UNIVERSITE DE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

SECTION DE MEDECINE PREVENTIVE
Session de contrôleJuin2019
4èmeAnnée Médecine

Question 1 :Des chercheurs ont étudié le lien potentiel entre la vaccination contre
l'hépatiteB et l’apparition de sclérose en plaques (SP). Ils ont identifié 100 patients
avec un diagnostic de sclérose en plaques et 100 personnes indemnes de
cettemaladie choisis dans les Centres de Santé de Base de la même région
géographiqueque les patients. Ils ont calculé la proportion de personnes qui avaient
précédemment reçu le vaccin contre l'hépatite B. Les résultats sont indiqués ci-
dessous.
Nombre de personnes ayant déjà
reçu le vaccin contre l'hépatite B
100 patients atteints de SP 12
100 individus indemnes de SP 13

Lequel des énoncés suivants est vrai ?

A. Étant donné que la sclérose en plaques est relativement rare dans la
population, l’incidence de la sclérose en plaques chez les personnes vaccinées
contre l'hépatite B est d'environ 34%.
B. La fraction attribuable du risque de sclérose en plaques associé à la vaccination
contre l'hépatite B est d'environ 1%.
C. L’Odds Ratio de la sclérose en plaques comparant les personnes vaccinées
contre l'hépatite B aux personnes non vaccinées contre l'hépatite B est de 0,91.
D. Le plan de l'étude distingue clairement l'impact causal du vaccin contre
l'hépatite B sur la sclérose en plaques des caractéristiques des personnes qui
ont reçu ce vaccin.
E. Lasclérose en plaques étant relativement rare dans la population, les études
cas-témoins permettent de bien estimer le risque relatif.
Réponse :C E

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Question 2 : Tous les éléments suivants sont des critères importants lors de la
déduction d’une relation de cause à effet entre une exposition et une maladie donnée,
sauf un, lequel :
A. Cohérence avec les connaissances existantes
B. Relation dose-réponse
C. Cohérence de l'association dans plusieurs études
D. Force de l'association
E. Valeur prédictive
Réponse :E

Question 3 :Laquelle parmi les techniques suivantes, celle qui permet de prendre en
compte les facteurs de confusion au moment de l’analyse des données.
A. Appariement individuel
B. Appariement de groupe
C. Ajustement sur les facteurs de confusion
D. Restriction des critères d’admissibilité des sujets dans l’étude (exemple : à un
groupe d’âge
E. Répartition aléatoire des facteurs de confusion (connus et inconnus) par
randomisation
Réponse : C
Question 4 :Une étude cas-témoins est caractérisée par tous les éléments suivants
sauf un, lequel :
A. Elle est relativement peu coûteuse par rapport à la plupart des autres modèles
d’études épidémiologiques.
B. Les patients atteints de la maladie (cas) sont comparés à des personnes non
atteintes de la maladie (témoins)
C. Les taux d'incidence peuvent être calculés directement
D. L'évaluation de l'exposition passée peut être biaisée
E. La définition des cas peut être difficile
Réponse : C
Questions 5 et 6 :Une étude a été réalisée dans l’objectif d’estimer la fréquence des
ré hospitalisations des personnes âgées et d’identifier les facteurs de risque de ré-
hospitalisation. Pour cela, tous les patients (n=335) âgés de 75 ans et plus sortant des
deux services de gériatrie entre le 1er mai 2014 et le 1er novembre 2014ont été
inclus dans l’étude. Un mois après la sortie, les sujets ou à défaut leur famille ont été
contactés par un enquêteur afin de savoir s’ils avaient été ré hospitalisés ou s’ils
étaient décédés au cours de la période de 1 mois écoulée depuis leur sortie de
l’hôpital.

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Question 5 : De quel type d’étude s’agit-il ? Justifiez votre réponse.
Réponse :Étude de cohorte prospective exposé–non exposé

Question 6 : Quels sont les avantages et les inconvénients de cette étude ?

