un DT2 avant l’âge de 30 ans chez des
personnes obèses ayant une double hérédité de DT2 paternelle et maternelle. Le diabète
EODY est fréquent dans les populations à haute prévalence de DT2. Ici l’hyperglycémie
est sévère, s’aggravant avec le développement de la carence insulinique. Les
complications sont voisines de celles du DT1.

Grossesse
L’existence d’un DT2 au cours de la grossesse peut correspondre à deux situations :
* Un DT2 connu :
* L’apparition d’un DT2 au cours de la grossesse (diabète gestationnel)
Dans les deux cas dans la mesure où la diététique seule ne normalise pas complètement
les glycémies, il faudrait insuliner la patiente.
- Il s’agit d’une grossesse à risque : Risque fœtaux : malformations, hydramnios, morts
fœtale, mort brutale du nouveau-né et risques maternels : avortement, toxémie
gravidique, dystocie dynamique.

Diabète et troubles nutritionnels

Certains sujets en poly carence sévère, particulièrement dans les pays pauvres,
développent un DT2 de gravité variable, appelés diabète tropical, disparaissant en
général lors de la renutrition. Ce diabète correspond à une classification spéciale de
l’OMS.
Il en existe deux formes :
 Le diabète J (pour Jamaïque) suite à une dénutrition protido-calorique sévère et
précoce survenant pendant l’enfance. On le retrouve beaucoup en Afrique Tropicale
et Equatoriale (Kenya, Nigeria, Ouganda, Zaïre), en Inde et en Indonésie.
 La 2è forme présente une lithiase pancréatique. C’est une pancréatite fibro-
calcifiante différente de la calcification éthylique. Les pays producteurs de manioc
sont tous concernés (excès d’apport de dérivés cyanogènes toxiques pour le pancréas
associé à une carence en protéine (cystéine, A.A. nécessaire pour atténuer la toxicité
des cyanures par la formation de thiocyanates).

70
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Diabète avec hyper insulinorésistance majeure et Acanthosis nigricans
Il s’agit d’une forme de diabète décrit par Kahn.
L’Acanthosis nigricans est une dermopathie, sous forme d’une zone pigmentée
inhomogène, d’aspect sale, associée à une hyperproduction cutanée duveteuse et à des
papillomes et molluscums, siégeant au niveau du cou, des aisselles, des surfaces
d’extension. Il s’agirait d’une stimulation par hyperinsulinisme des récepteurs d’un
facteur de croissance (IgF1).
L’acanthosis évolue parallèlement avec l’insulinorésistance. Il s’observe dans
l’acromégalie, certaines tumeurs néoplasiques digestives qui sécrètent des facteurs de
croissance.
Il en existe 3 types :
 Type A : marqué par un déficit (< 20%) des récepteurs à l’insuline.
 Type B : le nombre des récepteurs est normal, il existe des Anticorps circulants anti-
récepteurs de l’insuline. Ceci peut nécessiter l’utilisation de doses astronomiques
d’insuline (jusqu’à 80.000 unités en une journée). Le traitement fait appel aux
immunosuppresseurs (corticoïdes, cyclophosphamide), voire plasmaphérèse.
 Type C : Dans le type C, il s’agit d’anomalies de l’étape post- récepteur de l’insuline.
Avec ou sans obésité, il n’est pas amélioré par un régime hypocalorique hypoglucidique

2- DIABETES PAR INSULINOPATHIE

L’hyperinsulinisme ne témoigne pas toujours d’une insulinorésistance. Il peut être la
conséquence de la sécrétion d’une insuline anormale peu active mais normalement
reconnue par les anticorps utilisés pour le dosage. La sensibilité à l’insuline exogène
reste parfaitement normale. Il s’agit des maladies génétiques. Le sujet a un défaut de
clivage du peptide C avec sécrétion de pro-insuline, ou un défaut de liaison de l’insuline
à son récepteur.

71
MCA BALAKA A. Cours Diabète
TRAITEMENT DU DT2

Le traitement du patient atteint d’un DT2 repose :

- Sur la réadaptation de ses habitudes de vie à ses « possibilités métaboliques » ;
rééducation de l’alimentation, réapprentissage ou apprentissage d’une activité
physique régulière ;
- Sur des médicaments antidiabétiques administrés par voie orale, seul ou associés
entre eux ;
- Sur l’insulinothérapie en cas d’échec primaire ou secondaire des mesures
précédentes, en cas d’une contre-indication définitive ou transitoire des
antidiabétiques oraux, ou de besoin momentané

Les Objectifs du Traitement

Comme dans le DT1 : sujet jeune ayant une espérance de vie prolongée : dans l’idéal,
rechercher une normoglycémie ou une presque normoglycémie pour retarder les
complications micro vasculaires et nerveuses.
-Sujet âgé ayant des handicaps importants : éviter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie
préoccupantes et avoir la survie comme objectif
-Ailleurs, les objectifs sont fonction de l’âge, de l’état vasculaire, des possibilités
d’éducation et de la compliance du patient, en pesant bien les bénéfices / risques.

72
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau IX : Objectifs thérapeutiques selon le Consensus Européen sur le DT2

Equilibre Equilibre Equilibre

Optimal Moyen Médiocre

Glycémie à jeun 0,80 - 1,20 g < 1,40 > 1,40

Post - prandiale 0,80 - 1,60 g < 1,80 > 1,80
Hb A1c normale * < à la moyenne ** > moyenne **
+ 4 DS des témoins + 4 DS des témoins

Exemple :
* inférieur à 6,5%
** 7 % DS : Déviation standard

A- LA DIETETIQUE
Les objectifs de la diététique sont de deux ordres :
* réduire le surpoids pour diminuer l’insulinorésistance ;
* éviter les pics hyperglycémiques (surtout après les repas et la nuit).

REGLES ALIMENTAIRES GENERALES

- Quantitativement : L’alimentation est déterminée par l’indice de masse corporelle
(BMI).
Un régime restrictif est indiqué en cas d’obésité. Il sera établi en accord avec le patient
en sachant que la diététique est difficile à suivre.
- Qualitativement : La répartition de l’alimentation doit être normale : 50 % de
glucides, 30 % de lipides et 20 % de protides, ce qui n’est possible que dans les
régimes supérieurs à 1.400 calories par jour ; Les sucres d’absorption rapide (sucre
pur, miel, chocolat, confitures etc.…) sont diminués ou supprimés au profit des

73
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 féculents. Il faut savoir que les féculents ont des pouvoirs hyperglycémiants (index
glycémiques) variables.

Prescriptions diététiques
Dans beaucoup de cas, un régime restrictif modéré est suffisant pour entraîner un
amaigrissement de plusieurs Kg et une quasi-normalisation des glycémies.
Dans les cas les plus sévères, une hospitalisation est indispensable pour prescrire des
régimes égaux ou inférieurs à 1.000 calories par jour qui sont forcément déséquilibrés.
C’est souvent les seul moyen « d’amorcer » un traitement efficace.
Une diététique bien conduite suffit à normaliser les glycémies de beaucoup de DT2
obèses.

Au Total : Le DT2 est rarement une urgence. Avant tout traitement médicamenteux,
régime et exercice physique sont indispensables. Ce n’est que dans un deuxième temps,
si le déséquilibre glycémique persiste malgré une bonne observance des règles hygiéno-
diététiques qu’un ADO sera adjoint à ces dernières.

B - MEDICAMENTS
Cf. les ADO et l’insulinothérapie dans le chapitre « Traitement du diabète. »

C - SURVEILLANCE
Autocontrôle
L’éducation du diabète doit lui permettre de surveiller son équilibre glycémique et
d’adapter son traitement.
Le contrôle des glycémies capillaires est indispensable :
*Bien que les autocontrôles puissent ne pas être aussi fréquents que chez un DT1, ils
doivent cependant être réguliers, plusieurs fois par semaine à des heures variées. Ils
permettent au diabétique de vérifier l’efficacité du traitement, d’adapter son alimentation
et d’éviter les hypoglycémies s’il prend des sulfamides hypoglycémiants.

74
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Le contrôle urinaire permet la recherche à la fois de la glycosurie et de la cétonurie,
ce qui permet de dépister à la fois l’aggravation (glycosurie + cétonurie) ou une
hypoglycémie nocturne (cétonurie le matin sans glycosurie).

Surveillance Médicale
- Les consultations :
L’examen clinique
Le traitement du DT2 impose une surveillance clinique régulière afin de vérifier
l’efficacité du traitement par l’appréciation de l’équilibre glycémique. Les
consultations permettent de vérifier non seulement l’adhésion aux mesures hygiéno-
diététiques (régime, exercice physique, prévention des infections, soins des pieds), mais
également l’adaptation des médicaments et la recherche d’éventuelles complications.

* L’équilibre glycémique est apprécié par l’examen clinique sur :

- Le poids et ses variations : l’amaigrissement qui résulte d’une meilleure adhésion à la
diététique est un résultat positif chez un diabétique obèse. En revanche, une perte
pondérale plus ou moins rapide chez un diabétique de poids normal est souvent la
conséquence d’un déséquilibre glycémique surtout si elle s’accompagne d’autres
symptômes de carence insulinique (asthénie, polyurie) ;
- Les facteurs favorisant la décompensation du diabète (toute pathologie intercurrente
notamment infectieuse).
- Il faut également évaluer la tolérance et les contre-indications à la poursuite d’un
traitement par ADO : insuffisance hépatique et surtout rénale, en particulier chez le
sujet âgé.

Les examens para cliniques

Les dosages de l’hémoglobine glyquée ou glycatée (normale de l’HbA1c = 4 %
environ) évaluent le contrôle glycémique à long terme, tous les 3 mois. Il faut viser une
HbA1c < 6,5 % dans les 6 mois qui suivent le diagnostic.
Les bilans réguliers permettent de vérifier l’absence de complications.

75
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Selon l’âge, la fréquence des bilans est discutée : (tous les ans ou tous les 2 ans). Ils
comportent :
- un examen du fond d’œil avec angiographie ;
- la recherche d’une microprotéinurie ;
- un ECG ;
- une évaluation de l’état artériel et neurologique
- la recherche d’une infection urinaire.

76
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TABLEAU X : Prise en charge du DT2

Chaque Consultation

° Examen clinique (poids, TA, pieds---)

° Glycémie capillaire

Chaque Trimestre

° Glycémies : à jeun et post prandiale

° Créatinine si personne âgée ou si fonction rénale limite
° HbA1c : < à 6,5 %

Chaque Année

° Examen Clinique : Cardio-vasculaire, neurologique, infectieux

° Bilan Biologique

- lipidique (Cholestérol total, HDLc, LDLc, Triglycérides, apoB)

- rénal
- hépatique
- bandelette urinaire :
- si leucocyturie : faire un ECBU
- si protéinurie + : doser la protéinurie des 24 H
- si protéinurie - : doser la microalbuminurie.
° Examens spécialisés
- FO
- ECG
- Examen buccodentaire

° Autres examens : en fonction du contexte clinique

77
MCA BALAKA A. Cours Diabète
EVOLUTION DU DT2
Elle est variable selon la sévérité du DT2.

1) - Amélioration
La normoglycémie est obtenue le plus souvent après retour du poids à la normale. Le
DT2 peut donc disparaître, mais l’intolérance au glucose persiste.

2)- Stabilisation
Sous l’influence du régime et des médicaments, isolés ou associés, le niveau glycémique
ne retourne pas à la normale absolue, mais les complications n’apparaissent pas.

3)- Aggravation
Malgré un traitement bien conduit, le DT2 s’aggrave tant en ce qui concerne le
déséquilibre glycémique que l’apparition des complications. Le DT2 devient
insulinonécessitant au bout de quelques mois ou années : il ne faut pas hésiter à
insuliner les patients malgré leur fréquente réticence, sous peine de se retrouver
devant une micro angiopathie évolutive.

4)- Complications
Les complications du diabète de par leur fréquence et le coût humain et social qu’elles
induisent représentent un problème majeur de Santé Publique.
La macro angiopathie (coronaropathies, artériopathies des membres inférieurs, atteinte
des artères à destinée cérébrale) est toujours la principale cause de mortalité et de
morbidité chez les DT2.
Les complications micro vasculaires assombrissent de même l’avenir du diabétique.
Ainsi la rétinopathie reste une des premières causes de cécité dans les pays développés.
Le rein est également une des cibles privilégiées de la micro angiopathie. (En France, 7
% des dialysés sont diabétiques, en majorité DT2.
Outre l’hyperglycémie, ces complications proviennent des anomalies des plaquettes
(hyper adhésivité et hyper agrégabilité), de la fibrinolyse pariétale, des perturbations de

78
MCA BALAKA A. Cours Diabète
la coagulation. Donc lutter contre les facteurs thrombogènes est aussi indispensable
que la normalisation de la glycémie.

CONCLUSION

Le DT2 est une maladie à fort facteur génétique, de gravité variable suivant les patients.
Les principaux facteurs de sévérité sont :
 une longue durée d’évolution méconnue ;
 une obésité importante,
 l’existence d’une microangiopathie
 la présence de facteurs de risque associés (tabacs, alcool)
 un traitement inadapté (inefficacité des ADO continués malgré tout)
 l’absence d’auto surveillance par les patients.

La glycémie à jeun anormale et l’intolérance glucidique s’accompagnent fréquemment

d’insulinorésistance ou d’insulinopénie. Elles peuvent évoluer vers un diabète vrai. Elle
entraîne par elle-même une morbidité cardio-vasculaire. (HTA, infarctus du myocarde,
athérome). Pour ces raisons, il est raisonnable non seulement d’informer les patients qui
en sont atteints mais aussi de les traiter efficacement.

Le traitement combine un régime alimentaire adapté, le plus souvent hypocalorique, et

une activité physique régulière. En cas d’échec, un traitement médicamenteux oral, visant
à réduire l’insulinorésistance et/ou à stimuler l’insulinosécrétion doit être institué.
Au total : L’évolution spontanée du DT2 ne se fait pas vers l’acidocétose, mais vers
les complications chroniques.

79
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau XI : Référence médicales opposables en matière de DT2

1. Il n’y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l’absence de

critères de diagnostic suffisants (glycémie à jeun > 1,25 g/l à 2 reprises, ou glycémie à
jeun comprise entre 1,15 et 1,25 g/l et glycémie > 2 g/l, deux heures après charge
orale de 75 g de glucose ).

2. Il n’y a pas lieu d’effectuer un dosage de l’hémoglobine glyquée dans un but de

dépistage.

3. Il n’y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)
quand la glycémie à jeun est celle d’un diabétique.

4. Il n’y a pas lieu de prescrire une HGPO comme examen de surveillance d’un
diabétique.

5. Il n’y a pas lieu de doser l’hémoglobine glyquée plus d’une fois tous les trois mois
dans la surveillance d’un patient atteint de DT2, sauf cas particulier

6. Il n’y a pas lieu d’associer deux sulfamides hypoglycémiants.

7. Il n’y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :

- sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable,
- sans surveillance régulière de la créatininémie.

80
MCA BALAKA A. Cours Diabète
8. Il n’y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :
- d’insuffisance rénale :
- d’insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique
- d’infarctus du myocarde récent ;
- de risque d’ischémie tissulaire aiguë

9. Il n’y a pas lieu chez le sujet de plus 70 ans d’utiliser des sulfamides à durée de
demi-vie longue (carbutamide, chlorpropamide).

10. Il n’y a pas lieu chez les sujets de plus de 70 ans de commencer un traitement par
sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.

***************************************

81
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 AUTRES DIABETES
Introduction
Le diabète sucré obéit à plusieurs étiologies. Il faut essayer de rattacher le diabète à une
cause. Cela conduit à des implications pratiques, socio-économiques et thérapeutiques
importantes, sans compter que cette démarche aide à découvrir une autre pathologie
nécessitant son propre traitement.

1. Les diabètes secondaires (Cf. Tableau V)

1-1 : L’hémochromatose
Définition, prévalence et génétique
L’hémochromatose est une maladie héréditaire aboutissant à un dépôt de fer dans de
nombreux tissus, particulièrement le foie et le pancréas. C’est une maladie à transmission
autosomique récessive due à la substitution d’une histidine par un acide aspartique en
position 63 (H63D) de la protéine HFE.
Physiopathologie de l’hémochromatose primitive
Le vice physiopathologique principal de l’hémochromatose héréditaire est une
augmentation de l’absorption intestinale de fer, résorbé dès l’enfance de manière
démesurée par rapport aux réserves martiales. Le mécanisme exact par lequel la protéine
HFE mutée amène une augmentation de l’absorption intestinale de fer reste mal défini.
Le fer est alors préférentiellement stocké dans les cellules parenchymateuses d’organes
« nobles » comme le foie, le pancréas, le cœur et l’hypophyse , ce qui amène
progressivement des lésions tissulaires (cirrhose, diabète, décompensation cardiaque et
hypogonadisme).

L’hémochromatose secondaire fait le plus souvent suite aux apports transfusionnels

répétés.

82
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Clinique
Le diagnostic d’hémochromatose est évoqué devant tout patient se plaignant d’asthénie
et/ou d’arthralgie atypiques, surtout si l’examen clinique montre une mélanodermie et
une hépatomégalie. On constate fréquemment un hypogonadisme hypogonadotrope et
une cardiomyopathie. Dans près de 50% des cas, l’hémochromatose se complique aussi
d’une intolérance glucidique voire d’un diabète. Ils sont liés à une insulinorésistance
secondaire à l’atteinte hépatique mais surtout à une toxicité directe du fer sur la cellule B
du pancréas. Avec l’évolution de la maladie (non traitée) et l’installation progressive
d’une cirrhose l’ insulinorésistance s’aggrave. Parallèlement la sécrétion d’insuline par
les cellules B se tarit. Il en résulte à la fin un état d’insulinorequérance.

Diagnostic et traitement
L’expression clinique d’une hémochromatose génétique est variable d’un sujet à l’autre.
La précocité du diagnostic ainsi que l’intervention de facteurs exogènes (comme la
consommation d’alcool et/ou les menstruations) en modulent la gravité.
Le diagnostic est habituellement basé sur l’analyse génétique, et il est confirmé par un
taux de fer sérique supérieur à 150µg /dl, une transferrinémie abaissée à 1,5 – 2,5 g/l, une
capacité totale de fixation du fer diminuée à 200 – 300 µg/dl et une saturation de la
transferrine au delà de 60 %. La ferritinémie est élevée. L’imagerie du foie précise le
diagnostic : augmentation la densité (tomodensitométrie) et hypo intensité en T2
(résonance magnétique).
Le diagnostic repose aussi sur la mise en évidence histologique de la surcharge martiale
dans un prélèvement hépatique, qui permettra aussi le plus souvent de différencier une
forme primitive d’une secondaire.
Le traitement de l’hémochromatose primitive est impératif et doit être précoce. On note
une amélioration du contrôle glycémique après ces traitements.

83
MCA BALAKA A. Cours Diabète
– Hémochromatose génétique : du soupçon à la preuve

Evoquer le diagnostic
• sur les signes cliniques

Dépister la surcharge en fer

• fer sérique 
• Transferrine sérique 
• Saturation transferrine > 50 %
• Ferritine sérique   ()

Affirmer la surcharge en fer

• Tomodensitométrie hépatique
• Résonance magnétique nucléaire du foie
• Biopsie hépatique et examen anatomopathologique
• Concentration hépatique du fer  ( )

Affirmer la nature génétique de la surcharge de fer

• Anamnèse familiale
• Examen anatomopathologique du foie
• Recherche des mutations

Diagnostic de certitude

84
MCA BALAKA A. Cours Diabète
1-2 : Les diabètes pancréatiques
Les diabètes pancréatiques résultent d’une destruction ou d’une disparition anatomique
partielle ou totale du pancréas.
- Dans nos régions, la pancréatite chronique alcoolique en est la cause principale. Elle
s’accompagne d’un DT2 dans plus de la moitié des cas après quelques années
d’évolution. Puis ce diabète évolue le plus souvent vers l’insulinonécessitance après
un temps plus ou moins long. Le diagnostic est confirmé par échographie ou le
scanner de la glande.

- Un diabète complique également les pancréatectomies quand 60 à 90 % de la glande

ont été retirés.
- Un diabète sucré peut aussi révéler un cancer du pancréas.
- Dans les pays tropicaux, c’est la pancréatite fibrocalculeuse qui est la première
étiologie de diabète pancréatique.
- L’hémochromatose et la mucoviscidose (cf.)
La prise en charge des malades atteints d’un diabète pancréatique implique le plus
souvent une insulinothérapie malgré la persistance habituelle d’une sécrétion d’insuline.
Il s’agit d’un diabète difficile à contrôler du fait de l’altération concomitante de la
production de glucagon. Un déficit exocrine, s’il existe, doit être corrigé.

1-3 : Le diabète des autres endocrinopathies et des tumeurs du pancréas

endocrine

- Endocrinopathies s’accompagnant d’une hyperactivité du système

hyperglycémiant.
L’acromégalie ; l’hyperthyroïdie, l’hypercorticisme, l’hyperaldostéronisme primaire ou
syndrome de Conn (une hypokaliémie sévère entrave l’insulinosécretion) et le
phéochromocytome s’accompagnent souvent d’une intolérance glucidique ou d’un
diabète.

85
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Tumeurs Pancréatiques :
Les tumeurs endocrines du pancréas (glucagonome, somatostatinome, vipome) se
compliquent également d’un diabète. Les mécanismes étiopathogéniques sont surtout une
inhibition de la sécrétion d’insuline et/ou une augmentation de la résistance périphérique
à l’insuline.

Ces endocrinopathies s’accompagnent dans la plupart des cas d’un DT2 qui disparaît lors
de la guérison de la maladie. Cependant un certain nombre de ces diabètes resteront
définitifs et certains même évolueront vers l’insulinodépendance.

1-4 : Les diabètes médicamenteux

Plusieurs médicaments induisent une intolérance glucidique ou un diabète, par effet anti-
insuline, soit en bloquant la sécrétion et/ ou l’effet périphérique de l’hormone, soit parce
qu’ils ont un effet hyperglycémiant propre en particulier chez des sujets à risque. (Cf.
tableau). Beaucoup d’autres médicaments ont également été rapportés comme
potentiellement hyperglycémiants. En cas de doute, consulter le dictionnaire Vidal.
Médicaments en cause
- Les corticoïdes sont de puissants hyperglycémiants et d’excellents inhibiteurs de la
sécrétion insulinique avec une insulinorésistance musculaire. Ils peuvent déclencher
un DT2 mais aussi l’aggraver au point qu’il devienne insulinoréquérant. Cet effet
général peut se produire même lors d’injections intra articulaires.
- L’éthinylestradiol (EE) : les pilules anticonceptionnelles contenant de
l’ethyniloestradiol ou EE peuvent déclencher un DT2 chez des femmes prédisposées.
L’effet diabétogène est lié aux propriétés anti-insuline de l’EE. Il s’agit des pilules
fortement dosées en œstrogènes et progestagènes norstéroïdiens (Levonor-gestrel*).
En revanche, les contraceptifs « modernes », combinant un œstrogène à faible dose
(20 à 30 µg) et un progestagène non androgénique (gestodène*, désogestrel*)
n’influencent que peu la tolérance glucidique.
- Les -bloquants ont un effet hyperglycémiant récemment confirmé : Le Propranolol
(Avlocardyl*) a pu déclencher quelques comas hyperosmolaires.

