Gynécologie-Obstétrique

Diabète Et Grossesse Dr Djelloul Daouadji

❖ DEFINITION & GENERALITES :

- Pour les femmes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2, la grossesse diabétique est considérée
comme une grossesse à risque materno-fœtal
- Le diabète d'une femme enceinte diabétique de type 1 ou 2 ne doit pas être confondu avec le diabète
gestationnel, une intolérance au glucose qui apparait au cours de la grossesse chez une femme sans
diabète connu antérieurement

❖ PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :
1. Première moitié de la grossesse :
- L’insulinémie et l’insulino-sensibilité augmentent (phase d’anabolisme pour le développement fœtal).
- Les glycémies baissent surtout la nuit et au réveil.
2. Deuxième moitié de la grossesse :
- On note une discrète insulinorésistance favorisée par :
✓ Les hormones placentaires (hormone lactogène placentaire [HLP] et progestérone)
✓ Et l’augmentation des hormones maternelles de contre-régulation glycémique (cortisol, leptine,
hormone de croissance).
- Si la fonction pancréatique est normale, il existe une adaptation avec hyperinsulinisme réactionnel
- Si la fonction pancréatique est déficiente, l’insulinosécrétion est insuffisante, en particulier en période
postprandiale, ce qui conduit à un diabète gestationnel.
Passage transplacentaire :
- Le glucose, les corps cétoniques, les acides gras libres et les acides aminés passent la barrière hémato
placentaire
L’insuline ne passe pas la barrière hémato placentaire.

Seuil rénal de filtration du glucose :

- Ce seuil est physiologiquement abaissé, ce qui souligne l’absence totale d’intérêt de la glycosurie.

❖ RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE :

I. Retentissement de la grossesse sur le diabète

- La grossesse aggrave les complications micro vasculaires
A. Instabilité métabolique :
- 1ier trimestre : les besoins en insuline baissent, parfois les difficultés d’alimentation (nausées, vomts)
>> équilibre glycémique difficile >> malaise hypoglycémique
- 2ème trimestre : transition entre l’anabolisme et le catabolisme
- 3ème trimestre : l’instabilité glycémique avec risque d’acidocétose
- Après l’accouchement : les besoins en insuline ↓ brutalement expose au risque d’hypoglycémie
 B. Les complications dégénératives du diabète gestationnel :
Rétinopathie :
- Elle peut être aggravée par la grossesse.
- Elle apparaît rarement sur une rétine normale.
- Seule une rétinopathie proliférative Floride non traitée représente une contre-indication :
✓ A l’autorisation de la grossesse
✓ Au maintien de la grossesse.

Néphropathie :
- Dépistage par le dosage de la créatinine plasmatique et de la micro albuminurie, voire de la protéinurie
des 24 h.

Coronaropathie :
- Elle est exceptionnelle, mais gravissime.
- Contre-indication absolue à la grossesse car risque vital pour la mère.
- Électrocardiogramme (ECG) et une épreuve d’effort au moindre doute.

Neuropathie :
- La grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome.

C. Les complications de la grossesse :

HTA :
- Elle survient dans 25 à 30 % des grossesses diabétiques.
Infections urinaires :
- Les bactériuries asymptomatiques doivent donc être recherchées tous les mois systématiquement et
traitées.
Hydramnios et excès de liquide amniotique :
- Sa physiopathologie est obscure (la diurèse fœtale est normale).

II. Retentissement du diabète sur la grossesse

A. Risques pour le fœtus :
Fausses couches spontanées & Malformations congénitales :
- X par 2 à 3 le plus souvent
- Elles sont directement liées à l’équilibre glycémique de début de grossesse (1ertrimestre :
organogenèse).
- Les hypoglycémies ne semblent pas être tératogènes.
✓ Malformations cardiaques (le plus souvent)
✓ Malformations neurologiques
✓ Malformations de l’appareil urinaire
✓ Les malformations digestives
 Mortalité in utero :
- Les causes (actuelles) de mort du fœtus in utero chez la patiente diabétique sont liées
✓ Aux malformations
✓ Et aux HTA maternelles.
✓ Souffrance fœtale chronique
✓ Hypertrophie du septum inter ventriculaire responsable de mort en liquide clair.

La macrosomie :
- Complication la plus fréquente, développement aux dépens des tissus insulino-sensibles avec
augmentation du périmètre abdominal

L’hypotrophie ou RCIU <10°percentiles :

- Lorsque la mère présente des anomalies vasculaires ou une néphropathie.

La prématurité :
- Est la source la plus importante de morbidité et dépend de l’existence d’une HTA et de l’état vasculaire
de la mère.

