Évolution des métiers de la santé

Coopérations entre professionnels

dossier coordonné par

Yvon Berland
Président de l’Observatoire national de la
démographie des professions de santé

14 Les grandes lignes Yann Bourgueil

Directeur de l’Institut de recherche et
d’une réforme documentation en économie de la santé
Yann Bourgueil

16 Actualité et enjeux
16 Coopérations entre
36 Le processus 50 Coopération des métiers de
professionnels de santé : 7 ans
la vision : propositions du
de réflexions d’expérimentation syndicat des ophtalmologistes
Yvon Berland et ses conclusions Jean‑Bernard Rottier
19 Quelques considérations 36 La reconnaissance 52 Les pratiques avancées des
sociodémographiques sur des pratiques informelles professionnels paramédicaux
les professions de santé pour une nouvelle régulation en Ile‑de‑France
Martine Burdillat des professions de santé ? Ljiljana Jovic
22 Coordonnateur, référent, Yann Bourgueil
55 Un projet interprofessionnel
assistant… des fonctions 39 Recommandation de la HAS : pour un programme de santé
de plus en plus visibles vers une évolution des métiers publique : la prise en charge
Jean‑Christophe Mino, Magali Robelet et des rôles professionnels bucco‑dentaire de l’enfant
24 L’organisation juridique Laurent Degos, Claude Maffioli, Lise Monique‑Marie Rousset,
des professions : logiques Rochaix, François Romaneix, Catherine Thomas Trentesaux, Matthieu Ternois
et contraintes Rumeau‑Pichon, Fabienne Midy, Sandrine
Joël Moret‑Bailly Chamberetaud
44 Coopérations et loi HPST : 58 Tribunes
26 La réforme des études
médicales de santé perspectives du déploiement 58 Les coopérations entre
Jacques Domergue des coopérations médecins et autres
Marie‑Andrée Lautru professionnels de santé :
27 Refonder la formation quelques aspects appliqués
des paramédicaux et construire d’éthique et de déontologie
la coopération Jacques Lucas
Marie Ange Coudray 46 Expériences concrètes 61 À l’heure de la réorganisation
30 Les apports des expériences 46 L’infirmière référente en neuro‑ des soins dans les territoires :
internationales : entre oncologie à la Pitié‑Salpêtrière comment sortir du poids de
substitution et diversification Chrystelle Lecaille, Jean‑Yves Delattre, l’histoire ?
Yann Bourgueil Sylvie Lebesgue, Joëlle Perennes, Marie‑ Dominique Le Bœuf
33 Les aspects économiques Dominique Cantal Dupart
63 Tous coopérateurs !
et leurs éventuelles 48 Le rôle de l’infirmier en
Christian Saout
conséquences en termes hémodialyse en centre à
d’efficience Lisieux
Sandrine Chambaretaud Isabelle Landru 65 Bibliographie

adsp n° 70 mars 2010 13

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Coopérations entre
professionnels :
les grandes lignes d’une réforme

P
Yann Bourgueil ourquoi parle-t-on aujourd’hui de coopération Moret-Bailly, en nous rappelant le dispositif réglemen-
Directeur de l’Institut interprofessionnelle ? Quels sont les enjeux sou- taire qui régit l’organisation des professions de santé
de recherche levés par l’évolution des métiers de la santé ? en France, et les adaptations imaginées par le groupe
et documentation Que peuvent nous apprendre les expériences des autres de travail dédié à cette thématique lors de l’élaboration
pays ? Que sait-on des pratiques réelles ? Pourquoi des de la recommandation pilotée par la Haute Autorité de
en économie
expérimentations en France ? Quelles en sont les ensei- santé. La formation des professions de santé constitue
de la santé
gnements ? Quelles sont les perspectives d’évolution ? un deuxième enjeu d’importance. Il s’agit tout d’abord,
Autant de questions qui sont explorées par ce dossier. comme l’expose Jacques Domergue, de l’organisation de
Cela fait déjà sept années que le thème de la coopé- la formation initiale commune à plusieurs professions
ration des professions de santé a été introduit par le qui se met en place. Mais c’est également l’articulation
ministre de la Santé, Jean-François Mattéi, et porté avec de la formation avec les processus de qualification, et
vigueur et constance par le président de l’Observatoire surtout de définition initiale des compétences requises,
national de la démographie des professions de santé, et l’adaptation au cadre du LMD européen qui font
Yvon Berland. La situation inédite de la baisse certaine, l’objet d’une véritable révolution selon les termes de
pour les dix ans, à venir, du nombre de médecins en Marie Ange Coudray. Enfin, l’enjeu économique et plus
France a déclenché études et débats, présentés par précisément l’analyse des conditions économiques du
Martine Burdillat, permettant ainsi de disposer d’in- développement des coopérations comme leurs effets
formations objectives et détaillées sur la ressource attendus, en ville comme à l’hôpital, sont présentés par
humaine en santé, aussi bien en termes quantitatifs Sandrine Chambaretaud. S’il ne faut pas en attendre
que qualitatifs. Cette approche très générale est com- une baisse des dépenses, les effets en termes d’effi-
plétée par une analyse de l’évolution des pratiques de cience sont probables, mais également distincts selon
terrain développée par Jean-Christophe Mino et Magali la modalité de la coopération développée entre substi-
Robelet, qui détaillent les nouvelles fonctions encore tution et diversification, comme le montre l’étude des
invisibles de référent, coordinateur, assistant… qu’ils expériences internationales.
observent. Ces deux auteurs s’interrogent sur la pos- Pour Yann Bourgueil, c’est bien la question d’une
sibilité de la reconnaissance des pratiques invisibles nouvelle forme de la régulation des professions de
et de leurs acteurs, qu’ils soient professionnels du santé qui est posée au travers du processus d’expéri-
soin ou travailleurs sociaux, par le processus en cours mentation de coopérations des professions de santé
qui soulève de nombreux enjeux dépassant la seule qui s’apparente à un vaste processus d’apprentissage
question de la baisse du nombre de médecins. Enjeu et de débat avec et entre les professions de santé.
de cadre juridique tout d’abord, comme l’expose Joël La Haute Autorité de santé y a joué un rôle moteur en

14 adsp n° 70 mars 2010

combinant des méthodes d’évaluation rigoureuses, et de coopération avec des professions qui ne sont
la mobilisation large d’expertises et un processus de pas nécessairement du monde de la santé, ni même
consultation publique détaillée par ses représentants. du secteur social.
Le dispositif législatif et réglementaire issu des débats Au-delà de la coopération entre professionnels, c’est
parlementaires et des négociations avec les différentes également la portée générale de ce principe de coopé-
parties prenantes est présenté par Marie-Andrée Lautru ration pour améliorer la prise en charge des malades
de la direction générale de l’Offre de soins. Les agences qui est soulignée par Christian Saout, s’exprimant au
régionales de santé et la Haute Autorité de santé y nom des patients. Intérêt des patients qui est également
jouent un rôle déterminant, l’initiative des coopérations rappelé par Dominique Le Bœuf, présidente du Conseil
revenant cependant aux professionnels eux-mêmes. national de l’Ordre des infirmiers, qui doute quand à
Professionnels, dont certains d’entre eux présentent elle de l’impact du dispositif adopté par la loi HPST et
les expériences concrètes, leurs motivations et leurs qui appelle en premier lieu à un état des lieux des pra-
résultats dans des domaines aussi variés que la neuro- tiques réelles. L’intérêt du malade est également mis
oncologie, avec l’équipe du professeur Delattre de la en avant par Jacques Lucas, vice-président du Conseil
Pitié-Salpêtrière, l’hémodialyse au centre hospitalier de national de l’Ordre des médecins, qui souligne l’impor-
Lisieux par le Dr Landru, ou dans le cadre de l’exercice tance de l’information et des règles de son usage dans
ambulatoire libéral avec le point de vue du président du les processus de coopérations et qui appelle quant à
syndicat des ophtalmologistes, Jean-Bernard Rottier. lui, au-delà de la coopération des professionnels de
L’enquête menée par Ljiljana Jovic en Ile-de-France sur terrain, à la coopération des ordres professionnels qui
les pratiques infirmières avancées illustre à l’échelle les représentent.
d’une région l’importance des acquis en termes d’ex- Au final, ce dossier met en lumière l’importance de
périence et de formation par les professions de santé. la ressource humaine dans le fonctionnement des
Acquis et pratiques, dont il y a tout lieu de penser qu’ils services de santé et donc de sa régulation comme
pourront trouver une forme de reconnaissance et de outil et levier de toute politique de santé. Il vise à
valorisation dans le cadre de la loi et de son décret éclairer les lecteurs sur les raisons d’une adaptation
d’application et contribueront ainsi à dessiner des du cadre de régulation des professions de santé, les
trajectoires professionnelles attractives. L’exemple dimensions impliquées par une telle adaptation et
du programme de prise en charge bucco-dentaire de les enjeux qu’une telle démarche soulève. Il apporte
l’enfant, présentée par Monique-Marie Rousset, nous également des enseignements sur les caractéristiques
rappelle que la coopération peut également être com- d’une démarche d’expérimentation et son issue dans
prise dans un sens plus large d’organisation des soins le champ de la santé en France. e

adsp n° 70 mars 2010 15

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Les coopérations
entre professionnels :
actualité et enjeux

L’étude des coopérations possibles entre professionnels de santé a débuté il y a

une dizaine d’années. Cette nouvelle forme d’organisation des soins est motivée
par la diminution de la démographie médicale, la reconnaissance des pratiques
non reconnues et une meilleure prise en charge des patients.

Coopérations entre professionnels de santé :

7 ans de réflexions

L
Pr Yvon Berland a réflexion sur la création de nouveaux métiers de aux dépens de l’acte technique et on tire vers le haut
Président de la santé a débuté en 2002. Le rapport Démographie chaque profession qui devra abandonner ce qui n’est
l’Observatoire des professions de santé issu de la commission plus de son niveau de compétence pour se consacrer à
national de la dont j’assurais alors la présidence et remis au ministre son cœur de métier. Il convient pour ce faire de déléguer
de la Santé, Jean-François Mattéi, avançait comme 3e certaines activités à d’autres professions médicales ou
démographie des
proposition une évolution des métiers de la santé. paramédicales dont plusieurs sont à créer. Dans cette
professions de santé
Il précisait que des « chevauchements observés entre optique, des passerelles professionnelles entre les dif-
(ONDPS) activités parmi plusieurs professions de santé constituent férents métiers de la santé doivent être organisées afin
des redondances inutiles et des pertes d’efficacité. Au fil de répondre de manière rapide à l’exigence de nouveaux
du temps, les professionnels ont acquis des compétences besoins de santé publique et rendre plus réactive l’offre
et des savoir-faire de plus en plus larges sans pour autant de soins, pour répondre au désir de réorientation de
confier ou déléguer à d’autres professionnels ce qui pouvait certains professionnels et répondre au souhait légitime
l’être. Cette commission a observé que l’univers des pro- de promotion professionnelle de certains acteurs ».
fessions de santé demeurait sans conteste un monde
cloisonné où les acteurs d’une spécialité, d’une discipline, Un approfondissement à partir
ne connaissent que peu de chose des autres intervenants. des pratiques internationales
Il devrait pourtant exister davantage de liens entre les En octobre 2003, le rapport Coopération des professions
différents métiers. Cette méconnaissance est un frein. de santé : le transfert de tâches et de compétences,
« Afin de pallier cette méconnaissance, il est impératif de plus détaillé, concluait : « Une mise en perspective de la
redéfinir d’une manière globale, pour tous les métiers de délégation ou du transfert est nécessaire pour :
la santé, les contenus et les champs de compétences. Par ● faire face, en partie seulement, à la diminution
cette redéfinition, on valorise l’investissement intellectuel annoncée de la démographie médicale,

16 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

● optimiser le système de soins, également une très forte motivation des acteurs médicaux
● régulariser des pratiques existantes non reconnues, et paramédicaux impliqués dans le soin, de voir évoluer
● éviter la mise en place d’organisations parallèles les pratiques vers plus de collaboration entre tous ces
sources de conflits et de baisse de la qualité des soins, acteurs de santé. Ces expérimentations étaient en ce
● apporter une légitime reconnaissance à certains sens exemplaires et marquaient une étape historique
professionnels paramédicaux. dans l’organisation du système de soins en France.
Ceci avec des grands principes à respecter : En effet, ces expérimentations démontraient souvent
● la formation : la légitimité de la délégation viendra que les résultats obtenus au bénéfice des patients
de la compétence et donc de la formation, étaient réels par rapport à la pratique médicale habi-
● la relation entre le médecin et les acteurs paramé- tuelle, elle-même non évaluée d’ailleurs.
dicaux : la délégation, pour être efficace et efficiente, doit
impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite Les recommandations de la Haute Autorité de santé
entre les différents acteurs. Cette collaboration passe D’autres expérimentations et leur évaluation ont été
par une seule unité d’exercice, géographique ou virtuelle, ensuite confiées à la HAS qui a réalisé cette évaluation
des différents intervenants qui devront être regroupés au conjointement avec l’ONDPS. Une recommandation
sein de structures de soins pluridisciplinaires. » générale sur la notion de coopération des professions
Concernant la définition du champ de compétences de santé, intitulée Délégation, transferts, nouveaux
des acteurs paramédicaux, le rapport remis au ministre métiers… Comment favoriser des formes nouvelles de
précisait également qu’il était nécessaire de cesser de coopération entre professionnels de santé ?, est parue
codifier les domaines d’activité des différents métiers en avril 2008. Elle traitait donc des nouvelles formes
par des listes d’examens, d’actes ou de thérapeutiques de coopération entre professionnels de santé, définies
susceptibles d’être réalisés ou prescrits. « Les textes comme une nouvelle répartition de tâches existantes ou
réglementaires devront plutôt s’attacher à décrire les la répartition de nouvelles tâches entre professionnels
contours des métiers dans leurs grands principes et à de santé. Elle s’inscrivait dans la problématique générale
donner aux acteurs les moyens d’exercer leur profession de l’amélioration de l’organisation des soins.
en fonction d’une compétence acquise au travers d’une « Dans un contexte où se mêlent l’apparition de nouveaux
formation qui aura, au préalable, défini ses objectifs. » besoins de santé, l’évolution de la demande adressée aux
Enfin, pour ce qui est de la formation continue, le professionnels, des progrès technologiques importants et
rapport jugeait indispensable d’exiger la formation la diminution annoncée du nombre de médecins, cette
continue de tous les métiers médicaux et paramédicaux. question mérite une attention toute particulière. Les
enjeux des nouvelles formes de coopération sont mul-
Les premières expérimentations tiples : l’amélioration de la qualité des soins, l’efficience
Après ces conclusions, Jean-François Mattéi accédait à du système de santé et l’attractivité des professions.
la proposition de réaliser des expérimentations. « Pour un cadre rénové créant les conditions favorables
La loi d’orientation en santé publique du 9 août 2004, au développement des nouvelles formes de coopération,
qui a été suivie par les deux arrêtés d’application de le système de formation des professionnels de santé doit
décembre 2004 (5 projets) et du 30 mars 2006 (10 nou- être repensé dans le cadre du dispositif licence-master-
veaux projets et 3 projets renouvelés), autorisait la doctorat (LMD), selon un continuum de compétences
dérogation temporaire dans un cadre expérimental. répondant aux besoins de santé publique actuels et à
Dans le cadre de l’ONDPS, 5 expérimentations étaient venir, avec en particulier le développement de formations
lancées : de niveau master et de filières de recherche.
● Infirmière experte en hémodialyse « Le cadre juridique doit dépasser l’approche néces-
● Le suivi des patients traités pour une hépatite sairement restrictive d’une liste d’actes autorisés par
chronique C par une infirmière experte profession pour évoluer vers une logique mixte, définissant
● La coopération entre manipulateur en électrora- également les professions de santé par les missions qui
diologie et médecins radiothérapeutes leur sont confiées.
● La collaboration ophtalmologiste/orthoptiste en « Les conditions de financement et de rémunération
cabinet de ville des professionnels de santé doivent inciter au dévelop-
● La coopération entre médecins spécialistes et pement de nouvelles formes de coopération. Un décret
diététiciens pour le traitement des diabètes de type 2. doit exister pour fixer les missions et limites de chaque
En juin 2006, Yann Bourgueil et moi-même remettions profession ainsi qu’un arrêté ou un référentiel pour définir
le rapport Cinq expérimentations de coopération et de délé- les actes autorisés.
gation de tâches entre professions de santé au ministre « Dans le secteur ambulatoire, il convient d’expérimenter
Xavier Bertrand. Ce rapport concluait que même si ces de nouveaux modes de rémunération qui laissent une
expérimentations révélaient des limites méthodologiques, place à d’autres éléments que le paiement de l’acte. À
elles avaient le mérite de démontrer la faisabilité, en l’hôpital, il apparaît nécessaire de modifier les règles de
toute sécurité des patients, de la délégation de tâches rémunération des professionnels paramédicaux dans
dans les domaines et contextes abordés. Elles révélaient le secteur public. »

adsp n° 70 mars 2010 17

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Des États généraux de l’organisation de la santé fréquente, compte tenu des nouvelles coopérations qui
à la loi « Hôpital, patients, santé et territoires »… pourraient intervenir entre les professionnels de santé. »
À la suite de ces travaux, les États généraux de l’orga- La loi HPST, à la suite de l’ensemble de ces travaux,
nisation de la santé affirmaient que dans un contexte permet la coopération des professionnels de santé. Elle
d’une incessante croissance de la demande de soins prévoit dans son article 51, titre Ier « Coopération entre
d’une part, et de la diminution annoncée du nombre professionnels de santé » : « Les professionnels de santé
de médecins d’autre part, la modification de la mission peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche
des différents professionnels de santé, le partage des de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des
rôles et l’articulation des interventions dans le cadre transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorga-
de nouvelles formes de coopération étaient des enjeux niser leurs modes d’intervention auprès du patient ; ils
majeurs pour l’avenir de notre système de santé. interviennent dans les limites de leurs connaissances et
« Les Egos ont été l’occasion d’évoquer la coopération de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles
des professionnels de santé. Même si le dossier demande définis. Le patient est informé, par les professionnels de
une instruction plus approfondie, quelques orientations santé, de cet engagement dans un protocole impliquant
ont pu dès à présent se dégager. d’autres professionnels de santé dans une démarche de
« L’organisation de l’intervention des professionnels coopération interdisciplinaire impliquant des transferts
de santé au travers de nouvelles formes de coopération d’activités ou d’actes de soins ou de réorganisation de
doit conduire : leurs modes d’intervention auprès de lui. Les profes-
● à une nouvelle répartition des tâches existantes sionnels de santé soumettent à l’agence régionale de
entre les différents professionnels de santé actuels, santé des protocoles de coopération. L’agence vérifie que
● à la répartition de nouvelles tâches émergentes les protocoles répondent à un besoin de santé constaté
vers les professionnels de santé existants ou vers de au niveau régional, puis les soumette à la Haute Autorité
nouveaux métiers. » de santé. Ces protocoles précisent l’objet et la nature de la
Aujourd’hui, la grande majorité des formations dans coopération, notamment les disciplines ou les pathologies,
le domaine de la santé sont à bac + 3, alors que la le lieu et le champ d’intervention des professionnels de
formation des médecins est à bac + 9 ou bac + 11. santé concernés.
Les professions à bac +3, notamment les infirmiers, « Le directeur général de l’agence régionale de santé
limitent leur activité à celles permises par leur décret autorise la mise en œuvre de ces protocoles par arrêté
d’actes, ainsi les médecins sont amenés à effectuer pris après avis de la HAS. La HAS peut étendre un pro-
des tâches et activités qui ne nécessitent en rien neuf tocole de coopération à tout le territoire national. Dans
à onze ans d’études. La création de nouveaux métiers ce cas, le directeur général de l’agence régionale de
de la santé de niveau de formation intermédiaire, par santé autorise la mise en œuvre de ces protocoles par
exemple bac + 5, peut ainsi permettre aux uns de pro- arrêté. Il informe la HAS de sa décision. Les protocoles
gresser dans leur vie professionnelle et aux autres de de coopération étendus sont intégrés à la formation
se concentrer sur leur cœur de métier de médecin. initiale ou au développement personnel continu des
« Ces nouveaux métiers pourraient, dans certains cas, professionnels de santé selon les modalités définies par
constituer pour les professionnels de santé paramédicaux voie réglementaire. »
une possibilité d’évolution de carrière dans le soin et Ainsi entre 2002, date du rapport Démographie des
favoriser l’attractivité de ces professions. professions de santé, et 2009, la loi HPST, sept ans se
« Cette nouvelle organisation nécessite des modifications sont écoulés. Beaucoup d’énergie et de convictions
profondes de la formation des professionnels et du cadre ont été consacrées pour que se mette en place une
juridique dans lequel ils interviennent. offre de soins fondée sur plus de coopération entre
« La formation devra, dans le système LMD, être revisitée professionnels de santé.
pour répondre aux nouvelles compétences des acteurs de Les contributions rassemblées dans ce numéro
santé susceptibles d’intervenir sur de nouvelles tâches témoignent que cet objectif dispose aujourd’hui d’un
à partir de référentiels métiers. Pour ce qui est des nou- socle solide de réflexions et d’expériences qui augure
veaux métiers, elle devra associer à leur construction les favorablement de son avenir. e
professionnels de santé, le ministère chargé de la Santé
et celui chargé de l’Enseignement supérieur.
« Le cadre juridique qui régit, dans le Code de la santé
publique, l’exercice des auxiliaires médicaux doit être
organisé différemment. À cette fin, le décret en Conseil
d’État qui, à l’heure actuelle, définit la liste des actes
autorisés se verrait remplacé par une description des
missions assurées et de leurs limites pour chaque pro-
fession paramédicale. Un texte réglementaire de moindre
portée ou un référentiel définirait la liste des actes auto-
risés, permettant une actualisation plus simple et plus

18 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

Quelques considérations sociodémographiques

sur les professions de santé

A
près un bref rappel des données globales, nous la pénurie localisée, soit géographiquement soit par Martine Burdillat
examinerons la situation démographique actuelle secteurs d’exercice. Secrétaire générale,
du point de vue de la collaboration entre les dif- Les disparités géographiques, qui présentent pour ONDPS
férentes professions de santé. Cette collaboration ne toutes ces professions les mêmes caractéristiques,
fait pas généralement l’objet d’une attention particulière sont encore plus sensibles, pour celles qui ont des
dans les approches démographiques. Développés en effectifs plus réduits. En outre, la hausse régulière
« tuyau d’orgue » par métier, et par spécialité pour les des effectifs pour certaines professions enregistrée
médecins, les recueils démographiques laissent ainsi sur la période ne se traduit pas forcément par une
dans l’ombre la question des collectifs soignants. Or ce réduction des inégalités de répartition territoriale. Tant
sont bien des collectifs qui assurent une prise en charge l’évolution des variations de densité sur la période
adaptée des patients, aux différents moments de leur 2003-2008 que la répartition des nouveaux entrants
parcours de soins, du dépistage à la convalescence. en 2008 montrent que les inégalités de répartition de
Un premier indicateur important est celui de la répar- départ se confirment, comme c’est le cas, par exemple,
tition des professionnels sur le territoire. La défaillance pour les orthophonistes libéraux. Pour cette profession,
démographique de l’un ou plusieurs de ces soignants les départements de la Creuse, le Cantal, le Cher, les
peut impliquer, localement, une fragilisation de l’offre de Hautes-Pyrénées, l’Allier, la Haute-Vienne, les Deux-
soins. À cet égard, les résultats des travaux effectués Sèvres et la Nièvre ont des densités inférieures à 10. A
par l’ONDPS sur l’offre de soins de premier recours contrario, les départements dont les densités sont les
et la radiothérapie servent d’illustration. La proximité plus élevées sont ceux du pourtour méditerranéen et
physique est un préalable pour que des échanges entre du Sud-Ouest, notamment le Gard, les Alpes-Maritimes,
professionnels aient lieu, en raison notamment du faible les Bouches-du-Rhône, la Haute-Garonne et le Rhône où
développement en France de modalités d’échanges les densités sont supérieures à 30, avec un maximum
autres que directs (par exemple, télémédecine, dossier de 45 orthophonistes pour 100 000 d’habitants dans
patient informatisé…). l’Hérault. Elles sont également élevées à Paris (29 pour
100 000 habitants)1.
Cadrage démographique : une croissance soutenue Pour d’autres professions de santé, de bons scores
pour la plupart des professions de santé régionaux de densité par rapport à la moyenne nationale
L’effectif de l’ensemble des professions de santé peuvent coexister avec des déséquilibres sectoriels.
réglementées est un peu supérieur à un million de Ainsi, en Ile-de-France, si la densité en infirmiers salariés
personnes. De 2000 à 2009, on note une progression hospitaliers est proche de la moyenne nationale (57,93
importante des effectifs des professions de santé, qui sur l’ensemble de la France métropolitaine et 56,46
repose sur le développement nettement marqué des en Ile-de-France), on observe, en revanche, de fortes
professions autres que les médecins, et surtout les disparités sur les densités libérales (11,16 pour la
dentistes (tableau 1). France métropolitaine et 6 en Ile-de-France).
Comme le souligne le rapport du comité régional de
L’inégale répartition des professions de santé l’Ile-de-France [62], cette situation ne favorise ni une
a des conséquences sur l’accès aux soins bonne répartition géographique de l’offre de soins de
L’essor démographique largement partagé des pro- proximité ni la mise en œuvre de la coopération entre
fessions de santé appelle quelques réserves dès lors professionnels de santé, hors secteur hospitalier.
que l’on veut qualifier l’offre de soins. Deux indicateurs L’attractivité de certains territoires et de certains
complémnetaires sont nécessaires pour apprécier la modes d’exercice sont donc simultanément probléma-
congruence entre les effectifs et l’offre de soins pour tiques. Les difficultés de recrutement que rencontrent
les patients. Le premier est relatif à la répartition géo- certaines écoles et certains instituts de formation, les
graphique, le second concerne le secteur d’exercice. abandons en cours d’études, la faible durée parfois des
L’absence dans certaines zones et dans certains carrières, les vacances de postes dans des secteurs
secteurs d’exercice de nombreux professionnels indique particuliers constituent autant d’éléments traceurs du
clairement que le lien entre la hausse des effectifs et la problème de l’attractivité.
disponibilité de ces effectifs n’est pas aussi vertueux que
l’on pourrait le souhaiter. En d’autres termes, comme
pour les médecins et pour l’ensemble des professions
médicales, la hausse des effectifs ne prémunit pas de 1. Données transmises par la Cnamts.

adsp n° 70 mars 2010 19

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

tableau 1
Indicateurs démographiques sur les professions de santé (2000/2009)
Taux de croissance Taux de croissance Part Part des moins Part des
Au 1er janvier 2009 Effectifs
2009/2000 annuel moyen des femmes de 35 ans 55 ans et plus
Médecins 209 143 7,80 % 0,80 % 39,7 % 7,2 % 36,7 %
Chirurgien-Dentistes 41 116 1,40 % 0,20 % 37,4 % 14,4 % 31,3 %
Pharmaciens 73 128 25,20 % 2,50 % 65,3 % 16,3 % 25,6 %
Sages-Femmes 18 847 31,30 % 3,10 % 98,4 % 31,3 % 16,4 %
Infirmiers 495 834 29,50 % 2,90 % 87,5 % 29,4 % 15,3 %
Masseur- 66 919 28,60 % 2,80 % 46,8 % 32,8 % 22,4 %
Kinésithérapeutes
Orthophonistes 18 506 37,30 % 3,60 % 96,2 % 30,7 % 21,6 %
Orthoptistes 3 081 44,20 % 4,10 % 91,3 % 38,5 % 14,2 %
Psychomotriciens 7 181 56,50 % 5,10 % 87,0 % 35,4 % 14,1 %
Pédicures-Podologues 11 045 25,70 % 2,60 % 67,3 % 37,5 % 17,4 %
Ergothérapeutes 6 834 75,80 % 6,50 % 86,2 % 47,4 % 9,0 %
Audio-Prothésistes 2 229 69,80 % 6,10 % 43,2 % 38,3 % 20,0 %
Opticien-Lunetiers 19 575 95,50 % 7,70 % 49,5 % 50,5 % 13,7 %
Manipulateurs ERM 27 489 27,30 % 2,70 % 72,6 % 27,1 % 20,0 %
Total 1 000 927 23,90 % 2,40 % 69,9 % 24,1 % 21,9 %
Ensemble des professions de santé réglementées* par le Code de la santé publique
1 009 097 nd nd 70 % 24,2 % 21,7 %

* Incluant l’ensemble des professions de santé réglementées par le Code de santé publique : les diététiciens, les orthoprothésistes, les podo-
orthésistes, les occularistes, les épithésistes et à l’exception des préparateurs en pharmacie et des préparateurs en pharmacie hospitalière.
Source Adeli-Drees champ : France métropolitaine

La coprésence des professions de santé guent plutôt par des combinaisons différenciées de
Les soins de premier recours l’offre de chacune des professions de premier recours
Le suivi sanitaire des populations, comme la prise en (conjugaisons variées d’implantation de professionnels
charge des malades, se déroule dans le cadre d’un de proximité de première ou seconde ligne, offre diver-
parcours, ponctué des interventions coordonnées ou sifiée ou réduite pour certains professionnels) ainsi
successives de différents professionnels de santé. La que des niveaux et des natures d’activité distincts. Par
coprésence des professionnels qui, en premier recours, exemple, on constate que l’activité infirmière évolue
assurent cette continuité est donc importante à examiner. sensiblement en fonction de la densité des différentes
L’élaboration d’une typologie de cantons en 6 catégories professions : la part des actes techniques d’infirmiers
permettant de caractériser globalement leur couverture est particulièrement forte dans les zones où les densités
en offre de soins des 5 professions de premier recours en professionnels sont les plus faibles. Au contraire,
(médecins, infirmières, dentistes, masseurs kinésithéra- à mesure que les zones sont mieux dotées en profes-
peutes et pharmaciens) a été réalisée dans cette optique sionnels — et pas uniquement en infirmiers — la part
par l’ONDPS. Les résultats de la démarche mettent en des actes infirmiers cliniques se restreint au profit des
évidence des structurations générales de l’offre de soins, actes infirmiers de soins. Des mécanismes similaires
différenciées selon les cantons, la géographie locale et s’observent en matière de soins dentaires, avec une
les caractéristiques des populations résidentes. Si l’état proportion variée des actes de traitement d’orthopédie
des lieux a pu évoluer depuis 2004, au niveau de tel ou tel dento-faciale et de soins conservateurs [60, 61].
canton, les enseignements restent d’actualité (figure 1).
Les références entre Il en ressort que les cantons ne se répartissent pas La radiothérapie
crochets renvoient à la sur une échelle qui verrait progresser de façon homogène La coprésence des professionnels est parfois un pré-
Bibliographie générale p. 65. la densité de chacune des professions : ils se distin- alable à l’implantation même d’une activité du fait de

20 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

leur complémentarité dans son exercice. Ainsi, la démo- figure 1

graphie des professionnels intervenant en radiothérapie
ne peut être appréhendée que par une approche simul- Configurations cantonales d’offre et d’activité de premier recours
tanée des trois métiers : oncologue radiothérapeute,
radiophysicien et manipulateur en électroradiologie2.
La collaboration ici est structurellement nécessaire, du
fait des structures, des équipements et des normes qui
encadrent l’activité, en sorte que les fortes inégalités de
répartition géographique qui existent concernent toujours
conjointement les trois métiers. Une conséquence du
destin lié des trois métiers est que la localisation de
l’activité implique d’emblée, outre les équipements,
la présence de l’ensemble de ces professionnels qui
interviennent ensemble pour en assurer la réalisation
en sécurité pour les patients traités.