86
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Certains antiépileptiques (phénytoïne) et tous médicaments entraînant une
déshydratation ou une déplétion potassique sévère (blocage des pompes à Na+
membranaires et des canaux calciques).
- Le diazoxyde (Proglicem*) est un médicament employé comme hyperglycémiant
dans les hyperglycémies organiques
- Les bêta-2 stimulants (Salbutamol)
- Les diurétiques thiazidiques
- -La pentamidine (Lomidine) est un toxique des cellules B, qui provoque d’abord
des hypoglycémies, puis une hyperglycémie par destruction cellulaire.

En fait le diabète iatrogène correspond à une aggravation d’une intolérance aux hydrates
de carbone préexistante ou bien témoigne d’une prédisposition à la maladie susceptible
d’apparaître spontanément 10 à 20 ans plus tard.

1-5 : Les diabètes liés à un dysfonctionnement de la cellule  d’origine

génétique

Le diabète anciennement appelé MODY

Ce diabète ressemble au diabète de type 2 dans son expression clinique mais survient
dans l’enfance ou l’adolescence. L’excès pondéral, quoique parfois présent, n’est pas un
élément déterminant. La maladie se transmet selon un mode autosomique dominant.
L’enquête familiale l’identifie, habituellement au sein de trois générations successives
chez 50 % des sujets d’une même fratrie.
Physiopathologiquement, il est secondaire à un défaut génétique primaire de
l’insulinosécrétion, qui fait suite à une diminution de la sensibilité au glucose des cellules
B.
Les progrès récents de la biologie moléculaire ont identifié plusieurs sous variants de
cette forme de diabète. Il existe au moins cinq gènes de susceptibilité, dont les trois
principaux sont localisés respectivement sur les chromosomes 20q (MODY 1), 7p
(MODY 2) et 12q (MODY 3). En Europe, c’est le MODY 2 qui est le plus fréquent. Il

87
MCA BALAKA A. Cours Diabète
fait suite à une mutation du gène codant pour la glucokinase, enzyme localisée dans les
cellules B et les hépatocytes, qui catalyse la transformation du glucose en glucose -6-
phosphate. En cas de MODY 2, c’est donc la première voie métabolique du glucose qui
est altérée et limitée, ce qui rend compte entre autres des défauts d’insulinosécrétion des
cellules B.
Les MODY 1 et 3 sont des formes plus sévères, liés à des troubles plus marqués de la
sécrétion d’insuline. .Leur présentation, en particulier celle du MODY 3, peut d’ailleurs
mimer celle d’un diabète de type 1 (type 1B). Les MODY 1 et 3 sont aussi associés à des
complications microangiopathiques précoces.

1 -6 : Le diabète mitochondrial
Le diabète mitochondrial (MIDD pour Maternally Inherited Diabetes and Deafness) est
une forme de diabète à transmission exclusivement maternelle. C’est une mutation
ponctuelle de l’ADN mitochondrial en position 3243 qui en responsable.
L’anomalie de la glycorégulation varie de l’intolérance glucidique au diabète. Elle est
secondaire à une insuffisance de sécrétion d’insuline par la cellule B.
Le diabète mitochondrial est associé à des manifestations neurosensorielles, dominées
par la surdité. Des atteintes rétiniennes et musculaires sont plus inconstantes.
Le diagnostic passe par l’anamnèse familiale et surtout l’identification de la mutation
par les techniques de biologie moléculaire dans le sang et/ou sur la biopsie musculaire.
Celle-ci montre des « fibres rouges déchiquetées » (ragged red fibres), très évocatrices
du syndrome.

1 -7 : Insulinorésistance liée à une forme anormale de l’insuline circulante

Des anomalies de la structure de la pro-insuline ou de l’insuline, caractérisées par une
mutation, génétiquement déterminée, d’un acide aminé, sont responsables de troubles ,
parfois modestes, de la glycorégulation. Deux types d’affections familiales ont surtout
été décrites : l’hyperproinsulinémie dont le diagnostic est basé sur l’existence d’un
hyperinsulinisme important, constitué d’un matériel voisin de la pro insuline et les
insulinopathies biologiquement caractérisées par un hyperinsulinisme, une résistance à
l’insuline endogène mais une sensibilité normale à l’insuline exogène.

88
MCA BALAKA A. Cours Diabète
1- 8 : Insulinorésistance associée à l’acanthosis nigricans
Il s’agit de maladies (rares) décrites par C. Kahn, caractérisées par un hyperinsulinisme
avec insulinorésistance extrême (insulinémie à jeun supérieure à 500 µU/ml) ; associé à
un acanthosis nigricans, une dystrophie ovarienne et une hyper androgénie. Les trois
dernières anomalies sont probablement secondaires à l’hyperinsulinisme chronique, par
l’intermédiaire d’une stimulation anormale des récepteurs à IGF-1. On observe aussi
assez systématiquement dans ces syndromes des troubles variables de la tolérance au
glucose.

L’insulinorésistance de type A s’observe chez la femme jeune non obèse. Son aspect
clinique est parfois « acromégaloïde ». Le type A est dû à un déficit primitif (diminution
du nombre et/ou de l’affinité) des récepteurs insuliniques.

L’insulinorésistance de type B atteint des femmes de 30 à 60 ans souffrant déjà d’une

autre maladie dysimmunitaire. Le facteur antinucléaire est d’ailleurs fréquemment
positif. Ce sont des anticorps IgG dirigés contre les récepteurs à l’insuline qui sont
responsables du syndrome. Dans certains cas, ils provoquent des hypoglycémies graves
« paradoxales » par stimulation de ces mêmes récepteurs à insuline.

Le diabète lipoatrophique, congénital ou acquis, associé à une absence (partielle ou

totale) de tissu adipeux, une hypertrophie, musculaire, une hépatomégalie et une
hypertriglycéridémie. La résistance à l’insuline est attribuée à une anomalie en aval de
son récepteur.

Le lépréchaunisme est un syndrome congénital poly malformatif du nouveau-né avec

insulinorésistance probablement liée à une mutation du récepteur insulinique.

Autres associations rares

89
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Un diabète sucré est aussi retrouvé dans d’autres syndromes génétiques, comme l’ataxie
de Friedreich, les syndromes de Laurence-Moon-Biedl, de Prader Willi, de Wolfram,
ainsi que dans certaines anomalies chromosomiques (trisomie21, maladies de Turner et
de Klinefelter).

II- : Le Diabète Gestationnel

Le diabète gestationnel ou gravidique est un trouble de la tolérance glucidique, de gravité

variable, apparaissant le plus souvent entre la 24è et la 28è semaine de grossesse. Il
disparaît après l’accouchement. Le diabète gravidique est la complication la plus
fréquente de la grossesse, puisqu’il touche 4 à 7 % des femmes enceintes.

Tableau XIII – Dépistage et diagnostic d’un diabète gestationnel

Dépistage  + si glycémie 60+ après 50 g de glucose  130 (140) mg/dl

Si dépistage + hyperglycémie provoquée (75 g/120’* ou 100 g/180’**) +

0’ 60’ 120’ 180’

Glycémie
95 180 155 140

* Selon l’OMS
** Selon le fourth International Workshop Conference on gestational diabetes
+ diabète gestationnel si une ou deux glycémies  aux valeurs indiquées

Diagnostic
Le diabète gravidique est asymptomatique. C’est donc le dépistage qui en permet le
diagnostic. En pratique, il est souhaitable de l’effectuer dès que la grossesse est établie et
90
MCA BALAKA A. Cours Diabète
de le renouveler entre la 24e et la 28e semaine surtout en présence des facteurs de risque
suivants (où un contrôle glycémique ante partum est d’ailleurs souhaitable) :
• Antécédents familiaux ou personnels d’intolérance glucidique ou de diabète ;
• Antécédents personnels obstétricaux : (pré)éclampsie, hydramnios, fausses couches,
• macrosomie, malformations fœtales, mort in utero) ;
• Âge supérieur ou égal à 35 ans ;
• Obésité.

Conséquences pathologiques
Le diabète gestationnel, en l’absence de reconnaissance et de prise en charge, est
responsable d’un accroissement du nombre de complications obstétricales. C’est la
macrosomie qui est la plus fréquemment retrouvée. Sa physiopathologie fait
principalement intervenir l’hyperglycémie maternelle, avec comme conséquence un
hyperinsulinisme fœtal. La macrosomie est responsable d’un taux élevé de césariennes,
d’extractions instrumentales et de traumatismes néonataux. Les risques d’éclampsie ou
de pré éclampsie, ainsi que la mortalité et la morbidité néonatale (détresse respiratoire,
hypoglycémie, hypocalcémie, hyper bilirubinémie), sont aussi significativement plus
élevés que dans la population générale.
A plus long terme, on retrouve chez les patientes ayant présenté un diabète gravidique
une forte incidence de diabète de type 2. Un diabète gestationnel peut plus
exceptionnellement révéler un diabète de type 1.

Grossesse au cours d’un diabète

La survenue d’une grossesse chez une femme diabétique (le plus habituellement de type
1) pose un problème médical important et difficile.
Le suivi intensif, par une équipe multidisciplinaire, et l’optimisation glycémique ont
amélioré considérablement son pronostic. Cependant la grossesse diabétique reste,
encore « à risque » une relation entre la mortalité périnatale, la morbidité de l’enfant et la
durée du diabète maternel et ses complications. Une néphropathie clinique et/ou une
insuffisance coronaire sont a priori, deux contre-indications à entamer la grossesse.

91
MCA BALAKA A. Cours Diabète
En règle générale, en dehors de ces contre-indications, la mortalité fœtale se rapproche
de celle de la population générale dès lors que la grossesse a été soigneusement
programmée et contrôlée au plan métabolique.
La morbidité fœtale est également réduite mais reste supérieure à celle d’enfants nés de
mères non diabétiques. La fréquence des malformations létales ou graves est deux à trois
fois plus élevée que dans une population générale. IL s’agit surtout de malformations du
système nerveux central, du cœur et des reins. Le syndrome de régression caudale est une
malformation rare, spécifique du diabète. La macrosomie est également très fréquente.
La mère diabétique s’expose aussi à certaines complications dont les principales sont
l’hydramnios, l’hypertension artérielle, les infections urinaires (souvent
asymptomatiques) et l’aggravation éventuelle d’une microangiopathie et/ou d’une
macroangiopathie préexistantes.

Objectifs glycémiques et conséquences thérapeutiques

Toutes les complications (fœtales et maternelles) sont favorisées par le mauvais équilibre
du diabète en cours de grossesse. Une relation étroite a été identifiée entre un contrôle
glycémique médiocre au cours des premières semaines qui suivent la conception
(période d’organogenèse) et la survenue des malformations fœtales. Sur le plan pratique,
il importe donc impérativement (1) de planifier la grossesse pour normaliser les
glycémies déjà plusieurs semaines avant la conception et (2) de les maintenir optimales
tout au long de celle-ci.
Dans cet esprit, il faut viser, déjà avant la conception une HbA1c inférieure ou égale à
7% et reporter la grossesse si l’HbA1c est supérieure à 8 %.
Le niveau de contrôle glycémique souhaité pendant la grossesse est quasiment celui
d’une grossesse à 95 mg /dl et celles, 1h et 2h après le repas, à 140 et 120 mg/dl
respectivement. L’objectif est donc à nouveau celui d’une HbA1c inférieure ou égale à
7%.
Dans le diabète gestationnel (et dans le diabète de type 2), ces objectifs doivent être
vérifiés par l’auto surveillance glycémique. Ils sont le plus souvent atteints par les
mesures diététiques. La restriction alimentaire ne doit pas descendre en dessous de 1 500
kcal/j. La poursuite d’une activité physique telle qu’elle est autorisée pendant une

92
MCA BALAKA A. Cours Diabète
grossesse doit être encouragée. Quand ces mesures sont insuffisantes, on recourt à un
traitement par insuline (par exemple, une ou deux injections par jour d’une insuline pré
mélangée).
Dans le diabète de type 1, approcher la normoglycémie sans augmenter
inconsidérablement le risque d’hypoglycémie (à priori non dangereux pour le fœtus) Une
insulinothérapie intensive associée à un autocontrôle très étroit (six à huit glycémies par
jour) peut être nécessaire. Une pompe à insuline peut être proposée en cas d’échec du
traitement par injections et. /ou s’il existe une très grande variabilité des horaires et des
repas.
Dans ces conditions et sous le couvert d’une surveillance obstétricale attentive, la
grossesse est dans la plupart des cas menée à terme avec succès et l’accouchement se fait
par les voies naturelles.

AUTRES PROBLEMES LIES AU DIABETE CHEZ LA FEMME

Contraception et diabète
Une contraception efficace (sous surveillance médicale régulière) est indispensable chez
la femme diabétique de déséquilibre glycémique.
Plusieurs méthodes anticonceptionnelles peuvent être provoquées :
• Les œstro-progestatifs minidosés (20 à 30 µg d’éthinylestradiol associé à un progestatif
non androgénique).
Ils sont habituellement prescrits chez des patients jeunes (> 35 ans), ayant un diabète de
moins de 10 années d’évolution, bien équilibrés et sans complications vasculaires.
L’influence de ces médicaments sur l’équilibre glycémique est faible. Les œstro-
progestatifs sont néanmoins déconseillés chez les diabétiques plus âgées, en présence de
complications vasculaires, d’hypertension artérielle, d’hyperlipémie et/ou en cas
d’antécédents de thrombose (s) veineuse (s). Le tabagisme est également une contre-
indication.
• Les progestatifs purs microdosés (par exemple, lynestrénol 0,5 mg). Ces médicaments
ont l’avantage de n’influencer ni l’équilibre glycémique, ni les vaisseaux. Par contre, leur

93
MCA BALAKA A. Cours Diabète
sécurité anticonceptionnelle et leur tolérance sont inférieures à celles des œstro-
progestatifs. Actuellement, ils sont moins utilisés en pratique clinique.
• Autres méthodes
Le dispositif intra-utérin (stérilet) est pour la patiente diabétique une excellente méthode
contraceptive. Le risque infectieux est négligeable. On peut aussi proposer une ligature
des trompes en cas de diabète avec contre-indications aux autres approches et/ou si le
couple a le nombre d’enfants désirés. Enfin, les moyens locaux (diaphragme,
spermicides, préservatifs) sont une alternative raisonnable.

Ménopause et diabète
A priori il y a une place pour l’hormonothérapie substitutive chez une femme diabétique
ménopausée, sauf contre-indication générale. Elle est particulièrement utile lorsqu’il
existe un risque cardio-vasculaire et/ ou osseux.
Les schémas habituellement utilisés associent les oestrogènes prescrits par voie
transdermiques (gel cutané, patch) (17  estradiol) à un progestatif administré de manière
cyclique (progestérone naturelle micronisée) ou continue (par exemple, dydrogestérone).
Cette stratégie de traitement n’a pas d’influence délétère sur la qualité de contrôle
glycémique. Des travaux préliminaires suggèrent même qu’elle améliore
l’insulinosensibilité. Il n’ y a pas d’effet négatif sur les paramètres lipidiques ou
d’hémostase. Le risque thromboembolique est mineur. Cependant la mise en route d’un
tel traitement implique pour la patiente un suivi gynécologique régulier afin de dépister
un éventuel cancer oestrogénodépendant. /.

**************************

94
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 DIABETE ET CHIRURGIE

Le risque chirurgical chez le diabétique

Un geste chirurgical quelconque chez un diabétique s’accompagne d’un risque non
négligeable, non seulement mortel (2 % environ, essentiellement par problème
cardiovasculaire) mais aussi morbide (prévalence accrue des infections, retard de
cicatrisation, déséquilibre du diabète…)
Des facteurs comme le jeûne, certains agents anesthésiques, les agents
catécholaminergiques, l’utilisation de corticoïdes vont encore majorer ce risque.
Le risque diminue lorsque l’équilibre glycémique est correct au moment de
l’intervention.

La prise en charge péri opératoire du DT2

• Avant l’intervention, si l’équilibre du diabète est mauvais (glycémie à jeun supérieure
à 2 g/l, 11,1 mmol/l, il est préférable de mettre en route, pendant quelques jours, une
insulinothérapie : soit une injection matin et soir d’insuline intermédiaire, type NPH
(dose totale quotidienne de début = 0,5 U/kg), soit trois injections par jour d’insuline
rapide (8 à 12 unités), avant chaque repas.

• Au moment de l’intervention :
- Arrêter les ADO le jour de l’intervention (48 heures avant pour les biguanides) ;
- Eviter les perfusions intraveineuses de grandes quantités de glucose ;
- Surveiller les glycémies capillaires, particulièrement en cas de chirurgie importante.
Si la glycémie s’élève de façon persistante (> 2 g/l, mettre en route une insulinothérapie
(par exemple, 3 injection de 8 à 12 U d’insuline rapide quotidiennes, dose adaptée en
fonction de la glycémie capillaire).
• En cas de chirurgie majeure (chirurgie abdominale ou thoracique suivie d’une longue
période de jeûne, chirurgie compliquée d’infection, d’hypotension ou nécessitant des
drogues inotropes), il faut perfuser du soluté glucosé à 10 % (quantité correspondant aux
95
MCA BALAKA A. Cours Diabète
apports quotidiens habituels = 150 à 200 g de glucose / 24 h) tout en perfusant de
l’insuline ordinaire à la seringue électrique (dose adaptée en fonction de la glycémie
capillaire).

Reprise du traitement antidiabétique oral

Elle peut se faire dès le retour à l’alimentation orale normale

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

96
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 LES COMPLICATIONS CHRONIQUES OU
DEGENERATIVES DU DIABETE

Le diabétique meurt de ses vaisseaux. Le taux de mortalité est 2,7 fois plus important
que celui des non diabétiques. La mort est d’autant plus précoce que le diabète a débuté
plus tôt. Elle est surtout le fait d’accidents vasculaires coronariens, cérébraux, de
gangrène des membres et du développement d’une insuffisance rénale. Les causes
cardio-rénales et athéromateuses représentent 75 % des causes de la mortalité des
diabétiques.
On distingue schématiquement les lésions dues à la microangiopathie (atteinte des
capillaires) et celles dues à la macroangiopathie (atteinte des gros vaisseaux).
La physiopathologie des complications secondaires de diabète sucré est actuellement
mieux connue : les manifestations dégénératives résultent de l’accumulation dans les
tissus (cellules de Schwann, Cristallin et paroi des gros vaisseaux) de composés
complexes contenant du glucose (glycoprotéines) ou ses dérivés.
La microangiopathie : Au niveau des capillaires, la lésion primitive semble être
l’accumulation dans la membrane basale des capillaires, de glycoprotéines peut-être
anormales dans leur structure et qui entraînent un épaississement caractéristique de la
microangiopathie diabétique, avec augmentation de la perméabilité capillaire.
On note par ailleurs une modification du contenu vasculaire : hypercoagulabilité avec
une hyper adhésivité des plaquettes, hématies en rouleau, ce qui augmente la
coagulabilité intra vasculaire. Ces éléments favorisent l’obstruction des micro-vaisseaux
provoquant une ischémie en aval.
Schématiquement, on distingue parmi les complications microvasculaires: la
rétinopathie, la neuropathie, la néphropathie.
La macroangiopathie : Elle n’est pas spécifique du diabète sucré. Cependant,
l’athérome artériel apparaît plus fréquemment et de façon plus précoce chez les
diabétiques. Sa plus grande gravité est peut-être liée à l’hyperlipidémie qui accompagne

97
MCA BALAKA A. Cours Diabète
les périodes de mauvais contrôle de la glycé[Link] ces éléments expliquent que l’on
doit s’attacher à dépister précocement le diabète chez les sujets exposés et à bien
contrôler la glycémie.

I - LA MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE

A- LES COMPLICATIONS OCULAIRES

Après 15 ans de durée apparente du diabète, 80 % des patients ont une rétinopathie. Le
diabète est l’une des causes les plus fréquentes de la cécité (en France, un aveugle sur
cinq est diabétique). L’excès de sorbitol et de fructose liés à l’excès de glucose dans les
structures de l’œil explique ces lésions. La rétinopathie, localisation à la rétine de la
microangiopathie, est liée à un mauvais contrôle glycémique et à l’existence d’une HTA.

La rétinopathie diabétique
Stade angiographique infra clinique
Pendant longtemps, on n’a pu la mettre en évidence que par l’examen systématique
annuel du fond d’œil de tout diabétique. On sait actuellement qu’on peut objectiver des
lésions préalables par l’angiographie rétinienne (photographie du F.O. après injection IV
de fluorescéine.
Elle peut mettre en évidence des zones d’obstruction capillaire sous forme de minuscules
taches noires, alors que l’examen ophtalmologique semble normal.
Lésions précoces
Les premières lésions visibles à l’ophtalmoscope sont des dilatations veineuses au pôle
postérieur.
Puis apparaissent des micro- anévrysmes : ce sont de petits points rouges à contours nets,
très caractéristiques. .Ils ne gênent pas la vision sauf s’ils sont près de la macula.

Les autres lésions rétiniennes sont des conséquences directes des altérations.
Les hémorragies, au contact des micro-anévrysmes qui les ont précédées.

98
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Les exsudats : superficiels, blancs, cotonneux, siégeant le long des gros vaisseaux
(nodules dysoriques) plus jaunes, plus brillants, plus persistants, séquelles d’un œdème
rétinien localisé (exsudats secs).

Evolution
Les lésions peuvent persister des années, s’améliorer spontanément ou s’aggraver très
vite :
Rétinopathie oedémateuse : L’oedème rétinien est le résultat de l’augmentation de la
perméabilité capillaire (fuite de colorant à l’angiographie) ; il siège surtout dans la région
maculaire.
Rétinopathie proliférante : Elle est marquée par l’apparition de néo-vaisseaux très
fragiles soutenus par un tissu prolifératif, qui peuvent entraîner une altération
considérable de la vision.
Des hémorragies intra, rétro et pré rétiniennes dans le vitré peuvent compliquer le
développement des néo-vaisseaux et entraîner un décollement rétinien.
L’épaississement du voile prolifératif recouvrant la macula contribue à la cécité.
(Aucune classification de la rétinopathie n’est satisfaisante).

Un examen ophtalmoscopique est nécessaire chaque année chez un diabétique, en

l’absence de lésions. Quand les lésions apparaissent, l’angiographie est nécessaire.

