Utilisation clinique des ciments verres ionomères de

haute viscosité imprégnés et protégés

Christophe Magnien

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Christophe Magnien. Utilisation clinique des ciments verres ionomères de haute viscosité imprégnés
et protégés. Chirurgie. 2020. �dumas-03179661�

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 THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Utilisation clinique des ciments verres ionomères

de haute viscosité imprégnés et protégés

Présentée par Thèse soutenue le vendredi 20 Mars 2020

MAGNIEN Christophe

Né le 15/03/1989 Devant le jury composé de

A Marseille Président : Professeur RASKIN Anne

Assesseurs : Docteur TERRER Elodie

Docteur GIRAUD Thomas

Docteur PILLIOL Virginie

Invité : Docteur DE BELENET Hugues

 THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Utilisation clinique des ciments verres ionomères

de haute viscosité imprégnés et protégés

Présentée par Thèse soutenue le vendredi 20 Mars 2020

MAGNIEN Christophe

Né le 15/03/1989 Devant le jury composé de

A Marseille Président : Professeur RASKIN Anne

Assesseurs : Docteur TERRER Elodie

Docteur GIRAUD Thomas

Docteur PILLIOL Virginie

Invité : Docteur DE BELENET Hugues

 ADMINISTRATION

Mise à jour : janvier 2020

Doyens Honoraires Professeur Raymond SANGIUOLO†

Professeur Henry ZATTARA
Professeur André SALVADORI
Professeur Jacques DEJOU

Doyen Professeur Bruno FOTI

Assesseurs Professeur Michel RUQUET
Professeur Anne RASKIN

Directeurs de Départements
Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET

Charges de missions
Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY
Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Patrick TAVITIAN

Responsable des Services Administratifs et Techniques Madame Katia LEONI

 LISTE DES ENSEIGNANTS

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD

BUKIET Frédéric (58-01)

FOTI Bruno (56-02)
MONNET-CORTI Virginie (57-01)
ORTHLIEB Jean-Daniel (58-01)
RASKIN Anne (58-01)
RUQUET Michel (58-01)
TARDIEU Corinne (56-01)
TARDIVO Delphine (56-02)
TASSERY Hervé (58-01)

PROFESSEUR DES UNIVERSITES

ABOUT Imad (65)

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD

ABOUDHARAM Gérard (58-01) LAN Romain (57-01)

BANDON Daniel (56-01) LAURENT Michel (58-01)
BELLONI Didier (57-01) LAURENT Patrick (57-01)
BOHAR Jacques (56-01) LE GALL Michel (56-01)
CAMOIN Ariane (56-01) MAILLE Gérald (58-01)
CAMPANA Fabrice (57-01) PHILIP-ALLIEZ Camille (56-01)
CATHERINE Jean-Hugues (57-01) POMMEL Ludovic (58-01)
ERARD-MAGNO Elisabeth (56-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01)
GAUBERT Jacques (56-01) RÉ Jean-Philippe (58-01)
GIRAUD Thomas (58-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01)
GIRAUDEAU Anne (58-01) STEPHAN Grégory (58-01)
GUIVARC’H Maud (58-01) TAVITIAN Patrick (58-01)
JACQUOT Bruno (58-01) TERRER Elodie (58-01)
LABORDE Gilles (58-01) TOSELLO Alain (58-01)

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ASSOCIES

BLANCHET Isabelle (56-01)

MENSE Chloé (58-01)
ASSISTANTS HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRES

AL AZAWI Hala (56-01) HAHN-GOLETTI Larissa (58-01)

ANTEZACK Angeline (57-01) LIOTARD Alica (58-01)
BACHET-DORISON Damienne (56-01) MANSUY Charlotte (58-01)
BALLESTER Benoît (58-01) MARTIN William (56-01)
BARBERO Magali (56-01) MATTERA Rémi (56-01)
CAMBON Isabelle (56-01) MELLOUL Sébastien (57-01)
CASAZZA Estelle (56-01) PARFU Anne (58-01)
CASTRO Romain (57-01) PASCHEL Laura (58-01)
DAVID Laura (56-01) PILLIOL Virginie (58-01)
DEVICTOR Alix (58-01) REPETTO Andréa (58-01)
DODDS Mélina (58-01) ROMANET Yvan (57-01)
DRAUSSIN Thierry (56-02) SANTUNIONE Charlotte (58-01)
DUMAS Cathy (57-01) SILVESTRI Frédéric (58-01)
HADJ-SAID Medhi (57-01) VINAÏ Michael (56-01)

ASSISTANTS DES UNIVERSITES ASSOCIES

HOUVENAEGHEL Brice (57-01)

LE FOURNIS Chloé (57-01)

Intitulés des sections CNU :

- 56ème section : Développement, croissance et prévention
- 56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
- 56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
- 57ème section : Chirurgie orale ; Parodontologie ; Biologie Orale
- 57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
- 58ème section : Réhabilitation orale
- 58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

L’auteur s’engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété
intellectuelle. Dans l’hypothèse où la thèse comporterait des éléments protégés par un droit
quelconque, l’auteur doit solliciter les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur
reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L’auteur est
responsable du contenu de sa thèse. Il garantit l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en
aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers.
REMERCIEMENTS
À ma Présidente de thèse,
Madame le Professeur Anne RASKIN

Docteur en Chirurgie dentaire

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider ce jury de thèse et vous en
suis infiniment reconnaissant.
J’ai eu le privilège de bénéficier de la grande qualité de vos enseignements et de vos
connaissances au sein de l’IGH.
Les vacations du lundi matin resteront un très bon souvenir pour moi.
Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité et votre réactivité.
Recevez ici toute ma reconnaissance et l'expression de mon plus profond respect.
À ma Directrice de thèse,
Madame le Docteur Elodie TERRER

Docteur en Chirurgie dentaire

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier

Je vous remercie infiniment d’avoir accepté avec la plus grande spontanéité de reprendre la
direction de cette thèse.
Je tiens à vous exprimer ma plus profonde reconnaissance.
Je vous remercie pour tout ce que vous m’avez apporté, pour votre soutien et votre
disponibilité.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus grand respect.
À Monsieur le Docteur Thomas GIRAUD,

Docteur en Chirurgie dentaire

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury de thèse avec spontanéité et
enthousiasme ; pour votre gentillesse et votre enseignement tout au long de mon cursus.
Je vous suis très reconnaissant de m’avoir permis de vous assister lors d’un retraitement sous
microscope. Ce fut une expérience enrichissante.
Veuillez trouver ici, le témoignage de mon plus grand respect.
À Madame le Docteur Virginie PILLIOL

Docteur en Chirurgie dentaire

Assistant Hospitalier Universitaire

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter de siéger à ce jury de thèse ;

Pour le savoir-faire que vous m’avez transmis au sein du service hospitalier et pour votre
sympathie.
Je vous adresse mes sincères remerciements.
À mon ancien Directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Hugues DE BELENET

Docteur en Chirurgie dentaire

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de diriger cette thèse ;

Je vous suis reconnaissant pour votre patience, votre réactivité, votre disponibilité, vos conseils
et votre implication durant l’élaboration de cette thèse.
Avec tous mes remerciements et ma sincère reconnaissance.
 Un grand remerciement à tous mes proches (ma maman, mon frère Adrien, ma
marraine Gisèle, les autres membres de ma famille, Lisa ma chérie et mes beaux-parents) qui
m’ont soutenu et encouragé tout au long de mon cursus.
Je dédie cette thèse à mon papa qui reste toujours dans mes pensées. J’espère que, de
là haut, tu es fier de mon travail.
Merci à tous ceux qui ont participé à la correction de cette thèse.
Je vous aime tous très fort.

Merci à tous mes amis (Mathieu, Guillaume, Christine, Thomas, Fabien, Sophie, Sophia)
pour tous ces bons moments passés ensemble.
Je garde de très bons souvenirs des séances de TP mais également des séances de
badminton avec Thomas et Sophia.
Merci pour votre gentillesse et votre soutien.
A toi Christine, je te serai toujours reconnaissant pour tous tes bons conseils.

Pour les personnes dont le nom n’est pas mentionné, je vous prie de m’en excuser et je
tiens également à les remercier pour leur aide et leur soutien bienveillant dans ce travail de
recherche.

Un très grand merci à tous

Sommaire

Introduction ..........................................................................................................................................1

I - Historique des CVI-HVIP ..................................................................................................................3

II – Composition et réaction de prise .................................................................................................6

III – Atouts et limites ............................................................................................................................8

A) Avantages ................................................................................................................................. 8
B) Limites ..................................................................................................................................... 15

IV – Indications cliniques ................................................................................................................... 18

1) Indications générales ............................................................................................................ 18
2) Indications des CVI-HVIP pour les dents permanentes ...................................................... 19
3) Indication des CVI-HV pour les dents temporaires ............................................................ 26
4) L’approche A.R.T (Atraumatic Restorative Treatment) ................................................... 30
5) Les Personnes âgées .............................................................................................................. 31
6) Les personnes handicapées .................................................................................................. 34
7) Scellement de sillons ............................................................................................................. 35
8) La technique sandwich .......................................................................................................... 36
9) La technique « Stepwise » .................................................................................................... 39
10) Synthèse ................................................................................................................................. 40

V – Protocole d’utilisation clinique (cas cliniques) ......................................................................... 43

Conclusion ........................................................................................................................................... 52

Table des Illustrations

Bibliographie
 Abréviations

CVI-HVIP Ciment Verre Ionomère de Haute Viscosité Imprégné Protégé

CVIMAR Ciment Verre Ionomère Modifié par Adjonction de Résine

ART Atraumatic Restorative Treatment

FAS Fluoro-Alumino-Silicate

HEMA Hydroxyéthylméthacrylate

Bis-GMA Diméthacrylate glycidique de bisphénol A

CDT Coefficient de Dilatation Thermique

M&R3 Mordançage Rinçage en 3 temps

SAM2 Système adhésif Auto-mordançant (2 produits)

LCNC Lésion Cervicale Non Carieuse

Introduction

L’amalgame est utilisé depuis plus de 150 ans en dentisterie comme matériau de
restauration mais son emploi a diminué ces dernières années. Ceci peut être attribué en partie
à l’inquiétude du public face à la controverse sur sa sécurité du fait de sa toxicité liée au
mercure qu’il contient. De plus, ce ne sont pas des matériaux esthétiques et ils nécessitent des
préparations de cavité invasives.
On observe actuellement une tendance à l'utilisation de matériaux de restauration esthétiques,
en particulier les résines composites.
Celles-ci présentent de nombreux avantages tels que d’excellentes propriétés
mécaniques, une rapidité de polymérisation, une bonne qualité esthétique, etc...
Cependant, leur mise en œuvre est exigeante, leur usage onéreux et leur biocompatibilité
controversée.
Il y a des préoccupations concernant l'œstrogénicité du bisphénol-A (BPA) [1] présent dans les
résines composites ainsi que la libération de monomères potentiellement toxiques tels que le
Bis-GMA, HEMA, etc...
Un autre matériau de restauration alternatif est le ciment verre ionomère (CVI).
Les CVI présentent de nombreux avantages cliniques : facilité d'utilisation, liaison chimique au
substrat dentaire, faible coefficient de dilatation thermique, bonne biocompatibilité avec le
tissu pulpaire, libération d’ions fluorure et une qualité esthétique acceptable.

