CCN DESÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR
AESIO
MUTUELLE
PERSONNES INADAPTÉESET HANDICAPÉES
DU15MARS 1966 (CCN 66)
IDCC N° 0413
BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION DUSALARIÉ
OUBULLETIN INDIVIDUEL DE MODIFICATION
OUDEMANDE DE RADIATION D'UN SALARIE
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
VEILLEZ ÀCOMPLÉTER LE PRÉSENT BULLETIN ET ÀLE REMETTRE ÀVOTRE EMPLOYEUR
AVEC L'ENSEMBLE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES INDIQUÉES EN PARTIE 4
OAFFILIATION O MODIFICATION
Date d'effet *: O Modifications administratives**
O RADIATION D'UN SALARIÉ
O Ajout ou radiation d'ayants droit
Date de la demande***
*la date d'effet corespond à la date d'entröe dans les effecifs à essurer ouàla fhn d'une dispense
* sous réserve de la production de documents justificatifs
** la date de la demande permet de déterniner la date d'efet selon les condilons fxdes par la Notice d'infomalon
1-INFORMATIONS
IDENTIFICATION ENTREPRISE (ÀCOMPLÉTER PAR L'EMPLOYEUR)
Raison soclale de l'entreprise :
N° de contrat:
O Base+ Option 1 DBase+Option 2
Garanties obligatoires souscrites par lentreprise : DBase
Bénéflciaires couverts à titre obligatoire : Couverture obligatoire du SALARIÉ SEUL DCouverture obligatolre SALARIÉ +AYANTS DROIT
IDENTIFICATIONSALARIÉ
Nom: DAOUi
Adresse: (l euEoES AAsES
Prénom :
yues
Code postal :iyog Ville: CAG
Téléphone : O6.ky067293 E-mail: YiesDAoJOGr.Z.oy
N° de Sécurité sociale Date de naissance : 2 O o |B8.9I
Situatlon de fanille :Marlé(e) n célibataire O Veuf(ve) O
Divorcé(e) aConcubin(e) DPacsé(e)
Si le salarié est en appretissage, cochez cette case ODate de fin du contrat d'apprentissage:
Catégories : Cadre D Non-cadre
Étiez-vous précédemment assuré auprès d'AESIO mutuelle ? DOUI NON. Si OUI, n° adhérent:
2-COTISATIONS APPLICABLES AU RÉGIME
RÉGIME GÉNÉRAL
Cotisatlons mensuelles
en % du PMSS* Base Option 1 Option 2 Base + Option 1 Option 2 Base + ption 2
1,48 % 0,35 % 0.74 % 1,80 % 0,39 % 2,15 %
Salarlé isolé obllgatoire
Conjoint facultatif 1,61 % 0,35 % 0,74 % 1,93 % 0,39 % 2,28 %
Enfant facu katif 0,73 % 0,18 % 0,36 % 0,89 % 0,18 % 1,06 %
RÉGIMELOCAL
0,89 % 0,35 % 0,74 % 1,21 % 0,39 % 1,56 %
Salarté lsolé oblgatolre
Conjoint facultatl! 0,97 % 0,35 % 0,74 % 1,29 % 0,39 % 1,64 %
Enfant facukati 0,44 % 0,18 % 0,36 % 0,60 % 0,18 % 0,77 %
"PMSS: Plalond Mensuel de la Sécurté Sociale /*: gratuité de la coisation à parir du 3 enfant
La participation employeur est au minimum de 50% sur la cotUsatlon "Salarié isolé", tant sur le rógime de base que sur e rógime sur-complémentalre optlonnel
souscritàtitre obligatoire pOur I'ensemble des salariés.
Les cotsations relatives auX ayants droit el auK options sOUscrites à titre facultatif sont à la charge exckusive du salarié et sont prélevées sur son compte bancaire.
Auolité, In1metdculee soue len' 775 027 391 dont le ulbgu odal est4 Ne du Goneral Foy 75008 PARIS
AESIO mutuelle, utu elle 5oumise suK disposlUons du vu l ou Goa e 000e l rle Code des Assutancos -Xcs Nlort n481.511.632- 118 avenue de Peris-79000 NIKORT.
