République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

Université Saad Dahleb Blida
Centre hospitalo-universitaire de Blida
Hopital de Frantz Fanon
Service de psychiatrieB
Chef de service : le professeur Bencharif

Rapport de stage d’internat :

La dépression
Encadré par :Dr FARAH Réalisé par l’interne :
DOUMI Hafida
 Remerciements

A l'issu de mon stage d'internat

effectué dans le service de
PSYCHIATRIE de l’hôpital de Blida,
Je remercie « ALLAH » le tout
puissant qui m’a donné le courage, la
santé, et la volonté, durant mon cursus
universitaire
Je tiens à exprimer mes
remerciements les plus sincères à tous
ceux qui m’ont soutenu de prés ou de loin
et qui m’ont apporté leur aide et leur
réconfort durant ces 3 mois.
Je pense tout particulièrement à
Pr [Link] pour son très bon accueil
et pour son bon sens; et pour
l'encadrement que j’ai reçu.
Je tiens aussi à remercier mon
promoteur Dr Farah .J’ai été
particulièrement touchés par votre
accueil bienveillant et par votre
disponibilité.
 J’insiste enfin pour présenter mes
vifs remerciements
aux chers résidents qui n'ont pas hésité
à Transmettre sans
réticences le savoir et la connaissance
ainsi que les assistantes qui m’ont
accompagné durant mon stage.
Sans oublier de remercier le personnel
médical,
paramédical et administratif.
Merci

Le sommaire

1/Reconnaitre un état dépressif

2/Epidémiologie des syndromes dépressifs
3/La classification de la dépression
Selon le type:
--dépression endogène
--dépression psychogène
Selon l’origine :
--dépression primaire
--dépression secondaire
4/Le diagnostic positif
Orientation diagnostique
La sémiologie
1/ La tristesse de l’humeur
2/ L’inhibition psychomoteur ou ralentissement psychomoteur
3/ Symptômes somatiques
 4/Autres :-anxiété
-délire
5/Le diagnostic différentiel
6/Les formes cliniques
1/Formes symptomatiques
--Dépression mélancolique
--Dépression anxieuse ou inhibée
--Dépression délirante
--Autres :-Dépression atypique
-Dépression saisonnière
-Dépression hostile
-Dépression masquée
-Dépression stuporeuse

2/Formes évolutifs :
-Episode dépressif
-Dépression récurrente
-Dépression chronique
-Complications évolutives
3/Formes selon le terrain
-Dépression de l’enfant et de l’adolescent
-Dépression du sujet âgé
-Dépression de la femme

4/Formes étiologiques :
-Dépression symptomatique ou secondaire.
-Dépression primaire

7/Le traitement
Les principes du traitement
a/Cadre du traitement :
-hospitalisation
-ambulatoire
b/Le choix du traitement :
-la photothérapie
-les antidépresseurs
- traitement symptomatique
-sismothérapie

-psychothérapie
-autres
- traitement étiologique
c/Durée du traitement
- traitement d’attaque
- traitement de consolidation
- traitement préventif
d/Arrêt du traitement
8/Bibliographie

1 /Reconnaître un état dépressif

La dépression affecte de manière importante l’ensemble de la personne, de ses

activités, de ses relations et de sa manière d’« être au monde ». Son impact sur le
fonctionnement quotidien est important, voire majeur ; une rupture par rapport au
fonctionnement antérieur est constante et doit être recherchée.
Les principaux signes de la dépression ont pour caractéristique un certain
degré de fixité, de permanence.
Le ralentissement psychomoteur constant et de traduction variable :
— fatigue et/ou fatigabilité ;
— réduction des activités et de l’efficacité ;
— indécision, souvent signe précoce ;
— ralentissement moteur : lenteur de parole, prosodie monotone, pauvreté mimique,
inertie motrice ;
— ralentissement psychique : ruminations, persévération sur les mêmes idées,
troubles de la mémoire (mémoire de fixation exclusivement), et de la concentration.
 L’altération de l’humeur est nécessaire au diagnostic : simple sentiment de «
cafard », d’ennui, de découragement jusqu’à douleur morale intense ; irritabilité ;
caractéristique est la diminution ou la perte de la capacité à ressentir (émoussement,
voire anesthésieaffective) ressentie douloureusement et la diminution marquée du
plaisir ou de l’intérêt pour les activités habituellement agréables.
Les contenus de pensée sont négatifs : perte d’estime de soi, sentiment
d’incapacité, de rejet, d’incompréhension, voire sensitivité (impression non
délirante que les autres nous en veulent), pessimisme, parfois sentiment
d’incurabilité. Des idées délirantes peuvent survenir, classiquement congruentes à
l’humeur : auto-accusations délirantes, idées de persécution en lien avecles auto-
accusations, idées d’incurabilité, de ruine, syndrome de Cotard.
Les idées, projets ou comportements suicidaires sont fréquents.
Certains symptômes somatiques sont observés :
— des troubles du sommeil : caractéristique.

2/ Épidémiologie des syndromes dépressifs

La dépression est une maladie fréquente, invalidante avec des conséquences

importantes non seulement pour l’individu lui- même, mais également pour son
entourage et pour la société.
Plusieurs études épidémiologiques multicentriques à grande échelle ont permis
d’évaluer la fréquence de ces troubles en populationgénérale. La prévalence
ponctuelle de la dépression majeure, au sens duDSM (Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux del’Association américaine de psychiatrie) serait
ainsi comprise entre 2,3 et3,2% chez les hommes et 4,5 à 9,3% chez les femmes,
dans les pays industrialisés occidentaux.
Le risque « vie entière » (probabilité pour unindividu de développer le trouble
au cours de son existence) est, quant àlui, évalué par les mêmes auteurs, de 7 à 12 %
pour les hommes et de 20à 25 % pour les femmes. C’est dire qu’il s’agit là d’une
des pathologies mentales les plus souvent rencontrées en pratique.
Le suicide est une des conséquences évidemment les plus marquantes, avec un
risque relatif du sujet déprimé par rapport au sujet non déprimé de l’ordre de 30, en
sachant qu’environ 15% des sujets déprimés décèderont par suicide.
Outre ce risque, la dépression peut être responsable d’un handicap sur le
plan social et professionnel dés lors que le sujet présente des épisodes récurrents
fréquents, insuffisamment traités, ou s’installe dans une dépression chronique.
Les mêmes études ont pu préciser les facteurs de risque attachés à ce trouble
particulier. Parmi ceux-ci il faut retenir la prédominance particulière du trouble dans
le sexe féminin (particulièrement au cours de la période du post-partum), les
antécédents de troubles dépressifs chez des apparentés de premier rang et les
antécédents personnels de trouble dépressif.
La prévalence ponctuelle des troubles dysthymiques (définis comme des
états dépressifs chroniques d’intensité modérée) est comprise, suivant lesétudes,
entre 2,1 et 3,7 %. Pour ces mêmes troubles, le risque vie entières’établit à 4,1 %
pour les femmes et 2,2 % pour les hommes.
L’association du trouble dysthymique à un autre trouble psychiatrique est
particulièrement fréquente, estimée à environ 15 %. En particulier, l’association
à un trouble dépressif majeur est une éventualité fréquente, laprévalence sur 1 mois
du trouble dysthymique associé à une dépression majeure étant de 1,3 % contre 0,8
% pour ce même trouble dysthymique isolé.
Le trouble dysthymique est, enfin, plus fréquent chez lesapparentésau premier
degré de sujets ayant présenté un trouble dépressif majeurou un trouble bipolaire.
3 / La classification de la dépression
A /Selon le type :
On distingue classiquement la dépression endogène et la dépression
psychogène.

1 /La dépression endogène

-Elle est biologique, génétiquement déterminée (antécédents familiaux ou
personnels thymique)
-terrain particulier : elle survient dans le cadre de la maladie maniaco-dépressive.
-L’accès dépressif est récurrent et parfois saisonnier.
-Il n’y a pas classiquement de facteur déclenchant.
-Dépression plus grave que la dépression psychogène.
-Dépression plus sensible aux antidépresseurs que la dépression psychogène.
2/La dépression psychogène
-Elle est entrainée par un facteur déclenchant (traumatisme psychogène)
-Elle peut survenir chez n’importe qui.
-L’intensité n’est pas en général de tonalité mélancolique.
B /selon l’origine
On distingue classiquement la dépression primaire et la dépression secondaire.

