MODULE 3: TECHNIQUES DE SOINS SPECIFIQUES

UE2 : SOINS AU BLOC OPERATOIRE

Cible : Elèves Infirmiers diplômés d’état Niveau 2

Mvuh Hassan
SRN, Bsc, Msc,
DU Hygiène hospitalière, prévention et lutte contre les Infections Associées aux Soins

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1. Objectifs d’UE :

A la fin de ce cours, l’étudiant IDE2 devrait être capable de : ressortir comment faire les soins
infirmiers en chirurgie viscérale et digestive, les soins infirmiers en Chirurgie ophtalmologique, les
soins infirmiers en chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire, les soins infirmiers en chirurgie
de l’appareil locomoteur.

Plus spécifiquement, l’étudiant IDE2 doit être capable :

- D’élaborer un programme de soins infirmiers en chirurgie viscérale et digestive ;

- D’élaborer un programme de soins infirmiers en chirurgie ophtalmologique ;
- D’élaborer un programme de soins infirmiers en chirurgie cardiaque ;
- D’élaborer un programme de soins infirmiers en chirurgie thoracique et vasculaire ;
- D’élaborer un programme de soins infirmiers en chirurgie de l’appareil locomoteur

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2. Contenu d’Unité

Chap1 : Soins infirmiers en chirurgie viscérale et digestive

1.1 Œsophage (exérèses et plasties)
1.2 Estomac (gastrectomie, gastrotomie, anastomoses,)
1.3 Intestin grêle et colon (résection, anastomoses, jéjunostomie, Iléostomie, lavage péritonéal)
1.4 Rectum et anus (exérèse, hémorroidectomie, cure d’abcès et de fistule
1.5 Foie, voies biliaires, rate et pancréas (exérèses partielles ou totale Anastomoses, calculs de la
voie accessoire ou principale)
1.6 Parties molles (hernies, éventrations, plasties réparatrices)
1.7 Chirurgie rénale et urinaire (résection, dilatation, ablation, plastie)

Chp2 Soins infirmiers en Chirurgie de l’appareil locomoteur

2.1 Ostéosynthèses, mises en traction, greffes, amputations, plasties, prothèses

Chap3 Soins infirmiers en Chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire :

3.1 Cardiaque : valves intracardiaques, pontages et dilatations coronaires

3.2 Cure d’anévrisme des vaisseaux, amputations, cure de varices

Chap4 Soins infirmiers en Chirurgie ophtalmologique :

Intra et extra oculaire (cataracte, glaucome, greffe de cornée, strabisme, chalazion)

TD et TP

3. Prérequis

o Soins infirmier au bloc Niv 1

o Anatomie appareil Locomoteur
o Anatomie appareil cardio vasculaire
o Anatomie appareil oculaire
o Soins infirmiers en chirurgie
o Soins infirmiers en médecine
o Hygiène hospitalière

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Chap1 : Soins infirmiers en chirurgie viscérale et digestive

1.1 Œsophage (exérèses et plasties)

1.1.1 Rappel anatomique
L’œsophage est anatomiquement divisé en plusieurs portions dont l'atteinte pose des problèmes
thérapeutiques différentes :
• l’œsophage cervical : compris entre la bouche et le défilé cervico-thoracique situé de
12 à 19 cm des arcades dentaires. Pose des problèmes thérapeutiques difficiles en raison
de sa proximité avec larynx et la trachée.
• L’œsophage thoracique supérieur : s’étend jusqu`à la crosse de l'aorte soit en
endoscopie de 19 à 25 cm des AD. L’œsophage est à l'étroit dans le médiastin supérieur
entre le rachis en arrière et la trachée en avant.
• L’œsophage thoracique moyen : compris entre le bord supérieur de la crosse de
l'aorte et le bord inferieur du pédicule pulmonaire gauche (entre 25 et 33 cm des AD). Il
contracte des rapports intimes avec la Crosse de l'aorte, la bifurcation trachéale et la
bronche souche gauche.
• L’œsophage inferieur est compris entre le pédicule pulmonaire gauche et le cardia
situé entre 33 cm et 40 des AD, il traverse le hiatus œsophagien et se termine par un court
segment de 4 cm de longueur. Il est au large dans la partie basse du médiastin postérieur.
L’œsophage est un conduit mucomusculaire sans séreuse expliquant l'infiltration rapide des tissus
péri œsophagiens. Il présente un réseau lymphatique très riche expliquant la diffusion
lymphatique précoce, anarchique et fréquente des cancers de l’œsophage.

1.1.2 Préparation pour une chirurgie d’œsophages

La chirurgie de l’œsophage est une chirurgie lourde que l’on ne peut proposer qu’après un bilan
approfondi. On peut citer entre autre :
- Cardiorespiratoire (Examen clinique, Rx thorax, EFR, ECG, Echocardiographie)
- Rénale (urée, créatininémie), Hépatique ( TP, albuminémie )
- Etat hématologique : NFS « HB, GB et taux plaquettes » Crase sanguine (TP, TCK)
- Etat nutritionnel (Pds, taille, IMC, protidémie et albuminémie)
- Recherche de foyers infectieux.
- Classification de l’American Society of Anaesthesiology (ASA) : I- Patient en bonne
santé., II- Atteinte modérée d’une grande fonction., III- Atteinte sévère d’une grande
fonction., IV- Atteinte sévère de plusieurs grandes fonctions, V- Patient moribond ayant
une espérance de vie inférieure à 24 heures.

