Ostéoporose
Ostéonécrose aseptique
Maladie de Paget
Pascal Guggenbuhl
Université de rennes 1
INSERM U 991
Service de Rhumatologie CHU Rennes
L’ostéoporose
L’ostéoporose est une
maladie grave car elle
entraîne des fractures…
Peut être considérée comme une
fracture ostéoporotique toute fracture
• Qui ne survient pas après un
traumatisme majeur
• Après 50 ans
• Sauf
– Crâne
– Rachis cervical
– Doigts et orteils
C’est une maladie fréquente
• 1 femme sur 2 après la ménopause
• 1 homme sur 5 après ans
• Va faire une fracture ostéoporotique
Thomsen JS, Bone 2002 ; 30 : 664-9
Melton, J Bone Miner Res 1992;7:1005
C’est une maladie
potentiellement grave
• Les fractures diminuent la qualité de
vie
– Douleurs fracturaires
– Déformations et douleurs (cyphose
rachis)
– Diminution dans la mobilité et gène
dans les actes de la vie courante
• Les fractures majeures augmentent
la mortalité
Les fractures majeures
• Humérus proximal
• Bassin
• Fémur
• Tibia proximal
• vertèbres
Mortalité et diminution
de qualité de vie
Gêne pour au moins un
geste de la vie courante
80%
Incapable de
marcher sans
aide
Perte d’autonomie 40%
Décès
30%
20%
Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S
Comment faire le
diagnostic d’ostéoporose?
Facile si on a une fracture
typique à basse énergie!
Densitométrie osseuse
World Health Organization; 1998.
Kanis JA, Lancet 2002 ; 359 : 1929
Facteurs de risque de fracture
• Corticothérapie • Fracture du fémur proximal • Carence
• Tabagisme Chez un parent du premier degré calcium
• Alcoolisme vitamine D
protéines
• Hémochromatose
• DMO basse
• Ménopause
• Âge
• Fracture personnelle préalable
• Polyarthrite rhumatoïde • Hyperthyroïdie
• cancer du sein • Hypogonadisme
• Mauvais état général • Hyperparathyroïdie
• > 3 maladies chroniques • IMC < 19 kg/m²
• baisse de l’acuité visuelle
• Troubles neuro-musculaires
• Parkinson
L’Activité Physique:
moyen de prévention
de l’ostéoporose?
Processus du Remodelage
osseux
Remodelage Phase de repos Début
terminé
Résorption
Ostéoclaste
~
( 2 semaines)
ostéoblastes
Ostéoformation Régénération
La vie du tissu osseux
comporte 3 phases
1- Une phase de croissance
Entre 0 et 25 ans
Formation > Résorption
2- Une phase de plateau
Entre 25 et 50 ans
Formation = Résorption
3- Une phase de
vieillissement A partir de 50 ans
Formation < Résorption
Densité Minérale Osseuse (g/cm²)
Age (ans)
Les variations des contraintes provoquent
un découplage du remodelage :
Lors des exercices physiques répétés :
diminution de la résorption et
augmentation de la formation
En apesanteur ou lors d'une immobilisation :
augmentation de la résorption et
diminution de la formation
Trépied conditionnant la
réponse osseuse
Activité physique nutrition
Statut hormonal
Prise en charge
thérapeutique
Les fondamentaux
• Traitement des carences
– D’apport en calcium
• 1200 à 1500 mg/j
– Vitamine D
– Protéiques
• Suppression des toxiques
– Alcool, tabac
– Corticoïdes
• Exercice physique régulier
Il faut 1g de calcium/j = 3 à 4
laitages
• Lait: 1 verre (100 ml) =1 tasse 120mg • Légumes verts (200g) 94 mg
1 bol =3 verres • 1 fruit (150 mg) 25 mg
• Yaourt (125 g) 150 mg
• Fromage blanc (100 g ) = 1 pot 95 mg • Chocolat
• Petit suisse : petit modèle (30 g) 28 mg
– 1 barre de chocolat au lait (20 g) 43 mg
• grand modèle (60 g) 56 mg
– 1 barre de chocolat noir (20 g) 13 mg
• Fromage à pâte cuite (30 g) 263 mg
• Fromage à pâte molle (30 g) 120 mg
• Eau du robinet (1l) 90 mg
• Viande et poisson (120 g) 15 mg • Eau minérale (1l)
• 1 œuf 28 mg – Contrexéville 460 mg
– Vittel, Hépar 550 mg
• Pommes de terre (200 g) 20mg
– Talians 590 mg
• Frites (160 g) 96 mg
– Courmayeur 520 mg
• Pâtes ou semoule (50 g) 10mg
• Légumes secs (75 g) 53mg
• Autres boissons (100 ml )
• Pain : 100 g 25 mg – Vin, bière, cidre, jus de fruit 70 mg
– 200g (1 baguette) 50 mg
– 1 biscotte (10 g) 4 mg
Les médicaments
• Les inhibiteurs de la résorption
– Traitement hormonal de la ménopause
– Raloxifène
– Bisphosphonates
– Dénosumab
• Activateurs de la formation
– Tériparatide
Conclusions
• L’activité physique et le sport peuvent occuper
une place de choix dans la prévention de
l’ostéoporose
– Avant tout au moment de l’adolescence pour optimiser
l’acquisition du capital osseux
– Après 50 ans… en complément des autres
thérapeutiques
• Prévention des chutes +++
Ostéonécrose Aseptique
Ostéonécrose
• Définition : destruction des cellules
osseuses dans une zone localisée
– épiphyse ++
– métaphyse +/-
– diaphyse = infarctus osseux
• Mécanisme(s) ?