Prise en charge : Le contrôle correct de la glycémie au cours de la vie du diabétique

limite l’évolution des formes graves. Toute HTA doit être traitée énergiquement car elle
aggrave la rétinopathie. Le meilleur traitement est actuellement la photo coagulation
rétinienne au laser. Elle détruit les zones « de fuite » de la rétine pour éviter l’œdème
vasculaire et la néo vascularisation. Elle peut être limitée aux micro-anévrysmes et aux
néo-vaisseaux ou s’étendre sur toute la périphérie rétinienne en respectant la macula (pan
rétinienne).
La prévention de la rétinopathie repose sur : un équilibre glycémique strict : passage à
l’insuline en cas d’utilisation d’ADO ? et contrôle strict de la TA.
Il faut une surveillance annuelle du FO.

99
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Il n’y a pas d’efficacité démontrée des protecteurs vasculaires, ni en curatif, ni en
préventif.
Les antiagrégants plaquettaires et les thrombolytiques peuvent être utilisés.

Les autres complications oculaires

Tous les éléments de l’œil peuvent être atteints.

La conjonctive : sujette aux infections (conjonctivites) présente des anomalies micro
circulatoires qu’on peut étudier au bio microscope : microanévrysmes et dilatations
veineuses.
Les annexes de l’œil : Blépharites
L’iris : rubéose pupillaire due à des néoformations capillaires tout autour de la pupille
pouvant se compliquer d’hypertonie oculaire ou d’hémorragies vitréennes.
Les cataractes : sont de type sénile, la plus fréquente ou de type diabétique ; elles
apparaissent chez les sujets jeunes ; bilatérales, faites d’opacités sous capsulaires
antérieures et postérieures pouvant confluer.
L’hypertonie oculaire : Peut compliquer une rubéose de l’iris, une cataracte juvénile,
une rétinite proliférante : glaucome aigu grave. Il peut s’agir de glaucome chronique
simple, plus fréquent que chez les non diabétiques.
Les paralysies oculomotrices qui entraînent des troubles de la convergence, des
diplopies et guérissent en quelques semaines.
Des troubles aigus de l’accommodation, réversibles.

TRAITEMENT
Le meilleur traitement de la rétinopathie est sa prévention qui passe par un contrôle le
meilleur possible de la glycémie.
Le laser : Le traitement de la rétinopathie diabétique par le laser a bouleversé le pronostic
évolutif, en retardant considérablement la survenue d’accidents graves (maculopathie
évolutive, hémorragie des néo-vaisseaux).
Les médicaments.

100
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Les antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Ticlopidine ou Ticlid*) permettent de
retarder l’apparition des micro anévrysmes.
- Les inhibiteurs de l’aldose-réductase : ils n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
chez l’homme.
- A l’heure actuelle, seuls les traitements permettant le bon contrôle de la glycémie et
le laser ont fait la preuve de leur efficacité.

B) - LES COMPLICATIONS RENALES

La néphropathie diabétique
Elle survient assez tardivement dans l’évolution d’un diabète (44 % après 35 ans de
diabète). Elle est toujours plus tardive que les lésions oculaires. Elle est réversible au
début, quand la protéinurie des 24 H est inférieure à 2 g. Il n’ y a pas de traitement
curatif.

1 - Anatomopathologie
Les lésions anatomiques sont faites de l’accumulation de matériel fibrinoïde dans les
artérioles et les glomérules.
Les artérioles sont le siège d’une hyalinose entre l’intima et la média associée à des
dépôts fibrinoïdes sous endothéliaux.
Les glomérules peuvent revêtir deux aspects :
* glomérulosclérose diffuse avec épaississement des membranes basales.
* glomérulopathie nodulaire ou syndrome de Kimmelstiel-Wilson, où les membranes
basales sont épaissies par un matériel glycoprotéique (PAS+) que l’on retrouve aussi
dans le mésangium.

Clinique
Phase de début
Seule existe une augmentation de la filtration glomérulaire liée à une augmentation de la
taille des reins ; ces modifications structurelles et fonctionnelles persistent plusieurs
101
MCA BALAKA A. Cours Diabète
années chez 25 à 40 % des patients. Il peut exister une augmentation transitoire de la
microprotéinurie.
Phase d’état
La microprotéinurie est permanente, entre 25 et 250 mg/24h soit entre 30 et 70 μg /mn,
La filtration glomérulaire demeure élevée ;
Il peut apparaître une hypertension artérielle modérée.
Phase tardive
A ce stade, apparaissent progressivement toutes les manifestations de la néphropathie
diabétique : réduction du flux plasmatique rénal, protéinurie permanente, altération
progressive des fonctions rénales, développement d’un syndrome néphrotique, apparition
d’une hypertension artérielle permanente. Les symptômes sont de gravité croissante.

Le syndrome néphrotique est sans particularité, mais souvent associé à une HTA.
L’évolution en est lente, parfois hâtée par les poussées d’infection urinaire intercurrentes.
Quand l’insuffisance rénale apparaît, elle évolue souvent rapidement ; elle rend difficile
la surveillance du traitement par l’insuline car la glycosurie ne reflète plus la glycémie.
Les besoins en insuline baissent. Les hypoglycémiants oraux sont formellement contre-
indiqués.
N.B. : L’IR peut être due à la glomérulopathie, à la néphropathie interstitielle, à la
néphroangiosclérose ou à un mélange des trois.

Evolution, Pronostic
Les fonctions rénales peuvent demeurer normales pendant de nombreuses années.
L’aggravation est annoncée par l’apparition d’une protéinurie permanente et l’installation
de l’hypertension artérielle.

Traitement
Il n’y a pas de traitement spécifique. Il faut contrôler au mieux le diabète avec de
l’insuline tout en assurant une ration calorifique suffisante.
Il faut traiter les oedèmes du syndrome néphrotique (régime sans sel et diurétiques), ainsi
que l’HTA (IEC, ARA2 et ou inhibiteurs calciques).

102
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Quand l’insuffisance rénale est très avancée (clairance de la créatinine < 30 ml / mn),
les patients sont pris en charge par des équipes néphrologiques dans les centres
d’hémodialyse.

b) - Les autres complications rénales

1 - L’infection urinaire : « Le microbe aime le sucre »

Infection basse : Très fréquente, souvent déclenchée par des sondages intempestifs.
Favorisée aussi par la neuropathie qui empêche la vidange complète de la vessie lors des
mictions.
Infection haute : pyélonéphrite aiguë ou chronique. Cette infection est souvent grave car
latente et devra être recherchée systématiquement par des ECBU périodiques. Elle est
rebelle au traitement du fait de la stase vésicale. A la longue, elle induit une IR par NIC.

2- La nécrose papillaire : elle est observée surtout à l’occasion d’une infection urinaire
aiguë. Elle se traduit par un tableau de pyélonéphrite aiguë grave, bactériémie, douleurs
lombaires, hématurie, et insuffisance rénale aiguë. Il arrive que l’on retrouve le séquestre
papillaire dans l’urine quand on la filtre. Parfois, elle n’est révélée que par des douleurs
lombaires et une hématurie.
L’U.I.V, quand on peut la faire, montre des images particulières en « pince de crabe ».
L’évolution se fait vers l’insuffisance rénale progressive. Cependant l’U.I.V est un
examen non dénué de risques chez le diabétique atteint de glomérulopathie. Elle peut
entraîner une insuffisance rénale aiguë. Son indication doit être bien pesé.

Traitement : Traiter énergiquement l’infection urinaire du diabétique par voie

parentérale : (Amoxicilline, Acide pipémidique : Pipram*), Acide nalidixique :
(Negram*), Gentamycine).

103
MCA BALAKA A. Cours Diabète
C - LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

La fréquence et la gravité des atteintes nerveuses croissent avec la durée du diabète et

l’âge, mais on peut aussi en observer à tout moment. L’estimation de l’incidence est
variable, de 5 à 60 % car elle est diversement reconnue. Elle peut être révélatrice du
diabète DT2 dont la découverte est en fait précédée de 5 à 10 ans d’hyperglycémie
méconnue.

Anatomopathologie
Les neuropathies diabétiques sont secondaires à des troubles métaboliques nutritionnels
des fibres nerveuses et / ou à des atteintes des vaisseaux nourriciers du systèmes nerveux.
1- Les atteintes métaboliques sont secondaires à l’accumulation de sucres alcools
(sorbitol ou fructose), dérivés du glucose dans les gaines de Schwann, où ils ont un fort
pouvoir osmotique.
2- Les atteintes vasculaires résultent de l’obstruction de petites artères nourricières des
nerfs entraînant des nécroses ischémiques localisées, responsables de mono ou
multinévrites.
3 - La traduction la plus précoce de la neuropathie diabétique est la diminution de la
vitesse de conduction nerveuse.

Formes cliniques
On distingue habituellement deux (2) formes principales : les mono ou multinévrites et la
polyneuropathie périphérique, auxquelles il faut ajouter la dysautonomie parce qu’elle
relève de la même pathogénie.
1) - Les Mononévrites et les Multinévrites
Peu fréquentes, à début brusque, asymétrique, accompagné de douleurs intenses et
d’amyotrophie, mais de bon pronostic (guérison de quelques semaines à un an). Elles
peuvent siéger :
 aux membres inférieurs donnant :
- Des cruralgies : douleur à prédominance nocturne, avec hyperesthésie cutanée et
anesthésie thermoalgésique dans le territoire. Le réflexe rotulien est aboli et

104
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 l’amyotrophie quadricipitale importante. Le psoas, les adducteurs de cuisse et parfois
les péroniers latéraux sont touchés. On peut noter une amyotrophie douloureuse.
- Une atteinte du fémoro-cutané (méralgie diabétique) atteinte du nerf obturateur, avec
douleur au croisement des jambes.
 aux membres supérieurs ; Les membres supérieurs sont moins souvent touchés. On
peut avoir des névralgies cubitales, du médian ou du radial. Il s’agit de compression
du médian dans le canal carpien.
 au thorax et à l’abdomen : (exceptionnellement touchés)- douleurs intercostales avec
anesthésie en bande, uni ou latérales, quelquefois douleurs abdominales, en bande
(radiculaire) ou en taches.
 Au niveau des nerfs crâniens : Surtout les nerfs moteurs de l’œil : paralysie du moteur
oculaire commun (III) et du VI plus souvent que du VII. La paralysie est le plus
souvent précédée pendant quelques jours de douleurs vives.

2) - Polyneuropathie périphérique ou polynévrite

La plus fréquente des neuropathies diabétiques (80 à 85 % des neuropathies diabétiques).
Elle est surtout sensitive, distale, symétrique et prédominante aux membres inférieurs.
Elle est le plus souvent asymptomatique et doit être régulièrement recherchée :
- diminution de la sensibilité vibratoire au diapason
- aréflexie achilléenne.

Les manifestations sont subjectives et sont de deux ordres :

1 - Les douleurs très fréquentes, souvent révélatrices, profondes, décrites comme des
crampes, parfois intolérables (sensation d’écrasement, ou de brûlure), exacerbées la nuit.
Leur intensité peut être telle qu’elle provoque une dépression réactionnelle avec anorexie
et amaigrissement sévère.

2- Les paresthésies et les dysesthésies très fréquentes : sensations de fourmillements, de

chaud ou de froid, surtout au niveau des pieds, impression de marcher dans du coton,
démangeaison.

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L’examen neurologique
A l’examen, les troubles moteurs sont minimes. On note :
- une aréflexie ostéotendineuse bilatérale d’abord achilléenne puis rotulienne
- une diminution de la sensibilité superficielle tactile, thermique et algésique.
L’insensibilité à la douleur peut paradoxalement s’associer à une hyperpathie au tact
voire même au simple frottement du drap. L’analgésie joue un rôle essentiel dans la
pathogénie des ulcérations trophiques des pieds.
Evolution
La polynévrite régresse lentement, l’abolition des R.O.T. persiste. Un équilibre rigoureux
du diabète semble capable d’améliorer les troubles. Mais le pronostic est nettement
moins bon que celui des mono et multi névrites.

3) - La neuropathie végétative ou dysautonomie

Ces troubles sont fréquents mais souvent méconnus.

3-1 - Neuropathies vasculaires

Manifestations vasomotrices et sudorales.
• L’atteinte du sympathique se manifeste par :
- une hypotension orthostatique, expression la plus habituelle, souvent très invalidante
et de traitement difficile. Elle est aggravée par un éventuel traitement anti HTA ou
vasodilatateur. On peut essayer la Dihydroergotamine (DHE) à doses fortes associée
ou non au 9 & fluoro-hydrocortisone ou Fludrocortisone.
Le port de bas élastiques soulage certains.
- Des bouffées vasomotrices surtout en période post-prandiale
- Une atteinte sudorale : On note une hypersudation profuse de la partie supérieure
pouvant faire penser à une hypoglycémie. Au contraire il y a une anhydrose du train
inférieur ou absence de sudation de la partie inférieure du corps associée à une
absence de réflexe pilo-moteur
• L’atteinte du parasympathique s’exprime par une tachycardie sinusale permanente
(120 – 140) ne s’accentuant pas à l’effort.
NB. Eliminer une hyperthyroïdie, un phéochromocytome.

106
MCA BALAKA A. Cours Diabète
3-2 - Troubles génito-urinaires
- Atteinte vésicale : installation très progressive des troubles. Les mictions sont de plus
en plus rares et prolongées avec diminution de la force du jet et disparition de la
sensation du passage de l’urine dans l’urètre.
Plus tard, apparaît la rétention d’urine complète ou avec mictions par regorgement par
atonie vésicale et risque accru d’infection urinaire, reflux vésico-urétéral menaçant le
rein. Les troubles mictionnels peuvent être traités par des parasympathico-mimétiques
(Urecholine) et / ou des alpha bloquants (Sermion*, Xatral*), et rééducation vésicale.
Chez l’homme, il ne faut pas confondre cette symptomatologie avec celle d’un adénome
prostatique (parfois d’ailleurs associé).
Eviter tout médicament anticholinergique atropinique (Ditropan*, Buscopan*, Denoral*,
collyres atropiniques, antidépresseurs tricycliques) qui exposent à une rétention aiguë
d’urine.
On peut alors s’aider de la cystomanométrie qui montre une augmentation de la capacité
vésicale.

- Atteinte génitale
La dysfonction érectile : Elle est très fréquence est souvent révélatrice chez l’homme
jeune (30 à 50 % de diabétique).Elle peut aller jusqu’à l’impuissance. C’est la
manifestation la plus fréquente de la neuropathie. A son origine interviennent la
neuropathie, les lésions vasculaires et les facteurs psychologiques.
• Elle s’associe souvent à une perte de la sensibilité testiculaire.
• Il est indispensable de faire l’inventaire des autres causes (médicaments etc.…)

Traitement :
- Les Inhibiteurs des 5- phosphodiestérases ( sildénafil, tadanafil, vardénafil)
présentent une efficacité démontrée dans la dysfonction érectile du diabétique. Ils
peuvent être proposés en première intention sauf chez les patients ayant une maladie
coronaire évolutive ou traités par des dérivés nitrés.
- En cas d’échec lorsqu’ils ont été prescrits durablement ou en cas de contre indication,
passer aux produits par voie intra-urétrale ou intra-caverneuse après avis urologique.

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Injection intraveineuse de drogues facilitatrices (Moxisylyte : Carliten* ou inductrice
(Papavérine*) ou intra caverneuse d’Alprostadil (Caverject*). Attention au priapisme.

Résultats : On peut améliorer au moins 50 % des impuissances sexuelles diabétiques.

En parallèle, il faut rechercher et traiter éventuellement un hypogonadisme, faire une
psychothérapie de soutien, une rééducation des muscles bulbocaverneux.

- L’éjaculation rétrograde due à l’atteinte des nerfs commandant la fermeture du

sphincter (le sympathique) entraîne une stérilité. L’orgasme est normal.
Elle peut être traitée par des alpha- sympathiques (phényléphrine à dose maximale 2 H
avant le rapport).

3-3 Neuropathie végétative digestive

Tout le tube digestif peut être intéressé.
**Dystonie œsophagienne peut favoriser un RGO.
**Gastroparésie diabétique : elle provoque une diminution de la motilité gastrique,
entraînant une stase et pouvant se traduire par des vomissements, nausée, éructations
malodorantes. **Achlorhydrie favorise une pullulation microbienne expliquant en
partie la diarrhée.
Traitement : Prokinétiques : (Métoclopramide, Dompéridone, Cisapride, Erythromycine).
Les associer éventuellement.
**Entéropathie diabétique : diarrhée motrice, inodore, en fin de nuit, de durée variable,
sans malabsorption associée ni infection, faite de 6 à 30 selles par 24 heures.
Incontinence anale dans 50 % des cas. Cette diarrhée s’accompagne dans 50 % des cas
d’une stéatorrhée modérée due à la déconjugaison des sels biliaires du fait de la
pullulation microbienne gastrique et jéjunale.
- Les antibiotiques à large spectre ont une efficacité parfois spectaculaire (cyclines,
ampicillines) et en cas d’échec le métronidazole.
- La cholestyramine (Questran*) peut être efficace.
- Les ralentisseurs du transit (Lopéramide), la Clonidine (Catapressan*) ayant un effet
alpha 2 adrénergique, l’Indométacine (Indocid*)- anti prostaglandine- et la somatostatine

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
(Sandostatine*) qui inhibe la motilité digestive et les sécrétions, sont efficaces mais
peuvent aggraver la gastroparésie.
- L’érythromycine peut être efficace autrement que par son effet antibiotique.

Traitement des complications nerveuses

1 - Traitement des douleurs

Traitement des douleurs des neuropathies diabétiques
- Equilibre parfait du diabète, car l’hyperglycémie abaisse le seuil de perception
douloureuse.
- Divers médicaments peuvent être utilisés :
1-1 : Antalgiques banals : acide acétylsalicylique, paracétamol, dextropropoxyphène,
AINS.
1-2 : Les antiépileptiques : (carbamazépine : Tégrétol*- phénytoïne : Dihidan*,
Clonazépan : Rivotril*) sont surtout efficaces, en cas de douleurs fulgurantes. L’effet est
souvent inconstant.
1-3 : Les médicaments qui diminuent la vasodilatation qui accompagne les
neuropathies douloureuses.
- Effet alpha adrénergique : Néosynéphrine, Dihydroergotamine
- Anti-prostaglandines : AINS
1-4 : Les anesthésiques en application locale : (Xylocaïne, Capsaïcine)
1-5 : Surtout les antidépresseurs : Imipramine (Tofranil*) et avant tout
l’amitriptyline (Laroxyl*). L’amitriptyline est actuellement le plus efficace sur la
douleur. L’effet antalgique apparaît plus rapidement que l’effet antidépresseur, et surtout
à des doses plus faibles que pour la dépression. On prescrit la forme goutte.
- Doses de départ : 10 à 25 mg le soir pour limiter la sédation
- Augmenter de 10 à 25 mg une à 2 fois par semaine
- Dose d’entretien efficace : 50 à 100 mg / jour.
Poursuivre le traitement pendant 3 semaines avant de conclure à son inefficacité.
Effets secondaires : Somnolence, constipation, rétention aiguë d’urine, hypotension
orthostatique.

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
• Parfois, on associe aux antidépresseurs des neuroleptiques à faible dose
« Levomépromazine » (Nozinan*) ou fluphénazine (Moditen*).

2 - Traitement spécifique de la neuropathie.

L’atteinte neurologique faisant principalement intervenir des anomalies métaboliques,
dont l’accumulation de polyols, il était légitime de proposer un inhibiteur de synthèse de
ces polyols (surtout les inhibiteurs de l’aldolase- réductase : Mais les résultats sont
décevants.

CONCLUSION
Si l’on ajoute les douleurs, les déficits sensitifs ou moteurs, le risque de troubles
trophiques et la dysautonomie, on comprend que la neuropathie puisse grever lourdement
le pronostic fonctionnel. Dans la mesure où il n’existe pas de traitement spécifique de la
neuropathie installée, le véritable traitement est donc préventif : c’est le bon équilibre du
diabète.

D - LES TROUBLES TROPHIQUES

Le pied diabétique
La fréquence et la gravité des lésions des pieds constatée au cours du diabète doivent
être soulignées ; en effet, une meilleure éducation des patients et un suivi plus attentif
devraient permettre d’éviter des amputations encore beaucoup trop fréquentes.

Causes
– La diminution de la vascularisation (macro et microangiopathie)
– Les lésions neurologiques entraînant une triple conséquence :
• Une diminution de la sensibilité donc des défenses
• Une hypotonie musculo-aponévrotique avec déformation du pied, ce qui
provoque des appuis anormaux.

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 • Et enfin une déminéralisation des os du pied, (ostéo-arthropathie diabétique).
– Le défaut de soins : Traumatismes, mauvaise hygiène.
– L’ostéo-arthropathie diabétique : Inodore et latente, qui comprend une :
• Atteinte du tarse, d’abord du scaphoïde, puis dislocation du pied
• Atteinte du métatarse avec lyse osseuse et fractures spontanées.
– Les maux perforants : Leur survenue est favorisée par des points de pression
anormaux sur les pieds. Les tissus sont creusés jusqu’à réaliser une ulcération atone
et inodore pouvant se sur infecter.

Traitement
On ne peut sauver l’immense majorité de ces pieds diabétiques par trois mesures :
– Insulinothérapie systématique ;
– Désinfection et soins locaux ;
– Eviter les appuis jusqu’à fermeture les lésions (botte thermoformée ou plâtrée).

II - LA MACROANGIOPATHIE

1- L’athérome
Plus fréquent, plus précoce et plus grave chez le diabétique, il est responsable de la mort
dans près de 70 % des cas.
a) -L’atteinte des artères de gros et moyen calibre est responsable des accidents
d’hémiplégie, d’infarctus du myocarde, d’infarctus mésentérique et de gangrène des
membres inférieurs.
b)- L’atteinte artériolaire imprime un aspect clinique particulier aux manifestations
coronariennes et artéritiques des membres inférieurs.
Des nécroses myocardiques étendues peuvent s’observer en l’absence antérieure de fortes
douleurs d’angine de poitrine. Il est rarement possible de proposer une chirurgie
coronarienne.
L’artérite des membres inférieurs est très fréquente après 50 ans, révélée par une
claudication intermittente ou des douleurs nocturnes. L’examen annuel des pouls pédieux

111
MCA BALAKA A. Cours Diabète
et tibiaux postérieurs est nécessaire. Des gangrènes parcellaires des orteils sont souvent
le premier symptôme ; il s’agit soit de gangrène sèche (zone douloureuse est froide et
violacée), soit d’une gangrène humide avec zone centrale de nécrose entourée d’une
inflammation extensive. Le pronostic n’est pas bon.
L’artériographie et la chirurgie artérielle réparatrice ont apporté des progrès, mais le
traitement est souvent difficile car les lésions sont plus volontiers distales et disséminées
et les troubles trophiques aggravés par l’infection. On est malheureusement souvent
amené à des amputations des orteils, ou des avant-pieds, voire de jambe ischémique et
nécrotique.
c)- La médiacalcose est très précoce et étendue. Elle donne les aspects radiologiques
particuliers de calcifications étendues des artères de l’abdomen et des membres
inférieurs.

