FIBROMYALGIE

& SYNDROME MYOFASCIAL

F. LAROCHE
Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Saint-Antoine.
DIU Prise en charge de la douleur
par les professionnels de santé

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 SYNDROME MYOFASCIAL &
FIBROMYALGIE

 Myalgies fonctionnelles
 Problème pratique fréquent, controversé
 Modèle de douleur chronique
 Non reconnues : attitudes activistes,
iatrogènes...

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SYNDROME MYOFASCIAL &
FIBROMYALGIE

NOUS ALLONS ABORDER

– Critères diagnostiques
– Similitudes et différences
– Considérations physiopathologiques
– Organisation du traitement : programme

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 BESOIN DE CRITERES

 Utilité de critères :
– études cliniques, expérimentales
– pratique quotidienne
 Reconnaissance variable selon disciplines :
– Céphalée de tension (IHS, IASP)
– Syndrome myofascial (IASP)
– Fibromyalgie (ACR, IASP)

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 DEFINITIONS
Céphalée Syndrome Fibromyalgie
de tension myo fascial

Douleur régionale régionale diffuse

spontanée
Douleur Pts Pts gachette Pts
provoquée douloureux douloureux
(facultatifs) multiples
Critères =0 =0 =0
objectifs
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 POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL
Travell (1952)
 Douleur spontanée,
régionale, asymétrique
– algie faciale atypique
– céphalée tension
– pseudo-névralgie
d'Arnold
 Point douloureux
musculaire
 Bande palpable
(inconstant)
 Douleur projetée à distance
– reproduit douleur
– point gâchette 6
 POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL
Travell (1952)
 Douleur spontanée régionale
(trajet pseudo-radiculaire)

 Point douloureux musculaire

 Douleur projetée à distance

– reproduit douleur spontanée
– point gâchette

Gerwin et al.,
al., 97

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 MECANISMES DES
DOULEURS MYOFASCIALES
 Aucune explication sur le mécanisme primaire du point
douloureux musculaire ...
 Hyperalgésie musculaire
– sensibilisation des nocicepteurs périphériques
– hypersensibilisation centrale (kétamine Sorenson,
1995).
 Perturbation de la sensibilité douloureuse. (baisse des
seuils de perception au niveau des muscles et d'autres
territoires (Kosek, 1995, Lautenbacher, 1994)
 Compatible avec théorie de sur-utilisation musculaire &
participation psychologique.

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 DOULEUR MYOFASCIALE :
TRAITEMENT LOCAL
 Court terme :
– Infiltration anesthésiques locaux ( pt
gâchette)
– Spray réfrigérant + étirement
 Long terme :
– hygiène posturale
– contraction détente
– relaxation

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 FIBROMYALGIE
American College of Rheumatology (1990)

 Anciennes dénominations : fibrosite, polyenthésopathie,

SPID ...
 Douleurs diffuses,
 Chroniques > 3 mois.
 Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2)
 Autres troubles fonctionnels :
– fatigue (80%),
– colopathie (30%),
– troubles du sommeil (75%),
– céphalées (53%)

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 FIBROMYALGIE
American College of Rhumatology (1990)

 Douleur diffuse
– D et G
– haut et bas
– douleur axiale
 11 / 18 points
douloureux

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 FIBROMYALGIE
isolée ou associée

 Isolée ou primitive
 Associée
– incidence sur les décisions thérapeutiques
de l ’affection associée ?
– Notion de FM secondaire : inexacte

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13
 MODELE BIOPSYCHOSOCIAL

 Mécanismes biologiques
 Mécanismes comportementaux
 Mécanismes cognitifs
 Mécanismes sociaux

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 MODELE BIOPSYCHOSOCIAL

 Facteurs déclenchants (traumatisme,

infection…)
 Points de départ (épine irritative organique, pb
médicaux associés)
 Terrain favorisant (détresse psycho-socio-prof)
 Facteurs d’entretien / d’aggravation
(croyances, coping, conduite de maladie,
capacité de changement)
 Manifestations fonctionnelles associées

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 PHYSIOPATHOLOGIE

 Troubles nociceptifs périphériques

 Anomalies du SNC (sensibilisation
centrale, an substance grise)
 Troubles du sommeil
 Troubles endocriniens
 Perturbations neuro-végétatives
 Anomalies génétiques