1 /La dépression primaire :

-La dépression survient chez un patient indemne d’une autre pathologie
psychiatrique.
-Le patient est exempt de pathologie somatique (active) ou décompensée.
-(Ex : le patient peut être un coronarien stabilisé depuis des années).

2 /la dépression secondaire :

-La dépression s’associe ou se greffe à un autre trouble (somatique ou
psychiatrique).
-(sans préjuger d’une relation causale entre les deux maladies).
-Exemple :-dépression secondaire chez un coronarien dans les suites d’un infarctus.
-dépression secondaire chez une femme ayant une maladie de Basedow.

4/Le diagnostic positif

Orientation diagnostique
Sémiologie
La sémiologie des syndromes dépressifs est centrée par une triade
symptomatique associant l’altération pathologiquede l’humeur (trouble
fondamental), l’inhibition psychomotrice ou ralentissement et des signes somatiques
exprimant l’atteinte des fonctions instinctuelles.
1. Tristesse de l’humeur
 L’humeur se définit comme la « disposition affective fondamentale… qui
donne à chacun de nos états d’âmeune tonalité agréable ou désagréable, oscillant
entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » (J. Delay).
Au cours des états dépressifs, l’altération particulière de l’humeur se manifeste
soit par une intensité anormale de cet affect, de tonalité particulièrement pénible et
pouvant susciter une souffrance intense (« douleur morale »), soit par son caractère
inapproprié sans lien avec une situation ou un événement particulier, soit encore par
sa permanence, l’humeur ayant perdu sa capacité à fluctuer avec les circonstances et
restant fixéede façon inamovible au pôle de la tristesse.
La tristesse dépressive est souvent verbalisée par un discourspessimiste centré
par des ruminations morbides concernant des fautes réelles ou supposées commises
par le passé, les difficultés du présent et celles à venir.
L’anticipation est toujours altérée avec péjoration plus ou moins marquée de
l’avenir qui n’est le plus souvent conçu que comme ne pouvant apporter que soucis
supplémentaires et souffrances. Dans les cas les plus sévères, toute anticipation est
devenue impossible, letemps vécu du déprimé reste comme suspendu entre un passé
source de remords ou de regrets, un présent faitd’une souffrance indicible et un
avenir disparu.
L’altération de l’humeur s’accompagne de perturbations des fonctions
supérieures, décrites sous le terme de distorsionscognitives par les tenants d’une
approche cognitivo-comportementale. Il existe ainsi un ensemble de jugements
pessimistes sur soi, le monde extérieur et le futur (triade cognitive de Beck)
alimentant, dans certains cas, l’hostilité et les récriminations envers l’entourage,
notamment lorsque les mécanismes de projection prédominent. En fonction de
l’intensité de ladépressionet de la structure de personnalité sous-jacente, ces
perturbations peuvent prendre une tonalité franchement pathologique avec idées
délirantes de préjudice voire véritable délire de persécution. La perte de l’estime de
soi est le plus souvent au premier plan, avec idées d’indignité, de culpabilité,
pouvant également atteindre, dans les dépressions les plus graves du registre
mélancolique, une intensité délirante.
La tristesse de l’humeur est également exprimée sur un mode non verbal avec
expression triste du visage, attitude abattue et pleurs faciles. Elle imprègne tous
lesinstants de la vie du déprimé mais son intensité peut êtrefluctuante. Le repérage
des variations nycthémérales del’humeur et de la persistance, dans certains cas,
d’une certaine réactivité à l’ambiance, fournit des informations utiles sur la nature
du syndrome dépressif.

2. Inhibition psychomotrice ou ralentissementpsychomoteur

Au plan physique, elle est de façon presque constante exprimée au travers
d’une impression de fatigue plus ou moins permanente, ne s’améliorant pas au repos
et représentant une gêne dans toutes les activités duquotidien, même les plus
simples. La présentation du déprimé témoigne de ce ralentissement : le maintien est
abattu, les traits du visage tombants reflètent toutà la fois la fatigue et la tristesse, les
gestes sont lents et parcimonieux. La parole est également atteinte par ce
ralentissement : le débit verbal est réduit de même queson intensité, le ton est
monotone, les échanges tendent à devenir laconiques.
 Dans les cas les plus graves, l’inhibition motrice peut être telle qu’elle aboutit à
un état de sidération où toute action ou échange verbal sont impossibles, comme
dans le tableau classique de la mélancolie stuporeuse.
Le fonctionnement psychique est également le siège d’une inhibition plus ou
moins intense décrite sous le terme de bradypsychie. Tous les registres de l’activité
mentale – capacités d’idéation, d’évocation, d’associations et de synthèse – peuvent
être atteints plus ou moins profondément.
Dans les dépressions les moins graves, ces altérations sont exprimées le plus
souvent au traversde difficultés mnésiques ou de troubles de la concentration
pouvant gêner, par exemple, la lecture ou le suivi d’un film, voire même interférer
avec la capacité à suivre une conversation.
Dans les cas les plus graves, la bradypsychie peut être extrême amenant à un
état d’hébétude comme dans la stupeur mélancolique où elleva de pair avec un
ralentissement moteur extrême.
Le vécu émotionnel est également inhibé avec réduction de la capacité à
éprouver du plaisir décrite sous le terme d’anhédonie. Le déprimé est, de façon très
constante, dans l’impossibilité d’éprouver le sentiment habituel de satisfaction ou de
plaisir dans ses relations avec son entourage ou dans ses activités, y compris celles
qui étaient les plus investies auparavant. Cette gêne contribue à alimenter le vécu
d’insatisfaction pénible et l’atteinte de l’estime de soi. La diminution de l’acuité des
éprouvés affectifs (« émoussement » affectif) est souvent douloureusement ressentie
et vécue sur un mode de culpabilité lorsqu’elle touche aux êtres les plus proches et
les plus chers. Dans les dépressions sévères, on peut ainsi observer une véritable «
anesthésie affective », tout sentiment semblant être devenu impossible.
La place de l’anhédonie dans le tableau clinique de la dépression aconnu une
évolution récente considérable.
Les critères diagnostiques actuels la mettent en effet sur le même plan que la
tristesse de l’humeur, sa seule présence étant suffisante pour porter le diagnostic de
dépression majeure (DSM IV : Diagnostic and statistical manual of mental
disorders 4th edition), de façon équivalente à la tristessede l’humeur.
Dans certains cas, moins typiques, le ralentissement peut être remplacé par
une agitation psychomotrice, notamment lorsqu’une anxiété importante est associée
à la dépression. Dans ces situations, la fébrilité du comportement et du discours
remplace l’abattement et l’inhibition dépressive et reflète l’intensité de l’anxiété.
Ces situations comportent un risque particulièrement élevé de passage à l’acte
suicidaire.

3. Symptômes somatiques

• Certains témoignent de l’atteinte des fonctions instinctuelles.

Les troubles du sommeil sont la règle aucours des états dépressifs. Le plus
souvent il s’agit d’une insomnie, classiquement de la seconde partie de la nuit, avec
réveil précoce en seconde partie de nuit. Incapable de se rendormir, le déprimé est
alors en proie à des ruminations morbides sur les difficultés de la journée à venir ou
les remords concernant le passé. Ces heures d’insomnie sont une période à risque
élevé de passage à l’acte suicidaire.
 Ailleurs, il s’agira d’une insomnie d’endormissement, notamment lorsque
l’anxiété associée est importante. Souvent l’insomnie apparaît mixte, mêlant
difficultés d’endormissement et réveil matinal précoce.
Ces troubles du sommeil sont sous-tendus par des perturbations biologiques de
la structure du sommeil, objectivées par les études consacrées aux
électroencéphalogrammes de sommeil des déprimés.
Dans certains cas, on observe une hypersomnie qui peut remplacer l’insomnie
habituelle ou, parfois, se manifester pendant la journée et s’associer alors à une
réduction du sommeil nocturne, réalisant une inversion plus ou moins complète du
rythme veille-sommeil.
• La réduction de l’appétit est également habituelle, associée ou non à une perte de
poids. Parfois, l’anorexie fait place à une hyperphagie avec conduites boulimiques
et appétence marquée pour certains aliments, souvent les sucres.
• La baisse de la libido est également une constante des tableaux dépressifs, liée
tout à la fois à une atteinte instinctuelle et à l’anhédonie. Elle peut contribuer
fortement, dans certains cas, à alimenter les sentiments dedévalorisation et l’atteinte
de l’estime de soi.
D’autres signes somatiques reflètent l’intensité du ralentissement. Les troubles
digestifs sont fréquents avec état saburral des voies digestives supérieures, lenteur
dela digestion, ralentissement du transit intestinal avec constipation. L’asthénie
physique peut s’accompagner desensations musculaires pénibles (« jambes en coton
», « lourdeur de plomb » dans les membres) voire de douleurs musculaires
erratiques.
La frilosité est également souvent rencontrée accentuant le sentiment
d’inconfort plus ou moins permanent du patient déprimé. À ces signes peuvent
s’associer également les manifestations somatiques de l’anxiété lorsque celle-ci est
présente.