Les 1ères générations de CVI n’ont pas convaincu les praticiens ; leur utilisation est limitée en
raison de leurs propriétés mécaniques relativement faibles et de leur sensibilité à la
dessiccation initiale et à l'humidité.
Les développements récents sur le matériau visent à surmonter certaines de ces lacunes.
Le ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) a montré des
propriétés mécaniques et adhésives intéressantes par rapport aux CVI conventionnels.
Cependant, les effets biologiques et la cytotoxicité de ce type de matériau restent à clarifier.
L'introduction de CVI très visqueux, les CVI de haute viscosité imprégnés protégés (CVI-
HVIP), a permis leur utilisation au niveau des dents postérieures du fait d'une usure et de
propriétés mécaniques améliorées. De nos jours, ces matériaux sont utilisés dans de nombreux

1
domaines dentaires : l’odontologie pédiatrique, conservatrice, gériatrique et humanitaire
(approche ART).
Ils sont principalement utilisés comme matériaux d’obturation, mais également comme bases
intermédiaires ou encore pour sceller les sillons.
Bien que les résines composites constituent généralement le premier choix pour la plupart des
restaurations esthétiques directes, certaines caractéristiques des CVI peuvent en faire une
alternative crédible aux composites voire même des matériaux de premier choix dans certaines
situations épineuses.
L'objectif de ce travail est de mettre en évidence les avantages des CVI-HVIP comparés
à d’autres matériaux de restauration mais aussi leurs limites.
Ceci nous permettra de poser leurs indications qui seront illustrées au travers de cas cliniques

2
I - Historique
Les ciments silicates étaient initialement utilisés au début du 20ème siècle, pour les
restaurations esthétiques antérieures.
Malgré leur capacité à relarguer du fluor, ils présentaient de nombreux inconvénients dont une
toxicité pulpaire pouvant entraîner la nécrose, un manque de stabilité colorimétrique, une
mauvaise adhésion aux tissus dentaires et une médiocre résistance à l’érosion.

En 1968, Smith introduit le ciment polycarboxylate de zinc, premier matériau capable

d'adhérer aux tissus dentaires (adhésion chimique).
A cause de ses propriétés mécaniques faibles et d'une esthétique défavorable, il ne peut être
utilisé comme matériau de restauration.

En 1971, Wilson et Kent développent un nouveau ciment n'ayant pas les inconvénients
des ciments silicates et mettent au point les premiers CVI dits de basse viscosité.
Les CVI sont obtenus par mélange de la poudre du ciment silicate (verres de fluoro-
aluminosilicate) et du liquide du ciment polycarboxylate de zinc (l’acide polyacrylique).
Ils possèdent les avantages esthétiques des ciments silicates et les avantages des ciments
polycarboxylates (liaisons chimiques aux tissus dentaires)

En 1975, le premier CVI fut commercialisé par la société Denstply DeTray sous le nom de
ASPA II (alumino-silicate polyacrylic acid).
Il a la capacité d’adhérer spontanément aux tissus dentaires et de libérer du fluor.
Cependant, il souffre d'un temps de prise long, d'une sensibilité à l’humidité
(réhydratation/dessiccation) entrainant fissures et fêlures, de propriétés mécaniques faibles,
d'un rendu esthétique médiocre et de difficulté de manipulation pendant la réaction de prise.
Plusieurs améliorations furent apportées pour pallier les problèmes des CVI et étendre leurs
indications cliniques.

3
 Dans les années 80, les Cermets sont introduits.
Il s’agit de CVI auxquels ont été ajoutées des particules d'or ou d’argent afin de diminuer le
temps de prise et d’améliorer les propriétés mécaniques.
Cependant, cela altère l’adhésion des CVI.

Par la suite, Les CVI conventionnels ont connu deux évolutions majeures que retrace le schéma
suivant :

Figure n°1 : Les deux évolutions majeures des CVI conventionnels

4
 A la fin des années 2000, le concept du CVI Haute Viscosité Infiltré Protégé (CVI-HVIP)
apparaît. Il s’agit du système EQUIA qui s’appuie sur un CVI-HV éprouvé (GC Fuji IX GP Extra) et
une résine auto-mordançante de glaçage nano-chargée photopolymérisable (GC G-Coat Plus)
qui combine une extrême hydrophilie et une très basse viscosité.
L’objectif est d’augmenter les performances mécaniques et esthétiques ainsi que la durabilité
de la restauration finale en protégeant la surface des CVI-HV pendant la phase de maturation
afin qu’elle se fasse dans des conditions optimisées.
La résine pénètre de 30 à 50 µm dans la surface du CVI-HV et y adhère intimement.
Le CVI-HV est ainsi protégé de la dessiccation et des micro-traumatismes occlusaux pendant au
moins quatre mois [2]. La restauration finale peut être recouverte périodiquement avec le
vernis adapté pour étendre le bénéfice clinique.

Il existe également une dernière famille de CVI qui sont les CVI de haute densité
Ce sont les CVI de dernière génération. Il s’agit d’un CVI-HV amélioré.
Ce système présente diverses améliorations :
Les charges principales de fluoro-alumino-silicates (FAS) font de 10 à 30 μm et
bénéficient d'un traitement de surface permettant le contrôle de la réaction de prise.
A cela, sont ajoutées des charges de FAS de taille micronique (<4 µm) hautement réactives qui
libèrent plus d'ions métalliques, ce qui améliore la réticulation de la matrice d'acide
polyacrylique et les propriétés physiques globales, tout en permettant une libération plus
élevée de fluorure.
Le liquide a un poids moléculaire plus élevé que l'acide polyacrylique, ce qui contribue à
améliorer la stabilité chimique, la résistance à l'acide et les propriétés physiques du ciment pris.
Le revêtement de résine nanochargée photopolymérisable est amélioré.
La dernière version propose un nouveau monomère multifonctionnel hautement réactif qui
augmente la résistance à l'usure, offre une conversion de polymérisation plus élevée et une
couche de film plus mince, tout en offrant une surface plus lisse pour la restauration finale.

(Ex : Equia Forte (GC))

5
Figure n°2 : Chronologie du développement et des avancées des ciments verre ionomère (CVI)

II – Composition et Réaction de prise

Les CVI sont des ciments polyalkénoates qui se composent d'un verre de fluoro-
alumino-silicates (FAS) sous forme d'une fine poudre. Il s'agit de la base.
La poudre de FAS est principalement composée d’alumine (Al2O3), de silice (SiO2) et de fluorite
(CaF2).
Les particules sont décomposables par attaque acide. Il s’agit à la base d’acide polyacrylique, ou
encore de polymères et co-polymères d’acide acrylique et autres acides bi- ou tri-carboxyliques
constitués de chaînes macromoléculaires qui peuvent réticuler par pontages ioniques.

La réaction de prise des CVI-HV est une réaction acide/base, issue du mélange de la poudre de
FAS (base) avec la solution d’acide polyacrylique (acide), tout comme les CVI conventionnels.
La réaction se décompose en trois phases principales qui se chevauchent et se poursuivent sur
une longue période.

Phase 1 : Dissolution du verre et relargage ionique

Dès le mélange poudre/liquide, les protons (H+) du polyacide vont attaquer la surface
des particules de verre de FAS, ce qui libère des cations calcium (Ca2+) et aluminium (Al3+), et
des anions fluorure (F-). Il y a également production d'acide silicique.
L'acide tartrique forme des complexes avec les ions et facilite leur relargage.

6
Phase 2 (prise initiale) : Précipitation des sels et gélification
Elle commence 2 à 3 minutes après le mélange et dure 5 minutes.
Les ions Ca2+ et Al3+ vont migrer dans la phase aqueuse et se lier aux groupements carboxyles.
Il y a formation de polyacrylates de Ca2+ et d’Al3+.
La concentration en ions augmente jusqu'à ce que les sels deviennent insolubles et qu'il y ait
précipitation. La prise initiale est principalement liée à l’interconnexion des ions Ca2+.
L’acide silicique se condense pour former un gel de silice à la surface des particules de FAS. Cela
favorise la fixation des particules à la matrice.

Phase 3 (prise finale) : Maturation par hydratation des sels

La formation de polyacrylates de Ca2+ et d’Al3+ se poursuit et ainsi le ciment continue
de s’affermir. Les interconnexions des ions Al3+ sont plus tardives et plus rigides. Ceci est
associé à l’hydratation progressive des sels de la matrice.
L'ensemble induit une amélioration des propriétés physiques et finalise la maturation du CVI. La
plupart des propriétés du matériau sont acquises en 24h, mais cette phase peut se prolonger
pendant plusieurs jours.
A l'issu de cette phase, Le CVI sera plus translucide et donc plus esthétique.

Voici un schéma de la réaction acide base tiré d’un article d’Elisabeth DURSUN

Figure n°3 : Réaction acide base des CVI [29]

7
Le composé final est un ciment constitué du corps des particules de verre qui ont
incomplètement réagi, engainées d’un gel de silice, au sein d’une matrice de polyanions
(polysels de Ca2+ et Al3+), unis par ponts ioniques.

La réaction des CVI-HV est accélérée. Les particules de FAS peuvent bénéficier d'un traitement
de surface qui permet de contrôler la réaction de prise.
Dans certains CVI-HV de dernière générations (ex : Equia Forte), l’addition de très petites
particules contenant davantage d’ions métalliques contribue à augmenter la surface totale de
FAS et intensifie le relargage d’ions métalliques et donc le nombre d'interconnexions.
Le polyacide est de haut poids moléculaire, ce qui renforçe et stabilise la matrice.

III – Atouts et limites

A) Avantages :
L’apparition des CVI-HVIP a élargi les indications des CVI. Leurs différents atouts en font un
matériau de choix notamment pour des situations « épineuses » où le composite est contre-
indiqué (risque carieux élevé, isolation difficile, temps de travail réduit).

Biocompatibilité et tolérance pulpaire

Les CVI-HV sont parfaitement biocompatibles car, à la différence des résines composite,
leur matrice ne contient pas de monomère résineux.
Les monomères non polymérisés relargués par les résines sont cytotoxiques, ils peuvent
diffuser à travers les tubuli dentinaires et engendrer des dommages pulpaires.
L'épaisseur de dentine résiduelle a donc une importance certaine.
Si cette épaisseur est faible, le risque de dommage pour la pulpe est plus important.
Les CVIMAR ont une biocompatibilité inferieure de par la présence de monomères HEMA ou
Bis-GMA qui peuvent être cytotoxiques. Il s'agit également d'un allergène.
La quantité libérée dépend de la durée de photopolymérisation des ciments.
L'utilisation de matériaux dépourvus de résine tel que les CVI-HV est préférable.

8
Ils préviennent les sensibilités post-opératoires lorsqu'ils sont placés en technique sandwich
sous un composite. Cependant il est préférable de recouvrir la pulpe d’hydroxyde de calcium
avant de placer le CVI dans des lésions carieuses profondes où l’épaisseur de dentine est
inférieure à 0,5mm car lors de sa prise, le ciment a un pH faible de 1-2 qui augmente
rapidement. Les CVI provoquent une légère inflammation de la pulpe, mais qui disparaît
rapidement.

Adhésion intrinsèque
Grâce à leurs propriétés physico-chimiques, Les CVI-HV présentent une adhésion
intrinsèque aux tissus dentaires, tant l’émail que la dentine, sans nécessiter l’utilisation d’un
adhésif [3], contrairement aux composites. Cela facilite le protocole.
L'adhésion se fait en plusieurs étapes. Premièrement, il y a formation de liaisons hydrogènes
entre les groupes carboxyle libres du ciment et l'eau liée à la surface de la dent.
Ces liaisons sont lentement remplacées et l’adhésion se fait par interaction de type ionique
entre les charges négatives des polyacides de la matrice et les charges positives de
l’hydroxyapatite.
L’adhésion peut se faire sans conditionnement préalable cependant il est conseillé d’appliquer
un acide polyacrylique (10 ou 20%) pendant 15 secondes sur les surfaces dentaires afin
d’éliminer la boue dentinaire et d’abaisser la tension de surface dans le but d’améliorer
l’adhésion et la pérennité des restaurations CVI.
Les CVI-HV ont des chaînes de haut poids moléculaire qui augmentent leur capacité
d’adhérence avec le substrat dentaire. Les chaînes de polymères plus longues seront plus aptes
à faire le pont entre le corps du CVI et le substrat. Il est possible d’augmenter leur liaison
ionique grâce à l'ajout de fines particules plus chargées en ions métalliques (ex : Equia Forte)
[4].
Bien que la liaison des CVI soit en général plus faible que la liaison micromécanique des résines
composites, ils permettent une meilleure rétention sur le long terme [5].
En effet, malgré les forces de liaison supérieures des composites par rapport aux CVI-HV et aux
CVIMAR, ces deux derniers possèdent de meilleurs taux de rétention bien que ce ne soit pas
significatif [6]. De plus, la liaison composite/dentine se dégrade considérablement avec le
temps en partie à cause du mordançage à l’acide ortophosphorique qui endommage
progressivement les fibrilles de collagène présentes dans la couche hybride. [7,8].