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- Bilan d’extension qui a pour objectif de définir le stade tumoral, s’il s’agit d’un cancer de
l’œsophage. On peut citer :
Fibroscopie œsophagienne, Transit œsophagien ; La radiographie pulmonaire, Echographie
abdominale, TDM thoracoabdominale, Echoendoscopie, L’imagerie par résonance magnétique
nucléaire (IRM), La Fibroscopie Trachéo-Bronchique, Echographie cervicale, La tomographie à
émission de positrons (PET-SCAN).
1.1.3 Oesophagectomie pour cancer
a. Principe
Il s’agit d’une chirurgie d’exérèse curative emportant l’œsophage tumoral en respectant les
marges de résection recommandées qui doivent être non envahies « œsophagienne, gastrique et
latérale » et les ganglions. La résection doit emporter toutes les lésions cancéreuses ou
susceptibles de le devenir.
Le rétablissement de la continuité se fait dans le même temps opératoire. L’estomac est le
transplant de choix, le colon n’est utilisé qu’en cas d’estomac atteint ou d’antécédents de
gastrectomie.
b- Principales techniques :
Lewis Santy : elle se fait en deux temps, comportant un temps abdominal de mobilisation
gastrique (gastrolyse) et un temps thoracique d’exérèse et de rétablissement de la continuité
digestive par anastomose œsogastrique.
- Laparotomie + thoracotomie droite.
- Œsogastrectomie polaire supérieure (OGPS) + curage ganglionnaire.
- Anastomose œsogastrique au sommet du thorax.
Pour le temps abdominal, le malade est en position dosrsal permetant la gastrolyse. Pour le temps
thoraxique, il est position latérale gauche avec billot sous le thorax.
Il existe d’autres indications de la chirurgie de l’œsophage, la sténose, l’atrésie,

1.2 Estomac (gastrectomie, gastrotomie, anastomoses,)

La gastrectomie est l'exérèse d'une partie plus ou moins importante de l'estomac allant de
la gastrectomie partielle à la gastrectomie totale et nécessitant un rétablissement de la continuité
digestive par anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale. Elle est indiquée pour Cancer de
l'estomac, Ulcère gastro-duodénal en cas d'échec du traitement médicamenteux, Hémorragie
gastrique, Ulcère perforé etc.

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Gastrectomie partielle : Ablation de la partie distale de l’estomac. L’estomac retiré est

séparé du foie (petit épiploon), de la rate, du colon transverse (grand épiploon). S’il s’agit d’une
intervention pour cancer, il est également effectué une ablation des ganglions et des vaisseaux
gastriques, et gastro-épiploïques, également appelé « curage ganglionnaire ». L’anastomose est
gastro-jejunale (entre l’estomac restant et l’intestin grêle).

Gastrectomie totale : Ablation de l’ensemble de l’estomac. Celui-ci est séparé du foie

(petit épiploon), de la rate (vaisseaux courts), du colon transverse (grand épiploon). S’il s’agit
d’une intervention pour cancer, il est également effectué une ablation des ganglions et des
vaisseaux gastriques, et gastro-épiploïques, également appelé « curage ganglionnaire ».
L’anastomose est oeso-jejunale (entre l’œsophage et l’intestin grêle), avec, pour une longueur de
reconstruction suffisante. Dans certains cas, une sonde naso-gastrique peut être maintenue
pendant 24 à 48 heures au travers de la suture.
Gastrectomie atypique : Dans certains cas (lésion bénigne, lésion stromale,etc.) il peut
n’être retiré que quelques centimètres de paroi de l’estomac. Celui-ci est ensuite suturé de manière
conventionnelle ou par agrafage.
Chirurgie endo-gastrique : Certaines situations (tumeurs bénignes juxta-cardiales,
polypes gastriques de localisation atypique, etc.) relèvent d’une résection gastrique « limitée »,
généralement réalisée en endoscopie par des médecins gastro-entérologues. En cas d’échec, une
intervention chirurgicale « combinée » avec endoscopie et coelioscopie intra-gastrique peut être
réalisée.
 Gastrotomie
 Gastrostomie
 Vagotomie
1.2.1 Soins infirmiers pré-opératoires
- Recueil de données : Antécédents (éthylisme, tabagisme, pathologies associées…)

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- Bilan sanguin : Prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation (NFP, BC,
Iono, Albumine, Groupes)
- Examens complémentaires : ECG sur prescription médicale
- Explication de l'intervention : Heure de prémédication, Passage en salle de réveil,
présence de la SNG, Perfusions, Antalgiques…)
- Préparation locale : Douche pré-op à la bétadine scrub, dépilation abdominale et short
- Le jour de l'intervention : Constantes de référence, douche bétadine, mettre chemise
hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication
1.2.2 Soins infirmiers post-opératoires
Appareillage en retour de bloc
Réa / VVP ou Réa / VVC
PCA / VVP
SNG en siphonage (systématique sur les gastrectomies totales et optionnelle en fonction des
chirurgiens sur les gastrectomies partielles)
Pansement abdominal = laparotomie
Drainage : Lame / Poche (gastrectomies totales) ou 1 à 2 redons (gastrectomies partielles)
O2 aux lunettes nasales
Bas de contention
Surveillance post-op immédiate
Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.
Surveillance conscience
Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurèse, pansement
Risque dépression respiratoire dû à la PCA et post extubation : fréquence respiratoire, saturation,
encombrement, cyanose…
Risque douleur : Evaluation douleur, PCA, horaires antalgiques
Risque de lâchage de sutures
Surveillance post-opératoire à distance
Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique et les risques liés à l'alitement dont
le surencombrement pulmonaire.
Ablation de la SNG à J5 pour les gastrectomies totales +/- TOGD pour apprécier la cicatrisation
des sutures. Reprise de l'alimentation après ablation SNG sur prescription médicale. Alimentation
fractionnée début par boissons.
Mêmes risques que post-opératoires immédiats
Risque infectieux surveillance des portes d'entrées (VVP ou VVC, Pansement…)

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Risque de fistule : surveillance des drainages, douleur