– ischémie ?
– facteurs étiologiques à rechercher ++
– « idiopathique » : 1/3
Ostéonécrose : localisations principales
• Tête fémorale +++
– H>F
– souvent bilatéral ( > 30 %) même si
asymptomatique
• Condyles fémoraux
– F > H // int > ext // hydarthrose
réactionnelle possible
• Plateau tibial interne
• Têtes humérales
• Semi-lunaire / scaphoïde tarsien /
astragale / sésamoïde do GO …
Clinique
( ostéonécrose aseptique de la tête fémorale )
• Douleur
– mécanique, inguino-crurale, augmentée à la
marche (mais possibles douleurs nocturnes)
– d’installation souvent brutale
• Impotence felle : variable
– boiterie, enraidissement articulaire
• Examen clinique
- normal au début
- évolution : douleurs en fin de
mouvement, sans puis avec limitation
articulaire
Imagerie de l’ostéonécrose (1)
• En 1ère intention : Radio standards
– Bassin de F
– Hanches comparatives F + faux profil de
Lequesne
• Les stades évolutifs :
– I : Rx normales
– II : condensation localisée, bande claire sous
chondrale, géode
– III : perte de la sphéricité de la tête (
affaissement de la zone nécrotique). Aspect
en « coquille d’œuf » .
– IV : arthrose secondaire
Imagerie de l’ostéonécrose (2)
de seconde intention
• Scintigraphie osseuse
– hyperfixation en couronne avec
hypofixation de la tête au stade précoce
puis hyperfixation
– sensible mais peu spécifique
– + précoce que Rx standards
• IRM
– examen le + précoce et le + sensible
– bilan précis des lésions / pronostic
– diagnostics différentiels (algodystrophie,
fracture de fatigue)
– mais coûteux et encore difficile d’accès …
IRM et ostéonécrose
• T1 : hyposignal concave en haut et en
dedans
• T2 : hyposignal entouré d’un hypersignal
(œdème), aspect en carte de géographie.
Visualisation d’épanchements intra-
articulaires
• T1 + gadolinium : PAS de réhaussement
(nécrose)
Etiologies des ostéonécroses
• Ethylisme +++ • Drépanocytose
• Corticothérapie +++ • Polyglobulie
• Traumatisme • SAPL
(fracture, luxation) • Mies Vx occlusives
• Barotraumatisme • Lupus et autres
(plongée, caissons) collagénoses
• Radiothérapie locale • Mie de Gaucher
• Hyper- • Grossesse
triglycéridémie, • Transplantation rénale
hyper-uricémie,
diabète • HIV …
• pancréatite
Diagnostics différentiels
• Algodystrophie
• Fracture / fissure de fatigue
• Autres :
– cruralgie
– coxites rhumatismales, infectieuses,
microcristallines
– bursite
– tendinite
– synovite villonodulaire
– arthrose débutante
– hernie inguinale
Traitement (1)
• Repos , décharge de l’articulation
• Marche sans appui pendant 6 à 8
semaines, apprentissage du pas
simulé avec béquilles
• Antalgiques si douleurs +/- AINS
• Rééducation pour entretien
isométrique musculaire (dés le
début ++)
• Eviction / traitement de la cause et
du terrain
Traitement (2)
• Traitement chirurgical au cas par cas
– Forage biopsique de la tête fémorale (pour
diminuer l’hyperpression)
– Ostéotomie de varisation, de rotation
(ONA localisée)
– Prothèse partielle ou totale (ONA évoluée)
Maladie de paget
Paget : définition
• Ostéopathie disséminée de cause
inconnue
– la fréquence augmente avec l’âge
• Remaniement excessif et anarchique
du tissu osseux
– excès de destruction
– excès de construction
– désorganisation de la structure osseuse
Paget : clinique (1)
• Le plus souvent asymptomatique +++
• Déformations osseuses
– crâne
• “signe du chapeau”
• “leontiasis ossea” (malaire et maxillaire
supérieur)
• prognathisme (maxillaire inférieur)
– os longs
• fémurs, tibias
– Vertèbres
• cypho-scoliose
– Bassin
• coxopathies pagétiques
Paget : clinique (2)
• Retentissement osseux
– Douleur +++
– Surdité
– Fissures, fractures
– Tassements vertébraux
– Paraplégie spasmodique
– Dégénérescence sarcomateuse
• Autres signes cliniques
– Augmentation de la température cutanée
– Hypervolémie, troubles cardiovasculaires
Paget : imagerie
• épaississement des corticales
• dédifférentiation corticomédullaire, aspect
“fibrillaire” de l’os
• allongement et incurvation des os longs
• ostéoporose circonscrite du crâne, aspect
“cotonneux”
• “V” pagétique
• Fixation très intense en scintigraphie
Paget : biologie, histologie
• Biologie
– élévation des phosphatases alcalines
– élévation des crosslaps
• Histologie
– aspect anarchique de l’os, fibrose
– en “mosaÏque”
– en “puzzle”
Paget : traitement
• De la douleur
• De la maladie
– bisphosphonates +++
• Des complications
– chirurgie : prothèses, fractures,
déformations
– cardiovasculaires
– dégénérescence sarcomateuse