.4. Signes associés

• L’anxiété est fréquemment associée aux troubles dépressifs. On estime notamment
qu’environ 30 % des sujets présentant un état dépressif majeur relèvent également
d’un diagnostic de trouble anxieux, avec dans la moitié des cas, survenue initiale du
trouble anxieux.
Dans ces cas, la symptomatologie anxieuse se superpose aux symptômes de la
dépression, pouvant les modifier de façon assez substantielle, comme lorsqu’une
agitation psychomotrice anxieuse vient masquer le ralentissement dépressif.
L’association anxiété-dépression constitue un facteur de gravité du trouble, avec
sévérité plus grande de la symptomatologie, gêne fonctionnelle plus marquée et
moins bonne réponse aux traitements.
De plus, la présence concomitante de troubles anxieux, notamment du registre
panique, constitue un facteur de risque important au regard des conduites
suicidaires. La nature exacte des liens entre les 2 types de pathologie reste discutée.
Le diagnostic de syndrome anxio dépressif appartient à la nosographie psychiatrique
classique et représente même l’un des diagnostics les plus fréquemment portés en
pratique. Toutefois, les propositions modernes de classification ont le plus souvent
écarté cediagnostic, ne retenant que la possibilité d’une association comorbide entre
les 2 types de troubles.
 La Classification internationale des maladies (CIM 10) de l’Organisation
mondiale de la santé a récemment réintroduit un diagnostic de trouble anxieux et
dépressif mixte, correspondant à des situations où les 2ensembles de symptômes
peuvent être observés mais sans que l’intensité de chacun d’entre eux soit suffisante
pour porter un diagnostic plus spécifique.
• Certains troubles dépressifs peuvent s’accompagnerde l’apparition d’un
délireplus ou moins structuré.
Les distorsions cognitives habituelles au cours des dépressions
– inférences arbitraires, personnalisation, sur généralisation
– alimentent de façon banale les idées de référence, de persécution, les tendances
interprétatives dont font montre les patients déprimés. Dans certains cas de
dépressions sévères ou survenant sur une personnalité fragile, organisée sur un
mode sensitif notamment, ces idées peuvent prendre une dimension particulière,
aboutissant à une construction délirante authentique sous la forme, par exemple, de
délires de persécution ou de ruine. Un cas particulier est représenté par le délire
mélancolique. Ici, le délire s’organise autour de thématiques centrées par des idées
de ruine, de fautes commises par le passé et de châtiment inéluctable. Les idées
délirantes d’indignité et de culpabilité sont au centre des préoccupations. On peut
alors assister dans ces cas à des suicides avec homicide altruiste de l’entourage,
particulièrementdramatiques. Une forme particulière de délire mélancolique est
représentés par le syndrome de Cotard (« délire de négation »), caractérisé par des
idées délirantes de négation d’organe – les viscères ont cessé defonctionner, ils sont
pourris ou ont disparu – d’énormitéet d’immortalité. Une forme mineure est souvent
observée sous la forme de plaintes concernant une constipation rebelle, sous-tendues
par la conviction quasi délirante que les intestins sont bouchés ou ne fonctionnent
plus. Rare et grave, le syndrome de Cotard n’est pourtant pas spécifique des
dépressions mélancoliques et peut être observé dans d’autres cadres
nosographiques.
Si les thématiques délirantes sont habituellement detonalité négative,
congruentes à l’humeur, on peut observer, dans certains cas plus rares, des
élaborations délirantes à thèmes non congruents à l’humeur, posant alors de délicats
problèmes de diagnostic différentiel avec d’autres troubles délirants. Dans tous les
cas, le développement de symptômes délirants au cours d’un état dépressif
représente un facteur de gravité important, notamment en raison de la moindre
réponse aux traitements médicamenteux de ces troubles.

5/ Diagnostic différentiel
1. Troubles de l'adaptation et deuil non compliqué
Les critères d’épisode dépressif, de durée et de retentissement fonctionnel ne
sont pas retrouvés.
Dans le cas d’un deuil, le diagnostic de dépression repose sur la sévérité du
retentissement fonctionnel ou de la symptomatologie ou sur la persistance de la
symptomatologie dépressive durant deux mois.
2. Troubles anxieux
Le diagnostic différentiel est parfois difficile avec les dépressions d’intensité
modérée. Classiquement, l’anxiété porte sur la peur dece qui pourrait survenir alors
que l’affect dépressif est un sentiment de souffrance pour quelque chose qui est déjà
survenu.
Doivent faire évoquer une dépression : le ralentissement et l’insomnie du petit
matin, la perte des intérêts habituels et de l’estime de soi, la survenue tardive (après
40 ans) de symptômes anxieux, une modification de la symptomatologie anxieuse
habituelle du sujet, des antécédents personnels ou familiaux de dépression. Dans le
doute, il est préférable de prescrire des antidépresseurs et de suivre attentivement
l’évolution.
3. Troubles de la personnalité
Il faut faire attention à ne pas mettre sur le compte d’un troublede la
personnalité un épisode dépressif dont l’expression peutêtre modifiée (en particulier
dans le cadre des personnalités limitesou hystériques).
4. Troubles schizophréniques
Le diagnostic différentiel se discute surtout dans la forme débutante ou forme
hébéphrénique. Le diagnostic différentiel entre un trouble schizophrénique débutant
et un trouble de l’humeur est particulièrement difficile, et souvent c’est l’évolution
qui permettra de trancher, les signes d’atypicité (symptômes psychotiques, éléments
d’allure dissociative) étant très fréquentslors des premiers épisodes d’un trouble
bipolaire, surtout à l’adolescence.
Vont dans le sens d’un trouble de l’humeur : l’importance des symptômes
thymiques durant l’accès, la bonne adaptation avantl’épisode, un début plus rapide
et daté, la bonne qualité résolution des symptômes.

5. Pathologies organiques
Un syndrome dépressif peut être la conséquence directe d’une pathologie
organique (lésion ou tumeur cérébrale en particulier frontale ou temporale, SEP,
pathologie thyroïdienne, démence…).
L’association des symptômes de la pathologie organique avec letableau
dépressif devenu atypique fera le diagnostic.
Le diagnostic différentiel entre une dépression du sujet âgé et une entrée
dans la démence peut être difficile. Vont dans le sens de la dépression : un mode de
début plus marqué et plus repérable, une reconnaissance des troubles, voire leur
péjoration, une symptomatologie plus caractérisée (+++ réveil précoce et
amélioration vespérale), une atteinte plus sélective des fonctions cognitives, une
absence de stratégies de compensation, une moindre tolérance et une plus grande
inquiétude familiale.
Des tests psychométriques sont utiles, éventuellement à distance de la phase
aiguë.
. 6. Trouble de l’humeur induit par une prise de toxique
Ce diagnostic est retenu lorsque la symptomatologie dépressive est liée de
manière étroite et chronologique à la prise d’untoxique (par exemple, humeur
dépressive liée à l’abus d’alcool) ou à son sevrage (par exemple, sevrage de la
cocaïne). Mais une comorbidité est également fréquente entre la dépression et les
conduites addictives.