Asaureur da la garonuo a6 sistance: MAAgsurane Soddld Anonyme capial de 5 000
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AÉSIO PERSONNES INADAPTÉES ET HANDICAPEES
(CCN 66)
MUTUELLE DU15 MARS 1966IDCC N° 0413
BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION DU SALARIE
MODIFICATION
DE
OUBULLETIN INDIVIDUEL
RADIATION D'UN SALARIE
OUDEMANDE DE
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
3-IDENTIFICATION DES BÈNFICIAIRES
Pour votre afiiation et celle de vos ayants droit, ou pour la radiation de ces demiers, mercd de compléter le tableau c-dessOUS :
Connexlion
Llen! N° de Sécurité soclale Date de nalssance NOEMIE
Adhésion Radiatlon NOM Prnom
DOui Non
D OuiONon
DOui Non
DOuiONon
DOul ONon
(1) Lien de parenté -(2) TolWvansmission des doconptes : cochar « oui »ou «non >
retoumer d la mutue lo gesBonnaire sans delal votre corto de bers payant
IMPORTANT :En cas de rodiatlon des effectifs de votre enteprise. vous devreZ
4- PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR
Sécurité sociale
- Attestation d'immatriculation à la recevolr les prestatlons.
- Relevé IBAN du compte bancalre ou postal sur lequel voUs désirez paiement des
bancaire ou postal et mandat SEPA pour le
Adhérent -Le cas échéant, relevé IBAN ducompte
cotisalions facultatives..
-Attestation d'immatriculation à la Sécuritá sociale.
Conjoint
sociale.
- Attestation d'irmmatriculation à la Sécurité énergétique,
- Photocopie d'un justificatif de vie commune
sous la forme d'une quittance de loyer, facture
Concubin
d'un avis d'imposition...
SécCurité sociale.
- Attestation d'immatriculation à la
-Photocopie du pacte civil de Solidarité ou
attestation d'inscription au Registre du greffe duTribunal
Partenaire de PACS
d'Instance.
du salarié ou du conjoint ou concubin, justifiant de la
-Attestation d'immatriculation à la Sécurit» sociale d'immatriculation àla Sécurité sociale de enfant.
qualité d'ayant droit àce titre ou attestation
scolarité de l'année en cours ou une copie du contrat
- Pour l'enfant de 18 ans à 26 ans: un certificat de àlaquelle sera
d'apprentissage ou de professionnalisation, ou une copie de l'inscription au Pöle emploi
Enfant de moins de 26 ans et enfant scolarité de la dernlère année d'étude, oU une photocople de l'avis d'impositlon
joint le certificat de
en situation de handicap ou atteint prouvant le rattachement au foyer fiscal de ses parents.
d'une maladie chronique : une copie du document
d'une maladie chronique -Pour les enfants en situation de handicap ou atteint
accordant à l'enfant l'allocation d'enfant handicapé (AEH) ou I'allocation d'adute handicap (AAH) ou
la mention invalidité prévue à l'article
une copie de la carte d'invalidité ou mobillté inclusion portant
L.241-3 du Code I'action sociale et des farmilles.
le droit
les droits de vos enlantsà charge. Elle se réserve par ailleurs
mutuelle Ous demandera de ui transmettre les justificatfs afin de prolonger
Certaines olèces iusticatives ont une durèe de validil d'un an. Votre
complementaires.
de récamer toutes autres plèces justificatives
5- NIVEAU DE COUVERTURE FACULTATIF
employeur:
En complément des garanties souscrites à titre obligatoire par mon
oJe souhaite étendre ces garanties à mes ayants droit
drolt, en souscrivant à une optlon à titre facultatlf
Je souhaite améllorer ces garantles, pour mol-mme et mes ayantsla modifier pour moi-même et mes ayants droit
aJe suis déjàcouvert(e) par une garantie optionnelle et je souhaite
tableau ci-dessous:
Cocher la case correspondant au niveau d'optionchoisi dans le
Votre employeura choisi la Base
garantie obligatoire Base + Option 1
Base + Optlon 2
Vous pouvez cholsir de souscrire D
Option 1
à la(aux) garantie(s) facultative(s)
suivante{s) pour vous-même et
vos ayants drolt: pKOption 2 OOption 2
MODE DE PAIEMENT ET PÉRIODIcITÉ
Mode de paiement: DChèque OPrélèvement
Périodicité Mensuelle (prélèvement uniquement) OTrimestrielle DAnnuelle
Pour le paiement de la cotisation par prélèvement, vous devez joindre un mandat de prétèvement SEPA dôment complétó et signé.