9
Donc, pour que la liaison soit durable, les composites nécessitent des cavités confinées dans
l’émail, ce qui n’est pas toujours le cas.

Rétraction de prise.
La prise des CVI s’étale sur plusieurs heures et leur rigidité est beaucoup plus faible.
Les contraintes se dissipent au sein du CVI grâce à leur viscoélasticité et ainsi la rétraction de
prise est faible [9], ce qui entraîne peu de contraintes contrairement aux composites qui sont
rigides et polymérisent très rapidement, nécessitant donc l'incrémentation par couches
successives afin de diminuer le stress de la polymérisation et préserver la qualité de
l’étanchéité.

Etanchéité
Un joint marginal étanche entre les surfaces dentaires et le matériau de restauration est
essentiel. Il réduit les risques d’infiltration bactérienne, de fluide et de molécules au niveau de
l’interface matériau-tissus durs, qui sont susceptibles d’entraîner des complications
(hypersensibilités postopératoires, caries secondaires, décollement, complications pulpaires).
Cela permet d’assurer la conservation de la restauration.
L’adhésion intrinsèque procure aux CVI-HV une parfaite étanchéité et réduit les risques
d’infiltration bactérienne [10]. D’autres propriétés bénéfiques rentrent en jeu telles que leur
faible contraction de prise et un coefficient de dilatation thermique (CDT) similaire à celui de la
dent. Ainsi en cas de choc thermique, il n'y aura pas de rupture à l'interface et donc pas de
perte d'étanchéité.
Les résines composites possèdent quant à elles un CDT supérieur à celui des CVI-HV et des
CVIMAR. Ils auront donc plus tendance à s’écarter des parois cavitaires lors de l’ingestion de
substances froides, ce qui affaiblit leur adhérence à la dent.
Toutefois, l’étanchéité des restaurations composites semble meilleure que celle des CVI-HV,
mais seulement si elles sont réalisées en respectant scrupuleusement les protocoles de collage,
avec un champ opératoire étanche (digue). Les résultats sont conditionnés par la présence ou
non d’émail en périphérie.

10
La libération prolongée de fluorures
C'est l'une des propriétés majeures des CVI et qui les rend utiles pour la prophylaxie des
patients à haut risque carieux. Les CVI-HV ont la capacité de libérer divers agents de protection
contre la carie tel que le fluorure, ce qui leur permet de résister au développement d'une carie
secondaire en cas de micro-gap entre le matériau de restauration et le substrat dentaire,
prévenant ainsi les récidives carieuses.
Les fluorures favorisent la reminéralisation des tissus durs à leur contact, ils sont capables
d’inverser le processus de déminéralisation de la structure dentaire saine par la création d’un
vernis de fluoroapatite plus résistant aux acides et possèdent également un effet antibactérien
cariostatique (diminution de l'adhérence des bactéries à l'hydroxyapatite et inhibition de leur
métabolisme) [3]. L’accumulation de la plaque dentaire à la surface d’un CVI est moins
importante qu’au niveau d’une résine composite [11].
La libération de fluorure augmente dans des conditions acides, ce qui majore les quantités de
fluorure administrées dans la phase minérale de la dent [12].
Le relargage de fluor est très élevé pendant les 24 à 48h qui suivent la mise en place du
matériau avec un pic dans les premières heures, puis sa libération décroît significativement
pour se stabiliser. Elle persiste relativement longtemps mais en très faible quantité [13].

Figure n°4 : Libération du fluor de différents CVI au cours du temps [13]

11
Pour pallier cette diminution, les CVI possèdent également la capacité de se recharger en fluor,
par le biais de soins bucco-dentaires contenant du fluorure (gel ou vernis fluoré, dentifrices et
bains de bouche contenant du fluorure), puis de le relarguer à nouveau lorsque c’est
nécessaire. Ils constituent donc un réservoir de fluor. [14]
Les ions fluorure diffusent du CVI vers la dent en suivant le trajet menant à la zone de
concentration en fluorure la plus basse. Ceci est rendu possible grâce à une matrice hydrogel
unique qui permet aux ions de se déplacer librement dans celle-ci.
Contrairement aux CVI, les compomères présentent une matrice polymère qui, une fois fixée,
ne permet pas la migration libre d'espèces ioniques. Ainsi, la libération de fluorure diminue
considérablement.
L’abrasion lors du brossage permet un relargage différé. Il expose les couches plus profondes
du CVI qui sont plus riches en fluorures [15].
Les CVI de haute viscosité relarguent davantage de fluor que leurs prédécesseurs [16].
Les CVIMAR dégagent moins de fluor que les CVI-HV dans les premiers jours [17].

Bioactivité
Les ciments de verre ionomère sont naturellement bioactifs. En plus des fluorures, ils
libèrent d’autres ions biologiquement actifs (sodium, phosphate, silicate, etc…) dans le milieu
aqueux environnant à des niveaux où ils sont biologiquement bénéfiques.
Dans des conditions acides, ces ions sont libérés en plus grande quantité que dans des
conditions neutres. Les verres ionomères réduiront également le pH du milieu de stockage
environnant.
Les ions libérés jouent divers rôles biologiques.
Dans des conditions légèrement acides, le calcium favorise la reminéralisation de la dent.
La dent a la possibilité d'échanger des ions avec l'environnement et avec le temps, il se forme
une couche riche en ions, très résistante aux attaques acides.
Par conséquent, les caries secondaires sont rarement observées autour des restaurations en
verre ionomère. La dentine en contact avec un CVI-HV présente une dureté supérieure
comparée à une cavité restaurée au composite [18]
La perte minérale de l'émail situé autour d'une restauration CVI-HV est moindre qu’avec un
CVIMAR ou une résine composite [19].

12
Tolérance à la mise en œuvre dans des conditions difficiles (isolation incomplète)
Du fait de leur tolérance à l’humidité, Les restaurations en CVI-HV sont plus
performantes en terme d'étanchéité interfaciale que les restaurations en composite qui seront
affectées en présence d'humidité (absence de digue)

Moindre sensibilité au stress hydrique que les CVI conventionnels

Malgré une tolérance à l'humidité, les CVI sont sensibles à la balance hydrique pendant
la prise initiale. Celle-ci a un effet négatif sur l'étanchéité.
Les CVI conventionnels sont très vulnérables à une exposition précoce l’humidité
L’eau provenant de la cavité buccale peut hydrolyser le sel de polyacrylate de Ca2+ du CVI, ce
qui lui fait perdre sa cohésion et entraîne une diminution des propriétés mécaniques et de sa
translucidité. Le CVI est également très sensible à la déshydratation qui, pendant la prise
initiale, provoque une contraction importante entraînant l’apparition de microfissures au sein
du matériau, le rendant plus fragile.
L’addition d’acide polyacrylique lyophilisée dans la poudre rend les CVI-HV moins sensibles au
stress hydrique. Toutefois, il est conseillé de les recouvrir d’un vernis ou d'une résine
photopolymérisable qui protègera les ciments fraîchement pris.
Les CVIMAR sont moins sensibles car la possibilité de les photopolymériser donne un plus grand
contrôle sur le processus de prise.

Mise en place très aisée

La mise en place des CVI-HV est très simple et rapide car elle se fait en un seul
incrément compactable, ce qui en fait un matériau de choix dans toutes les situations cliniques
difficiles. L’augmentation de la viscosité améliore leur manipulation et permet de les fouler
dans la cavité de manière très semblable à l'amalgame. Ils sont faciles à injecter dans des zones
difficiles d’accès.
Ils ne nécessitent pas une technique de stratification à la différence des résines composites.
Leur simplicité de mise en œuvre permet leur utilisation par des praticiens peu expérimentés
dans le collage de résines composites. Ils sont donc moins opérateur-dépendants.

13
Prise rapide
La réaction de prise des CVI-HV est plus rapide (environ 2 à 3 minutes) notamment pour
les versions dites « Fast » ou « Quick ».

Coût maîtrisé
Lorsque le coût d'une restauration en composite n'est pas abordable, les CVI-HV offrent
une solution esthétique simple et efficace à long terme, plus économique, sans mercure ni
résine.
Le prix d’une capsule d’un CVI-HV tel qu’Equia Fil représente environ 2,8 euros.

Esthétique satisfaisante
Les CVI-HV récents sont bien plus esthétiques que les CVI conventionnels car ils sont
plus translucides et offrent plus d'options de couleur.
Les CVI-HV, par leurs particules plus fines et plus homogènes, et surtout lorsqu’une résine de
glaçage est utilisée (CVI-HVIP) permettent des compromis acceptables en secteur postérieur.
Cependant, les CVI de dernière génération restent moins esthétiques que les composites dans
le cas de restaurations antérieures.
Comme pour les composites, les fabricants ont développé une large gamme de teintes afin de
pouvoir réaliser des restaurations esthétiques au plus proche de la dent naturelle.

14
 B) Limites

Les CVI-HV, bien que présentant des propriétés mécaniques plus faibles que les composites,
s'en rapprochent de plus en plus. Il y a encore des écarts importants avec les résines
composites, plus particulièrement en ce qui concerne la résistance à la flexion et à la traction
qui peuvent les contre-indiquer pour une utilisation à long terme dans les secteurs soumis à des
forces importantes. Cependant, leur résistance à l'usure a nettement été améliorée. Les
dernières formulations permettent encore d'améliorer leurs propriétés, élargissant
notablement leur champ d'utilisation.

La résistance à la compression
Elle sert à mesurer la résistance du matériau face aux forces masticatoires dans les
régions molaires et prémolaires notamment dans les cavités de Classe II qui sont fortement
soumises à ces contraintes. La résistance à la compression des composites est plus importante
que celle des CVI-HV bien que ceux-ci s’en rapprochent fortement [20].
C'est la raison pour laquelle les composites sont plus indiqués pour des restaurations où les
contraintes occlusales sont importantes. A titre indicatif, les composites micro-hybrides ont une
résistance moyenne de 390 MPa/cm [21]
Quelques CVI-HV (Fuji IX et Ketac Molar) présentent une résistance égale voire supérieure aux
CVIMAR [13, 22] cependant les conséquences sont différentes. Pour les CVIMAR, on observera
d’importantes déformations plastiques alors qu’il s’agira de fracture fragile pour les CVI-HV.

La résistance à la flexion
C'est la mesure la plus appropriée pour évaluer la résistance des CVI-HV car leur rupture
se fait essentiellement en traction ou en cisaillement [23]. Lors de la mastication, il s’exerce des
contraintes de flexion, notamment au niveau du secteur incisivo-canin et au niveau du point de
pression de la cuspide antagoniste dans les régions postérieures. C’est donc une propriété
importante, en particulier pour les reconstitutions antérieures. Cela donne des informations
précieuses concernant l'utilisation du verre-ionomère chez des patients à fort grincement
comme c’est le cas chez les personnes handicapées.
La résistance à la flexion des CVI-HV a considérablement augmenté grâce au revêtement de
résine [24,20, 25, 26]. Cependant il existe un écart important avec les composites (valeurs
15
moyennes des composites hybrides : 120 à 150 MPa). La résistance à la flexion des composites
étant beaucoup plus importante, ils seront donc plus indiqués que les CVI-HV pour les
restaurations antérieures.
Les CVIMAR ont également des valeurs plus élevées que les CVI-HV [22].
L’ajout d'hydroxyapatite dans un CVI-HV entraîne une augmentation significative de sa
résistance à la flexion et accélère l'augmentation de la résistance initiale à la flexion du CVI-HV
dans des conditions de stockage aqueux [27].

