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2)

Anesthésie pour césarienne en urgence

( Partie 2)
septembre 2001

COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE

Complications liées au terrain obstétrical

Hémorragies du post-partum

Les césariennes sont plus souvent à l’origine d’hémorragies du post-partum que les
accouchements par voie basse. L’inertie utérine est en cause. Celle-ci est facilitée par une
délivrance incomplète facilement vérifiable dans ce contexte chirurgical, par la prise de
tocolytiques en pré-partum (anticalciques, sulfate de magnésium, 2-mimétiques). Un arbre
décisionnel doit être en vigueur dans chaque bloc obstétrical pour ne pas perdre de temps dans
la prise en charge de ce type de situation. Devant la persistance du saignement il faut
envisager une embolisation en radiologie, si celle-ci se trouve dans un périmètre raisonnable
pour envisager le transfert en toute sécurité de la patiente. Devant l’impossibilité de
réalisation de cette embolisation, force est de recourir à la dévascularisation progressive de
l’utérus suivant la technique décrite par Abdrabbo consistant à ligaturer les trois pédicules
artériels de l’utérus au ras de l’organe pour shunter toute suppléance. Plus exceptionnellement
à l’heure actuelle, une hystérectomie d’hémostase pour sauvetage maternel est nécessaire
[36].

Toxémie sévère et ses complications

La forme sévère de la pré-éclampsie associe une hypertension artérielle difficilement

contrôlable avec hypersensibilité sympathique, hypovolémie et perturbations de la crase
sanguine du même type que celles rencontrées dans d’autres microangiopathies ou
vascularites (syndrome hémolytique urémique, purpura thrombotique thrombocytopénique).
Fréquemment ces formes sévères surviennent tôt dans la gestation et peuvent nécessiter une
extraction pour sauvetage maternel ou fœtal. La mise en place « prophylactique »d’une
péridurale est à conseiller en l’absence de troubles de coagulation. Elle permettra de mieux
contrôler la pression artérielle de la mère sans à coups hypotensifs. Dans ce contexte, la
réalisation d’une rachianesthésie est plus délicate exposant à une hypotension sur un fœtus
grand prématuré et en souffrance chronique [30]. Un certain degré d’insuffisance ventriculaire
gauche est souvent rencontré chez la mère âgée et serait favorisé par un remplissage trop
massif [9].
Menace d’accouchement prématuré et ses complications

La menace d’accouchement prématuré a vu se développer les moyens d’interrompre ce travail

intempestif. Tous les produits proposés ont une incidence sur le système cardiovasculaire. Les
2-mimétiques exposent à une tachycardie et surtout à un risque d’œdème pulmonaire dont la
conséquence sera l’hypoxie maternelle et fœtale [8] [9]. Les anticalciques sont de puissants
tocolytiques mais avec des effets secondaires très marqués. Le sulfate de magnésium pour être
efficace nécessite de très fortes doses pouvant induire chez la mère un véritable syndrome
myasthéniforme avec ptosis palpébral, adynamie et grande fatigabilité.

Complications liées à la césarienne elle-même

Maladie thromboembolique

Elle reste une rare éventualité postopératoire pour peu qu’une vigilance permanente et des
mesures préventives soient maintenues en post-partum [16] [37]. Son incidence est inférieure
à 0,1 ‰ mais est deux fois plus fréquente en post-partum. Elle est cependant la principale
cause de mortalité maternelle en Europe. À côté d’autres facteurs de risque comme le groupe
sanguin A, les grossesses multiples, les affections cardiaques, l’obésité (BMI > 25), l’âge
maternel supérieur à 35 ans ou une délivrance précoce avant 36 semaines d’aménorrhée, la
césarienne est un facteur déterminant [37]. Cependant, une attention particulière doit être
apportée à la constitution d’une thrombophlébite septique du petit bassin. Celle-ci est
favorisée par la grossesse et le mode d’accouchement et associe une thrombose des plexus
veineux pelviens avec une surinfection des caillots par la flore commensale devenue
pathogène. La flore est souvent mixte associant Echerichia coli, streptocoques aérobies et
anaérobies, Bacteroïdes [38].Bacteroïdes fragilis est souvent impliqué dans ce type de
thrombophlébite. La survenue d’une embolie pulmonaire requiert les mêmes mesures
thérapeutiques que dans toutes autres chirurgies.

