Bulletin d’inscription

À complété à déposer à* : EMSP Bénin von Mafri, Quartier Sikècodji, 7ème Arrondissement - COTONOU

Photo

1
NOM : ......................................................... Prénom : ................................................... Sexe :  M F

Adresse personnelle complète : ...........................................................................................................................

Code Postal : ........................................... Ville : ...............................................................................................

Stagiaire

Quartier : ............................................. Date et lieu de naissance : ..................................................................

Personne à contacter (en cas de problème) : .........................................................................................................

Lien de parenté : ..................................................................................................................................................

Mobile : ............................................. Votre e-mail : ......................................................@..................................

2
Êtes-vous une personne en situation de handicap ? oui  non 
Situation

Votre situation actuelle : Entrepreneur  Salarié(e)  Demandeur d’emploi 

Sans activité  Étudiant(e) 

3
FORMATION QUE VOUS SOUHAITEZ SUIVRE :
FORMATION DIPLOMANTE :
 CQP-APS Agent de Prévention et de Sécurité

FORMATION QUALIFIANTE :
 Agent de surveillance et gardiennage  Agent de sécurité événementielle  Agent rondier intervenant
 Agent de sécurité magasin  Agent d’accueil & services de sécurité  Agent de sécurité cynophile
Formation

 Agent de sécurité aéroportuaire  SST Sauveteur Secouriste du Travail

 EPI : l’équipier de première intervention incendie
 Agent de sécurité et de gardiennage par système électronique
- Autres spécialités apparentées, se renseigner

Nom de la filière : .................................................................................................................................................

Sur une échelle de 1 à 10,

quel est votre niveau de connaissance dans la formation que vous souhaitez suivre ? : ...................................

* Remplissez le formulaire après l’avoir télécharger sur votre ordinateur à l’aide d’Acrobat Reader ou sinon à la main.
N’oubliez pas d’enregistrer le bulletin après l’avoir complété.
Après impression des 3 premières page (hors Conditions générales), n’oubliez pas de signer le bulletin d’inscription et
d’y joindre les pièces demandé.
4 Parcours de l’apprenant

Votre niveau scolaire :

Brevet / CAP  BAC  BAC+1  BAC+2  BAC+3 

Nom de la filière : ...................................................................................................................................................

Avez-vous des connaissances de base dans cette filière ? : ................................................................................

Expériences professionnelles (des 2 dernières années) : ......................................................................................

................................................................................................................................................................................

Votre projet professionnel : ...................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Vos objectifs à atteindre à la fin de la formation : .................................................................................................

................................................................................................................................................................................

5 Sondage et autotest

Comment avez-vous connu notre centre de formation ?

École  Bouche-à-oreille  Facebook  Twitter  LinkedIn  Google  Salon / évènement 

Autres 

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de compréhension de la langue française ? : ................

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau d’expression écrite ? : ................

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau d’expression orale ? : ................

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de maitrise de l’outil informatique ? : ................

Vous devez joindre pour les candidats aux formations qualifiantes :

Une copie de votre dernier diplôme et votre carte d’identité pour la prise en charge de votre candidature.

Vous devez joindre pour les candidats aux formations certifiantes :

(étudiants en certificat de qualification professionnelle) : une copie de vos diplômes et relevés de notes
des 2 dernières années, une pièce d’identité, un CV et une lettre de motivation.

6 Financement employeur

 Entreprise
 Association
 Établissement publics
Le Directeur, Mme, Mr ..............................................................................................................................................

Établissement et adresse : .......................................................................................................................................

Code postal : ......................................... Ville : .......................................................................................................

Téléphone : ......................................... e-mail : ..........................................................@.........................................

6 Financement individuel

Inscription avec une prise en charge :

 Pôle emploi  Particulier

7 Signature

Fait à : ................................................................................... Le : ..........................................

Signature valant acceptation des Conditions générales.

Si inscription Employeur, signature du Directeur + Cachet de l’Etablissement.

8 Partie réservée à l’administration

Nom et prénom du personnel de l’EMSP en charge du dossier d’inscription :

Type d’admission : Étude de dossier  Entretien  Test de connaissance 

Note du test de connaissance / 20 : ...............................