La prévention des accidents vasculaires chez le diabétique repose sur :

- un excellent contrôle de la glycémie
- des soins cutanés attentifs (pieds +++)
- la limitation ou la suppression du tabac
- un dépistage précoce des premiers symptômes
- le traitement de l’HTA
- le contrôle de l’hyperlipidémie.

2- L’hypertension artérielle

Epidémiologie
Elle est très fréquente (30 % chez l’homme et 35 % chez la femme), plus peut-être au
cours du DT2, pratiquement constante dès lors qu’existent un diabète ancien et une
protéinurie. Elle aggrave le pronostic car elle aggrave les lésions de rétinopathie, de
néphropathie et de cardiopathie.

112
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Clinique
Il s’agit d’une HTA permanente, systolo-diastolique, le plus souvent modérée vers
160/95, tout au moins au début de son évolution.
L’HTA nécessite un examen complet de l’arbre vasculaire (ECG, Doppler des artères
cervicales et des membres inférieurs) et, éventuellement, une angiographie numérisée des
artères rénales.

Evolution, pronostic
Les accidents de l’HTA sont essentiellement cérébro-vasculaires et coronariens ; on
craint aussi l’aggravation de l’atteinte rénale. Sont de mauvais pronostic :
- une TA diastolique supérieure à 100 mm Hg ;- une coronarite associée ;
- des séquelles d’accidents vasculaires ;
- une artérite des membres inférieurs ;
- des calcifications artérielles diffuses.

Principes du traitement
Il faut s’acharner chez le diabétique à maintenir une TA normale par tous les moyens.
Le traitement devra être suivi régulièrement et réévalué en fonction des résultats.

Objectif tensionnel chez le diabétique hypertendu : TA < 130 / 80mmHg

Moyens :
Mesures hygiéno-diététiques : perte de poids, réduction des apports sodés. Ces
mesures peuvent suffire à normaliser la TA en cas de chiffres à la limite supérieure de
la normale. PAS entre 130 et 139 ou PAD entre 85 et 89) ou une HTA grade 1 : PAS
entre 140 et 159 ou PAD entre 90 et 99 ; Ces mesures renforcent l’efficacité du
traitement anti hypertenseur. Si ces mesures ne sont pas suffisantes, un traitement
médicamenteux sera mis en route.
Les médicaments : Les 5 classes thérapeutiques : (IEC, ARA2, diurétiques
thiazidiques, bêtabloquants cardiosélectifs, Inhibiteur calcique) peuvent être utilisés. Les

113
MCA BALAKA A. Cours Diabète
IEC et les ARA2 ont montré un effet néphroprotecteur dès le stade de microalbuminurie.
Pour cette raison, il est recommandé de les prescrire en première intention.
 Au début, une monothérapie doit en principe suffire :
En première intention, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs
calciques tendent à remplacer les bêtabloquants cardiosélectifs et les diurétiques.
 En cas d’échec on peut recourir à une polythérapie est souvent nécessaire ; il est
recommandé d’inclure un diurétique thiazidique dans les associations.
 Dans les formes sévères on utilise plus volontiers la prazosine et les hypotenseurs
d’action centrale associés à un des médicaments déjà cités.
NB : Un abaissement de la PAS<140 mm Hg peut être difficile à atteindre, surtout chez
le sujet âgé, avec une atteinte vasculaire évoluée (médiacalcose, athérome diffus,
hypotension orthostatique secondaire à une dysautonomie neurovégétative) .

III - COMPLICATIONS ASSOCIEES

1- Les troubles métaboliques associés

La dyslipidémie diabétique : La prescription d’un hypolipémiant chez le diabétique
n’est pas systématique, mais est conditionné par son niveau de risque cardiovasculaire.
– Hyperlipidémie (hypercholestérolémie et surtout hypertriglycéridémie). Une
statine ayant fait la preuve de son efficacité (Atorvastatine et Simvastatine) est
recommandée en cas de nécessité.
– L’hyperuricémie, qui avec l’hyperlipidémie, réalise le « syndrome tri
métabolique » de Camus est prise en charge de façon conventionnelle..

2- Les manifestations cutanées et muqueuses

a. - Le prurit vulvaire est un mode de découverte fréquent du diabète ; il est presque
toujours dû à une candidose. Les médicaments usuels seront prescrits en même temps
qu’on s’acharnera à équilibrer la glycémie.
b. - Les infections

114
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 – pulmonaires : germes banales et tuberculose
– urinaires (cf.)
– cutanées à germes banales ou à Candida albicans. Les furoncles et anthrax
doivent faire rechercher un diabète.
– les viroses (grippe, viroses respiratoires) peuvent être sévères.
– les mycoses cutanées, vaginales, des plis inguinaux etc.…
c. Des xanthomes éruptifs peuvent êtres observés dans les diabètes très mal contrôlés
avec hyperlipidémie.
d. La nécrobiose lipoïdique diabétique est une lésion rare mais très évocatrice : plaques
cutanées jaune chamois, atrophiques sur la face antérieure des jambes.
e. Les lipodystrophies insuliniques ou spontanées du diabète lipoatrophique, maladie
très rare.
f. Psoriasis : 10 à 25 % des DT2
g. La maladie de Dupuytren : (12 à 30 %) contre chez le non diabétique.

3- Complications Immunologiques
Rechercher : Maladie de Basedow, thyroïdite d’Hashimoto, anémie de Biermer, sclérose
en plaque, vitiligo, qui peuvent être associés au diabète.

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115
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 COMPLICATIONS METABOLIQUES
ou AIGUËS DU DIABETE

Les complications métaboliques ou complications aiguës du diabète comprennent quatre

ordres de désordres métaboliques pouvant conduire à des comas. Il s’agit de situations
très graves pouvant hypothéquer le pronostic vital plus ou moins rapidement.
Ces désordres sont : le coma acido-cétosique ou coma diabétique, le coma par acidose
lactique, le coma hyperosmolaire et les hypoglycémies.

A- LE COMA ACIDOCETOSIQUE

DEFINITION
Le coma acido-cétosique est défini par l’association d’un état clinique avec perte
progressive de conscience, et d’un état biologique avec baisse du pH au-dessous de 7,20
(acidose) en rapport avec l’apparition puis l’augmentation des taux de « corps
cétoniques » (acide bêta hydroxybutyrique et acide acétylacétique) dans le sang puis dans
les urines (cétose).

PHYSIOPATHOLOGIE
– L’ensemble des phénomènes résulte d’un seul mécanisme : le déficit en insuline qui
empêche la pénétration cellulaire de glucose. La séquence des événements est
stéréotypée :
• Hyperglycémie, glycosurie,
• Perte d’eau avec déshydratation d’abord extracellulaire, puis intracellulaire
entraînant la soif ;
• Perte de sodium et de potassium
116
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 • Lipolyse entraînant une cétose et une acidose métabolique ;
• La mort est inéluctable, en l’absence de traitement, par déshydratation et acidose.

a. Hyperglycémie
- Deux mécanismes sont en cause :
 L’absence de pénétration de glucose dans les cellules : elle est en rapport avec le
manque d’insuline. Les transporteurs de glucose cellulaires (muscles et cellules
adipeuses surtout) sont inactivés et les cellules insulinodépendantes se trouvent dès
lors en « état de jeûne » absolu ;
 L’augmentation de la néoglucogenèse et la glycogénolyse massive : ces
phénomènes sont la conséquence de la carence glucidique cellulaire. Le foie fournit
une quantité très importante de glucose qui tend à pallier la carence d’une utilisation
périphérique.
- Conséquences
 L’hyperglycémie entraîne une hyperosmolarité plasmatique (Posm) très importante
comme le montre la formule :

Posm = 2(Na+ + K+) (mmol/l) + Glycémie (mmol/l) + urée sanguine (mmol/l)

L’hyperosmolarité entraîne un appel d’eau cellulaire vers le secteur vasculaire.

b. Déshydratation
Mécanisme :
 C’est l’hyperglycémie qui entraîne une glycosurie. Dès lors que le seuil rénal du
glucose, (en général 1,80g /l) est dépassé, il y a une diurèse osmotique. Chaque
molécule de glucose filtrée par le rein entraîne 18 molécules d’eau, ce qui explique
l’importance de la perte hydrique dans les hyperglycémies importantes et prolongées.
 Au cours d’un coma acidocétosique, la perte d’eau est en moyenne de 5 à 10 litres
pour un adulte de corpulence moyenne.
Conséquences : outre les mécanismes de compensation (soif, antidiurèse), la
déshydratation entraîne une conséquence majeure : l’apparition d’une insulinorésistance

117
MCA BALAKA A. Cours Diabète
due à la diminution du nombre des récepteurs d’insuline et de leur capacité de fixation
de l’hormone.

c. Pertes électrolytiques
– Perte de Na+ : c’est une perte massive et passive par le rein, due à l’augmentation de
la filtration et à la diminution proportionnelle de la réabsorption, liée au fait que le
Na+ accompagne l’élimination du glucose et des corps cétoniques ;
• Le capital sodé de l’organisme diminue considérablement car l’hyperosmolarité
plasmatique due à l’hyperglycémie crée un appel d’eau du secteur intracellulaire
vers le secteur extracellulaire. Cet appel d’eau est accompagné d’un mouvement
parallèle de sodium qui est ensuite perdu dans les urines. La perte de sodium est
en moyenne de 7 à 8 mmol/Kg, soit 500 mmol (12g) pour 70 kg ; elle peut
atteindre 800 mmol (20g) ;
• La natrémie peut être abaissée du fait de l’hyperosmolarité liée à l’hyperglycémie,
créant comme nous l’avons vu un appel d’eau (hyponatrémie de dilution) ; elle
peut paraître normale ou même élevée si la perte d’eau est plus importante que la
perte de sel.
– Perte de K+ : Le catabolisme produit 200 à 800 mmol, soit 7 à 30 g et une moyenne
de 500 mmol, soit 17g ; *La kaliémie semble cependant normale voire élevée car la
perte d’eau masque la perte ionique, d’autant que le potassium est un ion
intracellulaire. Il ne faut pas se fier à la kaliémie ; les troubles de K+ sont plus
facilement traduits sur l’ECG qui doit être systématique.

d. Acidocétose (ou céto-acidose)

– La cétose est la conséquence de la lipolyse due à l’absence de pénétration
intracellulaire du glucose. Le terme catabolique de la lipolyse est la production de
« corps cétonique », en réalité acide bêta hydroxybutyrique, acide acétylacétique et de
rejet d’acétone par les voies respiratoires.
– L’acidose est une acidose dite métabolique due à l’accumulation des acides
précédents

118
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 D’abord compensée par une élimination respiratoire (pH entre 7,40 et 7,20) l’acidose se
complète lorsque les bicarbonates sont insuffisants à compenser l’inflation par les acides
organiques : le pH descend alors nettement au-dessous de 7,20.

ETIOLOGIES
La carence aiguë en insuline peut être spontanée comme dans les diabètes révélés par une
acidocétose. C’est souvent le cas chez le sujet très jeune.
Le plus souvent l’acidocétose est provoquée par un facteur déclenchant.
– Les erreurs de traitement du diabétique ne sont pas exceptionnelles :
– Les arrêts intempestifs de l’insulinothérapie. C’est surtout à la suite de troubles
digestifs, alors que le diabétique ne s’alimente plus, qu’il croit logique d’arrêter son
insuline ;
– Erreurs répétées d’injection : perte d’insuline non composée.
– Les facteurs de décompensation du diabète : ils sont nombreux et doivent être
recherchés systématiquement ;
Les infections intercurrentes ; Les infections à germes figurés sont fréquentes et
souvent d’évolution rapide et sévère : il peut s’agir d’infections pulmonaires, urinaires ou
cutanées. Les germes cutanés sont souvent des streptocoques ou des staphylocoques. Les
germes urinaires sont à gram négatif ;
– Les viroses : la grippe est souvent mal tolérée chez le diabétique. D’autres viroses
sont également fréquentes ;
– Les mycoses : les mycoses systémiques sont favorisées par une hyperglycémie élevée
et prolongées ;
• Les maladies générales sous-jacentes : toute pathologie peut précipiter la
survenue d’une acidocétose, qu’elle soit inflammatoire, vasculaire, cancéreuse ou
métabolique (hyperthyroïdie) ;
• Les stress physiques ou psychologiques peuvent précipiter l’évolution d’un
diabète déjà mal contrôlé vers l’acidocétose ;
– Les traumatismes : les traumatismes physiques et les interventions chirurgicales sont
des causes fréquentes de déséquilibre du diabète ;
– Dans 15 % des cas, la cétose révèle le diabète.
119
MCA BALAKA A. Cours Diabète
SYMPTOMATOLOGIE

A. Phase de début : phase de cétose sans acidose (ou pré coma)

1 - Clinique
L’aggravation du diabète est en général progressive sur plusieurs jours, mais la période
de début peut être courte (quelques heures) chez certains malades, tels le sujet très jeune
ou la femme enceinte ;
Elle est marquée par :
- une asthénie croissante ;
- une anorexie soudaine chez un malade jusque là polyphagique ;
- l’aggravation des signes cardinaux du diabète ;

Certains symptômes marquent la décompensation :

- Signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales parfois violentes,
diarrhées,
- Signes respiratoires : polypnée sans cause apparente ;
- Signes nerveux : somnolence, obnubilation, difficulté de réveil.

2 - Biologie
 Au lit du diabétique : On peut constater au moyen des bandelettes spécifiques
l’hyperglycémie importante, au-delà de 4 g /l (22 mmol/l) ;
Elle s’accompagne évidemment d’une glycosurie massive et d’une cétonurie qui signe
la décompensation cétosique ;
 Au laboratoire :
- L’hyperglycémie est évidemment confirmée ;
- L’acidose peut être débutante : les bicarbonates sont encore normaux ou légèrement
abaissés entre 20 et 70 mmol /l, le pH sanguin est entre 7,30 et 7,40. Un degré de plus
est atteint lorsque les bicarbonates sont entre 12 et 20 mmol /l et le pH entre 7,2 et
7,30.
120
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- L’ionogramme sanguin n’apporte pas d’éléments particuliers, sinon des chiffres
encore normaux de natrémie et de kaliémie.

EVOLUTION
- Traitée, les signes cliniques et biologiques disparaissent rapidement ;
- Non traitée : passage à la phase de coma confirmé dans un délai de quelques jours.

B. Phase de Coma Coma Acidocétosique

1- Clinique
 Le malade est dans un coma calme, de profondeur variable, flasque avec aréflexie
ostéotendineuse, sans signe de localisation neurologique (sans hémiplégie, ni
convulsion, ni signes méningés, en dehors d’une affection vasculaire cérébrale
déclenchante).
 Hypotonie musculaire avec diminution ou abolition des ROT ;
 Hypothermie en dehors d’une infection.
 Il est caractérisé par des signes de déshydratation et des signes respiratoires ;
 La déshydratation est globale : Extracellulaire avec peau sèche, gardant le pli et
surtout chute de la pression artérielle, pouvant aller jusqu’au collapsus. Intracellulaire
avec sécheresse des muqueuses, hypotonie des globes oculaires et fièvre parfois ;
 Les signes respiratoires sont très particuliers car ils frappent la vue, l’ouïe et l’odorat
du médecin ;
- à la vue : il existe une polypnée rapide et ample, régulière (au-delà de 20 cycles
par minute) avec des durée égales pour l’inspiration et l’expiration qui sont
séparées par des pauses de durée égale (dyspnée à quatre temps de Küssmaul) ;
- à l’ouïe : cette polypnée est bruyante, s’entendant de loin ;
- à l’odorat : l’haleine dégage une odeur de fruit pourri (pomme ou poire, au
choix) , ou de vernis à ongle.

121
MCA BALAKA A. Cours Diabète
2 - Biologie
 Au lit du malade : les éléments sont les mêmes que dans la phase débutante :
hyperglycémie au-delà de 4 g. Les urines doivent être recueillies par sondage : il
existe une glycosurie et une cétonurie massives ;
 Au laboratoire:
- hyperglycémie, confirmant la glycémie capillaire au doigt ;
- ions : hypernatrémie le plus souvent, kaliémie normale, ou élevée, ou basse ;
- bicarbonates au-dessous de 7,20 voire à 7 dans les cas graves ;
- l’urée atteint souvent des chiffres élevés jusqu’à 1,80 g/l (30 mmol/l) : IR
fonctionnelle.
 autres examens : Hypertriglycéridémie ; Hyper uricémie ; ECG pour surveiller la
kaliémie. Ces examens sont à répéter d’heure en heure ou toutes les deux heures afin
de suivre l’évolution. On fera également un Rx pulmonaire, une hémoculture.

3 -Evolution et complications :
 Evolutions favorables : le traitement permet d’éviter la plupart des complications :
actuellement, moins de 1 % meurt d’un coma acidocétosique ;
 Les complications possibles s’observent surtout chez les sujets âgés ou ayant par
ailleurs un état général déficient :- Collapsus ; Insuffisance rénale ; Troubles du
rythme cardiaque liés à une hypokaliémie. Au cours de la grossesse : avortement
spontané, mort fœtale.

TRAITEMENT

But : Il repose sur un triptyque : réhydratation, insulinothérapie, correction des

troubles ioniques. Le traitement d’un facteur déclenchant associé est évidemment
indispensable.

122
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1 - A la phase de début : Cétonurie + ou ++
Un traitement simple mais rapide et bien conduit permet d’éviter l’évolution vers le
coma.
 La réhydratation, lorsque le malade est conscient et n’a pas de troubles digestifs,
peut se faire par la bouche. Les quantités de liquide à faire absorber sont guidées par
la soif du patient, sa pression artérielle et sont en général d’un litre à l’heure. Par
prudence beaucoup d’auteurs préfèrent à la voie buccale la mise en place d’une
perfusion de sérum salé.
 L’insulinothérapie : Elle est de rigueur. - On n’utilise que de l’insuline d’action
rapide (insuline ordinaire, Actrapid*, Vélosuline*, Umuline* ordinaire, Orgasuline*
rapide).
- S’il s’agit d’un DT2 non insulinorequérant qui se décompense, on instaure (en
milieu hospitalier) sans tarder l’insuline. Les doses sont de l’ordre de 6 à 8U
quatre fois par jour en SC jusqu’à la normalisation. Les doses sont guidées par les
chiffres des glycémies capillaires et la présence de cétonurie.
- Si le patient est déjà traité par l’insuline, il lui suffit d’augmenter sa dose
quotidienne de 10 à 40% en ajoutant surtout de l’insuline rapide, 2, 3 ou 4 fois par
jour. Ceci peut se faire à domicile. Les soins peuvent être administrés par la
famille
 La correction des troubles ioniques :
Les boissons sont faites d’eau de Vichy (riche en Na), de bouillon de légumes, puis, dès
la deuxième heure, du jus de fruits pressés très riches en potassium.

Evolution : Normalement l’évolution est favorable. Ce type de traitement fait

disparaître la cétonurie en 3 heures et ramène la glycémie à des valeurs voisines de la
normale .Toute persistance ou aggravation des troubles impose l’hospitalisation pour le
DT1
.

123
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2 - Phase de cétose grave (cétonurie +++) ou de coma confirmé
- Les gestes à faire :
 Mettre en place une voie d’abord veineuse : en général un cathéter dans une veine du
bras suffit, en sachant qu’il faudra passer environ 6 à 10 litres dans les 24 heures dont
la moitié dans les 6 premières heures. La mesure de la pression veineuse centrale
n’est indispensable qu’en cas de collapsus ;
 Mettre en place une sonde vésicale (un Pénilex peut être suffisant) ;
 Vider l’estomac par sondage ;
 Mettre en route les soins de nursing ;
- Retrait des prothèses dentaires ;
- Matelas anti escarres et changement de position fréquent du malade ;
- Prévention des thromboses veineuses chez les diabétiques ayant un état veineux
déficient,
- Humidification des muqueuses et liberté des voies respiratoires.
 Etablir la feuille de surveillance horaire, clinique et biologique ;
 Faire les prélèvements sanguins et urinaires pour évaluation immédiate (glycémie
capillaire, glycosurie, cétonurie) et examens de laboratoire.

- Les trois premières heures :

 La réhydratation : Elle est primordiale. Elle vient même avant l’insulinothérapie.
Elle diminue déjà la glycémie, donc l’osmolarité et les troubles qui lui sont liés.
 Quantité de liquide : environ 6l à 8l en 24h dont la moitié doit passer dans les 6
premières heures soit habituellement 1litre en une heure, 1l en deux heures, 1l
en trois heures, puis 1l toutes les quatre heures, en surveillant la correction de la
déshydratation et l’état cardiaque ;
 Nature des liquides : on utilise du sérum salé physiologique à 9%o car le malade
a perdu une très importante quantité de Na.
Cette phase est primordiale et peut être conduite dans n’importe quelle formation
sanitaire en attendant que le malade soit référé dans un service de réanimation.