États septiques (sepsis de paroi, endométrite, septicémies)

La flore bactérienne commensale se modifie en cours de grossesse avec prolifération des

Streptocoques du groupe B et des levures au détriment des Bacteroïdes et des Esherichia coli.
La prophylaxie des sepsis pariétaux et de l’endométrite par l’administration d’une dose
unique d’antibiotique après le clampage du cordon est une mesure efficace qui s’est peu à peu
généralisée depuis une décennie [39]. Une prophylaxie avec une céphalosporine de première
ou deuxième génération couvre efficacement le risque infectieux avec des taux de sepsis de
paroi de l’ordre de 1,5 % des patientes [39]. L’existence d’une rupture prématurée des
membranes de plus de 24 heures, une vacuité utérine incomplète, la pratique de la césarienne
elle-même ou de manœuvres instrumentales traumatisantes qui la précédent sont autant de
facteurs prédisposant à l’endométrite. Les germes rencontrés peuvent être des commensaux
vaginaux devenus pathogènes, dont les Streptocoques non A,Bacteroïdes, Escherichia coli.
Plus rares et survenant de façon épidémique sont les infections à Streptocoques du groupe A,
très anciennement connues sous le vocable « fièvre du berceau », elles constituent
actuellement une nouvelle forme d’infection nosocomiale.

Complications dues à la technique d’anesthésie locorégionale

Ponction dure-mérienne et céphalées

La ponction dure-mérienne lors de la mise en place d’un cathéter de péridurale doit rester un
incident rare. Elle survient avec une incidence de près de 13 % pour des médecins en
formation pratiquant leurs dix premières péridurales, une incidence de moins de 1 % dans une
maternité universitaire est un objectif souhaitable [33]. Cette ponction accidentelle peut
induire une rachi-totale si elle passe inaperçue ou être la cause de sévères céphalées dans le
post-partum dans 76 % des cas. Le traitement des brèches dure-mériennes par la réalisation
d’un blood-patch est efficace dans 92 à 98 % des cas [40]mais peut être à l’origine de
syndromes douloureux lombaires résiduels [41] [42] [43] [44]. La fréquence des céphalées
dans le contexte de la rachianesthésie a été ramenée à une incidence inférieure à 2 % avec les
aiguilles« pointe de crayon » [32].

Douleurs dorsolombaires

Une plainte commune en post-partum a trait aux douleurs dorsolombaires ou lombaires.

Certaines peuvent être liées à une posture vicieuse sur table, aggravée par le relâchement
musculaire lié à l’anesthésie locorégionale. Certaines peuvent être directement liées à la
rachianesthésie ou à la péridurale. Une lésion inflammatoire bénigne de type pachyméningite
a pu, parfois, être mise en évidence [45]. Ces douleurs sont généralement résolutives en
quelques jours [46].

Nausées et vomissements per- et postopératoires

La rachianesthésie est pourvoyeuse de nausées et de vomissements surtout présents en période

peropératoire. De multiples publications ont évalué l’efficacité de traitements préventifs ou
curatifs. Parmi les méthodes préventives l’acupressure radiale bilatérale semble aussi efficace
que le métoclopramide [47]. Notons que l’association granisétron/dexaméthasone est plus
efficace que le granisétron seul dans la prévention des vomissements (83 % vs 98 %), sans
que l’on puisse en expliquer le mécanisme [48]. Une étude comparative de la prévention des
vomissements postopératoires montre une efficacité similaire avec 8 mg d’ondansétron et
0,625 mg de dropéridol (69 vs 75 % sans vomissements contre 31 % avec un placebo) [49].