Risque éviscération et éventration : Contention abdominale, ne pas tirer sur les abdominaux
Surveillance de la reprise du transit
Risque de lâchage de sutures pouvant entraîner une péritonite.
Surveillance de l’apparition de complications tardives :
Syndrome du petit estomac : Sensation de satiété précoce. Les patients se plaignent souvent de
ballonnements après quelques cuillères de nourriture. Penser à l’éducation : fractionner les repas
et expliquer que les habitudes alimentaires vont changer. Manger une banane se fera en 3 à 4 fois.
Il leur faudra faire ce qu’on leur a toujours interdit : des collations régulières, manger ce qu’ils
veulent quand ils le veulent et ne pas hésiter à piocher dans le frigo au milieu de la nuit quand ils
se réveillent.
Dumping Syndrome : Malaise post-prandial lié à l’arrivée brutale d’aliments non digérés dans le
jéjunum. Survient souvent dix minutes après le repas et dure une demi-heure. Les patients
peuvent présenter des sueurs, des nausées, des vomissements, une pâleur, une angoisse, une
hypotension orthostatique. Penser à les allonger lors de ce malaise et à leur signaler de bien
fractionner les repas.
Hypoglycémie Post-Prandiale : Survenant souvent deux heures après le repas. Favoriser les
sucres lents et diminuer les sucres rapides.
Syndrome de l’anse afférente : Stase alimentaire et biliaire favorisant le développement
microbien. Traitement médical pour augmenter le péristaltisme et antibiotiques.
Surveillance des complications nutritionnelles
Dans le champ de l'éducation thérapeutique, l'infirmier a un rôle primordial à jouer car les
complications nutritionnelles sont fréquentes. Nous retrouvons :
- Un amaigrissement : il est constaté chez tous les patients opérés. La réintroduction de
l'alimentation est progressive et suivant sa tolérance va permettre une reprise de poids ;
- De nombreuses carences sont constatées comme une carence protéique, une carence en
fer, en vitamine B12 et au niveau des vitamines de manière générale. Des injections de
vitamine B12 sont prescrites de manière systématique ;
- Une asthénie suite à l'intervention chirurgicale et au diagnostic de cancer si c'est le cas

1.3 Rectum et anus (exérèse, hémorroidectomie, cure d’abcès et de fistule

Les pathologies anales sont surtout caractérisées par les hémorroïdes. Néanmoins, il faut
être prudent car des saignements peuvent révéler d'autres pathologies. L'examen clinique
se réalise en position genu-pectorale après la réalisation d'un lavement évacuateur. Il est

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important de prévenir le patient car cela peut être traumatique pour lui et surtout rendre
l'examen difficile par manque de coopération.
L'auscultation repose sur :
- L’inspection par le médecin de la mage anale ;
- Un toucher rectal ;
- Une anuscopie : c'est une sorte d'endoscope (anuscope) qui permet d'observer le
canal anal ;
- Une rectoscopie qui permet l'observation du rectum.
Définitions
Hémorroïdes : dilatation de veines au niveau de la sous-muqueuse du canal anal. Elles
peuvent être internes ou externes. Elle se manifeste par des saignements lors des selles la
plupart du temps.
Fissure anale : ulcère cutané ou fissure de la membrane de la paroi anale. Le patient
présente des spasmes douloureux au niveau du sphincter anal, douleur sévère et brûlante
lors des selles. Ils peuvent être accompagnés de saignements.
Fistule ano-rectale : trajet anormal communiquant vers l’anus ou le rectum. La fistule
ano-rectale peut s’étendre jusqu’à l’épiderme ou jusqu’au vagin ou jusqu’aux fesses. Cette
pathologie est l’une des complications les plus courantes de la maladie de Crohn. Les
matières fécales peuvent pénétrer dans la fistule et causer une infection qui conduit à un
abcès ano-rectal. Il y’ a ici un écoulement purulent, écoulement sanguin, fuite de selles par
la fistule.
Abcès ano-rectal : accumulation de pus péri-anal non drainé. Les germes retrouvés le
plus couramment sont les Escherichia coli, les staphylocoques et les streptocoques. Il y’a
des douleurs, tuméfaction locale, écoulement de pus, sensibilité à la pression,
hyperthermie.
Soins infirmiers pré-opératoires (idem)
Soins infirmiers post-opératoires (idem)
Soins infirmiers spécifiques :
Prévention de la constipation : conseils diététiques adaptés associés à la prise de
traitements prescrits par le chirurgien.
Éviter les positions assises et debout trop prolongées.
Prise en charge de la douleur qui est très importante pour ce type de pathologie :
Évaluation, traitement et surveillance. Souvent association Paracétamol + Bi-Profénid*
avec antalgique Palier II à type de Contramal.

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Bain de siège après chaque selles et matin et soir au minimum pour garder la zone
propre et sèche.
Pour les hémorroïdes, les patients restent hospitalisés jusqu’à la survenue des premières
selles de manière à s’assurer qu’il n’y a pas d’hémorragie gravissime et que la douleur peut
être traitée efficacement. Le traitement local se compose uniquement de bains de siège.
Le traitement antalgique se compose d’anti-inflammatoire (Bi-Profénid*) et de lubrifiant
laxatif (Gelée de Lansoÿl*)
Pour les fissures anales, le traitement local se caractérise également uniquement par des
bains de sièges et l’intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.
Pour les fistules ano-rectales et les abcès ano-rectaux, le traitement local peut
nécessiter la mise en place d’un méchage en vue de la cicatrisation du trajet fistuleux. La
mèche doit être changée tous les jours jusqu’à cicatrisation complète et nécessite la
coopération du patient qui doit garder la zone le plus propre possible même après être
allé à la selle. Le patient peut également être amené à sortir avec une ordonnance
d’antibiotiques.

1.4 Foie
Rappel anatomique
Le foie se découpe en 8 segments que l’on numérote de I à VIII sur la face inférieure en fonction
des branches de division de la veine porte. Il faut retenir qu’en chirurgie, le foie gauche contient
les segments I, II, III, IVa et IVb et que le foie droit ne compte que les segments V, VI, VII et
VIII. La division foie droit / foie gauche est différente de la division lobe droit / lobe gauche. En
effet, le lobe droit se compose du foie droit et du segment IV. Le lobe gauche ne compte lui que
les segments II et III.