6/Formes cliniques
a/Formes symptomatiques
1:Accès mélancolique
Le terme de mélancolie prête actuellement à confusion. Il revêt différentes
significations selon le système diagnostique que l’on adopte, selon les références
théoriques.
Les classifications internationales désignent en effet par mélancoliques un
ensemble de symptômes attribués aux perturbations biologiques de la dépression, et
qui correspondent aux critères classiques «d’endogénicité ».
Certains auteurs utilisent le terme de mélancolie pour qualifier l’intensité
particulièrement sévère d’un état dépressif.
De façon plus classique, en France, la mélancolie désigne une thématique
idéique particulière du sujet déprimé, qui consiste en :
– idées d’indignité ;
– idées de faute, de culpabilité ;
– idées de ruine ;
– idées d’incurabilité.
L’accès mélancolique défini par cette thématique a longtemps été considéré
comme le prototype de la dépression survenant dans le cadre de la psychose
maniacodépressive. Or il s’avère que ces critères ne sont pas pertinents pour
différencier les épisodes dépressifs récurrents, à déterminisme biologique, d’autres
épisodes dépressifs. En effet, les patients maniacodépressifs présentent des accès
dépourvus de ces critères mélancoliques, que l’on peut en revanche rencontrer dans
des dépressions qualifiées auparavant de «névrotico réactionnelles ».
L’abandon de ces critères de mélancolie (il en va de même pour la mélancolie
définie par la sévérité de la dépression) s’est effectué de manière parallèle à la
remise en question de la distinction entre dépressions endogènes et dépressions
psychogènes.
L’intérêt des auteurs se porte donc actuellement sur des signes supposés être
en rapport étroit avec les perturbations biologiques rencontrées dans ladépression,
signes qualifiés de « mélancoliques » dans le DSM IV, de « somatiques » dans la
CIM-10.
La mélancolie définie de manière classique par la thématique évoquée plus
haut n’a actuellement plus qu’une valeur descriptive, et sa présence n’est pas un
facteur permettant de prédire l’évolution, en particulier vers un trouble récurrent ou
bipolaire.
Certains auteurs considèrent qu’elle dépend surtout de la personnalité du sujet,
de son histoire personnelle•
2 : Dépressions anxieuses ou inhibées : cette distinction classique a été validée par
des travaux plus récents qui apportent des arguments cliniques,
psychophysiologiques et thérapeutiques. Les premières sont dominées par une
anxiété marquée et par un état d’hyperesthésie douloureuse avec agitation et
débordement émotionnel facile. Ces formes comportent un risque non négligeable
de raptus suicidaire. Elles répondraient préférentiellement aux traitements à action
sérotoninergique prédominante.
 Les secondes comportent au premier plan un « émoussement » émotionnel
important avec inhibition psychomotrice plus ou moins profonde. Le substratum
biologique reposerait ici sur un déficit fonctionnel dopaminergique.
3 : Dépressions délirantes (mélancolies délirantes)
Idées délirantes et hallucinations sont fréquentes au cours des épisodes
dépressifs. Ainsi, plus de la moitié des patients maniacodépressifs (unipolaires et
bipolaires) présentent des idées délirantes. De l’ordre de 20 à 25% de ces patients
ont des hallucinations au cours des accès de la maladie.
La présence d’idées délirantes ou d’hallucinations au cours d’un accès ne
témoigne aucunement d’une organisation psychotique de la personnalité, de
l’existence d’un délire chronique, ou d’une schizophrénie, même dysthymique.
Les idées délirantes les plus fréquemment rencontrées sont des idées de
culpabilité, de faute, avec châtiment réclamé par le patient, de catastrophe
imminente, de danger pour ses proches, dont le patient peut s’attribuer la
responsabilité, des idées hypocondriaques, le patient étant persuadé d’être atteint
d’une maladie grave, incurable (cancer, sida), des idées de dysfonctionnement ou de
négation d’organes (syndrome de Cotard), ou des idées de persécution. Les idées de
persécution sont considérées comme congruentes à l’humeur lorsqu’elles ont un
lien avec les idées de faute et de culpabilité, le patient estimant en quelque sorte
légitime d’être suivi, épié, surveillé.
Les hallucinations sont le plus souvent auditives, parfois olfactives (odeurs de
putréfaction, d’immondices, de décomposition), rarement visuelles, dans ce cas
toujours associées aux hallucinations auditives. Il s’agit de voix proférant des
menaces, tenant des propos diffamatoires, insultant le sujet, l’informant de ses
péchés et de son châtiment.
Les hallucinations intrapsychiques à type de divulgation de la pensée, de
pensée imposée ou d’influence sont plus rares, mais peuvent se rencontrer, en
dehors de tout processus schizophrénique.

Autres formes symptomatiques de dépression

• Dépressions « atypiques »
L’adoption de la terminologie anglo-saxonne fait courir un risque de confusion
avec les états dépressifs observés au cours des schizophrénies, désignés
classiquement par ce même substantif « atypique », dont le sens est ici bien
différent. Cette forme clinique particulière est centrée par l’existence d’une
symptomatologie végétative dite « inversée », marquée par la prédominance de
l’hypersomnie et de l’hyperphagie avec prise de poids. S’y associent une asthénie
intense avec lourdeur de « plomb » dans les membres, des manifestations anxieuses
fréquentes, une préservation de la réactivité à l’ambiance et une sensibilité
particulière aux attitudes de rejet. Ces formes répondraient préférentiellement aux
traitements antidépresseurs par inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.
Leur lien avec les troubles de la personnalité fait l’objet de débats toujours
actuels.
• Dépressions saisonnières
Il s’agit d’une forme particulière de dépression récurrente caractérisée par la
survenue stéréotypée d’épisodes dépressifs à début automnal et à amélioration
spontanée au printemps. Le substratum biologique du trouble est actuellement
mieux compris et fait intervenir des perturbations chronobiologiques dépendant de
l’alternance des saisons et de l’ensoleillement. Le traitement peut faire appel à la
photothérapie, les antidépresseurs sérotoninergiques pouvant également avoir une
action favorable.
• Dépressions hostiles
L’irritabilité fait partie du tableau classique de la dépression. Dans certains cas,
elle apparaît au devant de la scène caractérisant le tableau de dépression hostile
(bien décrit en France par A. Féline). Cette irritabilité peut être plus ou moins
permanente ou ne survenir que lors de brefs épisodes de colère ou d’emportement.
Elle est toujours vécue comme pénible et souvent culpabilisée, ne possédant pas le
caractère cathartique de la crise de colère.
Dans certains cas elle s’exprime sur un mode passif avec attitudes régressives,
plaintes hypocondriaques et auto-apitoiement geignard. Les relations entre ces
expressions symptomatiques particulières et les troubles du caractère restent
discutées. Accessible au traitement antidépresseur, l’hostilité s’améliore de concert
avec le relèvement de l’humeur dépressive.
• Dépressions masquées
Certains états dépressifs se caractérisent par un tableau clinique dominé par des
plaintes somatiques, douloureuses notamment, à tel point que les symptômes
proprement dépressifs ne sont pas apparents, définissant le cadre des dépressions
dites masquées. Cette catégorie diagnostique reste discutée car occupant une place
difficile à systématiser entre certains troubles psychosomatiques, la pathologie
hypocondriaque et l’hystérie de conversion. Il faut néanmoins y penser devant un
tableau algique avec plaintes fonctionnelles concernant souvent la sphère digestive,
et normalité des examens complémentaires.
Contrairement à l’hypocondrie, les revendications sont moins envahissantes et
les plaintes plus monotones.
Par ailleurs, il manque également les bénéfices secondaires et les
caractéristiques classiques de l’hystérie.
Ces situations se rencontrent souvent en pratique chez des sujets dont les
capacités de verbalisation apparaissent réduites, par exemple du fait de différences
culturelles et linguistiques.
Un traitement antidépresseur d’épreuve, en faisant disparaître les symptômes
organiques (souvent après une phase initiale où la symptomatologie dépressive se
dévoile au fur et à mesure de l’amélioration somatique apportes souvent la clé du
diagnostic.