PROBLÈME POSTOPÉRATOIRE DE L’ALLAITEMENT

La pratique d’une césarienne en urgence peut avoir une implication dans l’allaitement
maternel, moins par l’administration des agents anesthésiques que par le terrain obstétrical
sous-jacent. La réalisation de l’intervention sous anesthésie locorégionale évite d’avoir à se
poser la question du passage des agents anesthésiques dans le lait maternel. Les anesthésiques
intraveineux et les morphiniques passent dans le lait du fait de leur liposolubilité mais dans les
heures qui suivent l’accouchement l’élimination par cette voie est résiduelle et ne peut
constituer un risque pour l’enfant. Dans le cadre du traitement de la douleur postopératoire,
mêmes pour d’assez fortes doses de morphine administrées (de 40 à 100 mg par 24 heures), la
faible biodisponibilité et l’effet« first-pass » hépatique chez le nouveau-né limitent le risque
d’effet délétère au cours de l’allaitement [50] [51].

Le terrain obstétrical sur lequel l’indication de césarienne a été portée est certainement plus à
même de constituer une contre-indication à l’allaitement. Les agents infectieux constituent
une contre-indication variable suivant la nature virale. Le VIH peut contaminer l’enfant
tardivement au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement, d’où l’indication de
césarienne, mais l’allaitement maternel double le risque de contamination. Ce risque est
d’autant plus important que l’infection est récente, le stade de la maladie avancé, la charge
virale forte et le taux de CD4 faible [52]. De même, l’infection à HTLV1 peut être transmise
par l’allaitement et est proportionnelle à la durée de celui-ci [53]. À l’inverse, il semble que la
contamination par le virus de l’hépatite C soit dépendante de la réplication virale : une mère
positive pour l’ARN viral est contaminante, la négativité de la PCR hépatite C autorise
l’allaitement maternel [54]. En présence d’une fièvre postopératoire inexpliquée chez la mère,
l’allaitement est-il autorisé ? La réponse dépend de la cause. L’allaitement est temporairement
suspendu jusqu’à identification de l’agent pathogène. Si celui-ci passe dans le lait et s’il
présente un risque pour l’enfant il faut suspendre l’allaitement jusqu’à guérison. En l’absence
de passage ou en l’absence de risque pour l’enfant, l’allaitement est autorisé. C’est le cas des
infections du tractus digestif dont le portage est oro-fécal, à condition de renforcer les règles
d’hygiène ; des infections ORL courantes où là encore les règles d’hygiène constituent une
barrière suffisante ; de l’herpès où la transmission ne se fait que par contact direct mais sans
passage dans le lait maternel ; des infections à CMV où le passage dans le lait et la
contamination de l’enfant constituent une forme primaire d’immunisation précoce. Dans le
cadre de la tuberculose, dont une certaine recrudescence apparaît, la contamination est
strictement respiratoire et le nouveau-né ne doit pas rester en contact avec la mère, mais
l’allaitement est possible via un tire-lait [52]. Enfin, l’administration d’agents anti-infectieux
chez la mère est-elle un obstacle à l’allaitement ? Le passage dans le lait est variable suivant
le taux de liaison aux protéines plasmatiques, le taux sérique, la biodisponibilité, la demi-vie
et le facteur de concentration plasma/lait. La dose absorbée par l’enfant va être de quelques
pour cents et expose à un risque de sensibilisation allergique, à une candidose digestive, à une
induction de résistance ou à des errances diagnostiques devant une infection« décapitée ». Le
choix de l’anti-bactérien doit viser à minimiser l’absorption par l’enfant mais ne contre-
indique pas l’allaitement.

L’ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE DE LA CÉSARIENNE

DIFFÈRE-T-ELLE DE CELLE D’AUTRES CHIRURGIES ?

