République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université d’Alger, Faculté de Médecine, Département de Pharmacie
Les mycétomes
3ème année de médecine
S. Benseghier
HMUSS
2018-2019
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Les Mycétomes
I-Définitions-Généralités:
Les mycétomes se définissent comme "tout processus pathologique au cours duquel des
agents étiologiques fongiques ou actinomycosiques d’origine exogène produisent des grains
parasitaires".
Définition clinique : les mycétomes sont des pseudotumeurs inflammatoires polyfistulisées
dont les parasites de forme filamenteuse sont rassemblés dans des grains.
Les mycétomes sont des infections sous-cutanées chroniques, endémiques dans les régions
tropicales sèches qui touchent d’abord la peau et qui tendent à envahir en profondeur le tissu
osseux, caractérisées par la formation d’abcès s’ouvrant à la peau par des fistules laissant
échapper du pus contenant des grains parasitaires.
Les mycétomes siègent le plus souvent au niveau du pied "pied de Madura", l’agent causal est
soit une bactérie qui est un actinomycète, soit un champignon vivant en saprophyte dans les
sols et sur les végétaux des zones d’endémies et introduits à la suite d’un traumatisme.
II-Historique :
Gill, décrit pour la 1ère la tumeur à Madura (Inde) en 1842.
Colle brook en 1846 donna le nom de "pied de Madura".
Van Dyke Carter en 1860 créa le terme de mycétome.
Le Dantec décrivit le 1 èr cas africain au Sénégal en 1894. Peu après Vincent, Brumpt, Laveran
décrivirent d’autres agents sur le continent Africain.
En 1898, Wright décrit un mycétome fongique sur le continent américain.
En 1916, Chalmers et Archibald distinguèrent les actinomycoses des mycétomes vrais.
III-Epidémiologie :
1-Agents étiologiques :
il existe 2 grands groupes de mycétomes
-Les mycétomes fongiques= Eumycétomes, provoqués par des champignons microscopiques.
-Les mycétomes actinomycosiques= actinomycétomes, dues à des bactéries aérobies.
Les actinomycétomes sont plus fréquents que les eumycétomes.
Selon la couleur des grains :
*Les grains noirs sont toujours fongiques.
*Les grains rouges toujours actinomycosiques et dus à une seule espèce : Actinomadura
pelletieri.
*Les grains blancs ou jaunes, sont soit fongiques soit actinomycosiques.
A-Mycétomes fongiques : dus à des champignons filamenteux, les grains sont constitués de
filaments mycéliens de 3 à 4 µ de ϴ et des vésicules.
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Agents des mycétomes fongiques à :
Grains noirs : visibles à l’œil nu
Madurella mycetomatis++
Trematosphaeria grisea (ex. Madurella grisea)
Falciformispora senegalensis (ex. Leptosphaeria senegalensis)
Falciformispora tompkinsii (ex. Leptosphaeria tompkinsii)
Medicopsis romeroi (ex. Pyrenochaeta romeroi)
Exophiala jeanselmi
Grains blancs à jaunes: visibles à l’œil nu
Scedosporium boydii (ex. Pseudallescheria boydii)
Acremonium spp
Fusarium spp
Neotestudina rosatii
Aspergillus spp
Dermatophytes.
B-Mycétomes actinomycosiques: dus à des actinomycètes aérobies, les grains sont
constitués de filaments bactériens ramifiés à angle droit d’environ 1µ de ϴ.
Grains rouges : visibles à l’œil nu, une seule espèce Actinomadura pelletieri
Grains blancs et jaunâtres ou roses : visibles à l’œil nu
Actinomadura madurae++
Streptomyces somaliensis
"Petits grains" : non visibles à l’œil nu
Nocardia brasiliensis,
Nocardia asteroïdes,
Nocardia mexicana
2-Répartition géographique : les mycétomes prédominent dans les régions tropicales semi
désertique du globe.
