Troubles de l'équilibre
3.3.1 - Syndrome cérébelleux
3.3.1.1 Introduction
Le cervelet est situé dans la fosse postérieure, il est composé d'une partie médiane, le vermis,
et de deux lobes latéraux. Il est placé en dérivation sur les voies motrices, contrôlant la station
debout et l'équilibre, la coordination des mouvements.
L'organisation du cervelet est telle que les lésions provoquent des troubles homolatéraux. Le
syndrome cérébelleux est ainsi la conséquence d'une lésion du cervelet lui-même ou de ses
voies efférentes ou afférentes.
3.3.1.2 Les signes (à retenir)
Le syndrome cérébelleux comporte un certain nombre de signes et symptômes :
L'hypotonie
C'est un des éléments essentiels du syndrome, elle se manifeste par l'augmentation du
ballant au cours de la mobilisation passive des segments de membre, par l'hyperlaxité
de certaines articulations et par le caractère pendulaire des réflexes rotuliens et
tricipitaux.
L'ataxie cérébelleuse
Les troubles de la station debout et de la marche sont donc caractérisés par la présence
d'une ataxie.
La station debout immobile est difficile, faite d'oscillations brusques,
irrégulières, le patient doit écarter les jambes pour maintenir l'équilibre
(élargissement du polygone de sustentation). Au minimum on peut observer
des mises en tension rapides et régulières du tendon du jambier antérieur, bien
visible sur la face antérieure de la cheville (danse des tendons). Ces difficultés
sont accrues si l'on demande au sujet de prendre appui sur un seul pied ou bien
après une poussée d'avant en arrière. Enfin ces troubles ne sont pas aggravés
par l'occlusion des yeux.
La marche est elle aussi perturbée. Elle est faite d'embardées d'un côté ou de
l'autre, elle est dite « festonnante », le malade élargit son polygone de
sustentation, les bras écartés pour obtenir plus d'équilibre. On la qualifie
parfois de démarches « pseudo-ébrieuse ». Les pas sont irréguliers, les
mouvements des membres inférieurs sont décomposés : élévation excessive
des genoux. Dans les syndromes plus modérés, les altérations de la marche
peuvent être mises en évidence à la marche rapide et à l'exécution d'ordres
rapides tels « avancez, reculez, tournez… »
Les troubles de l'exécution du mouvement.
On peut ainsi observer des troubles de l'exécution dans l'espace, caractérisés par une
dysmétrie ou hypermétrie et une asynergie, et des troubles de l'exécution des
mouvements dans le temps : dyschronométrie ou adiadococinésie. Le tremblement
cérébelleux est statique et kinétique, il n'est pas un vrai tremblement, il n'est que
l'expression de l'asynergie, de l'asynchronisme de contraction entre muscles agonistes
et antagonistes. Il est de grande amplitude, s'accentue lors du déroulement du geste, il
est plus marqué au début ou à la fin du mouvement. Il est majoré par l'émotion.
L'écriture est aussi perturbée par l'ensemble de ces troubles, reproduisant les mêmes
altérations que l'on peut observer dans les autres gestes. Au mieux on peut mettre en
évidence des altérations plus modérées en demandant au sujet de tracer rapidement les
barreaux d'une échelle.
La dysarthrie cérébelleuse
Elle est la conséquence de l'incoordination des différents muscles intéressés dans la
phonation.
Les syndromes topographiques
Le syndrome vermien est caractérisé par l'importance des troubles de la
statique, résultant principalement de troubles de la coordination des muscles
axiaux.
Le syndrome latéral ou hémisphérique est caractérisé par une hypotonie de
repos et par l'incoordination des membres homolatérale à la lésion.
Troubles de l'équilibre
3.3.2 - Syndrome vestibulaire
3.3.2.1 Introduction
Impliqué dans le contrôle de l'équilibre, l'appareil vestibulaire est constitué : 1) de récepteurs
vestibulaires situés dans le labyrinthe, et sensibles à la pesanteur et aux mouvements ; 2) du
nerf vestibulaire qui chemine dans l'angle ponto-cérébelleux et gagne la protubérance ; 3) des
noyaux vestibulaires situés sous le plancher du 4ème ventricule.
3.3.2.2 Symptômes et signes (à retenir)
Symptômes
Le principal symptôme est le vertige : sensation de déplacement des objets autour du
patient. La rotation peut se faire dans un des trois plans de l'espace, le plus souvent
horizontal. Des bourdonnements d'oreille et des nausées peuvent y être associés. Plus
rarement, il s'agit de sensations de latéro-pulsion ou d'instabilité à la marche.
Signes
Le nystagmus.
C'est une oscillation rythmique et conjuguée des globes oculaires. Il comporte deux
secousses : l'une rapide, l'autre lente. En médecine, le sens du nystagmus est défini par
celui de la secousse rapide : on dit que le nystagmus « bat » de ce côté-là. Le plan dans
lequel s'effectue le nystagmus peut être horizontal, vertical, rotatoire, multiple.
La marche
Typiquement avec déviation unilatérale, elle se fait « en étoile » aux changements de
position. Elle peut être pseudo-ébrieuse. Au maximum elle est impossible.
Signe de Romberg labyrinthique
Le patient étant debout, yeux fermés, talons joints, on observe de façon retardée une
déviation latéralisée du corps. Cette manoeuvre peut être sensibilisée si le patient, les
membres inférieurs tendus, place ses index en face de ceux de l'examinateur : à
l'occlusion des yeux on observe une déviation lente, retardée et latéralisée des index.
Syndromes
On distingue le syndrome vestibulaire périphérique, lié à une lésion des récepteurs ou
du nerf et le syndrome vestibulaire central par atteinte des noyaux vestibulaires.
Syndrome vestibulaire périphérique
Il associe :
des vertiges rotatoires intenses, accentués par les mouvements de la tête et
s'accompagnant de nausées et de vomissements
un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dont la secousse lente est
dirigée du côté atteint
une déviation des index vers le côté atteint
un signe de Romberg latéralisé du côté atteint, voire une ataxie
une atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes, baisse de l'audition.
Syndrome vestibulaire central
Il est dysharmonieux en ce sens que :
les vertiges sont flous : sensations vertigineuses
le nystagmus est multiple, rotatoire ou vertical
l'ataxie est multi-directionnelle, comme la déviation des index.
Les troubles auditifs sont absents ; les signes témoignant d'une atteinte des autres
structures du tronc cérébral en revanche sont fréquents : atteinte des noyaux des nerfs
crâniens, syndrome cérébelleux.
