Z.
WAKRIM
COAGULATION : Physiologie et exploration
Introduction :
L'hémostase est l'ensemble des mécanismes physiologiques qui concourent à maintenir le sang à l'état
fluide à l'intérieur des vaisseaux.
La coagulation est le 2ème temps de l’hémostase, elle correspond au passage du plasma de l’état de liquide à
l’état de gel par la transformation du fibrinogène en fibrine insoluble.
L’étude de la physiologie de la coagulation est capitale pour :
- Savoir gérer les troubles de la coagulation (diagnostic, traitement préventif et curatif), que ce soit
des maladies hémorragiques (hémophilies...) ou thromboemboliques (thrombophilies…)
- Comprendre son implication dans l’expression de diverses pathologies (SAPL, états de choc [CIVD]…)
- Rationaliser l’utilisation des anticoagulants, en particulier dans la pathologie cardiovasculaire
- Justifier les nombreuses sollicitations des laboratoires d’hématologie pour son exploration
PLAN :
- I- Facteurs de la coagulation - III- Exploration de la coagulation
- II- Mise en jeu des facteurs de la Clinique
coagulation Prélèvement
Génération de pro-thrombinase Tests globaux
Thrombinoformation Dosages spécifiques
Fibrinoformation - VI- Conclusion
Régulation de la coagulation
I. FACTEURS DE LA COAGULATION :
1. Facteurs cellulaires :
- Cellule endothéliale et monocyte : expriment le facteur tissulaire (FT)
- Plaquette : sert de surface de catalyse aux réactions de coagulation (phospholipides de membrane)
- Fibroblaste : exprime le FT et synthétise de nombreux facteurs de coagulation
2. Facteurs plasmatiques :
NC : La majorité de ces facteurs sont des pro-enzymes synthétisés par l'hépatocyte, ceci explique les
désordres hémorragiques chez les cirrhotiques et IHC. Le facteur VIII fait exception à cette règle.
I : Fibrinogène (Ia = fibrine) IX : Antihémophilique B
II : Prothrombine (IIa = thrombine) X : Stuart
III : Thromboplastine tissulaire (FT) XI : Rosenthal
IV : Ca2+ XII : Hageman
V : Proaccélérine (cof du X) XIII : Facteur stabilisant la fibrine
Le facteur VI n’existe pas PK : Prékallicréine
VII : Proconvertine KHPM : Kininogène de haut PM
VIII : Antihémophilique A (cof du IX) FP3 : Facteur plaquettaire III
- Un facteur X, activé s’écrit Xa
- La vit-K permet la carboxylation des PPSB (facteurs vit-k dépendant II, VII, X, IX), processus
nécessaire à la fixation du Ca2+
II. MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA COAGULATION :
- La coagulation est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la formation de la fibrine.
- Le calcium est indispensable à la coagulation. Seule l'activation du système contact peut se faire en
son absence.
NC : Lors des prélèvements sanguins, il faut prélever sur un chélateur du calcium (EDTA, citrate) pour
éviter la coagulation du sang dans le tube
Z.WAKRIM
- Comprend 3 étapes successives :
1. Génération de Prothrombinase : (XXa)
→ Voie extrinsèque : (voie tissulaire rapide)
Lors d’une lésion vasculaire, la thromboplastine tissulaire (FT) libérée active le facteur
VII en présence d’ions Ca2+.
2 possibilités :
• [FT] ↑ : Le complexe [VIIa-FT] active directement le facteur X en Xa
• [FT] ↓ : Le complexe [VIIa-FT] active le facteur IX en IXa
IXa, en présence de son cofacteur VIIIa, Ca2+ et FP3 forme le complexe
Ténase, qui active X en Xa
→ Voie intrinsèque :
L’agent déclenchant est le système contact, fait de : facteurs XI, XII, PR, et KHPM.
L’activation de ce système se fait par le contact du XII avec :
• Une surface chargée négativement
• Certains composés biochimiques (complexes immuns par ex).
XIIa active IX en IXa qui induit la formation du complexe Ténase et active X en Xa
NC : La mutation des gène du F VIII et du F IX donne respectivement l’hémophilie A et B.