Les 3 principales régions endémiques sont : le Mexique, l’Afrique sahélienne et l’Inde.
*Afrique : bande qui va de l’ouest à l’est du continent Mauritanie, Sénégal, mali, Niger,
Tchad, Nord Cameroun, Soudan, Djibouti, Somalie, Nord Kenya.
En Algérie : les mycétomes sont rares. Actinomadura madurae est l’agent prédominant, et
c’est dans notre pays que cette espéce a été décrite pour la 1 ère fois par Gémy et [Link],
en 1892.
*En Asie : l’Inde est le principal pays d’endémie, dans les autres pays l’infection est
sporadique.
*Sur le continent Américain : le Mexique est le principal pays touché, puis vient le
Venezuela, le Brésil et l’Argentine.
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*En Europe : la majorité des cas sont importés.
3-Mode de contamination : Les agents étiologiques sont introduits à la suite d’un
traumatisme. La plupart des agents ont été isolés du sol ou de plantes : épines sèches,
échardes, blessures avec des outils souillés de terre, piqures avec des arêtes de poissons
séchés, morsures de serpents…
4-Facteurs favorisants : La tranche d’âge la plus touchée est 20-40 ans avec une
prédominance masculine : le facteur hormonal est le plus souvent évoqué.
On ne connait pas les facteurs qui font que le mycétome apparait chez une personne plutôt
qu’une autre soumise aux mêmes possibilités de traumatisme, on évoque une origine
endocriniennes et origines immunitaires: Diabète, Déficits immunitaires.
IV-Manifestations cliniques : L’aspect clinique le plus fréquent est celui d’une tumeur
sous-cutanée intéressant le pied.
La période d’incubation est longues elle et de quelques mois à quelques années entre le
traumatisme et l’apparition des signes cliniques. L’évolution lente de la maladie et l’absence
de douleurs fait que la consultation n’est faite qu’au stade des complications en particuliers
l’atteinte osseuse.
La lésion apparait sous forme d’une tuméfaction non douloureuse, qui augmente
progressivement de volume et qui se fistulise. L’ouverture à la peau par de multiples fistules
laisse couler du pus contenant des grains. Ces lésions envahissent le tissu profond, lysant les
os, puis les articulations, tendons, nerfs, vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Atteinte des membres inférieurs : L’atteinte du pied est la plus fréquente, au stade avancé, le
diagnostic est facile : la tumeur sous cutanée écarte les orteils, l’appui devient impossible,
puis l’atteinte est globale réalisant le tableau classique de "pied de Madura".
La migration des grains suivant la gaine vasculaire et nerveuse peut exister.
Au niveau du périnée, les atteintes sont secondaires à une atteinte du pied et le pronostic est
redoutable.
Au niveau des mains, du cou, la tête, le pronostic est défavorable par l’envahissement aux
tendons et des os.
Au niveau de la jambe, cuisse, thorax, abdomen, avant bras et bras, les lésions sont surtout
superficielles.
Un bilan d’extension indispensable pour la prise en charge thérapeutique.
L’imagerie médicale : l’échographie, la TDM et l’IRM sont les méthodes de choix pour
détecter les lésions débutantes et explorer les parties molles. L’atteinte osseuse est la plus
fréquente. On observe l’association d’image de destruction (à type d’érosions extrinsèques,
lacunes, fonte osseuse) et de reconstruction. Les actinomycètes sont plus ostéophiles que les
agents fongiques.
Evolution : Quelques mois à quelques années (10-20 ans au plus), évolution vers des
complications, atteinte osseuse, métastases ganglionnaire, surinfection, éléphantiasis d’un
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membre, compressions vasculaires et neurologiques, les envahissements viscéraux sont rares
et l’évolution mortelle est exceptionnelle.
V-Diagnostic: Dans les cas évolués le diagnostic est évident devant l’aspect clinique des
lésions.
*Diagnostic d’orientation : clinique, notion de traumatisme, profession.