La proximité des professions de santé n’est

toutefois pas une condition suffisante
Les résultats de nombreux travaux mettent en évidence
les difficultés d’échanges entre professionnels de santé.
Les professionnels soulignent et regrettent leurs trop
grandes ignorances mutuelles, y compris dans les cas
où la proximité ne fait pas défaut [50, 70]. Au-delà de
ce que certaines doléances peuvent avoir de convenu,
l’inexistence d’une grammaire sinon commune, du
moins mutuellement accessible aux différentes pro-
fessions de santé nourrit ces cloisonnements, dont
peuvent pâtir les patients. La singularité de chacune
des formations, la perception de hiérarchies entre les
professions, comme certaines particularités liées au
statut d’exercice constituent sans nul doute des freins
conséquents dans ce domaine.
Le développement de métiers dédiés à la coordination
peut permettre d’établir des liens. Une meilleure inter-
connaissance des apports des uns et des autres aux
patients, soit au moment de la formation initiale, soit
dans le cadre de la formation continue, devrait en même
temps mieux en légitimer la nécessité. e

Offre et activité faibles

2. Sans perdre de vue qu’ils ne résument pas à eux seuls le service
Offre faible et activité moyenne à forte
de radiothérapie. Outre le rôle des personnels administratifs, il faut Offre forte et activité moyenne
noter que le bon fonctionnement de l’équipe de physique médicale, Offre et activité fortes
entité individualisée au sein du service, repose sur un chaînage de
compétences faisant notamment appel à celles des dosimétristes Sources : Rapport ONDPS 2004, tome 4.
(environ 200 « faisant fonction » de dosimétristes en France), des Données : Snir (Cnamts, 2002), Urcam, Fnors (2002), Adeli (Drees, 2003), Sysgeo (Drees).
techniciens de mesures physiques, de techniciens biomédicaux.

adsp n° 70 mars 2010 21

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Coordonnateur, référent, assistant…

des fonctions de plus en plus visibles

L
Jean-Christophe es débats publics, qui ont fait suite aux expéri- Le travail de trajectoire du patient revisité
Mino mentations menées sous l’égide de l’Observatoire Les fonctions dédiées au travail de trajectoire des patients
Médecin chercheur national de la démographie des professions de émergent dans des contextes (maladies chroniques,
spécialiste de santé santé, se sont focalisés sur un type de coopération : réseaux de santé, équipes mobiles, retours à domicile)
la délégation de compétences (principalement actes dans lesquels la maîtrise de la trajectoire peut facilement
publique, hôpital de
techniques) entre médecins et autres professionnels échapper aux différents professionnels de santé : le
la Pitié-Salpêtrière
de santé. patient peut ne pas répondre au traitement, ne pas se
APHP et Centre de conformer aux indications du médecin, son entourage peut
ressources national Délégation ou coopération : les non-dits du débat interférer dans la relation médecin-patients, beaucoup
soins palliatifs public sur l’évolution des métiers de santé d’acteurs qui ne se connaissent pas sont en jeu, le
François-Xavier Ces redéfinitions de territoires « officiels » légitiment médecin peut ne pas avoir de contrôle sur le retour
Bagnoud, Paris des pratiques en vigueur, mais ne modifient en rien ni au domicile… Autrement dit, le principe de division du
Magali Robelet l’équilibre des pouvoirs entre professions de santé, ni travail hiérarchique selon la qualification et l’expertise
Maître de l’organisation de la prise en charge des patients. En ne suffit pas pour maîtriser la trajectoire. Des modalités
conférences en effet, dans la mesure où ils établissent le diagnostic, d’organisation plus transversales sont alors mises en
sociologie, Graphos, les médecins demeurent maîtres de la « trajectoire » œuvre sous la forme d’arrangements locaux, incluant
du patient [68] et les actes délégués sont toujours la définition d’une fonction de gestion de la trajectoire,
Université Lyon 3
réalisés sous la responsabilité du médecin, de sorte autour de plusieurs types de tâches :
que l’autonomie des professionnels de santé n’en sort ● Des tâches cliniques : c’est le cas dans deux
pas nécessairement renforcée. Seule la réalisation de expérimentations concernant les séances de dialyse
certaines étapes de la trajectoire change de mains. rénale et de chimiothérapie en hôpital de jour où des
D’autres modalités de coopération viennent formaliser infirmières mènent une évaluation clinique [14], vérifient
(dans le sens de « conférer une légitimité à ») non plus les examens, contrôlent l’observance médicamenteuse
un nouveau partage des tâches entre professionnels et proposent de reconduire ou non la chimiothérapie
de santé mais le travail de coopération lui-même. Des (ou vérifient la bonne application de la prescription de
fonctions transversales aux dénominations variées dialyse) ; elles peuvent choisir ou adapter des traitements
(coordonnateur, référent, assistant…), le plus souvent médicaux complémentaires avec validation médicale.
exercées par des professionnels non médecins, sont ● Des tâches d’information et d’éducation du patient :
ainsi créées pour veiller à la maîtrise de la trajectoire dans le cadre d’une expérimentation d’infirmières de pré-
du patient entre différents intervenants, actes, lieux. À vention en cabinet de médecine de ville pour les patients
la délégation de quelques tâches cliniques, effectuées diabétiques de type 2, l’activité des infirmières va de
jusque-là par les médecins, s’ajoute ici l’exercice de la formulation de conseils hygiéno-diététiques jusqu’à
tâches sinon nouvelles (certaines étaient exercées de l’explication et le suivi de la maîtrise des injections et
façon informelle et invisible), du moins non cliniques. autotest (dextro), en passant par la réalisation de tests
Le professionnel de santé est autonome dans l’exercice cutanés plantaires. Elles font aussi un repérage des
de ces tâches qui font de lui un « travailleur de la tra- patientes pouvant bénéficier du dépistage du cancer du
jectoire ». Ces modalités de coopération conduisent sein. Elles peuvent enfin réaliser un bilan de dépistage
à des tentatives de formalisation dans le cadre de la global chez les personnes âgées à risque de troubles
politique des réseaux (définition a minima du rôle de cognitifs.
coordonnateur de réseau) ou de la lutte contre le cancer ● Des tâches d’organisation de la trajectoire : les
(création des infirmières d’annonce). Elles relèvent de infirmières de soins palliatifs en équipe mobile hospita-
dynamiques professionnelles différentes de celles, lière ou dans les réseaux de santé [53, 64] en sont un
classiques, soulevées par les précédentes : il ne s’agit bon exemple. À l’hôpital, elles peuvent contribuer à un
plus de partager un territoire professionnel existant retour au domicile en lien avec les réseaux ou l’HAD, ou
mais de définir et d’investir de nouveaux territoires à un transfert en unité de soins palliatifs. Au domicile,
professionnels (nouveaux dans le sens où des tâches la logistique (fournir une pompe à morphine, faire livrer
existantes se trouvent reconnues comme relevant d’un rapidement un lit médicalisé, trouver un garde malade,
travail spécifique) [1]. En quoi l’apparition de ces nou- etc.) est une tâche primordiale.
veaux territoires professionnels est-elle de nature à La reconnaissance de ces tâches au sein d’une fonction
reconfigurer les rapports de pouvoir entre professions dédiée révèle une extension de la définition de ce qui
de santé ? relève du soin et de la trajectoire du patient, dont une

22 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

partie n’est plus contrôlée par le seul médecin. D’où la est spécifié mais comme part indivise d’une compé-
question des rapports de pouvoir entre professionnels, tence collective. La notion d’autonomie professionnelle
car le professionnel soignant agit de façon autonome comme domaine de compétence clos et auto-contrôlé
sur une grande partie de ces tâches. peut alors être reconsidérée.

Un pouvoir non hiérarchique sur Des innovations du travail de soin

la trajectoire des patients mal connues et reconnues
Ces territoires d’interface, aux marges de la définition Pourtant, au-delà de leur intérêt pour l’organisation du
clinique du soin, peuvent être investis par plusieurs travail et leur utilité pour les patients et les autres pro-
professionnels même si en majorité il s’agit d’infirmières fessionnels de santé, ces nouvelles fonctions manquent
(on peut aussi trouver des travailleurs sociaux ou des singulièrement de reconnaissance. Elles peuvent même,
ergothérapeutes parmi les coordonnateurs de réseaux). dans certains cas, s’apparenter à un « sale boulot » que
Ce sont des lieux de pouvoir pour ces travailleurs de des professionnels font réaliser par d’autres pour s’en
la trajectoire, non pas dans un sens hiérarchique (le débarrasser et se concentrer sur ce qu’ils estiment être
médecin demeure, de toutes façons, maître du diagnostic) leur cœur de métier.
mais dans la mesure où ils se trouvent en position Ces fonctions ne relèvent pas d’un modèle unique et
d’orienter la trajectoire et donc le travail (son contenu, leur généralisation est difficile tant elles sont associées
son rythme, son organisation) d’autres professionnels. à des contextes singuliers. Souvent, les professionnels
Par exemple, les infirmières référentes en cancérologie qui exercent ces fonctions sont recrutés par les médecins
sont le plus souvent joignables pour répondre rapidement selon des affinités électives (sur le mode « on se connaît,
aux problèmes inattendus des malades. Cela peut être on a confiance »). Ces fonctions ne conduisent pas à une
à l’occasion d’un accident de santé, d’une complication revendication de « profession » ou de « métier » nouveau
thérapeutique ou concerner d’autres composantes de (même s’il existe une association des coordonnateurs de
l’expérience de la maladie (problèmes de transport ou réseaux par exemple, qui propose un référentiel métier
de logistique, question psychologique). Elles peuvent et exige un diplôme pour l’exercice de ces fonctions).
alors orienter la trajectoire en donnant leur avis, en Enfin, le statut de ces fonctions reste encore peu assuré
adressant le patient à un autre professionnel ou en que ce soit du fait de problèmes de financement ou de
réglant elles-mêmes la question, comme dans le cas questions sur le sens de ces fonctions peu reconnues
d’une mycose buccale en demandant une ordonnance dans la carrière des professionnels : constituent-elles
au médecin hospitalier et en la faxant. Leur intervention un tremplin vers une fonction plus classique de cadre
peut aussi permettre une ré-hospitalisation rapide après de santé, une parenthèse avant un retour à une fonction
avis d’un médecin. clinique ou peut-on « faire carrière » dans ces fonctions ?
Le pouvoir de ce type de professionnels est donc un Puisse un tel dossier contribuer à mieux comprendre,
pouvoir local, lié au contexte et aux problèmes posés faire connaître et reconnaître certaines de ces innovations
par le malade et à l’acceptation de ce rôle d’interface du travail de soin dans un système de santé marqué
par l’ensemble de l’équipe. Travaillant sans exécuter avant tout par des enjeux économiques. e
une prescription et avec une large marge de manœuvre,
ils disposent d’un pouvoir de maîtrise sur la trajectoire
et d’une grande autonomie dans l’exercice de tâches
qui font d’eux un « travailleur de la trajectoire ». Néan-
moins, ces professionnels ne revendiquent pas une
autonomie particulière au travers d’un « rôle propre »
qu’ils opposeraient dans un combat corporatiste face
au pouvoir des médecins. D’une part, ils interviennent
au nom des médecins. Si elle peut être plus large (elle
concerne des aspects médicaux et psycho-sociaux), plus
importante (elle laisse plus de marge d’initiative au
soignant) et prolongée (et non plus seulement limitée
dans le temps à l’exécution de certaines séquences),
la délégation existe formellement. D’autre part, le rôle
de ce nouveau type d’intervenant prend ici son sens en
s’inscrivant au sein d’une approche pluriprofessionnelle.
Son rôle s’exerce au travers du travail en équipe et
n’est pas revendiqué comme outil d’autonomisation.
Médecins et professionnels de la trajectoire exercent
leur autonomie dans une organisation où les compé-
tences respectives sont reconnues, n’hésitant pas à se
solliciter mutuellement. Le contenu du travail de chacun

adsp n° 70 mars 2010 23

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

L’organisation juridique des professions :

logiques et contraintes

L
Joël Moret-Bailly es règles relatives à l’organisation des professions d’être effectués par des non-médecins au sens de
Maître de de santé se trouvent dans la quatrième partie du l’arrêté de 1962 précité.
conférences en Code de la santé publique (CSP). Elles placent en Ce système entraine deux conséquences : d’une
droit privé/HDR, leur centre la profession médicale, les compétences part, la liste des actes possibles pour les auxiliaires
des autres professions étant construites comme des médicaux est limitative ; d’autre part, ces actes ne
université de Lyon,
dérogations au monopole de cette dernière, lui-même peuvent être effectués que dans deux circonstances
Cercrid UMR-CNRS
protégé par l’infraction d’exercice illégal de la médecine. bien identifiées par l’arrêté de 1962 : « sous la respon-
5137, université sabilité et la surveillance directe d’un médecin, celui-ci
Jean Monnet L’organisation des professions pouvant contrôler et intervenir à tout moment », ou « sur
(Saint-Étienne) L’exercice illégal de la médecine est défini dans l’article prescription qualitative et quantitative du médecin, mais
L. 4161-1 CSP. Cette définition est double : il s’agit, en dehors de la présence de celui-ci ».
soit de « l’établissement d’un diagnostic ou [du] trai- L’organisation des professions qui en résulte est
tement de maladies, congénitales ou acquises, réelles relativement figée (dans le but premier de garantir les
ou supposées », soit de la réalisation de « l’un des actes patients contre les atteintes inconsidérées à leur inté-
professionnels prévus dans une nomenclature fixée par grité corporelle), les frontières entre les professions
arrêté du ministre chargé de la Santé ». Celle-ci prend étant, de ce fait, relativement étanches.
place dans un arrêté du 6 janvier 1962 (périodiquement Cette organisation ne prend pas non plus en compte
actualisé), fixant la liste des actes médicaux ne pouvant la compétence effective des professionnels (ce qu’ils
être pratiqués que par des médecins, ou pouvant être savent réellement faire), mais uniquement leur qua-
pratiqués également par des auxiliaires médicaux ou lification, attestée par leur diplôme. Les possibilités
par des directeurs de laboratoires d’analyse médicale d’intervention des professionnels dépendent donc bien
non médecins. de leurs diplômes, mais non de leurs compétences.
L’article L. 4161-1 précise cependant que ces dispo-
sitions ne s’appliquent pas aux « étudiants en médecine, Les « nouvelles formes de coopération »
[…] infirmiers ou gardes-malades qui agissent comme entre professions
aides d’un médecin », non plus qu’aux « personnes […] L’utilisation des vocables de « délégation » ou de
qui accomplissent, dans les conditions prévues par décret « transfert » de tâches ou de compétences, un temps
en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale envisagée pour traiter de ces questions, n’est pas très
de médecine, les actes professionnels dont la liste est pertinente du point de vue du droit puisqu’elle renvoie
établie par ce même décret ». Il s’agit du système dit des à des concepts d’ores et déjà dotés d’un sens précis,
« décrets d’actes », qui permettent seuls l’intervention et incompatibles avec le système d’organisation des
des auxiliaires médicaux auprès du patient. Ces décrets professions que nous venons d’examiner. Notamment,
ne peuvent faire référence qu’aux actes susceptibles la « délégation » ou le « transfert » supposent que le

Les professions de santé

L a quatrième partie du CSP, consa-

crée aux « professions de santé »,
se décline en trois livres : « profes‑
sage-femme. Le livre 2, relatif aux
« professions de la pharmacie »,
est consacré aux professions de
psychomotricien (titre 3), d’ortho-
phoniste et d’orthoptiste (titre 4),
de manipulateur d’électroradiologie
sions médicales », « professions de pharmacien et de préparateur en médicale (titre 5), d’audioprothésiste,
la pharmacie » et « auxiliaires médi‑ pharmacie. Le livre 3, relatif aux « au‑ d’opticien-lunetier, de prothésiste
caux, aides‑soignants, auxiliaires de xiliaires médicaux, aides‑soignants, et d’orthésiste pour l’appareillage
puériculture et ambulanciers ». On auxiliaires de puériculture et ambu‑ des personnes handicapées (titre 6),
peut déduire de l’intitulé du livre 3 lanciers », traite, dans l’ordre des de diététicien (titre 7) et des aides-
que ces trois dernières professions titres qui leur sont consacrés, des soignants, auxiliaires de puériculture
ne sont pas à ranger au rang des professions d’infirmier ou d’infirmière et ambulanciers (titre 9).
auxiliaires médicaux. (titre 1), de masseur-kinésithéra-
Le livre 1 est dédié aux professions peute et de pédicure-podologue
de médecin, chirurgien-dentiste, et (titre 2), d’ergothérapeute et de

24 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

déléguant dispose d’un pouvoir quant à la détermination du patient », ont été intégrées au CSP par la loi HPST
des actions du délégataire. Or tel n’est pas le cas : (articles L. 4011-1 et suivants). Le champ d’application
un médecin ne peut changer les règles d’intervention du texte embrasse les professions de médecin, de sage-
des auxiliaires médicaux telles qu’elles résultent des femme (mais pas de chirurgien-dentiste), l’ensemble
« décrets d’actes » [35]. des auxiliaires médicaux ainsi que les conseillers en
Les nouvelles formes de coopération entre profes- génétique.
sionnels peuvent cependant emprunter d’autres voies La procédure instituée permet à des professionnels
[56]. de soumettre à l’agence régionale de santé (ARS) des
La première réside dans la prévision par la loi (au protocoles de coopération. Si ces protocoles « répondent
sens strict de l’acte du Parlement), acte par acte, de à un besoin de santé constaté au niveau régional », le
dérogations aux règles générales fixées par le CSP directeur de l’ARS « autorise la mise en œuvre de ces
dans les décrets d’actes, par exemple pour la prise en protocoles par arrêté pris après avis conforme » de la HAS.
charge de telles pathologies particulières. Cette voie ne Un amendement adopté par l’Assemblée nationale
paraît cependant que peu réaliste puisqu’il n’appartient et confirmé par le Sénat pourrait toutefois radicalement
pas au domaine de la loi d’entrer dans ce degré de changer la portée du dispositif imaginé par le gouver-
précision. Elle paraît, en outre, absurde, la loi venant nement. Le Parlement a, en effet, ajouté au CSP un
ici déroger au décret. art. L. 4011-2 al. 3 selon lequel : « La Haute Autorité de
Une deuxième voie réside dans la possibilité de per- santé peut étendre un protocole de coopération à tout
mettre à certains professionnels spécifiquement formés le territoire national. » Il s’agit là d’un véritable pouvoir
d’effectuer des actes que leurs confrères ne peuvent réglementaire concurrent de celui du ministre de la Santé
régulièrement réaliser : les possibilités d’intervention (même si les décrets en Conseil d’État constituent,
des professionnels ne dépendent alors plus d’un diplôme techniquement, des actes du Premier ministre, ils sont,
unique, mais font l’objet de gradations. Tel est le cas, dans les faits, élaborés par le ministère de la Santé).
aujourd’hui, en ce qui concerne les infirmiers anesthé- Celui-ci était, en effet, jusqu’à l’adoption de cet article,
sistes diplômés d’État. la seule autorité réglementaire à disposer d’un pouvoir
Une troisième voie résiderait dans l’intervention de quant à la détermination du champ d’intervention des
la loi pour redéfinir certaines professions d’auxiliaires professionnels de santé auprès des patients ; il en existe
médicaux en leur attribuant, sur le modèle de la profession aujourd’hui une seconde. On peut même sans doute
de sage-femme, un domaine de compétence assorti de considérer que la HAS pourrait devenir à terme, si elle
limites (au lieu d’une capacité d’intervention renvoyant décide de se saisir de son nouveau pouvoir, l’acteur-clé
à une liste limitative d’actes). Un tel système reviendrait du système de la définition des professions de santé à
à sortir de celui du « décret d’actes » pour (re)définir les la place du ministre de la Santé dans la mesure où, par
professions (ou certaines d’entre elles) de manière plus voie d’extension de protocole, le dernier mot quant à
générique, en faisant précéder la liste des actes qu’elles la définition des possibilités d’intervention des profes-
peuvent effectuer de l’adverbe « notamment » (ou en sionnels lui appartient. On peut même considérer que
supprimant cette liste), et en renvoyant au professionnel la HAS dispose d’un pouvoir plus important que celui
l’appréciation des limites de son intervention en fonction du ministre, dans la mesure où les protocoles peuvent
de ses compétences, cette dernière possibilité étant porter exception aux règles légales d’organisation des
encadrée par des règles déontologiques. Tel est bien la professions là où le ministre est bien évidemment lié
situation des sages-femmes à l’heure actuelle. L’histoire par ces dernières. Ajoutons que cette logique est ren-
juridique de cette profession est d’ailleurs celle d’une forcée par l’art. L. 4011-2, selon lequel « les protocoles
autonomie croissante la faisant passer d’une situation de coopération étendus sont intégrés à la formation
proche de celle des auxiliaires médicaux à celle, pour initiale ou au développement professionnel continu des
reprendre la terminologie du CSP, d’une « profession professionnels de santé » [55].
médicale » ; tel est également le cas de l’organisation On imagine mal, cependant, que la HAS puisse œuvrer
de la délivrance des soins d’ostéopathie (cette dernière sans tenir compte des prises de position des profes-
activité ne constituant cependant pas une « profession sionnels ainsi que les institutions les représentant, au
de santé » au sens du CSP), le professionnel pratiquant premier rang desquels les ordres professionnels, chargés
l’ostéopathie déterminant essentiellement lui-même de défendre les intérêts des différentes professions. e
les limites de son intervention (et pouvant recevoir, la
plupart du temps, le patient en dehors de toute pres-
cription médicale).

Le dispositif de la loi HPST

Les coopérations entre professionnels, c’est-à-dire,
au sens de la loi, celles qui ont « pour objet d’opérer
entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins
ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès

adsp n° 70 mars 2010 25

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

La réforme des études médicales de santé

L
Jacques Domergue e numerus clausus, mis en place pour le recru- la sélection avec le souci de mettre un terme au gâchis
Professeur des tement des médecins, odontologistes, pharmaciens humain qu’il engendre.
universités-praticien et sages-femmes a produit, au fil du temps, une
hospitalier, député fréquentation accrue des filières de santé, conduisant Cela suppose une réorganisation de l’enseignement
à une situation tendue tant pour les enseignants que L’afflux d’un nombre plus important d’étudiants dans
de l’Hérault
pour les étudiants. C’est dans ce contexte, et devant la même filière suppose une réorganisation de l’en-
le gâchis humain des étudiants recalés que la ministre seignement. Par souci d’équité, il est nécessaire que
de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, Valérie tous les étudiants d’une même université, même multi-
Pécresse, a mandaté le secrétaire perpétuel de l’Aca- sites, suivent le même enseignement. Il est prévu qu’il
démie pour émettre des propositions sur le devenir soit fait appel aux techniques de visioconférence et de
des études de santé. Parallèlement, l’installation au téléenseignement afin que les cours soient dispensés
niveau européen du système LMD (licence, master, par les mêmes enseignants à tous les étudiants. Ces
doctorat) obligeait les universités françaises à se caller aménagements indispensables à la qualité de l’ensei-
sur l’organisation universitaire européenne, inscrivant gnement ont justifié le report de l’application du texte
le L1 santé dans la perspective du LMD. par le Sénat d’une année et la mise en route de la
Les métiers de la santé représentent au moins une réforme pour la rentrée universitaire 2010.
quinzaine de professions de niveaux et de qualifications
inégaux. Les professions dites médicales (médecins, Comment va se faire le mode de sélection ?
odontologistes, pharmaciens et sages-femmes) sont Pour être admis à s’inscrire en « L1 santé », il faudra
sélectionnées par une première année commune appelée être titulaire du baccalauréat ou d’un diplôme d’accès
« L1 santé » à l’issue d’un arrêté publié au Journal officiel aux études universitaires.
le 17 novembre 2009, faisant suite à une proposition Le « L1 santé » est subdivisé en deux semestres, l’un
de loi parlementaire votée à l’Assemblée nationale représenté par un tronc commun, l’autre par des enseigne-
le 21 juillet 2009. La réforme sera applicable dès la ments plus spécifiques conduisant aux quatre concours.
rentrée universitaire 2010, avec certaines mesures À l’issue du premier semestre, les candidats les
transitoires jusqu’en 2012. moins bien classés peuvent être réorientés vers d’autres
formations universitaires par décision du président
Quel est l’esprit du « L1 santé » ? d’université, dans la proportion maximale de 15 % des
Jusqu’à présent la sélection de la première année inscrits. Les universités de sciences sont les mieux
des études médicales était réservée aux médecins, adaptées à ces réorientations.
odontologistes et sages-femmes. L’arrivée des phar- Les autres poursuivent le deuxième semestre, constitué
maciens dans ce tronc commun de sélection reconnaît d’un tronc commun d’enseignement et de modules spé-
la médicalisation du métier de pharmacien et crée de cifiques à chacune des filières. À l’issue des épreuves,
fait un premier échelon de sélection des professions de quatre classements sont établis en prenant en compte
santé. Le « L1 santé » s’inscrit dans le projet européen les unités d’enseignement communes et spécifiques.
d’uniformisation des diplômes appelé LMD. Les étudiants réorientés à l’issue du premier ou
De plus, le « L1 santé » a pour objectif d’augmenter du deuxième semestre sont autorisés à se réinscrire
les possibilités de passerelles avec les autres profes- en première année des études de santé, à condition
sions de santé en vue de réduire le gâchis humain de d’avoir validé 90 ou 60 crédits dans une autre formation
la sélection drastique de la première année. conduisant au grade de licence.

Les chiffres L’instauration de passerelles

Pour l’année universitaire 2006-2007, 50 000 étudiants Le niveau scientifique du « L1 santé » rend cette voie
ont été inscrits en première année de médecine, odon- impossible pour les filières littéraires. Pour éviter à cet
tologie ou maïeutique. La première année de pharmacie écueil et permettre à des étudiants d’horizons différents
accueillait 11 500 étudiants. En raison de l’existence de rentrer dans la filière médicale, il a été prévu que des
du numerus clausus, 7 100 étudiants en médecine, passerelles seraient mises en place. Les modalités de
977 en odontologie, 1 007 pour la filière sages-femmes ces passerelles ont été décrites dans la proposition de
et 2 990 pour la filière pharmacie ont passé avec succès loi déposée à l’Assemblée nationale le 21 juillet 2009.
les épreuves de sélection, laissant près de 40 000 Elles permettent à des étudiants titulaires d’un master
étudiants en situation d’échec. ou d’un doctorat d’intégrer les filières médicales en
Telle est la réalité universitaire des filières médi- L2 ou L3. Cette intégration se fera après examen du
cales, mettant en exergue la nécessité de réorganiser dossier des postulants par une commission ad hoc.

26 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

Quelles sont les conséquences de la mise Quelles seront les prochaines étapes
en place du « L1 santé » ? Les métiers non médicaux de la santé, regroupés
L’intégration des étudiants en pharmacie dans la sélection sous le terme d’auxiliaires de santé, sont constitués,
des études médicales qui a conduit à la mise en place une dizaine de métiers dont le mode de sélection,
du « L1 santé » a établi un premier niveau de sélection les types de formation sont souvent peu lisibles pour
des professions médicales. Il met en place une culture les étudiants, et varient considérablement d’une ville
commune aux étudiants de santé pour les quatre pro- à l’autre. Il faudra réfléchir à un nouveau mode d’or-
fessions sus-citées. Nous ne pouvons pas exclure que ganisation de ces métiers et à la création de filières
d’autres professions, telles que les infirmières, les nouvelles telles que des métiers de coordonnateurs
kinésithérapeutes ou les orthophonistes, évoluent vers de plateaux techniques, de logisticiens, de techni-
une médicalisation de leur niveau. Comme cela s’est ciens, d’informaticiens de plus en plus utiles sur les
produit pour les sages-femmes et les pharmaciens, la structures hospitalières.
réorganisation des métiers de la santé et la nécessité de Une mission d’information parlementaire m’a été
mettre en place des transferts de tâches, d’intégrer les confiée pour faire le point sur ce sujet et élaborer des
pharmaciens comme des acteurs de santé de premier propositions d’amélioration de la lisibilité des métiers
niveau justifient ces évolutions. de la santé. e