Définitions
L'hépatectomie est l'ablation d’une partie plus ou moins importante du foie. On parle de
segmentectomie quand le chirurgien réalise l’exérèse d’un ou plusieurs segments du foie. La
lobectomie gauche est l’ablation des segments II et III. La lobectomie droite est l’ablation de
2 à 3 segments du V au VIII. L’hépatectomie gauche est plus large et concerne l’ablation des
segments II, III et IV. L’hépatectomie droite est l’ablation des segments V, VI, VII et VIII.
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Rôles du foie
Le foie a trois grands rôles principaux
- Participation au métabolisme des lipides (synthèse du cholestérol et production des
triglycérides) et des glucides (décomposition de l’insuline, néoglucogénèse, glycogénolyse,
glycogénogénèse) ;
- Participation sanguine à la coagulation avec la production des facteurs de coagulation
dont le fibrinogène et transformation de la bilirubine libre (toxique) en bilirubine
conjuguée (non toxique) ;
- Action antitoxique : élimination médicamenteuse et conversion de l’ammoniac en urée.
Indications
- Lésions malignes du foie
- Tumeurs Primitives : hépatocarcinome, cholangiocarcinome ou sarcome.
- Métastases : principalement des métastases de cancers colo-rectaux.
- Lésions bénignes : beaucoup plus rares. Seulement en cas de symptomatologie ou de
risque de dégénérescence.
Méthodes chirurgicales
- Ablation chirurgicale d’une partie du foie.
- Métastasectomie hépatique : ablation de la seule métastase. Le segment du foie reste en
place.
- Radiofréquence hépatique : technique d’électrocoagulation par un courant alternatif de
haute fréquence transmis par une sonde placée au centre de la tumeur à traiter. On
obtient la nécrose de la zone traitée. Souvent utilisé sur les métastases.
- Embolisation Portale : Redistribution du flux portal. Le but est d’obtenir une
hypertrophie du foie sain.
Soins infirmiers pré-opératoires
- Recueil de données : Antécédents (éthylisme +++, tabagisme +++, pathologies
associées…).
- Bilan sanguin : Prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation (NFP, BC,
Iono, BH-BP, Albumine, Groupes, ACI).
- Examens complémentaires : ECG sur prescription médicale.
- Explication de l'intervention : Heure de prémédication, Passage en salle de réveil,
Présence de la SNG suivant le chirurgien, Perfusions, Antalgiques…).
- Préparation locale : Douche pré-op à la bétadine scrub, dépilation abdominale et short.

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- Le jour de l'intervention : Constantes de référence, douche bétadine, mettre chemise

hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication.
Soins infirmiers post-opératoires
- Appareillage en retour de bloc
- Réa / VVC
- PCA / VVP
- SNG en siphonage (ablation le soir de l’intervention)
- Pansement abdominal = laparotomie ou sous-costale droite
- Drainage : 2 à 3 redons possibles
- O2 aux lunettes nasales
- Bas de contention
Surveillance post-op immédiate
- Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.
- Surveillance conscience
- Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurèse, pansement
- Risque dépression respiratoire dû à la PCA et post extubation : fréquence respiratoire,
saturation, encombrement, cyanose…
- Risque douleur : Evaluation douleur, PCA, horaires antalgiques
- Risque de lâchage de sutures
Surveillance post-opératoire à distance
- Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique et les risques liés à
l'alitement dont le surencombrement pulmonaire.
- Mêmes risques que post-opératoires immédiats
- Risque infectieux surveillance des portes d'entrées (VVP, SAD, Pansement…)
- Surveillance de la reprise du transit : la réalimentation se fait très rapidement en fonction
des patients, souvent à J1
Complications caractéristiques
- Epanchement pleural droit consécutif à la chirurgie. Très courant.
- Hémorragie. Risque majeur car le foie est un organe qui saigne très facilement et sur
lequel il est difficile de réaliser l’hémostase. De plus le foie fabrique les facteurs de
coagulation et le TP est donc souvent très bas dans les premiers jours suivant la chirurgie.
- Insuffisance Hépatique : liée au volume du foie réséqué. Elle ne peut être mesurée que
par le bilan sanguin.

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- Risque de Fistule : la fistule peut être extériorisée dans les drains ou n’être visible qu’au
scanner. Le traitement est soit la mise en place d’une prothèse biliaire par voie
endoscopique soit la réintervention chirurgicale.
- Risque de Collection : la collection est souvent découverte après un épisode fébrile. Peut
aller d’un traitement médical par antibiotique à un drainage per-cutané réalisé sous
échographie ou scanner voire, dans les cas les plus graves, à une reprise chirurgicale.

1.6 Cholécystectomie
La cholécystectomie est l'ablation de la vésicule biliaire.
Indications de la chirurgie
- Cholécystites d’origines lithiasiques.
- Cancer de la vésicule biliaire.
- Présence de tumeurs bénignes à type de polypes.
- Vésicule porcelaine (les parois de la vésicule biliaire sont spontanément visibles à la radio
parce qu’elles sont infiltrées de calcaires).
Méthodes chirurgicales
- Par coelioscopie le plus couramment.
- Incision classique de laparotomie.
Aujourd’hui les cholécystectomies sont rarement pratiquées en urgence. Les chirurgiens
préfèrent privilégier le traitement médical dans un premier temps et proposer une
intervention programmée dans les suites, celles-ci se déroulant dans de meilleures conditions.
Soins infirmiers pré-opératoires
- Recueil de données
- Bilan sanguin
- Explication de l'intervention
- Préparation locale
- Alimentation légère le soir de l’intervention :
- Le jour de l'intervention :
Soins infirmiers post-opératoires
- Appareillage en retour de bloc
- Réa / VVP
- Pansement coelioscopie ou abdominal
- O2 aux lunettes nasales