*Diagnostic de certitude : Aspect macroscopique des grains est très important à noter ( la
couleur, la grosseur et la consistance.)
*L’écrasement des grains entre lame et lamelle, permet d’avoir une idée de l’agent
responsable, fongique ou actinomycosique.
*La culture et/ou l’histologie permet l’isolement et l’identification de l’agent responsable.
*La biologie moléculaire permet l’identification précise des espèces responsables en
particulier à grains noirs.
.Les grains noirs : Dus à des champignons.
Exp : Madurella mycetomatis : Gros grains de 0,5 mm à 1 mm, forme quelconque, se
fragmentant facilement, marron à noir.
L’examen direct au microscope : montre des filaments et vésicules.
.Les grains blancs ou jaunes:
-Champignons:
Exp : Scedosporium boydii : Petits grains 0,2 à 1mm, mou ± arrondies, blancs jaunâtres,
formés de filaments et de vésicules.
-Actinomycètes:
Exp1 : Actinomadura madurae : Grains blancs ou blancs rougeâtre, 1 à plusieurs mm,
s’ecrasant facilement, franges périphériques visibles au microscope après écrasement.
Exp 2 : Streptomyces somaliensis : Grains de taille moyenne, 0,5 à 2 mm, jaunes, sphériques
ou ovalaires, durs comme du gravier.
Grains rouge : Actinomycètes
Actinomadura pelletieri : Petits grains, d’environ 500µ de formes géométriques, rouges, ±
mou, sans franges.
Petits grains : Actinomycètes, souvent invisibles à l’œil nu.
Genre Nocardia : de 50 à 150µ de couleur blanc-jaunâtre.
Exp : Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroïdes, Nocardia mexicana.
A-Prélèvement :
Prélever du pus chargé de grains en profondeur ;
Nettoyer et séparer les grains par plusieurs lavages en eau physiologique stérile ;
Dans le cas de mycétomes à petits grains, invisibles à l’œil nu (mycétome à Nocardia), les
grains ne peuvent être séparés.
Noter les caractères du grain : taille, couleur, dureté… ;
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B-Examen direct :
Examiner les grains entre lame et lamelle ;
Distinguer les grains fongiques : filaments ±5µ et vésicules, des grains actinomycosiques:
filaments d’environ 1µ de ϴ, quelques fois franges ou massues "autour du grain".
c-Ensemencement sur milieux de cultures :
Déposer les grains lavés sur la surface des milieux de cultures :
Sur gélose de Sabouraud glucosé
Sur milieu Loewenstein-Jensen
Sur gélose au bouillon de viande
T° d’incubation : 30 à 37°C. Durée d’incubation: environ 1 mois
Culture :
1-Champignon :
Exp : Madurella mycetomatis : espèce la plus rencontrée.
Colonies : duvet ras, ocre à brun, brunissant puis noircissant le milieu de culture.
Microscopie : filaments de 1 à 6µ, vésicules contenant des particules ocre brun, dans certaines
conditions phialides et spores.
2- Actinomycètes :
Exp1 : Actinomadura madurae
Colonies : pousse très lente, blanches à jaunes, lisse ou cérébriformes, résistantes, T° = 37°C
Microscopie : filaments de ϴ < à 1 µ, ne se fragmentant pas facilement.
Exp2 : Nocardia asteroïdes
Colonies : la pousse est rapide, colonies glabres puis duveteuses, souvent molle, couleur
jaune-orange.
Microscopie : filaments se fragmentant facilement.
D-Examen histologique : La biopsie avec examen anatomo-pathologique est recommandée,
surtout dans les cas où il n’y a pas émission de grains.
Fibrose qui délimite des nodules centrés par un grain entouré de cellules réactionnelles : PN,
histiocytes, lymphocytes, avec néo-vaisseaux.
L’examen des grains en coupe permet de distinguer les grains fongiques des grains
actinomycosiques
E-Biologie moléculaire : Seules les méthodes de biologie moléculaire permettent
l’identification précise des espèces fongiques et actinomycosiques, plus particulièrement les
mycétomes à grains noirs.