Refonder la formation des paramédicaux

et construire la coopération

D
eux courants fondateurs, ou plus exactement menant à des métiers sous la forme de référentiels d’acti- Marie Ange Coudray
re-fondateurs, d’une vision de la formation ont vités et de compétences formalisant ainsi la liaison entre Conseillère
traversé ces dernières années le monde de l’en- la formation et l’action. Et, portant le concept jusqu’au pédagogique,
seignement, offrant des perspectives nouvelles aux bout, cette même loi a institué un droit nouveau, celui sous-direction des
professions paramédicales. de pouvoir faire valider ses « acquis de l’expérience »,
ressources humaines
montrant ainsi comment l’activité est elle-même généra-
du système de santé,
Des diplômes reliés au concept de « compétence » trice de compétences et de connaissances qui peuvent
Le premier courant est centré autour de la notion de être reconnues comme diplôme ou partie de diplôme. en charge du suivi
« compétence », notion qu’il a fallu éclaircir pour l’intégrer C’est une véritable inversion de forme et de fond, une des expérimentations
dans les réflexions sur la formation et surtout l’introduire « révolution » au sens propre du terme. En effet, ce dis- pour la DGOS
dans les modèles pédagogiques. Combiner savoirs et positif permet à des personnes ayant commencé tôt leur
savoir-faire dans l’action pour agir dans une situation vie professionnelle de valoriser leur engagement et leur
en vue d’obtenir un résultat, voilà rapidement tracée la investissement, et faire reconnaître les connaissances
définition minimale sur laquelle s’est produit un accord. et compétences acquises à cet endroit au même niveau
L’Union européenne, dans l’un de ses documents pré- que celles qu’elles auraient obtenu par la formation.
paratoires1, assortit cette définition de l’idée de pro-
gression ajoutant que, plus la situation devant laquelle Un cadre européen de formation
se trouve une personne est complexe et inconnue, plus Le deuxième courant procède de la volonté d’utiliser
la compétence doit être d’un niveau élevé et montrer un cadre commun, quasi universel, pour établir des
plus d’autonomie dans l’action. niveaux de formation dans le monde, et au minimum en
En 2002, la France a promulgué une loi2 qui crée un Europe, afin de permettre des « échanges » de personnes
« Répertoire national des certifications professionnelles » (étudiants et formateurs) et de savoirs de manière
obligeant les certificateurs à présenter les diplômes organisée. On assiste ici à la recherche d’un langage
commun, sous forme notamment de paramétrage des
1. Document de travail de la Commission vers un cadre européen niveaux de formation, d’attribution de valeur commune
des certifications professionnelles pour la formation tout au long de
dans les crédits de formation, ou de découpages tem-
la vie ; Bruxelles, 8 juillet 2005 SEC (2005) 957 ; « Ce concept est
donc utilisé de façon intégrative : exprimant la capacité de l’individu à porels, tout cela ayant pour but de faciliter des liaisons
combiner, de manière autonome, de façon tacite ou explicite et dans entre les étudiants et les enseignants de tous les pays
un contexte particulier, les différents éléments de connaissances et des échanges dans les savoirs et les programmes.
et de compétences qu’il possède. La dimension d’“autonomie” est Les « accords de Bologne », signés par 29 ministres
essentielle au concept car elle sert à distinguer les différents niveaux
de compétence ».
européens de l’Éducation en 1999, ont été suivis
2. Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, d’autres déclarations et demeurent le fondement de
articles 134 et 133. cette réforme qui touche l’enseignement supérieur

adsp n° 70 mars 2010 27

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

des pays signataires, dépassant largement le cadre de Une inscription qui marque un tournant
l’Union européenne et que bien d’autres pays ont rejoint Inscrire dans les faits des évolutions aussi boulever-
ou veulent encore rejoindre. Quelques principes forts santes pour des professions plus habituées à la défense
sont au cœur de ce dispositif : adopter un système de de leurs territoires et de leurs droits n’a pas été si
diplômes facilement lisibles et comparables, promouvoir simple et demande encore de nombreux ajustements
la mobilité et la libre circulation des personnes, mettre et des retours fréquents et légitimes sur le sens de
en place une coopération en matière d’évaluation de ces réformes. Malgré tout, le train est en marche et
la qualité des formations. les premiers effets semblent prometteurs puisque le
Deux idées sont ainsi rapidement devenues des réa- cadre méthodologique choisi et la volonté d’aboutir
lités : « la formation tout au long de la vie », et « l’Europe ont permis de proposer et prévoir des évolutions qui
des connaissances ». devraient contribuer à une meilleure prise en charge des
questions de santé publique dans les années à venir.
Des opportunités qui se potentialisent La mise en place de la « validation des acquis de
Les professions de santé ne pouvaient échapper à l’expérience » s’est faite d’abord pour les aides-soignants
cette mouvance. Les professions paramédicales y ont et les auxiliaires de puériculture, mais sans une grande
vu une opportunité de progrès et d’ouverture que la réforme de la formation. La réingénierie du diplôme d’État
structuration et les modalités juridiques de construction d’infirmier3 a engendré une réforme importante tant dans
de leurs métiers ne leur autorisaient pas jusqu’à ce la construction du diplôme et ses modalités pédagogiques
jour. En effet, parallèlement à l’évolution de ces idées, que dans les perspectives offertes notamment grâce à
structurant les modes de pensée et de conception péda- la liaison effectuée avec les diplômes de l’enseignement
gogiques, a été mise au jour la nécessité de revoir les supérieur. Ce diplôme, pour des raisons liées en parti-
modalités de répartition de l’offre de soins en France. culier à la directive européenne, ne pourra faire l’objet
Le rôle des professionnels de la santé est réinterrogé d’une acquisition par la voie de l’expérience. Cela ne
par la modification de la demande : vieillissement de devrait pas poser le même problème pour les autres
la population, augmentation des pluripathologies et diplômes, la situation spécifique de chacun étant exa-
des maladies chroniques, avancées de technologies minée au fur et à mesure des travaux de réingénierie4.
médicales, modification des modes de communication
et d’accessibilité au savoir. La question de la bonne Des diplômes professionnels basés
distribution des actions de santé à réaliser auprès des sur les compétences
populations de demain, dans un contexte de rareté La grande force de ce travail de réingénierie a été de
économique et surtout de recherche d’efficacité et de trouver comment construire des diplômes pour qu’ils
qualité, se pose avec acuité. Comment faire en sorte demeurent « professionnalisant » tout en les faisant
que chaque profession, et donc chaque professionnel, évoluer vers une formation plus universitaire leur
puisse agir efficacement dans son champ de compé- conférant ainsi un niveau plus élevé et en conséquence
tence, avec les moyens d’aujourd’hui, pour agir auprès les attributions liées aux diplômes de l’enseignement
de la population de demain ? supérieur.
Les modalités pédagogiques de l’acquisition du
Une méthode de travail qui a ouvert des perspectives diplôme d’État d’infirmier ont foncièrement changé,
L’obligation de lisibilité dans la forme de l’écriture des elles mettent l’étudiant dans un rôle plus actif, l’incitant,
diplômes a engendré une véritable réflexion de fond, au travers notamment du portfolio établi au cours des
réalisée avec les professionnels concernés, sur les acti- stages, à réaliser lui-même une analyse de sa pro-
vités et les compétences de chacun des métiers et sur gression. Les unités d’enseignement sont attachées à
le type, la nature et les niveaux de savoirs nécessaires l’acquisition des compétences et le diplôme s’obtient
à chacun des exercices. La méthode participative uti- par compilation de l’acquisition de l’ensemble des unités
lisée, afin de légitimer la démarche et de l’inscrire dans d’enseignement et des compétences évaluées en stage.
la culture professionnelle, a permis d’ouvrir un large Le rôle des formateurs se trouve modifié, davantage
débat sur l’ensemble des professions paramédicales centré sur l’apprentissage à l’étude de situations pro-
en y insérant, par étapes, des questions essentielles : fessionnelles, sur l’enseignement des savoirs infirmiers,
comment ouvrir des diplômes touchant des professions sur la formation à la recherche documentaire et sur
réglementées à la validation des acquis de l’expérience ? l’accompagnement du futur professionnel dans son
Comment prévoir des parcours professionnels et des parcours de formation, en liaison avec l’acquisition de
passages plus faciles entre les diverses professions ? ses compétences.
Faut-il prévoir un lien avec la réforme de l’enseignement Ce qui a été fait pour les infirmiers se poursuit pour
supérieur et comment, pour des professions dépendant les autres professions à travers une construction iden-
de l’enseignement professionnel ? Est-il nécessaire, et tique. La mise en évidence de compétences communes
si oui dans quels domaines, de prévoir des nouveaux 3. Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État infirmier.
métiers ou des fonctions d’expertise attachées aux 4. Le ministère de la Santé et des Sports a prévu un calendrier de
métiers existants ? Etc. réingénierie de l’ensemble des diplômes paramédicaux.

28 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

à quelques professions paramédicales va permettre la Les infirmiers, comme les autres paramédicaux dès
construction de passerelles professionnelles basées sur que le travail de réingénierie sera effectué, pourront
l’acquisition des compétences manquantes, c’est-à-dire ainsi accéder à des diplômes universitaires sur la base
les compétences spécifiques à chacune des professions. de leur grade de licence. Le travail de collaboration
avec les universités se traduit par une obligation de
Des diplômes reliés à des grades universitaires contractualiser avec les facultés afin de faire bénéficier
Les accords de Bologne sont centrés autour de la notion les étudiants infirmiers des enseignements universi-
de grade universitaire, notion reprise dans les textes taires et des avantages liés à la position d’étudiant,
français d’adaptation de la réforme5. Le choix de faire bibliothèque notamment. La notion de savoir infirmier
entrer les paramédicaux dans la réforme universitaire apparaît clairement dans le programme sous le vocable
a donc nécessité de travailler la maquette de formation « sciences et techniques infirmières » et les unités d’en-
des infirmiers avec la Direction de l’enseignement supé- seignement (UE) correspondantes sont traitées de la
rieur. Il a été convenu de la valider en grade de licence même manière que les UE des disciplines médicales
correspondant aux trois années de formation, et à l’ac- ou de sciences humaines. C’est donc un défi pour le
quisition des 180 crédits européens inscrits dans cette monde infirmier français que de remplir le contenu
maquette. Nul n’ignore le débat, encore présent, sur la de ces unités sous une forme lisible dans le monde
question de l’entrée complète des infirmiers dans le universitaire.
système universitaire. Il a été convenu, en tout état de Cette construction en niveau licence permet de posi-
cause, que cette façon de procéder aujourd’hui permet tionner plus facilement des niveaux master. Les métiers
de valoriser davantage le diplôme d’État et son aspect liés à une plus grande coopération professionnelle, qu’ils
professionnel, de protéger les instituts de formation soient d’expertise, de pratique avancée ou de clinique
en soins infirmiers en maintenant les formateurs sur infirmière, peuvent maintenant s’élaborer sur une base
leur champ de compétence et de garder les diplômes solide à la seule condition de s’établir à partir de la
paramédicaux dans le champ géré par le ministère définition d’un référentiel d’activités et de compétences
chargé de la Santé. qui soit capable de montrer la différence de niveau entre
le métier de base et celui qui nécessite la construction
d’un diplôme de niveau sensiblement plus élevé. Ainsi,
5. Décret n° 2002-482 du 8 avril 2002 portant application du système profitant d’une conjonction de facteurs favorables, les
français d’enseignement supérieur dans la construction de l’espace
européen de l’enseignement supérieur.
professionnels paramédicaux auront contribué à leur
Arrêté du 23 avril 2002 relatif aux études universitaires conduisant avenir professionnel et à l’amélioration de la qualité
au grade de licence. des soins. e

La diversité des parcours actuels de formation des professions de santé

L a catégorie « professions de santé

réglementées » est loin de recou-
vrir une homogénéité de situations.
On relève ensuite que les établis-
sements de formation à ces pro-
fessions, dont les statuts peuvent
delà du nombre d’années, le nombre
d’heures d’enseignement. Enfin, la
nature du diplôme est différente
Une extrême diversité caractérise être publics ou privés, relèvent de d’une profession à l’autre. Les audio-
la formation et les modalités de tutelles différentes. La formation des prothésistes, ergothérapeutes, infir-
reconnaissance institutionnelle de audioprothésistes, manipulateurs miers, masseurs-kinésithérapeutes,
chacune d’entre elles. en électroradiologie, orthophonistes, pédicure-podologues, psychomo-
La formation des professions psychomotriciens, techniciens en triciens sont titulaires d’un diplôme
médicales, médecins, pharma- analyse biomédicale relève de la d’État ; les manipulateurs en élec-
ciens, chirurgiens-dentistes, sages- double tutelle des ministères de troradiologie peuvent être titulaires
femmes, se déroule dans le cadre l’Éducation nationale et de la Santé ; d’un diplôme d’État ou d’un DTS ; les
d’un numerus clausus. celle des ergothérapeutes, infir- opticiens sont titulaires d’un BTS ; un
Les professions d’infirmiers, de miers, masseurs-kinésithérapeutes, certificat de capacité est délivré aux
masseurs-kinésithérapeutes et de pédicures-podologues relève de la orthophonistes et aux orthoptistes
psychomotriciens voient le flux de tutelle du ministère de la Santé, par les UFR de médecine ou de tech-
leurs effectifs en formation encadrés tandis que celle des orthoptistes et niques de réadaptation. e
par des quotas, mais c’est la capa- des opticiens est sous la tutelle de
cité d’accueil des établissements qui l’Éducation nationale. Martine Burdillat
détermine les flux en formation pour La durée des formations est égale- Secrétaire
les autres professions. ment variable si l’on considère, au- générale, ONDPS

adsp n° 70 mars 2010 29

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Les apports des expériences internationales :

entre substitution et diversification

C
Yann Bourgueil e texte reprend en grande partie les éléments déve- Une logique de diversification qui renvoie à une
Directeur de l’Institut loppés dans le rapport établi en septembre 2007 extension des services offerts aux patients grâce au
de recherche et sur les enjeux économiques des nouvelles formes développement ou à la reconnaissance de nouvelles com-
documentation en de coopération entre professionnels de santé, réalisé pétences chez certaines catégories de professionnels.
à la demande de la Haute Autorité de santé. La création de consultations infirmières dédiées pour le
économie de la santé
suivi de malades chroniques en est un exemple typique.
La coopération entre professions Ces nouveaux modes de coopération ont pour objectif
de santé : de quoi parle-t-on ? d’améliorer la qualité de la prise en charge et de répondre
L’analyse de la littérature internationale montre que les à des besoins non satisfaits. La diversification des
termes utilisés pour décrire les évolutions des rôles activités peut ainsi porter sur les procédures de suivi
et des activités entre groupes professionnels varient systématique, le développement de nouvelles activités
selon la période et les auteurs. Ainsi, les concepts de comme l’éducation thérapeutique ou encore l’orientation
skill mix [3, 11], team work et interdisciplinary work des patients. En situation de pénurie professionnelle ou
sont apparus dans les années quatre-vingt-dix. Selon simplement de ressource médicale limitée, la diversifi-
Hunter [37], les réformes managériales et la mise en cation va s’opérer vers des professionnels non médecins
place d’une concurrence interne (internal market), ins- par délégation ou transfert. La diversification correspond
pirées du new public management, dont l’objectif est généralement à des activités nouvelles non dédiées à
d’améliorer l’efficience des systèmes de soins, ont une profession en particulier.
conduit à développer le travail d’équipe et à modifier Ces deux logiques ne sont toutefois pas exclusives. Il
les frontières professionnelles. Dans ce cadre, l’analyse est ainsi fréquent de constater qu’un déplacement des
du skill mix (littéralement « mélange des qualifications/ tâches des médecins vers les infirmières s’accompagne
savoir-faire ») est fondamentale pour faire évoluer l’orga- aussi d’une diversification de l’activité dans la mesure
nisation du travail et les frontières professionnelles vers où le service proposé par l’infirmière diffère du service
une plus grande efficience. Ce concept se réfère aussi proposé par le médecin (une consultation réalisée par
simultanément à la combinaison des postes dans un une infirmière comporte plus souvent un volet conseil-
établissement de soins, à la combinaison des employés éducation à la santé). De même, la diversification peut
à un poste de travail et à la combinaison des activités conduire, à terme, à une évolution des trajectoires de
de chaque professionnel [12]. soins, certaines activités de soins nouvelles comme
L’analyse des coopérations entre professions distingue les consultations d’éducation thérapeutique se substi-
généralement deux logiques [10, 48, 51]6. tuant partiellement à des recours traditionnels auprès
Une logique de substitution qui décrit une situation du médecin.
dans laquelle des tâches antérieurement réalisées par Enfin, il est important de distinguer le processus de
une certaine catégorie de professionnels sont réalisées substitution selon le caractère délégué ou transféré des
par une autre catégorie professionnelle (le plus souvent activités. Le transfert signifie que le professionnel qui
des médecins vers les infirmières). Dans ce modèle, réalise l’activité est responsable, autonome, compétent
deux objectifs peuvent être poursuivis, simultanément et qualifié ; la délégation signifie que le professionnel
ou non : qui délègue garde la responsabilité de la décision de
Rapport du groupe 1. pallier des difficultés liées à une « pénurie » (ou au réaliser l’acte et que l’activité de celui qui réalise l’acte
de travail sur les moins une insuffisance) de professionnels globale ou est encadrée.
enjeux économiques localisée et notamment dans les zones géographiques
des coopérations éloignées ; Un intérêt ancien et des expérimentations de « pratiques
entre professionnel 2. réduire les coûts de production des soins et infirmières avancées » en cours dans de nombreux pays
de santé présidé notamment les coûts liés à la ressource humaine. Dès les années soixante, de nouveaux métiers ou de
par Mireille Elbaum, nouvelles professions autorisés à prescrire ou réaliser
disponible à l’adresse des actes médicaux sont apparus aux États-Unis avec
suivante : http:// 6. Il convient de souligner que ces deux logiques peuvent aussi les assistants de médecins (physicians assistants) et
www.has-sante.fr/ décrire l’évolution des activités au sein d’une même profession. Par les infirmières praticiennes (nurse practitioners). Les
portail/upload/docs/ exemple des substitutions peuvent avoir lieu entre médecins géné- assistants des médecins sont issus des paramedics
ralistes et médecins spécialistes ou entre médecins de spécialités
application/pdf/ différentes. De même, dans le cas où l’offre médicale est abondante,
employés sur les champs de bataille au cours de la
pratiques_actuelles_de_ une diversification de l’activité peut s’opérer au sein même de la Seconde Guerre mondiale puis pendant la guerre du
cooperation.pdf profession médicale sans délégation ni transfert. Vietnam. Ils reçoivent une formation médicale de 2 à

30 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

3 ans et assistent les médecins spécialistes au sein Les « substitutions » entre médecins et infirmières
des hôpitaux notamment pour les tâches techniques [8]. s’opèrent notamment dans le domaine des prescriptions,
La pratique infirmière avancée recouvre schémati- qui est traditionnellement réservé au corps médical, que
quement deux cas de figure : celui de l’infirmière cli- ce soit pour les traitements médicamenteux ou pour
nicienne spécialisée qui s’inscrit dans un modèle de les autres produits et matériels médicaux. Plusieurs
développement spécifique des savoirs infirmiers (clinical pays se sont engagés dans le développement d’un
nurse) et celui de l’infirmière praticienne (nurse prac- droit de prescription limité pour d’autres professionnels,
titioner), ou de l’infirmière de santé publique (disctrict notamment les infirmières, et le plus souvent les infir-
nurse) qui s’inscrit en substitution et/ou en complé- mières de pratique avancée.
mentarité de la pratique médicale. On peut schématiquement distinguer deux modalités
L’infirmière clinicienne spécialisée possède un niveau principales de prescription infirmière. D’une part, la pres-
de formation master (bac plus 5), assure des fonctions cription indépendante, qui fait l’objet d’un transfert. Elle
d’encadrement, de conduite de projets, d’analyse de est confiée à une catégorie spécifique d’infirmières aux
situations complexes auprès de certains patients, de compétences étendues et formées en ce sens (infirmière
pilotage de démarches qualité et de formation. Le lieu autorisée étendue en Ontario, infirmière praticienne au
d’exercice dominant est l’hôpital. Cette spécialisation Québec et infirmière de santé publique au Royaume-
ancienne, introduite dans les années soixante, correspond Uni et en Suède) ; la formation est spécifique, et peut
au développement de la formation et de la recherche être ensuite intégrée dans le processus général de
infirmières et s’est inscrite dans un processus acadé- formation. C’est par exemple le cas des sages-femmes
mique d’autonomisation de la profession. Le Québec en France, qui ont un droit de prescription limité et sont
et le Royaume-Uni ont particulièrement développé ce dans d’autres pays des infirmières spécialisées ayant
modèle. un droit de prescription. D’autre part, la prescription
L’infirmière praticienne (nurse practitioner) s’adresse individuelle sous contrôle (Royaume-Uni) ou collective
directement aux patients ou à certains groupes de (Royaume-Uni et Québec), qui résulte d’un accord local
patients. La pratique avancée porte alors sur un domaine impliquant un ou des médecins. La prescription infirmière
d’expertise et de soins médicaux. L’infirmière praticienne est alors encadrée et formalisée, et ne nécessite pas
est formée au diagnostic de certaines situations, à la de formation complémentaire. Le décret d’acte infirmier
réalisation de certains actes diagnostiques ou de pres- en France reconnaît la possibilité pour les infirmières
cription dans un cadre limité ou dans des conditions d’adapter des traitements dans le cadre de protocoles
d’exercice bien précisées. Elle travaille majoritairement formalisés.
dans les soins primaires au Royaume-Uni, en Ontario et
aux États-Unis, et principalement à l’hôpital au Québec, Des expériences dans le champ des soins primaires
dans le domaine de la dialyse, de la réanimation néo- qui mettent l’accent sur la diversification
natale ou des soins intensifs de cardiologie. Quelques expériences illustrent, de façon particulièrement
Il semble toutefois que le nombre d’infirmières en intéressante, le contenu des coopérations possibles en
pratique avancée relativement modeste, notamment au termes de diversification [10]. On peut, par exemple,
Royaume-Uni et au Canada qui ont cependant quitté le citer la création, en 2000, des groupes de médecine
stade expérimental de développement du métier d’infir- de famille au Québec, au sein desquels sont associés
mière praticienne. De plus, les infirmières praticiennes des infirmières aux compétences étendues (prévention,
éprouvent des difficultés à faire valoir une véritable promotion, dépistage, gestion de cas, suivi systéma-
identité professionnelle. Mis à part le cas de certaines tique des clientèles vulnérables, etc.) et une dizaine
provinces du Canada, comme l’Ontario qui a réglementé de médecins. Ces infirmières peuvent être directement
le cas de l’infirmière autorisée étendue (registered nurse salariées par les groupes ou rester salariées des centres
extended), les titres d’infirmières praticiennes ne sont locaux de santé communautaire et travailler au sein
pas protégés, traduisant ainsi une faible reconnaissance des cabinets de groupe. Ces groupes de médecins de
institutionnelle de cette catégorie professionnelle qui famille offrent une gamme de services médicaux de
semble, toutefois, susciter un intérêt croissant dans première ligne, 24 h/24 et sept jours sur sept. Ils ont
plusieurs autres pays (Finlande, Pays-Bas, Suède). été créés pour améliorer l’accessibilité aux soins et pour
Dans un contexte radicalement différent, la politique promouvoir la prise en charge globale des patients et la
des soins primaires, mise en œuvre dans de nombreux continuité des soins. L’objectif du ministère de la Santé
pays en voie de développement à la suite de la déclaration québécois est qu’à terme 75 à 80 % de la population
d’Alma-Ata de l’OMS en 1978, était basée à la fois sur soient rattachées à l’un de ces groupes.
des centres de soins primaires et des professionnels de Au Royaume-Uni, si la place des infirmières dans le
santé infirmiers. Ces professionnels, formés et autorisés champ des soins primaires est ancienne, en particulier
à prescrire des médicaments essentiels, exerçaient en ce qui concerne les soins à domicile, les champs
principalement en milieu rural [21] 7. d’intervention des différents professionnels se sont
modifiés depuis le début des années quatre-vingt-dix.
7. http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?language=french En effet, les réformes dans l’organisation des soins

adsp n° 70 mars 2010 31

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

primaires se sont traduites par un effort pour inciter Conclusion

infirmières et médecins à travailler en collaboration, L’évolution des rôles des professionnels de santé est
avec la mise en place, pour ces derniers, d’incitations à l’ordre du jour dans de nombreux pays, mais il est
(financières) à recruter des infirmières. Elles assurent difficile d’en mesurer précisément les effets. Les nom-
ainsi, au sein des cabinets de médecins généralistes, breuses évaluations des expériences étrangères de
des consultations de premier recours pour des problèmes coopération (au sens diversification/substitution) entre
mineurs, le suivi des malades chroniques stabilisés ou professionnels de santé recensées dans la littérature
le développement de l’éducation et de la promotion de permettent toutefois de dégager quelques conclusions
la santé. Par ailleurs, des centres d’information, d’orien- [10, 39, 51].
tation et de promotion de la santé gérés de manière Les nouvelles formes de coopération (diversifications
autonome par des infirmières (NHS Walk in Centers et et substitutions) peuvent permettre de faire face à des
NHS Direct) ont été créés. pénuries de main-d’œuvre en répondant à des besoins
Dans les pays en voie de développement qui ont qui ne sont pas pris en charge par les médecins (dans
été soumis à des restrictions de dépenses publiques une logique de diversification). Il est également poss ble
et qui sont caractérisés par une forte émigration des de dégager du « temps médecin » dans une logique
professionnels de santé induisant une pénurie de main- de substitution, mais l’impact sur l’offre disponible
d’œuvre considérable, la question des rôles profes- dépend de l’utilisation de ce temps dégagé. La réalisation
sionnels se pose à nouveau avec acuité [73, 74, 75, d’actes médicaux par des infirmières plus qualifiées
76]. Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé s’est pose également la question de la substitution entre
engagée dans la promotion et la généralisation du task infirmière qualifiée et autres professionnels de santé
shifting (transfert de tâches) afin d’améliorer l’accès moins qualifiés [13]. Les coopérations ne permettent
aux traitements antirétroviraux [31, 73, 74, 75, 76]. Les pas de résoudre à elles seules des difficultés liées
objectifs poursuivis [7] sont de faciliter la prescription à une pénurie localisée de main-d’œuvre. Les zones
des traitements antirétroviraux par les infirmières ainsi avec une faible densité médicale sont souvent des
que l’administration des tests diagnostics et le suivi des zones avec une faible densité d’infirmiers et d’autres
patients par les lay providers, généralement des malades professionnels de santé.
formés et rémunérés pour cela. Un projet pilote visant Enfin, à l’occasion d’une rencontre internationale
à analyser sur dix pays les pratiques et les conditions récente de leaders infirmiers, sous l’égide de l’OCDE,
du développement du task shifting devrait à terme per- nous avons pu constater que les termes de pratiques
mettre l’élaboration de guides pour le développement avancées assumées par des infirmières titulaires de
des pratiques de transfert de tâches, notamment dans masters recouvrent souvent des pratiques réalisées
le domaine du sida [39]. en France par des infirmières occupant des fonctions
de cadre ou ayant acquis une grande expérience et
Substitution et diversification : une efficience autonomie par la pratique. Ainsi, c’est bien la question
supérieure ou équivalente qui peut varier de la reconnaissance des pratiques réelles et de leur
selon le contexte de mise en œuvre inscription dans un cadre professionnalisant et un cursus
Le développement des nouvelles formes de coopération académique qui est en jeu dans le contexte français. e
implique, le plus souvent, une hausse des coûts à
court terme : phase de formation [45] ; réponse à une
demande non satisfaite (effet volume) ; développement
de nouveaux rôles (effet qualité).
D’après les travaux de Sibbald [66] de revue de la
littérature dans le champ des soins primaires, il apparaît
que la substitution peut réduire la demande en médecins
car, dans certains domaines bien définis, les infirmières
peuvent dispenser des soins d’un niveau de qualité
comparable à celui des médecins. En revanche, ces
organisations ne permettent pas de réduire les coûts.
En effet, dans le modèle de substitution, dans la mesure
où la productivité des infirmières est en général moins
importante, il n’y a pas d’économies réalisées même
si leur salaire est inférieur à celui du médecin. Dans le
modèle de complémentarité, les coûts sont plus élevés
mais la qualité des soins est améliorée du fait même
de l’addition de services.
Ces conclusions peuvent cependant varier selon les
systèmes de santé et notamment les niveaux de rému-
nération des différents acteurs concernés.

32 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

Les aspects économiques et leurs éventuelles

conséquences en termes d’efficience

D
e multiples travaux ont montré que des coopéra- La question posée en termes d’enjeux économiques Sandrine
tions nombreuses et plus ou moins formalisées est donc bien celle d’une meilleure efficience du pro- Chambaretaud
entre professionnels de santé, en ville comme cessus de soins prenant à la fois en compte l’évo- Chef de projet à
à l’hôpital, existent aujourd’hui. Leur reconnaissance lution du progrès technologique et la demande des la Haute Autorité
et leur élargissement, tels que la Haute Autorité de patients. Cela implique que les coopérations ne soient
de santé lors de la
santé l’a proposé dans sa recommandation, posent la pas recherchées par principe mais dans des perspec-
réalisation de ce
question de la disposition des professionnels à adhérer tives d’efficience économique accrue, c’est-à-dire d’un
à ces nouveaux modes d’organisation, et à les déve- rapport favorable, étayé et justifié, entre les résultats travail
lopper — dans une perspective d’efficience accrue des et les moyens mobilisés.
processus de soins — compte tenu de leurs modes de
fonctionnement et de rémunération ainsi que de leurs Les enseignements des expériences internationales
pratiques professionnelles. L’analyse des expériences internationales corrobore cette
Cet article reprend un certain nombre de réflexions première conclusion. En effet, les formes de coopération
issues d’un rapport établi en septembre 2007 sur les mises en œuvre au Royaume-Uni ou au Canada (qui
enjeux économiques des nouvelles formes de coopération concernent surtout la ville) ont clairement montré que
entre professionnels de santé, réalisé à la demande de les processus de délégation et de transfert ne pouvaient,
la HAS. Les aspects économiques présentés ici sont de au bout du compte, s’analyser de façon statique comme
deux ordres : d’une part, ils permettent de qualifier les une simple substitution d’un professionnel à un autre.
coopérations en fonction de leur nature et, d’autre part, En effet, ils sont généralement porteurs :
ils définissent des conditions économiques nécessaires ● d’une modification de la nature même de la prise
au développement de ces coopérations. en charge (par exemple, contenu de la consultation
infirmière, explications données aux patients, fréquence
Efficience et nature des coopérations et durée…) ;
La démographie ● d’une diversification d’activités complétant la
Si l’évolution de la démographie des professions de gamme des soins et des modes de prise en charge,
santé interroge la répartition des activités entre les en amont ou en aval des soins antérieurement réalisés ;
professionnels, il s’agit toutefois d’un point de départ ● d’un développement de nouveaux « métiers », en
qui doit être largement nuancé et réinterprété. particulier dans le champ de la prévention, de l’éducation
En effet, les enjeux liés à la démographie sont loin thérapeutique, du suivi des malades chroniques, du
d’être mécaniques. D’une part, les perspectives démo- disease management et de l’observance des traitements
graphiques doivent être mises en regard de l’évolution (par exemple, infirmières praticiennes au Royaume-Uni).
de la demande de soins : prévention, vieillissement, Si les coopérations représentent un enjeu économique
maladies chroniques… D’autre part, même si les infir- certain, la probabilité de réaliser, par leur biais, des
mières et/ou les pharmaciens sont présents auprès économies en matière de dépenses de santé apparaît,
des personnes âgées ou en zone rurale, il existe une dans cette perspective, relativement faible. En tout état
tendance à la concentration de l’ensemble des profes- de cause, une vision statique des économies possibles
sionnels dans les mêmes zones. comme la substitution entre actes médicaux et paramé-
Plutôt qu’une adaptation passive à la diminution prévi- dicaux apparaît peu réaliste à moyen terme. Rapport du groupe
sible du nombre de professionnels médicaux (listes d’at- de travail sur les
tente), l’enjeu économique global des coopérations entre Coopérations et rémunération des activités de soins enjeux économiques
professionnels est, à cet égard, d’améliorer la qualité et Les enjeux des coopérations en ville des coopérations
l’efficience des prises en charge par le système de soins : L’analyse des expériences internationales montre que entre professionnel
● en optimisant l’intervention des différentes qua- les coopérations se sont surtout développées dans de santé présidé
lifications (skill mix) au sein du processus de soins ; des contextes où les professionnels médicaux et non par Mireille Elbaum,
● en faisant évoluer le contenu même des prises médicaux exercent au sein de structures communes disponible à l’adresse
en charge en vue d’un meilleur rapport coût/efficacité ; avec des modes de rémunération forfaitaire (salariat suivante : http://
● en répondant au mieux à l’évolution de la demande ou capitation) ou au moins mixtes (c’est-à-dire avec un www.has-sante.fr/
des patients ainsi qu’aux attentes exprimées par les paiement à l’acte et un paiement forfaitaire). portail/upload/docs/
professionnels ; Dans le cadre du paiement à l’acte stricto sensu, application/pdf/
● en tenant compte du progrès technique et de l’évo- des modalités spécifiques — en fonction de la nature pratiques_actuelles_de_
lution des qualifications. des activités déléguées et des coopérations engagées cooperation.pdf

adsp n° 70 mars 2010 33

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

— doivent être envisagées pour que les coopérations le développement des coopérations est susceptible
préservent l’équilibre économique des professionnels de diversifier la gamme des soins et des modes de
concernés. prise en charge dans des domaines comme le suivi
Pour certains actes cliniques simples, le caractère for- des malades chroniques ou l’éducation thérapeutique.
faitaire de la nomenclature actuelle n’incite pas forcément Cette augmentation d’activité peut être positive s’il s’agit
à la délégation d’actes peu consommateurs de temps d’accroître la qualité des soins ou de répondre à une
et tout aussi rémunérateurs que d’autres actes plus demande de soins qui risque de ne plus être satisfaite
complexes. La nomenclature des actes libéraux devrait suite à la diminution de l’offre médicale. Cela implique
donc être adaptée afin que les médecins soient incités toutefois que les coopérations ne soient pas forcément
à déléguer ces actes et que les autres professionnels recherchées par principe, mais dans une perspective
y trouvent aussi un intérêt financier. Concrètement, d’efficience économique accrue, au sens du rapport
cela implique sans doute l’établissement d’un nouveau entre les résultats obtenus et les moyens mobilisés.
tarif, inférieur à celui de l’acte ou de la consultation Les enjeux économiques de la coopération entre
médicale de droit commun, mais supérieur à celui des professionnels de santé en ville se situent donc surtout
actes habituellement pratiqués par les paramédicaux. au niveau de l’adaptation des tarifs et du financement
Pour les actes techniques, les modalités actuelles de des coopérations. Il est peu probable qu’à court/moyen
tarification, qui comprennent des règles de non-cumul terme celles-ci permettent de diminuer les dépenses
ou de cotation dégressive, sont a priori plus favorables de santé. Un raisonnement statique, consistant en
à d’éventuelles délégations. Ces délégations peuvent termes de coûts à envisager le simple basculement
s’effectuer soit via les mécanismes de prescription clas- d’une consultation médicale à une consultation paramé-
siques, soit grâce à l’élargissement des compétences dicale, paraît en tout état de cause peu réaliste, dans
dévolues aux professionnels paramédicaux. Cependant, la mesure où il n’est pas forcément incitatif pour les
si la délégation de ce type d’actes ne semble pas poser professionnels de santé et où ce raisonnement néglige
de problème économique pour les professionnels, les l’évolution quantitative et qualitative de l’offre de soins
risques de dérive des dépenses sont réels pour la col- découlant des coopérations.
lectivité : l’éclatement entre plusieurs professionnels
d’une rémunération aujourd’hui partiellement forfaitisée Les enjeux des coopérations à l’hôpital
implique sans doute, là encore, la fixation de tarifs Même si l’objectif initial des coopérations entre profes-
« intermédiaires » et de règles de bonne pratique. sionnels de santé ne relève pas d’arguments strictement
Les activités plus complexes, ou les nouvelles activités économiques et encore moins financiers, il importe
dont le contenu ne peut pas être entièrement décrit à d’examiner comment le mode de financement des éta-
l’avance et/ou nécessitant la supervision d’un médecin blissements de santé et en particulier la T2A, qui vise
(comme l’éducation thérapeutique ou le suivi de patients à promouvoir des organisations plus efficientes, sont
atteints de pathologies chroniques), impliquent, quant susceptibles de les prendre en compte.
à elles, un financement en dehors du seul cadre de la D’un point de vue théorique, cet impact est différent
nomenclature. selon que les coopérations renvoient à une logique de
Une première option est de verser aux médecins des substitution (comme la réalisation de tout ou partie
forfaits correspondant à la prise en charge globale de d’un acte technique) pouvant entraîner des gains de
certains patients (comme les malades en ALD ou les productivité ou à une logique de diversification de l’ac-
patients diabétiques), cette prise en charge prévoyant tivité (suivi des malades atteints d’affections chroniques,
explicitement l’intervention d’autres professionnels de prévention, nouvelle organisation des soins) pouvant
santé (consultations infirmières de suivi ou d’éducation entraîner des gains d’efficience.
thérapeutique, prévention…). Dans le premier cas, on pourrait s’attendre à générer
La deuxième option repose, à l’image de ce qui a un certain gain financier en remplaçant des heures de
été fait pour certaines maisons médicales, sur la mise médecins par des heures d’infirmières. Cela suppose
en place d’incitations (par exemple, le financement toutefois que :
des frais fixes) au regroupement de professionnels ● le différentiel de rémunération entre les deux pro-
de santé médicaux s’associant, au sein de cabinets fessionnels est significatif — on n’est pas dans le cas
pluridisciplinaires, à des professionnels paramédicaux. où l’on échange des heures de médecin peu rémunéré
Au niveau collectif, la fixation optimale de ces modes (début de carrière, médecin étranger moins payé) contre
de tarification dépend donc de la nature des actes des heures d’infirmière chevronnée ;
concernés par les coopérations, de l’équilibre démo- ● le temps médecin libéré est effectivement consacré
graphique et économique des professions concernées, à une autre activité de soins. Or, compte tenu de leurs
et de la pression de la demande. Il est probable que, nombreuses charges, les médecins estiment souvent
au moins dans un premier temps, le développement que leur activité de soins est trop importante par rapport
des coopérations en ville augmente, comme à l’hôpital, à leurs autres missions, comme l’enseignement, la
le volume global des activités de soins, et donc les recherche ou la formation continue. Il n’est donc pas
dépenses totales. Cela est en particulier lié au fait que certain que ces temps « économisés » seraient réaf-