Réponse :
 Avantages : pas de biais de mesure de l’exposition (pas d’information
manquante sur l’exposition), calcul de l’incidence et du RR, possibilité
d’investiguer plusieurs maladies…
 Inconvénients : perdus de vue, cout élevé, durée longue, peu performante pour
maladies rares…
Questions 7 à 9:Pour étudier l’association entre le délai préopératoire d’une
opération pour fracture de hanche (délai entre la fracture et l’opération) et le risque
de décès à 6 mois après l’opération, on a repris en 2010 les dossiers hospitaliers de
toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, admises dans deux centres hospitaliers
d’une ville donnée pour fracture de hanche entre le 1er Janvier 2000 et le 31
Décembre 2006 et opérés pour cette fracture. Les informations suivantes ont été
recueillies dans les dossiers des patients : type de fracture et délai préopératoire. Les
décès survenus pendant les 6 mois postopératoires ont été identifiés en consultant le
registre des décès de la ville.
Question 7 :De quel type d’étude s’agit-il ? Justifiez votre réponse

Réponse :Étude de cohorte rétrospective : l’exposition et la survenue de la

maladie sont recueillies de manière rétrospective.

Question 8 : Quelle est l’exposition étudiée ?

Réponse :L’exposition étudiée est le délai préopératoire d’une opération pour

fracture de hanche.

Question 9 : Quel est l’événementétudié ?

Réponse :La maladie étudiée est le décès survenant dans les 6 premiers mois
postopératoires.

Question 10 :Citez deux types de biais rencontrés en épidémiologie étiologique qui

doivent être évités ou limités au maximumdès l’élaboration du protocole. En donnez
pour chacun un exemple.
Réponse :
1. Les biais de sélection (voir le polycopié pour les exemples)
2. Les biais d’information (voir le polycopié pour les exemples)
Questions 11 et 12 : Dans une enquête de cohorte menée auprès des employés
d’une grande usine pour étudier l’association entre le tabac et le cancer broncho-

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pulmonaire, il a été trouvé un risque relatif (RR) de 20 et une fraction attribuable du
risque chez les fumeurs (ou fraction étiologique du risque) de 80% (FAR e).
Question 11 : Que signifie RR = 20
Réponse : Le risque de cancer broncho-pulmonaire est multiplié par 10 chez les
fumeurs par rapport aux non fumeurs
Question 12 :Que signifie FARe = 80%.
Réponse :80% des cas de cancer chez les fumeurs sont attribuables au tabac

Questions 13 et 14 :On voulait évaluer la performance diagnostique de

l'angiographie par résonnance magnétique avec produit de contraste (AngioIRM) par
référence à l'angiographie pulmonaire conventionnelle, chez des patients suspects
d'embolie pulmonaire (EP) pour le diagnostic d'EP. Des résultats d'angioIRM sont
disponibles pour 118 patients :
Angiographie conventionnelle

EP présente EP absente

AngioIRM Positive 27 2

Négative 8 81

On considère l'angiographie conventionnelle comme méthode de référence pour

affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire.
Question 13 : Calculez la proportion des sujets correctement classés par l'AngioIRM.
Réponse : =27+81/116=93,1%
Question 14 :Calculez les caractéristiques intrinsèques de l'AngioIRM.
Réponses :
Se = 27/35= 77,1%
Sp = 81/83 = 97,6%
VPP =27/29 = 93,1%
VPN = 81/89 =91,0%
Question 15 :Vous êtes médecin chef d'une circonscription sanitaire, responsable du
suivi des programmes nationaux de santé. Les indicateurs spécifiques au programme
de périnatalité montrent une insuffisance de couverture par les soins périnataux et
une fréquence non négligeable de mortalité maternelle et néonatale. Vous avez
décidé d'étudier les déterminants de ces problèmes. Quels facteurs faut-il explorer
pour identifier les obstacles entravant le recours aux soins des femmes enceintes ?
Réponses :

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Le niveau d'éducation des femmes, les déterminants socioéconomiques, psycho-
culturels. Aussi, estimer le niveau de connaissance des femmes en âge de
procréation sur la surveillance qui devrait être réalisée en pré et postnatal.