Résistance à la traction diamétrale

Elle donne des informations concernant la résistance à la rupture des matériaux fragiles
lorsque des forces latérales sont exercées en bouche. Les CVI-HV ont une résistance à la
traction nettement inférieure à la résistance à la compression. Pour ces matériaux on observera
des échecs par propagation de fissure favorisée par la traction plutôt que par la compression.
Tout comme pour la résistance à la flexion, les composites présentent un net avantage par
rapport aux CVI-HV [28]. Les CVIMAR présentent également des valeurs supérieures [22]

La dureté
La dureté est la mesure de la résistance d'un matériau à la pénétration.
Ce paramètre conditionne en partie la résistance à l'usure.
Les nouveaux CVI développés récemment voient une nette amélioration de cette propriété.
La dureté de surface des CVI-HV est similaire à celle des résines composites hybrides à fines
particules [29] et plus élevée que celle des CVIMAR [30]
L'application d'un vernis protecteur tel que le G-Coat Plus de chez GC, est associée à une
augmentation significative de la dureté des matériaux [31].

La résistance à l'usure
Elle dépend de la dureté et de l'état de surface du matériau.
Une dureté de surface accrue réduit la perte d'usure et la rugosité de surface d'un matériau en
raison d'une plus grande résistance aux mécanismes abrasifs.
L'usure des matériaux dentaires se produit essentiellement sur les zones de contact occlusales.
Les CVI-HV sont bien plus résistants à l'abrasion que les CVI-MAR [29].

16
La résistance à l’usure des CVI-MAR est médiocre, même par rapport aux CVI conventionnels,
car la matrice résineuse est un site privilégié d'usure.
Le revêtement de résine augmente la résistance à l’usure des CVI-HV et la rend même
comparable à celle des résines composites dans les situations cliniques à long terme. [32, 24,
33]

Les performances des CVI-HV peuvent être optimisées grâce aux procédures suivantes :

Le revêtement de résine nanochargé (épaisseur moyenne 35-40 micro-m) réduit la

contamination par l'humidité et permet une stabilisation primaire améliorée du matériau
pendant la phase de durcissement. De plus, il réduit les risques d'échec liés aux premières
forces masticatoires en s'infiltrant à la surface du CVI pour sceller tous les défauts de surface, ce
qui retarde la propagation des fissures et le protège contre l'usure par abrasion et les ruptures
précoces [34, 35, 36]. Ceci est particulièrement important pendant les premiers jours suivant la
mise en place jusqu’à la maturation complète du matériau et l’atteinte de sa résistance
maximale [37]. Le revêtement peut être utilisé pour protéger la restauration pendant au moins
24 h. Cependant, il s'usera avec les effets de la mastication, du régime alimentaire et du
brossage des dents dans environ 6 mois [24]. Un nouveau revêtement n'est pas nécessaire
après cette période, car la maturation appropriée du matériau est terminée.

L’encapsulation permet d’éliminer les effets de la variabilité, inhérents au mélange manuel, qui
peuvent affecter les performances du CVI-HV. Elle fournit un dosage et un mélange uniformes
(optimisation du rapport poudre/liquide et élimination des vides), ce qui permet d’améliorer les
propriétés mécaniques et la reproductibilité, et donne plus de temps et de précision au
praticien pour insérer le mélange dans les cavités tout en ayant moins de porosités [38, 39, 20].

L’application d’une chaleur radiante (thermo-polymérisation avec une lampe à

photopolymériser) améliore et accélère la réaction de neutralisation acides-base des CVI-HV
[40], ce qui permet de surmonter la sensibilité à l'humidité au cours de la phase initiale de
fixation. Cette application peut faire partie des pratiques cliniques actuelles car elle a plusieurs
effets bénéfiques : elle améliore significativement les propriétés mécaniques des CVI-HV [40,
41, 42, 43], elle augmente la libération d'ions fluorure [44], elle améliore l’adhésion aux tissus

17
dentaires [45] et diminue les micro-fuites [46], elle augmente la dureté de surface [47] et
permet d’obtenir une meilleure rugosité de surface donc une meilleure qualité de polissage
[48], sans endommager la pulpe [49]

IV – Indications cliniques

Dans cette partie nous allons détailler les indications cliniques des nouvelles
formulations de CVI-HVIP ainsi que leur longévité en nous basant sur les données de la
littérature.
Nous finirons par une liste des CVI-HV du marché.

1) Indications générales
En raison de leurs différents atouts cliniques, les CVI-HV doivent aujourd’hui faire partie de
l’arsenal thérapeutique du praticien.
Grâce à leur plus grande tolérance à l’humidité et leur mise en œuvre simple et rapide, ils
s'accommodent aux situations cliniques « délicates » pour lesquels le composite ne trouve pas
son indication.
Lorsque le contrôle de l’humidité ne peut être assuré de façon parfaite par la pose d’une
digue (contre-indication du composite) ou que la coopération du patient est difficile à obtenir
(jeunes enfants, personnes âgées ou handicapées), les CVI-HV peuvent être une alternative
sérieuse aux amalgames de par leur approche « peu invasive », voire aux composites dans
certaines situations (en particulier quand l'esthétique n'est pas primordiale). Surtout dans le
contexte du patient cario-actif (risque carieux élevé ou non contrôlé) de par leurs propriétés
bioactives indéniables [50]. Il s’agit de patients présentant des caries, des antécédents de caries
et/ou une incidence élevée de caries récurrentes, ne respectant pas les règles d’hygiène
alimentaire et/ou d’hygiène bucco-dentaire.
En effet, la principale cause d’échec des restaurations en composite ou en amalgame chez les
patients à risque carieux élevé est la reprise de carie [51, 52].
C’est également un matériau de choix pour les lésions carieuses profondes avec proximité
pulpaire (ICDAS 5 et 6) [53].

18
Les CVI-HVIP concernent donc une grande partie des patients traités en omnipratique [2].
Cependant, malgré la résistance mécanique améliorée des CVI-HVIP, celle-ci reste en partie
inférieure aux composites, notamment pour la flexion, ce qui les limite à certains types de
cavités que nous allons voir plus en détail. Bien qu’avec les nouvelles formulations, leur champ
d’utilisation s’élargit.

Voici un exemple de situation clinique où le risque carieux est élevé et où il y a absence d’émail
cervical. Il s’agit de deux éléments qui ne favorisent pas le choix du composite.

Figure n°5 : Situation clinique d’un patient ayant un risque carieux élevé avec absence d’émail
cervical [2]

2) Indications des CVI-HVIP pour les dents permanentes

Au niveau du secteur postérieur

On retrouve les cavités occlusales (classe I de Black) et occluso-proximales (classe II).

Les CVI ont largement été utilisés comme matériau de restauration dans les surfaces
sans charges, principalement dans les cavités de classe III et V. Ils étaient considérés comme
des matériaux de restauration semi-permanents pour les cavités de classe I et II des dents
permanentes. Leur faible résistance à la traction et à la flexion, pouvant entraîner des taux de
fractures précoces plus élevés, ainsi qu’une usure occlusale plus importante ont remis en
question leur utilisation en tant que matériau de restauration permanent dans les cavités
porteuses.

19
Ainsi, l'absence de surface de contact contribuait à optimiser la survie des restaurations
d’autant plus que la plaque acidogène provoque une dissolution, semblable à une carie, au
niveau des zones de contact [54].
Néanmoins, les fabricants des nouveaux CVI-HV à prise rapide revendiquent leur utilisation en
tant que matériau de restauration permanent des dents postérieures si les recommandations
sont respectées. Ils affirment que les propriétés physiques initiales et la résistance à la
dissolution ont été améliorées par rapport aux CVI conventionnels.
Ainsi nous allons étudier divers articles qui abordent ce sujet.

Diverses études ont évalué les performances cliniques des restaurations CVI-HVIP dans des
cavités de classe I et II sur des périodes allant de 2 à 6 ans [54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61].
Ces études rapportent des taux de survie élevés, comparable à ceux des résines composites
micro-hybride, pouvant aller jusqu'à 100% à 6 ans.
Conclusion générale : les obturations dans les cavités de classe I sont nettement meilleures que
celles dans les cavités de classe II. Les fractures représentent la principale cause d'échec des
restaurations de classe II et cela peut être attribué à la faible résistance à la flexion des CVI-HV.
Cela pose problème en cas de larges cavités de classe Il (grande largeur d'isthme) et en
particulier dans les cavités multifaces (MOD) où l'on observe les fractures les plus importantes.
Donc, la taille de la cavité est un facteur déterminant dans la performance de la restauration.
Un CVI-HV tel qu'Equia Fil peut être utilisé comme matériau de restauration permanent dans
les cavités où la largeur de l’isthme est inférieure à la moitié de la distance intercuspienne [59].

Figure n°6 : Indication des restaurations de classe Il sur dent permanente pour Equia Forte [50]

20
Dans le cas de cavités de classe I et de classe II de petites tailles, les restaurations avec un CVI-
HVIP (Equia + revêtement) peuvent avoir un très bon taux de succès clinique comparable à celui
des résines composites même après 10ans [62].

Dans un certain nombre de cas, une perte de volume et une augmentation de la rugosité de
surface ont été notées, d'autant plus lorsque la restauration s'étend sur plusieurs faces [57].
De petites fractures marginales inférieures à 1mm sont relevées au cours du temps mais elles
sont considérées comme polissables et ne nécessitent pas un remplacement de la restauration
[63]. L'ensemble de ces études ne constate pas d'échecs liés à des reprises de caries.

Les résultats divergent concernant la correspondance de couleur avec la structure dentaire.

Des études ont constaté des changements de couleur significativement différents des valeurs
initiales après 6 ans. [62, 60]. En revanche, d’autres études telles que celle de Diem et coll. [34]
ont rapporté une augmentation constante de l’accord de couleur des restaurations Equia au fil
du temps. Ce changement positif est attribué à l'amélioration de la translucidité avec le temps,
à mesure que le ciment mûrit.
Selon le Dr Pitel, le potentiel esthétique de ce nouveau système de restauration est similaire à
celui du composite postérieur direct [64] et les restaurations finales montrent une excellente
adaptation marginale, très peu de signes d’usure et de bons contacts proximaux.

Plus récemment, deux CVI-HV nouvellement introduits (Equia Forte de GC et Ketac Universal de
3M) offrent un champ d'indication étonnamment élargi sur les dents permanentes, les
fabricants les recommandant pour les restaurations de classe II sous contrainte avec une cavité
de largeur inférieure à la distance inter-cuspidienne et aux bords situés à 1-1,5 mm des
sommets cuspidiens ou avec au moins un contact sur zone non restaurée [50]

21
 Figure n°7 : Vue schématique d’une cavité étendue de classe II
selon les recommandations du fabricant d’EQUIA Forte [50]

Selon une étude in vitro, Equia Forte renforce la structure dentaire restante en augmentant sa
résistance à la rupture dans les grandes cavités de classe II sur les molaires [65].
Les résultats de cette étude ne peuvent être directement extrapolés à la situation clinique,
mais, bien que les propriétés mécaniques de ce matériau doivent encore être améliorées, Equia
Forte peut constituer un matériau de restauration alternatif des résines composites, approprié
pour les lésions carieuses volumineuses dans les dents postérieures.

Les CVI-HV pourraient donc convenir comme restaurations permanentes dans les cavités de
classe I et comme restaurations temporaires à long terme voire permanentes des cavités de
classe II de taille petite à moyenne dans les dents permanentes.

22
Restaurations de Classe V

On distingue :
- Les lésions cervicales carieuses
- Les lésions cervicales non carieuses (LCNC)

Les LCNC sont caractérisées par une perte de tissu dur au niveau de la zone cervicale des
dents (jonction émail-cément) en l'absence de carie, généralement causée par une usure
pathologique et physiologique des dents. Selon les facteurs étiologiques, les LCNC sont classées
en lésions d'abrasion, d'érosion et d'abfraction.

