Etablissement public hospitalier Djillali Belkhenchir - El Biar

Service de Médecine Interne

Pr Tebaibia

Erythème Noueux
Dr Sabrina Grine

Alger, Septembre 2021

 Objectifs pédagogiques

1. Définir l’érythème noueux

2. Décrire les manifestations cliniques des différentes phases de la forme typique

de l’érythème noueux

3. Connaitre les diagnostics différentiels de l’érythème noueux

4. Mener une enquête étiologique

5. Citer les différentes étiologies et les arguments en faveur de chacune de ces

étiologies
 Plan

I. Définition
II. Intérêt de la question
III. Physiopathologie
IV. Diagnostic positif
V. Diagnostic différentiel
VI. Diagnostic étiologique
VII. Conclusion
 DEFINITION

• Dermo-hypodermite nodulaire aigue septale, caractérisée par l'apparition

brutale de nouures douloureuses

• Lésion élémentaire : nouure = élevure ou nodule, ferme à la palpation, pleine,

sensible, profonde, ronde, de surface érythémateuse ou de couleur normale.

• Siège : principalement au niveau des jambes.

• Evolution : « contusiforme » et résolutive

1 NOUURE
 INTERET DE LA QUESTION
• Épidémiologie: Forme la plus fréquente des hypodermites nodulaires aigues.
-Terrain: HLA B8 retrouvé dans 50 % des cas
-Sexe : ratio F/H : 5/1
-Age : 20 – 40 ans
• Diagnostic positif: Clinique +++
• Diagnostic différentiel : Erysipèle, arthrite, autres hypodermites…
• Diagnostic étiologique: Causes multiples, dominées par l’infection
streptococcique, Sarcoïdose, TBK +++
• TRT: Etiologique +++
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Mécanisme: Hypersensibilité réactionnelle à diverses pathologies
(infectieuses, médicamenteuses ou inflammatoires) → réaction
tissulaire non-spécifique au niveau des cloisons interlobulaires du
tissu graisseux sous-cutané → atteinte du derme sus-jacent

• Histologie: Inflammation aiguë de la jonction dermo-hypodermique,

et des septums interlobulaires de la graisse hypodermique, évoluant
sans nécrose ni séquelles.
L'aspect histologique est le même quelle que soit la cause de
l'érythème noueux
 DIAGNOSTIC POSITIF
1-Clinique:

→Le tableau clinique est le même quelle que soit la cause

→3 phases : 1-Prodromique (ou pré éruptive)

2-Eruptive
3-Résolutive
→1ère Phase : Prodromique
Durée : 3-6jours
L’atteinte cutanée est souvent précédée par un tableau clinique non
spécifique :
-AEG modérée
-Fièvre
-Arthro-myalgies
-Syndrome pseudo grippal
…
→2ème Phase : Eruptive

-Apparition de nouures au niveau de la face d’extension des jambes et

des genoux, plus rarement au niveau des membres supérieurs, et du
tronc
-L’atteinte est généralement bilatérale et grossièrement symétrique
-Les nouures sont en nombres variable ,spontanément douloureuses,
avec exacerbation de la douleur par l’orthostatisme
-Les caractéristiques cliniques des nouures: arrondies ou ovalaires 10-
40 mm de diamètre, érythémateuses, chaudes, fermes à la palpation.
→3ème Phase : Résolutive
-Évolution spontanément résolutive
-Peut être accélérée par le repos ou le traitement symptomatique
-Chaque nouure évolue en une dizaine de jours en passant par les
couleurs de la biligénie: teintes bleuâtres puis jaunâtres jusqu’à
disparition intégrale sans séquelle.
-On ne trouve jamais de nécrose, d’ulcération ou de cicatrice.
-Plusieurs poussées peuvent se succéder → aspect polymorphe avec
présence d’éléments d’âge différent.
-La guérison se fait spontanément sans séquelle en un à deux mois.
2-Ex complémentaires
▪ Syndrome inflammatoire non spécifique:
-VS accélérée
-Fibrinogène élevé
-Hyperleucocytose à PN

▪ Biopsie nodulaire:
-N’est pas indispensable au diagnostic +++
-Si elle est faite, elle objectivera: atteinte des septa interlobulaires par
un infiltrat inflammatoire lymphohistiocytaire, épargnant les lobules
graisseux et les vaisseaux
 La biopsie cutanée est inutile dans les formes typiques, elle est
indiquée devant :

- Une topographie inhabituelle

- La persistance des nodules plusieurs semaines
- La fistulisation ou la cicatrisation atrophique
- La disposition livédoïde des nodules
- Suspicion d’un autre DGC ( DGC différentiel )
Aucun examen complémentaire n’est utile pour
poser le DGC d’érythème noueux !!