L’apprenant possède-t-il suffisamment des connaissance dans le domaine ? : oui  non 

L’apprenant possède-t-il le(s) diplôme(s) requis ? (voir brochure ou programme de la formation)

Pourcentage d’adéquation entre les objectifs à atteindre à la fin de la formation et les objectifs de la formation :

...................................................................................................................................................................................

PIÈCES À FOURNIR :
- Fiche d’inscription au stage - CV - Photocopie de la pièce d’identité
- Photo d’identité (à coller en première page) - Casier de judiciaire vierge
- Certificat de résidence - Certificat médical datant de moins de trois mois

- AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE EN COMPTE SI LE DOSSIER EST INCOMPLET

Si le stagiaire est accepté, il recevra une confirmation d’acceptation par e-mail ou éventuellement par SMS.
MODALITÉ DE RÈGLEMENT :
Règlement au comptant (Par virement) avant début de la ou des formation(s) ou d’un acompte de 60% avant début
de la ou des formation(s) puis le second versement 3 semaines avant la fin de la ou des formation(s).
NB : l’adhésion à un contrat d’assurance individuelle est obligatoire à l’inscription, 10.000 Fr CFA.
Frais d’étude de dossier, 10.000 FFr CFA.
Votre virement bancaire UBA : (si acceptation à une formation)
IBAN BJ0670151351309000712616
CODE SWIFT/BIC COBBBJBJ
6513-UBA AGENCE PATTE D’OIE
COTONOU (BÉNIN)
Nom du stagiaire obligatoire sur l’ordre de virement
 Conditions générales de vente & Modalités pratiques
1. DÉSIGNATION Pour chaque inscription, sont adressés : 4. CONFIDENTIALITÉ
EMSP BÉNIN est un organisme de formation - Un Contrat/Convention, de formation profes- Les parties s’engagent à garder confidentiels
dont le siège est sis à Cotonou la déclara- sionnelle à retourner à réception et au plus tard les informations et documents concernant
tion d’activité est enregistrée sous le numéro dans les 20 (vingt) jours calendaires (présentiel) l’autre partie de quelque nature qu’ils soient,
Agrément N°037 MESFTPRIJ/CAB/SGM/DPP/ et 7 (sept) jours (distanciel), avec la mention économiques, techniques ou auxquels elles
IGPM/DET/DEP/SA du 11/02/2016 « bon pour accord », paraphé, tamponné et pourraient avoir accès au cours de l’exécution
EMSP BÉNIN développe, propose et dis- signé, sous peine d’annulation de l’inscrip- du Contrat/Convention, de formation profes-
pense des formations en présentiel, en tion par EMSP BÉNIN sans préavis ni in- sionnelle ou à l’occasion des échanges interve-
distanciel, inter et intra établissements. demnité quelconque au bénéfice du Client. nus antérieurement à la conclusion du Contrat/
Ces actions de formation entrent dans la ca- Le Contrat/Convention, de formation profes- Convention, de formation professionnelle, no-
tégorie des actions de formation prévues par sionnelle est réputé valide et entre en vigueur à tamment l’ensemble des informations figurant
le Code du travail. Elles sont donc réalisées réception par EMSP BÉNIN. dans la proposition de formation transmise par
conformément à un programme préétabli qui, - Une convocation (à présenter sur le lieu de for- EMSP BÉNIN au Client. EMSP BÉNIN s’engage
en fonction d’objectifs déterminés, précise les mation) comportant l’adresse exacte du lieu de à ne pas communiquer à des tiers les informa-
moyens pédagogiques, les moyens techniques formation ainsi que les horaires, accès et res- tions transmises par le Client.
et d’encadrement mis en œuvre ainsi que les tauration/hébergement à proximité
processus permettant de suivre son exécution - Le règlement intérieur d’EMSP BÉNIN, à si- 4.1. Communication
et d’en apprécier les résultats. gner par le bénéficiaire. Le Client accepte d’être cité par EMSP BÉNIN
Dans les paragraphes qui suivent il est convenu comme client de ses offres de services, aux
de désigner par : 2.2 FORMATION INTRA frais d’EMSP BÉNIN.
- Contrat de formation professionnelle/Conven- (présentiel et distanciel) EMSP BÉNIN peut mentionner le nom du Client,
tion de formation professionnelle : toute presta- Le devis comportant le programme détaillé, les objet du Contrat, dans ses listes de références