34 adsp n° 70 mars 2010

 Les coopérations entre professionnels : actualité et enjeux

fectés vers les soins, ni a fortiori qu’ils permettraient des actes effectués par des médecins et par des para-
de prendre en charge de nouvelles activités. médicaux, et ce pour plusieurs raisons. En premier
Dans le second cas, les coopérations se traduisent lieu, même dans le cas d’une « pure » substitution, une
par le développement de nouvelles activités. Cette incertitude demeure sur le temps médical réellement
diversification ne permet donc pas d’envisager de dimi- libéré, sur son affectation et sur les différentiels de
nution de l’activité globale et des dépenses mais, au productivité (la durée des consultations infirmières est,
contraire, leur augmentation. Des gains d’efficience par exemple, supérieure à celle des médecins). Par
peuvent toutefois être obtenus dès lors que l’on intègre ailleurs, les expériences internationales et l’évaluation
l’amélioration de la qualité des soins dans l’indicateur des expérimentations en France font plutôt état d’une
de production des soins hospitaliers. propension à accroître le volume et la gamme des acti-
Cette approche théorique de l’impact économique et vités de services et de prise en charge. Cela implique,
financier des coopérations à l’hôpital doit de plus être dans notre système, des dépenses supplémentaires dont
nuancée par l’analyse concrète des modalités de finan- il est, par ailleurs, important d’apprécier la pertinence
cement des établissements de santé. En effet, la mise (observance, éducation pour la santé).
en œuvre effective des outils de tarification ne permet Enfin, il existe des dépenses spécifiques à prévoir pour
probablement pas à court terme d’observer et de tenir le bon fonctionnement du système de coopérations :
compte des coopérations entre professionnels de santé. ● la formation, surtout en cas de généralisation ;
Ce n’est que dans le cadre d’une généralisation ● le temps de coordination au sein des équipes de
à moyen/long terme des coopérations à un nombre soins, qui apparaît crucial même quand existent des
important d’établissements que les coûts hospitaliers protocoles encadrant précisément les prises en charge,
pourraient se trouver infléchis grâce aux gains de produc- et qui l’est encore davantage pour les collaborations
tivité ainsi réalisés au plan collectif, avec une possibilité de de nature plus générale ou plus large ;
rétroaction sur les tarifs. Ces derniers devraient toutefois ● la reconnaissance, y compris financière, des nou-
prendre aussi en compte les nouvelles qualifications ou veaux métiers et nouvelles qualifications apparaissant
les évolutions de carrière liées aux coopérations, qui à cette occasion. Aujourd’hui, la principale voie de pro-
pourraient donner lieu à une reconnaissance statutaire. motion infirmière est liée à des fonctions organisation-
nelles (cadre de santé). La création d’une ou plusieurs
Conclusion filières de promotion de niveau master par des qualifi-
Si les nouvelles formes de coopération représentent cations « cliniques » (par exemple, infirmière référente
des enjeux économiques en termes de rapport coût/ pour le suivi de malades chroniques ou la réalisation
efficacité, il est peu probable qu’elles permettent de de consultations infirmières) implique, sans nul doute,
réaliser des économies financières immédiates. un coût lié à la reconnaissance de ces métiers — par
On ne peut en effet raisonner sur la base d’un calcul ailleurs indispensable à leur acceptation et à leur prise
statique de substitution « à volume constant » entre en compte dans les filières de soins. e

adsp n° 70 mars 2010 35

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Le processus d’expérimentation
et ses conclusions

Les expérimentations menées par l’Observatoire national de la démographie

médicale visaient à tester une nouvelle répartition des rôles entre professionnels
de santé. Elles ont abouti à des recommandations formulées par la Haute Autorité
de santé et un processus de généralisation par la loi HPST.

La reconnaissance des pratiques informelles

pour une nouvelle régulation des professions
de santé ?

L
Yann Bourgueil a mise en œuvre d’expérimentations visant ments sur la notion d’expérimentation pour conduire
Directeur de l’Institut à objectiver et tester une nouvelle répartition des processus de réforme dans le système de santé.
de recherche et des rôles entre professions de santé, dans un
documentation en cadre législatif et réglementaire précis, a constitué Un processus volontariste, porté par l’échelon
une démarche ambitieuse et inédite en France. Le politique et la dynamique médicale
économie de la santé
communiqué du ministre Mattéi de décembre 2003 La mission menée par le professeur Berland a identifié
envisageait, selon les résultats obtenus à l’automne en 2003 des professionnels de santé, principalement
2004, l’engagement d’une large concertation avec les des médecins hospitaliers chefs de service, porteurs
représentants professionnels concernés pour examiner de projets innovants dans le domaine de l’organisation
avec eux les conditions d’un éventuel élargissement des soins et notamment une nouvelle répartition des
des transferts de compétences. De fait, le processus tâches entre médecins et non-médecins. Auditionnés
expérimental a été plus long que prévu puisqu’il a dans le cadre de la mission sur les pratiques menées
débouché sur une recommandation quatre années dans leurs services et leurs projets d’organisation, ils
plus tard en 2008, et fait aujourd’hui l’objet d’un ont été invités à rejoindre le processus d’expérimen-
processus de généralisation dans le cadre du projet tation initié par le ministre de la Santé. Un groupe de
de la loi PST. suivi a alors été constitué avec pour mission de définir
Nous proposons dans ce texte de mettre en lumière le cadre dérogatoire et les modalités d’évaluation des
certains aspects qui peuvent à la fois éclairer le dérou- expérimentations1.
lement du processus d’expérimentation, les enjeux 1. Il comprenait initialement des membres de l’Anaes, du Haut
soulevés par la redéfinition des rôles des professions Comité de santé publique, du Credes et du bureau des professions
de santé et également apporter quelques enseigne- de la DGOS,

36 adsp n° 70 mars 2010

 Le processus d’expérimentation et ses conclusions

Le 16 décembre 2003, une réunion inaugurale a été de soins, ne pose pas que des questions de sécurité
organisée en présence du ministre et de l’ensemble et de qualité. Si cette dernière dimension d’évaluation
des promoteurs de projet. Il était notamment annoncé est incontournable et doit être analysée, car il s’agit
que les expérimentations se feraient dans un cadre avant tout de protéger les malades, les effets sur l’orga-
autorisant l’exercice illégal de la médecine, avec l’intro- nisation dans son ensemble, les autres professionnels
duction d’un article spécifique dans la loi de 2004. Un et le coût des soins sont essentiels dans le cadre d’une
arrêté pris en application de cet amendement devant réflexion plus générale. De plus, certains projets ne com-
décrire notamment les actes faisant objet de dérogation, portaient à l’évidence pas beaucoup de risques pour le
les modalités de l’expérimentation et de l’évaluation. patient (cas de la consultation diététique dans le suivi
Hormis le cadre légal, le dispositif initial apparaît du patient diabétique ou de la mesure de la réfraction
modeste en termes de ressources. La réalisation des oculaire par l’orthoptiste) et ce sont tout autant les
expérimentations reposait principalement sur l’enga- dimensions organisationnelles, l’acceptabilité par les
gement des équipes de terrain, qui vont alors consacrer professionnels et les aspects économiques qui sont
du temps pour participer aux réunions de pilotage, en jeu. Le cadre de référence adopté s’est inspiré de
travailler avec l’équipe de coordination pour modéliser celui des travaux relatifs à l’évaluation des réseaux de
leurs pratiques ou leurs projets. soins [2, 49] (Credes-Image et Anaes).
De fait, en pratique, il a été difficile d’explorer simul-
Des options méthodologiques initiales adaptées tanément l’ensemble des dimensions dans chaque
au cadre réglementaire des expérimentations projet. Soit que ces dimensions n’étaient pas toutes
et aux ressources disponibles pertinentes dans le projet, soit que les ressources
Après les premières rencontres de travail avec les étaient insuffisantes. La réalisation d’entretiens semi-
équipes, début 2004, face à l’hétérogénéité des projets directifs auprès des différents acteurs impliqués que
qui ne sont alors pas tous au même niveau d’avancement sont les professionnels et les patients, le recueil des
et de maturité, et en raison de l’hétérogénéité des coûts, la mesure des temps, voire l’observation directe
ressources disponibles en région, les options métho- des situations de travail nécessitent des compétences
dologiques suivantes ont été retenues. variées et des moyens humains qui n’étaient pas tou-
jours accessibles. L’implication de la toute récente HAS
La première option a été de formaliser les projets en 2006 a permis de compléter ces dimensions de
et leur évaluation dès leur conception selon un canevas l’évaluation pour la deuxième vague d’expérimentations.
commun
L’exigence de formalisation initiale a été renforcée par Le troisième choix méthodologique a consisté à définir
la nécessité de préciser la nature des actes devant la démarche d’évaluation comme visant principalement
faire l’objet d’une dérogation aux décrets d’actes dans à évaluer la faisabilité d’une délégation ou d’un transfert
le cadre de l’arrêté. Ce travail très précis et exigeant a de tâches
permis de constater que certains projets, par exemple Il est rapidement apparu que la réalisation de protocoles
la télétransmission d’images scanner en urgences, expérimentaux, en se comparant avec une situation de
conçue initialement comme relevant de la délégation ou référence selon le modèle avant/après, et/ou, ici/ailleurs,
du transfert de tâches, n’envisageaient qu’une nouvelle ou selon le modèle de l’essai clinique randomisé, était
organisation des soins. illusoire dans la plupart des cas. Les projets portaient
Il s’agissait également de formaliser l’évaluation des le plus souvent sur un service, avec un petit nombre de
projets a priori et de préciser à la fois les indicateurs patients, et un ou deux professionnels paramédicaux.
permettant de mesurer l’atteinte des objectifs et les Il ne s’agissait donc pas de faire la preuve selon les
méthodes de recueil des données. Chaque équipe a critères communément admis dans le champ médical
également formalisé le protocole d’évaluation en défi- de l’essai clinique randomisé, mais plutôt de modéliser
nissant la situation de référence, la population incluse, de nouvelles organisations de travail, de les tester
et les critères de jugement dans les cinq dimensions et de témoigner de leur faisabilité en contrôlant les
suivantes ; les résultats médicaux pour les patients conditions de sécurité et de qualité pour les patients.
(qualité/sécurité de la prise en charge), la satisfaction L’accent a donc été mis, dans les projets, sur la définition
des acteurs et des usagers, l’acceptabilité de la modi- des fiches de postes, la sélection et la formation des
fication de l’organisation des soins, l’impact organisa- professionnels de santé, ainsi que la mise en place de
tionnel, l’impact économique et les conditions d’une procédures de contrôle (staffs réguliers, accessibilité
généralisation. des médecins en cas de doute). L’évaluation en termes
de résultats n’étant pas toujours possible, l’évaluation a
La deuxième option méthodologique a consisté à mettre porté sur la documentation des dysfonctionnements, le
en avant les dimensions précitées dans le cadre contrôle du respect des procédures de communication
d’évaluation entre médecin et paramédical, et le recensement au
En effet, la modification de la répartition des actes entre cas par cas des incidents attribuables à la nouvelle
professionnels de santé, dans le cadre des processus organisation des soins.

adsp n° 70 mars 2010 37

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Un long temps de mise en œuvre expliqué de faire face aux aléas et aux situations inattendues en
par le cadre législatif, le cadrage politique dépassant les limites du cadre réglementaire de leur
et une mobilisation active des corps professionnels profession. Plus généralement, l’histoire des professions
L’élaboration et la mise en œuvre des expérimentations de santé montre que l’art de guérir et de prendre soin
a nécessité un temps plus long que prévu initialement, est en constante évolution avec celle des savoirs et
en raison de l’agenda législatif (la loi ayant été votée en des techniques des sciences biomédicales. La spécia-
aout 2004) mais également de la succession de quatre lisation continue des activités autour de techniques,
ministres, et donc de quatre cabinets différents, sur une voire de maladies ou de situations nouvelles concerne
période de cinq ans (Mattéi, Douste-Blazy, Bertrand, la profession médicale, mais également les métiers
Bachelot). Les expérimentations étant autorisées par un d’« auxiliaires médicaux » qui ont été développés par le
arrêté signé par le ministre de la Santé, leur démarrage transfert progressif et partiel des techniques et savoirs
officiel était conditionné par une décision politique. médicaux à des non-médecins.
Parallèlement, l’annonce de ces expérimentations a Les professionnels paramédicaux ont ainsi toujours
suscité de nombreux débats et sollicitations de la part été amenés à assumer des tâches et des responsabi-
de multiples acteurs du champ de la santé désireux de lités nouvelles, parfois en décalage avec leur formation
faire valoir leurs expériences et pratiques de terrain. initiale et le cadre de leur profession qui détermine leur
Nous avons pu, à cette occasion, constater l’importance champ de compétence, leur niveau de responsabilité
des initiatives et des projets locaux visant à redistribuer et leur niveau de rémunération.
les rôles et les tâches entre professionnels pour faire La démarche initiée par les expérimentations de coopé-
face à une augmentation, mais aussi à une évolution, ration des professions de santé vise de façon novatrice à
de la demande de soins. Il a donc fallu en quelque adapter le cadre de régulation des professions de santé
sorte résister aux demandes d’inscriptions de projets en alimentant ce processus éminemment politique par
nouveaux dans le cadre expérimental fixé en 2003. une meilleure objectivation des pratiques informelles et
À une échelle plus politique, les réactions des orga- notamment des tâches et responsabilités effectivement
nisations professionnelles et syndicales aux projets assumées par des professionnels de santé non médecins.
inscrits dans le cadre des expérimentations ont mis Il s’agit en quelque sorte de regarder littéralement
en lumière les craintes mais également les attentes les choses en face, en l’occurrence les pratiques, avec
vis-à-vis d’une évolution des rôles et des responsabi- une certaine exigence de « vérité », pour conduire une
lités. Les clivages ne se faisaient pas entre groupes réforme du cadre de régulation des professions de santé.
professionnels (médecins, paramédicaux) mais plutôt, Les initiatives de terrain qui constituent les expé-
au sein de chaque groupe, entre les tenants d’une prise rimentations portaient pour une grande part sur des
en compte des pratiques réelles et des contraintes à pratiques informelles de substitution des tâches déjà
venir et les défenseurs de l’ordre établi. L’équipe de anciennes, notamment dans le secteur hospitalier public.
l’ONDPS a alors été amenée à intervenir en de nom- L’enjeu est donc de les décrire précisément, d’évaluer la
breuses occasions et auprès d’instances variées, pour qualité et la sécurité des soins qu’elles engagent et de
présenter la démarche d’expérimentation. les confronter au cadre réglementaire existant afin de
Le délai de parution de la loi, l’obtention des finance- mettre ainsi en évidence les adaptations nécessaires
ments par les agences régionales de l’hospitalisation, de ce dernier.
la finalisation des protocoles, l’obtention d’accords Ce type d’approche est assez nouveau dans le contexte
locaux ainsi que la précision des éléments véritablement français. A contrario de ce que nous montre la littérature
dérogatoires par les équipes ont permis de finaliser internationale, il existe très peu de travaux documentés
sept expérimentations à l’automne 2004, dont cinq en France sur les motivations, les organisations et les
ont été inscrites dans un premier arrêté d’expérimen- effets de nouvelles formes d’organisation des soins
tation. Devant l’importance des ressources et moyens faisant appel à une délégation d’activité des médecins
nécessaires au suivi des dix expérimentations incluses à d’autres professionnels de santé.
dans l’arrêté de 2006 et leur mise en perspective pour
généralisation, il est apparu nécessaire de faire appel De l’usage de la notion d’expérimentation
à la toute nouvelle Haute Autorité de santé, qui a reçu dans une visée réformatrice
en 2006 mission de produire une recommandation sur La répartition des rôles et de tâches entre professionnels
la coopération des professions de santé. de santé contribue à définir l’identité des professions
de santé, leurs territoires respectifs et leurs niveaux
Un enjeu principal de reconnaissance des pratiques de rémunération. Dans le secteur libéral, où domine la
informelles pour une adaptation du cadre rémunération à l’acte, toute perspective de redistribution
de régulation des professions de santé des tâches pose en creux la question des niveaux de
Comme dans toute activité professionnelle, il existe dans rémunération. Pour certains, la reconnaissance des
le domaine du soin un écart entre le travail prescrit et le substitutions informelles entre professionnels qualifiés
travail réel. Les compétences et les savoirs acquis des et professionnels moins qualifiés avec une meilleure
professionnels en situation de travail leur permettent valorisation de ces derniers peut conduire à réduire à

38 adsp n° 70 mars 2010

 Le processus d’expérimentation et ses conclusions

terme la profitabilité de certaines organisations infor- mentations de coopération des professions de santé a
melles en place. Pour d’autres, la réalisation d’un même ainsi permis de débattre à de nombreuses occasions
acte par un professionnel moins qualifié peut conduire avec les professionnels de santé et leurs représentants
à une baisse de la valeur de l’acte et donc une moindre des enjeux soulevés et des solutions possibles.
rémunération ou au redéploiement de leur activité ce qui Le temps nécessaire à la mise en œuvre des expé-
n’est pas toujours possible2. Les enjeux économiques rimentations, qui s’est avéré beaucoup plus long que
et de revenus sous-jacents à la répartition des tâches ce qui avait été initialement projeté, montre également
entre professionnels sont néanmoins rarement expli- que, pour aboutir, une telle démarche doit être cadrée
cités et conduisent à des prises de position radicales initialement dans une visée précise, largement com-
faisant souvent appel aux notions de sécurité, qualité muniquée et portée à un haut niveau politique pour
et responsabilité. Le risque de la réalisation par des résister aux aléas des changements de gouvernement
professionnels non médecins d’actes médicaux devient et aux multiples groupes de pression.
alors l’argument officiel principal des opposants à l’évo- De fait, loin d’une démonstration sans appel per-
lution des rôles professionnels. mettant de conclure définitivement, c’est un processus
L’intérêt d’un processus d’expérimentation, en objec- de transformation progressif, potentiellement de grande
tivant des situations qui sont le plus souvent fantasmées ampleur pour les professions de santé, à mettre en lien
ou volontairement floues, est alors de contribuer à avec les réformes de la formation et l’évolution des
démêler les dimensions en jeu (économiques, organi- formes d’exercice et de rémunération – également en
sationnelles, de qualité des soins, de formation), les cours –, qui a été engagé avec les expérimentations de
resituer à leur juste place et de permettre ainsi un débat coopération des professions de santé. Ces projets en
plus proche de la réalité de la pratique et plus respon- apparence modestes, parce qu’ils sont portés par des
sable vis-à-vis des besoins de santé de la population. professionnels de santé à partir de situations concrètes,
La publication large des méthodes, des résultats et des ont eu un large écho dans le monde professionnel. Ils
réflexions qui ont été menées à l’occasion des expéri- mettent également en lumière l’importance de la res-
2. C’est le cas par exemple des ophtalmologues, qui n’ont pas été
source humaine dans le fonctionnement des services
formés à la pratique de la chirurgie, et dont l’activité de prescription de santé et donc de sa régulation comme outil et levier
de lunettes constitue une part importante de l’activité. de toute politique de santé. e

Recommandation de la HAS :
vers une évolution des métiers
et des rôles professionnels

À
la demande du ministre de la Santé, la Haute Contexte
Autorité de santé (HAS) a publié sur son site en Cette recommandation s’est inscrite dans la lignée Laurent Degos
avril 2008, en collaboration avec l’ONDPS1, une des travaux initiés depuis la publication en 2002 du Claude Maffioli
recommandation intitulée : Délégation, transferts, nou- rapport de la mission « Démographie des professions Lise Rochaix
veaux métiers Comment favoriser des formes nouvelles de santé » [5]. Ce premier rapport a établi un état de François Romaneix
de coopération entre professionnels de santé ?. Cette la question à partir de l’analyse de la situation inter-
Catherine Rumeau-
recommandation a conduit à souligner tout l’intérêt d’une nationale et d’une série d’auditions de professionnels
Pichon
évolution des métiers et des rôles professionnels et la de santé. Les travaux ultérieurs ont permis de préciser
nécessité d’accompagner ce changement, tant par la des modalités concrètes d’expérimentations sur les Fabienne Midy
formation que par la modification des règles juridiques délégations de tâches, formulées dans la loi d’orien- Sandrine
et de rémunération. L’objet de cette contribution est tation en santé publique du 9 août 2004. Un premier Chamberetaud
de retracer les principales étapes de la production de arrêté d’application en décembre 2004 a autorisé la Haute Autorité de
cette recommandation2 et d’en tirer quelques ensei- dérogation temporaire dans ce cadre expérimental de santé
gnements en vue de la mise en œuvre de l’article 51 cinq projets portés par des équipes médicales volon-
de la loi HPST. taires. L’ONDPS a encadré le travail de formalisation et
d’évaluation des expérimentations qui se sont déroulées
1. Observatoire national des professions de santé.
en 2005 et son rapport de juillet 2006 a conclu que
2. La recommandation est disponible sur le site de la HAS et la « tous les projets présentés montrent qu’il est possible
synthèse est reproduite page suivante. pour des professionnels paramédicaux de réaliser des

adsp n° 70 mars 2010 39

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

actes médicaux sans danger pour les patients, au prix répondant à une double interrogation : quelles sont
d’une réorganisation des processus de travail et d’une les conditions de généralisation des expérimentations
étroite collaboration avec les médecins » [4]. L’arrêté du en cours ? Quelles sont les possibilités d’une extension
30 mars 2006 a étendu la démarche expérimentale de la démarche à l’ensemble du champ de la santé.
à dix nouveaux projets avec la reconduction de trois Un comité de suivi3 a été mis en place pour l’évaluation
projets issus du précédent arrêté. des expérimentations et l’élaboration de la recomman-
dation générale.
Mandat
C’est dans ce cadre que le ministre chargé de la Santé 3. Ce comité, présidé par Claude Maffioli, membre du Collège de
a confié à la HAS le mandat : la HAS, et Yvon Berland, président de l’ONDPS, était composé de
● d’assurer le suivi de l’évaluation des expérimenta- Yann Bourgueil, chargé de mission ONDPS, Philippe Michel, HAS,
directeur de l’évaluation des stratégies de santé, Lise Rochaix,
tions en cours en apportant à leurs promoteurs l’aide membre du Collège de la HAS, François Romaneix, directeur de la
méthodologique et logistique nécessaire ; HAS, Catherine Rumeau-Pichon, adjointe au directeur de l’évaluation
● d’élaborer une recommandation générale en médico-économique et de la santé publique.

Synthèse de la recommandation
1. Introduction ● L’évolution des pratiques, grâce principe de protection de l’intégrité
1. Cette recommandation traite aux nouvelles formes de coopération, corporelle des personnes, c’est-à-dire
des nouvelles formes de coopéra- représente un élément clef d’attrac- que seuls les médecins sont auto-
tion entre professionnels de santé, tivité des professions. Pour les mé- risés à porter atteinte à cette inté-
définies comme une nouvelle répar- decins, elles peuvent contribuer à grité. Dans le Code de santé publique,
tition de tâches existantes ou la ré- améliorer les conditions d’exercice, le périmètre d’exercice des autres
partition de nouvelles tâches entre en développant l’exercice pluri pro- professions de santé est défini en
professionnels de santé. Elle s’inscrit fessionnel et en leur permettant de dérogation à ce monopole.
donc dans la problématique générale privilégier les activités purement mé- 3. Les modes de rémunération des
de l’amélioration de l’organisation dicales. Pour les autres professions de professionnels de santé, tant en ville
des soins. santé, l’accroissement des missions et qu’à l’hôpital, offrent a priori peu de
2. Dans un contexte où se mêlent la reconnaissance de l’évolution des place au développement de nouvelles
l’apparition de nouveaux « besoins » compétences offrent des possibilités formes de coopération. En ville, ils
de santé, l’évolution de la demande d’évolution de carrière autres que les sont construits autour de l’exercice
adressée aux professionnels, des pro- seuls postes d’encadrement. individuel et, à l’hôpital public, ils sont
grès technologiques importants et la déterminés en fonction des statuts
diminution annoncée du nombre de 2. Des conditions actuelles plutôt que des missions.
médecins, cette question mérite une d’exercice peu propices a une 4. Il est possible de modifier de ma-
attention toute particulière. évolution des pratiques nière conjoncturelle le cadre existant
3. Les enjeux des nouvelles formes 1. Les conditions de formation ini- pour développer les nouvelles formes
de coopération sont multiples : tiale des professions de santé créent de coopération au cas par cas. Cette
● L’amélioration de la qualité des d’emblée une séparation entre les modification peut concerner le do-
soins est recherchée en favorisant le médecins, dont la formation relève maine juridique (introduction d’un
développement de certaines activi- d’une filière universitaire longue (9 acte dans un décret d’exercice), la
tés (l’éducation thérapeutique par à 11 ans), et les professions para- formation ou les conditions de finan-
exemple) et/ou la réorganisation de médicales, dont la formation corres- cement des soins (création d’un acte
la prise en charge des patients (par pond à des filières professionnelles dans la nomenclature), mais cette
exemple pour le suivi des malades plus courtes (3 ans en moyenne). Il approche est nécessairement limitée
chroniques). n’existe que peu de passerelles, à à des ajustements ponctuels et sa
● Si l’on ne peut attendre de ces l’exception de celles mises en place généralisation en routine nécessite-
nouvelles formes de coopération une à l’issue de la première année de rait de mettre en place un système
réduction immédiate des dépenses médecine. complexe.
de santé, en raison notamment des 2. Le cadre juridique de l’exercice 5. Il apparaît, dès à présent, sou-
besoins en formation, le maintien des professions médicales et des haitable de pérenniser l’activité déro-
voire l’amélioration de la qualité de autres professions de santé est gatoire mise en place dans les sites
la prise en charge des patients consti- construit en référence aux diplômes expérimentateurs, sous réserve que
tue un objectif premier et essentiel et à la notion de « monopole médi- les équipes en fassent la demande
en termes d’efficience du système cal ». Le monopole médical est défini officielle auprès du ministère de la
de santé. comme une exonération légale au Santé et que la HAS et/ou l’ONDPS

40 adsp n° 70 mars 2010

 Le processus d’expérimentation et ses conclusions

Typologie des expérimentations secteur hospitalier et la dixième le milieu ambulatoire.