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- Drainage : 1 redon possible, drain de Kehr selon le chirurgien (en forme de T il se situe
dans le cholédoque et évacue la bile pour soulager les sutures)
- Bas de contention
Surveillance post-op immédiate
- Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux heures.
- Surveillance conscience
- Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, liquides drains, diurèse, pansement
- Risque respiratoire et sédation (les patients remontent très rapidement dans les services et
sont souvent peu réveillés)
- Risque douleur : Evaluation douleur, horaires antalgiques
- Risque de lâchage de sutures
- Surveillance post-opératoire à distance
- Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique.
- Alimentation BBC (Boisson Bouillon Compote) le soir de l’intervention suivant le
chirurgien et alimentation légère le lendemain matin et normale le soir.
Risques propres aux cholécystectomies
- Décharge septique : surveiller la température, la pâleur, les sueurs, le pouls…
- Hémorragique : avec une atteinte de l’artère cystique.
- Pancréatite : si un calcul est entré dans le canal de Wirsung et bloque l’écoulement des
sucs pancréatiques.
1.6 Parties molles (hernies, éventrations, plasties réparatrices)
Une hernie est le déplacement d’un organe ou d’une partie d’un organe hors de sa cavité
naturelle. La hernie inguinale peut provoquer de fortes douleurs abdominales. C’est le passage
d’une partie du contenu de l’abdomen à travers l’orifice inguinal naturel de la paroi abdominale
(l’orifice inguinal ne laisse normalement passer que le cordon spermatique chez l’homme et le
ligament rond chez la femme, ligament suspenseur de l’utérus).
Hernie scrotale : passage d’une partie du contenu de l’abdomen à travers l’orifice
inguinal. Le tout descend dans les bourses (le scrotum étant l’enveloppe cutanée entourant les
testicules). Pour la Hernie ombilicale, il s’agit du passage d’une partie du contenu de l’abdomen
(souvent une portion d’intestin) à travers l’anneau ombilicale.
Définition
Herniorraphie, Enterotomie ; Enterorraphie, Enterostomie ; enteroplastie, colotomie,
colorraphie, coloctomie, colectomies, hémie colectomie
1.7 Chirurgie rénale et urinaire (résection, dilatation, ablation, plastie)

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Chp2 SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

2.1 Ostéosynthèses et Mises en traction,

Le traitement des fractures dépend de plusieurs moyens Orthopédiques (non sanglants)

ou chirurgicaux.

Le traitement orthopédique

Il respecte mieux la biologie du foyer de fracture (vascularisation), il ne crée pas de dégât

nouveau, mais il perd du terrain car il ne contrôle pas toujours suffisamment la réduction qui est
quelques fois imparfaite. Il donne lieu à de fréquentes séquelles (raideurs, amyotrophies, troubles
trophiques), qu’évite l’ostéosynthèse. Enfin il impose souvent de lourdes astreintes pour le patient
et de longues contraintes de surveillance.
1. La réduction orthopédique – Faite sous anesthésie générale, locorégionale ou locale,
consiste à mettre en position réciproque correcte, les fragments fracturaires.
2. La contention – C’est typiquement l’appareil plâtré
3. L’extension (la traction) continue – Dans certains cas, elle procure simultanément
réduction et contention. Elle est effectuée chez l’adulte par l’intermédiaire d’une broche trans-
osseuse. Elle peut aussi être collée. Elle s’applique aux membres supérieurs et inférieurs ;
s’adresse à des fractures très diverses : (ex : fracture du col du fémur). Il conserve des indications
(fracture comminutives, attente et préparation du traitement chirurgical).

Le traitement chirurgical – intervention :

Son but est de réaliser une ostéosynthèse de la fracture de manière à immobiliser les
fragments, réduits le plus souvent sous contrôle de la vue ou à l’aide d’un amplificateur de
brillance. L’intervention doit s’effectuer dans des conditions d’asepsie parfaite, le tissu osseux
résistant mal à l’infection. Elle comporte une succession de temps essentiels :
1. L’installation de l’opéré :
L’opéré une fois endormi sur table est placé dans la position définitive, bien calé avec des
appuis de maintien en songeant à l’exposition per opératoire de la zone opérée et aux manœuvres
nécessaires. Un garrot pneumatique est mis en place à la racine du membre dès à présent, mais
ne sera gonflé qu’au dernier moment sachant qu’il peut fonctionner 1 h au membre supérieur,
une 1h30 au membre inférieur. Le membre à opérer est badigeonné; l’habillage réalisé. La
technique de l’habillage du membre fracturé permet sa mobilisation aisée per opératoire. Avant
de gonfler le garrot, caché sous les champs, l’application d’une bande d’Esmarch ou une
surélévation du membre à la verticale permettra l’obtention d’une plaie opératoire exsangue.

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2. Abord et réduction : La réduction chirurgicale peut s’obtenir à ciel ouvert ou bien à

foyer fermé, dans certains cas favorables (fracture diaphysaire)
3. Contention : La qualité de l’ostéosynthèse doit compenser par ses avantages mécaniques
l’inconvénient biologique de l’intervention, agressive sur le plan musculaire, osseux et périosté.
Les moyens suivants sont souvent utilisés :
 Les vissages :
 Les poses de plaques :
 L’enclouage : (ECM)
 Les cerclages, haubanages, embrochages :
 Le fixateur externe :

2.2 Amputations,

Amputation d’urgence pour traumatisme : L’amputation se fait le plus bas possible. En

urgence en cas de traumatisme grave, l’amputation ne s’impose que devant une ischémie par
rupture de gros vaisseaux et troncs nerveux, un écrasement étendu des muscles. L’amputation
d’urgence n’a pas de technique particulière, mais elle doit respecter les étapes de l’incision
cutanée, du parage chirurgical musculo aponévrotique, de l’hémostase par ligature des gros
vaisseaux, de la section nerveuse, de la section osseuse pour terminer par la fermeture sur
drainage.
Amputation pour infection : L’amputation est considérée comme un acte de sauvetage en cas
d’infection grave.
Amputation réglée : Ayant pour but obtention d’un moignon de forme déterminée pour une
prothèse choisie à l’avance. Ainsi nous devrions suivre les règles suivantes selon les différents
plans anatomiques :
La peau : A n’ importe quel niveau de l’amputation, le temps de l’incision cutanée et de la
fermeture répond à des exigences :
- l’incision de la peau doit réaliser deux lambeaux
- la suture doit se trouver en dehors de la zone d’appui et de friction ; elle devra donc être :
. Au niveau du pied : distale et franchement dorsale
. Au niveau de la hanche : doit éviter les saillies osseuses (os iliaque)
. La suture doit affronter parfaitement le lambeau et ne laisser subsister aucune oreille.
Muscle et aponévrose : La section musculo aponévrotique suit les plans obliques de l’incision cutanée,
réalisant deux lambeaux. Cette section doit être un peu plus proximale que celle de la peau.