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 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
et/ou ASSOCIES
 Polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjögren,
Lupus
 Spondylarthropathie
 Pseudo-polyarthrite rhizomélique
 Myopathie métabolique (fer, calcium…)
 Polymyosite
 Hypothyroïdie
 Insuffisance corticotrope
 Neuropathie périphérique
 Syndromes canalaires

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 FAUT-IL DONNER LE
DIAGNOSTIC?
 Légitime la douleur
 Favorise un comportement de « maladie »
 Anticipation pronostique désespérée
 Diagnostic d’exclusion
 Étiquette médico-sociale
 Facilite une prise en charge (susciter
comportements adaptatif avec rôle actif du
patient)
 Inciter le patient à « gérer » la situation

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 PRINCIPES DE PRISE EN
CHARGE
 « Reconnaître » les symptômes
 Insister sur le caractère non lésionnel
 Faire apparaître l’amélioration possible, sans objectif de guérison
totale
 Illustrer les rapports psyché soma, sans intention de causalité
 Proposer les thérapeutiques médicales et non médicales
 Souligner la nécessité d’une hygiène de vie
 S’intéresser au sommeil
 Souligner l’intérêt d’une participation active du patient
 Proposer des thérapeutiques d’inspiration cognitivo-
comportementale
 Inscrire la pathologie actuelle dans l’histoire de vie

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 FIBROMYALGIE
APPROCHE GLOBALE

 Médicaments
 Relaxation / Biofeedback
 Education
 Reconditionnement physique
 TCC
 …
EULAR 2006

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 FIBROMYALGIE
médicaments
 Antalgiques : non actifs (Wolfe,97) sauf tramadol (Biasi, 98 et
Russel, 2000) avec paracetamol (Benett, 03)
 Antiinflammatoires : non actifs
– Naproxene (Goldenberg 86)
– Ibuprofen (Yunus 89, Russel 91)
– Tenoxicam (Carrera, 1996)
 Antidépresseurs :
– Amitriptyline 25-50 mg (Carette 86, Goldenberg 86, Scudds 89)
– Fluoxetine (Wolfe, 94 et Goldenberg, 96) résultats contradictoires
– Venlafaxine (Dwight, 98), Milnacipran (Gendreau, 05), Duloxetine
(Arnold, 05)
 Anxiolytiques : OK avec AINS, mais effet modeste (Russel, 91,
Carrera, 96)
 Hypnotiques : non actifs
 Antiépileptiques : neurontin et lyrica (Crofford, 05)
 Myorelaxants : pas d’étude
 Autres : Anesthésiques, ketamine (Bengtsson, 97 et Sorensen, 95),21
acide malique, hormone de croissance, calcitonine,corticoïdes
 FIBROMYALGIE
Education

 Education + Exercise vs attente (Gowans 99)

 Relaxation + Education > R ou E ou attente

(Buckeley 98)

 Th cognitif + Education = Education seule

(Vlaeyen 96)

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 FIBROMYALGIE
Reconditionnement physique
 Type d’exercices
 Aérobie (marche, vélo, aquagym…)
 Rééducation active, balnéothérapie
 Programmation fractionnée, progressive
 Antalgiques en préventif / après
 Respiration - relaxation

 Terrain
 Handicap
 Anxiété – dépression

 Approches associées
 Physiothérapie
 Éducation
 Approche multidisciplinaire
 Médicaments
Masquelier E, Rev Rhum 2003
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 FIBROMYALGIE
Reconditionnement physique
 > 30 études, court terme
 4 métanalyses, une Cochrane (n= 724) (Busch 2006, Gowans 2004)

– Efficacité comparable voire > aux médicaments

– Pas d’effet persistant sur humeur et fatigue
– Mais amélioration (King 2002, Wigers 1996, Jentoft 2001)

– fonction
– QIF
– douleur (+)
– points douloureux
– efficacité personnelle

– Exercice > Relaxation (Nutting 96)

– Aérobique > gestion stress > th usuel (Wigers 96)
– Balnéo / piscine (Cedraschi, 2004)
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 FIBROMYALGIE
Coping
 Aider le patient à trouver les solutions
– "Comment faites vous avec cette douleur ?"
– "Comment vous pourriez améliorer ce que vous
faites déja ?"
 Reconceptualisation
 Croyances
– coping est possible si la douleur n’est pas trop
intense et non pas l’inverse
– coping est vu comme un “mal nécessaire”
Large 1997