2/ Formes évolutives
Si classiquement le modèle de l’épisode dépressif, accident unique et
transitoire, prévalait, de nombreuses études cliniques et épidémiologiques aux
résultats convergents ont montré que cette éventualité était en fait rare et que les
modalités évolutives les plus fréquentes étaient représentées par la répétition
d’épisodes dépressifs (dépressions récurrentes) et la chronicisation.
• L’épisode dépressif :
La symptomatologie dépressive s’installe le plus souvent progressivement, en
l’espace de quelques jours à quelques semaines, 2 semaines étant considérées
comme le délai minimal nécessaire avant depouvoir avancer un diagnostic de
dépression.
En phase d’état, l’intensité de la symptomatologie peut être fluctuante, soit
spontanément soit en relation avec les circonstances extérieures. Ces fluctuations
sont également observées au cours de l’amélioration sous traitement pouvant parfois
faire penser à un échec du traitement lors d’une période d’exacerbation transitoire
des symptômes.
Spontanément, un épisode dépressif évolue vers la guérison après plusieurs
mois, 6 ou davantage. Les traitements, notamment biologiques, interviennent
principalement en raccourcissant le délai d’amélioration, laguérison étant obtenue
habituellement en quelques semaines, en pratique 1 à 2 mois.
• Dépressions récurrentes :
La survenue d’un nouvel épisode dépressif après guérison d’un premier état
dépressif concernerait 50 à 85 % des sujets.
Suivant le délai qui sépare le premier épisode (dit épisode index) du suivant,
il faut distinguer la « rechute » qui correspond à la réapparition de la
symptomatologie avant que la guérison ait été atteinte (la guérison étant elle-même
définie par une disparition significative des symptômes dépressifs pendant au moins
6 mois), à un niveau d’intensité suffisant pour permettre de remplir les critères
diagnostiques d’un état dépressif caractérisé. On considère alors que la rechute
correspond à la réapparition du même épisode, un temps contenu par le traitement.
La« récidive » ou « récurrence » désigne l’apparition d’unnouvel épisode dépressif
après que la guérison de l’épisode index a été constatée, soit après au moins les
6mois de rémission définissant la guérison. La moitié des patients environ ferait une
récidive dans les 2 anssuivant un accès dépressif. Au fil de la répétition desépisodes
dépressifs, la durée qui sépare 2 épisodes consécutifs tend à se réduire et ce d’autant
plus quel’âge lors du premier épisode est plus précoce. Le risqued’une récurrence
augmente également avec la répétitiondes accès dépressifs et a été estimé à 50-60%
après unépisode unique, 70 % après 2 épisodes et 90 % après3 épisodes. Les
facteurs de risque d’une évolution récurrente ont été identifiés : sexe féminin
(multiplication par2 du risque), âge supérieur à 30-40 ans, statut matrimonial
(veuvage, divorce…), antécédents familiaux de dépression, antécédents personnels
d’épisodes dépressifs, sévérité et durée de l’épisode index, trouble de la personnalité
associé, coexistence d’une pathologie organique,existence d’événements de vie
stressants, absencede support social et, chez la femme, période de gestation et du
post-partum.
• Dépressions chroniques :
Certains états dépressifs se caractérisent par une évolution de long cours, soit
spontanément soit en dépit des traitements entrepris, sur une période égale ou
supérieure à 2 ans. Dans certains cas, ils’agit initialement d’un accès dépressif
répondant aux critères de sévérité d’un épisode dépressif majeur, imparfaitement
amélioré par le traitement entrepris, que le traitement soit en lui-même
insuffisamment efficace ou, plus souvent, qu’il soit insuffisant en posologie et(ou)
en durée ou encore que l’observance en soit incomplète.
Cette éventualité évolutive serait observée, pourcertains, dans environ 20 %
des dépressions majeures traitées. Ces cas, considérés comme des dépressions
majeures chroniques sont à distinguer d’autres dépressions de long cours, d’intensité
plus modérée connues, depuis les travaux de H. Akiskal aux États-Unis, sous
leterme de « dysthymie ».
La symptomatologie des dysthymies a de nombreux points communs avec
celle de la dépression majeure, s’en distinguant par l’intensité modérée de la
symptomatologie, par la place importante occupée par dessignes subjectifs
appartenant au « vécu » du déprimé ainsi que par la discrétion habituelle des
troubles de l’appétit et de la libido et du ralentissement psychomoteur.
Ces états dépressifs n’ont en général pas de début ni de fin bien marqués
apparaissant en continuité directe avec la façon d’être habituelle du sujet. Cela
explique que le débat reste vif pour situer ces troubles dépressifs particuliers dans le
cadre des troubles de l’humeur proprement dits ou dans celui des troubles de la
personnalité.
La possibilité d’obtenir une amélioration substantielle de ces états sous
traitement antidépresseur seul dans 50 à 60 % des cas, amène à rattacher au moins
un sous-groupe de ces dépressions chroniques aux troubles de l’humeur («
dysthymie sub affective primaire »d’Akiskal).
Dans les autres cas (« troubles du spectre caractériel » d’Akiskal), l’absence
d’efficacité des traitements biologiques actuels des dépressions associée àdes profils
de personnalité et des antécédents familiaux différents de ceux des patients
présentant une pathologie autonome de l’humeur, rattacherait plutôt, pour
certainsauteurs, ces dépressions chroniques aux troubles de la personnalité du
registre histrionique-antisocial voire borderline. Un épisode dépressif répondant au
critère de dépression majeure peut survenir sur le fond d’un trouble dysthymique
réalisant ce qui est décrit sous leterme de « dépression double ». Sous traitement,
l’évolution se fait dans ces cas le plus souvent vers le retour à l’état dysthymique
antérieur, l’amélioration complète de l’état dépressif, avec retour à l’euthymie, étant
souvent difficile et nécessitant des traitements énergiques et soutenus.

• Complications évolutives
Le suicide :
L’existence d’idées suicidaires est une constante dans les troubles dépressifs
et l’éventualité d’un passage à l’acte suicidaire est donc à redouter dans tous les cas.
En France, chaque année, environ 12 000personnes décèdent par suicide. Parmi ces
morts, 60 %sont directement à mettre en relation avec un étatdépressif. Inversement,
on estime à environ 15 % le pourcentage de sujets déprimés qui décéderont par
suicide.
Il s’agit donc d’une complication évolutive majeure de la dépression.
Le suicide peut survenir à tout moment de l’évolution mais plus souvent dans
les premiers temps d’évolutionde celle-ci (un tiers pendant les 6 premiers mois, la
moitiéau cours de la 1re année). Le geste suicidaire peut être impulsif sous la forme
d’un raptus au moment d’un paroxysme anxieux. Difficile sinon impossible à
anticiper, il justifie un traitement sédatif lorsqu’une anxiété importante est associée
à la dépression. Ailleurs, il s’agitd’un acte prémédité, minutieusement préparé et
accompli avec des moyens radicaux (armes à feu, pendaison, noyade…) pour
garantir les chances de réussite. Dans des cas plus rares, chez des sujets
mélancoliques délirants, le suicide est accompagné du meurtre altruiste des
personnes proches. Si le plus souvent le suicide intervient en début d’évolution,
avant traitement ou avantque celui-ci ait pu être efficace, il peut également
compliquer la phase terminale de l’épisode, à un moment oùl’amélioration obtenue
semble avoir mis le malade à l’abri de ce danger (classique « queue de
mélancolie»).

Évolution bipolaire :
10 à 15 % des malades présentant un trouble dépressif caractérisé feraient à un
moment deleur évolution un épisode maniaque ou hypomaniaque et appartiendraient
de ce fait au groupe des malades bipolaires.
Cette évolution peut être favorisée par les traitements antidépresseurs
notamment tricycliques correspondant au classique « virage de l’humeur»
définissant la catégorie des troubles bipolaires de type III.
L’existence d’antécédents personnels ou familiaux de trouble bipolaire
constitue un facteur de risque pour l’apparition d’un virage de l’humeur sous
traitement et doit donc être systématiquement recherchée pour mettre en place une
surveillance adaptée. Dans d’autres cas, le potentiel bipolaire d’un épisode dépressif
peut conduire au développement de cycles rapides, définis par la survenue d’au
moins 4 épisodes thymiques en l’espace de1 an, ou d’états mixtes associant des
symptômes dépressifs et maniaques selon des configurations variables. Ces derniers
cas sont de diagnostic particulièrement délicat et de traitement difficile. Ces
modalités évolutives sont favorisées par les traitements antidépresseurs, en
particulier tricycliques et, dans ces cas, un traitement par normo-thymiques,
notamment antiépileptiques, serait préférable. Ces complications évolutives seraient
plus fréquentes chez la femme et seraient également favorisées par l’hypothyroïdie.