2. Thrombinoformation : (IIIIa)
- Le facteur Xa en présence du facteur Va, du FP3, et du Ca2+, forme le complexe prothrombinase. Ce
dernier active la prothrombine (F II) en thrombine (F IIa).
- La thrombine est une enzyme extrêmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogène.
NB : Elle catalyse sa propre génération en favorisant celles des facteurs : VIIIa, Va, et XIa.
3. Fibrinoformation : (IIa)
- La thrombine transforme le fibrinogène en fibrine soluble, elle active également le facteur XIII qui
stabilise le caillot (fibrine insoluble)
- Le processus s’amplifie aboutissant à un réseau de fibrine emprisonnant les GR : Thrombus rouge.
Régulation de la coagulation : On connaît trois systèmes inhibiteurs :
L’antithrombine : inhibe principalement la thrombine (IIa), Son activité anticoagulante est
augmentée de façon très importante par l'héparine.
Le système protéine C, protéine S (Vit-K dépendant) :
Protéine C : activée par la thrombine, elle inhibe les facteurs : Va, VIIIa
Protéine S : Potentialise l’effet de la protéine C
NC : La résistance à la Protéine C activée (RPCA) est due à une insensibilité du FVa à l’action de PCa
TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) : inhibe la voie extrinsèque : ↓ l'activation du facteur X
par le complexe [facteur VIIa-FT]
III. EXPLORATION DE LA COAGULATION :
1. Clinique :
Interrogatoire : Date de début ; Type et abondance ; Caractère spontané ou provoqué ; nécessité
une reprise chirurgicale / transfusion ; ATCD hémorragique ou anémique personnel ou familial ; Prise
médicamenteuse
Examen clinique : Un saignement cutanéo-muqueux, des hématomes, hémarthroses ; Signes
d’anémie, de carence martiale ; Signes d’une pathologie sous-jacente : insuffisance hépatique,
maladie de système, hémopathies….
2. Prélèvement : Sang veineux sur tube citraté (chélateur de Ca2+) proportion 9/1
Transport rapide au laboratoire <3h ; éviter de secouer
Z.WAKRIM
3. Tests globaux :
Temps de Céphaline Activé : TCA Système contact : XII, XI, PK, KHPM
• Très sensible, il explore la voie intrinsèque, donc F. Anti hémophiliques : IX,VIII
• Normal 30 à 40s ; écart du témoin <10s Voie finale commune : I, II, V, X
• Applications : bilan d’un syndrome hémorragique, pré-op, surveillance des patients
sous héparine standard
Temps de Quick :
• Explore la voie extrinsèque : la voie finale commune I, II, V, X et le VII
• Normal 10 à 13sec
• Il est aussi exprimé en % : Taux de prothrombine (TP) : 70 à 100%
• En cas de traitement par antivitamine-K : INR (Rapport International Normalisé)
• Applications : bilan hépatique, pré-op, surveillance des patients sous AVK (INR)
Autres : Temps de Thrombine, Temps de Reptilase…etc
4. Dosages spécifiques :
Du fibrinogène, VN = 2 à 4 g/L
Des facteurs de coagulation
Des inhibiteurs de la coagulation
Autres : Numération plaquettaire, …etc
IV. CONCLUSION :
- La coagulation : 2ème temps de l’hémostase, une partie importante où la paroi endommagée d’un
vaisseau sanguin est couverte d’un caillot de fibrine
- Les pathologies hémorragiques de la coagulation regroupent l’insuffisance hépatocellulaire, les
coagulopathies de consommation [CIVD], l’hypovitaminose K …etc.
- La pathologie constitutionnelle la plus fréquente de la coagulation est l’hémophilie
- Actuellement, on parle d’hémophilie C ou Maladie de Rosenthal (mutation du gène de F XI)
- Les pathologies d’hypercoagulabilité (thrombophilie) les plus fréquentes sont : la mutation du
facteur V, le syndrome des antiphospholipides et la mutation de la prothrombine.