Le succès clinique de ces restaurations est difficile en raison de concentrations de stress

dans la région cervicale, de la présence de dentine sclérotique et de l'absence de zone de
rétention. Des contraintes intenses résultant de la force occlusale entraînent à la fois la
progression de la lésion et le décollement du matériau de restauration, ce qui entraîne des
fuites marginales et une perte de rétention.

Actuellement, les résines composites sont couramment utilisées comme matériau de

restauration des LCNC, selon une revue de la littérature [66], en raison de leurs avantages
esthétiques et de leurs bonnes performances cliniques (résistance à l'abrasion/érosion, taux de
rétention et adaptation marginale satisfaisants).
Cependant, les composites présentent des inconvénients dans ce type de restauration.
Ils possèdent une faible capacité de flexion sous une charge mécanique en raison de leur
module d'élasticité élevé. Mais malgré cela, leur rétention reste fiable et prévisible lorsqu’ils
sont utilisés en combinaison avec un système M&R 3 ou SAM 2, ce qui suggère une influence
bénéfique de l'adhérence.
Par contre, leur efficacité est dépendante de la localisation de la lésion. En effet, les marges des
LCNC peuvent se situer dans l'émail, le cément ou la dentine (au moins 50% des marges sont
situées dans la dentine cervicale) et ont souvent une position sous-gingivale dans un
environnement aqueux. La liaison des composites à l’émail est excellente et sera de longue
durée mais les parties les plus cervicales sont souvent situées dans la dentine ou le cément
radiculaire et la liaison sera beaucoup moins efficace. Cela entraînera généralement une

23
coloration marginale importante ou une carie récurrente après seulement de courtes périodes
de service clinique ainsi qu’une perte de la restauration.
Dans les cas où une partie de la cavité n'est pas accessible ou ne peut être isolée correctement,
l’utilisation de résines composite sera contre-indiquée.

Les CVI-HV constituent également un matériau de choix pour restaurer les LCNC.
Ils ne sont pas aussi sensibles à l’emplacement de la lésion car ils ont la capacité de se lier
chimiquement même à la dentine (bonne étanchéité restauration/dent) et sont hydrophiles
(tolérance à l’humidité). De plus, ils possèdent un faible module d'élasticité qui pourra
compenser le stress de fatigue causé par les forces de traction transmises à la partie cervicale
de la dent par la mastication et la malocclusion.
Outre ces avantages, ils minimisent les effets destructeurs des acides intrinsèques ou
extrinsèques et diminuent le risque carieux par le relargage d’ions fluorure.
Dans les cas de lésions cervicales de profondeur significative avec proximité pulpaire dans les
dents postérieures permanentes, les CVI peuvent constituer un meilleur choix car ils entraînent
moins de sensibilité postopératoire grâce à leur biocompatibilité et la libération de fluorure
[67]. Les restaurations avec un CVI-HVIP donnent des résultats esthétiques excellents
comparables à ceux des résines composites. Cependant, on observe une légère diminution du
lustre de surface de certaines restaurations qui deviennent alors plus opaques (perte de la
translucidité) mais cela reste cliniquement acceptable. Ceci est lié à l'usure du matériau de
revêtement au fil du temps [68].

Les CVIHV ont des performances cliniques comparables aux CVIMAR et aux résines
composites sur une période d’un an [6]. Par contre, sur 2 ans [69] et 3 ans [68] le taux de
rétention des CVI-HVIP est significativement inférieur à celui des résines composites
nanohybride (aucune perte, rétention de 100%).
Ainsi, bien que les taux de rétention des CVI-HV soient élevés dans les cavités de classe I et de
classe II après 4 à 6 ans, on observe des taux de rétention inférieurs dans les LCNC après 1 an.
Les restaurations de classe V sont celles les plus mises à l'épreuve avec le taux de survie le plus
bas dans le temps même par rapport aux classes II [63].
Il faut faire davantage attention quand ils sont utilisés dans des lésions peu profondes
(inférieures à 2 mm) car les lésions superficielles sans zones de rétention adéquates rendent

24
plus difficile leur application. Cependant leur performance clinique reste satisfaisante selon les
normes de l’ADS (American Dental Association).

Les CVI-HV peuvent donc être utilisés dans les situations de classe V, en tant que restauration
transitoire ou « semi-permanente » [50] comme alternative aux résines composites lorsque
celles-ci ne constituent pas le choix idéal.

Le secteur antérieur

Dans ce secteur, les restaurations sont sollicitées essentiellement en flexion.

Le succès clinique des restaurations antérieures dépend principalement de la capacité du
matériau à résister à ces contraintes fonctionnelles. Les composites seront mieux adaptés car
leur résistance à la flexion est significativement supérieure à celle des CVI-HV

De plus, les restaurations antérieures nécessitent de recourir à des matériaux répondant

à des exigences esthétiques très élevées.
Bien que les nouveaux systèmes de CVI-HV aient un potentiel esthétique similaire à celui d’un
composite postérieur, les résines composites peuvent toujours constituer le matériau de choix
pour les restaurations antérieures. Cependant, avec l’utilisation du revêtement, les CVI-HV
s’adaptent esthétiquement à de nombreuses restaurations antérieures [67]
Le taux de réussite des restaurations de classe III dans une étude était de 73,8% à 6 ans [70], ce
qui reste élevé mais toutefois inférieur aux taux de réussite dans les autres cavités. Selon cette
étude, le potentiel de reminéralisation du CVI-HV peut contribuer à l'absence de carie même en
cas de perte de restaurations.
De plus, lorsque le point de contact ne peut être restitué parfaitement et que le risque carieux
est élevé, les CVI sont des matériaux de choix car ils apportent ici un certain avantage par leur
libération en fluorure au niveau du point de contact qui permettra ainsi de diminuer le risque
d’apparition d’une carie sur la dent adjacente.

Comme dans le cas des restaurations de classe V, les CVI-HV sont indiqués en tant que
restauration transitoire ou « semi-permanente » étanche dans les situations de classe III [50] ne
permettant pas l’utilisation correcte des résines composites (Absence d’une marge d’émail

25
continu nécessaire à l’obtention d’un joint marginal stable et durable à long terme, isolation
impossible, risque carieux élevé).

3) Indication des CVI-HV pour les dents temporaires

La longévité des restaurations dépend d’un certain nombre de facteurs : les propriétés des
matériaux dentaires, la capacité du praticien et les caractéristiques des patients.

Le principal objectif de la thérapie restauratrice dans les dents temporaires est de les
maintenir jusqu'à l'exfoliation, ce qui est justifié du point de vue biologique, fonctionnel,
psychologique et esthétique. Le temps résiduel sur arcade des dents temporaires, parfois
court, peut permettre l’emploi de biomatériaux de longévité limitée, compatibles avec cette
durée, tels que certains CVI-HV.

De plus, les contraintes masticatoires chez l’enfant étant également moindres que chez
l’adulte, des matériaux relativement moins résistants mécaniquement tels que les CVI-HV
peuvent se révéler satisfaisants tandis que les exigences en termes de propriétés mécaniques
seront cruciales pour les dents permanentes.

Le recours à des CVI peut être judicieux pour diverses raisons :

a) Leur bioactivité
Il n’est pas rare d’observer des caries proximales adjacentes à la dent temporaire traitée.
Lorsqu’ils sont placés en restauration proximale, les CVI présentent l’avantage de réduire le
développement et la progression de la carie sur la surface proximale de la dent adjacente par la
libération de fluorures (dans un environnement favorable chez un patient avec un risque
carieux maîtrisé). [71]

26
 b) Leur capacité d'adhésion naturelle à la surface dentaire
Les CVI n’exigent pas d’éléments de rétention cavitaire, ce qui constitue un avantage par
rapport aux amalgames dont les préparations délabrantes sont susceptibles d’entraîner une
effraction pulpaire. Ceci est d’autant plus vrai que, dans le cas des dents temporaires, la lésion
se situera rapidement à proximité de la pulpe du fait d’une chambre pulpaire
proportionnellement beaucoup plus volumineuse que celle des dents permanentes et de
cornes pulpaires proéminentes.

c) Leur tolérance à l’humidité

Les CVI seront plus indiqués que les résines composites en denture temporaire car, du fait
d’une faible hauteur coronaire, d’une constriction cervicale marquée et de papilles gingivales
volumineuses, il sera parfois impossible d'isoler correctement les dents pour pouvoir effectuer
des restaurations en composite (hydrophobe) dans des conditions optimales.
Leur performance est complètement affectée par la présence d'eau ou de salive. L'utilisation de
matériaux moins sensibles à l'humidité doit être envisagée. C’est particulièrement le cas au
niveau des dents mandibulaires de par la présence de la langue et de la salive [52, 72, 73].
Le jeune âge des patients associé à des difficultés de gestion du comportement peuvent
également impacter la possibilité de mise en place d’un champ opératoire étanche.

d) Leur mise en œuvre rapide et facile

La coopération de l’enfant étant parfois limitée, il sera nécessaire d’effectuer la restauration
dans un court laps de temps, ce qui justifie le recours à des matériaux tolérants à la
manipulation et au protocole simple. L'objectif thérapeutique sera de prévenir les
complications infectieuses de la carie en assurant l'étanchéité.
Les restaurations en composite nécessitent un protocole de mise en place rigoureux (étapes
d'adhésion et de stratification), parfois difficile à réaliser dans de bonnes conditions et prenant
beaucoup de temps. Le succès du composite est très sensible à la technique.
De plus, Le recours aux CVI-HV permet de réaliser un plus grand nombre de restaurations lors
d’une même séance, ce qui représente un avantage lorsque l’on traite des enfants poly-cariés.

27
La carie est l’un des principaux facteurs de risque liés au patient.
On observe une survie plus courte des restaurations placées chez les enfants présentant un
risque carieux élevé [74]. Les caries secondaires sont la principale cause d'échec des
restaurations postérieures dans les dents temporaires aussi bien les composites que les verres
ionomère, malgré la libération de fluorure [75]. Ceci suggère la nécessité de modifier les
comportements des patients contribuant à l'échec précoce des restaurations afin améliorer
leur longévité.

Deux familles de CVI sont particulièrement adaptées à l’odontologie pédiatrique : les CVIMAR
et les CVI-HV. La grande différence réside dans leurs propriétés mécaniques et leur mise en
œuvre.

En denture temporaire, les CVI-HV sont indiqués dans les situations de classes I, II, III et V [71,
76]
La dernière génération de CVI-HV est prometteuse et représente aujourd'hui une sérieuse
alternative à l'amalgame.

Sur une période de 3 ans, les restaurations à l'amalgame et avec un CVI-HV ont des taux de
survie similaires [77]. Par contre, les taux de survie des restaurations multifaces en amalgame
sont plus élevés.
Le revêtement de résine fournit d’excellents résultats avec un taux d’échec annuel de 0% sur 3
ans. [78]

On constate que les taux d’échec des restaurations multiface avec un CVI-HV sont plus
élevés que ceux des restaurations à une face.
Les CVI-HV thermo-durcis pourraient constituer une alternative appropriée à l’amalgame pour
la restauration de cavités à surfaces multiples dans les dents temporaires [79]. L’application de
chaleur peut permettre leur utilisation en tant que restaurations permanentes de classe II pour
les molaires temporaires à un ou deux ans de l'exfoliation.

La technique ART (éviction manuelle, puis CVI-HV) a un taux de succès comparable aux
traitements conventionnels (instrumentation rotative, puis résine composite ou amalgame)

28
[80] et peut être considérée comme une option thérapeutique pour la restauration des cavités
occluso-proximales des molaires temporaires.
De plus, la possibilité de les fouler rend les CVI-HV particulièrement intéressants pour les
cavités proximales.
Un CVI-HV sera plus adapté qu'un CVIMAR lorsque les sollicitations mécaniques, notamment
par usure, seront importantes.