Dépression résistante :
Les traitements modernes des dépressions s’appuient principalement sur la
prescription de médicaments antidépresseurs. Un antidépresseur donné permet de
guérir environ 2 déprimés sur 3, ou 3sur 4, et ceux qui ne bénéficient pas d’un
premier traitementont toute chance de répondre favorablement à un second
médicament prescrit à la suite. Dans certains cas, il apparaît impossible d’obtenir
une amélioration suffisante en dépit de la multiplication des traitements, faisant
parler alors de dépression « résistante ».
La définition précise de ce cadre a fait l’objet de multiples débats portant
notamment sur le type de traitement devant être tenté avant de retenir le diagnostic.
Un consensus s’établit aujourd’hui pour considérer que le diagnostic de dépression
résistante ne peut être valablement porté avant d’avoir essayé au moins 2
traitements majeurs différentsdont un traitement tricyclique et un traitement par
inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO) classique (irréversible, non sélectif).
Ces traitements doivent avoir été prescrits à doses efficaces, au besoin
vérifiés par dosage plasmatique du médicament lorsque cela est possible, pendant
suffisamment longtemps (4 à 6 semaines étant leplus souvent la durée minimale
recommandée) et l’observance du traitement étant vérifiée. De nombreux auteurs
ajoutent également la nécessité d’inclure dans ladéfinition une tentative de
sismothérapie mais le consensusest ici moins fort. Enfin, il semble légitime pour
certains d’ajouter aujourd’hui un essai de traitement par antidépresseur de nouvelle
génération, notamment de la classe des inhibiteurs de recapture de la sérotonine.
Ces dépressions résistantes sont de traitement difficile etre présentent un des
rares cas où l’association de plusieurs antidépresseurs peut être justifiée.

3/ Formes suivant le terrain

• Dépressions de l’enfant et de l’adolescent :

La description détaillée des caractéristiques cliniques propres aux troubles
dépressifs de l’enfant et de l’adolescent dépasserait le cadre de ce simple article. La
reconnaissance de ces troubles est, de façon surprenante, relativement récente. Les
classifications modernes ont pris le parti de retenir pour l’essentiel, des critères
diagnostiques comparables pour la dépression de l’enfant ou de l’adolescent et pour
celle de l’adulte, seuls changeant le plus souvent les critères de durée, plus courts
lors de l’application des critères à l’enfant, et la place réservée à l’irritabilité qui
peut remplacer la tristesse de l’humeur chez l’enfant. Cet «adulto-morphisme » de la
dépression du sujet jeune reste cependant peu satisfaisant si l’on veut bien tenir
compte des différences de maturité émotionnelle, de capacité de verbalisation et
d’expression des affects ou encore de celles qui existent dans l’établissement des
liens sociaux entre l’enfant, l’adolescent et l’adulte.

• Dépressions du sujet âgé :

Chez le sujet âgé, la dépression peut parfois poser des problèmes
diagnostiques particuliers du fait des modifications pathoplastiques liées à l’âge.
Dans certains cas, les troubles cognitifs prennent le devant du tableau clinique avec
troubles majeurs de la concentration et de la mémoire pouvant en imposer pour un
diagnostic de démence (« pseudodémence dépressive »).
De même, dans d’autres cas, l’agitation anxieuse peut être à l’origine de
troubles du comportement faisant égarer le diagnostic dans la même direction. Dans
ces cas, la rapidité d’installation du tableau clinique, l’existence d’antécédents
personnels ou familiaux de troubles de l’humeur, la survenue d’événements de vie
dépressogènes (veuvage, déménagement, hospitalisation, etc.) doivent faire évoquer
le diagnostic de dépression et mettre en place un traitement antidépresseur
d’épreuve. Accessibles au traitement, les dépressions du sujet âgé sont parfois,
notamment chez le grand vieillard, une indication préférentielle de sismothérapie du
fait de l’altération des fonctions organiques rendant délicat le maniement des
molécules antidépressives et de la rapidité, dans certains cas, de la dégradation de
l’état somatique (syndrome de glissement) imposant un traitement majeur. Les
dépressions du sujet âgé comportent un potentiel de récurrence marqué justifiant,
pour certains auteurs, la mise en place d’un traitement prophylactique après un
premier épisode dépressif, lorsqu’il survient au-delà de 50 ans.

• Dépressions chez la femme :

Les troubles dépressifs ont une prévalence féminine retrouvée dans toutes les
études épidémiologiques. Ce fait peut être relié, au moins pour partie, au rôle des
hormones sexuelles dont l’influence sur la neurotransmission est actuellement
mieux connue (les stéroïdes sexuels agissent notammentau niveau des récepteurs
mono-aminergiques). Au plan clinique, les principaux épisodes de la vie génitale
féminine peuvent être émaillés de troubles de l’humeur, principalement du registre
dépressif.
On décrit ainsi des épisodes dysphoriques contemporains des menstruations
(syndrome dysphorique prémenstruel) marqués par l’irritabilité et un
infléchissement dépressif de l’humeur pouvant atteindre le niveau de gravité d’un
épisode dépressif authentique et comportant en germe tous les risques évolutifs
notamment suicidaires.
Au cours de la grossesse les épisodes dépressifs francs (dépression
gravidique) sont rares et, lorsqu’ils surviennent, sont observés principalement en
début de grossesse (1er mois) ou dans la période précédant l’accouchement.
Les dépressions du post-partum peuvent venir compliquer l’évolution,
habituellement favorable d’un « blues du post-partum ». Elles surviennent dans les 3
à 6 moisqui suivent l’accouchement et leur fréquence est estimée à 10 à 15% des
accouchements (soit environ 2 fois plusqu’en population féminine générale). Dans
un certain nombre de cas (1 à 2 sur 1 000 naissances), l’épisode dépressif a un
caractère délirant, l’apparentant au cadre des psychoses du post-partum. Il s’agit
alors d’une situation clinique grave, comportant des risques potentiels de suicide ou
d’agression envers l’enfant et posant des problèmes délicats de prise en charge. Le
plus souvent un tel épisode dépressif délirant dans le post partum inaugure une
évolution bipolaire et le risquede récidive, lors d’une grossesse ultérieure, est élevé,
50 % ou plus.
Enfin, la période de la ménopause est également une période à risque au
regard du risque dépressif chez la femme, la survenue d’un épisode dépressif faisant
intervenir tout autant des facteurs psychologiques liés àl’évolution de l’image de soi
que des facteurs biologiquesliés aux modifications hormonales. Dans ce dernier cas,
la prise en compte de ces modifications physiologiques et leur correction dans toute
la mesure du possible a une dimension importante du traitement.

4/Formes étiologiques
• Dépressions symptomatiques ou secondaires :
Un état dépressif peut venir émailler l’évolution de nombreuses affections
somatiques mais aussi psychiatriques. Parmi les maladies organiques les plus
souvent rencontrées il faut citer les pathologies endocriniennes (dysthyroïdie
notamment), métaboliques (diabète en particulier), néoplasiques
(Cancers digestifs notamment) ou encore neurologiques (maladie de Parkinson par
exemple). Pour des raisons particulières, toutes les affections somatiques chroniques
et (ou) invalidantes peuvent, de la même façon se compliquer d’un trouble dépressif
parfois torpide, difficile à distinguer sur le fond du handicap lié à la maladie
physique. L’éventualité d’une dépression symptomatique impose un bilan
somatique soigneux devant tout épisode dépressif survenant chez un sujet à risque
ou ne s’améliorant pas de la façon attendue sous traitement.
Certains troubles mentaux peuvent également se compliquerd’un état
dépressif. C’est ainsi une complication fréquente des troubles de la personnalité, en
particulier du registre névrotique. Cette association est au centre de la discussion
nosologique sur le cadre de la dépression névrotique. Certaines psychoses,
notamment la schizophrénie, peuvent également voir leur cours émaillé d’épisodes
dépressifs. Enfin, les troubles mentaux organiques, en particulier les syndromes
démentiels, peuvent se compliquer d’une dépression secondaire souvent délicate à
traiter.
D’autres dépressions peuvent avoir une origine toxique.
Il faut souligner ici la fréquence des troubles dépressifsau cours des
conduites toxicomaniaques, notamment l’éthylisme. Ces états dépressifs sont
souvent difficiles à améliorer, l’intoxication étant un facteur important de résistance
au traitement. Dans la même rubrique doit figurer l’ensemble des dépressions
iatrogéniques directement reliées à un traitement prescrit. Un certain nombre de
substances médicamenteuses peut en effet déclencher l’apparition d’un accès
dépressif, en particulier chez des sujets à risque ayant des antécédents de trouble de
l’humeur. Parmi ceux-ci, il faut citer certains antihypertenseurs, les bêtabloquants,
les neuroleptiques, les anorexigènes, certaines hormones notamment les corticoïdes,
etc..