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Vaisseaux et nerfs : On lie les gros vaisseaux séparément après dissection à un niveau très bas pour
conserver une meilleure irrigation sanguine du moignon. Les nerfs sont disséqués, attirés vers le
bas avec douceur et sectionnés à la lame de bistouri le plus haut possible.
Os et périoste : On libère le fut osseux recouvert du périoste, des muscles voisins sur environ 4 cm.
On sectionne l’os avec la scie, un peu plus haut que le niveau de l’incision musculo-
aponévrotique, pour matelasser le moignon osseux. Les saillies osseuses sont abattues au ciseau
frappé ou à la scie, et les tranches osseuses régularisées à la pince gouge et limées, le périoste,
suturé au bout du fut osseux.
Drainage : Se fait par une lame qui sort entre deux points de suture cutanée, affrontant
parfaitement la peau. On peut utiliser un drain aspiratif avec Redon, l’ablation de ce dernier se
faisant au 3e jour.
Pansement : Au niveau du pied et de la hanche le pansement doit être compressif ; pour la
cuisse et la jambe il doit être simple. Le premier pansement postopératoire se fera vers les 4 e –5e
jours.
Les types d’amputations au niveau des membres inférieurs :
Amputation du pied :
Amputation des phalanges :
Amputation transmétatarsienne :
Amputation de la jambe et de la cuisse :
Désarticulation :
Complications précoces :
- La douleur : Si celle-ci persiste, elle sera mal supportée par le patient qui est déjà fragile
psychologiquement. Elle serait due à une compression des éléments nerveux, ou à un processus
inflammatoire ou infectieux. Elle peut être subjective, (douleur fantôme) : sensation par le sujet
d’une douleur qui siègerait au niveau du segment enlevé du membre.
- Suppuration du moignon : Ce qui signifierait la survenue ou la persistance d’une infection.
Dans de tels cas il faudra craindre une septicémie que l’on préviendra par une antibiothérapie
adaptée au germe en cause. Le traitement chirurgical sera le pansement quotidien, voir la
réamputation.
Complications secondaires :
- Nécrose secondaire : Une ré amputation sera envisagée en cas de mort de tissu musculaire,
ou cutané, qu’on observe dans les amputations d’urgences, ou en cas d’extension des
phénomènes métaboliques (gangrènes) de l’artériopathie diabétique.
- Retard de cicatrisation :

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Plus fréquent dans l’amputation en saucisson, survient par manque de granulation.

Complications tardives :
- Moignon défectueux : Pouvant porter sur toute la partie consistante du moignon, mais aussi
sur sa racine, les articulations sus-jacentes à l’amputation.
Ces défauts sont : Erosion et infection cutanée, cicatrice vicieuse ; Saillie de la crête antérieure
du tibia, péroné trop long, exostose et ostéites du moignon osseux ; Détérioration du moignon
par port de la prothèse à adhérence.
- Nevrome douloureux simple : Douleur provoquée par la palpation d’une zone définie
(localisée), irradiant dans la région située en bas de la lésion nerveuse.
- Membre fantôme douloureux : Leriche le décrit comme la sensation douloureuse de la cause
qui a provoqué l’amputation, soit une douleur à type de broiement, serrement, crampe au niveau
des articulations et des muscles du membre fantôme.
- Douleurs ascendantes : Diffusant à la partie distale du nevrome, remonte jusqu’à la racine
du membre. Dans les formes graves, diffusent dans l’ensemble du corps, donnant une sensation
de brûlure.

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SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE

3.1 Généralités
L’IDE a un rôle d'auxiliaire médicale par l'application de la prescription ainsi qu'effectuant
les demandes de soins permettant une prise en charge globale du patient.
L’Ide définit par les actes permettant l'entretien et la continuité de la vie du patient en
compensant un manque partiel ou complet d'autonomie d'une personne.
En dehors des urgences, l'entrée des patients en chirurgie cardiologie est toujours programmée.
1. Pathologies: Pathologies valvulaires : mitrale, tricuspide et aortique (congénitale :
bicuspidie, acquise : RAA, infection, dégénérescence) Intervention : remplacement des valves,
plasties
2. Pathologies coronariennes : lésion d'athérosclérose. Intervention: pontage aorto-
coronarienne PAC
3. Pathologies vasculaires : anévrysme de l'aorte, abdominale, thoracique, intervention :
amputation et pontage fémoro-poplité et aorto-bifémoraux
4. Sténoses carotidiennes : intervention : endortectomie
5. Greffes cardiaques
3.2 Période pre-operatoire
Accueil du patient
Le patient entre dans le service la veille de son intervention. Il aura été hospitalisé auparavant
dans un service de cardiologie dans lequel la découverte de la pathologie aura conduit à effectuer
la majorité des examens indispensables à l'intervention.
Bilan d'entrée
Examens complémentaires Rxp, Coronographie ( coronariens et RAC Rétrécissement Aorto-
Coronaire), Doppler du Tronc Supra Aortique but : présence de plaque d'athérome
Doppler veineux ( prélèvement des veines saphènes PAC: Pontage Aortique Coronarien)
Recherche de foyers infectieux ( ORL, Stomato, ECBU)
Fibroscopie si le patient a des ATCD d'ulcère gastrique
Échographie transthoracique et/ou transoesophagienne
Examens biologiques
Grp sanguin complet, Hémostase complète, NFS plaquettes, CRP, Sérologie HCV ( hépatite) et
HIV1 et 2, Iono sg ; Bilan hépatique complet, Enzymes cardiaques, ECBU, BU
Les consultation anesthésie doit obligatoirement être effectuée 48H avant l'intervention.
RQ: si l'intervention est prévue suffisamment à l'avance et que l'état du patient le permet, il peut
subir une autotransfusion => prélèvement de 3 culots à la banque du sg, faits quelques semaines

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auparavant au site transfusionnel du l'hôpital.