Le DGC positif est clinique++++

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
❖Au stade de début
• Réaction à une piqûre d’insecte.

• Erysipèle : souvent unilatéral, absence de nodule infiltré, fièvre élevée.

• Arthrite: en regard de la cheville ou du genou

• Les phlébites superficielles : siègent sur les trajets veineux, elles sont dures et irrégulières, contexte
d’insuffisance veineuse chronique.

• Les phlébites nodulaires : surtout au cours de la maladie de Behcet. Elles siègent sur les trajets veineux, et
n’ont pas une évolution contusiforme. Histologie: vascularite avec atteinte veineuse.
❖A un stade évolué le problème diagnostique se pose avec les autres hypodermites :
• Erythème induré de Bazin : femme avec antécédents de tuberculose. Placards violacés. La peau est froide. Histologie: infiltrat
inflammatoire banal ou tuberculoïde entourant une veine thrombosée.

• Nodules sous-cutanés des vascularites (périartérite noueuse++): siègent sur les trajets artériels des membres avec tendance à
l’ulcération et à la nécrose. Histologie: vascularite des artères de moyen calibre.

• Nodules des embolies des cristaux de cholestérol : maladie athéromateuse ++ Ils s’associent à un livédo, un purpura ou une
gangrène distale d’un orteil.

• Les sarcoïdes hypodermiques : nodules froids sous-cutanés réalisant un aspect en peau d’orange.

• La cytostéatonécrose cutanée nodulaire: homme d’âge moyen, contexte d’altération de l’état général et d’altérations pancréatiques

• La panniculite aiguë fébrile récidivante de Weber-Christian : femme d’âge moyen, zones riches en tissu adipeux avec fièvre et
arthralgies. Ces nodules peuvent se fistuliser et laissent souvent place à une atrophie cupuliforme..

• Les panniculites des maladies systémiques (lupus érythémateux systémique, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie et la
dermatopolymyosite) les lésions sont inflammatoires et peuvent évoluer vers l’ulcération en laissant une cicatrice atrophique.

• Le syndrome de Sweet : survenant au cours d’hémopathies, d’entéropathies inflammatoires, de polyarthrite rhumatoïde.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• L’enquête doit être orientée selon l’origine du patient, les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique.

• Si nous n’avons aucune orientation étiologique, il faut faire un bilan

de 1 ère intention à la recherche des causes les plus fréquentes avant
de pousser les investigations.

• 20-40 % d'érythèmes noueux : aucune étiologie n’est retrouvée :

idiopathique.
 A-Enquête étiologique

Interrogatoire Ex Clinique Para Clinique

▪ Recherche de signes généraux ▪ Examen de la gorge et de la ▪Dosage des ASLO, prélèvement de
▪ Notion d’infection ORL récente muqueuse buccale
▪ Chercher les signes gorge, sérologies virales et
▪ Examen lympho-ganglionnaire:
d’imprégnation tuberculinique ou ADP, SPM bactérienne(yersinia, chlamydia,
notion de contage
▪ Examens pulmonaire, digestif ++ toxoplasmose, parvovirus B19)
▪ Notion d’arthralgie ou d’arthrite
▪ Troubles digestifs. ▪ Rechercher les signes
systémiques ▪Radiologie du thorax, IDR à la
▪ Recherche d’une
symptomatologie pulmonaire ▪ Auscultation cardio-vasculaire tuberculine, bacilloscopies
▪ Notion d’aphtose bipolaire
▪ Recherche de cicatrices d’aphtose ▪Coproparasitologie de selles,
▪ Notion d’œil rouge génitale
▪ Rechercher les signes ▪Autres: calcémie, calciurie des
▪ Examen ostéo-articulaire
systémiques de vascularite ou de 24H, enzyme de conversion,
connectivite ▪ Examen ophtalmologique
▪ Notion de prise médicamenteuse endoscopie digestive.
B-Etiologies:

1-Infection streptococcique B-hémolytique:

→L’étiologie la plus fréquente: 40%

→2-3 semaines après une infection ORL ( angine, sinusite..)
→Erythème noueux particulièrement inflammatoire, récidivant.
→Desquamation à la phase résolutive.
→Dosage ASLO, prélèvement de gorge
→TRT: antibiothérapie antistreptococcique.
2-Sarcoïdose:

→10-20% des cas

→Femme jeune ++
→Syndrome de Löfgren: Fièvre , EN, arthralgies, ADP médiastinales, anergie
tuberculinique
Exploration: TDM thoracique, enzyme de conversion, Calcémie, calciurie des 24H
La bronchoscopie pour la preuve histologique n’est pas nécessaire
Forme de sarcoïdose ayant un bon pronostic et régresse en quelques semaines

→TRT: repose sur les AINS. Dans les rares formes prolongées ou associées à une
atteinte pulmonaire sévère, la corticothérapie générale à 0,5 mg/kg/j est indiquée.
3-La primo-infection tuberculeuse:

→Zones d’endémies ( Algérie +++)

→Sujets immunodéprimés
→Notion de contage
→Signes d’imprégnation tuberculeuse
→DGC: IDR à la Tuberculine, Rx du thorax, bacilloscopies et culture
4-Les entéropathies inflammatoires chroniques :

→Maladie de Crohn et Rectocolite ulcéro-hémorragique.

→Rarement révélateur de la maladie
→Il peut précéder de plusieurs mois ou survenir au cours l’évolution de la MICI
→Les lésions d’érythème noueux reflètent l’activité et les poussées de la
maladie inflammatoire.
→TRT: Repos + TRT de la poussée digestive de la MICI sous-jacente.

NB! Les AINS doivent être évités en cas de maladie de Crohn car ils peuvent
déclencher une poussée ou aggraver un épisode aigu.
5-Autres causes infectieuses:

→ Bactériennes:
• Chlamydiases, maladie des griffes du chat, tularémie, leptospirose...
• Yersinioses +++ (Fréquentes dans certaines régions françaises).
Prodromes digestifs : douleurs abdominales, diarrhées ou Sd pseudo-appendiculaire.
DGC +: coprocultures et les sérodiagnostics.
Evolution de l’érythème noueux : habituellement courte en 3 semaines environ.
TRT: antibiothérapie dirigée contre Yersinia.

→ Virales : mononucléose infectieuse, hépatite B, hépatite C, infection à parvovirus B19.

→Fongiques: Trichophyton verrucosum, T. mentagrophytes
→Parasitaire: Toxoplasmose
6-Hémopathies malignes:

-Maladie de Hodgkin
-Lymphomes malins non hodgkiniens
-Leucémies aiguës
7-Origine médicamenteuse:

• La liste des médicaments incriminés dans l’érythème noueux est

longue, mais leur imputabilité est difficile à prouver .

• Les principales classes médicamenteuses mises en cause sont

l’Aspirine, les AINS, les oestroprogestatifs, les sulfamides, les
inhibiteurs de la pompe à protons ou encore les antibiotiques.

• Toute suspicion d’érythème noueux « médicamenteux » impose

l’arrêt du traitement en cours.
8-Maladies inflammatoires:

• Maladie de Takayasu
• Maladie de Horton
• Maladie de Behcet
• Polyarthrite rhumatoïde
• Lupus érythémateux systémique

Le contexte clinique permet souvent de poser le diagnostic

9-La grossesse :

Cause rare avec récidive à chaque grossesse

10-Idiopathique :

20 à 40% Aucune étiologie n’est retrouvée

 CONCLUSION
• L’EN est un symptôme bruyant, en rapport avec une affection sous-jacente qu’il faut
diagnostiquer et prendre en charge.

• Son diagnostic est clinique → L’histologie n’est pas nécessaire: Pas d'arguments étiologiques !!!

• 3 principales causes: l'infection à streptocoques béta hémolytique, la sarcoïdose (Sd de Löfgren)

et la primo infection tuberculose

• Il faut s’acharner à retrouver l’étiologie dans les cas récidivants, afin de proposer un traitement
adéquat.

• TRT: étiologique