124
MCA BALAKA A. Cours Diabète
NB : On se méfiera de la perfusion de sérum bicarbonaté. Le sérum bicarbonaté
isotonique à 14%o n’est utile que si les bicarbonates plasmatiques sont en dessous de 10
mmol/l et le pH sanguin inférieur à 7, pour éviter un collapsus irréversible. On reste dans
les limites de 500 à 750cc ; en effet une correction trop rapide du pH peut entraîner une
entrée rapide et massive du K+ dans les cellules et provoquer une hypokaliémie
dangereuse.
 L’insulinothérapie est le traitement de l’acidocétose
Doses : les doses sont actuellement relativement codifiées : 10 à 20 U pour la dose
initiale et 10 U toutes les heures.
Voies d’administration :
a. La seringue à perfusion est très pratique et tend à remplacer les autres modes
d’administration : 1 flacon de 400 UI dans 60 ml de sérum physiologique évite les
pertes d’insuline.0, 10U/ kg /h tant que la glycémie est supérieure à 2,5g/l. Apres elle
est ramenée à 0,05U/kg/h jusqu’à correction de la déshydratation et de la cétose.
Remarque : On peut mettre l’insuline dans un flacon de sérum salé et la faire couler au
goutte à goutte. Mais l’insuline a tendance à se déposer sur les parois du flacon et sur la
tubulure, ce que l’on empêche par adjonction d’albumine dans le flacon (si on en
dispose).
b. -b) L’insuline peut se faire par voie IV directe en bolus horaires de 10 U.
c. -c) Quand à la voie IM qui peut être utilisée également, mais elle donne de grandes
irrégularités de résorption d’insuline en cas de déshydratation importante ; dose de
charge de 0 ,25U/kg/h puis de 0,10 U/kg/h jusqu’à une glycémie de 2g ou 2,5g

- De la 3è à la 6è heure :
 La réhydratation : à partir de la 3è heure, l’état du patient s’est considérablement
amélioré mais la poursuite de la réhydratation est indispensable.
Un apport calorique et glucidique est alors nécessaire, raison pour laquelle on doit
introduire du sérum glucosé isotonique dans lequel on rajoute du Na Cl à dose
isotonique. En général, le sucre doit être apporté quand la glycémie approche les 2,50g/l
car les risques d’hypoglycémie existent. Le G5 ou SGI est passé à la dose de 250ml/h. La
réhydratation est donc poursuivie et assurée par le SGI additionné de NaCl.
125
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 L’insulinothérapie est continuée à la même dose qu’initialement, 10 U/H ; jusqu’à
disparition de la cétose et la quasi-normalisation des glycémies. Le passage régulier
de l’insuline par une seringue à perfusion dont on peut ralentir le débit montre ici
tout son intérêt,
 L’administration d’ions : il est indispensable d’ajouter au sérum glucosé des
ions : du potassium, à raison de 4 g de KCI par flacon de 500 cc en plus du Na Cl qui
est continu. Le déficit en K+ est de 400 à 500mEq. L’insulinothérapie, la
réhydratation et l’utilisation éventuelle de bicarbonates vont encore entraîner la chute
de la kaliémie. On doit donc apporter précocement du K+, dès le début de
l’insulinothérapie. La quantité de K+ est fonction de l’ionogramme ou de l’ECG
toutes les 4h. En pratique, on met 3g de K+ si la kaliémie est inférieure à 3mEq, 2g/l
si elle se situe entre 3 et 4 mEq et 0,5g/l entre 4 et 5,5mEq/l

- Les heures suivantes :

 La réhydratation est poursuivie par voie veineuse tant que le malade est
inconscient. Dès que le malade a repris conscience, il est indispensable de reprendre
les boissons en choisissant des liquides riches en ions tels que les bouillons et les jus
de fruits frais ;
 L’insulinothérapie ; Dès que la voie IV n’est plus nécessaire on reprend la voie
sous-cutanée. La répartition de l’insuline d’action rapide en 4 injections par jour est
facile tant que le malade est en réanimation.
On ajoute une insuline d’action retardée le soir (par exemple une insuline NPH* ou une
Monotard*) ;
Les doses d’insuline ne peuvent être évaluées que très approximativement en cas
d’acidocétose. Elles se situent en moyenne aux environs de 1 U/Kg / j. La surveillance
des glycémies capillaires permet d’ajouter de l’insuline si les glycémies restent élevées ;
 la correction ionique ne pose pas de problème à ce stade ; la surveillance de la
kaliémie demeure le point le plus important, en particulier par électrocardiographie.

126
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3 - Traitements particuliers
 Traitement d’une infection : La gravité des infections chez le diabétique en
acidocétose justifie l’utilisation, en cas d’infection, d’une antibiothérapie énergique
et adaptée à la probabilité du type d’infection en attendant une preuve
bactériologique et un antibiogramme :
- infection pulmonaire : certains utilisent la pénicilline ou l’érythromycine, d’autres
préfèrent d’emblée l’ampicilline (Ampicilline*) ou pénicilline et acide
clavulanique (Augmentin*) ;
- infections urinaires : aminoside et ampicilline ;
- infections cutanées à staphylocoques : oxaciline (Bristopen*), carbénicilline
(Pyopen*),

 Prévention d’une thrombose veineuse : L’administration de petites doses de

calciparine est utile à chaque fois que le patient a des risques importants de
thrombose : état veineux déficient, retour veineux insuffisant, état général très altéré.
 Traitement d’un collapsus : Le collapsus est la conséquence d’une déplétion
hydrosodée majeure et d’une acidose profonde : le remplissage vasculaire est
indispensable (sang ou substituts et sérum salé isotonique) sinon il faut rechercher un
choc septique.
- L’œdème cérébral est le fait de sujets jeunes. Rare, souvent fatal malgré la
réanimation et les corticoïdes.

4 - Complications au cours du traitement :

 hypoglycémie par apport insuffisant de glucose ;
 rechute de la cétose par interruption précoce de l’insuline ou la persistance de la
cause organique déclenchante ;
 déplétion potassique : survient si on utilise de trop fortes doses d’insuline avec une
mauvaise compensation ionique. Risque de décès par troubles cardio-vasculaires ;
 alcalose iatrogène en cas d’apport trop important de bicarbonates : risque d’œdème
cérébral quelquefois mortel.
 collapsus ;
127
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 anurie ;

5 - Prévention de l’acidocétose
Elle repose sur une bonne éducation du diabétique, qui doit savoir surveiller ses
glycémies capillaires, rechercher la cétonurie, ajouter des doses d’insuline en fonction
des besoins dès qu’apparaissent une cause et des signes de décompensation.

=======================

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B - COMA HYPEROSMOLAIRE

DEFINITION
C’est un coma caractérisé par une situation biologique particulière :
 hyperglycémie supérieure à 6 g/l (33 mmol/l)
 déshydratation massive avec osmolarité plasmatique supérieure à 350 mosm/l
 absence complète ou presque de cétose, le pH restant à 7,20 et les bicarbonates
supérieurs à 15 mosm/l.

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux mécanismes particuliers prédominent
 hyperglycémie massive, elle débute par une élévation brutale de la glycémie qui
entraîne une déshydratation rapide, avec insuffisance rénale fonctionnelle par
hypovolémie et élévation du seuil rénal du glucose. Ainsi s’installe un cercle vicieux :
hyperglycémie, déshydratation, hyperglycémie.
 Absence de cétose : l’absence de cétose ne connaît pas d’explication simple ni
vérifiée. Au cours du coma hyperosmolaire, l’insulinosécrétion n’est pas nulle, bien
qu’elle s’effondre rapidement. Cela explique que la lipolyse est moins importante que
dans l’acidocétose, comme en témoigne la baisse des acides gras libres plasmatiques.
Cette absence de libération d’acide acétylacétique et bêta –hydroxybutyrique
explique en partie l’absence de cétose. D’autre part, il existe un déficit en carnitine
suggérant un manque en cofacteurs hépatiques de la cétogenèse :
- le pH sanguin : est lié à la perte d’eau par les urines, aggravée par le fait qu’il
existe souvent une hypo ou une adipsie par atteinte des noyaux diencéphaliques
régulant la soif. La perte d’eau dépasse facilement 10 l.
- La perte ionique : La perte de Na* entraîne presque toujours une hypo natrémie
dont il faudra tenir compte lors d’un apport d’eau (risque de passage d’eau vers le
secteur cellulaire plus concentré). Elle ne reflète pas du tout l’état du stock sodé.
Pour avoir une évaluation de l’osmolarité du plasma, il faut corriger la natrémie de
1,6 mmol/l pour chaque g/de glucose.

129
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Par exemple : pour une glycémie de 10 g/l et une natrémie de 140 mmol /l, la natrémie
« réelle » est de 140 + (10 x 1,6) = 156 mmol /l. La perte de K* avoisine 600 à 1000
mmol (25 à 40 g) et risque de s’aggraver lors de la mise en route du traitement.

ETIOLOGIE
Chaque fois que le malade est dans l’impossibilité de boire :
- impossibilité d’avoir accès à l’eau,
- impossibilité d’absorber l’eau (coma),
- perte de la sensation de la soif (surtout les vieillards),
- perfusion de grandes quantités de glucose chez le diabétique.

Terrain
Le coma hyperosmolaire survient la plupart du temps chez des sujets de plus de 60 ans,
atteints de diabète non insulinodépendant, volontiers traités par des sulfamides
hypoglycémiants.

Facteurs favorisants
- Les facteurs hyperglycémiants
 stress, agression (traumatisme, maladies générales, infections surtout à virus fébriles
[grippe], etc.) responsables de sécrétions d’hormones hyperglycémiantes :
adrénaline, glucagon, etc. ;
 la prescription de médicaments hyperglycémiants : corticoïdes, diurétiques
thiazidiques, hydantoïne ou pouvant parfois bloquer l’insulinosécrétion
(Propranolol) ;
 perfusion de sérum glucosé en grande quantité.
- Les causes de déshydratation : vomissements, diarrhées, sueurs abondantes souvent
provoquées par de la fièvre, diurétiques, polyuries.

130
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CLINIQUE

Le développement du coma hyperosmolaire est progressif. Le tableau complet associe

quatre ordres de signe : généraux, digestifs, neurologiques, déshydratation.

1 - Signes généraux
- Altération de l’état général : le coma hyperosmolaire est marqué par une asthénie
croissante confinant rapidement à l’adynamie.
- La fièvre est d’intensité variable, liée à la déshydratation.
- La polyurie aux alentours de 1 litre par heure contraste le plus souvent avec
l’absence de soif. Elle peut faire place à une oligurie.

2 - Signes neurologiques
- Les troubles de la conscience : Il s’agit d’un coma de profondeur variable allant de
l’obnubilation profonde au coma carus.
- L’examen clinique peut montrer des signes objectifs : Asymétrie des réflexes
ostéotendineux, signe de Babinski, témoignant de la souffrance cérébrale.
Contrairement au coma acidocétosique, il n’y a pas de dyspnée de Küssmaul ni
d’odeur acétonique de l’haleine.

3 - Signes de déshydratation
Ils sont évidents, extra et intracellulaires, comme dans le coma acidocétosique. Réduction
du poids, sécheresse des muqueuses, disparition des sueurs. Peau flasque, fripée, gardant
le pli, yeux cernés, hypotension artérielle.

4 -Troubles digestifs
Ils sont d’intensité variable mais peuvent égarer le diagnostic lorsqu’ils sont au premier
plan : nausées, vomissements, douleurs abdominales.

131
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BIOLOGIE

 Hyperglycémie : L’hyperglycémie est toujours très élevée dépassant 10 g / l (55

mmol/l).
 Hyperosmolarité : elle est provoquée par l’élévation extrême de la glycémie et se
situe au-delà de 330 mosm. Elle peut être calculée par la formule :

Posm = 2 (Na+ + K+) + glycémie (mmol /l) + urée sanguine (mmol /l)

Plus simplement on peut utiliser la formule suivante : Posm = (Na+ - 13) x 2 + glycémie
(mmol/l)
 Hyper natrémie : La natrémie est souvent élevée mais elle peut être normale ou
basse. En effet la perte de sel est parfois masquée par la perte concomitante d’eau ; la
perte de Na est en moyenne de 10 mmol /l kg (0,20 g/kg).
 Hypokaliémie : La perte de potassium avoisine 9 à 10 mmol /kg, soit 600 à 700
mmol pour un homme de 70 kg (25 à 30 g). Elle peut être masquée au début et se
révéler lors de la mise en route du traitement.
 Autres troubles :
- acidose métabolique modérée : les bicarbonates sont entre 15 et 20 mmol en
rapport avec un trou anionique modéré lié à l’augmentation des sulfates,
phosphates et surtout lactates car il n’y a pas de cétose.
- élévation de l’urée sanguine : elle est modérément élevée signant une IR
fonctionnelle.
- Les signes d’hémoconcentration sont en rapport avec l’intensité de la
déshydratation.

TRAITEMENT
Il repose sur les même trois éléments majeurs que le coma acidocétosique :
réhydratation, correction des troubles ioniques, insulinothérapie, auxquels il faut ajouter
les soins de nursing et le traitement d’un facteur déclenchant.

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
1 - Réhydratation
 quantité : il faut de 10 à 12 litres dans les 24 heures, dont la moitié doit être passée
dans les 6 premières heures.
 Rapidité du remplissage : les deux premières heures on perfuse en général 2 litres :
il est risqué en effet de dépasser un litre par heure du fait de l’état cardiocirculatoire.
 Nature des liquides :
 au début ; un certain nombre d’auteurs utilisent au début du traitement des
liquides hypotoniques (NaCl) à 4,5%o) car le risque des solutions physiologiques
(NaCl à 9%o) est d’aggraver une hyperosmolarité majeure. En revanche les
solutions hypotoniques peuvent provoquer une fuite de liquide vers les cellules
avec un risque d’œdème cérébral. La plupart des thérapeutes utilisent du sérum
salé physiologique ;
 à partir de la 3è heure on perfuse :
 soit du sérum glucosé hypotonique à 25%o ou isotonique à 50%o, suivant
l’osmolarité, dans lequel on introduit une correction ionique ;
 soit du sérum salé physiologique dilué à parties égale avec de l’eau distillée,
additionnée d’un sel de potassium à raison de 10 à 30 mmol.

2 - Correction des troubles ioniques

 L’apport de Na et de K doit être fait uniquement par perfusion.
 Des que l’hydratation commence à être meilleure, vers la 2è – 3è heure, il faut
ajouter 2 à 4 g de NaCl et de KCl dans les liquides de perfusion. La quantité totale
des ions administrés est guidée sur les bilans ioniques faits toutes les 4 heures. Elle
est d’environ 8 à 10 mmol / kg tant pour le Na que pour le K.

3 - Insulinothérapie
 Il existe une insulinorésistance importante liée à la déshydratation. Il faut donc
administrer l’insuline d’action rapide soit par voie IV à raison d’une injection de
10 U toutes les heures, soit à la seringue à perfusion.

133
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 Le retour à la normoglycémie ne doit pas être trop rapide : maintenir une glycémie
aux alentours de 2,5g/l pendant quelques heures permet d’éviter les risques de
survenue d’un œdème cérébral.
 Le retour aux injections sous-cutanées ne doit pas être trop rapide.

4 - Nursing
Les mesures sont les mêmes qu’au cours de tout coma :
 matelas anti- escarres et changements de position fréquents du malade ;
 humidification des muqueuses et liberté des voies respiratoires ;
 évacuation du liquide gastrique par sondage ;
 prévention des thromboses veineuses chez les diabétiques ayant un état veineux
déficient.

5- Traitement d’un facteur déclenchant

C’est le traitement des infections bactériennes qui est le plus important. Une
antibiothérapie active sur les germes à Gram positif est nécessaire chez ces sujets
fragiles.
Une héparinothérapie est utile.
La plupart des auteurs prescrivent une héparinothérapie préventive des thromboses chez
ces malades particulièrement exposés par l’hypovolémie, l’hyperviscosité sanguine,
l’immobilisation.

EVOLUTION, COMPLICATIONS

L’âge du sujet est déterminant dans le pronostic. Les accidents sont de trois ordres :
cardiovasculaires, rénaux, neurologiques.
Accidents cardio-vasculaires
- Collapsus, infarctus du myocarde, thromboses artérielles et veineuses et
coagulation intra vasculaire disséminée.
- Ces complications sont favorisées par l’hémoconcentration et l’hyperviscosité
sanguine.
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MCA BALAKA A. Cours Diabète
Accidents rénaux
Oligo-anurie fonctionnelle fréquente, le plus souvent réversible. L’anurie et
l’insuffisance rénale aiguë sont rares et ne s’observent que chez des malades ayant des
reins déjà lésés.

Accidents neurologiques
Le plus grave est l’œdème cérébral expliquant parfois la mort subite de ces patients alors
même que l’évolution clinique et biologique semblait favorable. Cela semble dû au
développement d’une hyperosmolarité à l’intérieur des cellules nerveuses, qui attirent
l’eau lorsque l’hyperosmolarité plasmatique diminue.

PREVENTION

Le coma hyperosmolarité est un coma sévère. La mort survient dans 15 % des cas malgré
les progrès de la réanimation. Il est donc indispensable de prévenir son apparition par
trois mesures :
 dépister les hyperglycémies : chez le sujet âgé, surtout au cours des diabètes non
insulinodépendants insuffisamment traités, ces hyperglycémies sont en effet souvent
méconnues ;
 éviter l’aggravation métabolique :
- faire boire le patient,
- insuliner précocement les sujets susceptibles d’aggraver leur diabète,
- ne pas prescrire des médicaments hyperglycémiants (corticoïdes),
 vacciner les sujets âgés diabétiques contre les maladies virales.

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135
MCA BALAKA A. Cours Diabète
C - COMA AVEC ACIDOSE LACTIQUE

DEFINITION
L’acidose lactique est un état métabolique associant une baisse du pH sanguin inférieur à
7,25 en rapport avec une accumulation plasmatique de lactates artériels supérieure à 5
mmol /l. C’est un accident métabolique, rare après le retrait du marché de la Phenformine
qui était le gros pourvoyeur de cet accident.

PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes
Lors de la glycolyse aérobie, l’ion lactate est un produit accessoire du catabolisme en
équilibre avec le pyruvate. Deux mécanismes expliquent l’accumulation du lactate :
- le blocage de la glycolyse aérobie provoque une accumulation du pyruvate et
donc une déviation métabolique vers le lactate. L’anoxie tissulaire, quelle que soit
sa cause, est grande pourvoyeuse de lactate.
- le blocage de la néoglucogenèse : le lactate est « recyclé » lorsque les acides
aminés sont intégrés lors de la néoglucogenèse. Tout blocage de la
néoglucogenèse, soit par affection hépatique, soit médicamenteuse (Metformine)
conduit à une augmentation des lactates.
Conséquences
Le taux des lactates est normalement de 0,6 à 1 mmol /l et le taux du pyruvate de 0,1
mmol /l ; en cas d’accumulation, les lactates peuvent atteindre 2 à 5 mmol /l, provoquant
ainsi une acidose métabolique sévère et détresse hémodynamique.

ETIOLOGIE
Terrain
La plupart du temps il s’agit d’une affection provoquant une hypo perfusion des tissus.
 Les quatre causes les plus fréquentes sont : L’insuffisance cardiaque, l’insuffisance
respiratoire, l’insuffisance rénale (qui aggrave l’acidose métabolique, augmente le
taux de biguanides dans le sang,) et l’insuffisance hépatique (qui bloque la
néoglucogenèse, diminue la clairance hépatique des lactates, diminue l’inactivation
hépatique des biguanides.)
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SYMPTOMATOLOGIE
Clinique
Parfois d’apparition progressive, ailleurs brutale, le tableau de l’acidose lactique est
d’emblée très alarmant avec des signes généraux très sévères : adynamie, hypothermie et
déshydratation.
Cinq ordres des signes sont présents :
 Signes nerveux : Obnubilation croissante aboutissant au coma ;
 Signes cardio-vasculaires : dyspnée rapide, ample et profonde, ressemblant au
rythme de Küssmaul mais sans odeur acétonique de l’haleine.
 troubles musculaires : les crampes et douleurs musculaires constituent un signe
d’appel important au début de l’acidose lactique.

BIOLOGIE
Quatre éléments caractéristiques permettent le diagnostic.
- Hyperglycémie : est constante mais modérée entre 2,5 et 3,5 g /l (13,5 à 18 mmol/l) ;
Elle ne s’accompagne pas de glycosurie importante.
- L’acidose : est constante et d’importante majeure. Le pH est inférieur à 7,10. Il
s’agit d’une acidose métabolique comme le montre l’effondrement des bicarbonates
en dessous de 10 mmol/l.
- Le « trou anionique » : l’acide lactique remplace le déficit en bicarbonates et en CL-
, ce qui explique que la colonne des anions est très inférieur à celle des cations
(Na+K+), avec une différence d’au moins 16 mmol.
- Le taux plasmatique d’acide lactique élevé de 2 à 5 mmol.

TRAITEMENT
Le traitement comporte trois éléments.
a) Lutte contre l’anoxie
 Oxygénation optimale des tissus en assurant une ventilation correcte.
 Surtout assurer une pression artérielle normale :
- remplissage vasculaire ;
- vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium) ;
137
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 - dobutamine (2,5 à 10 µg/kg) en cas de syndrome de bas débit.
 Assurer une diurèse correcte : de fortes doses de furosémide IV sont nécessaires,
surtout si on utilise du bicarbonate de sodium. La diurèse forcée permet d’éliminer le
produit.

b) Lutte contre l’acidose

 Les bicarbonates : Les perfusions doivent maniées avec prudence en raison de la
surcharge hydrique brutale possible du fait de la double insuffisance cardiaque et
rénale. L’administration de bicarbonates peut provoquer une hyper volémie brusque
et doit donc être surveillée.
 Le THAM : L’alcalinisation par THAM (trisaminol) peut remplacer le bicarbonate.
Il n’y a que peu d’expériences ayant comparé le THAM aux bicarbonates.
 L’épuration extra rénale peut s’avérer être la meilleure solution. La dialyse au
bicarbonate, préférable au tampon acétate donne souvent des résultats cliniques
spectaculaires tout en favorisant l’élimination de la Metformine s’il s’agit de la cause
de l’acide lactique.

c) - Insulinothérapie
Elle doit être assurée par une seringue à perfusion continue, en ne dépassant pas 10 U/h

PREVENTION
 Les biguanides étant à l’origine de la plupart des acidoses lactiques, il convient de ne
prescrire ces produits qu’en l’absence de toute atteinte rénale et plus généralement de
toute cause d’anoxie tissulaire (les interrompre avant une anesthésie générale, avant
une UIV chez un diabétique). Ils sont généralement contre-indiqués lorsque existe
une insuffisance cardiaque, respiratoire et hépatique.

EVOLUTION, PRONOSTIC
Il dépend essentiellement de l’âge du sujet. Le coma par acidose lactique demeure un
accident très sévère même avec les progrès de la réanimation : la mortalité avoisine
encore 50 % des cas.
=====================

138
MCA BALAKA A. Cours Diabète
D - LES HYPOGLYCEMIES

C’est le plus grave des accidents aigus du diabète. Des séquelles neurologiques sont
possibles même après un seul coma, surtout chez le sujet âgé. En cas de crises répétées,
une détérioration intellectuelle est possible avec chez l’enfant, des difficultés scolaires.
Une simple éducation du diabétique suffit pour les prévenir et minimiser les
conséquences.

DEFINITION
Elle est biochimique. On parle d’hypoglycémie lorsque le taux de glucose se situe en
dessous de la limite inférieure des variations physiologiques, soit inférieure à 0,50 g/ l
ou 0, 45g / l.
La symptomatologie clinique est simplement évocatrice car au moment des
manifestations, l’hypoglycémie a déjà pu être corrigée.