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 FIBROMYALGIE
Approches multidisciplinaires
 Cochrane, 17 études avec approches multidisciplinaires (8
randomisées et contrôlées et 2 contrôlées)
 Association de 2 traitements (médict, éducation, exercices,
TCC, relax, biofeedback)
 Durée moyenne 12 semaines
 Suivi 3 mois – 1 an
 Groupes contrôle : pas de traitement ou liste d’attente
 Résultats en faveur du traitement multidisciplinaire : EVA,
fonction, FIQ, efficacité personnelle

Burckhardt, APS 2005 et Curr Pharm Des 2006

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 FIBROMYALGIE
TCC
 TCC , exercices , exercices + TCC
– Exercices seuls : augmentation de la forme générale, peu d’
d’effet sur
douleur et handicap
– TCC seule : efficacité des programmes multimodaux, sur la douleur, le
handicap et l’
l’humeur
– Exercices + TCC : efficacité douleur et handicap
 Peu de résultats à long terme
 Meilleure efficacité : patients avec détresse émotionnelle
  programmes individualisés
  interventions précoces chez les patients à risque de chronicité

van Koulil, Ann Rheum Dis, 2007

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 FIBROMYALGIE
TCC
– Thérapie cognitive vs comportementale
– Répondeurs différents (comportements douloureux vs
distorsions cognitives)
– Patients avec des valeurs initiales extrêmes : résultats -
– Variables cognitives et affectives : non prédictives de la
douleur
– Nombreuses variables prédictives du handicap physique
– Adapter les traitements au « profil patient »

Thieme K, Arthritis Care 2007

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 FIBROMYALGIE
Recommandations EULAR 2006
Recommandation 3
Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sont efficaces
dans la fibromyalgie (niveau de preuve IIa – force B)

Recommandation 4
Des programmes d’ d’exercices individualisés incluant des
exercices aérobies et de renforcement peuvent être bénéfique
pour certains patients souffrant de fibromyalgie (niveau de
preuve IIb – force C)

Recommandation 5
Les thérapies cognitives et comportementales peuvent être
bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie
(niveau de preuve IV – force D)

Recommandation 6
D’autres thérapies telles la relaxation, la rééducation, la
physiothérapie et le soutien psychologique peuvent être
proposées selon les besoin individuels des patients (niveau de
preuve IIb – force C)
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 FIBROMYALGIE
Recommandations EULAR 2006
Recommandation 7
Le Tramadol est recommandé dans la prise en charge de la douleur de
la fibromyalgie.
fibromyalgie. Les antalgiques tels le paracetamol et les opioïdes
faibles peuvent aussi être utilisés dans le traitement de la
fibromyalgie.
fibromyalgie. Les corticostéroïdes et les opioïdes forts ne sont pas
recommandés (niveau de preuve Ib – force A)
Recommandation 8
Les antidépresseurs : amitriptyline,
amitriptyline, fluoxetine,
fluoxetine, duloxetine,
duloxetine,
milnacipran,
milnacipran, moclobemide et pirlindole,
pirlindole, diminuent la douleur et
améliorent souvent la fonction. Ils sont donc recommandés dans le
traitement de la fibromyalgie (niveau de preuve Ib – force A)
Recommandation 9
Le Tropisetron,
Tropisetron, le pramipexole et la pregabaline diminuent la douleur
et sont recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niveau de
preuve Ib – force A)
Conclusion
Nombreux essais randomisés contrôlées dans la fibromyalgie
Traitements efficaces disponibles dans la fibromyalgie
Traitements nécessitant une adaptation individuelle aux besoins du
patient
Mise à disposition de Recommandations (EULAR 2006)
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 GROUPE « FIBROMYALGIE »
PROGRAMME (St-Antoine)
 Rôle d’un ancien comme modèle
 Agenda (exercices, auto-observation, motivation)
 Discussion, reformulation des croyances
 Exercices “ a quota “
 Apprentissage des gestes, positions
 Entraînement relaxation, gestion stress
 Renforcer l’auto-contrôle : « faire face »

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 Conclusion
Des avancées et encore des
questions…
 Physiopathologie : facteurs génétiques,
facteurs hormonaux, environnementaux,
sociaux
 Critères diagnostiques et d’évaluation
 Traitements :
– médicaments utiles
– approches non médicamenteuses +++
– définir les associations thérapeutiques
– traiter les formes débutantes et localisées
– chercher des traitements poly - symptômatiques
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