Ils peuvent être également utilisés pour des cavités multi-faces plus importantes, mais il
faudra les recouvrir d’une coiffe pédodontique préformée en particulier si le temps résiduel sur
arcade est long.

Les CVI-HV peuvent donc être utilisés en tant que restaurations d’usage chez l’enfant,
mais d’une manière générale, leur indication doit être limitée aux restaurations d’une durée
d’environ 3-4 ans.

29
 4) L’approche A.R.T (Atraumatic Restorative Treatment)
L’approche ART correspond à de la dentisterie humanitaire
Il s’agit d’une technique alliant éviction carieuse manuelle et restauration avec un CVI-HV
ayant une consistance permettant son placement au doigt.
Elle est utilisée dans les pays du tiers-monde et permet d’éviter systématiquement une
extraction dentaire. L’objectif est de conserver au maximum la dent sur arcade en traitant les
lésions carieuses.
Les CVI-HV sont utilisables dans des endroits sans électricité. C'est le seul "vrai" matériau
dentaire adhésif en raison de sa liaison chimique directe aux tissus dentaires qui permet son
utilisation sur des surfaces dentaires n'ayant subi qu'une préparation minimale.
L’ART s’est avéré être une technique de restauration abordable dans les pays moins
développés, en particulier dans les cavités de classe I.

Faisons un point sur la longévité et les taux de survie de l’ART.

C'est une option de traitement viable [81]
La longévité de l’ART est similaire à celle des traitements conventionnels pour la gestion des
caries à une seule surface des dents temporaires et permanentes.
Après 2 à 3 ans, les restaurations de classe I et de classe V sur dents permanentes présentent
des taux de réussite d’environ 90% [82].
0
Selon une méta-analyse, le taux de survies à 3 ans de l’ART est similaire à celui de l’approche
conventionnelle avec un amalgame ou un composite dans le cas de restaurations de cavités
occlusoproximales en denture temporaire [83].

Selon une revue systématique, que ce soit au niveau des dents temporaires ou permanentes, il
n’y a pas de différence significative entre le taux de survie de l’ART et de l’amalgame pour des
périodes de plus de 6 ans [84].

L’approche ART pour les restaurations occlusales peut être considérée comme un choix
alternatif pour le traitement permanent des dents primaires et permanentes basée sur des
performances acceptables.

30
 Cependant le taux de réussite des restaurations ART multi-surfaces n'est pas toujours
satisfaisant [85, 86].
Les causes de défaillance les plus courantes sont l’usure et la rupture de la restauration qui
entraînent des défauts marginaux.
La technique bicouche (CVI fluide en fond de cavité puis CVI-HV) améliore significativement le
taux de survie des restaurations proximales postérieures.
[87].

Le concept de l’ART s’est généralisé et peut également s’appliquer de manière

transitoire à des patients peu coopérants. On peut ainsi l’utiliser en odontologie pédiatrique
[88] mais également chez les patients âgés et chez les patients handicapés.
En effet, lorsqu’un traitement conventionnel ne peut être réalisé, l’ART peut être considéré
comme une alternative car la technique est moins traumatisante (absence de bruit et de
vibrations), entraîne moins d’inconfort, est mieux tolérée par les patients anxieux et sa mise en
œuvre est rapide.

5) Les personnes âgées

La santé bucco-dentaire des personnes âgées hospitalisées est mauvaise et la plupart
d’entre elles ont besoin de soins dentaires réparateurs.
Cependant, l'incapacité fonctionnelle et la perte d'autonomie de ces patients constituent un
obstacle à la mise en œuvre des soins et limitent souvent les soins aux cas d'urgence.
Beaucoup d'entre eux ne peuvent pas ouvrir la bouche correctement ou ne peuvent garder la
bouche ouverte que quelques instants.
En conséquence, la durée de l'intervention dentaire doit être la plus courte possible.

Les traitements dentaires classiques peuvent ne pas être acceptables (l'état de santé
buccal et mental du patient ne le permet pas) ou accessibles (le matériel dentaire essentiel ne
peut pas être transporté) à cette population, en particulier aux personnes âgées fragiles,
confinées à la maison ou vivant dans des maisons de retraite. Il peut être difficile de fournir des
traitements dentaires adaptés.

31
 Lorsqu'il s'agit de patients gériatriques hospitalisés ou de patients incapables de se
rendre dans un cabinet dentaire, il est nécessaire de prendre en compte des facteurs tels que
la disponibilité d’instruments rotatifs et d’une lampe à photopolymériser.
En cas de non disponibilité, on optera pour une approche ART.
Cette technique est plus acceptable pour les patients âgés et plus facile à administrer.
Le temps moyen pour placer les restaurations avec l’ART est plus court. Ainsi, il est possible
d'effectuer plusieurs restaurations dans différents quadrants lors d'une même visite car
l'anesthésie locale n'est pas nécessaire.
De plus, le taux de survie est comparable à celui des restaurations conventionnelles. [89]
L'ART est donc une alternative efficace en particulier lorsqu'elle est associée à des mesures
préventives

Les personnes âgées présentent des taux élevés de lésions cervicales non carieuses
(LCNC). Ces problèmes de santé bucco-dentaire sont associés à des problèmes généraux ainsi
qu’à des limitations mentales et de communication de ces patients, ce qui complique la
restauration des LCNC. Ce phénomène s'intensifie chez les patients âgés présentant une
diminution du débit salivaire ou des troubles des glandes salivaires.

La question est de savoir quel CVI un clinicien devrait choisir pour la restauration des
LCNC chez les patients gériatriques. Deux options viables s’offrent à nous : CVIMAR et CVI-HV.
Les CVIMAR possèdent des caractéristiques qui en font généralement le matériau de choix (des
propriétés mécaniques améliorées et une réaction de prise plus rapide).
Pour ce type de lésion, leurs taux de rétention sont supérieurs à ceux des résines composites
sur deux ans [90].

32
 Cependant les CVI-HV constituent le choix optimal dans certains cas où l’utilisation des
CVIMAR est limitée :
- Patients xérostomiques (suite à des radiations, des médicaments, des troubles des
glandes salivaires, etc…)
Les CVI-HV présentent une meilleure résistance à l'abrasion et à l'érosion que les
CVIMAR, en particulier dans les bouches xérostomiques
- Patients présentant un risque carieux élevé
Les CVI-HV libèrent plus de fluor que les CVIMAR [91] et offrent donc une meilleure
protection contre les caries secondaires.

Néanmoins, l’application du revêtement chez ces patients doit être évitée car elle
diminue la libération de fluorure allant jusqu'à 1,4 à 4 fois [92], sauf si le patient a recours à un
gel de fluorure susceptible d’endommager la couche superficielle des restaurations, tels que
ceux contenant du fluorure de phosphate acidulé (FPA). Dans ce cas, le revêtement sera
nécessaire. Un gel neutre à 2% de fluorure de sodium n'affecte pas la surface du ciment et
aucun revêtement ne sera nécessaire.

Un autre intérêt des CVI-HV est la possibilité de les utiliser avec l’ART lorsque les
instruments rotatifs ne sont pas disponibles ou que le manque de coopération du patient ne
permet pas leur utilisation. En effet, la présence de dentine sclérotique est un obstacle à
l’obtention d’une bonne liaison avec les CVIMAR. Il est nécessaire d’enlever la couche de
surface externe avec un instrument rotatif. Les CVI de nouvelle génération ne nécessitent pas
cette préparation car ils sont capables de se lier à la dentine sclérotique et de maintenir
l'adhésion pendant de longues périodes [93].

Un inconvénient des CVI-HV par rapport aux CVIMAR est la nécessité de prendre un deuxième
rendez-vous pour la finition et le polissage de la restauration. En effet, il est recommandé de
réaliser le polissage final des CVI-HV après au moins 24 heures lors d'un autre rendez-vous afin
de leur laisser le temps de terminer leur maturation.
On optera plutôt pour un CVIMAR lorsqu’il sera impossible de prendre plus d’un rendez-vous

33
 6) Les personnes handicapées

Le quart voire le tiers des adultes handicapés mentaux présentent une anxiété des soins
dentaires.
Des stimuli désagréables, tels que l'injection d'une anesthésie locale ou le bruit et les vibrations
des instruments rotatifs, peuvent provoquer une anxiété disproportionnée et donc le refus
ultérieur d'être traité à court et à long terme, rendant l'utilisation de matériaux de restauration
sensibles à l'humidité particulièrement problématique.

De plus, les traitements de restauration conventionnels nécessitent un niveau élevé de

coopération, qui peut souvent être compliqué lorsque le patient a une capacité réduite de
garder la bouche ouverte, une difficulté à rester stable pendant les procédures dentaires
délicates et/ou un manque de coordination des muscles de la bouche, causant des problèmes
de langue et de bave.
Ainsi, il est nécessaire de travailler avec un matériau capable de raccourcir le temps nécessaire
au fauteuil et pouvant être mis en place dans un champ humide.

L’approche ART est moins anxiogène par rapport à la méthode conventionnelle, ce qui
en fait une approche idéale pour les personnes handicapées.
Selon une étude, le taux de survie sur trois ans des restaurations avec l’approche ART est plus
élevé que celui des restaurations en résine composite [94].

34
 7) Scellement de sillons

Des sealants de divers types sont placés dans les sillons des molaires, primaires ou
permanentes, afin de prévenir le développement des caries en empêchant le sillon d'être
colonisé par la plaque et la pellicule.
En général, les taux de rétention des CVI sont inférieurs à ceux des résines composites [95].
Cependant, lorsque le risque carieux est élevé, les verres ionomères se révèlent aussi efficaces
voire supérieurs aux résines composites [96]. Ceci est probablement lié à leur adhésion
intrinsèque et à leur effet cariostatique.
Les CVI exercent un effet préventif sur la carie car ils possèdent une capacité de
reminéralisation des tissus dentaires, qui les rend plus résistants aux acides.
Étant hydrophiles, ils peuvent absorber tout liquide restant au fond des sillons tout en adhérant
à l’émail, et leur stabilité dimensionnelle leur permet de conserver une bonne adaptation
marginale, ce qui en fait de bons agents d’étanchéité.
Le risque de développement de caries sous le matériau de scellement est ainsi éliminé.
Les CVI-HV étant plus tolérants à l’humidité, un contrôle absolu de celle-ci n’est pas
nécessaire. Ils constituent donc une bonne alternative aux composites lorsqu’il est nécessaire
de sceller les sillons de molaires n’ayant fait qu’à moitié leur éruption.
Le développement des CVI-HV a fourni un matériau offrant des taux de rétention bien
supérieurs [96]. Ils sont désormais comparables aux sealants composites.

35
 8) La technique Sandwich

Dans les lésions plus étendues, l’utilisation des CVI seuls ne sera pas indiquée car, les
charges occlusales étant plus importantes, leurs performances mécaniques seront insuffisantes
pour résister aux forces qui s’exercent.
Ainsi, dans les cavités volumineuses, on utilisera la technique " sandwich", notamment dans le
cas de patients présentant un risque carieux élevé.
Le CVI, mis en place au niveau de la partie profonde de la cavité, est utilisé comme substitut
dentinaire et sera recouvert par de la résine composite qui sera utilisée comme substitut
amélaire. L’objectif de cette technique est de combiner les avantages des ciments verre
ionomère et des résines composites afin d’améliorer les résultats cliniques de la restauration.

Cette technique présente plusieurs avantages :

- Meilleure étanchéité qu’une restauration en composite lorsque l’émail est absent.
Le CVI dispose d’une excellente tolérance pulpaire et protège la pulpe du défaut
d’étanchéité et de la toxicité du composite.
- Une tolérance à la mise en œuvre dans des conditions difficiles [97].
Ceci est particulièrement intéressant dans le cas des restaurations proximales qui
demeurent le site privilégié des caries secondaires
- Une simplicité et une rapidité de mise en œuvre (le CVI peut est mis en place en bloc)
- Diminution des sensibilités postopératoires, diminution des risques de «micro-leakages»
et de déformation cuspidienne.