• Dépressions primaires:
Les classifications diagnostiques modernes retiennent principalement deux
grands groupes de troubles dépressifs majeurs de l’humeur. Le premier, caractérisé
par la survenue au cours de l’évolution d’épisodes maniaques ou hypomaniaques
correspond au cadre homogène des troubles bipolaires s’accordant au cadre
classique de la psychose maniaco-dépressive. Au trouble bipolaire est opposé le
trouble dépressif majeur (unipolaire) caractérisé par la survenue d’un épisode
unique ou, plus souvent, d’épisodes récurrents de dépression. À ces deux grands
ensembles s’ajoutent des formes mineures de dépression caractérisées par une
évolution chronique, trouble dysthymique et trouble cyclothymique.

7/le traitement

Principes du traitement
Les syndromes dépressifs sont, dans leur immense majorité, curables, le
traitement s’appuyant aujourd’hui principalement sur les thérapeutiques
biologiques, au premier rang desquelles les antidépresseurs.
a/Cadre du traitement
La grande majorité des états dépressifs relève d’un traitement ambulatoire.
1. Hospitalisation
L’hospitalisation doit être envisagée pour les états dépressifs sévères lorsque
notamment le risque suicidaire apparaît important (idéation suicidaire marquée,
idées de culpabilité exagérées, antécédents de tentatives de suicide, anxiété
importante, mauvais support social…).
De même l’intensité du retentissement somatique, surtout chez le sujet âgé,
peut imposer une hospitalisation.
 Ailleurs la gravité du tableau clinique (dépression délirante ou stuporeuse,
mélancolie agitée ou bien encore dépression résistante) conduira à proposer
l’hospitalisation.
Dans certains cas, un environnement délétère (conflits conjugaux ou
familiaux) peut amener à recourir à l’hospitalisation pour interrompre des
interactions pathogènes aggravant l’état dépressif. L’hospitalisation se fera en
milieu psychiatrique au besoin en recourant à un mode d’hospitalisation par
contrainte (hospitalisationà la demande d’un tiers – loi du 27 juin 1990) dans le cas
d’un état dépressif particulièrement sévère avec réticence délirante à
l’hospitalisation.
2. Traitement ambulatoire
Si les états dépressifs non compliqués et d’intensité modérée peuvent relever
d’un traitement ambulatoire par un omni praticien, le recours au spécialiste
s’impose dans tous les autres cas : états dépressifs sévères, récurrents, non améliorés
par un premier traitement ambulatoire, associés à une autre pathologie psychiatrique
notamment un trouble de la personnalité, etc. Dans le cadre d’une prise en charge
ambulatoire, le problème de l’arrêt de travail peut se poser. Évidemment nécessaire
lorsque l’intensité de la symptomatologie, notamment du ralentissement, interfère
avec la capacité à accomplirsa tâche ; il peut se discuter parfois pour écarter le
patient déprimé d’un milieu où les exigences de rendement, voire les conflits
interpersonnels, peuvent contribuer à entretenir l’état dépressif et alimenter les idées
d’auto dévalorisation. Toutefois, la pondération doit toujours être de mise, en
veillant à ne pas renforcer la tendance au repli ou les sentiments d’échec ni rompre
les liens sociaux indispensables à la guérison.

b/Choix du traitement
Les traitements biologiques de la dépression reposent principalement sur les
médicaments antidépresseurs mais le recours à la sismothérapie (électro-
convulsivothérapie) est parfois nécessaire.

1/la photothérapie

Après plus de 60 essais thérapeutiques et deux

métaanalyses, la photothérapie a depuis plusieurs années une
place admise et codifiée dans le traitement de première intention
de la DS. La photothérapie seule est le traitement recommandé en
première intention dans les DS légères et moyennes. Dans les
formes sévères, il est recommandé d’y associer les médicaments
antidépresseurs. La proportion de DS qui répondent à la
photothérapie est de 65 %. Les paramètres d’efficacité de la
photothérapie (intensité, horaire et durée des séances, longueurs
d’ondes), les facteurs prédictifs de réponse ainsi que les effets
secondaires sont décrits dans l’article Photothérapie de l’EMC. La
réponse au traitement s’observe plus précocement qu’avec les
antidépresseurs, généralement dans la première ou seconde
semaine de traitement. Le retour des symptômes à l’arrêt du
traitement est également rapide, en quelques jours à semaines
après l’arrêt. Le traitement doit donc être maintenu plusieurs
mois, en fait jusqu’à la période de rémission spontanée habituelle
du patient.

2/Antidépresseurs

Découverts à partir de 1957, il existe aujourd’hui une trentaine de médicaments

commercialisés. Ces produits peuvent être classés en 3 catégories principales.
• Les antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques :
Forment la première catégorie (le chef de file étant l’imipramine ou
Tofranil). Ces produits sont pour la plupart des antidépresseurs particulièrement
puissants, considérés pour certains comme des produits de référence.
Leur maniement reste délicat du fait de nombreux effets secondaires,
notamment liés à leur action anticholinergique, nécessitant une bonne expérience
deleur prescription. Ils possèdent de nombreuses contre indications liées à certains
effets pharmacologiques qui imposent par ailleurs une surveillance attentive du
traitement. Enfin, leur toxicité en cas de surdosage accidentel ou volontaire est très
importante imposant la prudence en cas de traitement ambulatoire de sujets
déprimés suicidaires. Ils sont aujourd’hui peu adaptés au traitement ambulatoire en
première intention.
• Les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase dits classiques, c’est-à-dire non
sélectifs et irréversibles forment la deuxième classe thérapeutique. Il n’existe plus
qu’un seul composé commercialisé, l’iproniazide ou Marsilid. Ce médicament garde
des indications particulières, notamment dans le domaine des dépressions
résistantes. Son maniement est difficile du fait des nombreuses interactions
pharmacologiques entre le médicament et certaines substances d’origine alimentaire
ou certains médicaments. Sa prescription est affaire de spécialiste et ne relève
jamais de la pratique du généraliste.
• Les antidépresseurs dits de nouvelle génération constituent le troisième groupe et
ont connu une expansion considérable au cours de la dernière décennie.
Bien que peu homogène sur le plan pharmacologique, ce groupe rassemble
néanmoins plusieurs médicaments qui ont en commun une grande simplicité
d’emploi et une toxicité très inférieure aux produits classiques. Ils présentent tous
peu d’effets secondaires rendant leur maniement aisé et leurs contre-indications sont
très limitées, ce qui en fait des produits bien adaptés à la pratique de ville. Lors d’un
surdosage, leur faible toxicité apporte une sécurité toute particulière. De plus, ils ont
pour la plupart d’entre eux des présentations galéniques simples et des posologies
relativement standardisées qui diminuent le risque d’une prescription insuffisante et
inadaptée. Ce groupe est dominé par les produits inhibiteurs spécifique de
recapture de la sérotonine
comme :Seroplex(escitalopram),Prozac(fluoxétine),Seropram(citalopram),Deroxat(
paroxétine),Floxyfral(fluvoxamine),zoloft(sertraline). Les inhibiteurs mixtes de
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
comme :Ixel(milnacipran),Effexor(venlafaxine),Cymbalta(duloxétine) représentent
un sous-groupe de plus en plus important. Enfin, signalons l’existence également
parmi ces antidépresseurs de nouvelle génération, d’inhibiteurs de la mono-amine-
oxydase réversibles et sélectifs de la mono-amine-oxydase de type A, plus sûrs
d’emploi que les inhibiteurs de la mono—amine-oxydase classiques mais aux effets
difficilement superposables à ceux-ci. Ces antidépresseurs de nouvelle génération
sont les médicaments de choix en première intention, notamment dans le cas d’un
traitement ambulatoire.