LES SYMPTÔMES
D’intensité variable, du simple malaise au coma, l’expression est avant tout
neuropsychique et assez brutale. Elle est liée à la carence en glucose des cellules du
système nerveux central. La riposte de l’organisme, est une décharge d’hormones
hyperglycémiantes dite de contre régulation : glucagon, catécholamines, cortisol, STH.
L’expression de l’hypoglycémie est vraiment trompeuse. Elle varie beaucoup d’une
personne à l’autre. Elle est moins nette chez le sujet jeune que chez le sujet âgé. Lorsque
la glycémie descend progressivement, on peut avoir des chiffres très sévères au plan
biochimiques qui ne donnent que des manifestations cliniques très discrètes.
Globalement en France, on observe 15 à 30 % d’hypoglycémies sévères par an
(nécessitant l’aide d’une tierce personne au ayant provoqué un accident grave de
neuroglucopénie) 5 à 10 % de coma hypoglycémique. La mortalité globale par coma
hypoglycémique est évaluée à % au TOGO.
Les manifestations cliniques de l’hypoglycémie se traduisent par des signes d’activations
du système sympathique adrénergique témoignant de la réaction d’adaptation à
l’hypoglycémie et par des signes de souffrance cérébrale. Des manifestations majeures
139
MCA BALAKA A. Cours Diabète
cardiaques et neuropsychiatriques peuvent survenir. Les premiers symptômes
d’hypoglycémique apparaissent pour des glycémies de 0,50 à 0,55 g/l chez l’homme
normal. Les signes de neuroglucopénie apparaissent en général quand la concentration de
glucose plasmatique est inférieure à 0,45 g /l (2,5 mmol / l). Mais ils peuvent survenir
pour des valeurs glycémiques plus élevées en particulier chez les personnes âgées et les
sujets diabétiques insulinodépendants.

PHYSIOPATHOLOGIE
Les besoins globaux de l’organisme en glucose sont de 300 à 350 g de glucose par 24 h
soit la moitié de la ration calorique. Ces besoins sont assurés par la production hépatique
sous l’influence des hormones hyperglycémiantes, essentiellement adrénaline et
glucagon et le stock hépatique de glucose est renouvelé par l’alimentation. Les besoins
énergétiques du cerveau sont d’environ 600 Kcal /j chez l’adulte normal correspondant à
150 g de glucose. Ils sont couverts par l’oxydation du glucose et par les corps cétoniques
dans certains cas.
Les effets immédiats de l’hypoglycémie sont :-La suppression de la sécrétion de
l’insuline ; la stimulation de la sécrétion de glucagon, adrénaline, GH, et la libération de
noradrénaline et d’acétylcholine à partir des neurones post ganglionnaires sympathiques
et parasympathiques.
Les symptômes liés à la libération de l’adrénaline sont souvent au premier plan. :
L’activation du système de contre régulation se manifeste à partir d’une glycémie seuil
0,70 g /l (4 mmol/l). Le glucagon active la glycogénolyse ; il augmente la production
hépatique du glucose en quelques minutes. L’adrénaline compense largement le glucagon
lorsque ce dernier est déficient ; elle stimule la production hépatique de glucose et limite
son utilisation. La sécrétion de GH et de cortisol est retardée ; l’effet hyperglycémiant
apparaît au bout de 2 à 3 heures.
Les mécanismes de contre régulation peuvent être totalement inefficaces en cas de
déficience simultanée en glucagon et adrénaline.
Les signes de neuroglucopénie : la souffrance cérébrale est diffuse mais les
concentrations en glucose étant inégales dans les différentes zones (sensorielles,
motrices, végétatives,) les symptômes d’hypoglycémie peuvent être très divers.

140
MCA BALAKA A. Cours Diabète
LE SYNDROME D’HYPOGLYCEMIE

Manifestations cliniques

a) Signes liés à la réponse adrénergique :

Ce sont les signes d’alerte.
- des palpitations avec tachycardie
- des tremblements
- des troubles vasomoteurs (pâleur, sueurs profuses ou des mains d’origine
parasympathique)
- la pilo-érection
- une sensation de faim impérieuse avec ou non des crampes abdominales
- des bâillements répétés
- une mydriase
- un angor voire un infarctus du myocarde

b) Les signes de neuroglucopénie

Ils sont en rapport avec la souffrance cellulaire.
 Signes généraux
- asthénie subite et intense avec tendance à la lipothymie
- ralentissement intellectuel : difficulté de concentration, sensation de tête vide,
perte de mémoire baisse de la rapidité d’action ou de réaction, de prise de
décision etc..)
- céphalées ou migraines atroces
- troubles visuels (diplopie, perte de la vision des couleurs, perte de la vision de
profondeur du champ visuel ou au contraire éloignement des objets, points
brillants devant les yeux, flou visuel…)
 Manifestations neurologiques et psychiatriques
- Troubles moteurs : Troubles de la parole, troubles de l’équilibre, mouvements
anormaux, convulsions, contracture, crises d’épilepsie, hémiplégie brutale, atteinte
d’une paire crânienne (paralysie faciale)
141
MCA BALAKA A. Cours Diabète
- Troubles sensitifs : Paresthésie des extrémités et ou péribuccale
- Troubles du comportement : Agressivité, syndrome anormal surtout stéréotypé (perte
des convenances sociales) troubles de l’humeur le plus souvent à type de tristesse, de
mélancolie, ou d’angoisse, plutôt que de jovialité pseudo ébrieuse ou d’euphorie,
quelquefois d’attaque de panique.
- Le coma : constitue une urgence médicale.
C’est un coma d’apparition brutale, parfois précédé d’autres manifestations
hypoglycémiques, de profondeur variable. C’est un coma agité associé à des signes
neurologiques sans valeur de localisation (hyper réflectivité ostéotendineuse, signe de
Babinski bilatéral, convulsions, trismus de la mâchoire, clonus épileptoïde du pied et de
la rotule. L’EEG montre la disparition du rythme alpha, l’apparition d’ondes lentes thêta
ou delta.

Manifestations cardio-vasculaires : HTA paroxystique avec pincement de la

différentielle, éréthisme cardio-vasculaire, HTA pulmonaire, troubles du rythme,
crises d’angor chez un sujet ayant une insuffisance coronarienne préexistante

Les manifestations chroniques : Elles sont la conséquence des hypoglycémies sévères

et répétées et des comas hypoglycémiques traités tardivement. Elles se traduisent par :
- des troubles psychiatriques : épilepsie, syndrome parkinsonien, état pseudo-
bulbaire parfois syndrome confusionnel.
- une neuropathie périphérique avec amyotrophie distale des quatre membres et
paresthésies en rapport avec des lésions des neurones de la corne antérieure de la
moelle
- des difficultés scolaires.

Affirmer l’hypoglycémie
Le diagnostic d’hypoglycémie ne doit pas être fait sur des manifestations fonctionnelles
variées ou sur un dosage imparfait. Il faut se méfier des causes de glycémies faussement
basses.

142
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 - mauvaise technique de dosage : prélèvement recueilli sans anti glycolytique et
laissé à température ambiante.
- dans certaines situations pathologiques : état septique, accès palustre sévère,
néoplasie évoluée, sida au stade terminal. La concentration de glucose dans le
sang est normale, mais le glucose est consommé dans le tube de recueil par la
présence de cellules en quantité importante (parasites, bactéries).

En pratique l’hypoglycémie est confirmée au moment d’un malaise :

- Par la mesure de la glycémie capillaire avec un lecteur de glycémie, mais la
fiabilité pour des glycémies basses est faible.
- Soit par la mesure plus précise de la glycémie veineuse par méthode enzymatique

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

I - RECHERCHER UN FACTEUR DECLENCHANT IATROGENE.

L’insuline et les sulfamides hypoglycémiant sont les deux principales causes

d’hypoglycémie chez les diabétiques.
Dans certains cas, il s’agit d’hypoglycémie factice par auto administration d’insuline de
sulfamide hypoglycémiant. Elle se rencontre surtout chez des malades psychiatriques,
dans l’entourage d’un diabétique, et dans le milieu médical et paramédical.

Traitement par insuline :

 augmentation inconsidérée des doses d’insuline suite à une erreur de remplissage, à
un apport glucidique insuffisant (repas sauté, vomissement),
 diminution réelle des besoins en insuline (insuffisance rénale, effort physique
immodéré),
 mauvaise technique d’injection : injection faite IM, lipodystrophies
En cas d’administration d’insuline exogène, le diagnostic est évoqué devant un
effondrement du peptide C lors de l’accident hypoglycémique contrastant avec une
insulinémie élevée.
143
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Traitement par les sulfamides hypoglycémiants
Les hypoglycémies induites par les sulfamides hypoglycémiants sont graves, prolongées
du fait de l’élimination lente des produits. Seule la recherche de la substance dans le
plasma ou les urines permet de faire le diagnostic. Le peptide C et l’insulinémie sont
élevés. On peut évoquer les mêmes causes que dans l’insulinothérapie mais aussi
l’association à d’autres drogues susceptibles entraîner de hypoglycémies en cas
d’absorption massive.
Ce sont : les sulfamides anti-infectieux, les salicylés à forte dose (4 à 6 g /j),
bêtabloquants, chlorpromazine (Largactil*), cibenzoline (Cipralan*) ; AINS
(Indométacine, Phénylbutazone, Antalvic*), disopyramide (Rythmodan*), étionamide,
(Trécator*) halopéridol (Haldol*), maléate de pérhexiline (Pexid*), pentamidine
(Lomidine*) , D-penicillamine (Trolovol*), anticoagulants, quinine , IMAO,
chloramphénicol, kétoconazole, colchicine, clofibrate, bezafibrate, certains fruits et
plantes hypoglycémiants..

Traitement par les biguanides :

Une hypoglycémie est exceptionnelle avec des biguanides. Elle peut se voir en cas de
jeûne ou d’ingestion d’alcool.

II- RECHERCHER UNE CAUSE TOXIQUE

Les toxiques en cause peuvent être : l’alcool (absorption massive à jeun), le chloroforme,
la toxine phalloïdienne, le tétrachlorure de carbone, le glycol, l’hypoglycine.

III- RECHERCHER UNE CAUSE NUTRITIONNELLE

L’hypoglycémie peut être la conséquence d’un jeûne prolongé ou d’un effort physique
immodéré : marathon, course de fond.

144
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IV- RECHERCHER UNE CAUSE ORGANIQUE

Epreuve de jeûne
Elle est fondamentale pour confirmer le diagnostic d’hypoglycémie organique. Le
premier diagnostic à évoquer est celui d’insulinome. L’épreuve de jeûne doit être
pratiqué en milieu hospitalier sous surveillance médicale stricte. Elle mettra en évidence,
un hyperinsulinisme non frénable par l’hypoglycémie
Réalisation pratique :
L’épreuve dure 24 h maximum 72 h : 2 % des patients avec insulinome preuve tolérer un
jeûne de 72 h sans manifestation clinique. Toutes les 2 à 4 H (en fonction de la tolérance)
on fait un prélèvement sanguin pour glycémie, insulinémie, peptide C, glucagon, avec
recherche de glucoserie et cétonurie avec surveillance clinique du pouls et de tension
artérielle.
Résultats : L’absence des corps cétoniques dans les urines est évocatrice
d’hyperinsulinisme. Si une hypoglycémie symptomatique survient une injection de
glucagon est faite après prélèvement pour la glycémie et l’insulinémie. Parfois plusieurs
prélèvements sont nécessaires car l’hyperinsulinisme peut être intermittent ou modéré.
Le rapport de Turner montre que l’insulinémie est inappropriée pour la glycémie.

Insulinémie (µU/m) x100 < normalement 50

Glycémie (mg/100ml) - 30

ETIOLOGIES

1) Insulinome
C’est la cause la plus fréquente d’hypoglycémie organique. Il atteint préférentiellement la
femme (60 % des cas). L’âge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans dans les cas
sporadiques, et de 23 ans en cas de néoplasie endocrinienne multiple. L’adénome est
bénin dans 90 % des cas. Le diagnostic de malignité n’est certain qu’en présence de
métastases et concerne 5 à 10 % des insulinomes.
145
MCA BALAKA A. Cours Diabète
N.B : Il peut s’agir d’hyperplasie diffuse des cellules bêta langerhansiennes.
On évoque l’insulinome devant la triade de Whipple.
- glycémie à jeun inférieure à 0,50 g/l (2,8 mmol/l)
- manifestations neuropsychiatriques majeures survenant à jeun
- amélioration immédiate des symptômes après absorption du glucose.
Au cours de l’épreuve de jeûne la glycémie chute à 50 % de sa valeur de base.
L’insulinémie et le peptide C sont élevés. La cétonurie n’apparaît pas.
L’épreuve de jeûne est positive dans 80 % des cas à la 24 è heure avec un rapport de
Turner souvent supérieur à 200.

Localisation de l’insulinome
L’insulinome est de petite taille 1 à 2 cm de diamètre, le plus souvent unique. Il est
localisé au niveau du pancréas, mais son siège peut être ectopique dans 1 à 3 % des cas
dans le hile de la rate, dans l’antre, dans le duodénum.
L’échographie abdominale et le scanner ne permettent pas toujours de localiser la tumeur
en raison de sa petite taille.
L’artériographie sélective coeliaque et mésentérique visualise la tumeur dans 75 % des
cas.
Le cathétérisme portal avec dosage étagé de l’insulinémie localise la tumeur en montrant
un gradient de concentration. (méthode invasive peu utilisé)
Lorsque la tumeur n’est pas localisée avant l’intervention, l’échographie per opératoire
est un examen essentiel.

Traitement de l’insulinome
Il est médical et chirurgical :
 traitement médical chez les malades ayant un insulinome malin ou inopérable. On
utilise le diazoxyde (Proglycem 25 à 300 mg /j). Ce produit bloque la sécrétion de
l’insuline. On peut utiliser également la streptozotocine en IV 0,5 à 1 g : 2 fois /
semaine. Le produit détruit les cellules bêta langerhansiennes.
 traitement chirurgical : On procède à une énucléation de la tumeur avec des résultats
satisfaisants en cas d’insulinome bénin isolé. Une pancréatectomie plus extensive est
146
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 réalisée en cas d’adénomes multiples ou micro adénomes. Lorsque aucune tumeur
n’est décelée malgré l’échographie per opératoire, une résection de la queue du
pancréas peut être pratique.

2) - Les tumeurs extra pancréatiques

Les lésions sont des tumeurs rares : souvent volumineuses (0,3 à 20 Kg) d’origine
mésenchymateuse (fibrosarcome, neurofibromes, mésothéliome, rhabdomyosarcome,
léiomyosarcome, liposarcome, lymphosarcome) de localisation rétro péritonéale, intra
thoracique ou intra abdominale ;
Certaines tumeurs sont d’origine épithéliale (hépatome, tumeur carcinoïdes de l’iléon,
bronches, pancréas, tumeurs coticosurrénaliennes).
Le mécanisme de l’hypoglycémie est multifactoriel : surconsommation de glucose par la
tumeur, déficit de la production hépatique de glucose, déficit de la lipolyse et de la
cétogenèse,
La sécrétion d’insuline n’est pas augmentée mais la production d’IGF2 est accrue (effet
insuline-like).
L’hypoglycémie fait partie du syndrome paranéoplasique.

Le traitement est chirurgical.

3) - Autres étiologies de l’hypoglycémie organique

Insuffisance hypophysaire et / ou surrénalienne : l’hypoglycémie est rare dans
l’insuffisance corticotrope, les manifestations hypoglycémiques sont mineures en dehors
des épisodes aigus, l’hypoglycémie est la conséquence d’une hypersensibilité tissulaire à
l’insuline, le traitement substitutif par hydrocortisone supprime l’hypoglycémie,
Insuffisance hépatique : l’hypoglycémie est d’autant plus fréquente que la destruction
hépatique est à la fois rapide et massive (hépatite fulminante), intoxication par CCl4,
chloroforme .Elle est inhabituelle dans les formes communes d’hépatite, de cirrhose, de
métastases, hépatiques bien que le métabolisme du glucose soit altéré,

147
MCA BALAKA A. Cours Diabète
-L’hypoglycémie survient occasionnellement en cas d’insuffisance cardiaque quelle que
soit l’étiologie. La présence de lactate évoque la possibilité d’une inhibition de la
néoglucogenèse.
-L’hypoglycémie en cas d’insuffisance rénale se rencontre le plus souvent chez des
patients diabétiques insulinodépendants. Elle peut survenir au cours et au décours de la
dialyse.
Déficit en hormones de la contre régulation : en cas de déficit en cortisol et GH, la
plupart des adultes ne présentent pas d’hypoglycémie.
L’hypoglycémie post-prandiale survient surtout dans la période néonatale et chez le
jeune enfant de moins de 5 ans ;
De rares hypoglycémies sont liées à un déficit en glucagon ou en catécholamines comme
dans le syndrome de Zetterstrôm : insuffisance médullosurrénalienne : maladie de
l’enfant qui guérit à l’adolescence.

V- RECHERCHER UNE HYPOGLYCEMIE FONCTIONNELLE

Bien que ce soit la cause la plus fréquente, elle ne peut être affirmée que si on a la
certitude d’avoir éliminé toute arrière-pensée d’hypoglycémie organique.
Interrogatoire ;
L’interrogatoire, précise l’heure de survenue du malaise : (environ trois quarts d’heure
après le repas), la consommation de glucides permet de poser le diagnostic. Elle ne
survient donc jamais à jeun. Il s’agit souvent de femmes jeunes, anxieuses,
neurotoniques.

Paramètres glycémiques :
 Le dosage de la glycémie au cours d’un malaise est le meilleur critère diagnostique.
La glycémie à jeun est habituellement normale.
 Il est possible de réaliser une hyperglycémie provoquée per os poursuivie pendant 5
heures qui montrera une chute de la glycémie au-dessous de 0,5 g entre 1 h 30 mn et
5 heures.

148
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Les autres tests : épreuve de jeûne dosage de l’insulinémie sont inutiles. Si l’épreuve de
jeûne est réalisée, la symptomatologie fonctionnelle disparaît, et de l’acétone est retrouvé
dans les urines.

Causes chirurgicales
Il s’agit avant tout de l’existence d’une gastrectomie (dumping-syndrom).Les
manifestations hypoglycémiques surviennent 2 à 3 heures après l’absorption de glucose.
Elles doivent être distinguées du dumping -syndrom dont les manifestations sont plus
précoces.
N.B. Une hypoglycémie fonctionnelle ou réactionnelle peut se voir paradoxalement au
stade précoce d’un DT2.

CAS PARTICULIER DE L’ENFANT

1) Les maladies du métabolisme :

a) Intolérance congénitale au galactose (GIPUT) provoquant une accumulation du
galactose avec blocage du débit glucosique hépatique.
b)-Intolérance à la leucine : se voit après absorption de lait de vache, très riche en
leucine. Le diagnostic est fait par une surcharge orale en leucine ou en caséine, on
provoque une fortes insulinémie. Cette affection peut conduire à une détérioration
intellectuelle par hypoglycémies répétées.

2) Nouveau-né de mère diabétique:

On note une hyperplasie des cellules de Langerhans du fait de l’hyperglycémie d’origine
maternelle. Ceci est unes cause de mort brutale du nouveau né, par hypoglycémie dans
les heures qui suivent la naissance. Ces enfants doivent être pris en charge par les néo-
natalogistes.

149
MCA BALAKA A. Cours Diabète
TRAITEMENT D’URGENCE DE HYPOGLYCEMIE

En l’absence de troubles de la conscience ou de troubles digestifs :

Le resucrage par voie orale suffit. Il comportera 10 à 20g d’hydrate de carbone sous
forme de sucre (1 morceau est égal à 5 g) ou de boissons sucrées.

En présence de troubles de la conscience modérés :

Il faut administrer du Glucagon (une ampoule à 1 mg) en IM qui stimule la
glycogénolyse hépatique. En l’absence de résultat, une deuxième ampoule peut être
administrée au bout de 10 mn. Le glucagon est inefficace en cas d’hypoglycémie induite
par l’alcool, ou lorsque les réserves en glycogène hépatique sont épuisées après un effort
physique intense ou une maladie hépatique sévère.
Rappelons que le Glucagon est peu efficace en cas d’hypoglycémie par les sulfamides
hypoglycémiants.

En cas de coma profond :

Il faut administrer du sérum glucosé hypertonique à 30 % par voie intraveineuse (1 à 2
ampoules renouvelables au bout de quelques minutes).
Dans tous les cas, l’apport sucré doit être poursuivi par voie orale dès la reprise de la
conscience.

Cas particulier
En cas d’hypoglycémie induite par les sulfamides hypoglycémiants, la surveillance
glycémique doit être renforcée dans les heures suivant l’épisode aigu (pour certains :
perfusion de sérum glucosé à 10 % systématique en cas d’absorption de sulfamides de
longue durée d’action).

CONCLUSION
En guise de boutade, on peut dire que : « équilibrer un diabétique revient à lui
apprendre à gérer l’hypoglycémie ».

150
MCA BALAKA A. Cours Diabète
La recherche de l’équilibration parfaite du diabète peut conduire au cercle vicieux :
équilibre glycémique optimal -- hypoglycémies modérées fréquentes -- désensibilisation
hypothalamo-hypophysaire ---hypoglycémies plus sévères---troubles des fonctions
cognitives-- hypoglycémies plus fréquentes -.
Pour éviter ce cercle vicieux, il est essentiel pour le malade de ne pas banaliser une
hypoglycémie qui doit être corrigée par 4 morceaux de sucre à croquer ou une boisson
sucrée.
Il doit être averti des mesures préventives à prendre lors des situations particulières
(effort physique, diminution de l’alimentation, surmenage professionnel, émotion,
voyages..

Le meilleur traitement de l’hypoglycémie reste sa prévention, par l’éducation du

patient.

===================

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MCA BALAKA A. Cours Diabète
 TRAITEMENT DU DIABETE

RECOMMANDATIONS GENERALES

La prise en charge du diabétique doit :

 Etre précoce
 Etre globale
 Viser à normaliser la glycémie et à corriger l’ensemble des facteurs de risque
cardiovasculaires amendables
 Etre adaptée à chaque patient (moduler selon l’âge physiologique, les comorbidités, la
sévérité et l’ancienneté du diabète)
 S’appuyer sur la participation active du patient
 Faire appel aux différents professionnels de santé.

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

La prise en charge thérapeutique du diabète doit tendre vers cinq objectifs essentiels :
1. - Normaliser la glycémie : « HbA1c < 6,5% » .
Le primum movens de toutes les complications de la maladie étant l’hyperglycémie,
l’amélioration de l’équilibre glycémique réduit les risques de microangiopathie. Cela
supprime les symptômes, évite la cétose et maintient un bilan azoté équilibré;
2. 0btenir un poids stable ;
3. Prévenir le développement des complications chroniques chez les sujets dont
l’espérance de vie le permet ;
4. Limiter les incidents et accidents qui peuvent être entraînés par la thérapeutique
elle-même
5. Eduquer le malade (apprendre au sujet à connaître son affection et la façon de se
surveiller et de se traiter).
152
MCA BALAKA A. Cours Diabète
MOYENS THERAPEUTIQUES
Ils sont au nombre de quatre : la diététique, les médicaments, l’exercice physique et
l’éducation du diabétique.

I - LA DIETETIQUE

La diététique a été le premier traitement efficace dans l’histoire de la maladie diabétique,

et demeure dans tous les cas la base de la thérapeutique actuelle. Le développement des
antidiabétiques oraux (ADO) et de l’insulinothérapie a fait néanmoins redéfinir sa place.