Les expérimentations qui ont fait l’objet d’une évaluation Elles peuvent être regroupées en trois catégories :
constituent des innovations de natures très diverses en ● des expérimentations centrées sur un acte identifié :
matière d’organisation du travail. L’analyse a conduit à échographie, échocardiographie, exploration fonction-
distinguer deux situations : nelle digestive ;
● une nouvelle répartition de tâches existantes, dans ● des expérimentations couvrant un segment de
une logique de substitution ; prise en charge : projets développés en cancérologie
● la répartition de nouvelles tâches, dans une logique et pour les maladies chroniques ;
de diversification des activités4. ● une expérimentation centrée sur la prévention et
Neuf des expérimentations étudiées ont concerné le le dépistage : mise à disposition dans des cabinets de
groupe de médecins d’une infirmière de santé publique.
4. En pratique, les expériences étrangères et l’évaluation des expé-
Le terme de « nouvelles formes de coopération » a
rimentations françaises montrent que ces deux logiques ne sont été retenu dans la recommandation générale pour que
généralement pas exclusives. soient couvertes toutes les situations, qu’elles relèvent

valide l’expérimentation sur la base formes de coopération en fonction ramédicaux dans le secteur public.
de son évaluation. des besoins ou des priorités de santé Enfin, dans ces deux secteurs, il im-
publique identifiés par les acteurs porte de tenir compte des activités
3. Pour un cadre rénové créant concernés (autorités de tutelle, pa- liées à la coordination.
les conditions favorables au tients et professionnels de santé) ;
développement des nouvelles de construire des référentiels métiers 4. Pour un développement des
formes de coopération et compétences permettant de ré- nouvelles formes de coopération
1. Seule une approche structurelle, pondre aux besoins identifiés ; de qui améliore la qualité du
qui repose sur la production d’un développer une offre de formation système de santé
nouveau cadre de référence profes- adaptée aux enjeux. 1. Les évolutions du cadre d’exercice
sionnel, est à même de répondre 5. Le cadre juridique doit dépasser des professions de santé constituent
de manière cohérente et pérenne l’approche nécessairement restrictive un socle indispensable pour créer
aux enjeux de qualité, d’efficience d’une liste d’actes autorisés par pro- des conditions favorables au déve-
et d’attractivité. fession pour évoluer vers une logique loppement des nouvelles formes de
2. Les travaux nécessaires à la ré- mixte, définissant également les pro- coopération. La mise en œuvre des
novation de l’organisation des profes- fessions de santé par les missions nouveaux métiers et des nouveaux
sions de santé doivent être initiés le qui leur sont confiées. À ce titre, il rôles professionnels permis par ce
plus rapidement possible avec l’en- convient de modifier l’article L. 4161- cadre doit être accompagnée. La
semble des partenaires institutionnels 1 du Code de la santé publique. Les définition des modalités concrètes
et professionnels. nouvelles formes de coopération ap- de développement de ces nouvelles
3. L’élaboration d’un nouveau cadre pellent aussi une évolution des règles formes de coopération est nécessaire
de référence professionnel passe par déontologiques, pour l’ensemble des dans un objectif de qualité.
la révision fondamentale et simulta- professions concernées, et renforcent 2. La mise en place de ces nou-
née des trois piliers de l’organisation le besoin d’une régulation profession- velles organisations du travail doit
des professions de santé : le système nelle organisée. tenir compte des principes définis
de formation, le cadre juridique et les 6. Les conditions de financement et dans le guide de la HAS Bases mé‑
conditions économiques d’exercice. de rémunération des professionnels thodologiques pour la réalisation d’un
4. Le système de formation des de santé doivent inciter au développe- cahier des charges.
professionnels de santé doit être ment des nouvelles formes de coopé- 3. Il convient d’intégrer le dévelop-
repensé dans le cadre du dispositif ration. Dans le secteur ambulatoire, il pement des nouvelles formes de coo-
licence-master-doctorat (LMD), se- convient d’expérimenter de nouveaux pération dans le cadre des réflexions
lon un continuum de compétences modes de rémunération qui laissent actuelles sur l’organisation des soins,
répondant aux besoins de santé une place à d’autres éléments que et notamment celles concernant les
publique actuels et à venir, avec le paiement à l’acte. À l’hôpital, si la parcours de soins.
en particulier le développement de tarification à l’activité peut constituer 4. Il est nécessaire d’évaluer l’im-
formations de niveau master et de un moteur pour le développement des pact des nouvelles formes de coo-
filières de recherche. Ainsi, il convient coopérations, il apparaît cependant pération sur l’ensemble du système
de définir des champs prioritaires nécessaire de modifier les règles de de santé en termes de qualité des
pour le développement des nouvelles rémunération des professionnels pa- soins et d’efficience.

adsp n° 70 mars 2010 41

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

d’une logique de substitution, plus courante, ou d’une sibilité donnée, dans le cadre de ces expérimentations,
diversification des activités. à un professionnel paramédical de réaliser des actes
jusqu’alors réservés aux médecins.
Méthode
Pour garantir la qualité scientifique, la pertinence et l’ac- L’analyse d’une enquête sur les pratiques actuelles
ceptabilité de la démarche, deux principes forts ont été de coopération
retenus : une évaluation structurée et une concertation Une enquête a été lancée sur le site de la HAS sur les
avec l’ensemble des acteurs impliqués. pratiques actuelles de coopération entre professionnels
L’évaluation des expérimentations a reposé sur la prise de santé. Cette enquête, déclarative et sans discrimi-
en compte des contraintes inhérentes à toute démarche nation des répondants, a permis de souligner l’intérêt
d’évaluation d’innovation sociale (cf. encadré ci-dessous). des professions de santé pour cette question avec le
La méthode retenue a conduit à recueillir un corpus d’in- recueil de 334 témoignages. Ces témoignages indiquent
formations quantitatives et qualitative pour décrire la l’existence, dans certains secteurs, de pratiques de
pratique mise en place par les équipes soignantes, prin- coopération relativement répandues, bien qu’à la marge
cipalement en termes de sécurité, de qualité des soins des pratiques officiellement autorisées.
et d’organisation, et d’en analyser les dynamiques. Le
suivi de projets de natures différentes et l’association Les travaux originaux de groupes d’expertise
de plusieurs méthodes ont permis d’obtenir un faisceau Trois facteurs déterminants du développement des nou-
d’observations pour l’analyse de l’évolution des pratiques, velles formes de coopération entre professionnels de
des modalités de prise en charge et de la satisfaction des santé ont été identifiés : le cadre juridique de l’exercice
acteurs, à la suite d’un changement ou d’une reformulation des professions de santé, les formations dont bénéficient
des modes de coopération entre professionnels de santé. les professionnels de santé et le contexte économique
Une démarche originale a été élaborée [36] pour pro- et organisationnel de l’exercice des professionnels. Sur
duire la recommandation à partir de quatre composantes. chacun de ces thèmes, un rapport a été produit par
un groupe de travail afin de proposer un état des lieux,
L’évaluation des expérimentations de coopération entre d’identifier les freins au développement des nouvelles
professionnels de santé formes de coopération et les évolutions « souhaitables »
L’évaluation des expérimentations a reposé sur deux à court et à long terme5. Les travaux de ces groupes
approches complémentaires :
● Une évaluation quantitative dont l’objectif principal 5. Les travaux des trois groupes ont été conduits en toute indépen-
dance sous la responsabilité de leurs présidents respectifs. À ce
était d’évaluer la faisabilité, la sécurité et la qualité
titre, ils n’engagent que leurs auteurs. Cf. « Enjeux économiques des
de soins et certains des aspects économiques liés à coopérations entre professionnels de santé », note de synthèse du
l’adoption de nouveaux modes de pratique. Il s’agissait groupe de travail présidé par Mireille Elbaum, décembre 2007 ; « Les
d’observer le fonctionnement expérimental des sites nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé : les
retenus et, lorsque les conditions le permettaient, de aspects juridiques », rapport du groupe de travail présidé par Claude
Evin, décembre 2007 ; « La formation des professionnels pour mieux
comparer ce fonctionnement au fonctionnement antérieur. coopérer et soigner », rapport du groupe de travail présidé par Yvon
● Une évaluation qualitative menée auprès des pro- Berland, décembre 2007. Ces trois rapports sont disponibles sur
fessionnels de santé et auprès des malades sur la pos- le site de la HAS

Les contraintes de la méthode

L’ évaluation de l’expérimenta-
tion et/ou l’innovation sociale
pose des difficultés méthodologiques
la prise en charge restent identiques,
en particulier le contexte de la prise
en charge, l’organisation du service
site expérimentateur et d’autres sites
(comparaison dite « ici/ailleurs »)
était difficile à mettre en œuvre en
particulières. Les méthodes expé- et les caractéristiques des patients, raison de la diversité des situations
rimentales traditionnelles du type ce qui n’était pas réalisable. analysées : chaque site avait en effet
« essai randomisé contrôlé », utilisées D’autres approches, dites quasi conçu son propre mode d’organisa-
dans l’évaluation des médicaments, expérimentales, permettent d’effec- tion de la coopération en fonction
ne peuvent en règle générale être tuer des comparaisons avant/après de l’environnement institutionnel,
mises en œuvre. ou ici/ailleurs. La mise en œuvre de des professionnels impliqués et de
Dans le cas présent, une telle dé- la comparaison temporelle n’était l’organisation du service. Par ailleurs,
marche aurait impliqué de comparer cependant pas envisageable, dès la base volontaire sur laquelle ont
la prise en charge habituelle par le lors que plusieurs équipes avaient reposé les expérimentations a néces-
médecin avec une situation où seul déjà changé de pratique avant que sairement réduit la validité externe
l’intervenant aurait changé, en s’as- ne soit conçue l’évaluation. De même, des résultats obtenus.
surant que les autres conditions de le recours à la comparaison entre le

42 adsp n° 70 mars 2010

 Le processus d’expérimentation et ses conclusions

sont présentés dans certaines des contributions à ce Le retour d’expérience

numéro. Cette recommandation visait à sensibiliser et accom-
pagner tous les acteurs concernés dans la mise en
La consultation publique œuvre des nouvelles formes de coopération pour une
La concertation et la mise en débat des orienta- meilleure prise en charge des patients. Elle a conduit
tions proposées ont constitué la dernière étape de à fédérer un ensemble d’acteurs très large, sur un
l’élaboration de la recommandation. En invitant à sujet majeur mais controversé. Elle a nécessité la défi-
s’exprimer de manière ouverte sur son projet de nition et la mise en œuvre d’une stratégie d’évaluation
recommandation, la HAS a pu recueillir les avis et innovante et riche. Elle a permis d’établir l’intérêt des
attentes des acteurs qui se sentent concernés par nouvelles formes de coopération et de plaider pour
les nouvelles formes de coopération. Près de 80 % une vraie politique de coopération entre professionnels
des 218 répondants ont évoqué, souvent de manière de santé. Elle a souligné l’importance d’intégrer ces
très précise, des activités qui pourraient être confiées nouvelles formes de coopération dans une réflexion
à d’autres professionnels de santé ayant suivi une plus globale sur l’organisation des soins, notamment
formation adaptée. les parcours de soins. Ce faisant, elle a constitué un
maillon de la chaîne de décision, car il revient in fine
Les principaux résultats au décideur public de mettre en œuvre les conditions
Les résultats sont d’une double nature : juridiques, économiques et de formation nécessaires
● quantitative, liée à la l’évaluation de la qualité et à cette évolution. Cette recommandation a depuis été
à la sécurité des soins dispensés aux patients dans le relayée par le travail mené dans le cadre des États
cadre des nouvelles formes de coopération [4] ; généraux de l’organisation des soins (Egos), puis par
● qualitative, mettant en évidence les facteurs de l’article 51 de la loi HPST.
réussite ou, le cas échéant, de blocage dans la mise D’un point de vue méthodologique, l’évaluation des
en œuvre de ces nouvelles formes de coopération [14]. expérimentations menée par la HAS conduit à tirer deux
Ces résultats sont organisés en quatre grands cha- enseignements utiles dans la perspective d’application
pitres dans la recommandation générale : de cet article 51.
● une présentation des principaux enseignements D’une part, l’évaluation d’une innovation sociale
des expérimentations françaises et des expériences nécessite une ingénierie particulière qui intègre des
internationales ; outils d’évaluation adaptés à chaque situation tout
● un état des lieux sur les conditions de l’exercice en gardant une certaine comparabilité entre expéri-
des professions de santé et les opportunités et les mentations.
limites au développement des nouvelles formes de D’autre part, le succès de la collecte d’information et
coopération ; l’intérêt du retour d’expérience qu’elle permet dépendent
● les évolutions structurelles nécessaires à un déve- en grande partie du fait d’avoir élaboré les outils aussi
loppement plus ambitieux des nouvelles formes de précocement que possible et dans un travail commun
coopération ; avec les porteurs du changement. L’expérience a montré
● les conditions de mise en œuvre des nouvelles l’importance d’accompagner les expérimentateurs pour
formes de coopération garantissant la qualité du système s’assurer de la mise en place d’indicateurs de résultat
de santé. permettant une évaluation quasi expérimentale de type
Le message clef de cette recommandation a été avant/après ou ici/ailleurs. Pour contribuer à cet objectif,
de souligner l’importance et la diversité des enjeux la HAS œuvre à la valorisation du retour d’expérience
liés au développement de nouvelles formes de coo- sur les évaluations qu’elle a menées de ces expéri-
pération, que ce soit du point de vue de l’attractivité mentations. e
des professions concernées, de l’efficience globale du
système ou de la qualité des soins. L’évaluation des
expérimentations a en effet bien montré qu’il s’agissait
plus d’une modification qualitative de la prise en charge
que d’un simple transfert d’un acteur vers un autre,
d’où l’importance attachée dans la recommandation
au terme de « nouvelles formes de coopération ». Plus
qu’une simple économie de moyens à court terme ou une
solution transitoire à des problèmes démographiques,
ces nouvelles formes de coopération sont en effet
apparues comme de véritables potentiels d’amélioration
de la qualité de la prise en charge des patients. Cette
perspective a conduit la HAS à encourager l’évolution
vers ces « nouvelles formes de coopération », sous un
ensemble de conditions bien définies.

adsp n° 70 mars 2010 43

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Coopérations et loi HPST : perspectives

du déploiement des coopérations

L
Marie-Andrée Lautru es rapports de 2002 et de 2003 du professeur Chacun voudrait également être en mesure d’exploiter
Chef de projet Berland [5, 6] sur la démographie des professionnels au mieux ses compétences. Très concrètement, les
Coopérations des de santé et sur les transferts de compétences ini- infirmiers effectuent un trop grand nombre d’actes qui
professionnels de tient en France la réflexion sur la notion de coopération occupent leur temps sans solliciter leurs compétences
entre professionnels de santé (on a longtemps parlé propres, tels que le nursing, quand, dans le même
santé, sous-direction
de délégation, transfert de tâches, de compétences). temps, les médecins sont débordés par des actes de
des ressources
Celle-ci est apparue comme une réponse possible aux suivi qui pourraient être assurés par d’autres.
humaines du problèmes de démographie des professions de santé.
système de santé, En réalité, sa mise en œuvre concerne toute la chaîne Le dispositif juridique
direction générale de de soins, car elle nécessite toujours de l’expérience C’est toute l’ambition de l’article 51 de la loi « Hôpital,
l’Offre de soins et souvent une formation complémentaire. Elle peut patients, santé, territoires » (HPST) qui, pour mieux
aussi contribuer à l’émergence de nouveaux métiers. répondre aux besoins de santé de la population, pose
le principe général de coopération entre professionnels
Une démarche cohérente de santé et vise à l’étendre en le sortant du cadre expé-
À la suite de ces rapports, une dizaine d’expérimenta- rimental qui a prévalu jusqu’alors. Il s’agit bien, avec
tions ont été menées portant sur des actes techniques cet article 51, de favoriser les transferts d’activités et
effectués par un professionnel paramédical (échographie, actes de soins, les réorganisations de prise en charge
échocardiographie, explorations fonctionnelles digestives) et modes d’intervention auprès des patients, ainsi que
ou des actes médico-techniques comme le suivi par des des modes d’exercice partagé qui répondent à des
infirmières de patients ayant une prescription médicale besoins de santé, pour mieux s’adapter aux pratiques
de chimiothérapie à domicile, ou encore des actes des professionnels tout en garantissant, bien sûr, un
médicaux (consultations de prévention et de dépistage haut niveau de sécurité et de qualité.
pour le suivi de pathologies chroniques). La procédure est exclusivement à l’initiative des pro-
Ces expérimentations évaluées par l’Observatoire fessionnels de santé (médicaux, paramédicaux). Les
national de la démographie des professions de santé professionnels de santé soumettent à l’agence régionale
(ONDPS) et par la Haute Autorité de santé (HAS) démon- de santé (ARS) des protocoles de coopération qu’ils
trent que les résultats obtenus aux bénéfices des patients initient ou ils sollicitent une adhésion à un protocole déjà
sont réels par rapport à la pratique médicale habituelle, autorisé : la dynamique vient toujours du terrain. Mais
elle-même non évaluée d’ailleurs, faut-il le rappeler ? notons que, pour les salariés, l’accord de l’employeur
De ces évaluations, la HAS a tiré des recommandations est toujours exigé.
décrivant les conditions qui peuvent favoriser la généra- L’ARS s’assure que les protocoles qui lui sont soumis
lisation de ces formes nouvelles de coopération entre répondent bien à un besoin de santé exprimé au
professionnels de santé. niveau régional avant de les transmettre à la HAS.
Les conclusions des États généraux de l’organisation Ces protocoles devront définir l’objet et la nature
des soins (Egos) [27], au printemps 2008, allaient de la coopération (disciplines ou pathologies), les
dans le même sens : « la modification de la mission actes dérogatoires concernés, le lieu et le champ
des différents professionnels de santé, le partage des d’intervention des professionnels. Il pourra s’agir
rôles et l’articulation des interventions dans le cadre de d’organiser une nouvelle répartition de tâches ou
nouvelles formes de coopération sont des enjeux majeurs d’activités, dans une logique de substitution, ou bien
pour l’avenir de notre système de santé ». de répartir de nouvelles tâches émergentes, actes
C’est dans cette optique que la loi « Hôpital, patients, ou activités, dans une logique de diversification des
santé, territoires » adoptée par le Parlement a accordé activités. Ces protocoles doivent aussi permettre de
la place qu’elle mérite à la question du partage des valoriser des pratiques existantes non reconnues. Il
compétences : comment disposer des meilleures res- pourra s’agir, pour améliorer la qualité des soins, de
sources, au meilleur endroit, au meilleur moment ? cibler le développement de certaines activités, comme
Ainsi, il est apparu indispensable de desserrer les l’éducation thérapeutique et/ou la réorganisation de
contraintes auxquelles médecins et soignants sont trop la prise en charge des patients, comme le suivi des
souvent assujettis pour permettre à chacun de mieux malades chroniques par exemple.
Les références entre satisfaire les exigences spécifiques à ses missions. La loi a donné à la HAS la mission d’évaluation des
crochets renvoient à la Chacun souhaite pouvoir se concentrer davantage protocoles qui lui sont soumis, et elle fait connaître sa
Bibliographie générale p. 65. sur son cœur de métier. décision à l’ARS qui prendra un arrêté d’autorisation sur

44 adsp n° 70 mars 2010

 Le processus d’expérimentation et ses conclusions

avis conforme de la HAS. Par ailleurs, la loi a donné la par l’article 51 de la loi HPST ou de répondre aux ques-
possibilité à la Haute Autorité de santé de généraliser tions des professionnels de santé.
l’application de protocoles en les étendant à tout le Les coopérations entre professionnels de santé ont
territoire national. Ces protocoles étendus par la HAS été retenues comme une des actions nationales que
seront intégrés dans la formation initiale ou continue portera l’Association nationale pour la formation perma-
selon des modalités qui ne sont pas encore arrêtées nente du personnel hospitalier (ANFH) en 2010, mais
et qui devront faire l’objet de réflexions approfondies. cela ne concerne, bien sûr, que les professionnels des
Les professionnels de santé qui souhaitent souscrire établissements de santé publics.
à un protocole déjà autorisé doivent faire enregistrer leur Un chantier important concernant le suivi et la tra-
demande, qui vaut autorisation. Pour cela, ils déposent çabilité des coopérations a été ouvert. En effet, il est
un dossier d’adhésion auprès de l’ARS, qui vérifie leur indispensable que l’information concernant les protocoles
volonté réelle de coopérer et de s’engager dans une autorisés soit aisément accessible aux professionnels
démarche collaborative. L’ARS vérifiera également que concernés. Des indicateurs de suivi quantitatifs mais
le demandeur dispose d’une garantie assurantielle, aussi qualitatifs doivent permettre d’évaluer le déve-
qu’il fait bien la preuve de son expérience et de sa loppement des coopérations.
formation. Le directeur général de l’ARS dispose d’un Les ARS auront un rôle majeur à jouer : outre l’ins-
délai d’instruction des dossiers de deux mois. truction des dossiers, elles devront élaborer un diagnostic
Les professionnels s’engagent aussi à procéder au partagé entre les différents acteurs du système de
suivi de la mise en œuvre du protocole pendant une santé, sur les enjeux sanitaires d’un territoire, réfléchir
durée de douze mois. à des outils incitatifs…
L’ARS aura la possibilité de mettre fin à l’application
d’un protocole par des professionnels de santé si cela Les attentes
compromet la qualité et la sécurité des soins. Tout d’abord, ces nouvelles collaborations sont de
Un arrêté d’application daté du 31 décembre 2009 nature à améliorer le parcours du patient, la sécurité
apporte des précisions sur la procédure pour initier ou et la qualité des soins, par l’adaptation des pratiques
adhérer à un protocole. Il détaille notamment les pièces aux évolutions des prises en charge. Les évaluations
justificatives à produire à l’appui de toute demande : des expérimentations menées depuis 2003 l’avaient
modèle de protocole type à renseigner ; modèle de décla- bien montré.
ration à remplir conjointement par les professionnels Pour les médecins, les coopérations peuvent contribuer
de santé qui s’engagent mutuellement à appliquer un à améliorer les conditions d’exercice, en développant par
protocole ; pièces justificatives à joindre à une demande exemple l’exercice pluriprofessionnel (l’exercice médical
d’adhésion à un protocole. pâtit du caractère individuel et isolé des conditions
Si la volonté du législateur est bien d’en finir avec les d’exercice) et leur permettre de privilégier les activités
expérimentations, l’article 51 de la loi HPST encadre purement médicales. Elles peuvent être aussi l’un des
suffisamment les initiatives des professionnels pour que éléments de réponse aux problèmes d’optimisation du
la sécurité des soins soit garantie. De plus, le patient, temps médical.
lorsqu’il est pris en charge dans le cadre d’un protocole Pour les autres professions de santé, les coopé-
de coopération, doit en être informé. rations offrent des possibilités en termes d’attrac-
tivité des professions, d’évolution de fonctions et de
La mise en œuvre perspectives de carrière autres que les seuls postes
Consulté, le Haut Conseil des professions paramédicales d’encadrement, par l’accroissement des missions et
(HCPP) a donné un avis favorable sur le premier texte la reconnaissance de l’évolution des compétences
d’application. Il sera tenu informé, une fois par an, des par exemple. Cela peut apporter une légitime recon-
actions de coopérations engagées. naissance à certains professionnels paramédicaux,
Un comité de suivi de la mise en œuvre des coopéra- en redéfinissant le contour des métiers, en les faisant
tions a été mis en place, piloté par la direction générale évoluer, en créant de nouveaux métiers, en faisant
de l’Offre de soins (DGOS). Il comprend des représentants émerger de nouvelles compétences… Il y a nécessité
de la HAS, de la direction de la Sécurité sociale (DSS). de s’interroger sur les métiers actuels pour anticiper
Un représentant des ARS devrait être prochainement les compétences par rapport aux besoins de la société,
désigné. Il est chargé d’accompagner l’ensemble de la pour faciliter des passerelles entre différentes profes-
démarche. Un groupe de travail, regroupant les struc- sions, pour préparer à des cheminements de carrière
tures et organisations professionnelles directement (emplois utiles et variés), pour mettre de la cohérence
concernées et co-animé par la HAS et la DGOS, a pour entre les métiers/emplois/formation. C’est tout l’enjeu
mission d’accompagner la réflexion méthodologique de l’inscription des formations paramédicales au sein
et de construire un guide méthodologique destiné à du système LMD.
l’ensemble des professionnels. Enfin, une articulation avec les expérimentations que
De nombreuses actions de communication ont été mène la Direction de la sécurité sociale sur les nouveaux
initiées afin de faire connaître les possibilités offertes modes de rémunération est à trouver. e

adsp n° 70 mars 2010 45

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Expériences concrètes

Focus sur des expérimentations de coopérations entre professionnels en milieu

hospitalier ou libéral, dans le cadre régional ou d’un programme de santé publique.

L’infirmière référente en neuro-oncologie

à la Pitié-Salpêtrière

C’
Chrystelle Lecaille est à l’initiative du Pr Jean Yves Delattre et ● L’acquisition de ces connaissances a permis à
Infirmière référente de Marie-Hélène Lorreyte, cadre supérieur l’infirmière de développer un raisonnement diagnostique
Pr Jean-Yves de santé, que le projet et l’expérimentation face aux patients. L’obtention du certificat en neurologie
Delattre de la nouvelle fonction de l’infirmière en neuro-onco- était nécessaire pour légitimer cette nouvelle fonction
logie voit le jour en 2001 avec l’aval de la direction et mieux comprendre les décisions médicales pour les
Chef du service
de l’hôpital. reformuler aux patients.
Sylvie Lebesgue
Ce projet a été inspiré des « nurses practitioners » ● Trois mois de formation clinique pour acquérir les
Cadre supérieur de en Amérique du Nord, conforté d’une part en 2003 compétences pratiques telles que la réalisation de
santé par le Plan cancer, avec les mesures nationales pour l’examen clinique, la lecture des altérations essentielles
Joëlle Perennes développer la prise en charge des patients atteints de sur le tomodensitomètre (TDM) et l’IRM cérébraux, l’in-
Infirmière réfèrent cancer, et aussi le rapport du Pr Berland préconisant troduction des différents traitements (chimiothérapie,
Marie-Dominique la coopération des professionnels de santé dans le corticoïdes…) et leurs effets secondaires. Cette formation
Cantal Dupart transfert des tâches et des compétences. s’est d’abord déroulée au sein du service, en observant
Infirmière référente Cette fonction transversale, à l’interface des diffé- les neurologues en consultation et en hospitalisation,
rents acteurs de soins, a pour objectif d’améliorer la puis sous forme de stages dans les différents services
Service neurologie 2,
continuité de la prise en charge des patients atteints où le patient atteint de tumeur cérébrale est amené à
Pôle MSN, de tumeur cérébrale, de l’annonce diagnostique à la fin séjourner tels que la neurochirurgie, la radiothérapie,
groupe hospitalier de vie, que le patient soit hospitalisé ou au domicile. l’unité de soins palliatifs, la neuroradiologie, l’anato-
Pitié‑Salpêtrière Cette fonction s’est envisagée autour de nouvelles mopathologie et l’unité mobile d’accompagnement et
compétences nécessitant une formation spécifique de soins palliatifs.
préalable, universitaire et clinique, afin d’acquérir des À l’issue de cette formation, l’infirmière a intégré
connaissances médicales dans la spécialité. l’équipe de neuro-oncologie pendant six mois, sous
forme de compagnonnage avec un neurologue.
Une formation d’une durée de six mois En neuf ans d’exercice, cette fonction s’est développée ;
● Trois mois d’enseignement théorique à la faculté de l’évaluation effectuée par la Haute Autorité de santé en
médecine, en suivant et validant l’ensemble du module 2007, ayant pour objectif de déterminer la fiabilité des
de neurologie des étudiants en médecine. informations collectées par les infirmières référentes lors

46 adsp n° 70 mars 2010

 Expériences concrètes

de l’examen clinique et paraclinique des patients, ainsi Cette activité a permis de renforcer les liens avec les
que la concordance de leur proposition thérapeutique en médecins traitants et ainsi d’améliorer la liaison ville/
matière de stratégie de reconduction de la chimiothérapie hôpital. En fonction des problèmes posés, l’infirmière
a été très positive et plaide en faveur de la délégation en réfère au neurologue référent du patient ou/et à
de cette activité vers les infirmières, avec aujourd’hui l’assistante sociale : c’est un rôle de coordination dans
trois infirmières référentes et plusieurs types d’activités. la prise en charge. Parfois, une cellule mobile composée
d’un neurologue, d’une infirmière référente et d’une
Une activité de consultation psychologue se déplace au domicile pour y rencontrer
Une consultation hebdomadaire, organisée dans les le médecin traitant et le réseau afin de faire le point
jours qui suivent la consultation médicale d’annonce, sur le projet de vie du patient.
destinée à tout nouveau patient adressé par le neuro-
logue référent. Un rôle d’anticipation des placements
Elle se déroule comme suit : en structures spécialisées
● Présentation du service, du rôle et des missions Un rôle d’anticipation des placements en structures
des soignants spécialisées, que l’on déclenche à différents temps de
● Reformulation du diagnostic la maladie, en fonction des difficultés. Qu’elles soient
● Explication du projet de soins d’ordre médical avec l’aggravation d’un déficit neurolo-
● Réponses aux questions gique, ou social lorsque le maintien au domicile n’est
● Remise d’un classeur de suivi contenant les diffé- plus possible (épouse qui travaille, enfants en difficultés
rentes coordonnées des professionnels pouvant inter- ou patient sans entourage).
venir au cours du parcours de soins ; les principales Deux types de structures sont à notre disposition :
informations médicales du patient nécessaires en cas Les cliniques médicalisées, adaptées pour un patient
d’urgence ; des informations concernant la maladie, en cours de chimiothérapie qui a besoin d’aide au quo-
les principaux symptômes et la conduite à tenir devant tidien et de kinésithérapie.
ceux-ci ; personne de confiance, directives anticipées… Les unités de soins palliatifs, adaptées pour les
Cette consultation dure environ une heure et marque patients en échappement thérapeutique pour qui seuls
le début de la prise en charge de l’infirmière référente. les soins de confort se poursuivent.
Celle-ci évalue la situation familiale, sociale et psycholo- La décision d’orientation dans ces structures se fait sur
gique du patient afin d’anticiper les difficultés pouvant décision médicale en entretien avec la famille. L’infirmière
survenir lors de l’évolution de la maladie. Elle oriente, référente reformule, explique les différentes structures
si besoin, vers le professionnel concerné (assistante afin d’obtenir l’accord de la personne de confiance, tout
sociale, psychologue…). cela en étroite collaboration avec l’assistante sociale
pour trouver la structure la plus appropriée et la plus
Une activité clinique proche du domicile. L’infirmière motive les demandes
L’activité clinique est effectuée principalement en hôpital d’admission et l’assistante sociale suit le dossier jusqu’à
de jour auprès des patients en cours de chimiothérapie. l’obtention d’une place dans les meilleurs délais.
L’infirmière référente fait l’examen clinique neurologique
du patient, compare l’imagerie, analyse les résultats Une activité en hospitalisation
biologiques et prescrit la chimiothérapie sous la super- Une activité s’est développée, plus récemment, avec
vision du neurologue. l’arrivée d’une troisième infirmière référente qui reprend
Cette activité permet à l’infirmière d’ajuster la prise celles citées précédemment, avec la particularité pour
en charge à chaque passage en hôpital de jour, en l’infirmière de s’intégrer dans une équipe déjà constituée
fonction de l’évolution clinique du patient. Elle permet avec pour objectif, en plus d’améliorer la prise en charge
la mise en place d’aides à domicile appropriées au globale des patients hospitalisés, d’améliorer la com-
handicap, voire d’anticiper les recherches de structures munication inter-équipes, de faciliter la transmission
adaptées avec l’assistante sociale lorsque le maintien des informations et des décisions prises.
à domicile devient difficile. L’infirmière, collaboratrice avisée et permanente dans
la salle, provoque les temps d’échange entre les per-
Une activité de suivi et soutien sonnels paramédicaux et médicaux, notamment lors
des patients au domicile des décisions d’arrêt de traitement curatif. Elle veille à
Une activité de suivi et de soutien des patients au l’application des procédures d’accompagnement et les
domicile, réalisée tout au long de la maladie, que le transmet par écrit. Un temps important est consacré
patient soit en phase curative ou en phase palliative. aux entretiens avec les familles afin que le projet de
L’infirmière répond aux nombreux appels téléphoniques. vie du patient soit en accord avec les décisions prises.
Son rôle consiste à écouter, répondre aux interroga- Elle participe à la fluidité des séjours en hospitalisation
tions, soutenir psychologiquement, voire trouver des et contribue de ce fait à la prévention de l’épuisement
solutions rapides lorsqu’une complication survient ou professionnel et à la diminution des délais d’attente
que le maintien au domicile ne peut plus s’envisager. de places en hospitalisation.

adsp n° 70 mars 2010 47

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

C’est aussi l’occasion de mener des projets d’équipe luation positive de la Haute Autorité de santé permet
transversaux, en créant de nouveaux outils de travail, de de montrer que cette coopération médico-infirmière
nouveaux supports tout en respectant la place de chacun. participe à l’amélioration de la prise en charge des
patients atteints de tumeur cérébrale.
Conclusion L’arrêté concernant, entre autres cette délégation de
Après neuf ans d’exercice, cette fonction montre plu- compétence, signé le 31 décembre 2009, est publié
sieurs intérêts à la fois pour le patient et sa famille, dans le Journal officiel depuis le 15 octobre 2010.
mais aussi pour les professionnels de santé hospitaliers Nous allons soumettre notre expérience afin qu’elle
ou au domicile qui interviennent auprès d’eux. L’éva- soit pérenne. e