La technique Sandwich fermé

Le CVI comble les deux tiers profonds de la cavité.

Il sera complètement recouvert de composite, même dans sa portion la plus cervicale.
La technique sandwich fermée est indiquée lors de lésions carieuses profondes juxtapulpaires
car les CVI vont reminéraliser la dentine grâce à leur bioactivité.

36
 Figure n°8 : technique sandwich fermé (source : [Link]
coloured-restorative-materials-iii-glass-ionomer-cements/)

La technique Sandwich Ouvert

A la différence de la technique sandwich fermé, le composite ne recouvre pas

complètement le ciment verre-ionomère qui reste exposé à l'environnement buccal dans la
région cervicale où il relargue du fluor et permet de limiter la déminéralisation.
Le CVI est injecté en cervical juste sous le point de contact pour éviter sa dégradation dans le
temps. Cette technique est indiquée dans le cadre d’une cavité de classe II où la perte de
substance proximale est très importante (site 2, stades 2 ou 3) impliquant des limites cervicales
de préparation juxta ou sous-gingivales avec une absence d’émail cervical.
De plus, dans ces cas là, le délabrement de la dent rend difficile la mise en place d’un champ
opératoire complètement étanche. Grâce à la tolérance du CVI en présence d’humidité, on
simplifie la mise en œuvre en transformant la cavité initiale juxta-gingivale en cavité supra-
gingivale (remonté de marge)

37
 Figure n°9 : technique sandwich ouvert (source : [Link]
coloured-restorative-materials-iii-glass-ionomer-cements/)

L’adhésion des composites aux verres ionomère est variable, favorisant ou non les
techniques sandwichs.
Il est préférable d’utiliser les CVIMAR car ils adhèrent aux composites grâce à la présence de
monomères résineux au sein de leur matrice. Lors de la photopolymérisation des CVIMAR,
l’oxygène inhibe la réaction à la surface. Il se forme alors une couche superficielle non
polymérisée qui réagira avec les monomères résineux du composite sus-jacent lors de la
photopolymérisation.

L’absence de monomères résineux HEMA dans les CVI-HV en fait des matériaux
biocompatibles car les monomères non polymérisés sont capables de pénétrer dans la dentine
pour atteindre la pulpe où ils s'avèrent cytotoxiques.
Cependant, leur adhésion aux composites est faible à cause de l’absence de radicaux libres non
polymérisés en surface. Donc leur utilisation sera plus limitée que les CVIMAR en fonction du
nombre de parois dentaires résiduelles car cela influencera la répartition des contraires
occlusales et donc la cohésion de l’ensemble de la restauration.
Les défaillances (perte de la restauration composites) peuvent être résolues par des procédures
de réhabilitation et seront moins conséquentes que les défaillances adhésives
restauration/dent qui représentent un risque plus élevé pouvant aboutir à des caries dentaires
récurrentes.

38
Bien que la liaison du composite/CVI-HV soit plus faible qu'avec un CVIMAR, la résistance au
cisaillement est satisfaisante lorsqu'un adhésif universel auto-mordançant (ex : Scotchbond
Universal) est utilisé [98].

9) La technique Stepwise
Dans le cas des lésions carieuses profondes, une excavation complète des caries en une
seule étape augmente les risques d'exposition pulpaire jusqu'à 53% [99].
Pour éviter cela, la technique "Stepwise" a été introduite afin de préserver la vitalité pulpaire. Il
s’agit d’un curetage partiel de la lésion consistant à éliminer la dentine carieuse en périphérie
et à laisser de la dentine affectée en fond de cavité en regard de la pulpe. Bien sûr, cela ne peut
être effectué qu'en cas de carie profonde sans signes ni symptômes de pulpite irréversible.
Une restauration étanche est mise en place temporairement, pour laisser le temps aux
odontoblastes de former de la dentine tertiaire. Après une période variable de 1 à 12 mois, la
cavité est réouverte et la dentine affectée résiduelle, désormais plus foncée et de consistance
plus dure, est éliminée. Grâce à l’étanchéité apportée par les systèmes adhésifs et
particulièrement par les CVI, « l’excavation partielle» de la dentine cariée sans réintervention
semble s'imposer et il a été suggéré d'éviter la deuxième étape de la technique et de ne pas
réouvrir la cavité.
La méthode en une étape présente un risque plus faible de complications futures, mais
elle nécessite un matériau de coiffage approprié et un matériau de restauration parfaitement
étanche. Il existe divers matériaux de coiffage pulpaire biocompatibles possédant des effets
antibactériens et une capacité de scellement sur les caries restantes permettant de réduire la
masse bactérienne. Parmi ces matériaux, on a l'hydroxyde de calcium (le plus couramment
utilisé) et le ciment MTA.
Les CVI-HV peuvent être utilisés comme alternative à l'amalgame et aux résines composites en
tant que matériau de restauration final car ces derniers présentent des inconvénients qui
peuvent compromettre l'étanchéité de la restauration et aboutir à des fuites et à la solubilité
des matériaux de coiffage.
De par leurs nombreux avantages tels que leur liaison chimique à la structure dentaire, leur
libération élevée de fluorure, leur résistance à la compression élevée (260 MPa) et leur
propriété antibactérienne, les CVI-HV constituent des matériaux de choix.

39
 Le taux de réussite des restaurations à long terme est plus élevé (succès clinique lors du suivi à
30 mois) [100]. Ils peuvent donc être utilisés comme matériau de restauration final dans les
cavités profondes lorsque l'on souhaite recourir à la technique stepwise en une seule étape, en
particulier dans le cas des patients à risque carieux élevé.
Cependant, un suivi clinique et radiographique à long terme des traitements est nécessaire.

10) Synthèse

Les CVI-HV sont indiqués :

- sur les dents temporaires dans les situations de classes I, II, III et V
- En dentisterie humanitaire avec l'ART
- chez les patients âgés et à besoins spécifiques car leur manipulation est pratique
- sur les dents permanentes dans les situations de classe V et classe III, en tant que restauration
transitoire ou semi-permanente
- Sur les dents permanentes, en tant que restauration "définitive":
• dans les cavités de classe I, y compris celles sous contraintes
• Dans les cavités de classe II, sauf en cas de large cavité ou de cavités à faces multiples, si la
largeur de la cavité est inférieure à la distance inter-cuspidienne et que les bords sont
situés à 1-1,5 mm des sommets cuspidiens ou qu'il y a au moins un contact sur zone non
restaurée.
Les nouvelles générations de CVI-HV (Equia Forte et Ketac Universal) élargissent encore leurs
champs d'indication sur les dents permanentes.

Il est également possible de les utiliser en tant que sealant ou comme base dans la technique
sandwich.

40
 Voici un tableau, tiré d’un article d’Elisabeth DURSUN, listant les différents CVI-HV disponibles
et leurs indications

CVI-HV Marque Caractéristiques majeures Indications

- Cl I et cl II : sous contraintes pas

- Condensable
trop importantes
- Fuji IX - Conditioner requis
- Restauration transitoire si fortes
(& « Fast ») GC - Vernis requis
contraintes
- Fuji IX extra (Fuji IX extra: plus esthétique)
- Cl V
(Version fast : prise plus rapide).
- DT

- Cl I
- Cl II avec cavité de largeur
- Dernière génération
Equia Forte Fil inférieure à la distance inter-
« bulk » : propriétés mécaniques
+ Equia Forte GC cuspidienne et aux bords à 1,5 mm
accrues
Coat des sommets cuspidiens
- Conditioner optionnel
- Restauration transitoire
- Vernis requis
- Cl V
- Cl I sur zones sans contrainte
occlusale
- Cl II sous stress occlusal possible si
l'isthme mesure moins de la moitié
- Texture très compactable de la distance inter-cuspidienne et
Ketac Molar
3M - Conditioner requis avec au moins un contact sur zone
(& « Quick »)
- Vernis optionnel non restaurée
- Cl V si esthétique non prioritaire
- Restaurations transitoires
uni/multifaces
- DT
- Cl I sous contrainte occlusale
possible, mais avec au moins un
contact sur zone non restaurée
- Cl II sous stress occlusal possible
- Viscosité « intermédiaire »
si l'isthme mesure moins de la moitié
- « Dernière génération »:
Ketac de la distance inter-cuspidienne et
3M résistance mécanique accrue
Universal avec au moins un contact sur zone
- Pas de conditionner
non restaurée
- Pas de vernis
- Cl V si esthétique non prioritaire
- Restauration transitoire
uni/multifaces
- DT

- Texture très compacte, - Cl III

matériau sculptable - Cl V et DT
ChemFil Rock Dentsply
- Pas de conditionner - Restauration semi-permanente Cl I
- Pas de vernis et II

41
 - Cl I restaurations minimales
- Texture compactable
- Cl V en postérieur
Riva Self Cure SDI - Conditioner requis
- Restauration transitoire
- Vernis requis
- DT

- Considéré comme condensable

- Cl V
- Temps avant finition assez long
Hi-Fi Shofu - Cl III
- Conditioner requis
- DT
- Vernis requis

- Cl I hors zone de contrainte

- Condensable occlusale
- « Bonne esthétique » - Cl II hors zone de contrainte
- Temps avant finition long occlusale
FX-II Shofu
- Pas de conditioner - Restauration transitoire pour Cl 1
- Vernis requis et Cl II sous contraintes occlusales
- Pas conditionné en cartouche - Cl III et Cl V
- DT
- Cl II tunnel (non-portant d'occlus
ion)
- Texture très condensable
Ionofil Molar - Restauration transitoire de long
Voco - Pas de conditioner
(& Quick) terme des Cl I et Cl II
- Vernis requis
- Cl V
- DT

- Consistance modifiable selon

- Cl I sans contrainte occlusale
mélange (viscosité élevée pour
- Restaurations semi-permanentes
IonoStar le lonoStar Plus)
de Cl I et Cl II
Molar (& Voco - Pas de conditioner
- Cl V
IonoStar Plus) - Vernis requis
- Cl III
- Meilleure esthétique pour le
- DT
lonostar Plus

- Conditioner requis
Magic Glass Vigodent/ - Cl III et V
- Vernis requis
ART Coltene - DT
- Malaxage manuel

- Conditioner requis
- Cl III et V
Maxxion MX-FGM - Vernis requis
- DT
- Malaxage manuel

Tableau n° 1 : Les différents CVI-HV disponibles, leurs indications et certaines caractéristiques.

(Cl : classe ; DT : dent temporaire) [50]

42
V – Protocole d’utilisation clinique (cas cliniques)

Dans cette partie nous allons détailler le protocole clinique d’une restauration de classe
II avec un CVI-HVIP et nous terminerons avec des cas cliniques qui permettront d’illustrer
l’utilisation de ces matériaux.

Restauration avec Equia Forte dans le cas d’une cavité de classe II

Une fois la préparation de la cavité terminée, il va falloir réaliser le coffrage : bandes
matricielles sectorielles pré-galbées, anneaux de serrage et coins de bois placés sur les faces
proximales.
Une fois en place, il faut brunir la matrice sur les surfaces proximales des dents adjacentes à
l’aide d’un instrument manuel (fouloir ou brunissoir boule).
La cavité est ensuite traitée avec une solution d'acide polyacrylique à 20% pendant 10 secondes
(GC Cavity Conditioner) et soigneusement rincée pour nettoyer la cavité et éliminer la boue
dentinaire.
Une teinte appropriée de CVI (EQUIA Forte Fil) est choisie.
La capsule est activée et mélangée selon les instructions du fabricant.
Pour cela, la capsule est frappée latéralement sur une surface dure pour libérer la poudre.
Puis, pour activer la capsule, le piston est poussé jusqu'à ce qu'il affleure le corps principal.
La capsule est immédiatement placée dans le pistolet et le levier est actionné une fois, puis elle
est mélangée pendant 10 secondes dans un mélangeur automatique.
Elle est ensuite insérée dans le pistolet et injectée directement dans la cavité préparée, en
surchargeant légèrement.
La viscosité se développe assez rapidement avec ce matériau et il convient donc de le placer
dans la cavité dans les 10 secondes qui suivent le mélange.
Le temps de prise final pour ce matériau est de 2 minutes 30 s.
Pendant cet intervalle de temps, le CVI doit être protégé contre la contamination par l'humidité
et le dessèchement excessif. Pour cela, un revêtement optionnel EQUIA Forte Coat peut être
appliqué sur le matériau pour éviter toute contamination.