AÊSIO muuoe, m°tus¬H SOumlae aux disposiios du vra #l du code de la mutuali, Imnatriaulbe aous le n' 75 627 391 dont le sitge sodal est 4nue du Génáral Foy 75008 PARIS.
Assurour de ja garnúe ssigtanco MA Aasrance Sodelo Anonymo au caplal deS000 000 ouros, ontrepnga rógie par la Code døs Assurancoa -ACS Nart n481,511.832 -118 avanua de Pane -79000 NKORT.
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PERSONNES INADAPTÉES ET HANDICAPÉES
DU15 MARS 1966 (CCN 66)
IDCC N° 0413
BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION DU SALARIE
OUBULLETIN INODIVIDUEL DE MODIFICATION
OU DEMANDE DE RADIATION D'UN SALARIE
RÉGIME FRAIS DE SANTE
10 -FORMALITÉS
Je reconnais avolr reçu un exeplalre des statuts de la mutuele u Doumert dintormatbor gur le Produt d Assurence (DIPA), de le notoe dinformeton des
garanbies soUSCrites, du tableau de garartbies fras de santé, de ka notice dntomaton de la garante assistance MA Je certeo avo pris connassance des
dispostions de ces documents et avok été informé de fensemble de mes droits et oblgabons
Jautonse, le cas échéant, mor erpkoyeu à prélever sur mon salaire le mortant de la part salanale de la cutisation
J'accopte la mise en igne des données me concemant dans fespace adhérerts du ste intemet de la muAuele Ces donntes sornt sbcurisées e ne sont
Consultables que par moi-meme après identfication par mot de passe et code daces
Je certfie fexactitude de Fonsernble des intorrnations reseignées das préserd doCurnent et e mandat SEPA assOC
Fait à CAC
Signature du salarié Cachet de fentreprtse
Dans ke cadre de votre adhésion, vous confiez à AESIO Mutuclle et ses partenalres des donées persornelles voUs concemant ou oonoerrart vUs ayar1ts droit
(en particuler des données de santé). AESIO mutuelle, responsable du tratement, trate ces dunnees pour fexécation du cortrat Celles-d seront onservées
le termps nécessaire pour répondre aux finaltés des traitements. Aussi, confonerment à la réglementsbon en vigueur (Reglermernt Géneral sur la Protection
des Donnees, dit &RGPD », du 27 avnl 2016 et Lo relativea informabque, aux Nchiers et aux bertés du 6 javer 1978 modfee en dermier beu par la loi
n 2018493 du 20 juin 2018), nous avons adopté une politbque de protecon de ces données Cete poltique est fornalsée dans notre Charte de protection
des données à caractère personnel, disponible sur notre ste intemet. httpsIwwaesio fricharte-de-protection-des donnees-caracdereporsorne/ ainsi qu'en
agence, sur simple demande.
Les adherents peuvent exercer leurs droits auprès du Délegué à la ProtecUon des Données (DPO):
" soit en envoyant un mall à: aesio dpo@aesio tr
"sot par courier àladresse suivante :AESIO muuelle - Délégué à lb Protection des Données -4 nue du Général Foy- 75008 PARIS
En cas de réckamnation relative aux données à caractère personnel, l est possible de saisir la CNL (Cornnission Nationale de fnforrnatique et des Libernés)
www.cnil.fr :3 Pla ce de Fontenoy -TSA 80715 -75334 PARIS CEDEX 07.
Les adhérents disposent également du droit de de s'inscire sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique (pOur plus dinformation
www.bloctel.gouv fr), et peuvent à tout moment refuser le démarchage par voie électronique.
Assreg sarr no NAAarna Snndie Anconyr ta