Le rôle de l’infirmier en hémodialyse

en centre à Lisieux

L’
Isabelle Landru expérimentation portant sur le rôle de l’infirmier coopération sans la présence d’un néphrologue dans
Néphrologue diplômé d’état (IDE) expert en hémodialyse en l’unité de dialyse, (mais présent dans l’établissement),
chef du service centre s’est inscrite dans le cadre des travaux prescription du poids sec (une visite de néphrologue
d’hémodialyse, initiés depuis décembre 2003 par le ministre de la Santé par semaine obligatoire) ;
sur le thème des nouvelles formes de coopération entre ● vérification des critères biologiques, analyse de
Centre hospitalier de
professionnels de santé. ceux-ci, propositions de modifications thérapeutiques
Lisieux
La délégation du suivi du malade hémodialysé en centre ou prescription si le protocole le permet ;
a été autorisée par un arrêté du 13 décembre 2004. ● prescription des examens complémentaires dans
Ses objectifs étaient multiples : tester la faisabilité le cadre d’un protocole (abord vasculaire, artérite des
en sécurité d’une coopération, évaluer si une part du membres inférieurs) ;
temps médical pouvait être redistribuée vers d’autres ● information des patients sur la pathologie et le
activités en néphrologie, et enfin réfléchir à une nouvelle traitement ;
voie de promotion infirmière. ● tenue du carnet vaccinal, prescription et réalisation
La première expérimentation a donné lieu à une éva- du vaccin selon le protocole ;
luation concluant à la faisabilité d’une telle délégation, ● renouvellement de prescription à partir d’un pro-
sans danger pour le malade, voire avec une amélioration tocole médical.
de la qualité. Cela a permis la reconduction de celle-ci, Elles ont aussi réalisé un suivi plus poussé des abords
autorisée par l’arrêté du 30 mars 2006, et qui s’est vasculaires, des indicateurs de qualité de dialyse.
déroulée entre le 16 octobre 2006 et le 10 juin 2007,
sous l’autorité de la Haute Autorité de santé (HAS). Résultats
Quatre phases ont été définies pour ces expérimen-
Mise en œuvre tations :
Les sociétés savantes (Société de néphrologie et Société – Phase 1 : janvier 2004 à janvier 2005,
francophone de dialyse) ainsi que l’AFIDTN (Association – Phase 2 : janvier 2005 à janvier 2006 (avec infir-
des infirmiers de néphrologie, dialyse, transplantation) mières de coopération),
ont participé avec l’ONDPS à l’écriture du protocole – Phase3 : février 2006 à octobre 2006,
de délégation. – Phase 4 : octobre 2006 à juillet 2007 (avec infir-
Deux infirmières de coopération ont été choisies après mières de coopération).
la création d’une fiche de poste établie par le médecin L’analyse des deux expérimentations s’est faite,
responsable de l’expérimentation et le cadre de santé. pour les phases 1 et 2, sur la population de tous les
Elles ont travaillé toutes deux à mi-temps pour cette hémodialysés en centre, sur les phases 3 et 4 sur un
coopération et à 30 % dans l’équipe, d’où une présence échantillon de patients présents dans les deux phases.
pour la coopération sur environ 60 % des séances. Enfin, la HAS a réalisé une étude statistique centrée
Après une formation théorique et pratique de deux mois sur les indicateurs de qualité durant les quatre phases.
et demi, elles ont débuté l’expérimentation en réa- Nous avons donc étudié des indicateurs de qualité
lisant les actes dérogatoires définis par l’arrêté de (pourcentage de patients adéquats pour une norme
Les références entre décembre 2004 : reconnue – européenne EBPG ou américaine DOQUI –
crochets renvoient à la ● évaluation de la situation clinique et diagnostic de comparée à une étude de morbi-mortalité internationale
Bibliographie générale p. 65. situation avec visites réalisées par les infirmières de (DOPPS) [32]) et nous avons pu constater l’amélioration,

48 adsp n° 70 mars 2010

 Expériences concrètes

ou au minimum la stabilité, de ces divers indicateurs : niveau de satisfaction et de confiance exprimé par les
qualité de dialyse, bilan phosphocalcique, statut martial, malades, autant pour les informations données par
correction de l’anémie. le professionnel paramédical que pour l’acte médical
D’autres indicateurs tels que le poids sec et ses effectué par celui-ci, sont des indicateurs de la bonne
variations, le contrôle tensionnel, les complications des acceptabilité de cette nouvelle forme de coopération
abords vasculaires ont aussi été étudiés sans qu’il y (enquête HAS).
ait de différence significative entre les périodes avec L’estimation du temps médical gagné dans le service
ou sans infirmières de coopération. d’hémodialyse et son allocation, à l’hôpital de Lisieux,
En ce qui concerne les hospitalisations, on notait a été possible grâce à une étude spécifique effectuée
davantage de jours d’hospitalisation dans la phase dans le service sur l’activité des médecins en situation
2 que 1, mais avec une population présentant plus « standard » et en situation « expérimentale ».
de co-morbidités et plus d’hospitalisations pour des Lors de la première expérimentation, 5 heures de
motifs de fin de vie. temps médical consacré à l’hémodialyse en centre était
Les résultats de l’étude HAS [34] confirment une « gagné » par semaine, 4 h 30 sur la seconde.
faisabilité en sécurité pour le patient, voire une amélio- Cela peut paraître peu, mais il ne faut pas oublier que
ration de la qualité de la prise en charge, et montrent dans les deux expérimentations, en raison des absences
qu’à partir du moment où l’expérimentation a débuté réglementaires, congés annuels, etc., les infirmières de
dans le service d’hémodialyse, une progression, parfois coopération n’ont assuré que la moitié des séances ! Il a
statistiquement significative, du pourcentage de malades été constaté aussi une augmentation du temps consacré
dans les valeurs cibles lors des phases 2,3 et 4 était aux consultations (150 consultations supplémentaires
observée par rapport à la phase 1, et ce pour la presque effectuées sur les périodes de référence).
totalité des paramètres étudiés. Par ailleurs, il n’y a pas eu d’augmentation des pres-
La plupart des indicateurs de qualité de dialyse criptions biologiques ou radiologiques.
se sont améliorés lorsque le service était en activité L’étude sociologique du CNEH [14] identifie une délé-
« expérimentale » (l’infirmière de coopération participe gation d’actes à visée thérapeutique qui peut en partie
à l’évaluation du malade) par rapport à une activité être normalisée. Elle nécessite des régulations interper-
« standard ». sonnelles (entre médecins et IDE) qui se construisent
Si on se limite aux 18 patients présents dans le en situation, et donc une clarification des tâches et des
service d’hémodialyse de janvier 2004 à juin 2007, sans responsabilités car elle ne peut se penser qu’en terme
changement de technique de dialyse (donc présents d’organisation générale de l’équipe.
pendant les quatre phases de l’étude), l’étude des
paramètres a montré un pourcentage de paramètres Conclusions
dans les valeurs cibles plus important pour les phases Ces expérimentations ont montré :
2, 3, 4 par rapport à la phase 1. L’augmentation est ● la stabilité voire l’amélioration des indicateurs
statistiquement significative en particulier pour : qualité et donc la faisabilité en sécurité ;
● le rapport Kt/v (marqueur de qualité d’une séance ● l’acceptabilité par les patients de la coopération ;
de dialyse) ; ● un gain de temps pour les néphrologues afin d’as-
● le rapport Kt/v standardisé (marqueur de qualité surer d’autres tâches ;
de dialyse) ; ● la possibilité de faire évoluer le métier infirmier.
● le NPCR : de 60,8 à 86 % (marqueur de qualité Nous instruisons actuellement un dossier afin de
de la nutrition) ; solliciter l’agence régionale de santé pour mettre en
● l’hémoglobine (prise en charge de l’anémie) ; place, selon l’article 51 de la loi HPST, un protocole
● la prescription d’érythropoïetine, avec moindre de coopération en hémodialyse en centre. Un étudiant
consommation de celle-ci. en master d’ergonomie au Conservatoire national des
Il existe une tendance à l’amélioration, mais non arts et métiers nous apporte son aide afin d’identifier
statistiquement significative pour : clairement les compétences associées aux fonctions
● la phosphorémie, assurées par les infirmières de coopération, de définir
● le produit phosphocalcique (ces deux marqueurs la formation tant théorique que pratique afin d’acquérir
sont importants du fait des risques osseux, mais surtout connaissances et savoir-faire et enfin repenser l’orga-
cardio-vasculaires liés à une augmentation de ceux-ci), nisation générale de l’équipe pour une acceptabilité
● la ferritinémie (marqueur de carence martiale, prise par tous. e
en charge de l’anémie),
● la prise de poids interdialytique.
L’acceptabilité de cette expérimentation a été estimée
grâce à la mesure du taux de refus des malades à
participer au projet et à une enquête spécifique cher-
chant à connaître l’avis du malade sur ce nouveau
mode de pratique. Le taux de refus a été nul, et le haut

adsp n° 70 mars 2010 49

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Coopération des métiers de la vision :

propositions du syndicat des ophtalmologistes

L
Jean-Bernard Rottier es années 90 marquent le début, pour nous oph- prétend offrir une prise en charge commerciale de l’œil
Ophtalmologiste, talmologistes, de nos actions de lobbying pour et de ses pathologies, quasiment auto-suffisante, dans
président du tenter de développer notre démographie. Soit un circuit indépendant de la médecine, avec ses propres
Syndicat national une dizaine d’années après la fermeture de la filière unités de formation. Un siècle après son émergence, il
CES. À partir de cette époque, notre profession a vu existe toujours un affrontement intense entre la filière
des ophtalmologistes
peu à peu augmenter sa charge de travail. Alors que ophtalmologique, médicale, et la filière optométriste,
de France
le nombre d’ophtalmologistes restait à un plateau commerciale, dans les pays mêmes où elle a émergé.
d’environ 5 500, le nombre moyen d’actes annuels a Celle-ci s’est organisée au niveau mondial, avec une
augmenté de 50 % entre 1990 et 2005. Cette amé- stratégie simple en trois étapes : d’abord la formation,
lioration de la productivité, terme tout à fait nouveau puis un exercice au-delà de la légalité (mais pas trop),
dans le champ de la médecine, a été possible grâce et enfin un lobbying qui permet la légalisation des pra-
aux progrès technologiques. Des machines toujours tiques déviantes. Chaque pays est classé dans une
plus sophistiquées nous ont permis d’acquérir des échelle de 1 à 6. La France est abusivement classée
données de façon plus fiable et plus rapide. Beaucoup en niveau 2, ce qui correspond à un pays dans lequel
d’instruments de mesure sont devenus « sans contact » l’optométriste peut délivrer des verres en autonomie.
avec l’œil, et les résultats de leur manipulation deve- On sait que ce n’est pas vraiment le cas en France,
naient un opérateur indépendant. Ces évolutions nous mais le lobby « opto » est coutumier de ce genre de
ont permis d’y affecter un personnel peu qualifié : nos raccourci. Le niveau 3 correspond à un pays qui lui
secrétaires étaient ainsi promues assistantes. Malgré autorise le dépistage de pathologies. Le 4 permet de
cela, les files d’attente se sont allongées peu à peu, faire des diagnostics en utilisant des médicaments à
certes de façon disparate selon les régions, mais l’avis visée diagnostique. Au niveau 5, les optométristes ont
général du public est qu’il est difficile d’obtenir un le droit de prescrire les drogues à but thérapeutique.
rendez- vous avec un ophtalmologiste, et les difficultés Le 6 est le Graal : ils accèdent à certaines procédures
ne font que commencer… chirurgicales.
Cette introduction est importante pour expliquer
L’optométrie : courant anglo-saxon pourquoi la solution anglo-saxonne, qui peut sembler
de redistribution des tâches une réponse simple et évidente à la pénurie qui s’installe,
Ce contexte de tension sur l’offre de soins oculaires et, suscite un rejet massif et incoercible de la part des opti-
parallèlement, sur l’accès aux équipements optiques ciens (qui se sentiraient relégués à la dernière place),
(lunettes et lentilles de contact) a réveillé un vieux des orthoptistes (qui seraient tout simplement rayés
courant de pensée appelé l’optométrie. Il date du début de la carte) et des ophtalmologistes. Cette opposition
du xxe siècle et a réussi à s’imposer dans les pays anglo- existe aussi bien dans les pays où elle s’est implantée
saxons. Il se base, au départ, sur une séparation entre depuis longtemps (États-Unis d’Amérique, Australie,
la gestion de la fonction visuelle et la prise en charge Canada) que dans ceux où elle souhaite se développer.
des pathologies. À charge pour le secteur commercial
de vendre en autonomie des équipements optiques, L’approche française basée sur une coopération :
et à charge pour le médecin de gérer les pathologies ophtalmologistes, orthoptistes et opticiens
avérées. Mais il est évident qu’un pourcentage important C’est donc dans ce contexte de saturation de notre
de demande de lunettes correspond en fait à des baisses activité et de notre opposition viscérale à la création
visuelles induites par des pathologies (20 à 30 % des d’une profession commerciale qui prétendrait agir sur
cas). Ainsi l’opticien-optométriste anglo-saxon s’est formé le même territoire de compétence que le nôtre que
d’abord au dépistage des maladies oculaires, puis à nous réfléchissons aux méthodes et aux moyens à
leurs traitements, pour aboutir, après un siècle de lutte mettre en œuvre pour atténuer les effets de notre baisse
contre les ophtalmologistes, à accéder à la chirurgie. démographique.
Aujourd’hui la revendication de l’optométrie couvre La première étape a été de se tourner vers les deux
l’ensemble de la spécialité ophtalmologique : dépistage, professions proches des ophtalmologistes : les opticiens
traitements médicaux, chirurgie, et la déborde même et les orthoptistes, pour voir quels seraient les éventuels
en revendiquant la vente des équipements optiques aménagements à faire dans la répartition du travail. Cette
(auto-prescrits) et la rééducation orthoptique. Mais sa étape, qui date des années 2000-2002, n’était pas si
demande principale, fondamentale, est l’autonomie facile à mener, car si la charge de travail était lourde, la
complète par rapport au monde médical. L’optométrie profession arrivait quand même à l’assumer. Avec des

50 adsp n° 70 mars 2010

 Expériences concrètes

délais qui s’allongeaient, certes, mais les délais ne sont nous pouvions avoir confiance. Par ailleurs l’oculomotricité
pas perçus négativement par le professionnel libéral : faisait déjà partie de sa formation initiale. La mesure de
ils le rassurent contre un avenir toujours incertain. C’est la pression intra-oculaire non contact ne nécessitait que
un élément à prendre en compte dans ce dossier très quelques explications et, enfin, l’interrogatoire était juste
psychologique de délégations et de transferts. un recueil du motif principal de consultation et il était
La profession d’opticien était très demandeuse. repris par l’ophtalmologiste. L’audit a de plus permis
Demandeuse de pouvoir faire des réfractions en auto- de répondre positivement à la triple interrogation des
nomie, de pouvoir vendre en direct des lunettes et expérimentations : est-ce profitable au patient, est-ce
d’adapter des lentilles. Une autre demande un peu intéressant pour l’orthoptiste, est-ce intéressant pour
fantasmée, et jamais vraiment explicitée, était de « faire l’ophtalmologiste ?
de la médecine » en « dépistant des maladies ». La fai- Concernant la productivité, l’étude a montré que le
blesse de cette profession venait de sa formation limitée flux de patients était augmenté de 25 à 30 %. En pra-
à deux années de BTS, délivrée dans une quarantaine tique, cette organisation permettait de voir environ deux
d’écoles privées de valeur très inégale, ainsi que de patients de plus par heure de consultation, tout en
sa nature commerciale. recentrant le médecin sur son cœur de métier, qui est
La profession d’orthoptiste était paradoxalement de faire la synthèse des différentes données, acquises
réticente aux délégations. Le syndicat traditionnel, qui par lui ou par l’orthoptiste, d’établir un diagnostic puis
avait construit son image sur une émancipation du corps de prendre une décision. Les consultations étant réel-
médical, était opposé à ce qui pouvait apparaître comme lement faites par le médecin, cela a permis d’utiliser
une remise sous tutelle ophtalmologique. Une réunion les cotations classiques remboursées par les caisses
dite de l’Hôtel Dieu, le 19 janvier 2002, permettait d’assurance maladie.
de voir émerger un accord entre les deux syndicats Ces résultats intéressants ne doivent pas masquer
d’orthoptistes et les ophtalmologistes. Il était acté les difficultés de la diffusion d’un tel mode de fonc-
que les orthoptistes seraient les partenaires les plus tionnement. C’est d’abord demander au médecin de
adéquats pour effectuer les actes médicaux que les quitter son mode de travail artisanal. C’est lui accroître
ophtalmologistes ne pourraient plus faire. à gérer de nombreux collaborateurs, c’est augmenter les
Pendant les années qui suivirent, une partie des orthop- contraintes d’organisation, c’est augmenter de beaucoup
tistes, majoritairement libérale et âgée, eut beaucoup le coût de son absence de sa structure, pour cause
de mal à accepter ce rapprochement interprofessionnel. de maladie ou de formation. C’est aussi lui donner le
Du coté ophtalmologique ce n’est que tout récemment souci d’équilibrer son budget : un poste d’orthoptiste
que nous avons admis la possibilité d’une coopération coute environ 50 000 € par an, ce qui est difficile à
entre deux professionnels libéraux, en dehors du cadre réaliser quand le professionnel exerce son activité en
rassurant du salariat. secteur 1. Il doit faire attention aux charges de l’Urssaf
et préférer salarier d’emblée les orthoptistes pour éviter
Une expérimentation de collaboration une dramatique requalification en salariat de la part de
ophtalmo-orthoptiste dans un cabinet libéral cet organisme. Ajoutons, pour finir, une inadaptation du
La mission du Pr Berland, des années 2004-2005, est statut de professionnel libéral à ce mode d’organisation,
arrivée juste à point. Elle nous a permis de mettre en une impossibilité de créer une SEL en association avec
place une expérimentation de collaboration ophtalmo- les orthoptistes, et un manque de soutien des autorités
orthoptiste, dans un cabinet libéral. La consultation a sanitaires.
été découpée en 7 étapes, qui sont successivement : Nous sommes malgré tout convaincus que ce mode
l’interrogatoire du patient, la mesure de l’acuité visuelle, opératoire est une étape indispensable pour augmenter
la mesure de la pression intra-oculaire, l’examen de l’offre de soins et habituer les uns et les autres à tra-
l’équilibre oculomoteur, l’examen de l’œil lui-même vailler ensemble. Il est aussi le socle sur lequel vont
(partie antérieure à la lampe à fente et partie posté- pouvoir émerger d’autres collaborations beaucoup plus
rieure appelée « fond d’œil »), la synthèse, et la prise audacieuses, car hors unité de lieu et de temps.
de décisions. Ces 3 dernières étapes sont du domaine La première, qui concerne le dépistage de la rétino-
de l’ophtalmologiste lui-même, en revanche les 4 pre- pathie diabétique, est déjà largement expérimentée.
mières peuvent être confiées à un orthoptiste. L’audit, Elle consiste à remplacer le contrôle annuel du médecin
financé par l’Urcam des Pays de la Loire, a montré que par un contrôle simplement tous les trois ans avec,
la réfraction seule pouvait prendre de 7 à 13 minutes dans les années n1 et n2, une prise de photos des
selon les patients, ce qui corrélativement permettait de fonds d‘yeux par un personnel qualifié. Les clichés sont
faire gagner ce temps au médecin. En ce qui concerne ensuite analysés par un ophtalmologiste, à la recherche
la formation complémentaire, elle n’était nécessaire que d’une rétinopathie diabétique qui, si elle est découverte,
pour la mesure de l’acuité visuelle, et l’expérience nous impose un rendez-vous médical. Le potentiel maximum
a montré que 50 heures de cours et 2 000 réfractions d’économie de consultations est de 2 millions d’actes
contrôlées par l’ophtalmologiste permettaient d’amener annuels, mais il y a un temps médical consacré à la
les orthoptistes à donner des résultats dans lesquels lecture des photos.

adsp n° 70 mars 2010 51

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

La seconde n’est encore qu’au stade de projet. Il Citons enfin la possibilité d’une consultation orthop-
faut savoir que les glaucomateux sont habituellement tiste de dépistage, qui serait, dans certaines conditions
suivis tous les six mois, quand ils sont en période strictes, en amont de l’ophtalmologiste.
d’équilibre du traitement. Le projet consisterait à faire En conclusion, les collaborations interprofessionnelles
contrôler ces patients, une fois sur deux, par un orthop- sont appelées à se développer, dans un contexte très
tiste qui ferait une batterie d’examens : mesure de la contraint par le temps : dans les dix prochaines années
pression intra-oculaire, photographie des nerfs optiques, va se produire un collapsus jamais vu du corps médical.
champs visuels. Les résultats de ces examens seraient Cette mutation est très délicate à gérer, surtout dans un
là aussi lus et validés par le médecin ophtalmologiste. temps aussi court. Le pragmatisme doit être notre philo-
Le potentiel maximum d’économie de consultation sophie commune, en laissant la manœuvre au terrain, ce
serait d’un million d’actes annuels. qui est d’ailleurs l’esprit de l’article 51 de la loi HPST. e

Les pratiques avancées des professionnels

paramédicaux en Ile-de-France

L
Ljiljana Jovic es reconfigurations des contenus des métiers, des L’étude exploratoire réalisée au niveau régional a
Directeur des compétences professionnelles, des prérogatives pour but de décrire les professionnels et les activités de
soins, conseillère et des rapports entre professions sont perma- pratiques avancées. Les objectifs sont : d’identifier les
technique régionale, nentes. Généralement, les modifications s’opèrent de pratiques qui pourraient relever de pratiques avancées,
façon isolée, à des niveaux locaux, jusqu’à atteindre qu’elles s’inscrivent ou non dans le champ réglementaire
Drass Ile-de-France
des masses critiques leur donnant de la visibilité et actuel ; d’identifier les caractéristiques des professionnels
permettant des avancées significatives. Les pratiques déclarant exercer des pratiques avancées.
avancées (pratiques professionnelles allant au-delà des L’étude a été réalisée dans un contexte français,
pratiques « généralistes ») sont l’un de ces phénomènes. de réflexion et d’évaluation des coopérations entre
Ce concept a émergé au milieu du xxe siècle aux États- professions de santé, de perspectives d’évolution des
Unis puis a été développé, adapté et mis en œuvre modes de pratiques et de formation, de reconfiguration
dans de nombreux pays. Initialement, il se rapportait de l’offre de soins, d’une relative méconnaissance du
aux activités des infirmières, mais les définitions sont concept de pratiques avancées et d’insuffisance de
applicables aux autres professionnels paramédicaux. données sur le sujet1.
Des phénomènes ayant un impact sur les champs La méthodologie repose sur l’étude de la littérature
d’intervention et les missions des professionnels de et l’adoption d’une définition opératoire du concept
santé sont observables en France, comme au niveau de pratiques avancées, une enquête, par question-
international. Ils conjuguent les besoins de santé des naire, auprès de structures de soins (établissements,
populations, le raffinement des compétences profes- réseaux…) (n = 132) et de professionnels paramédicaux
sionnelles, notamment dans les approches cliniques, (diététiciennes, infirmières, kinésithérapeutes, manipu-
les évolutions technologiques importantes, les problé- lateurs d’électroradiologie, orthophonistes, orthoptistes,
matiques démographiques, les contraintes médico- pédicures-podologues) déclarant exercer des pratiques
économiques. avancées (n = 380) [42].
Les enjeux liés aux pratiques avancées sont mul- Les résultats extraits de l’étude permettent, notamment,
tiples. Ils concernent la qualité des soins et de prise en de décrire les professionnels paramédicaux déclarant
charge, l’efficience du système de santé, l’attractivité avoir des pratiques avancées et de comparer leur profil
et la fidélisation des professionnels. aux données théoriques issues de la littérature. Les
Les pratiques avancées sont une réalité observable similitudes et les différences fournissent des pistes
dans les structures de santé et le secteur ambulatoire. d’action et des questions pour des travaux ultérieurs.
Aussi, pour innover et accompagner les évolutions au
niveau régional, il est apparu indispensable de disposer Les pratiques avancées : données de la littérature
de données objectives. La littérature internationale montre qu’il existe
La population installée en Ile-de-France est de diverses terminologies pour désigner des pratiques
11 616 500 habitants, soit 18,27 % de l’ensemble professionnelles allant au-delà des pratiques « géné-
national [67]. La région compte plus de 112 000 pro- ralistes ». Les appellations recouvrent également des
fessionnels paramédicaux et propose une offre de soins 1. La réglementation, en lien avec des aspects de pratiques avancées,
diversifiée dans toutes les dimensions : préventive, portant sur les coopérations entre professionnels de santé est inter-
éducative, de dépistage, curative et palliative. venue après le recueil de données et l’analyse des résultats.

52 adsp n° 70 mars 2010

 Expériences concrètes

missions différentes quant aux possibilités d’examiner Elle se situe surtout sur des différences de niveaux
des personnes à des fins de dépistage, de poser des de compétences (savoir, niveau de conceptualisation,
diagnostics médicaux ou de prescrire des examens et/ expérience, gestion de situations complexes, réali-
ou des thérapeutiques. Cependant, les travaux récents sation de recherches…). La pratique avancée est une
adoptent le terme de « pratiques avancées » dans un évolution à l’intérieur d’une profession, autrement dit
sens générique. Ils précisent les activités exercées, une progression linéaire. Les généralistes ont des
les caractéristiques des professionnels, les conditions connaissances globales et peuvent intervenir dans tous
d’exercice [29]. les champs d’activité. Les professionnels de pratiques
La définition de pratiques avancées retenue pour avancées ont des connaissances approfondies dans
l’étude est issue des travaux du Conseil international un domaine restreint et gèrent des situations plus
des infirmières [15]. Elle a été adaptée par le groupe de complexes.
travail de la direction régionale des Affaires sanitaires
et sociales (Drass) pour les besoins de l’étude. Le profil du professionnel ayant une pratique
La définition opératoire est : « Le professionnel para- avancée : données de l’enquête
médical ayant acquis des connaissances théoriques Les données recueillies par l’enquête permettent
d’expert, une capacité de prise de décisions en situation d’établir un profil « type » du professionnel paramédical
complexe et des compétences cliniques lui permettant ayant des pratiques avancées. Certaines caractéristiques
une pratique avancée dans un domaine spécifique pour doivent être nuancées car elles correspondent à un
lequel il sera [reconnu, identifié, désigné, validé] ». nombre restreint de professionnels.
Le concept de pratiques avancées sous-entend : la Les caractéristiques des professionnels sont : un
réalisation de toutes les activités cliniques, notamment exercice avec le diplôme initial en tant que salarié
l’évaluation de l’état de la personne et de son entourage, dans le secteur public ou privé, une ancienneté et une
la planification et la mise en œuvre du traitement et/ou expérience dans des activités cliniques allant de dix à
des interventions de soins, l’évaluation des interventions. trente ans depuis l’obtention du diplôme professionnel.
Elles supposent une expérience clinique, une approche Les formations complémentaires, quand elles existent,
holistique, une relation de partenariat avec le patient, sont représentées par des diplômes d’université (DU)
la référence à un raisonnement d’expert, un savoir en lien avec la pratique, de la formation continue dans
théorique approfondi. L’activité clinique est complétée les domaines relatifs à la pathologie ou le problème
par des activités d’encadrement et de formation de de santé principal (diabète, addiction, plaies…) et/
stagiaires, d’enseignement, de réalisation de travaux de ou la prise en charge de la douleur et/ou l’éducation
recherche, d’évaluations des pratiques professionnelles, thérapeutique.
de conseil auprès de pairs ou d’autres professionnels Les moyens d’information, de maintien et de déve-
paramédicaux, notamment pour la gestion de situations loppement des compétences sont la lecture de revues
cliniques complexes. françaises généralistes et/ou spécialisées, des échanges
Généralement, mais pas exclusivement, la pratique avec les pairs dans le milieu de travail, des participations
avancée s’exerce dans un domaine précis en relation à des congrès et journées thématiques.
avec une activité médicale (ex. éducation thérapeutique Le champ de pratique s’inscrit dans les domaines
de patients sous traitement au long cours d’une maladie d’intervention par ordre de priorité tel qu’apparu dans
chronique, soins techniques…). Elle est réalisée par l’enquête : 1. a) conseil, b) soin ; 2. a) encadrement
une ou des personnes spécifiquement identifiées dans de stagiaires, b) enseignement ; 3. a) communications,
une équipe. b) études, c) publications, d) recherches. Les destina-
En se référant aux critères généralement attribués
à l’exercice d’une pratique avancée, elle ne concerne
pas tous les professionnels « compétents » d’une équipe
ou d’un service. Textes législatifs et réglementaires
Le profil théorique d’une infirmière, et par extension
d’un professionnel paramédical, ayant des activités de ● Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant
pratiques avancées selon les données de la littérature réforme de l’hôpital et relative aux patients, à
sont : avoir une formation généraliste et être titulaire la santé et aux territoires
du diplôme d’exercice professionnel (ex. diplôme d’État ● Arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procé-
d’infirmière), exercer des activités dans le champ de dure applicable aux protocoles de coopération
la clinique, avoir un niveau de compétence élevé, une entre professionnels de santé
formation supérieure à la formation généraliste et être ● Arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coo-
titulaire d’un diplôme de niveau maîtrise ou master (dans pération entre professionnels de santé
le champ de la clinique), une expérience professionnelle ● Arrêté du 30 mars 2006 modifiant et com-
minimum de cinq ans. plétant l’arrêté du 13 décembre 2004 relatif
La distinction entre pratique généraliste et pratique à la coopération entre professionnels de santé
avancée n’est pas strictement liée aux actes réalisés.

adsp n° 70 mars 2010 53

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

taires des interventions sont les malades et les pairs. présentes à des degrés divers. Cependant, si les critères
Le temps consacré à la pratique avancée est inférieur de possession de diplôme d’exercice professionnel et de
à dix demi-journées par mois. durée d’expérience sont présents, les domaines d’activité
La formalisation et l’organisation de l’activité relative sont tous investis mais de façon variable, le niveau de
à la pratique avancée porte sur l’accueil des malades formation post diplôme initial est relativement éloigné
de façon programmée et non programmée, soit avec des préconisations internationales. Ainsi, l’implication
ou sans rendez-vous ; l’itinéraire du malade comporte dans la pratique est clairement établie, mais elle est
la traçabilité du rendez-vous et des soins, les supports moins évidente pour le maintien et le développement
éducatifs pour les patients. des connaissances théoriques et leur ancrage dans les
Les aspects organisationnels et logistiques montrent résultats de recherche.
que les professionnels disposent de locaux identifiés Généralement, les pratiques relèvent de parcours
pour la réalisation des soins aux malades, de bureautique personnels, construits au gré des opportunités, des
avec accès Internet et ligne téléphonique spécifique, besoins locaux, des possibilités offertes et de la volonté
de plages de temps dédiées à l’activité. d’individus.
Les perspectives se rapportant aux souhaits de déve-
loppement des pratiques avancées sont : la reconnais- Conclusion
sance de la pratique (formation, titre…), les modes L’étude exploratoire réalisée en Ile-de-France permet
de pratique (consultations…), la rémunération. Les d’objectiver la réalité des pratiques avancées exercées
opportunités reposent sur les compétences et la recon- par des professionnels paramédicaux dans de nombreux
naissance professionnelle (professionnalisation des domaines. Elle permet, notamment, de caractériser les
prises en charge, autonomie, formation universitaire, professionnels déclarant avoir des pratiques avancées,
recherche…), le contexte est qualifié de favorable. d’identifier les écarts avec le modèle théorique issu de
Les freins sont liés aux compétences et à la recon- la littérature et des recommandations internationales.
naissance professionnelle (manque ou difficultés d’accès Parmi les perspectives suggérées par les résultats
à des formations, manque de reconnaissance des for- figurent : les exigences de formation, la reconnaissance
mations, incapacité des institutions à reconnaître les au niveau personnel (compétence…), institutionnel
professionnels ayant des pratiques avancées…), les (postes, activité…), national (titre, carrière, modalités
moyens humains. d’exercice, rémunération des personnes et de l’activité…),
Ce profil type met en évidence que toutes les caracté- la contribution singulière dans l’offre de soins et plus
ristiques comparées aux données de la littérature sont largement dans le système de santé. e