tion faisant l’objet d’une contractualisation objectifs et moyens pédagogiques (et les condi- et propositions à l’attention de ses prospects et
- Client : association/établissement public/ tions générales de vente) est adressé au Client de sa clientèle, entretiens avec des tiers, com-
entreprise, professionnel libéral et particulier : qui, s’il l’accepte, le retourne avec la mention munications à son personnel, documents in-
aidant/parent, étudiant… toute personne « bon pour accord », paraphé, tamponné et ternes de gestion prévisionnelle, rapport annuel
concernée par le domaine traitée signé. Les dates sont proposées par EMSP d’activité, ainsi qu’en cas de dispositions lé-
- Bénéficiaire : professionnel du secteur de la BÉNIN selon les disponibilités des formateurs. gales, réglementaires ou comptables l’exigeant.
sécurité et la sureté dont la formation est prise A réception du devis signé par le Client, EMSP
en charge par son employeur BÉNIN adresse une Convention de formation 4.2. Protection des données
- Formation Inter : présentiel et distanciel : professionnelle à retourner dans les meilleurs Le Client est informé que les données collec-
formation organisée et dispensée par EMSP délais, avec la mention « bon pour accord », pa- tées sont traitées informatiquement à des fins
BÉNIN raphée, tamponnée et signée par le Client. d’amélioration de l’Offre EMSP BÉNIN et du
- Formation Intra : présentiel et distanciel : suivi de la validation de la formation opérée
formation dispensée par EMSP BÉNIN sur de- 3. PROPRIÉTÉ INTELLECTUELLE - conformément au Contrat/Convention, de for-
mande du client COPYRIGHT mation professionnelle et le suivi des acquis de
EMSP BÉNIN est titulaire des droits de proprié- formation.
2. OBJET té intellectuelle de l’ensemble des formations
proposées à ses Clients : contenus et supports La protection des données, le client dispose
Les présentes conditions de vente s’appliquent
pédagogiques, quelle qu’en soit la forme (pa- d’un droit d’accès, de modification, de rectifica-
à toute l’Offre d’EMSP BÉNIN destinée à tout
pier, électronique, numérique,...). A ce titre, tion des données le concernant et qu’à cette fin,
Client.
sans accord exprès formel d’EMSP BÉNIN, ils une demande précisant l’identité et l’adresse
Le fait de signer un Contrat/Convention de
ne peuvent faire l’objet d’aucune utilisation, électronique du requérant peut être adressée à
formation, professionnelle implique l’adhésion
transformation, reproduction, exploitation, dif- EMSP BÉNIN.
entière et sans réserve du Client aux présentes
fusion. Le Client engage sa responsabilité sur Le Client est responsable de la conservation
conditions générales de vente. Toute condition
le fondement du code de la propriété intellec- et de la confidentialité de toutes les données
contraire, et notamment toute condition gé-
tuelle en cas de cession ou de communication auxquelles il aura eu accès dans le cadre de la
nérale ou particulière opposée par les Clients,
de contenus non autorisé. Toute reproduction, formation. EMSP BÉNIN conservera, pour sa
ne peut prévaloir sur les conditions générales
représentation, modification, publication, trans- part, les données pédagogiques liées à l’action
de vente, excepté les conditions générales
mission, dénaturation, totale ou partielle des de formation.
de vente spécifiques à la formation. Le fait
qu’EMSP BÉNIN ne se prévale pas, à un mo- contenus de formations en ce compris, le sou-
tien de formation, sont strictement interdites, et 5. RÈGLES APPLICABLES
ment donné, d’une des présentes conditions
ce, quels que soient le procédé et le support Il est de la responsabilité du Client de s’assu-
de vente ne peut être interprété comme valant
utilisés. En contrepartie du paiement du prix rer que lui-même ou son personnel bénéficiaire
renonciation à s’en prévaloir ultérieurement.
correspondant, les modules de formation font respecte les lois ou règles applicables, en ce
Le Client se porte fort du respect des présentes
l’objet d’un droit d’utilisation personnel, non compris les règles du droit de la concurrence,
conditions de vente pour lui-même, l’ensemble