Principes Généraux
 Fixer la ration calorique quotidienne
l’équilibrer en fonction du poids idéal du malade et non du diabète, en fonction de l’âge,
des activités physiques, de l’état physiologique. Prendre en compte au point de vue
calorique les boissons (alcool, jus de fruits).

Les calories à prescrire - formule : « Poids x 16 + 1350 ».

 Privilégier les sucres d’absorption lente et les rationner

 Répartir les repas sur la journée de façon à avoir un apport glucidique régulier et
constant pour éviter de grandes fluctuations glycémiques post et inter prandiales:
3 repas + 2 ou 3 collations au lieu d’un ou deux grands repas
 Ne pas sauter de repas : (pour les mêmes raisons et risque d’hypoglycémie)

 Au plan quantitatif, la répartition des calories est la suivante :

50% à 60 % des calories seront fournies par les Glucides,
20% par les protides
30% par les Lipides

153
MCA BALAKA A. Cours Diabète
I-1 Les Glucides
Il faut privilégier :
 les sucres dits lents et parmi ceux-ci, ceux qui ont un index glycémique faible
comme le maïs, les légumineuses (haricots, pois, voandzou) au détriment du riz et du
blé (pain). Privilégier les préparations par expansion (cuisson à l’eau) au détriment
de celles par réduction (cuisson à l’huile, fritures)
 un régime riche en fibres alimentaires (céréales non tamisés). Il s’agit des
polysaccharides (celluloses, hémicellulose, pectine) des gommes, des mucilages, de la
lignine, contenus dans les légumes. Les fibres provoquent un ralentissement net de
la montée glycémique post absorptive ; elles réduisent la triglycéridémie et
augmentent le HDL-Cholestérol antiathérogène ; elles augmentent le ballast en
fixant l’eau, ce qui régularise le transit.

Remarque : La consommation des sucres simples d’assimilation rapide est restée

longtemps un tabou, voire une hérésie en diabétologie. En effet, elle accroît les besoins
insuliniques, induit une ascension glucidique importante, favorise l’hypertriglycéridémie.
Mais ces arguments sont surtout exacts lors de la prise isolée de sucres simples en
période inter prandiale et ils se sont révélés caducs si ces sucres sont consommés lors
d’un repas mixte. Ainsi, si un café au lait sucré isolé ou la prise isolée d’un jus de fruit,
est mauvais, ces mêmes éléments pris au sein d’un repas complet n’influent pas
négativement sur la glycémie.
C’est dire que le diabétique n’est autorisé à prendre du sucre isolément qu’en cas
d’hypoglycémie menaçante, (miel, confiture, jus de fruit sucré…)
Au total le diabétique a droit au goût sucré. Ceci est psychologiquement important, tant
au plan personnel qu’au plan social pour le malade. Le développement des édulcorants
répond à ces soucis.

Les Edulcorants : Des nombreuses molécules développées, seuls les acides aminés
sucrants semblent avoir une innocuité assurée. La seule crainte pourrait venir du risque
d’accroître les calories d’accompagnement car le goût sucré stimule l’appétit.

154
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Les produits
 La saccharine (SUCRELASE*) a un arrière goût amer.
 Les Cyclamates : (SUCARYL*, mélange de cyclamate et de saccharinate). Ils
seraient tératogènes.
 L’Aspartam : C’est le meilleur édulcorant actuellement sur le marché. C’est le seul
dont l’innocuité est prouvée, encore que l’on parle d’une éventuelle action
cancérigène. Il s’agit de deux acides aminés : Acide Aspartique et ….
Les produits sont : CANDEREL*, D. SUCRIL*
Ces substances ont un pouvoir sucrant presque 300 fois supérieur au saccharose.
Généralement, un comprimé d’édulcorant équivaut à 1 ou 2 morceaux de sucre de 5 g.
Leur teneur en glucides assimilables est nulle et leur pouvoir calorique nul ou
négligeable.

I-2- Les Lipides

Il s’agit de réduire la part des graisses d’origine animale qui sont des graisses saturées
riches en cholestérol et très athérogènes (beurre, saindoux, charcuteries, abats, crème
fraîche) au profit des graisses d’origine végétale (arachide, palme, maïs, tournesol…) qui
sont des graisses non ou moins saturées.
Les huiles de poissons sont préférables aux autres huiles animales car elles sont moins
saturées donc moins athérogènes. Elles sont riches en AGI oméga 3 et oméga 6 qui
protègent de l’athérome.

I-3- Les Protides

Une ration dépassant 15 à 20 % de protéines n’est pas souhaitable, car un apport excessif
est une source de développement d’une néphropathie. Des apports de l’ordre de 1 g par
Kg de poids et par jour sont suffisants. L’équilibre alimentaire en protéine s’avère ainsi
important tant pour la prévention de certains diabètes que pour celles du risque de
néphropathie.

155
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Au total : La diététique doit :
– consister le plus possible en repas mixtes c'est-à-dire contenant glucides, lipides,
protides.
– faire grossir le diabétique maigre : jusqu’à son poids normal bas : (régime hypo
glucidique hypercalorique)
– maintenir le poids du diabétique de poids normal (régime normo calorique,
légèrement hypo glucidique)
– faire maigrir ou stabiliser l’obèse : (régime hypo glucidique et hypocalorique). Le
traitement de ce diabétique revient alors à celui de l’obésité. Mais des régimes
très hypocaloriques (1200-800 cal) ne peuvent être suivis qu’en milieu hospitalier
et seulement pour un temps. Bien souvent le régime suffit à faire disparaître le
diabète chez l’obèse.

II – LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

A - INSULINOTHERAPIE

On distingue plusieurs caractéristiques aux insulines utilisées en thérapeutique :

Selon l’origine de l’insuline :

Toutes les insulines dont on dispose aujourd’hui sont des insulines humaines, totalement
pures obtenues par génie génétique. Les insulines hétérologues ou extractives d’origine
animale (porcine ou bovine) sont retirées depuis [Link] on dispose sur le
marché de deux types d’insuline : insuline humaine et les analogues.
L’insuline humaine : L’insuline humaine est obtenue de deux façons : hémisynthèse à
partir de l’insuline de porc dans laquelle on remplace l’Alanine en position 30 par de la
Thréonine sur la chaîne B, ou biosynthèse par génie génétique, par la technique de
l’ADN recombinant sur souche d’Escherichia coli ou de Saccharomyces cereviciae : les
deux chaînes sont synthétisées séparément et ensuite recollées. C’est la voie actuelle de
fabrication. Elles ne contiennent pas le Peptide C. Les insulines humaines ont pour elles
leur faible pouvoir immunogène et une parfaite pureté.
156
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Les analogues de l’insuline humaine sont des insulines créées de toute pièce ; elles sont
obtenues en modifiant certains acides aminés ou en inversant leur place au sein des
chaînes de l’insuline native. Ont été commercialisées récemment les analogues suivantes:
- Lyspro : (Humalog*) en inversant les positions 28 et 29 de la chaîne B (Lys. B
28- Pro. B29)
- Aspart, Novo Rapid*) en remplaçant la proline en B28 par l’acide aspartique
- Glulisine : (Apidra*)
- Glargine : (Lantus*)
- Levemir*

Selon la durée d’action :

 Les insulines d’action rapide mais brève (< à 8 H d’activité) : Cf. Tableau. Ce sont
les insulines de l’urgence. Elles se présentent sous la forme de solution ; elles sont
donc limpides. On peut les administrer en IVD, en IM, dans les situations de grande
urgence comme l’acidocétose, et en SC. On en fait 3 à 4 injections par jour en SC.
Leur effet hypoglycémique apparaît en 15 à 30 minutes et leur durée d’action est de 4
à6h
On dispose actuellement d’analogues ultrarapides : Ces insulines manipulées ont une
résorption sous cutanée accélérée et un effet hypoglycémiant plus rapide (5 à 15mn) un
pic précoce (1 à 2 h) et une durée d’action raccourcie. Elles sont contre indiquées en cas
de gastroparésie. (Humalog*, Novo Rapid*, Apidra*)

 Les insulines d’action retardée : intermédiaire et longue

– Les insulines d’action intermédiaire (12 à 20 H de durée d’activité) Cf. Tableau. Ce
sont des suspensions : elles sont troubles. Il faut les homogénéiser avant de les
administrer. Voie SC exclusive. Elles ont pour but de couvrir les activités du
nycthémère avec deux injections à 12 heures d’intervalles. Elles sont fixées soit sur
de la protamine (NPH) soit sur du zinc, ce qui permet la formation de cristaux, d’où
une résorption ralentie et un passage progressif dans le sang, d’où l’effet retard.
– Les insulines lentes et ultra lentes :(24 à 36 H). Ce sont des suspensions. Elles sont
conçues pour traiter le diabète avec une seule injection par jour. Elles ont comme

157
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 support le zinc associé à la protamine (NPZ, IPZ), Voie SC exclusive. Elles sont mal
adaptées aux variations des apports glucidiques au cours de la journée. Effet : 1 h 30
à 4 h après l’injection et plateau de 8 à 20 h avant de disparaître progressivement
jusqu’à la 24è h. Les ultra lentes agissent plus de 30 h.
Des analogues –retard sont actuellement mis sur le marché (Lantus*, Levemir*).

N.B Les insulines à action intermédiaire et longue ne sont habituellement pas utilisées
seules, mais en association avec une insuline (ultra) rapide pour couvrir la période de 1 à
4 h qui suit l’injection.

 Les insulines d’action bi phasique associent en proportion fixe une insuline rapide en
solution permettant une action initiale immédiate et une insuline NPH en suspension
assurant l’effet prolongé. En faisant varier les pourcentages respectifs d’insuline
rapide et NPH, on dispose d’une gamme étendue d’insuline pré mélangées.
Sont aussi disponibles dans certains pays des insulines pré mélangées associant, dans
des concentrations variables, de l’insuline aspart ou des insulines Lyspro à du NPH.

N.B : Les délais et durées d’action signalés sont très théoriques et peuvent être variables
d’un sujet à l’autre.
 Les mélanges extemporanés: Lorsqu’on ne dispose pas d’insuline bi phasique c.à.d.
pré mélangée, on peut être amené à utiliser deux insulines différentes par leur durée
d’action (rapide et intermédiaire ou rapide et lente). On peut les recueillir, donc les
mélanger de façon extemporanée dans la même seringue, ce, afin d’éviter au malade
de se piquer deux fois au même moment. Pour ce faire, prendre la précaution :
– de toujours prélever en premier l’insuline ordinaire ou rapide, ensuite piquer le
flacon d’insuline retard et prélever cette dernière. Autrement dit, ne jamais
introduire une insuline lente dans un flacon d’insuline rapide ; (ceci dénature
l’insuline rapide). Injecter de suite ce mélange.
– de vérifier que les deux insulines sont compatibles. Toutes les insulines d’un
même fabricant sont compatibles entre eux. Il est donc recommandé de choisir ses
insulines dans la même marque

158
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 L’avenir :
Les insulines inhalées, encore en phase d’études cliniques, semblent montrer une
efficacité proche de celle de l’insulinothérapie par multi injection dans le diabète de type
1 et 2. La tolérance respiratoire est excellente. La consommation de tabac et
l’insuffisance respiratoire chronique seront néanmoins des contre-indications de principe.

Choix de l’insuline et de la dose

Avant tout, il faut savoir que :
a. Il n’y a pas de dose standard définie,
b. Il faut un certain temps pour trouver la dose qui convient au malade
c. Celle-ci n’est jamais définitive, elle est à adapter
d. Eviter les alternances d’hyper et d’hypoglycémie.

Comment déterminer la dose initiale de façon rationnelle ?

1. On peut se baser sur le poids théorique pour évaluer approximativement les besoins
théoriques : La dose totale pour un individu est en moyenne de 0,7 à 0,9 U / Kg /j
pour un sujet de 70 kg). Toutes les formes d’insuline ont le même pouvoir
hypoglycémiant.
Certains individus ont des besoins plus faibles car ils gardent une petite « réserve »
pancréatique, d’autres ont des besoins légèrement supérieurs du fait d’une
« insulinorésistance » modérée (surpoids, anticorps anti-insuline, maladie chronique).
2. Prescrire une alimentation contenant une quantité fixe d’hydrates de carbone pour
éviter les variations des doses d’insulines.

Répartition :
Bien des techniques de traitement ont été utilisées. Elles visent toutes à obtenir le
maximum de confort (c'est-à-dire le moins d’injections possible) pour le maximum
d’efficacité (c'est-à-dire le meilleur contrôle glycémique). Les deux objectifs sont

159
MCA BALAKA A. Cours Diabète
contradictoires. Il existe une technique pour un diabétique donné, mais pas de technique
idéale pour tous les diabétiques.
La répartition de l’insulinothérapie doit être étudiée non seulement en fonction des
besoins théoriques (0,4 à 0,9 U/Kg avec une moyenne de 0,8 U/Kg/j) mais aussi en
fonction de l’activité du sujet et de son alimentation. Voici les schémas les plus
courants :

Schéma à une injection

La technique à une seule injection d’insuline par jour comporte une injection d’insuline
zinc mixte lente (Novo* Lente).avec une insuline rapide, le matin.
Les indications sont :
 Les diabétiques ayant des « petits besoins », de 0,3 à 0,4 U/kg/J.
 Les sujets âgés chez lesquels l’éducation est difficile et nécessitant l’assistance d’un
tiers à domicile ou pire encore ne pouvant pas s’offrir les services d’un tiers.
Ce schéma n’est pas applicable au DT1.

Schéma à deux injections

C’est le schéma le plus couramment utilisé. Dans la majorité des cas, deux injections par
jour sont suffisantes. L’une couvre la journée, l’autre la nuit. Il faut donc choisir des
insulines de durée d’action intermédiaire (16 à 18 heures) ;
 Le premier choix se porte souvent sur une insuline à la protamine (NPH)
(Insulatard*, Orgasuline* NPH) et plus rarement sur une insuline au zinc
(Monotard*)
On donne souvent les 2/3 de la dose totale avant le petit déjeuner et un tiers avant le
repas du soir; mais des répartitions différentes sont très possibles.

Mais du fait du délai d’activité, les insulines intermédiaires ne couvrent pas bien la
période post prandiale précoce (celle du petit déjeuner et du dîner). On doit rajouter à
l’insuline intermédiaire de l’insuline d’action rapide, (Actrapid*, Orgasuline*,
Umuline* rapide : 4 à 8 U en moyenne au petit déjeuner et 4 à 6 le soir au dîner); les
deux insulines sont à prendre dans la même seringue.

160
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 Pour le confort du diabétique, il est mieux de prescrire des insulines pré-mélangées,
prêtes à l’emploi : Mixtard*). Les mélanges sont en proportion variables 20, 30, 40,
ou 50 % d’insuline rapide.
Ce schéma est valable pour le DT1 mais le malade peut encore couvrir le repas de midi
avec une insuline rapide ou un analogue rapide.

Schéma à trois ou quatre injections

Dans d’autres cas, il faut répartir encore plus l’insuline, soit trois à quatre injections par
jour.
 Les indications d’une répartition plus fréquente sont :
– L’échec du protocole de deux injections,
– L’impossibilité d’obtenir une bonne répartition en cas de vie irrégulière, de travail
mal réparti, la nécessité d’obtenir un contrôle glycémique rigoureux (grossesse).
– La technique comporte alors :
– Soit une injection matin et midi d’insuline rapide et une injection d’insuline NPH
le soir,
– Soit une injection d’insuline d’action rapide avant chacun des trois repas : matin,
midi, et soir, complétée par une quatrième injection d’insuline Ultra lente ou
intermédiaire vers 22 heures.
Ce schéma vise à se rapprocher de l’insulinosécrétion physiologique. Il vise une
meilleure optimisation de la couverture insulinique.

Pompes portables à insuline

 Indications : Elles sont indiquées lorsqu’un contrôle strict des glycémies est
indispensable (grossesse, période péri chirurgicale) ou lors d’un diabète instable vrai.
 Technique : Les pompes ne contiennent que de l’insuline ordinaire. Elles permettent
d’injecter en continu par voie sous-cutanée (ou intra péritonéale) une dose de base
d’insuline, complétée par des « bolus » ou quantités supplémentaires au moment des
repas. C’est le diabétique qui règle la quantité nécessaire en fonction des glycémies
capillaires.

161
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Qui mettre sous insuline ?

- Les diabétiques insulinodépendants :

- Diabète de l’enfant et de l’adolescent,
- Diabète de l’adulte avec importante perte de poids spontanée et rapide avec des
signes de déshydratation
- Adultes de poids idéal chez qui ni le régime ni le traitement oral ne rétablissent
une glycémie normale et chez qui une cétose apparaît, (DT2 avec HbA1c > 8%
sous polythérapie orale à posologie maximale).
- Adulte ayant un diabète méta pléthorique chez qui le traitement associé au régime
bien suivi ne rétablit pas une glycémie normale.
- Les diabétiques insulino- nécessitants ou insulinorequérants.
- Femme enceinte diabétique
- Intervention chirurgicale chez un DT2
- Infection aiguë chez un DT2
- Complications dégénératives graves : rétinopathie, néphropathie, neuropathie
périphérique et végétative, lésions des pieds.

INCIDENTS ET ACCIDENTS DE INSULINOTHERAPIE

Les accidents généraux

 L’hypoglycémie.
 C’est l’accident le plus fréquent, toujours lié à un excès absolu ou relatif en insuline.
Le patient doit être éduqué pour pouvoir reconnaître les symptômes ;
 Les facteurs déclenchants sont le repas sauté, l’effort physique sans diminution des
doses d’insuline, l’absence d’auto surveillance,

162
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 Les signes les plus fréquents sont les modifications du comportement (agressivité,
apathie, comportement aberrant), les sueurs, les troubles visuels, le tremblement, le
dérobement des jambes,
 Le traitement consiste en l’administration par voie orale de 15 g de sucre (3 morceaux
par exemple) ou, si le patient ne peut avaler, 1 injection de glucagon Novo*, 1 mg par
voie IM. En cas de coma, l’injection de 1 à 2 ampoules de 20 ml de sérum glucosé à
30 % sont en général suffisants. Dans tous les cas le patient sera alimenté dès son
réveil et rééduqué.

 L’insulinorésistance à l’insuline exogène :

Elle n’existe que si les besoins en insuline dépassent 2 U/Kg. Elle est en rapport avec la
présence d’anticorps anti-insuline. Elle réclame plusieurs injections d’insuline rapide par
jour et quelquefois un traitement corticoïde ou immunodépresseur.

 Le syndrome de (ou effet) Somogy

C’est un syndrome lié à une hypoglycémie (nocturne souvent) passée inaperçue. Il s’en
suit un rebond hyperglycémique constaté au contrôle du matin. On réagit à cette
hyperglycémie par l’injection malencontreuse d’insuline, dont les conséquences sont :
une hypoglycémie souvent marquée liée à l’excès d’insuline et provoquant une hyper
alimentation, d’où une hyperglycémie et une glycosurie secondes….(cercle vicieux !) et
une prise de poids (souvent de plusieurs Kg).
Le diagnostic de l’effet Somogy se fait sur une glycémie capillaire à 3 h du matin. Si la
glycémie est basse le diagnostic est positif.

Traitement : diminuer la dose d’insuline intermédiaire du soir.

 Les accidents locaux :

Ils sont devenus rares depuis l’emploi des insulines humaines purifiées. On peut
exceptionnellement noter :

163
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 – Des allergies (douleur et rougeur aux points d’injection) qui disparaissent en
général après changement d’insuline ; elles sont devenues exceptionnelles.
– Des lipodystrophies : Ce sont des lésions du tissu sous-cutané formant soit des
creux, soit des dépôts lipidiques ou encore des nouures indurées ou des dépôts
lipidiques. Ces zones modifient le mode de résorption de l’insuline, ce qui
déséquilibre le diabète.
Elles sont dues au fait que les injections sont faites toujours au même endroit (d’ où la
nécessité de varier les zones d’injections). Elles sont devenues exceptionnelles avec les
techniques d’injection et les insulines actuelles.

 Incidents de l’injection
– Saignement par blessure d’un petit vaisseau,
– Douleur : L’injection est trop superficielle, ou il y a de l’alcool dans la seringue (à
usage unique recyclée),
– Injection d’une dose trop importante : risque d’hypoglycémie,
– Oubli : Hyperglycémie,
– Abandon : Cétose.

SURVEILLANCE
Elle est deux types : par le malade et par le médecin

 Autocontrôle par le malade

– L’éducation du diabétique doit lui permettre de surveiller son équilibre
glycémique et d’adapter ses doses d’insulines.
– Le contrôle des glycémies capillaires est indispensable au quotidien chez le DT1
et une à deux fois par semaine chez le DT2 grâce aux lecteurs de glycémies.
– Les malades sous deux injections d’insuline intermédiaire doivent faire un
double contrôle glycémique : le matin pour valider la dose d’insuline du soir
et l’après midi pour valider la dose du matin. Les corrections se font donc 12 h
plus tard.
164
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 – Il est recommandé lorsque la glycémie dépasse 1,60 g de s’injecter 4 à 5 unités
d’insuline rapide en plus de la dose habituelle pour casser le pic hyperglycémique.
– Le contrôle urinaire se fait par les bandelettes qui permettent la recherche à la fois
de la glycosurie et de la cétonurie. Actuellement les contrôles urinaires ne visent
plus qu’à rechercher une cétose. La glycémie capillaire est nettement plus
parlante.

 Contrôle par le médecin

Il repose sur :
– la surveillance du carnet dans lequel le malade doit reporter ses glycémies. Ceci
est très important pour juger de l’équilibre au jour le jour aux différents moments
d’une même journée. On peut ainsi donner les conseils sur la diététique au
malade.
– le dosage de l’hémoglobine glyquée : (HbA1c doit être inférieure à 6,5%). Il se
fera une fois tous les trois ou quatre mois et permet de juger de l’équilibre moyen,
quelles que soient les valeurs des glycémies à jeun ou du soir que le malade
présente.
La Fructosamine : Il s’agit d’un dosage permettant d’évaluer la moyenne glycémique
pendant les périodes plus courtes (2 à 3 semaines). Elle peut avoir un intérêt pour des
protocoles d’étude. Elle n’est pas utilisée en pratique de routine.

Critères d’un bon contrôle

– Poids : il doit être stable

– Peu d’hypoglycémies
– Glycosurie négative 3 fois / jour et cétonurie négative
– Glycémie au bout du doigt 3 à 4 fois / jour < 1,20 g (à porter sur son carnet)
surtout en cas de grossesse, de poussée évolutive de complications dégénératives,
IR, diabète instable.
– HbA1c tous les 3 mois : < à 6,5%.