Question 16 :Expliquez brièvement pourquoi l’économie des soins médicaux n’obéit

pas aux règles de l’économie du marché : Citez au moins quatre différences.
Réponses :L'ignorance du consommateur, La limitation de la libre concurrence,
Orientation générale vers un but non lucratif, Economie en rapport avec la satisfaction
d'un besoin particulier, Difficulté de distinguer entre l'aspect de consommation et
l'aspect d'investissement de ces dépenses, Difficulté de distinguer entre soins,
recherche et enseignement, Caractère aléatoire de la survenue de la maladie

Question 17 : Citez dans un ordre décroissant les principales sources de financement

des dépenses de santé en Tunisie. Qu’en pensez-vous.
Réponses :

- Les ménages
- La Caisse Nationale d’Assurance Maladie
- L’état

Implications : les individus sont exposés aux dépenses catastrophiques liées à

l’appauvrissement en rapport avec les dépenses de santé.

Questions 18 à 20 :Madame M., 55 ans, de retour en Tunisie depuis 10 jours après

un voyage au Niger de 15 jours, présente depuis environ 24 heures une fièvre à 39°C
associée à des nausées et des céphalées. Elle poursuit sa chimioprophylaxie par
Méfloquine,
1 comprimé/semaine. Celle-ci a été débutée 1 semaine avant son départ et son
médecin lui a prescrit pour encore 4 semaines.
Question 18 : La prise de Méfloquine était-elle justifiée ?

Réponse :Oui, en chimioprophylaxie, la méfloquine (Lariam®) doit être prescrite

une semaine avant le départ afin d’évaluer la tolérance et éviter l’arrêt du
médicament au cours du voyage. Les prises se feront toutes les semaines à jour
fixe et la dernière prise aura lieu 4 semaines après le retour.

Question 19 : A-t-elle été correctement prescrite ?

Réponse : Oui, La prise de méfloquine est justifiée. Le Niger est dans la zone C
où le risque de chloroquinorésistance des souches de P. falciparum est élevé
(recommandations de l’OMS en 1999).

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Question 20 : Quels conseils doivent toujours être associés à une chimioprophylaxie
contre cette maladie ?

Réponses :Il convient d’insister sur l’observance simultanée d’une protection

contre les piqûres de moustiques et d’une chimioprophylaxie. Aucun moyen
préventif n’assure à lui seul une protection totale. Toute pathologie fébrile au
retour des tropiques doit être considérée à priori comme pouvant être d’origine
palustre.

Question 21 :Comment expliquer la survenue d’une épidémie de rougeole dans une

population donnée ayant introduit le vaccin antirougeoleux depuis une trentaine
d’années ?
Réponse : Un taux de couverture vaccinale inférieur à 95% avec
l’accumulation de la population de susceptibles (non vaccinés, non
répondants à la vaccination)
Question 22 :Je n'ai jamais eu la rougeole et je ne suis pas (ou pas complètement)
vacciné. Que dois-je faire pour me protéger après un contact avec une personne qui a
la rougeole datant de 2 jours ?
Réponse : Vaccination contre la rougeole
Question 23 :L’hygiène des mains est une mesure simple et efficace dans la
réduction des infections associées aux soins (IAS). Cependant, l’évaluation de cette
recommandation montre qu’elle n’est pas réalisée de manière systématique par le
personnel soignant.
Précisez les raisons pouvant expliquer cet état de fait.
Réponses : Formation insuffisante, non disponibilité des points de lavage
des mains
Question 24 :La définition d’une politique hospitalière de lutte contre l’infection
associée aux soins(IAS) doit privilégier la coordination entre les différents intervenants
(épidémiologistes, hygiénistes, cliniciens, microbiologistes, pharmaciens,
administrations). Un cadre approprié pour cette coordination est le comité de lutte
contre les infections nosocomiales (CLIN) qui a pour mission la surveillance continue
des infections nosocomiales et la maîtrise de l’environnement. En citez deux autres
Réponses :
Elaborer un programme d’actions contre les IN qui sera mis en œuvre par l’ensemble
des professionnels,
Coordonner l’action des professionnels dans les domaines de la prévention et la
surveillance des infections nosocomiales,