54 adsp n° 70 mars 2010

 Expériences concrètes

Un projet interprofessionnel pour

un programme de santé publique :
la prise en charge bucco-dentaire de l’enfant

E
n France, l’indice carieux de la population est tairement à son propre enfant la peur qu’il éprouve, Monique-Marie
en nette diminution grâce aux campagnes de au travers d’un vocabulaire chargé de termes imagés Rousset
prévention, à l’amélioration de l’hygiène bucco- rarement positifs (arracher, rage de dents…). Un parent Professeur des
dentaire et alimentaire, et à l’utilisation des fluorures. anxieux, n’osant pas lui-même consulter, ne fera pas universités-
Les disparités régionales fortes, les difficultés éco- la démarche préventive pour son enfant.
praticien hospitalier
nomiques, la peur du dentiste et l’insuffisance de soin Malgré l’évolution des techniques, la prise en charge
en odontologie
sur des dents temporaires qui vont « tomber » font que de la douleur au cabinet dentaire, l’examen bi-annuel
la carie de la petite enfance (ECC : Early Childhood nécessaire pour éviter les pathologies installées et pédiatrique, CHU de
Caries) [26] constitue toujours un problème majeur. vaincre les a priori vis-à-vis des soins dentaires n’est Lille, responsable
Elle provoque des douleurs avec troubles du sommeil, guère pratiqué. d’une unité
angoisse, agressivité et difficultés à s’alimenter ; les d’activité médicale
parents privilégient alors une alimentation molle et Le projet de Roubaix : une démarche partagée d’odontologie
sucrée qui auto-entretient la pathologie. L’ECC peut La ville de Roubaix a intégré le projet Epode (Ensemble pédiatrique-
aussi être associée à des problèmes d’obésité, les prévenons l’obésité des enfants) et se mobilise car le prévention et
deux pathologies ayant en commun des habitudes ali- nombre moyen de jeunes Roubaisiens diabétiques est membre du Haut
mentaires inadaptées. plus élevé que dans les autres villes Epode. Conseil de santé
L’unité d’activité médicale (UAM) d’odontologie pédia-
publique
Le mauvais état bucco-dentaire, marqueur trique – prévention du CHU de Lille prend en charge la
des inégalités sociales de santé Thomas Trentesaux
pathologie carieuse de l’enfant et accueille les jeunes
Elle peut pourtant être prévenue [65] ; dans le cas patients de la métropole lilloise que les confrères ne Ancien assistant
contraire, son développement est un facteur prédictif soignent pas. Mais les enfants qui habitent Roubaix, hospitalo-
majeur de carie à l’âge adulte et influe sur la santé et consultent pour urgence dentaire au CHU, cessent universitaire
dentaire de l’adolescent [23]. les soins dès que la douleur disparaît. en odontologie
La corrélation entre faible niveau socio-économique Les raisons d’interruption de traitement sont iden- pédiatrique à Lille,
et mauvais état de santé général et bucco-dentaire est tifiées : équipe de recherche
significative. La consommation élevée de sucreries, le ● la distance hôpital-domicile, les difficultés ou la du Laboratoire
manque de brossage et un mauvais état bucco-dentaire durée de transport car pas de solution proche ; d’éthique médicale et
sont souvent associés aux groupes « à risques » : les ● le délai d’attente trop long pour un rendez vous
de médecine légale,
conséquences fonctionnelles et esthétiques impor- dans la structure hospitalière après l’acte d’urgence ;
université Paris
tantes constituent des facteurs de handicap à l’intégration ● le nombre élevé d’enfants porteurs de polycaries ;
Descartes
sociale de l’enfant et stigmatisent une population déjà ● le faible nombre de praticiens hospitaliers qui
vulnérable. soignent les enfants. Matthieu Ternois
La situation est aggravée par un recours aux soins Il est nécessaire d’intervenir en amont. Assistant hospitalo-
moindre : les familles à faibles revenus consultent tardi- Les mauvaises habitudes d’hygiène alimentaire provo- universitaire
vement, en urgence, et ne poursuivent généralement pas quent surpoids et pathologies carieuses. Une alimentation en odontologie
les soins. Elles n’ont pas de chirurgien-dentiste traitant, saine devrait améliorer à terme l’état bucco-dentaire pédiatrique à Lille,
recourent de préférence aux structures hospitalières et des enfants et faire diminuer les diabètes de type 2 équipe de recherche
ne consultent pas préventivement. chez les adolescents obèses (pathologie qui ne se du Laboratoire de
manifestait qu’après 40 ans). virologie EA 3610 —
La peur du chirurgien-dentiste toujours présente Les conséquences du diabète sur la sphère bucco-den- pathogenèse virale
L’anxiété vis-à-vis des soins dentaires concerne de 3 à taire sont connues et il est important que le chirurgien-
du diabète de type 1
20 % de la population européenne [46], et la peur du dentiste soit un relais dans la prévention de l’obésité
chirurgien-dentiste reste une réalité. La culture française et du diabète. La volonté de tous les acteurs étant de
a insuffisamment intégré la prévention bucco-dentaire : répondre au problème de santé publique, la pédodontie
la consultation tardive liée à la douleur ne facilite pas participe à la démarche Epode avec la ville.
l’abord de l’enfant. Si le premier contact se passe mal, Un travail commun entre mairie, direction de la santé
l’enfant, devenu adulte, gardera un souvenir négatif de de la ville et odontologie pédiatrique initie l’idée d’un
cette expérience et négligera son état bucco-dentaire. parcours de prise en charge coordonnée des enfants :
Il transmettra son angoisse et communiquera involon- il s’agit de veiller à ce que prévention et éducation du

adsp n° 70 mars 2010 55

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

patient — qui intègrent une dimension familiale — fassent 1re étape en 2004 : rencontre avec l’enfant
partie du soin lui-même pour pérenniser la démarche. Pour prévenir bien en amont, il faut susciter l’intérêt des
Le groupe technique représentant hôpital, département, parents dès la grossesse, quand ils sont plus réceptifs
caisse primaire d’assurance maladie, faculté et direction au message préventif.
de la santé examine les conditions nécessaires au projet. Si le contact s’établit plus tard avec l’enfant, il faut
L’ensemble des partenaires est sollicité (médecins, associer la famille dans la démarche.
pédiatres, chirurgiens-dentistes libéraux et Conseil de Avec la direction de la santé de la ville, l’équipe des
l’ordre, Apesal, CHR de Roubaix et CHU). Sont associés pédodontistes participe à des actions de sensibilisation
médecins et infirmières scolaires qui rencontrent l’enfant et de mobilisation pour parents et enfants. Elle intègre
au cours préparatoire. Cet âge-charnière entre denture la « Semaine du goût », anime des échanges sur les
temporaire de l’enfant et denture du futur adulte voit choix alimentaires. Des expositions, des ateliers et
l’apparition des premières molaires permanentes ; elles des animations avec les infirmières scolaires insistent
évoluent à bas bruit, sans perte de dents de lait et sur l’hygiène et les moyens de préserver un bon état
sont négligées dans les populations touchées par les bucco-dentaire. Pour appuyer l’intervention en milieu
inégalités sociales. scolaire, la ville distribue des kits dentaires qu’elle offre
Le conseil général est également sollicité pour l’aide également au service pédiatrique du CHR de Roubaix.
qu’il peut apporter dans l’orientation des enfants vers
les soins, au travers du bilan de quatre ans des ser- 2e étape en 2006 : formation des relais
vices de PMI. Le temps manque à l’équipe pour multiplier les interven-
tions d’éducation. La délégation de tâches est indispen-
Un parcours coordonné sable et envisageable car l’enfant rencontre de multiples
L’information, la prévention et la formation d’éducateurs acteurs dans son parcours : l’enjeu est de les mobiliser
à la santé bucco-dentaire sont des moyens essentiels tous dans une démarche commune et complémentaire.
pour diminuer l’incidence carieuse. La formation de relais rend possible le partage des
Pour plus d’efficacité, un travail inter et pluridisciplinaire tâches, tout en valorisant de nouvelles orientations
s’organise autour du réseau ville — hôpital, avec les professionnelles. Plusieurs catégories professionnelles
acteurs qui entourent l’enfant au quotidien. L’avis des peuvent ainsi être impliquées dans le but de :
professionnels fixe un champ d’intervention ciblé sur ● créer et pérenniser des passerelles entre les dif-
les 4 à 15 ans et sur la prévention précoce. férents professionnels autour de l’enfant ;

Exemple d’une prise en charge

L’ accompagnement débute avant

le rendez-vous par un appel té-
léphonique de rappel, pour prévenir le
ployés restent ensuite les mêmes
pour rassurer l’enfant.
cours accompagné vers 12-13 ans
pour un circuit de soins classique.
Le centre fonctionne et ne désem-
renoncement aux soins ; l’entourage 2e séance plit pas ; un deuxième fauteuil est
familial de l’enfant est associé au L’infirmière « dédiée » rappelle, sous ouvert pour qu’un maximum d’enfants
déroulement des séances. forme d’un jeu questions-réponses, de 4 à 12 ans puissent bénéficier
les notions sur le brossage et les d’un examen bucco-dentaire et de
1re séance choix alimentaires. soins.
Une infirmière spécialement formée Elle prépare l’enfant à la séance Le bilan est positif : si le vocabu-
aux problèmes bucco-dentaires et à de soins et à la découverte de l’acte. laire n’évolue pas suffisamment (« ar-
l’abord psychologique de l’enfant L’enfant est soigné hors de la pré- racher une dent » reste l’expression
assure la prévention avec hygiène sence parentale : les premiers soins type), l’intégration du brossage bi-
alimentaire et bucco-dentaire ; elle sont peu invasifs (petite carie ou scel- quotidien est souvent obtenu. L’édu-
enseigne une méthode de brossage lements protecteurs des sillons) pour cation à la santé, très présente dès
aux parents et au jeune patient ; l’en- familiariser l’enfant avec le matériel. la première approche, se poursuit
fant reçoit un kit dentaire complet et Quand des avulsions sont néces- lors des soins avec rappel quand
une fiche conseil à laquelle il pourra saires, l’aide de la « petite souris » est l’enfant vient en contrôle.
se référer. Puis il fait connaissance fournie par l’association Ludopital.
avec l’environnement du cabinet ; Durant le soin, l’infirmière explique
l’équipe laisse parler son imagina- aux parents l’importance du suivi.
tion pour évoquer le « fauteuil relax », Quand les soins sont terminés, des
l’« aspirateur », le « bruit du vent » ou examens de contrôle sont prévus tous
le « petit avion », mais les termes em- les six mois. L’enfant quittera le par-

56 adsp n° 70 mars 2010

 Expériences concrètes

● disposer d’un langage commun pour potentialiser Un accompagnement plus ciblé doit être mis en place
l’information donnée. pour une éducation à la santé, voire éducation théra-
Échanges, ateliers, animations ciblent les responsables peutique personnalisée pour les enfants souffrant d’un
de crèches, les assistantes maternelles, les animateurs diabète : il faut les accompagner dans la démarche de
socio-éducatifs des centres aérés et de cantines, les connaissance de la maladie, de ses mécanismes et de
éducateurs spécialisés, les enseignants des écoles sa gestion, pour qu’ils adoptent les réflexes de santé qui
maternelles et primaires et les élèves infirmiers. se mesureront en qualité de vie. L’étiologie du diabète
Les étudiants de l’Institut de formation aux soins est multifactorielle : elle répond à des prédispositions
infirmier (IFSI) de Roubaix doivent dans leurs cursus génétiques et à des facteurs environnementaux, ce qui
élaborer un projet, et mettre en place une action de est encore plus vrai pour le diabète de type 2.
travail ; ils sont déjà intégrés dans le projet Epode. Les Longtemps, seul le diabète de type 1 concernait les
former à l’hygiène alimentaire et bucco-dentaire est enfants : ces patients étaient moins touchés par la
important et leur fait appréhender les interrelations carie dentaire que la moyenne de la population générale,
entre prévention de l’obésité et prévention des risques surtout si le diabète était équilibré car une gestion quo-
carieux ; cela favorise des choix de projets et d’actions tidienne de la pathologie chronique semble permettre à
pour l’amélioration de la santé bucco-dentaire de l’enfant l’enfant une acquisition précoce des bonnes habitudes
et, à terme, multiplie favorablement les professionnels d’hygiène alimentaire et d’hygiène générale.
spécifiquement formés. Les pédodontistes contribuent à l’information et à la
formation des équipes de diabétologie du Nord-Pas-de-
3e étape en 2007 Calais et le côté bucco-dentaire est abordé dès l’annonce
Un parcours efficace doit permettre les soins sur de la maladie car les mauvaises habitudes favorisent
place, la population concernée ne se soignant qu’en l’apparition de complications gingivales et dentaires
proximité. Le projet, porté par l’hôpital de Roubaix, ainsi que des polycaries évolutives. Le chirurgien-den-
nécessite la création d’un fauteuil dentaire : le centre tiste a un rôle important à jouer dans la prévention du
d’examen de santé de Roubaix met à disposition un diabète de type 2, fortement dépendant des facteurs
fauteuil dentaire déjà existant, qu’il faut équiper pour environnementaux, et dans le traitement des jeunes
les soins, et où pourraient travailler des libéraux. Les patients déjà atteints par ces pathologies. L’action en
chirurgiens-dentistes sont sollicités mais la faible réseau améliore la prise en charge bucco-dentaire de
démographie locale et leur charge de travail leur font la maladie au quotidien, gain de qualité de vie pour
refuser cette option. ces enfants. e
Grâce à la participation de plusieurs partenaires et du
conseil régional, en 2007 le fauteuil est équipé, et une
convention de partenariat constructif entre la faculté et
le service d’odontologie, le CHU de Lille et l’hôpital de
Roubaix établit la mise à disposition d’étudiants pour
travailler dans le centre deux demi-journées par semaine
sous la responsabilité d’un tuteur hospitalo-universi-
taire. L’assurance maladie s’engage à rembourser les
soins à l’hôpital de Roubaix. Selon l’âge de l’enfant et
l’acte pratiqué, une partie des soins est par ailleurs
comptabilisée par la CPAM dans le cadre du dispositif
« M’Tdents ».
Le parcours coordonné d’éducation sensibilise l’enfant
aux soins ; mais la prise en charge de jeunes patients
nécessite un abord psychologique [22] : la plupart des
enfants attendus par le centre ne connaissent pas
le cabinet dentaire, même si la majorité se montrent Remerciements : ce projet interprofessionnel s’est fait
coopératifs au cours du dépistage. grâce à l’implication forte des acteurs. Merci à ceux
Les causes de refus de soins sont connues : trop qui ont permis cet aboutissement, particulièrement
jeune âge de l’enfant, vécu antérieur négatif, ou prise à Didier Lefèbvre, directeur territorial en charges
en charge longue qui lasse l’enfant quand les caries à des politiques publiques de santé pour la ville de
traiter sont nombreuses. Il peut exister aussi un trouble Roubaix : son enthousiasme, sa ténacité ont fédéré
du comportement ou un handicap. tous les professionnels vers l’acquisition de nouvelles
Le manque de coopération peut être compensé : compétences ; à M. Maury, directeur de l’hôpital de
l’enfant, perméable aux sentiments négatifs de l’en- Roubaix, et à J.P. Willem qui portent le projet avec
tourage, l’est aussi aux facteurs positifs ; un accompa- conviction ; à Laurent Nawrocki, tuteur hospitalo-
gnement individuel favorise l’installation d’une relation universitaire, qui établit des statistiques régulières de
de confiance. l’activité et contribue largement à sa pérennité.

adsp n° 70 mars 2010 57

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

tribunes
Les coopérations entre médecins
et autres professionnels de santé :
quelques aspects appliqués
d’éthique et de déontologie
L
a coopération entre les médecins et les plutôt d’un partage, d’une mise en commun,
Réflexions de l’Ordre rapports que ceux-ci entretiennent avec d’un croisement des compétences des uns et
les autres professionnels de santé pour des autres au service de la qualité des soins
des médecins pour assurer les prises en charge des patients ne sont et d’une meilleure organisation des activités
une coopération des pas quelque chose de nouveau. Ce qui l’est, en des professionnels.
revanche, ce sont les tentatives d’organisation En exprimant son point de vue, l’Ordre des
professionnels de santé de ces coopérations pour mieux répondre médecins ne cherche qu’à apporter des éléments
aux évolutions sociétales, au vieillissement à la réflexion collective de la profession afin
au service des patients. de la population, à l’émergence des maladies qu’elle puisse trouver elle-même les formes
chroniques au long cours, à la situation de organisationnelles les mieux adaptées à la prise
la démographie générale des professions de en charge des patients, et permettre ainsi à la
santé, aux demandes de nouvelles formes puissance publique comme aux organismes de
d’organisation du système de santé, à la télé- protection sociale de prendre les dispositions
médecine. Cette énumération des causes n’est que les praticiens jugent conformes à la qualité
pas exhaustive. de l’exercice de leur art.
La loi récente portant réforme de l’hô- Il ne s’agit nullement de fixer une doctrine
pital et relative aux patients, à la santé et aux exclusive. La démarche de l’Ordre des
territoires consacre un article spécifique à ces médecins se veut simplement proactive et
coopérations. Bien plus, le tissu de la loi est facilitatrice : c’est, de toute évidence, le patient
imprégné par l’idée d’une structuration de ces qui doit être le pivot du système de santé. En
coopérations lorsqu’il instaure le médecin de ce sens, une interprétation ouverte doit être
premier recours, lorsqu’il trace l’organisation donnée à la lecture des articles 32, 33 et 681
de maisons pluridisciplinaire et pluriprofes-
sionnelles, lorsqu’il crée les communautés 1. Article 32 (article R. 4127-32 du Code de la santé
hospitalières de territoires et les groupements publique) « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une
de coopération sanitaires, lorsqu’il aborde demande, le médecin s’engage à assurer personnellement
l’éducation thérapeutique et la prévention au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur
au-delà des seules compétences médicales… les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a
lieu, à l’aide de tiers compétents ».
Dans le même temps, lorsque l’on écoute Article 33 (article R. 4127-33 du code de la santé
les jeunes médecins et les jeunes autres profes- publique) « Le médecin doit toujours élaborer son dia-
sionnels de santé, la structuration de ces gnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps
coopérations est activement recherchée afin nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des
de permettre des exercices coordonnés et méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu,
de recentrer les activités sur les « cœurs de de concours appropriés ».
Dr Jacques Lucas Article 68 (article R.4127-68 du Code de la santé
métiers ». Coopération : cela ne signifie ni publique) « Dans l’intérêt des malades, les médecins doivent
Vice-président de Conseil national transfert de compétences ni délégation de entretenir de bons rapports avec les membres des professions
de l’Ordre des médecins, chargé des tâches, que ce soit entre les médecins ou avec de santé. Ils doivent respecter l’indépendance professionnelle
systèmes d’information en santé les autres professionnels de santé. Il s’agit de ceux-ci et le libre choix du patient ».

58 adsp n° 70 mars 2010

 Tribunes

du Code de déontologie médicale, sans qu’il du patient ». Il ne peut l’être qu’avec l’accord pas les mêmes, selon que les professionnels
soit nécessaire d’en modifier la lettre. et la confiance de celui-ci, et il reste limité à interviennent dans le cadre de leurs compé-
Il se peut, en revanche, que des dispositions ce qui est nécessaire et suffisant pour la bonne tences règlementées par le Code de la santé
réglementaires — soit du Code de la santé coordination des soins, avec les implications ou en extension de celles-ci, ainsi que selon
publique soit du Code de la sécurité sociale médico-sociales découlant de la maladie et leurs modes d’exercice : responsabilité civile
— deviennent nécessaires afin d’assurer la des conditions de vie du patient. personnelle et individuelle dans le cadre libéral
stabilité juridique de ces coopérations et les Nous pouvons confirmer que les coopéra- et responsabilité de l’établissement public,
formes des rémunérations qui s’y trouvent tions interprofessionnelles ont pour objectif hormis le cas de faute détachable du service,
attachées, en ce qui concerne les exercices principal celui de la coordination des soins dans le cadre hospitalier public.
libéraux des professionnels impliqués. organisée au bénéfice du patient. C’est ce qui Ce point impose une réflexion juridique
Toutefois, les aspects déontologiques sur se passe depuis fort longtemps. Encore faut-il de portée nationale qui inviterait peut-être
lesquels l’Ordre des médecins s’exprime ne qu’aujourd’hui il n’y ait pas de confusion des à faire évoluer les actuels principes du droit,
concernent pas uniquement les exercices genres ou des compétences. si l’on veut faire coopérer structurellement
libéraux, loin s’en faut. Certes, les coopé- L’exercice des professions médicales et des des professionnels de statuts différents et les
rations dans le cas des exercices hospitaliers professions de santé est réglementé. Cela impliquer dans l’essor des applications de
publics s’inscrivent dans un cadre statutaire et donne au patient l’assurance que les profes- télémédecine, dont de nombreux rapports
une organisation administrativement hiérar- sionnels qui interviennent dans sa prise en confirment l’impérieux besoin, en terme
chisée. On peut citer, entre autres, les accueils charge ont des compétences reconnues, soit d’équité territoriale dans l’accès aux soins.
et orientations dans les services d’admission parce qu’elles sont attachées à leur diplôme Ces éléments d’analyse ont été déjà examinés
et d’urgence, ainsi que les fonctionnements initial soit parce qu’elles ont été acquises de lors des rencontres régulières entre les conseils
des blocs opératoires ou des services de soins façon complémentaire à celui-ci, ce qui doit nationaux des ordres des professions de santé.
intensifs comme ceux des soins palliatifs. entrainer la reconnaissance officielle des acquis Il faut réaffirmer clairement que les conseils
Pour autant, la décision médicale, quel que de l’expérience. nationaux des ordres des professions de santé
soit le secteur de soins dans lequel elle est prise, sont tous favorables aux coopérations terri-
reste indépendante et libre ou — plus exac- Définir un cadre juridique national en toriales et souhaitent même les faciliter et les
tement — elle ne relève que du consentement amont des mises en œuvre régionales promouvoir au bénéfice de la coordination
éclairé du patient face aux investigations ou De plus, selon l’Ordre des médecins, la prise des soins. Cette coordination est assurément
aux soins qui lui sont préconisés. Dans cette en charge coordonnées des soins dans le perfectible. Notamment entre les secteurs
prise de décision — et les attitudes qui en cadre des coopérations inter-professionnelles de l’hospitalisation, qu’ils soient publics ou
découleront — les coopérations entre les doit reposer sur des protocoles de « bonnes privés, et le secteur ambulatoire de « médecine
professionnels qui participent à la prise en pratiques », dont les clauses essentielles de ville ». En ce sens, les conseils nationaux des
charge du patient doivent être organisées, tant devraient être nationalement déterminées ordres se félicitent des avancées ouvertes par la
sur le plan des relations humaines que dans par les représentations institutionnelles loi et contribueront à apporter leurs expertises
les relations techniques et thérapeutiques. La des professions concernées sous le couvert sur le respect des déontologies des professions
bonne cohésion de l’équipe de soins, qu’elle méthodologique de la Haute Autorité de impliquées, leurs contributions à l’élaboration
soit libérale, hospitalière ou mixte, est un santé. Évidemment, ce dispositif ne doit pas des protocoles de bonnes pratiques, leurs
gage essentiel de la qualité des soins et de la venir compliquer la nécessaire adaptation appréciations sur les évolutions possibles des
confiance du patient. des pratiques de coopération aux réalités des régimes de responsabilité et leurs réflexions
L’aphorisme selon lequel la relation besoins de prises en charge sur les territoires sur les formes de financement attachées à
médecin-patient serait celle du « colloque de santé. Au contraire, le mécanisme national, cet exercice coopératif interprofessionnel et
singulier » au cours duquel « une conscience ainsi schématiquement décrit, doit contribuer intersectoriel.
répondait à une confiance » doit certainement à simplifier les procédures régionales en leur
être revisité. De plus en plus souvent, la fixant un cadre nationalement harmonisé. Partager les données en préservant
relation est désormais « polyphonique ». Bien En outre, si les coopérations interprofes- les droits des patients
loin d’altérer la chaleur et la solidité de la sionnelles peuvent être organisées selon le Ils apporteront aussi leurs contributions
relation humaine qui doivent présider à la modèle de l’engagement volontaire prévu actives sur les échanges informatisés et
prise en charge d’un patient — et parfois par l’article 51 de la loi portant réforme de les partages des données personnelles de
de son entourage —, les coopérations entre l’hôpital et relative aux patients, à la santé et santé. En effet, comment coopérer sans
les professionnels de santé en refondent au aux territoires, cela ne couvre pas l’ensemble avoir connaissance de l’histoire médicale
contraire la valeur singulière. Y compris du champ des coopérations, comme nous du patient, soit à l’occasion d’un épisode de
par l’expression d’une conception moins l’écrivions dès les premiers propos de ce papier. soins, soit en raison d’un suivi coordonné
exclusivement médicale du secret. Tous les Afin que les professionnels, comme les au long cours ?
professionnels de santé sont astreints, par leurs établissements d’ailleurs, puissent s’engager Ces échanges et ces partages comportent
éthiques et leurs déontologies, ainsi que par sans appréhension dans des coopérations un préalable essentiel : le patient — citoyen
la loi, au respect de la confidentialité de ce structurées et actives sur un territoire de santé, libre — doit y consentir et doit pouvoir
qu’ils auront « vu, entendu ou compris ». Le la différence des régimes de responsabilité ne exercer un droit d’opposition. À cet égard,
secret confié à chaque membre d’une équipe doit pas être occultée. En effet, les responsabi- un travail coopératif a été activé par l’Agence
de soins est appelé à être partagé « dans l’intérêt lités encourues en cas de contentieux ne sont des systèmes d’information partagée en santé

adsp n° 70 mars 2010 59

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

afin d’élaborer un guide de bonnes pratiques soit en simple lecture, soit en écriture — doit échanges électroniques de données ponc-
dans le recueil de ce consentement en fonction être rigoureusement organisé. tuelles lors d’un épisode de soins, de divers
de diverses situations concrètes où il doit Le sujet est vaste. Il paraît complexe alors compte rendus pertinents, de prescription de
être donné. Nous y avons contribué, parmi qu’il est aujourd’hui technologiquement soins ou de médicaments constituent un pré-
d’autres, dont une représentation de la Cnil et aisément soluble. La question dépasse requis. Ces échanges par messageries sécurisées
des associations de patients, et nous inviterons d’ailleurs le cadre de ces dossiers répartis en dédiées aux usages professionnels doivent
le lecteur à s’y référer lors de la prochaine fonction de diverses situations puisqu’elle obéir aux mêmes règles de confidentialité et
publication de ce document. doit être tranchée pour ce qui figurera et sera de traçabilité que celles qui s’appliquent au
Ce partage peut être appliqué à un dossier consultable dans le dossier médical (DMP). Il partage de dossier, aux mêmes obligations de
informatisé au sein d’un établissement, à un ne peut y avoir de coopérations fructueuses et consentement et au principe d’ordre public
dossier communicant de cancérologie, à un fiables, dans l’intérêt des qualités des prises en du secret de la correspondance. Il convient
dossier réseau, à un dossier lors d’une hospita- charge des patients et de la coordination des donc de bâtir ce système d’échanges et de
lisation à domicile, à un dossier médico-social soins qui leur sont prodigués, sans circulation prendre sur ce chemin des initiatives opérantes
d’établissement d’hébergement des personnes protégée des informations au sein de l’équipe débordant le cadre médico-médical et s’ou-
âgées dépendantes… Dans tous les cas, outre de soins. L’informatisation est un moyen de vrant vers l’ensemble des professionnels de
le recueil du consentement à l’ouverture du faciliter les choses. santé appelés à coopérer, sans omettre le
dossier informatisé, comportant le respect de Au nombre des moyens informatiques, le secteur médico-social.
la loi informatique et libertés, les habilitations Conseil national de l’Ordre des médecins Là se trouve également une coopération
d’accès doivent être fixées et le journal des fait prospérer l’opinion qu’outre le partage nécessaire entre les professionnels : celle des
traces des personnes qui y auront accédé — des données inscrites dans un dossier, les ordres qui les représentent. e