B. Les complications néonatales :

- Les détresses respiratoires
- Un traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie (dystocie des épaules)
- Myocardiopathie hypertrophique transitoire
- Troubles métaboliques :
✓ Une hypoglycémie sévère du nouveau-né (inf à 0,30)
✓ Une hypocalcémie (carence brutale des apports maternels chez ces enfants en hyper
anabolisme).
✓ La polyglobulie
✓ L’ictère

❖ DIAGNOSTIC :
- 2 situations se présentent :
✓ Diabète connu avant la grossesse : DID, rarement DNID
✓ Diabète n’est pas connu et révélé au cours de la grossesse : diabète gestationnel

Diabète gestationnel :
- Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique :
✓ De gravité variable
✓ Survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse,
✓ Quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après l’accouchement.
- Il peut s’agir d’un :
✓ Diabète déclenché par la grossesse (24 -26SA) Seule l’évolution post gravidique dira si ce
diabète est transitoire ou permanent
✓ Diabète méconnu préexistant à la grossesse
 Dépistage :
Chez qui ?
- Pour certains le dépistage doit être systématique
- Pour d’autre : en cas de facteur de risque
✓ Obésité
✓ Antécédent familial de diabète de type II,
✓ Antécédent de gros enfant,
✓ L’âge (augmentation du risque avec l’âge)
✓ La survenue d’un hydramnios sans cause
✓ La survenue d’une macrosomie ou d’une hypertension artérielle
✓ MIU, ABRT à répétition, malformation fœtale
✓ Trouble de la glycorégulation en dehors de la G sous contraception OP, maladie infectieuse,
intervention chirurgicale
✓ Infection urinaire récidivante
Comment ?
- La fin du test O ‘Sullivan +++
- L’hyperglycémie provoquée par voie orale : actuellement on utilise d’emblée le test d’HGPO
(Hyperglycémie provoquée par voie orale) à 75g de glucose.
✓ Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis :
• 0,92g/L à jeun ; ou 1,80g/L 1h après la charge orale en glucose ou 1,53g/L 2h
après
• Suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel.

Quand ?

- Les instances internationales recommandent un dépistage entre 26-28 semaines d’âge gestationnel, au
moment où la grossesse devient diabétogène.

❖ PRINCIPES DU TRAITEMENT :
1. Prise en charge diabétologique :
- Le but est d’obtenir un équilibre glycémique aussi parfait que possible
✓ La prise en charge pré conceptionnelle
✓ Modalités de normalisation glycémique
- L’objectif que l’on tend à atteindre (ce n’est pas toujours possible) est d’obtenir des glycémies
✓ à jeun : 0,92 g/L - 1 g/L et 1,20 g/L après les repas (1H30 après).
- Pour parvenir à ces objectifs il faut :
Insulinothérapie optimisée :
- Peut se faire soit en trt discontinu, soit en continu (pompe à insuline)
• Pompe à insuline : possibilité de panne et risque d’acidocétose facteur de mort fœtale
>> réservée au malade chez qui le bon contrôle glycémique est difficile à maintenir
- -Les doses d’insuline doivent être augmentées rapidement de 2 en 2, voire de 4 en 4 chez la femme
obèse, jusqu’à obtention des objectifs cités.
 Auto surveillance :
- À l’aide d’un lecteur de glycémie capillaire, au minimum le matin à jeun et (1h30) après le début de
chacun des trois principaux repas.
- La recherche pluriquotidienne d’une cétonurie
Prescription diététique :
- L’alimentation comporte 50 % des glucides, en privilégiant les glucides de faible index glycémique et les
fibres ; 35% lipides ; 15% de protides
- La ration énergétique totale est répartie en trois repas et trois collations ;
- Le niveau énergétique 1 600 kcal-1800kcal
Activité physique
Surveillance médicale par le diabétologue : (bilan de retentissement)

2. Prise en charge obstétricale :

- Elle consiste en une série de précautions.
✓ Détermination précise du début de la grossesse : par la mesure de la longueur cranio-caudale
de l’embryon à l’échographie entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée.
✓ Dépistage des anomalies pendant la grossesse :
• Malformations fœtales
• Complications obstétricales : hydramnios, HTA, protéinurie
• Souffrance fœtale : MAF, ERCF
• Macrosomie dont le diagnostic serait important pour choisir la voie d’accouchement

❖ PEC DE LA FEMME ENCEINTE DIABETIQUE PENDANT L’ACCOUCHEMENT :

Moment de l’hospitalisation :
- Une hospitalisation à partir 32 -34SA s’impose pour un meilleur control des repas et la surveillance
fœtale
Moment de l’accouchement :
- L’accouchement doit se faire à terme, c’est-à-dire 39 semaines. Le mode d’accouchement est choisi en
fonction des critères obstétricaux
- Voie d’accouchement :
A. Acct par voie basse : est accepté si
• Bassin obstétrical normal
• P Céphalique
• Condition locale favorable
• Diabète bien équilibré : classe A ou B sans facteur de risque

- Accouchement programmé après déclenchement du travail et après maturation du col par gel a PG, le
matin avant la 1 inj d’insuline qui ne sera pas effectuée
- Mise en route d’une perfusion de SG10%(28gouttes/min) et une SAP d’insuline ordinaire (1a 3UI/
heure)
- Mise en place d’un monitorage (RCF)
- Déclenchement par RAM + perfusion d’ocytocine avec la surveillance de la glycémie toutes les heures
par dextro
 B. Césarienne : programmé en cas de :
• ATCD de MIU/ UC/ P de siège
• Diabète difficile a équilibré
• Diabète compliquée d’HTA, rétinopathie, hydramnios, PP, macrosomie, RCIU
• En urgence :
✓ Échec au déclenchement
✓ SFA pendard le travail
✓ Dystocie dynamique

Prise en charge du nouveau-né de mère diabétique :

- Malformation : examen clinique complet + examen para-clinique
- Macrosomie : si dystocie des épaules rechercher fracture, lésion du plexus brachial
- Myocardiopathie
- Hypoglycémie : injection de 10 cc de SG hypertonique ainsi que la mise au sein.
- Hypocalcémie : 100mg/kg/J de gluconate de calcium, l’allaitement maternel est préventif