Questions 25 et 26 :Une femme enceinte de 3 mois consulte son médecin car elle a
été en contact avec un enfant présentant une éruption maculo-papuleuse généralisée

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suspecte de rubéole 2 mois auparavant. L’interrogatoire ne retrouve pas la notion
d’éruption chez la mère. Son médecin fait alors pratiquer immédiatement un examen
sérologique avec la recherche des IgM rubéoliques. Les résultats sont les suivants :
IgG : 1/160e ; IgM : 0
Question 25:Pour savoir si cette femme a pu contracter la rubéole au contact de
l’enfant, demanderiez-vous un 2ème prélèvement sérologique ? Justifiez votre réponse.

Réponse :le 1er prélèvement a été réalisé plus de 15 jours après le contage:
si le titre estnégatifon élimine une rubéole évolutive; si le titre est positif : seule
la mise en évidence les IgM spécifiques affirmera la primo-infection.
Question 26 :Commentez les résultats de cet examen sérologique.
Réponse : il ne s’agit pas d’une primoinfection rubéoloque
Question 27 : Dans le cadre du processus de choix des actions à visée de prévention
primaire pour lutter contre un problème de santé X, l’analyse des niveaux des risques
relatifs (RR) de quatre facteurs de risque (FR) a mis en évidence des valeurs de 5 pour
le facteur 1, 8 pour le facteur 2, 3 pour le facteur 3 , et 6 pour le facteur 4.
Sachant que le budget alloué à la prévention primaire de ce problème de santé ne
permet de lutter que contre un seul facteur, en vous basant uniquement sur le critère
épidémiologique (indépendamment de la faisabilité et du coût de l’action), quel
facteur choisiriez-vous pour une action de prévention primaire. Justifiez votre réponse.
Réponses : Le facteur ayant le RR le plus élevé

Question 28 : L’élaboration du protocole d’une enquête étiologique analysant la

relation entre un facteur et une maladie nécessite une longue réflexion au début de
l’enquête, en précisant à l’avance la question ou l’hypothèse à tester.
Pour répondre à cette question, outre la méthode de recueil et d’analyse des données,
il faut préciser dans le protocole quatre points essentiels. Lesquels ?
Réponses :

- le but et les objectifs ;

- la problématique ;
- le type d'enquête envisagé ;
- la définition de la population et les modalités d'échantillonnage
- Le plan d’analyse
Question 29 :Dans le domaine de la prévention du cancer, citez un indice
épidémiologique qui permet d’évaluer l’efficacité du dépistage du cancer du col utérin.
Réponse : Mortalité par cancer du col
Question 30 :Citez les quatre objectifs intermédiaires du programme national de
vaccination en Tunisie.

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Réponses :
 -Assurer des couvertures vaccinales élevées de l’ensemble de la population
cible (enfants et femmes en âge de procréer) avec les différents vaccins prévus
dans le calendrier national de vaccination.
 Eradiquer la poliomyélite et éliminer le tétanos néo-natal, la rougeole et la
rubéole
 Prévenir le syndrome de rubéole congénitale en tant que cause de
malformations et d’affections handicapantes
Question 31 : Vous êtes chargé d’élaborer et de mettre en place un programme de
lutte contre les maladies à transmission vectorielle. Citez quatre critères pouvant vous
aider dans le choix des priorités.
Réponses : Fréquence, Gravité, existence d’une méthode de prévention
efficace, le coût des méthodes de prévention
Quelles sont les maladies qui existent dans le pays ?
Quelles sont les plus répondues ?
Quelles sont celles qui retentissent le plus (invalidité, décès…) sur la santé ?
Quelles sont celles que l’on peut traiter le plus facilement t au moindre coût ?