La douleur après césarienne est maximale pendant les 24 premières heures puis s’estompe
progressivement en 1 à 2 jours. Différentes approches de l’analgésie postopératoire se sont
dessinées dans un passé récent avec deux courants principaux : l’analgésie locorégionale et
l’analgésie intraveineuse.

Techniques locorégionales

Une rachianesthésie associant anesthésique local et morphinique permet d’améliorer la qualité

de l’analgésie postopératoire couvrant notamment avec la morphine la période fatidique des
24 premières heures. Le relais pouvant être pris par l’adjonction d’adjuvants anti-
inflammatoires et de paracétamol voire de morphine en PCA ou en administration
systématique pour couvrir les deuxième et troisième jours. Un cathéter péridural permet de
recourir à une administration en continu d’anesthésique local associé ou non à un
morphinique soit en mode perfusion continue soit en mode« contrôlé par le patient ». Cette
technique procure certainement une analgésie d’excellente qualité mais au prix
d’inconvénients non négligeables : risque d’hypotension, persistance d’un bloc moteur au
mieux partiel, voire de dépression respiratoire [55]. Cette solution implique également une
éducation de l’équipe d’infirmières du service d’hospitalisation pour une surveillance
rapprochée des patientes [56].

Techniques parentérales
L’approche dite multimodale de la prise en charge de la douleur postopératoire apporte des
solutions de mise en œuvre plus pratique que les techniques locorégionales. L’association
d’AINS, de paracétamol et de morphine soit en PCA soit en administration systématique
fractionnée donne entière satisfaction aux parturientes et au personnel soignant dans un grand
nombre de maternités [56]. Cependant, l’accent doit être mis sur le risque toujours possible de
survenue d’une dépression respiratoire postopératoire sous analgésie, quelle que soit la
technique employée, du fait de la grande variabilité de sensibilité des patientes aux
morphiniques, notamment dans le contexte du péripartum comme le montrent : les épisodes
de désaturation sont plus nombreux avec la technique d’analgésie la plus efficace associant
une péridurale per opératoire et une administration de morphine en péridurale en
postopératoire [55]. Les trois techniques utilisées cependant (péridurale peropératoire puis
morphine péridurale, anesthésie générale puis morphine intraveineuse, péridurale
peropératoire puis morphine intraveineuse) sont susceptibles d’en produire, les épisodes de
désaturation sont plus brefs et moins nombreux. Cette étude montre l’intérêt d’une
surveillance rapprochée postopératoire.

CONCLUSION

La césarienne en urgence souffre encore d’une grande disparité d’indications suivant

l’expérience de l’obstétricien. La pratique d’une anesthésie dans ce contexte constitue un
risque de morbidité voire de mortalité maternelle ou fœtale qu’il faut garder à l’esprit même si
les incidents ou accidents peranesthésiques tendent à diminuer. Les techniques d’anesthésie
locorégionale constituent un moindre risque, dans le cadre d’un acte programmé comme de
l’urgence, et la réalisation d’une analgésie péridurale prophylactique dans les situations à
risque est un excellent rempart contre cette morbi-mortalité. L’extrême urgence, en l’absence
de cathéter de péridurale préalablement implanté, implique le recours à une anesthésie
générale toujours à risque et cela d’autant plus qu’une déqualification progressive des
praticiens s’installe par diminution de la pratique. Les complications de la césarienne, liées
soit au terrain, soit à l’acte chirurgical, soit aux techniques anesthésiques peuvent aussi grever
le pronostic maternel et devraient inciter les obstétriciens à réduire leur taux de césariennes.
L’analgésie n’est pas un problème insoluble en post-partum, la douleur étant intense le
premier jour et non négligeable les deuxième et troisième jours mais restant accessible à un
protocole thérapeutique bien codifié. Enfin, la réalisation d’une césarienne même en urgence
ne constitue pas en soi un obstacle à l’allaitement maternel qui doit être encouragé.

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