3. Sismothérapie ou électroconvulsothérapie
L’électroconvulsothérapie figure parmi les traitements classiques de la
dépression (travaux de Cerletti et Bini, 1938). Bénéficiant d’une mauvaise image
dans le public, cette thérapeutique reste insuffisamment utilisée. Les techniques
modernes d’électroconvulsothérapie avec, outre l’anesthésie brève et la curarisation
employées depuis plusieurs décennies, les appareils modernes permettantle
calibrage très précis de l’énergie délivrée lorsdu choc électrique et l’enregistrement
simultané de l’électroencéphalogramme, en font une méthode aujourd’hui
particulièrement sûre et de grande innocuité. Les indications de l’électro-
convulsothérapie concernent d’une part les dépressions graves soit du fait de
l’intensité de la symptomatologie (dépression délirante ou mélancolie stuporeuse
par exemple), soit du fait de leur survenue sur un terrain fragile (sujet âgé
notamment). Les dépressions résistantes peuvent également bénéficier de cette
thérapeutique de choc. Bien évidemment leur utilisation relève de la pratique du
spécialiste et la mise en oeuvre du traitement nécessite toujours une hospitalisation.
Certains malades, ne répondant pas aux traitements médicamenteux, peuvent
bénéficier, après la cure de l’épisode dépressif par électroconvulsothérapie, d’une
sismothérapie dite d’entretien où les chocs sont effectués à intervalles plus espacés à
titre de traitement de consolidation voire de traitement prophylactique. Cette
pratique est du ressort de certaines équipes hospitalières spécialisées.

4. Place de la psychothérapie
L’utilisation des techniques psychothérapiques est intimement liée aux
hypothèses étiopathogéniques qui peuvent être faites sur les différentes maladies
dépressives.
L’évolution moderne de ces conceptions a donc naturellement réduit le
champ de ces thérapeutiques que l’on estime s’adresser aujourd’hui davantage à
certains troubles associés, troubles de la personnalité notamment.
Par ailleurs, la mobilisation psychique nécessaire à une démarche psycho-
thérapique efficace est de toute évidence difficile voire impossible à l’acmé de la
dépression, rendant vain le recours à ces méthodes en tant que traitement curatif.
Les écoles d’inspiration cognitivo-comportementaliste ont développé
certaines méthodes psychothérapiques structurées, spécifiquement construites pour
les sujets déprimés (psychothérapie interpersonnelle parexemple), qui auraient
montré une efficacité significative dans le traitement d’épisodes dépressifs aigus.
Toutefois, ces techniques restent peu répandues, leur mise en œuvre est l’affaire de
psychothérapeutes entraînés et leurs indications, vraisemblablement assez limitées,
restent à préciserde façon opératoire. En pratique, le recours aux psychothérapies
peut être justifié, après résolution de l’épisode dépressif, lorsque des troubles de la
personnalité, en particulier du registre névrotique, semblent avoir faitle lit de la
dépression et constituent un facteur important de rechute, ou encore pour limiter
l’influence de facteurs psychologiques pathogènes dans le cas de dépressions
chroniques ou récurrentes.

5/Autres ;

-surveillance du risque suicidaire

-inventaire a l’entrée
-bien hydrater et bien alimenter
-arret de travail de courte durée a la sortie d’hospitalisation
-soutient a la famille

6/Traitement étiologique
Ne pas oublier le traitement étiologique le cas échéant, qui peut dans certain cas etre
suffisant
-ex : sevrage alcoolique, rééquilibration thyroidienne…
-Thymorégulateur associé à l’antidépresseur en cas de dépression dans une maladie
bipolaire.

c/Durée du traitement
Le traitement d’un état dépressif peut être décomposé enplusieurs phases :
traitement d’attaque initial qui doitpermettre d’obtenir une rémission significative
de la symptomatologie (le malade n’est plus cliniquement déprimé), traitement de
consolidation ensuite qui vise àfixer le résultat acquis avec le traitement d’attaque et
àéviter la rechute, suivi dans certains cas d’un traitement d’entretien ou traitement
prophylactique visant à éviter les récidives ou récurrences.

1. Traitement d’attaque
Il dévoile ses effets après un délai d’action incompressible, relativement
constant quel que soit le type de traitement antidépresseur choisi, de l’ordre de 2 à
3semaines. Avant de conclure à l’inefficacité d’un traitement donné (dans 20 à 30 %
des cas en moyenne), il est donc nécessaire d’attendre au moins ce délai-là avant
dechanger d’antidépresseur. En pratique, il est souvent nécessaire de prolonger le
traitement sur 4 ou mieux6 semaines, nombre d’améliorations pouvant être retardées
au-delà du délai habituel. Dans ces cas, un juste équilibre doit être trouvé entre la
rigueur thérapeutique et la déontologie qui impose de ne pas poursuivre indûment
un traitement inefficace.
Cette phase de traitement d’attaquedure en moyenne 2 mois mais souvent
davantage.

2. Traitement de consolidation
Une fois l’amélioration obtenue, marquée par la disparition de la
symptomatologie dépressive (seuls peuvent persister quelques symptômes résiduels
insuffisants pour faire considérer le patient comme toujours déprimé), le traitement
doit être poursuivi à la même dose que celle qui a permis d’atteindre la rémission.
 La durée de ce traitement de consolidation est maintenant bien codifiée et
doit être de 4 à 6 mois (recommandations del’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation ensanté) à compter de la rémission complète.

3. Traitement préventif

Chez les patients présentant une dépression récurrente, un traitement

préventif doit être mis en place pour éviter les récidives dépressives. Le risque de
récurrence doit être évalué sur le nombre d’épisodes antérieurs. On considère que,
chez l’adulte, des antécédents de 2 ou 3 épisodes dépressifs signent le caractère
récurrent du trouble dépressif.
Chez les sujets plus âgés, le risque de récurrence augmente et le nombre
d’épisodes antérieurs nécessaire pour évaluer le risque diminue, certains proposant
même de mettre en place un traitement prophylactique après un seul épisode
lorsqu’il survient au-delà de 50-60 ans. Le traitement prophylactique doit être
conduit avec le même antidépresseur que celui utilisé pour le traitement de l’épisode
et à la même posologie. Les antidépresseurs de nouvelle génération, du fait de leur
tolérance habituellement excellente, sont particulièrement adaptés à ces
prescriptions de long cours. La durée du traitement de consolidation est mal
codifiée, affaire de cas particulier, et déterminée en fonction de l’âge du patient, du
nombred’épisodes antérieurs, de la sévérité de ceux-ci et de la durée des intervalles
inter critiques.

d/Arrêt du traitement
L’arrêt du traitement antidépresseur doit être envisagé àl’issue de la période
de traitement de consolidation ou d’entretien. Il sera toujours progressif et assorti
d’une surveillance renforcée du patient, attentive à la résurgence des symptômes
dépressifs. Cette surveillance sera étendue au-delà de l’arrêt complet du traitement,
les rechutes étant souvent différées et survenant le plus souventdans les 2 mois qui
suivent l’arrêt du traitement.
Elle sera davantage renforcée dans le cas de dépressions récurrentes ou
sévères, surtout si le support social du malade est de qualité médiocre.

8/La bibliographie :

1-Syndrome dépressif : orientation diagnostique et principes du traitement.

Révue du praticien (paris) 1999,49.
Pr Thierry BOUGEROL
Service de psychiatrie de l’adulte, CHU ,38042 Grenoble Cedex09.
2-ECN : Psychiatrie de l’adulte, de l’adolescent, et de l’enfant.
Iven GASMAN : praticien hospitalier, ancien chef de clinique,
assistant.

3-Syndrome dépressif
Encyclopédie pratique de médecine 7-0080, 1998,7p.
1) Cédric Zeitter : Assistant des hôpitaux,
Encyclopédie Méd chir (Elsevier, paris), Encyclopédie pratique de médecine,
7-0080, 98,7p.
[2] Leguay D. Épidémiologie des troubles dépressifs. In : Lepine JP, Rouillons
F, Terra JL eds. Épidémiologie psychiatrique. Paris : JP Goureau-IEEP, 1995 : 171-
185
[3] Olie JP, Poirier MF, Loo H. Les maladies dépressives. Paris : Flammarion
Médecine-Sciences, 1995