DOSSIER MEDICAL
Objectif:
Au terme de cet enseignement, l'étudiant ISP 1ère année doit être
capable de citer les éléments qui constituent le dossier médical,
et de citer au moins deux utilités du dossier médical.
1. Définition
Le dossier médical peut se définir comme « une mémoire écrite des informations
cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d'un malade à la fois
individuelle et collective, constamment mise à jour ».
2. Historique du dossier médical
Longtemps, le dossier médical a été la simple matérialisation d’un besoin du
médecin qui, craignant la trahison de sa mémoire, conservait les notes
personnelles qui lui permettaient de ne rien oublier de l’histoire de son patient. Il
a pu s’y adjoindre les écrits échangés avec d’autres confrères ou avec les
proches ou la famille des malades.
Ce dossier est destiné par essence à comporter la trace d'éléments personnels et
intimes concernant le malade et donc, à ce titre, couverts par le secret médical.
3. L'utilité du dossier médical
Le dossier médical doit rester en premier lieu un outil d'amélioration de la qualité
du travail du médecin pour une meilleure gestion de la santé de son patient.
Recherche Evaluation des
pratiques
Rôle Dossier
juridique Enseignement
Médical
Suivi du Evaluation qualité
patient des soins
1. Le dossier médical pour le médecin
a. Le suivi du patient
b. L'approche globale du patient et la synthèse de ses pathologies
c. La prévention et l'éducation pour la santé
2. Le dossier médical pour les partenaires du médecin
a. Le pharmacien.
b. Les « correspondants »
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Les courriers adressés aux auxiliaires médicaux et aux confrères d'autre
spécialité peuvent inclure automatiquement l'ordonnance en cours, les
notes de consultation ou les antécédents du patient.
c. Les remplaçants et les associés du médecin
Il est parfois difficile de se retrouver dans les dossiers de ses propres
patients lorsque ceux-ci deviennent un peu importants. La tâche devient
quasiment impossible lorsqu'il s'agit du dossier médical d'un confrère
associé ou que l'on remplace.
3. Le dossier médical pour le patient
a. Les ordonnances
Le médecin rédige des ordonnances et trop souvent on oublie qu’elles
sont avant tout à matérialiser le résultat de notre consultation pour le
patient lui-même. Une ordonnance ne sert que secondairement à la
délivrance de médicament. Il comporte donc qu’elle soit complète et
parfaitement lisible. Elle doit également comporter les prescriptions
médicamenteuses, certes, mais aussi les prescriptions d’examens
complémentaires et surtout les conseils de vie, les conseils d’hygiène, les
conseils de diététiques.
b. La communication des informations médicales le concernant.
Notre société exige de plus en plus de transparence et de communication
entre le médecin et son patient. Le médecin doit en tous cas être
susceptible de transmettre à son patient l’essentiel des données le
concernant, du diagnostic aux résultats d’explorations et au rappel des
récentes prescriptions dont il a fait l’objet.
4. La structuration du dossier médical
La fiche Identification
Nom complet actualisé
Sexe
Date de naissance
Numéro du dossier
La fiche administrative
Adresse
Téléphone
Profession
Numéro de Sécurité Sociale
Tuteur, curateur, tiers payeur
La fiche consultation
Nom du médecin
Date de la rencontre
Conclusion / synthèse de la rencontre
Décisions
La fiche de consultation doit ainsi comporter des éléments de diagnostic
et les principaux actes techniques de diagnostic ou de soins qui ont été
pratiqués au cours de cette consultation.
Les fiches d’antécédents
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Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Allergies et intolérances médicamenteuses
Vaccinations et autres actions de prévention.