Préparation du patient
a) Aspect thérapeutique
adapter le ttt aux besoins de l'intervention: si le patient est sous AVK : stop ttt AVK relais
Héparine ou Calciparine. Si le patient est sous Aspirine : stopper selon les cas srt si coronarien
sévère
RQ : DNID (diab non insulino-dépendant) : stop ttt d'Anti Diabétique Oraux : Diamicron* :
relais provisoire Insulinepour mieux équilibrer les glycémies et prévenir du pb infectieux et
cicatriciels probables. => tenir compte du régime
A jeun à 0 H
Sédatif ( anesthésie , somnifère +/- anxiolytiques
Selon PM poursuite du ttt anticoagulant
Diabétiques : suivant résultats de la glycémie capillaires (perf ou non)
b) Aspect psychologique
accompagnement du patient et de sa famille
écoute : demande et angoisse
informations % déroulement
visites : anesthésiste / kiné (intubation : mvts post-op à faire pour se dégager des expectorations)
c) Préparations
Veille J - 1: - rasage de tout le corps
enlever vernis à ongle, maquillage, bijoux
1 ère douche Bétadine avec change complet de la literie et des vêtements personnels- 2 ème
douche le matin Bétadine + vérification de l'état cutané ( hygiène rigoureuse) Badigeonnage
Bétadine + blouse, charlotte, surchaussures, pose de bracelet
Vérifier si dentier ou prothèse oculaire, auditive Prise de constantes:
Vérifier le dossier : Feuille d'anesthésie ; dossier transfusionnel ; examens biologique et
complémentaire ; Feuille de liason pour le bloc et le retour en réanimation
3.3 Periode post opératoire
1)En Réanimation après l'intervention qui dure entre 5 et 6 H patient remonte en réanimation
entouré d'un anesthésiste, IADE, Patient : - Intubé , Ventilé, 1 KT central + 1 KT Artériel
Drain péricardique et rétro-sternaux, 1 ou 2 drains pleuraux, 1 sonde urinaire, 1 sonde gastrique,
électrodes auriculaires et ventriculaires, redons pour les saphène si besoin
a) Installation
Brancard => Lit : poignets attachés

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Monitorage, Bilan sg + gaz du sang, Rx + ECG, Branchement : des différentes voies de KT, de la
sonde gastrique, et drains et mise en aspiration, quantification des drains et diurèse, mise en route
des PM
RQ : Le patient reste au minimum 48H en réa avec surveillance horaire : toute les H puis toutes
les 4 h
IDE responsable du confort , de l'intégrité cutanée : toilette, soins d'escarre, soins des yeux,
bouche...
b) Bilan et surveillance clinique et soins IDE
auscultation cardiaque et pulmonaire
examen neurologique ( si pbs bloc EEG)
coloration cutanée, Rxp + ECG tous les jours ( surveillance des épanchements , pneumopathie,
atelectasie : rétrécissement fonctionnel des alvéoles pulmonaires => à plat si intubation)
Pouls, TA, PVC Pression Veineuse Centrale, T°
Surveillance de la fonction respiratoire
signes cliniques à la recherche de dysfonctionnements:
pâleur, cyanose, hypercapnie, FR
RQ: intubation : poumons hypersécrétants => vers la base du poumon => poumon blanc =
atelectasie
Hypercapnie : gaz du sg : Ì O2 et Ê CO2 : sueur, cyanose, marbrure
sifflement, encombrement, signe de lutte, desynchronisation avec le respirateur, sensation
d'étouffement, ! Fixation de la sonde O2 => le patient se réveille
RQ : les réglages des alarmes et paramètres des respirateurs sont effectués par un médecin en
fonction des résultats de la gazométrie
Aspiration trachéale en fonction de l'encombrement + asepsie
Bilan sg : gds, hémostase, NFS, enzymes cardiaques et hépatiques, iono sg, \_ toutes les H
bilan entrées et sorties /
Voies d'abord et surveillance
KT central : 2 types

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3.4 Soins infirmiers pré et post-op lors d'un pontage aorto-coronaire et aortofémoral

A. Rappel anatomopathologique

Les pontages sont indiqués en cas de sténoses (=Rétrécissement d'un conduit ou d'un orifice
naturel) multiples et/ou inaccessibles à l'angioplastie. Ils st proposés qd les autres TTT st
inefficaces. Une des causes de pontage est l'athérosclérose. Il s’agit du rétrécissement du calibre
de l'artère voir obstruction complète de celle-ci. L'obstruction réduit le flux sanguin et donc
l'oxygénation des tissus et il peut en résulter des symptômes +/- important en fct° de
l'importance des lésions, de l'importance de la circulation collatérale.

Définition: Le pontage aorto-coronaire est une intervention chirurgicale qui consiste soit en
l'implantation d'une veine (prélevée habituellement au niveau de la jambe: svt veine saphène)
entre l'aorte et l'artère touchée en l'aval de la sténose (en dessous), soit en la mise en place et
suture de l'artère mammaire interne sur la partie de l'interventriculaire antérieure (IVA) ou sur la
coronaire droite.