165
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Modalités pratiques et techniques

1. Présentation et conservation de l’insuline

Toutes les insulines pour seringue sont livrées en flacons de 10 ml et concentrées à 100
U/ ml. Certaines insulines sont disponibles en stylos injecteurs avec des cartouches
rechargeables ou non. Ces cartouches sont de 1,5 ou 3 ml avec la concentration
universelle de 100U/ml. Ils sont disponibles pour toute la gamme des insulines rapides,
NPH et pré mélangées.
- L’insuline se conserve au réfrigérateur entre + 2 et +15°. Il faut la sortir 1 heure
avant l’emploi car elle doit être administrée à la température ambiante (20 – 25°).
- L’insuline est stable à 25° pendant 2 à 3 ans. Il n’est pas nécessaire de garder le
flacon qu’on utilise au réfrigérateur. En revanche, les réserves doivent être
conservées au frais mais elles ne doivent pas être congelées.
- Les insulines à action prolongée étant des suspensions, doivent être
homogénéisées avant emploi. Ne pas secouer le flacon, se contenter de le
retourner une dizaine de fois.
- Le prélèvement stérile et le remplissage correct de la seringue doivent être
enseignés lors de l’hospitalisation.
- Faire la recherche d’acétone et de sucre dans les urines avant l’injection et noter
les résultats sur le carnet de surveillance quotidienne.

2. Méthodes d’injection
Elles ont beaucoup progressé : on dispose des seringues et de stylos à insuline et de
pompes portables à insuline.
a) Les seringues : elles sont légères, avec de petites aiguilles serties très fines et très
courtes, (8 à 12,7 mm de long); graduées à 100 U/ml.
On dispose sur le marché de seringues de: 1 ml graduée de 0 à 100U, de 0,5ml (0 à 50
U) et de 0,3 ml graduée de 0 à 30U. Les seringues de 0,5 ml et de 0,3 ml sont plus
précises pour servir de petites quantités d’insuline. Il faut les préférer quand la dose
d’insuline à injecter n’est pas supérieure à 50 unités.

166
MCA BALAKA A. Cours Diabète
N.B. :Les seringues bien que à usage unique peuvent être recyclées. Il suffit de les
garder dans un flacon d’alcool ou simplement au réfrigérateur, bien refermées après
utilisation. Bien laisser sécher l’alcool avant réutilisation pour éviter la douleur du à la
pénétration d’alcool dans la brèche cutanée lors de l’injection.

L’injection : elle se fait en S.C. profonde et non en IM, perpendiculairement à la peau

en pinçant celle-ci entre deux doigts.
Le coton et l’alcool ne sont pas indispensables à la technique d’injection. Une peau
propre nettoyée au savon suffit.

b) Les stylos à insuline : Ils ont permis de prescrire plus facilement des multi injections.
Ils sont très précis et évitent les erreurs de dose. Certains vont de 1à1 U, d’autres de 2 à
2U.
On distingue encore les stylos rechargeables ; ils se vendent avec des jeux de cartouches
d’insuline, et les stylos non rechargeables donc à jeter une fois leur contenu épuisé. La
cartouche fait 3ml et 100U/ml, soit 300U/ cartouche. Les stylos sont très pratiques. Ils
n’ont pas besoin de conditions de conservation particulière

c) Les pompes : cf. plus haut.

3. Lieux d’injection :
- Avant-bras : Face antérieure, 9 points de haut en bas,
- Cuisse : Face antérieure, 8 points sur 4 rangées,
- Abdomen : Région sous ombilicale : 4 points sur 4 rangées à G et à D de la
ligne médiane.
- Flancs.

NB- Le site influence la vitesse de résorption de l’insuline. Elle est rapide dans
l’abdomen, intermédiaire aux avant bras et lente aux cuisses.

167
MCA BALAKA A. Cours Diabète
 Tableau XIV : Insulines rapides et retards en France

Flacons 10ml Cartouches

100 Ul/ml 1,5 et/ou 3ml
100 Ul/ml
Analogues Ultrarapides
Humalog  + +
NovoRapid  - +

Insulines d’action rapide

Orgasuline rapide + +
Actrapid + +
Umuline rapide  + +
Insuman rapide + +
Velosuline HM  - +

Insuline retard d’action intermédiaire

Orgasuline NPH + + +
Insulatard  + +
Umuline NPH  + +
Insuman Basal + + +
Monotard + -
Umuline zinc composée  + -

Insulines retard d’action longue

Ultratard  + -
Umuline zinc + + -
Organon  Novo Nordisk  Eli lilly + Aventis
Pour pompe 1 : 3,15 ml ; V : 2,5 ml

168
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Tableau XV : Les insulines pré mélangées d’action intermédiaire en France

Flacon 10 ml Cartouches 3 ml

100 Ul/ml 1,5 et /ou ml
100 Ul/ml
Orgasuline : 30/70+ + +

Mixtard : 10 et 20 - +
30 + +
40 et 50 - +

Umuline Profil : 10  - +
20, 30, 40 + +

Insuman : 15/85 + +
25/75 + +
50/50 + +
§le (premier) nombre du nom de spécialité indique le pourcentage d’insuline rapide
+Organon Novo - Nordisk Lilly Eli Aventis

II - MEDICATION ORALE DU DIABETE

On distingue actuellement sur le marché cinq catégories d’hypoglycémiants oraux :

- Les Sulfamides hypoglycémiants,
- Les Glinides
- Les Biguanides,
- Les Inhibiteurs de l’alpha- glucosidase
- Les Glitazones ou Thiazolidinediones
- et les divers.
169
MCA BALAKA A. Cours Diabète
On les divise selon leur mode d’action en insulinosécréteurs et non-insulinosécréteurs.
Les deux premiers sont dits insulinosécréteurs, les autres non ; les médicaments qui
réduisent l’insulinorésistance musculaire et hépatique (biguanides), les
insulinosensibilisateurs…

A- LES BIGUANIDES

Ils ne stimulent pas l’insulinosécrétion. Ils diminuent l’insulinorésistance.

Ils ont un radical guanique. Ce sont des produits dont le mode d’action est
incomplètement connu : Ne stimulant pas l’insulinosécrétion, ils peuvent être utilisés
chez le DT1 en association avec l’insuline.
Ils semblent agir au niveau des cellules périphériques en favorisant l’action de l’insuline ;
au niveau de l’intestin ils inhibent l’absorption du glucose. Au niveau du muscle, ils
augmentent la glycogénolyse anaérobie, et dans le foie, ils inhibent la néoglucogenèse.
Ils réduisent l’insulinorésistance.
Ils sont capables de réduire ou de normaliser la glycémie des DT2, indépendamment du
poids, de l’âge et de l’ancienneté du diabète. Ils diminuent l’HbA1c de 1% à 1,5%.
Même en monothérapie, ils diminuent la survenue des complications micro et
macroangiopathiques.

La Metformine est le seul médicament oral à avoir fait la preuve en monothérapie d’une
réduction de la mortalité cardiovasculaire dans le DT2. Il n’entraine pas de prise de poids
et peut même contribuer à la perte de poids ou à la stabiliser lorsqu’elle est associée à un
autre traitement favorisant une prise de poids, y compris l’insuline.

Pharmacologie
Absorption lente. Action à partir de la 3è heure. Ils ne sont pas liés aux protéines et ne
sont pas métabolisés. La demi-vie plasmatique est de 2 heures. L’élimination se fait par
les reins et les fèces.

170
MCA BALAKA A. Cours Diabète
On dispose en France, essentiellement de la metformine (Glucophage) mais en
Allemagne et en Belgique, on utilise également la Butformine.

Les indications
Ce sont les diabètes avec surpoids, chez lesquels la prescription diététique ne permet pas
d’obtenir une normoglycémie, DT2 de poids normal et non équilibré par le régime.
Les biguanides sont utilisés en complément de l’insulinothérapie dans le DT1.

Les contre-indications
Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, insuffisance
hépatocellulaire, infarctus du myocarde récent, âge supérieur à 65 ans.

Mode d’administration
On prescrit souvent les formes d’action retardée (Glucophage Retard) 1 comp matin et
soir. Les comprimés doivent être pris au moment du repas, jamais à jeun du fait de leur
mauvaise tolérance digestive.

Incidents et Accidents
Les biguanides ne provoquent pas d’hypoglycémie. En revanche, ils provoquent :
- Des troubles digestifs (nausées, flatulence, diarrhée) qui peuvent obliger à arrêter
le traitement. En cas de diarrhée, donner des poudres inertes (attapulgite par
exemple) et en cas de nausées donner des antiémétiques (Métoclopramide,
Métopimazine etc.…). En cas d’insuccès : arrêter les biguanides.
- L’acidose lactique : C’est l’accident le plus sévère bien que rare. Il est favorisé par
l’ischémie tissulaire et surtout les insuffisances : rénale, hépatique, cardiaque et
respiratoire.

171
MCA BALAKA A. Cours Diabète
Les médicaments :
TABLEAU XVI: BIGUANIDES

Nom du Laboratoire DCI Nombre de Dose

Produit comprimés en
mg/cp
Metformine seule

Glucophage* Aron Metformine 30 850

Retard
Aron Metformine 50 500
Glucophage*
Glucinan* Anphar Metformine 30 500
(chlorophénoxybenzoate)
Stagid* Merck Metformine (embonate) 20 700
Clevenot

B- LES INSULINOSECRETEURS
On distingue les Sulfamides et les Glinides

B-1) LES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

Ce sont des Sulfonylurées à l’exception du Gludiase.

Les médicaments
Ce sont des produits dont le mode d’action essentiel est identique : Ils stimulent tous
l’insulinosécrétion, ce qui explique leur pouvoir hypoglycémiant. Ils sont d’autant plus
actifs qu’il reste des cellules actives dans le pancréas. Ils sont capables de normaliser ou
de réduire l’hyperglycémie des DT2 sans ou avec surpoids. Ils diminuent l’HbA1c de
172
MCA BALAKA A. Cours Diabète
1% à 1,5%. Ils réduisent les complications microangiopathiques oculaires et rénales, ceci
en proportion de l’abaissement de l’HbA1c.
En cas d’inefficacité d’un sulfamide à dose maxima, il n’y a aucun bénéfice à essayer un
autre sulfamide. Il n’est pas rationnel d’associer plusieurs sulfamides entre eux ou avec
un glinide.
Les sulfamides hypoglycémiants sont liés aux protéines à 90 % ; dégradés par le foie, ils
sont éliminés par les urines sous forme inactive. Le pic moyen de concentration sanguine
se situe entre la deuxième et la quatrième heure.

Différents Sulfamides Hypoglycémiants

On les divise en générations

Première génération : de demi-vie longue, ils provoquent des hypoglycémies

profondes et prolongées ; pour cela ils ne sont plus beaucoup utilisés.
Carbutamide : (Glucidoral*)

Deuxième génération : ils ont une demi-vie courte

Glibenclamide : (Daonil Faible*, Hémidaonil*, Daonil*, Euglucan*, Miglucan*.
Glibornuride : Glutril*
Gliclazide : Diamicron*
Glipizide : Glibénèse*
Gliquidone : (non disponible en France)
Glimépiride : Amarel*

Les indications : Ce sont les DT2 de poids normal ou avec peu de surpoids, non
équilibrables par la diététique seule, chez lesquels existe une diminution de
l’insulinosécrétion.
Les modes d’administration : On utilise des doses progressives, prescrites avant les
repas, en sachant ne pas dépasser la dose maximale (3 comprimés par jour quel que soit
le produit).

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Précautions d’emploi
- Insuffisance rénale : Augmentation de la demi-vie des molécules et du risque
d’hypoglycémie,
- Insuffisance hépatique
- En limiter l’utilisation chez les sujets âgés en raison de la gravité des hypoglycémies,
- Ne pas en prescrire pendant la grossesse.
- Au delà de 70 ou 75 ans, être très prudent. Mieux vaut ne pas en prescrire.

Incidents, accidents
* On distingue de rares incidents allergiques (rashs cutanés, Lyell),
* Sanguin : Agranulocytose, leucopénie, thrombopénie,
* Hépatique : Ictère cholestatique,
* L’accident de loin le plus fréquent et parfois sévère est l’hypoglycémie (20% des
patients). Elle est favorisée par l’absence d’autocontrôle, un effort physique important,
un repas sauté, l’absorption importante d’alcool ou d’aspirine, d’anticoagulant, de
sulfamides antibactériens et de médicaments potentialisateurs comme le
dextropropoxyphène, le fluconazole, les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants sont plus graves et plus prolongées
que celles observées sous insuline. C’est pour cela que l’on doit éviter les molécules à
demi longue.

B-2) LES GLINIDES

Les glinides également sont des insulinosécréteurs d’action plus rapide et de plus courte
durée. Leur pouvoir hypoglycémiant est proche de celui des sulfamides. Leur association
avec ceux- ci ne présente aucun bénéfice par rapport à l’usage de chacun séparément à
sa dose maximale efficace.
Risques : La fréquence des hypoglycémies est plus faible que sous sulfamide.
Les glinides ne sont pas contre indiqués en cas d’insuffisance rénale. Mais une grande
prudence est toujours de mise ; donner des doses très progressivement croissantes.

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Indication : les glinides renforcent l’insulinosécrétion postprandiale endogène. Ils
trouvent leur indication majeure dans la suppression des pics d’hyperglycémie post
prandiale dont on connait le rôle délétère sur l’HbA1c.

Les produits disponibles

Répaglinide : Novonorm*
Natéglinide : (non disponible en France)

C – Les Glitazones ou Thiazolidinediones

Ils réduisent l’insulinorésistance musculaire et hépatique

Trois molécules ont été commercialisées : la Troglitazone (Rézulin*) s’est révélée
toxique. Sont seuls disponibles actuellement, la Rosiglitazone (Avandia*) et la
Pioglitazone (Actos*).

Les glitazones agissent en réduisant l’insulinorésistance musculaire et hépatique ; en

pratique ils freinent la production hépatique du glucose et améliorent sa captation
périphérique. Ils augmentent l’insulinosensibilité
Elles ont fait la preuve de leur effet hypoglycémiant en monothérapie (diminution de
l’HbA1c de 1%), ainsi qu’en bithérapie, en association avec la Metformine ou aux
sulfamides, et en trithérapie : Metformine + insulinosécréteur + glitazone.
Elles ne peuvent induire d’hypoglycémie par elles- même.
Les études actuelles ne permettent pas de conclure à un bénéfice de la Pioglitazone en
matière de protection de la morbidité cardiovasculaire ischémique.

Risques :
- prise de poids moyenne de 2 à 4 kg, parfois plus en cas d’association avec
l’insuline.
- œdèmes par rétention hydrosodée chez 3à 9% des patients.

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 - augmentation des décompensations cardiaques (IC) par hypertrophie cardiaque ;
par conséquent l’Insuffisance cardiaque est une contre indication formelle.
- association avec l’insuline : risques d’Œdèmes et IC ; donc CI.
- risque carcinogène : colon, vessie etc, chez l’animal.

Les effets métaboliques optimaux ne sont observés qu’après 3 à 6 mois de traitement.

Mais ces effets persistent plusieurs semaines après l’arrêt du traitement.
Ces produits ne connaissent pas encore une large diffusion.

D-Les inhibiteurs des alpha - glucosidases intestinales

Réduisent l’absorption digestive des glucides ; diminuent l’hyperglycémie post-

prandiale

 L’Acarbose ou GLUCOR*
Les oligo et polysaccharides alimentaires doivent être transformés en monosaccharides
par les glucosidases contenues dans la salive, le suc pancréatique et la bordure en brosse
des cellules intestinales. L’acarbose est un tétra polysaccharide d’origine microbienne
qui inhibe les amylases et les maltases (alpha glucosidase) au niveau de la bordure en
brosse des cellules intestinales. Elle diminue ainsi la dégradation des hydrates de
carbones en monosaccharides absorbables. Ils ralentissent l’absorption intestinale des
glucides alimentaires complexes. Leur pouvoir hypoglycémiant est de l’ordre de -0,5 à -
1% d’HbA1c. De ce fait, l’acarbose diminue l’hyperglycémie post-prandiale sans
entraîner d’hyperinsulinémie ni de modification de poids. La prise d’acarbose avant les
repas (50 à 100mg) diminue le pic glycémique postprandial en étalant l’absorption des
glucides. La dose maximale est de 100mg trois fois par jour.

Indication
L’acarbose peut être prescrit chez le diabète type 1 et type 2 en complément du régime
et ou en association aux autres traitements antidiabétiques.

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Effets secondaires
Peu d’inconvénients aux doses usuelles. Les effets secondaires sont digestifs et fréquents,
mais sans gravité ; On note chez 30% des patients une flatulence liée à la fermentation
des sucres non digérés par la flore colique, un inconfort intestinal et de la diarrhée, qui
diminuent au cours du traitement. En cas de persistance arrêter le traitement.
Elévation modérée et passagère des transaminases. En cas de persistance : arrêt
N.B. Les hypoglycémies sous acarbose doivent se traiter uniquement par du glucose, les
autres sucres étant mal absorbés.

Pharmacocinétique :
L’acarbose est peu absorbée. Le produit a une biodisponibilité d’environ 1 %. La demi-
vie d’élimination par voie orale est de 6 à 8 heures. Dans les fèces, on retrouve 51 % de
la dose administrée.

Contre-indication
Hypersensibilité à l’acarbose.
Enfant de moins de 15 ans,
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 25 ml / mn par 1,73
m²),
Femme enceinte, allaitement,
Troubles de mal digestion et de mal absorption, ulcères intestinaux.

Précaution d’emploi
En cas d’hypoglycémie, ne pas donner de saccharose qui est un diholoside, qui ne sera
pas absorbé, mais uniquement du glucose.

Association avec d’autres antidiabétiques : Adapter la posologie de ces produits :

risque d’hypoglycémie.
Insuffisance hépatique : Vérifier les transaminases tous les mois pendant 6 mois. Arrêter
l’Acarbose si le taux de transaminases ne baisse pas malgré une diminution importante
de l’acarbose.

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Posologie et mode d’administration
Commencer par 50 mg 3 fois par jour. Après 6 à 8 semaines, on peut porter à 100 mg 3
fois par jour rarement 200 mg 3 fois par jour. Les comprimés sont à avaler avec un peu
d’eau avant les repas ou croqués avec les premières bouchées.

Surdosage
Traitement symptomatique des troubles digestifs. Eviter de prendre des hydrates de
carbone pendant les 4 à 6 heures suivant le surdosage.

F - AUTRES MEDICAMENTS

1 - Le Benfluorex (MEDIATOR*)
C’est un hypolipémiant qui agit sur différents facteurs liés au risque athérogène,
- Sur le métabolisme lipidique : Diminution de l’absorption intestinale des
triglycérides par diminution de l’activité de la lipase pancréatique, diminution de
la synthèse hépatique des triglycériques et du cholestérol, diminution de la
stéatose hépatique constatée chez les diabétiques obèses.
- Sur le métabolisme glucidique : Augmentation de la pénétration cellulaire et de
l’utilisation du glucose, diminution de l’hyperglycémie lors de l’HGPO,
diminution de la glycémie post prandiale.
- L’action ne semble pas faire intervenir l’insulinosécrétion.
Absorption intestinale rapide et totale en 1 à 2 heures. Elimination en 8 heures, mais en
fait, l’effet est prolongé jusqu’à 36 heures.

Indications
Les mêmes que les biguanides (ne pas les associer). A noter : nausées, vomissements,
gastralgies, diarrhée, somnolence, vertiges. Mais la tolérance est meilleure que pour les
biguanides, avec en plus les avantages sur les lipides.

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Posologie
3 comprimés par jour d’emblée ou progressivement (1 comprimé au dîner pendant une
semaine, 1 comp au déjeuner et au dîner pendant 1 semaine, puis 1 comp. au petit
déjeuner 1 au déjeuner et 1 au dîner à partir de la 3è semaine.

2- Les Médicaments des dyslipidémies :

Le traitement vise à ramener le LDLc à moins d’1g/l. On utilise surtout les
statines (Simvastatine, Pravastatine, Atorvastatine,) ou les fibrates : Fenofibrate,
bezafibrate, etc.

3- Traitement de l’agrégation plaquettaire :

Acide acétyl-salicylique : il bloque la synthèse de la thromboxane en bloquant les cyclo
oxygénases plaquettaires. On donne 75 à 160 mg/j de façon systématique. Il est
préférable aux produits les plus chers qui ne font pas mieux, comme le clopidrogel.
Utilisés pour la prévention de l’artérite.

4- Traitement de l’HTA : (cf. chapitre des complications).

Les cinq classes thérapeutiques d’anti hypertenseurs peuvent être utilisées. L’objectif est
une TA < 130 / 90 mm Hg. On fait souvent appel en première intention aux IEC ou
ARA II, puis aux Inhibiteurs calciques. Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés,
de même que les bêtabloquants cardiosélectifs. Prévenir le patient des risques
d’hypoglycémie brutale par blocage des manifestations adrénergiques de
l’hypoglycémie.

G- Association d’ADO

Il est licite d’associer les ADO les uns aux autres quand l’effet hypoglycémiant n’est pas
obtenu avec la dose maximale de l’un et ou de l’autre produit. Ainsi les sulfamides et
biguanides sont souvent associés. On peut ajouter à l’un ou à l’autre ou aux deux un
inhibiteur des alpha –glucosidases.

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On parle d’échec secondaire ou échappement aux ADO quant la glycémie reste
chroniquement supérieure aux objectifs fixés, alors qu’un régime alimentaire est par
ailleurs bien suivi et les comprimés utilisés à dose maximale. Cet échec est dû à
l’épuisement progressif de la sécrétion d’insuline par les cellules B. L’ HbA1c est
chroniquement supérieure à 8 %. Le malade devient alors insulinoréquérant.

NB : Chez le diabétique de type2 obèse, en cas d’échec des associations d’ADO, on peut
envisager un amaigrissement par jeûne protidique qui consiste à ne consommer que des
protéines animales en dehors de tout apport glucidique. L’efficacité de cette cure est
souvent remarquable. La glycémie diminue rapidement obligeant à réduire la posologie
des ADO. La glucotoxicité est améliorée de même que l’insulinorésistance.
Sinon on peut utiliser l’Orlistat (Xenica *l) qui donne de très bons résultats : après deux
ans, 30% de la graisse est résorbée.

CRITERES D’EQUILIBRE SOUS ADO

- Glycémie normale à jeun

- Glycémie post prandiale < à 1,40 g /l
- Glucosurie : 0
- Cétonurie : 0
- Poids idéal bas stable.
- HbA1c inférieure à 6,5 %

CONCLUSION : Les médicaments oraux du diabète ne sont que des adjuvants à court
terme et leur emploi ne doit pas entraîner un relâchement vis-à-vis de la diététique et de
l’exercice physique. Au cas où leur utilisation à dose maximale en monothérapie ou en
association n’améliore pas l’équilibre glycémique, l’insulinothérapie s’impose. Il ne faut
pas hésiter à insuliner les malades malgré leur fréquente réticence, sous peine de se
retrouver devant une microangiopathie évolutive.

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