La PCR à permis l’identification de M. mycetomatis qui correspond en fait à plusieurs
espèces M. fahali, M. tropicalis et M. pseudomycetomatis.
Les Leptosphaeria (L. senegalensis et L. tompkinsii) ont été reclassés dans le genre
Falciformispora.
M. grisea et Pyrenochaeta romeroi étaient difficiles à distinguer morphologiquement. Elles
sont maintenant identifiées comme étant Trematosphaeria grisea et Medicopsis romeroi.
F-Sérologie : peu utilisée en routine car utilisant des antigènes non standardisés, donnant des
réactions croisées, de faux négatifs ou de faux positifs.
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Intérêt : Mise en évidence des anticorps, surveillance après traitement. La disparition des Ac
est un bon critère de guérison, leur réapparition ou remontée est en faveur d’une reprise du
processus infectieux.
G-Diagnostic différentiel :
Tuberculose, ostéomyélite fistulisée, maladie de Kaposi, chromoblastomycose, histoplasmose
africaine, sporotrichose, pathologies tumorales : sarcome, mélanome.
VI-Traitement : le traitement des mycétomes doit toujours être médical dans un premier
temps.
1-Mycétome fongique : Le traitement médical des mycétomes fongiques est décevant, il est
complété le plus souvent par un geste chirurgical qui doit être fait le plus tôt possible avec
exérèse la plus large possible.
Le traitement médical : dans les formes débutantes et localisées.
L’Itraconazole : 400 mg/j pendant 3 mois puis 200 mg/j pendant 9 mois, mais semble
insuffisant dans la majorité des cas pour l’obtention d’une guérison clinique s’il n’est pas
associé à la chirurgie.
Le voriconazole et le posaconazole en cas d’échec.
Le traitement chirurgical : La chirurgie reste toujours indiquée dans le traitement des
mycétomes fongiques, elle se discute après un traitement antifongique préalable de plusieurs
mois. Elle doit être la moins mutilante possible tout en étant assez large pour éviter de laisser
en place des grains ce qui entraînerait une reprise du processus infectieux.
Des amputations se sont avérées nécessaire chez les patients ayant des lésions massives et
récidivantes après chirurgie.
2-Mycétome actinomycosique : le traitement est médico-chirurgical
Médical : Le cotrimoxazole (Bactrim®) représente le traitement gold standard. La dose de 8 à
40 mg/kg/j pendant une durée minimale de 5 semaines à un an même en cas de guérison
apparente pour éviter la reprise du processus.
Association avec d’autres antibiotiques comme la:
*Cotrimoxazole-Streptomycine ou la disulone
*Cotrimoxazole-Amikacine
*Amoxicilline-Clavulanate.
*En cas de résistance au traitement ou d’allergie à l’Amikacine, la Netilmicine représente
une alternative.
*Dans les formes sévères ou réfractaires aux schémas habituels, l’Imipenème peut être utilisé
seul ou associé à l’Amikacine.
Les indications chirurgicales : sont devenues exceptionnelles et ne doivent être posées
qu’après un traitement médical bien conduit. Ablation des tissus atteints et en cas d’atteinte
osseuse, amputation du membre atteint avec traitement médical.
Surveillance post-thérapeutique: Il n’existe pas de critère formel de guérison, l’arrêt du
traitement est une décision difficile à prendre, le risque de récidive est important. La
surveillance devrait durer au minimum trois ans.
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Conclusion : les mycétomes constituent une maladie peu fréquente. Des progrès diagnostiques
et thérapeutiques ont été réalisés ces dernières années. C’est une maladie tropicale souvent
mutilante qui pose des problèmes médico-sociaux difficiles. Des espoirs se portent sur des
azolés de dernière génération comme l’isavuconazole en raison de son excellente activité in
vitro.