Les différents pontages: fémoral poplitée, fémoral jambier, aorto bi-illiaque, aorto bi-fémoral

B. Période pré-op

Admission

Accueil et préparation de la personne

-Accueil du patient dans le service,

-Préparation physique du patient:

a) Dépilation: tout le thorax jusko genou (pr les 2 intervent°)

b) Préparation respiratoire en collab avec le kiné pr prévenir la stase pulmonaire: apprentissage

par le kiné à tousser, à cracher, à effectuer respiration abdominale. L'inf vérifie que le patient a
bien acquis les ex respi.

c) Préparation digestive:

-pontage aorto-fémoral (PAF) : régime ss résidus à J-2 et la veille bouillon+purge à boire.-

pontage aorto-coronaire (PAC) :alimentation normale légère (régime cardiaque: +fruits +légumes
- graisses) et un normacol (lavement) la veille. A jeun à partir de minuit pour les deux.

3. Retour du bloc ds le cas d'un PAC

a) Description du patient voir poly + redons ô niveau de la saphène.

b) La C.E.C (circulation extra-corporelle)

-Def: technique qui remplace temporairement la fonction propre du coeur et la fonction

d'oxygénation des poumons durant les corrections chirurgicales.

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-principe: la CEC dérive le sg veineux à l'entrée du coeur droit et le réinjecte à la sortie du cœur
gauche. La technique visant à arrêter l'activité du coeur est appelée cardioplégie. Celle-ci est
réalisée en injectant directement dans les artères coron. un liquide très riche en K+ : arrêt
immédiat du coeur.

-pb traitée en collab liés à la CEC: perturbations hématologiques : hémodilution due à la CEC :
troubles de la coagulation (car héparine à forte dose) : troubles de la kaliémie

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Chap4 SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE :

La chirurgie de l’œil, également connue sous le nom de chirurgie ophtalmologique ou

chirurgie oculaire, est la chirurgie exécutée sur l'œil et ses annexes, généralement par un
ophtalmologue.

Préparation et précautions : L'œil est un organe sensible, qui requiert des soins
extrêmement exigeants avant, pendant et après l’opération chirurgicale. Le chirurgien
ophtalmologue qui intervient doit donc prendre toutes ses responsabilités et identifier les bonnes
façons de procéder afin de mener son opération sans risque.

L'anesthésie locale est en règle générale la plus employée. Des techniques d’injection et
d’infiltration de produit anesthésiant au niveau sous-cortical sont employées pour immobiliser les
muscles extra-oculaires et éliminer la sensation de douleur. L'anesthésie locale emploie souvent
des gels à base de lidocaïne qui est préférée pour les opérations rapides.

L’anesthésie générale quant à elle, est recommandée pour les enfants, pour des lésions
traumatiques de l’œil, pour la plus grande partie des orbitotomies et pour les patients ayant de
l’appréhension. Une surveillance cardiovasculaire est préférable pendant l'anesthésie locale et est
obligatoire pour l'anesthésie générale. Des précautions appropriées au niveau de la stérilité sont
prises pour préparer la zone qui va subir l’opération, y compris par l'utilisation d’antiseptiques
comme la bétadine. Être vêtus de blouses, et gants stériles est bien sûr obligatoire. Une poche en
plastique avec un réceptacle aide à récupérer les fluides pendant la phacoémulsification. Un
blépharostat, sorte de spéculum adapté pour les yeux est inséré dans les culs-de-sac
conjonctivaux pour maintenir les paupières ouvertes.

Chirurgie laser et chirurgie réfractive Bien que les termes de chirurgie laser et chirurgie
réfractive soient généralement employés comme s’ils étaient interchangeables, ce n’est en effet
pas le cas. Le laser peut être utilisé pour traiter des affections non réfractives (par exemple pour
sceller une déchirure rétinienne), tandis que la kératotomie radiaire est un exemple de chirurgie
réfractive sans utilisation d'un laser.

Chirurgie de la cataracte Chirurgie de la cataracte avec dans la main droite du médecin

une sonde permettant la phacoémulsification. La cataracte est l'opacification du cristallin. Cette
opacification est responsable d'une baisse progressive de la vue, au début accompagnée de gêne à
la lumière (photophobie), d'éblouissements, ou de la perception d'un "voile visuel". Cette baisse
de la vision peut être rapide (quelques heures) à cause d'un traumatisme. Si la perte de vue est
significative, l’opération chirurgicale peut être justifiée, la perte de vue peut être récupérée par le

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remplacement du cristallin par un cristallin artificiel (implant intraoculaire). Cette opération, la

phacoémulsification, est l’une des plus communes en chirurgie de l’œil.

Chirurgie des glaucomes : Le glaucome est un groupe de maladies affectant le nerf

optique ayant pour résultat la perte de la vision, cette affection est fréquemment caractérisée par
une augmentation de la pression intraoculaire. Il existe plusieurs moyens de traiter les
glaucomes par la chirurgie, différentes combinaisons ou variations sur l’acte chirurgical
permettant d’évacuer les humeurs aqueuses de l’œil afin de faire baisser cette pression
intraoculaire. Les principales méthodes de chirurgie filtrante sont :

- la trabéculectomie ;
- la sclérectomie profonde non perforante;
- les valves de drainage;
- les chirurgies mini-invasives (en) (MIGS).

Chirurgie réfractive : La chirurgie réfractive vise à corriger les erreurs de réfraction de l'œil,
réduisant ou éliminant le besoin du port de verres correcteurs. Les principales chirurgies
contemporaines sont :

- la kératomileusis (en) laser in situ (Lasik) ;

- la photokératectomie réfractive (PKR) ;
- l'extraction lenticulaire par petite incision (SMILE) ;
- le presbyopic lens exchange (PRELEX).

Chirurgie de la cornée La chirurgie de la cornée concerne les opérations suivantes :

- la transplantation chirurgicale de la cornée, employée pour enlever une cornée opaque et

pour la remplacer par une cornée claire :
- la kératoplastie pénétrante,
- les greffes lamellaires (DALK et DMEK) ;
- la kératectomie photo-thérapeutique ;
- l'excision d’un pterygium.

Chirurgie vitréo-rétinienne Vitrectomie La chirurgie vitréo-rétinienne inclut les opérations

suivantes :

Chirurgie des muscles des yeux La chirurgie des muscles des yeux est surtout utilisée pour
corriger des défauts de strabisme par les opérations suivantes :

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