cessible. EMSP BÉNIN demeure propriétaire de et ce, durant toute la durée de la formation.
de ses salariés, préposés ou agents. Le Client
ses outils, contenus, méthodes et savoir-faire Il s’oblige à signer à la demi-journée la feuille
reconnaît également que, préalablement à toute
développés antérieurement ou à l’occasion de d’émargement mise à sa disposition. Le défaut
commande, il a bénéficié des informations suf-
l’exécution des prestations pour le Client. L’utili- ou manque d’assiduité et de régularité sera
fisantes de la part d’EMSP BÉNIN lui permettant
sation des documents remis lors des formations sanctionné par un refus de délivrance de l’attes-
de s’assurer de l’adéquation de l’Offre EMSP
est soumise aux numéro de protection. l’EMSP tation de formation. Le client - ou selon le cas
BÉNIN à ses besoins.
BÉNIN se réserve le droit de sous-traiter tout le bénéficiaire - s’oblige à souscrire et maintenir
2.1 Formation inter ou partie des prestations proposées dans ses en prévision et pendant la durée de la formation
Les inscriptions sont enregistrées jusqu’à offres aux entreprises de formation adhérant à une assurance responsabilité civile couvrant les
concurrence des places disponibles, à récep- notre convention de partenariat. dommages corporels, matériels, immatériels,
tion du bulletin d’inscription dûment rempli et directs et indirects susceptibles d’être causés
signé par le Client, valant acceptation des pré- par ses agissements ou ceux de ses préposés
sentes conditions générales de vente. Les tarifs au préjudice d’EMSP BÉNIN.
des formations hors prises en charges par un
employeur, sont applicables sur présentation
d’un justificatif du statut du Client valide, de
l’année en cours à la date de la formation.
6. REGLEMENT INTÉRIEUR Il est précisé que, dans une telle situation, le 9. DROIT APPLICABLE –
Lors de la participation aux formations d’EMSP Client ne peut réclamer le versement d’aucune ATTRIBUTION DE COMPÉTENCE
BÉNIN, le Client accepte de fait le règlement in- indemnité et ne peut intenter aucun recours à Les présentes conditions sont régies par le
térieur de l’organisme de formation (consultable l’encontre d’EMSP BÉNIN. droit français. En cas de litige survenant entre
sur le site de EMSP BÉNIN et adressé au Client) le Client et EMSP BÉNIN à l’occasion de l’exé-
et s’engage à en respecter les dispositions pré- 8.3. Annulation à l’initiative du Client cution du Contrat/Convention, de formation
vu par le Code de travail, le règlement intérieur Toute annulation par le Client doit faire l’objet professionnelle, il sera recherché une solution à
définit les règles générales et permanentes et d’un écrit (courrier ou mail). l’amiable et, à défaut, le règlement sera du res-
précise la réglementation en matière d’hygiène Toute formation débutée est due en totalité : sort du Tribunal de Commerce du Bénin.
et de sécurité ainsi que les règles relatives à la partie réalisée au titre de la formation continue -
discipline, notamment les sanctions applicables partie non réalisée au titre de dédommagement.
aux stagiaires et les droits de ceux-ci en cas de
sanction. 8.3.1. Remplacement d’un stagiaire profession-
nel pris en charge par l’employeur ESP BÉNIN
7. CONDITIONS FINANCIERES offre la possibilité de remplacer un stagiaire par
Les coûts d’inscription sont nets de taxe et un autre stagiaire du même établissement ou
correspondent aux seules prestations décrites association gestionnaire, ayant le même profil
dans l’offre d’EMSP BÉNIN. Toute prestation ou les mêmes besoins en formation, sous ré-
supplémentaire, non prévue dans l’offre d’EMSP serve du respect des prérequis jusqu’à 3 (trois)
BÉNIN, qui serait demandée par le Client sera à jours calendaires avant le premier jour de for-
la seule charge du Client et acceptée par EMSP mation (Inter/Intra).
BÉNIN, fera l’objet d’un règlement direct par le
Client au prestataire. 8.3.2. Formation intra établissement
Les règlements sont effectués par le Client, au • Frais de dédommagement
plus tard dans un délai de 30 (trente) jours à - Jusqu’à 30 jours avant le 1er jour de formation :
compter de la date de la facture, par virement annulation sans frais.