60 adsp n° 70 mars 2010

 Tribunes
tribunes
À l’heure de la réorganisation
des soins dans les territoires :
comment sortir du poids de
l’histoire ?
L
es regroupements de professionnels et du parcours de soins et de sa coordination
La loi « Hôpital, la répartition entre eux de leurs activités qui, dans le cadre des maladies chroniques,
sont au cœur des débats sur l’évolution nécessite de véritables compétences profes-
patients, santé, souhaitable de notre système de santé. Ces sionnelles en matière de coopération clinique.
territoires » permet- questions concernent au premier chef les
infirmiers, qui, avec les médecins, sont les Démographie médicale :
elle une véritable pivots de l’organisation des soins. une crise imminente
Il s’agit d’améliorer la prise en charge des Par ailleurs, ils vont se heurter à la pénurie
coopération entre patients, de plus en plus complexe, surtout en annoncée de professionnels de santé, en parti-
milieu ambulatoire, réputé cloisonné, voire culier médecins et infirmiers, qui sont les
professionnels de éclaté, entre ses acteurs. pivots de la prise en charge des soins.
Mais pouvons-nous réformer réellement Le dernier rapport de l’OCDE sur les
santé ? L’Ordre des le système sur le mode d’un « one best way » professionnels de santé n’a pas hésité à qualifier
réducteur, incapable de faire face à une telle la situation démographique des médecins et
infirmiers doute que complexité ? Cette « meilleure méthode » des infirmiers, au regard des besoins de santé,
les mesures décidées supposée se résumerait en effet à deux articles de « crise imminente ». Au cœur de ses préco-
de la loi HPST du 21 juillet 2009 : nisations, il a mis l’accent sur la formation
soient suffisantes et ● l’article 51, organisant la nécessaire colla- et l’éducation [58]. De nombreuses analyses
boration entre professionnels « pour mieux européennes publiées fondent largement cette
regrette qu’un état des répondre aux besoins de santé de la population évolution nécessaire sur un élargissement
et s’adapter aux pratiques des professionnels tout des compétences infirmières et une véritable
lieux des pratiques en garantissant un haut niveau de sécurité et reconnaissance de l’expertise autonome de
de qualité » ; la profession (advanced practice nursing),
soignantes actuelles ● l’article 39, de cette même loi, destiné parallèlement à une réorganisation du travail
n’ait pas été réalisé au à promouvoir les maisons de santé. pour une meilleure prise en charge du patient
La nécessité, voire l’urgence, d’une [30]. L’OCDE mène actuellement une revue
préalable. évolution s’inscrit, comme dans la majorité des expériences internationales significatives
des pays développés, dans un contexte de dans ce domaine qui démontre le retard
préoccupations économiques et de recherche pris en France et détermine avec précision
d’égalité d’accès aux soins [59]. les facteurs-clés de succès de ces évolutions
Les besoins de santé vont en effet exploser à incontournables.
l’avenir, dans une population vieillissante qui, Ces urgences sont aussi au cœur des préoc-
tout en gagnant chaque année un trimestre cupations françaises depuis la fin des années
d’espérance de vie, voit augmenter la préva- 1990, mais sous l’angle étroit d’une réponse à
lence des maladies chroniques. Les travaux la baisse de la démographie médicale et dans
Dominique Le Bœuf préparatoires à la nouvelle loi de santé une vision centrée avant tout sur l’hôpital et
Présidente du Conseil national de publique, menés par le HCSP [33] recom- sur le médecin.
l’Ordre des infirmiers mandent une amélioration effective et graduée Ainsi, dès l’année 2000, les doyens des

adsp n° 70 mars 2010 61

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

facultés de médecine, le Conseil national ou ne peut accomplir que des actes énumérés soignantes actuelles, en les confrontant à ce
de l’Ordre des médecins et la communauté par décret de façon limitative. que prévoient les textes en vigueur. Cette
hospitalière ont fait des propositions dans ce Ce schéma de pensée et cette organisation étude, pourtant annoncée par les rapports
sens à Martine Aubry, alors ministre en charge ne permettent aucune évolution véritable en successifs du Pr Berland, n’a jamais été faite
de la Santé. Ces propositions ont trouvé en matière de qualification et de reconnaissance pour les infirmiers, contrairement aux profes-
2001 un prolongement dans la neuvième des expertises infirmières. sions médicales.
recommandation du rapport de Guy Nicolas, À ce jour, le ministère de la Santé n’a jamais
sur les mesures à prendre au vu de l’évolution La loi « Hôpital, patients, santé et entrepris d’observation des pratiques infir-
de la démographie médicale : « reconnaître le territoires » : des solutions insuffisantes mières, ni en milieu hospitalier ni en ville,
rôle des professionnels de santé non médecins et Les solutions prévues par la loi HPST — le se cantonnant à une analyse sociologique
déterminer pour chaque spécialité les actes qui regroupement de professionnels au sein de du métier d’infirmier libéral, qui déplore
pourraient être transférés dans leur champ de maisons de santé et les protocoles de coopé- d’ailleurs dans son préambule : « le manque
compétence propre » [57]. ration — permettent-elles de remédier à ces encore parfois criant de précision dans la connais-
Cette vision s’est traduite dans les discours blocages ? On peut en douter. sance des contours mêmes de ce métier » [72].
et les rapports de l’ONDPS [6], puis de la ● Le regroupement des professionnels, La réingénierie du diplôme d’État d’in-
Haute Autorité de santé [35], par le souhait dans l’idée que « plus on est proche, mieux firmier a été effectuée sans aucune analyse
d’un recentrage du temps médical : il s’agissait on se parle, mieux on travaille ensemble » préalable des évolutions desdites pratiques.
d’« abandonner » à d’autres professionnels de est-il une solution qui s’impose, à l’heure Or, dans la plupart des autres pays avancés,
santé les gestes médicaux qui ne demandent du numérique et de l’Internet ? Le nécessaire les évolutions ont été accompagnées de longue
plus « une compétence médicale pointue », pour partage des données ne peut-il se développer date par les organisations professionnelles
répondre à la « demande de soins grandissante qu’au sein d’une structure physiquement légitimes les plus compétentes que sont les
au regard de sa démographie et à l’évolution regroupée ? Celle-ci correspond elle vraiment sociétés savantes ou les institutions ordinales.
des technologies ». Il n’était pas question pour aux besoins des patients et au rythme des Cette approche permettrait de revisiter les
autant de reconnaître à ces autres profes- soins, notamment en ambulatoire ? expertises soignantes de chacun des corps
sionnels une quelconque indépendance [25]. ● La prise en charge des patients peut-elle professionnels engagés dans les prises en
Cette conception est particulière à la se réduire à un inventaire « protocolisé » des charge, voire de découvrir des trésors d’évo-
France : elle est liée à l’histoire de notre activités de chacun, dans une organisation lution possibles dans le champ réglementaire
système de santé. L’infirmier y est avant tout digne de Taylor ? Peut-on « saucissonner » les existant. Et cela, sans s’arrêter à des suscep-
formé pour assister le médecin, qui veut bien éléments de la prise en charge du patient, en tibilités de préséance entre les professions et
lui déléguer des actes, et répondre aux besoins continuant à faire travailler les professionnels les activités, mais plutôt en se centrant sur
de l’hôpital d’employer une main-d’œuvre à la chaîne ? le patient et son parcours.
adaptée à ses souhaits. Ces visions dépassées freinent aujourd’hui Une telle démarche a aussi permis de
En effet, les lieux de formation infirmière toute évolution de la profession infirmière. nourrir de grandes réformes des systèmes
ont été créés dès leur origine, en 1883, « par Elles vouent essentiellement l’infirmier, de santé nationaux, au plus près des besoins
les hôpitaux, pour les hôpitaux » pour répondre contrairement aux évolutions des autres pays spécifiques de soins.
au sein de ces établissements « à un besoin aigu européens : La question est donc de savoir si les besoins
de personnes formées dans les établissements de ● à « boucher des trous » pour pallier les de santé des patients, que les infirmiers
santé » et aux besoins des médecins de « s’en- défauts d’organisation du système de santé, prennent en charge au quotidien, peuvent
tourer de personnels formés » [63]. Une telle « le manque de coordination », sans jamais se contenter d’un avenir de la profession stric-
conception, enfermée dans le cadre d’emploi évoquer la nécessaire expertise clinique et tement conditionné par le poids de l’histoire
hospitalier (supposé seul lieu de formation médicale ; et la place symbolique qu’elle occupe encore
profitable pour les infirmiers), perdure encore ● à remédier à des insuffisances (alléguées dans la politique de santé [28].
sans possibilités apparentes d’évolution, sauf mais encore à démontrer) des coopérations L’Ordre national des infirmiers, que le Code
à créer de nouveaux métiers. entres les différentes professions, sans jamais de la santé publique charge expressément
Cette conception française de l’infirmier mettre à profit l’ensemble des compétences de promouvoir la profession au service de la
se reflète aussi dans l’article de loi qui définit infirmières, notamment en matière de qualité des soins, ne peut envisager cet avenir
l’exercice illégal de la médecine (art. L. 4161- prévention, de coordination, d’évaluation ainsi. Il y travaille avec ses partenaires du
1 du Code de la santé publique) [56]. globale des besoins de santé, d’éducation Comité de liaison inter-ordres (le Clio santé),
Selon cet article, exercerait illégalement thérapeutique. Pourtant, paradoxalement, ces dans une perspective résolument actuelle et
la médecine tout infirmier qui prendrait compétences sont déjà bien inscrites dans les au service du patient. e
part habituellement à l’établissement d’un dispositions réglementant la profession (art.
diagnostic ou au traitement de maladies, R. 4311-15 du CSP).
sauf s’il agit « comme aide d’un médecin » ou La coopération entre professionnels de santé
accomplit des actes professionnels dont la liste peut être pensée autrement, avec un contenu
est établie « par décret en Conseil d’État pris professionnel qui permette de donner du
après avis de l’Académie nationale de médecine ». sens aux évolutions.
Ainsi, l’infirmier n’est considéré que comme Il faut pour cela établir au plus vite, dans Les références entre crochets
un « auxiliaire médical » auprès du médecin, notre pays, un état des lieux des pratiques renvoient à la Bibliographie générale p. 65.

62 adsp n° 70 mars 2010

 Tribunes
tribunes

Tous coopérateurs !

L
a coopération des professionnels de santé portant réforme de l’hôpital et relative aux
La coopération est utile n’est pas totalement une nouveauté. Des patients, à la santé et aux territoires densifie
formes de coopération entre profes- considérablement les possibilités de coopération
aux professionnels. sionnels se sont établies au fil du temps. Par entre professionnels de santé. Elle incite à la
Elle est indispensable exemple pour évaluer leurs pratiques, avec constitution de cabinets de groupe. Elle institue
les groupes Balint des années 1970. Ou pour des maisons de santé pluri-professionnelles. Elle
aux patients pour la organiser leur travail, même si cela n’a guère offre de nouvelles possibilités pour les centres
prospéré au-delà d’associations professionnelles de santé. Elle reconnaît les pôles de santé. Elle
coordination de leurs de même discipline : dans les cabinets de réaffirme l’intérêt des pouvoirs publics pour
groupe, il s’agit surtout de réunir les mêmes les réseaux de santé. Elle dessine de nouveaux
soins. Elle doit donc spécialités plutôt que de permettre un exercice contours pour les groupements de coopération
regroupé entre plusieurs disciplines. Ou sanitaire. Les communautés hospitalières de
devenir un principe encore pour faire dialoguer la ville et l’hô- territoire que créée la loi sont aussi, à bien des
pital, puisqu’on a pu voir se développer de égards, des organisations nouvelles postulant
de portée générale au nombreux réseaux ville-hôpital avec le soutien la coopération des professionnels de santé de la
service d’une meilleure du Fonds d’intervention de la qualité et de la dite communauté. Elle offre un cadre juridique
coodination des soins, sans éviter cependant éclairci pour la télémédecine. Enfin, la recon-
prise en charge des le défaut qu’ils soient souvent trop centrés naissance légale de l’éducation thérapeutique
sur l’un ou l’autre pôle. Des pratiques de emporte nécessairement la coopération des
patients. diagnostic et de choix de prise en charge professionnels dans l’élaboration et la mise en
concertés se sont également développées, de œuvre de ces programmes.
façon informelle dans de nombreux domaines Franchement, c’est un changement d’échelle.
mais très codifiée en cancérologie. Enfin, dans À ce que l’évolution naturelle et souhaitable n’a
la pratique « au fil de l’eau », les généralistes pas permis d’aboutir, la loi se propose d’offrir
recherchent souvent l’avis du spécialiste, le un cadre de relance à la disposition des acteurs
rapprochement avec l’établissement de soins du système de santé. Il était nécessaire car il y a
ou la mise en œuvre des compétences d’un de nouveaux besoins qui sollicitent violemment
autre professionnel de santé pour parvenir au l’organisation du passé.
succès d’un schéma thérapeutique.
Ces pratiques coopératives n’offrent cependant Nouveaux besoins
pas un bilan très favorable. Elles n’ont pas permis Le développement des maladies chroniques,
de changer la médecine du xxe siècle, toujours leur « explosion » selon certains1, modifie
marquée par un exercice isolé, pour la faire entrer
de plain pied dans un xxie siècle attendant que 1. Plus de 9 millions de bénéficiaires du régime des affec-
tions de longue durée (chiffre de la Cnamts pour l’année
les acteurs s’adaptent à l’esprit du temps qui voit 2008), 15 millions de malades chroniques (Direction
Christian Saout prospérer, quel que soit le domaine considéré, générale de la santé, Plan national pour l’amélioration
Président du Collectif interassociatif les alliances entre parties prenantes. de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies
sur la santé Dans ce contexte, la loi du 21 juillet 2009 chroniques 2007-2011, avril 2007).

adsp n° 70 mars 2010 63

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

considérablement les organisations et les La situation des comptes publics de notre pour l’application de l’article 51 de la loi du
schémas de prise en charge aigus auxquels pays impose la recherche d’une plus grande 21 juillet 2009 réformant l’hôpital et relative
nous étions accoutumés. Opérer et hospitaliser performance du système de soins, à l’instar aux patients, à la santé et aux territoires. Les
ou traiter à domicile en quelques semaines des autres services publics. La nouvelle tari- ordres professionnels et les associations ont
n’a rien à voir avec l’organisation d’une prise fication hospitalière (T2A, Migac, Merri) vivement critiqué le texte publié, qui aurait
en charge sur vingt, trente ou quarante ans est incontestablement plus pertinente que le pourtant dû, dans un tel domaine, recueillir
avec des épisodes aigus et des allers-retours précédent mode d’allocation des ressources. l’assentiment de tous.
incessants entre des phases d’apaisement et Elle doit encore évoluer pour mieux prendre Par ailleurs, on oublie trop les questions
des poussées évolutives d’une maladie. en compte la dimension clinique du soin, trop d’éthique dans ces modes coopératifs.
Pour de nombreux patients, avec une durée négligée. En médecine ambulatoire, des efforts Notamment en ce qui concerne le recueil et la
moyenne de séjour à l’hôpital qui se réduit, tout aussi considérables sont à accomplir transmission de données de santé dématéria-
c’est l’organisation de la prise en charge lors pour de nouveaux modes de tarification plus lisées indispensables au progrès dans la coopé-
du retour à domicile qui révèle de nouvelles soucieux de suivi clinique, de coordination ration des professionnels et la coordination
exigences : hospitalisation à domicile encore ambulatoire et de santé publique. des soins. Les processus de régulation dans
insuffisante, coordination des professionnels À côté de la performance, non sans lien ce domaine, malgré la création de l’Agence
reposant le plus souvent sur la bonne volonté avec elle d’ailleurs, le thème de la pertinence des systèmes d’information partagés en santé,
de l’intervenant(e) principal(e) au domicile du des soins est de plus en plus soulevé par les sont encore incertains. Ils demandent à être
patient, établissements de moyen séjour ou de patients qui commencent à s’intéresser aux établis rapidement. Deux séquences sont
soins de suite et de réadaptation indisponibles. données statistiques et s’inquiètent de voir particulièrement fragiles : le consentement à
Pour d’autres encore, il n’y a même plus de que la prescription de médicaments ou l’ouverture d’un dossier électronique de santé
coopérations à imaginer car les professionnels l’intervention chirurgicale ne voient pas la dont les modalités sont trop variées pour ne
ont déserté leur territoire ! même évolution d’une région à l’autre selon pas être source de confusion, la traçabilité
Pour un nombre de plus en plus important la démographie des spécialités : un autre défi des échanges qui doit être totale si on veut
de patients, c’est l’absence quasi totale de de santé publique ! une « libéralisation » des échanges dont nous
coordination dans le recours « ordinaire » Enfin, la sécurité des soins prend des avons besoin pour éviter les pertes de chances.
au système de soins qui impacte le bénéfice contours renouvelés : si la lutte pour plus Enfin, à quoi cela va-t-il servir d’avoir des
qu’ils pourraient tirer d’une organisation plus de sécurité doit être poursuivie à l’hôpital, elle soins plus coopératifs si nous ne pouvons pas
concertée permettant de déléguer le suivi ou doit être lancée aussi dans les établissements y avoir accès ? Après la sécurité et la qualité des
la mise en œuvre d’un schéma thérapeutique à de long séjour tout autant que dans la prise soins qui a été l’horizon des vingt dernières
d’autres professionnels que le médecin devenu en charge au domicile. années du xxe siècle, la première décennie
moins disponible, quelle qu’en soit la raison. Ces enjeux ne pourront être relevés qu’avec du nouveau siècle révèle que c’est la question
D’ailleurs, le parcours de soins de l’Assurance plus de coopération entre les professionnels et de l’accès aux soins qui est au cœur de nos
maladie n’est qu’une porte d’entrée « tari- probablement l’arrivée de nouveaux métiers préoccupations. Après les refus de soins,
faire ». Ce n’est même pas le socle de ce que ou à tout le moins l’exercice de nouvelles après les dépassements d’honoraires, y aura-
pourrait être un véritable parcours de soins compétences qui ne manquera pas de susciter t-il des soins coordonnés uniquement pour
coordonnés que nos pouvoirs publics ont eu le besoin de coopération. ceux qui ont la chance de vivre dans des
tort de ne pas initier. territoires prometteurs où les professionnels
Enfin, le lien social qui se délite augmente Nouveaux risques ont le souci des approches collégiales ? C’est
le recours aux professionnels de santé. Mais il ne faudrait pas qu’à ces ambitions une des interrogations laissées ouvertes par le
Certains d’entre eux estiment qu’ils ne sont nouvelles et parfaitement fondées répondent législateur, qui n’a pas fait de la coopération
pas en charge des « travaux de couture » du la multiplication de nouveaux risques. entre les professionnels de santé une obligation
lien social. C’est sans doute vrai. Mais il D’abord, coopérer n’est pas coordonner. mais une option !
nous faut pourtant répondre à ce besoin Or si les patients ont besoin de coopération Ultime remarque : les coopérations ne
nouveau. Ce que plusieurs pays ont institué entre les professionnels de santé c’est pour des doivent pas laisser à leur porte les nouveaux
avec un nouveau métier, le gestionnaire de soins mieux coordonnés. Si cet objectif n’est acteurs de la prise en charge que sont les asso-
cas, mais que nos assistant(e)s sociaux(ales) pas tenu, la coopération fera probablement ciations de patients de plus en plus soucieuses
sont impropres à conduire dans un domaine du bien aux professionnels — et pourquoi d’apporter des services dans la prise en charge
sanitaire qui n’est pas strictement le leur. pas ? — mais elle ne changera rien au défi de des malades, ni les régimes obligatoires et
la coordination des soins. complémentaires, eux aussi intéressés à faire
Nouveaux enjeux Ensuite, organiser la coopération des entendre leur voix dans ce domaine.
Ces nouveaux besoins recoupent de nouveaux acteurs, c’est augmenter le défi de la complexité Plus que jamais la coopération est indis-
enjeux. Les aspirations des professionnels ont pour la puissance publique dans sa mission pensable, mais elle n’a de sens que si l’on en
évolué au fil du temps. La jeune génération de régulation du domaine. La concertation fait un principe de portée générale. e
affirme son goût de l’exercice collégial et des que doivent initier nos responsables publics
exigences de qualité de vie professionnelle autour des textes va elle aussi se complexifier.
parfaitement respectables mais qui demandent Le management public doit lui aussi changer
à trouver un débouché, tout autant que les d’échelle et être mieux coordonné. Ce n’est
aspirations des patients. pas ce qui a été observé dans l’arrêté pris

64 adsp n° 70 mars 2010

 bibliographie

Bibliographie générale
1. Abbott A. The System of profes‑ OECD Working Papers, number 17. Journal dentaire du Québec, 2001,
sions. An Essay on the Division 2004(8). Paris : OECD. n° XXXVIII, p. 363-371.
of Expert Labor. Chicago : The 14. CNEH. Réalisation d’une étude sur 27. États généraux de l’organisation
University of Chicago Press, 1998. l’évaluation qualitative des expéri‑ de la santé (Egos). Synthèse des
2. Anaes. Principes d’évaluation mentations de coopération entre travaux des 2 journées nationales
des réseaux de santé. Anaes, professionnels de santé. Rapport (8 février et 9 avril 2008). Dhos,
août 1999. final pour la HAS, février 2008. ONDPS.
3. Becky F. Enrolled nurses and the 15. Comité international des 28. Feroni I. , Kober A. L’autonomie
professionalisation of nursing : a infirmières. Definition and des infirmières. Une comparaison
comparison of nurse education and Caracteristics of the Role : Nurse France/Grande Bretagne, Sciences
skill mix in Australia and the UK. Practitioner and Advanced Practice sociales et santé, vol. 11, n° 3,
International Journal of Nursing Roles. USA, 2003, Network. septembre 1995.
Studies 36, 1999, 127-135. 16. Comité international des infir- 29. Formarier M., Jovic L. (sous la direc-
4. Berland Y., Bourgueil Y. Cinq expé‑ mières. Domaine de pratique, tion de). Les concepts en sciences
rimentations de délégations de normes et compétences pour l’infir‑ infirmières. ARSI, Éditions Mallet
tâches entre professions de santé. mière de pratique avancée. 2002, Conseil, 2009.
2006, http://www.sante-sports. Série du CII sur la réglementation. 30. Giger M., de Geest S. Les soins de
gouv.fr/cooperation-et-delegation- 17. Conseil international des infir- premiers recours doivent répondre
de-taches-entre-professions-de- mières. Domaine de pratique, à des exigences rapidement chan-
sante.html normes et compétences pour l’infir‑ geantes, de nouveaux modèles de
5. Berland Y., Gausseron T. mière de pratique avancée. 2008, soins et de nouvelles compétences.
Démographie des professions de Série du CII sur la réglementation Bulletin des médecins suisses,
santé. 2002, http://www.ladocu- 18. Debout C. Pratiques avancées et 2008, 89-43.
mentationfrancaise.fr/rapports- filière clinique infirmière. Soins, 31. Gilks C. F., Crowley S., Ekpini R.,
publics/024000643/index.shtml 2004, n° 684 avril, 39-42. Gove S., Perriens J., Souteyrand
6. Berland Y. Mission « coopération 19. Delannoy C., Mairlot A.F. Infirmière Y., Sutherland D. et al. The WHO
des professions de santé : le en pratique avancée, une fonction public-health approach to anti-
transfert de tâches et de compé‑ à développer en Europe. Soins retroviral treatment against HIV
tences ». Rapport d’étape présenté, cadres, 2004, n° 58 mai, 65-68. in resource-limited settings1.
octobre 2003, http://www.sante. 20. Denton F., Gafni A., Spencer B. et al. The Lancet, 2006, 368, no.
gouv.fr/htm/actu/berland/ Potential savings from the adoption 9534:505-510.
rapport_complet.pdf of nurse practitioner technology in 32. Goodkin D. A, Mapes D. L, Held P. J.
7. Bluestone J., Piego J.H. Task Shifting the Canadian health care system, The dialysis outcomes and practice
for a Strategic Skill Mix. 2006, Socio‑Econ Plan Sci, 1983, vol 17, patterns study (DOPPS) ; how can
Capacity Project knowledge sharing. n° 4, p. 199-209. we improve the care of hemodia-
8. Bourgeault I. L., Lindsay S. Who’s 21. Dovlo D. Using mid-level cadres lysis patients ?, Semin. Dial., 2001,
minding the gate ? Comparing the as substitutes for internationally 14 : 157-9.
primary health care division of mobile health professionals in 33. HCSP. La prise en charge et la
labour in Canada & the U.S. SEDAP Africa. A desk review. Human protection sociale des personnes
– Research paper, 2007 n° 205. Resources for Health 2, 2004, atteintes de maladie chronique.
http://socserv2.socsci.mcmaster. n° 1:7. Rapport HCSP, novembre 2009.
ca/~sedap/p/sedap205.pdf 22. Drabo P., Nell A. Aspects importants 34. Haute Autorité de santé. Nouvelles
9. Bourgueil Y. La formation pour la de l’organisation d’un cabinet formes de coopération entre
pratique « avancée » des infirmières d’odontologie pédiatrique tenant professionnels de santé : rapport
en France. Soins cadres, 2006, compte des enfants non coopéra- de synthèse des évaluations
n° 59 août, 62-64. tifs, 2/2008-1/2009, p. 3-8, CHU quantitatives et recueil de l’avis
10. Bourgueil Y., Marek A., and d’odontologie, Vienne, Autriche. du malade. Monographie HAS,
Mousques J., (2006), Soins 23. Droz D., Guéguen R., Bruncher P., juin 2008, site de la HAS.
primaires : vers une coopération Gerhard J-L., Roland E. Enquête 35. Haute Autorité de santé, en
entre médecins et infirmières : épidémiologique sur la santé collaboration avec l’Observatoire
l’apport d’expériences européennes bucco-dentaire d’enfants âgés de national de la démographie des
et canadiennes : rapport d’étude 4 ans scolarisés en école mater- professionnels de santé. Délégation,
et actes de la journée du 16 juin nelle. Archives de pédiatrie, 2006, transferts, nouveaux métiers…
2005. 257 p. Paris : Irdes. n° 13, p. 1222-9. Conditions des nouvelles formes de
11. Buchan J. Health sector reform and 24. Dutil R. Médecins et infirmières. Le coopération entre professionnels de
human resources : lessons from the Médecin du Québec, 2004, vol. 39, santé, recommandation, avril 2008.
United Kingdom. Health Policy Plan. n° 9 septembre, 11-12. 36. Haute Autorité de santé. Rapport
15, 2000, n° 3 : 319-325. 25. Délégation et transfert de compé‑ d’étape HAS, Conditions des
12. Buchan J. If changing skill mix is tences. Cnom, rapport adopté lors nouvelles formes de coopération,
the answer, what is the question ? de la session du Conseil national janvier 2007, http://www.has-
J. Health Serv. Res. Policy 6, 2001, de l’Ordre des médecins des 29 et sante.fr/portail/upload/docs/
no. 4 : 233-238. 30 janvier 2004. application/pdf/rapport_etape_
13. Buchan J., Calman L. Skill-mix and 26. Elarabi S.E.A., Harchaoui J., cooperation.pdf
policy change in the health work- Taabouz A., Msefer S. La polycarie 37. Hunter D. J. The changing roles of
force : nurses in advanced roles. infantile : facteurs de risques. health care personnel in health and

adsp n° 70 mars 2010 65

 Évolution des métiers de la santé : coopérations entre professionnels

Bibliographie générale (suite)

health care management. Soc. Sci. Enjeux et recommandations. 64. Robelet M., Serré M., Bourgueil
Med, 1996, 43, n° 5 : 799-808. Groupe Image/ENSP et Credes, Y. La coordination dans les
38. Jenkins-Clarke S., Carr-Hill R., mai 2001. réseaux de santé : entre logiques
Dixon P. Teams and seams : skill 50. Micheau J., Matharan J., Rigal E. gestionnaires et dynamiques
mix in primary care. J Advan Le métier de masseur kinésithéra‑ professionnelles. Revue française
Nurs, 1998, vol 28, n° 5, p. peute. Plein, Sens ONDPS, 2009. des affaires sociales, 2005 ; 1 :
1120-1126. 51. Midy F. Efficacité et efficience de 233-260.
39. Joint WHO/PEPFAR meeting on la délégation d’actes des méde- 65. Selwitz H. R., Ismail I. A., Pitts B.N.
Task Shifting. Kigali, 14 juin cins généralistes aux infirmières : Dental caries. The Lancet, 2007,
2007, http://www.who.int/hiv/ revue de la littérature 1970-2002. n° 369, p. 51-59.
pub/meetingreports/Kigali%20 Questions d’économie de la santé, 66. Sibbald B., Shen J., and McBride
Meeting%20-%20report.pdf 2003, [65]. A. Changing the skill-mix of the
40. Jovic L. La consultation infirmière à 52. Ministère de la santé de la health care workforce. J. Health
l’hôpital. Éditions ENSP, 2002. jeunesse et des sports. Étude Serv. Res. Policy, 2004, 9 Suppl
41. Jovic L., Goldszmidt D. Attractivité prospective des métiers sensibles 1:28-38.
et fidélisation des professionnels de la fonction publique hospita‑ 67. Sicart D. Les professions de santé
paramédicaux. Un référentiel pour lière. Monographie de 10 métiers au 1er janvier 2009. Drees, série
les managers. Gestions hospi‑ et groupes métiers sensibles. Statistiques, 2009, n° 131 avril.
talières, 2009, n° 483, février, Éditions ENSP, 2007, Tome 2. 68. Strauss A. La trame de la négocia‑
111-114. 53. Mino J-C., Lert F. Le travail invisible tion. Sociologie qualitative et inte‑
42. Jovic L., Guenot C., Nabères A., des équipes mobiles de soutien ractionniste. Paris : L’Harmattan,
Maison P. Pratiques avancées des et conseils en soins palliatifs au 1992.
professionnels paramédicaux. domicile. Sciences sociales et 69. UIPARM. Référentiels métiers et
Étude exploratoire dans la région santé, 2003 ; 21 (1) : 35-63 compétences : approche inter-
Ile-de-France. Recherche en soins 54. Moreau D. Pour une pratique professionnelle pour les médico-
infirmiers, 2009, n° 99, 117-132. exemplaire dans la formation en techniques et rééducateurs. Soins
43. Kernick D., Reinhold D., Mitchell sciences infirmières. Soins cadres, cadres, 2006, n° 58 mai, 11-12.
A., 1999, How should patients 2006, n° 60 novembre, 65-68. 70. Vega A. Rapports professionnels
consult ? A study of the differences 55. Moret-Bailly J. La loi HPST et et type de clientèle médecins
in viewpoint between doctors and l’accès aux soins (Dossier « la loi libéraux et salariés. Drees, série
patients, Fam Pract, vol 16, n° 6, Hôpital, patients, santé et terri- Études, 2005.
pp. 562-565. toires »), Rev. dr. sanit. et soc., 71. Vigil-Ripoche M-A. (2007).
44. Kernick D., Scott A. Economic n° 5, 2009, 820-831. Pratiques avancées, de quoi
approaches to doctor/nurse 56. Moret-Bailly J., Les modes de défi- parlons nous ? http://www.infir-
skill mix : problems, pitfalls, and nition des professions de santé, miers.com/votre-carriere/cadre/
partial solutions. British Journal of présent et avenir, Rev. dr. sanit. et pratiques-avancees-de-quoi-
General Practice : 2002, 42-46. soc., n° 3, 2008, 508-519. parlons-nous.html
45. Kinley H., et al. Extended scope 57. Nicolas G., Duret V. Propositions 72. Vilbrod A., Douguet F. avec la
of nursing practice : a multicentre sur les options à prendre en collaboration de Lefeuvre S. et de
randomised controlled trial of matière de démographie médicale. Le Minoux N. Le métier d’infirmière
appropriately trained nurses and Document Dhos, 2001. libérale. Tome 1 et 2. Drees, série
preregistration house officers 58. OCDE. Les personnels de santé Études et Documents, ministère
in pre-operative assessment in dans les pays de l’OCDE : de l’Emploi, du Travail et de la
elective general surgery. Health comment répondre à la crise Cohésion sociale, ministère des
Technology Assessment, 2001, 5 imminente ? OCDE, 2008. Solidarités, de la Santé et de la
(20). 59. OCDE. Panorama de la santé Famille, n° 58, avril 2006.
46. Klingberg G. Sédation pour les 2009 — indicateurs de l’OCDE. 73. WHO and HIV/AIDS Programme.
soins dentaires chez les enfants : OCDE 2009. Taking Stock : Health Worker
considérations éthiques. Réalités 60. ONDPS, Bessière S., Coldefy Shortages and the Response to
cliniques, 2005, n° 16 [3], M., Collet M. Une typologie des AIDS. Genève, 2006, WHO.
p. 221-230. configurations de l’offre de soins 74. WHO and UNAIDS. Progress on
47. Laperrière H. Réflexion sur la de premier recours au niveau Global Access to HIV Antiretroviral
pratique avancée en soins cantonal. ONDPS, rapport 2005, Therapy. A report on « 3 by 5 » and
communautaires dans le contexte tome 1. beyond. Genève, 2006, WHO.
de vulnérabilité. L’infirmière 61. ONDPS, Cunéo P., Cases C. (coor- 75. WHO. The world health report
clinicienne, 2006, vol. 3, n° 1 dination). Démographie régionale 2006 — working Together for
http://wer.uqar.qc.ca/revue-inf/ de cinq professions de santé de Health. Genève, 2006, WHO.
documents/Laperriere_Helene- premier recours. ONDPS, rapport 76. WHO. Treat, Train, Retain. The AIDS
inf-Clinicienne_vol3_1_002.pdf 2004, tome 4. and health workforce plan. Report
48. Laurant M., Reeve D., Hermens 62. ONDPS, Rapport du comité on the consultation on AIDS and
R., Braspenning R., Grol R. régional de l’Ile-de-France, 2009. human resources for health. 1-80.
Substitution of doctors by nurses 63. Pierre-Jeanguiot N. Des pratiques Genève, 2006, WHO.
in primary care. Cochrane Library soignantes aux sciences infir-
(The), 2005 [2], 34 p. mières. Revue de l’ARSI, n° 87,
49. L’évaluation des réseaux de soins. décembre 2006.

66 adsp n° 70 mars 2010