43
Il est possible d’appliquer de la chaleur avec une unité de thermo-chauffage Carbo LED, avec
une puissance de durcissement thermique de 1500 mW/cm², à 50-60°C pour accélérer la
vitesse de réaction [79].
La restauration est réglée en réalisant les finitions de contours et l'équilibration occlusale avec
des fraises diamantées à grains fins et des fraises en carbure de Tungstène.
Enfin, la surface de la restauration est traitée avec une mince couche de revêtement de résine
(EQUIA Forte Coat) appliquée avec une micro-brosse et photopolymérisée pendant 20
secondes.
Il est possible d'appliquer cette même résine sur les surfaces proximales avec un fil dentaire.
Cela permet de protéger le point de contact de l'absorption d'eau après la phase initiale de
durcissement car le défaut le plus fréquent constaté dans une étude récente utilisant le
système Equia est la perte de matériau au niveau du point de contact proximal non revêtu,
alors que les surfaces occlusales revêtues ne présentaient ni usure ni désintégration [54].
Après que le revêtement de résine ait pris, il faut à nouveau vérifier l'occlusion avec du papier
articulé et les points de contacts avec du fil dentaire pour s'assurer que le revêtement de
résine n'a pas altéré les contacts ou l'occlusion.

La figure ci-dessous récapitule les étapes de mise en place d’une restauration CVI-HVIP avec les
durées de chaque étape et le cumul de durée.

Figure n°10 : Étapes de réalisation d'un CVI de haute viscosité « Imprégné-Protégé » [2].

44
Cas cliniques

Voici les photos de 3 cas cliniques que le Dr De Belenet a eu la courtoisie de partager

avec moi afin d’illustrer l’utilisation des CVI-HVIP.
Le point commun de ces 3 cas est l’hygiène bucco-dentaire insuffisante des patients et le risque
carieux élevé. La réalisation de restaurations au composite n’aurait pas permis un succès
thérapeutique à moyen terme.
Ces trois cas ont été traités avec un CVI-HV : le Fuji Equia (GC)

Cas clinique n°1

Il s’agit d’un patient de 35 ans, polycarié, revendiquant un brossage tous les deux jours.
Voici une photo et une radio pré-opératoire :

45
Voici une photo après dépose des anciennes restaurations et éviction carieuse.
La 25 a été traitée par composite car la taille de la cavité et l'absence de rétention empêchent
l'utilisation d'un CVI-HV.

Après mise en place du champ opératoire (digue), les cavités ont été traitées avec un
conditionneur afin d’optimiser l’adhésion des CVI-HV.

46
Voici deux photos postopératoires, une avant dépose de la digue et une après vérification de
l’occlusion. On constate que les restaurations Equia s’intègrent bien esthétiquement au niveau
du secteur postérieur.
Pour réaliser l’anatomie des faces occlusales avec Equia, il faudra la dégrossir pendant la prise
puis la "sculpter" à la fraise.

47
Cas clinique n°2

Il s’agit d’une patiente de 60 ans, polycariée et avec une boulimie nocturne.

Situation initiale : Il y a présence de caries radiculaires avec absence d’émail cervical.

Ceci, associé à un risque carieux élevé, favorise l’utilisation d’un CVI-HV.
Il sera toujours possible de recourir plus tard à des couronnes périphériques.

Voici une photo après débridement carieux et isolation.

Débridement + Isolation

48
Application du conditionneur.

Cavity Conditionner
Voici le résultat à 3 semaines postopératoire.
L’intégration esthétique est excellente ce qui n’est pas toujours le cas pour le secteur antérieur.

49
L’adhésion chimique d'un verre-ionomère sera plus pérenne et plus stable sur une dentine
déminéralisée ou dentine "affectée".
L'étanchéité marginale sera meilleure et la colonisation des joints de la restauration par des
bactéries sera très limitée (effet cariostatique des fluorures) tandis qu’elle peut s'avérer
importante sur la résine "non convertie" du composite.
Le "coat" photopolymérisable qui est appliqué sur le CVI-HV va le protéger pendant la phase
de maturation qui est une phase à risque.

Cas clinique n°3

Il s’agit d’une patiente de 45 ans, polycariée avec un terrain alcoolo-tabagique et une

dépression.

Situation initiale : Comme pour le cas précédent, il y a présence de caries radiculaires avec
absence d’émail cervical ainsi qu’un risque carieux élevé.

50
Voici après débridement carieux et isolation

Voici la photo postopératoire. Comme précédemment, l’intégration esthétique est excellente.

Ci-dessous, le résultat à 10 jours postopératoire.

51
Conclusion

Actuellement, les résines composites sont couramment utilisées comme matériau de

restauration direct en raison de leurs avantages esthétiques et de leurs bonnes performances
cliniques.
Les Ciments Verres Ionomères (CVI) ont longtemps été considérés comme des matériaux
intéressants mais insuffisants.
Ils offrent différents avantages : adhésion intrinsèque aux tissus dentaires (adhésif non
nécessaire), relargage de Fluor (action bactériostatique), relative tolérance à l’humidité,
rapidité de réalisation, mise en œuvre beaucoup moins exigeante, faible coût, etc…
Du fait de propriétés mécaniques améliorées, les CVI de Haute Viscosité (CVI-HV) constituent,
en dentisterie restauratrice, une alternative thérapeutique crédible au composite dans
différentes situations « épineuses », lorsque ce dernier est contre-indiqué :
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire (risque carieux élevé)
- Isolation difficile (impossibilité de poser la digue ou étanchéité imparfaite de celle-ci)
- Temps réduit chez les patients peu coopérants (enfants, personnes âgées, handicapés,…)
- Absence d’émail cervical.

Le revêtement de résine photopolymérisable (coat) contribue également à améliorer

leurs propriétés mécaniques en les protégeant lors de leur phase de maturation qui est une
phase à risque.
Comparés aux CVIMAR, ils sont plus résistants à l'usure.
Ce matériau possède un grand nombre de qualités mais également des défauts.
Son plus gros défaut reste sa faible résistance à la flexion qui explique les fractures que l’on
peut observer notamment au niveau des contacts proximaux lorsque les indications sont mal
respectées.
Ce matériau offre d’excellents résultats cliniques à moyen terme lorsque l’on respecte les
indications cliniques, notamment dans le cas de cavités où il travaillera majoritairement en
compression et non en flexion comme les cavités de classe I ou de classe II limitée. EQUIA Forte
élève encore le niveau des CVI-HV.

52
Table des illustrations

Figures :

Figure n°1 : Les deux évolutions majeures des CVI conventionnels ............................................ 4

Figure n°2 : Chronologie du développement et des avancées des ciments verres ionomères ......6

Figure n°3 : Réaction acide-base des CVI ............................................................................................7

Figure n°4 : Libération du fluor de différents CVI au cours du temps ............................................ 11

Figure n°5 : Situation clinique d’un patient ayant un risque carieux élevé avec absence d’émail
cervical ................................................................................................................................................ 19

Figure n°6 : Indication des restaurations de classe Il sur dent permanente pour Equia Forte ... 20

Figure n°7 : Vue schématique d’une cavité étendue de classe II selon les recommandations du
fabricant d’EQUIA Forte ..................................................................................................................... 22

Figure n°8 : technique sandwich fermé ............................................................................................ 37

Figure n°9 : technique sandwich ouvert ........................................................................................... 38

Figure n°10 : Étapes de réalisation d'un CVI de haute viscosité « Imprégné-Protégé » ................ 44

Tableau :

Tableau n° 1 : Les différents CVI-HV disponibles, leurs indications et certaines

caractéristiques .................................................................................................................................. 41
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VII
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de

mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

MAGNIEN Christophe – Utilisation clinique des ciments verres ionomères de haute viscosité imprégnés et protégés

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix-Marseille Université : 2020

Rubrique de classement : Odontologie Conservatrice, Biomatériaux

Résumé :
Actuellement, les résines composites sont couramment utilisées comme matériau de restauration direct en raison de
leurs avantages esthétiques et de leurs bonnes performances cliniques.
Les Ciments Verres Ionomères (CVI), développés dans les années 1970, ont longtemps été considérés comme des
matériaux intéressants mais insuffisants.
Ils offrent différents avantages : adhésion intrinsèque aux tissus dentaires (pas besoin d’adhésif), relargage de Fluor
(action bactériostatique), relative tolérance à l’humidité, rapidité de réalisation, mise en œuvre beaucoup moins
exigeante,…
Les CVI de Haute Viscosité (CVI-HV), développés dans les années 1990, ont permis d’élargir le champ d’indication de
ces matériaux par l’amélioration de leurs propriétés mécaniques. Ainsi, les CVI-HV constituent, en dentisterie
restauratrice, une alternative thérapeutique sérieuse aux composites dans différentes situations « épineuses »,
lorsque ce dernier est contre-indiqué (risque carieux élevé, isolation difficile, temps de travail réduit chez les patients
peu coopérants, absence d’émail cervical) mais également en pédodontie et en dentisterie humanitaire (ART).
Le revêtement de résine photopolymérisable (coat) contribue également à améliorer leurs propriétés mécaniques en
les protégeant lors de leur phase de maturation qui est une phase à risque. Ce matériau possède un grand nombre de
qualités mais également des défauts. Son plus gros défaut reste sa faible résistance à la flexion qui explique les
fractures que l’on peut observer notamment au niveau des contacts proximaux lorsque les indications sont mal
respectées. Ce matériau offre d’excellents résultats cliniques à moyen terme notamment dans le cas de cavités où il
travaillera majoritairement en compression et non en flexion comme les cavités de classe I ou de classe II limitée.
EQUIA forte élève encore le niveau des CVI-HV.

Mots clés : ciment verre ionomère de haute viscosité, revêtement de résine, matériau bioactif, fluor, performances
cliniques, cavités de Classe I et de Classe II, restaurations dentaires, caries dentaires.

MAGNIEN Christophe – Clinical use of coated high viscosity glass ionomer cements

Abstract:
Currently, composite resins are fluently used as a direct restorative material due to their aesthetic advantages and
good clinical performance.
Glass Ionomer Cements (GIC), developed in the 1970s, have long been considered interesting but insufficient
materials.
They offer different advantages: intrinsic adhesion to dental tissues (no need for adhesive), release of Fluoride
(bacteriostatic action), relative tolerance to moisture, fast and much less demanding implementation, ...
High Viscosity GIC (HV-GIC), developed in the 1990s, allowed to extend the applications of these materials by
improving their mechanical properties. So, the HV-GIV represent, in restorative dentistry, a serious therapeutic
alternative to composites in different “hard” situations, when the composites are not indicated (high caries risk,
difficult isolation, reduced working time in patients with little cooperation, lack of cervical enamel) but also in
pediatric dentistry and humanitarian dentistry (ART).
The light-curing resin coating also allows to improving their mechanical properties by protecting them during their
maturation phase which is a critical phase. This material has a large number of qualities but also defects. Its biggest
defect remains its low resistance to bending which explains the fractures that can be observed especially at the
proximal contacts when the indications are poorly respected. This material offers excellent clinical results in the
medium term especially in the case of cavities where it will work mainly in compression and not in flexion like class I or
limited class II cavities. EQUIA Forte further raises the level of HV-GIC.

MeSH: high-viscosity glass-ionomer cement, resin coating, bioactive materials, Fluoride, clinical performances, Class I
and Class II cavities, dental restorations, dental caries.

Adresse de l’auteur :
159 rue le Châtelier,
La Dauphine pavillon 106,
13015 Marseille