bancaire ou chèque. Aucun escompte ne sera - Du 29ème au 11ème jour : versement à titre de
appliqué en cas de règlement anticipé. dédommagement de 60 % du coût total de la
En cas de retard de paiement, EMSP BÉNIN formation.
pourra suspendre tous les Contrats/ Conven- - Du 10ème au 1er jour : versement à titre de dé-
tions, de formation professionnelle en cours, dommagement de 100 % du coût total de la
sans préjudice de toute autre voie d’action. Une formation.
indemnité forfaitaire pour frais de règlement de Une facturation distincte au titre de l’applica-
50000 Fr CFA. tion de ces 2 dernières clauses financières est
établie. Cette somme n’est pas imputable sur
8. ANNULATION et DÉDOMMAGEMENT l’obligation de participation au titre du plan de
développement des compétences de l’entre-
8.1. Annulation à l’initiative d’EMSP BÉNIN prise bénéficiaire et ne peut faire l’objet d’une
Si le nombre de participants est insuffisant pour demande de remboursement ou prise en charge
assurer le bon déroulement de la formation, par les opérateurs de compétences.
EMSP BÉNIN se réserve la possibilité d’annuler • Frais de déplacement du formateur
la session 20 jours, au plus tard, avant le 1er Après la signature de la convention de forma-
jour de formation et ce, sans indemnité à verser tion professionnelle ; pour toute annulation de
au Client. L’inscription est reportée sur une ses- la formation, le Client sera tenu de rembourser
sion au contenu, durée et cout identique à une les frais engagés, montant réel du coût de dé-
date ultérieure sans frais. Toute somme versée placement du formateur, si ceux-ci ne peuvent
pour les frais d’inscription est retournée intégra- pas être remboursés par la compagnie de trans-
lement si le Client ne reporte pas son inscription port (justificatifs fournis par EMSP BÉNIN) pour
sur une autre session de l’année en cours. toutes les formations au BÉNIN et dans la sous
-région.
8.2. Force majeure
EMSP BÉNIN ne pourra être tenu responsable 8.3.3. Formation inter établissement en présen-
à l’égard du Client en cas d’inexécution de ses tiel et distanciel
obligations résultant d’un évènement de force
majeure. Sont considérés comme cas de force 8.3.3. A – Formation d’un professionnel pris en
majeure, outre ceux habituellement reconnus charge par l’employeur Jusqu’à 30 jours avant
par la jurisprudence des Cours et Tribunaux le 1er jour de formation : annulation sans frais.
BÉNINOIS et sans que cette liste soit restric- - Du 29ème au 11ème jour : versement à titre de
tive : la maladie ou l’accident d’un formateur ou dédommagement de 60 % du coût total de la
animateur de formation, les grèves ou conflits formation.
sociaux internes ou externes à EMSP BÉNIN, - Du 10ème au 1er jour : versement à titre de dé-
les désastres naturels, les incendies, l’interrup- dommagement de 100 % du coût total de la
tion des télécommunications, l’interruption de formation.
l’approvisionnement en énergie, l’interruption Une facturation distincte au titre de l’applica-
des communications ou des transports de tout tion de ces 2 dernières clauses financières est
type, ou toute autre circonstance échappant au établie. Cette somme n’est pas imputable sur
contrôle raisonnable d’EMSP BÉNIN. l’obligation de participation au titre du plan de
A ce titre, dans le cadre des formations en dis- développement des compétences de l’entre-
tanciel, la responsabilité d’EMSP BÉNIN ne prise bénéficiaire et ne peut faire l’objet d’une
pourra pas être engagée notamment en cas demande de remboursement ou prise en charge
d’attaque de pirates informatiques, d’indispo- par les opérateurs de compétences.
nibilité de matériels, fournitures, pièces déta-
chées, équipements personnels ou autres ; et 8.3.3. B – Formation d’un individuel
d’interruption, de suspension, de réduction ou Passé le délai de rétractation de 14 jours, à
des dérangements de l’électricité ou autres ou compter de la signature du contrat, le Client est
toutes interruptions de réseaux de communica- soumis aux conditions d’annulation prévues à
tions électroniques. l’article 8.3. Une facturation au titre de l’applica-
tion des clauses financières est établie.