Questions 32 à 35 :Au début du mois de janvier 2019, un groupe de 80 Pèlerins vous

consulte trois semaines avant leur voyage pour la Mecque.
Question 32 :Quelles vaccinations proposeriez-vous ?
Réponses :
 La vaccination par le vaccin tétravalent est exigée par les autorités
saoudiennes pour les personnes se rendant au pèlerinage de La
Mecque et de Médina (Hadj ou Omrah); elle doit dater de plus de 10
jours et de moins de trois ans.
 La vaccination contre la grippe
Question 33 : Quelles autres mesures préventives proposeriez-vous ?
Réponses : traitement des pathologies courantes, trousse du voyageurs,
éducation sanitaire….
Question 34 : Parmi ce groupe, six pèlerins vous consultent pour apparition de fièvre
associée à des signes respiratoires et des troubles digestifs apparus dans les trois
jours suivant leur retour de la Mecque. S’agit-il d’une épidémie ? Justifiez votre
réponse
Réponses : Il faut comparer aux données de base, du fait du nombre
important on peut considérer qu’il s’agit d’une épidémie
Question 35 : Quelle sera votre conduite à tenir.
Réponse :
Investiguer cette épidémie, rechercher d’autres cas, faire la recherche
étiologique

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Questions 36 et 37 :On donne les statistiques relatives à la mortalité infantile en
2007, en Tunisie et en Finlande :
Naissances vivantes Décès 0-28 Décès 29-365
jours jours
Tunisie 173000 2249 865
Finlande 58000 116 58

Décès TMI %o TMN

-1 an %o

Tunisie 3114 18 13

Finland 174 3 2
e

Question 36 :Calculez les taux de mortalité infantile pour chaque pays. Peut-on
comparer ces deux taux ? Justifiezet commentez votre réponse.
Réponses :

TMI= [(Décès à – 1 an d’enfants nés déclarés vivants / naissances vivantes )]* 1000
Le TMI est un indicateur sensible et révélateur de la qualité des soins obstétriques et pédiatriques d’
un pays donnée il permet de faire des comparaisons puisqu’il s’agit d’un taux de mortalité spécifique
dans la tranche d age [0, 1an] et classe les pays nordique sont en tête

Question 37 :Calculez les taux de mortalité néonatale pour chaque pays. Commentez
votre réponse.
Réponses :
La mortalité néonatale est le rapport des décès des enfants au cours du 1 er mois de naissance aux
naissances vivantes

TMN= [(Décès à – 28j d’enfants nés déclarés vivants / naissances vivantes)]* 1000
L’intérêtqu’il faut lui accorder dans les stratégies sanitaires apparait à travers le poids important des décès
néonatals dans la mortalité des moins d’un an : en Tunisie 72% en Finlande 67%i.
Question 38 :Pour un service de chirurgie, vous disposez de la liste complète du
personnel de soins, classée par ordre alphabétique. Vous décidez de tirer au sort les
professionnels que vous allez observer.
Indiquez de quel type de sondage il s’agit. Justifiez votre réponse.
Réponses : sondage élémentaire simple ; liste complète des individus

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Question 39 :Vous décidez d’observer, pour un hôpital, les pratiques chez les
médecins, chez les infirmières et chez les aides-soignantes. Vous tirez au sort 10
médecins parmi les 100 médecins présents, 50 infirmières parmi les 300 infirmières
présentes, et 60 aides-soignantes parmi les 600 aides-soignantes présentes.
Indiquez de quel type de sondage il s’agit. Justifiez votre réponse.
Réponses :sondage élémentaire stratifié sur la profession
Question 40 :Citez les deux principales qualités d'un registre de morbidité.
Réponses :exhaustivité, validité des données recueillies

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