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□ OUI
1. Seriez-vous surpris si votre patient venait à décéder dans les 6 à 12 prochains mois ?
□ NON
2. Votre patient répond-il à plus de 2 indicateurs de fragilité mentionnés ci-dessous ?
□ Le patient reste au fauteuil ou au lit plus de la moitié de la journée, sans chance
d’amélioration.
□ Perte pondérale ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois ou un indice de masse
corporelle < 20 kg/m2 ou albuminémie < 35gr/litre.
□ Douleur ou autre symptôme persistant et gênant malgré une thérapie optimale
de l’affection incurable sous-jacente.
□ Au moins 1 comorbidité cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique sévère ou
2 comorbidités non équilibrées ou non traitées (y compris alcoolisme,
□ NON
toxicomanie, et handicap).
□ Au moins 2 hospitalisations imprévues ou 1 hospitalisation d’une durée ≥ 4
semaines, au cours des 6 derniers mois (éventuelle hospitalisation en cours
comprise).
□ Intensification des soins infirmiers et/ou intervention hebdomadaire de plusieurs
professionnels de la santé de disciplines différentes (à domicile ou en MR-MRS).
□ Demande de soins palliatifs ou refus de (pour)suivre un traitement visant à
prolonger la vie de la part du patient (ou des proches si patient inapte).
□ OUI
3. Votre patient présente-t-il au moins un des critères d’incurabilité d’une affection
potentiellement mortelle ?
Cf. critères 3.1. à 3.9. détaillés en page 2.
3.1. En cas de pathologie oncologique ou hématologique
3.2. En cas de pathologie cardiaque ou pathologie vasculaire périphérique
3.3. En cas de pathologie respiratoire
3.4. En cas de pathologie rénale □ NON
3.5. En cas de pathologie digestive ou hépatique
3.6. En cas de pathologie neurologique
3.7. En cas de syndrome gériatrique
3.8. En cas de pathologie infectieuse
3.9. Une autre pathologie incurable et évolutive sans possibilité de rétablissement ou
de stabilisation qui n’est pas mentionnée aux points 3.1 à 3.8.
□ OUI
Le patient Le patient
est identifié comme n’est pas identifié comme
patient palliatif. patient palliatif.
Dans le cas où votre patient est identifié comme palliatif, les
fédérations belges de soins palliatifs vous encouragent à définir un
plan de soins et un ACP (« Advanced Care Planning »)*, avec votre
patient et en concertation interdisciplinaire.
*www.soinspalliatifs.be/ACP.html
Fédération Wallonne des Soins Palliatifs
Tél. : 081.22.68.37 -
[email protected] – www.soinspalliatifs.be – www.palliatheque.be
Version 2019.05.27
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Critères d’incurabilité d’une affection potentiellement mortelle.
3.1. En cas de pathologie oncologique ou hématologique :
□ Déclin fonctionnel lié à l’évolution tumorale ou à une complication médicale ou chirurgicale
□ Refus ou contre-indication à poursuivre un traitement oncologique, ou poursuite du traitement à visée
purement symptomatique
□ Syndrome myélodysplasique à haut risque de transformation leucémique avec contre-indication à la greffe
médullaire ou syndrome myélodysplasique compliqué d’une neutropénie ou d’une thrombopénie sévère et
persistante.
3.2. En cas de pathologie cardiaque ou pathologie vasculaire périphérique :
□ Insuffisance cardiaque NYHA IV ou maladie des coronaires étendue et non traitable, accompagnée de
symptômes présents au repos et aggravés au moindre effort
□ Maladie vasculaire périphérique sévère et inopérable.
3.3. En cas de pathologie respiratoire :
□ Maladie respiratoire chronique sévère et accompagnée d’une dyspnée au repos ou au moindre effort entre les
périodes d’exacerbation
□ Besoin d’une oxygénothérapie au long cours, ou d’une ventilation (invasive ou non invasive), ou contre-
indication à ces traitements.
3.4. En cas de pathologie rénale :
□ Maladie rénale chronique de stade 4 ou 5 (ou FG < 30ml/min), traitée ou non par dialyse et accompagnée d’une
détérioration de l’état de santé
□ Contre-indication, arrêt ou refus de dialyse
□ Insuffisance rénale aigue compliquant une maladie incurable ou un traitement chez un malade dont le
pronostic de vie est limité.
3.5. En cas de pathologie digestive ou hépatique :
□ Cirrhose grave décompensée avec échec du traitement médical et contre-indication à la transplantation
hépatique
□ Hémorragie, occlusion ou perforation du tube digestif d’origine non néoplasique avec échec ou contre-
indication à un traitement médical et/ou chirurgical.
3.6. En cas de pathologie neurologique :
□ Altération irréversible et sévère des capacités fonctionnelles et / ou cognitives et / ou de l’état de conscience,
malgré une thérapie optimale
□ Dysarthrie progressive rendant la parole difficile à comprendre, ou dysphagie irréversible et responsable de
pneumonies d’aspiration récurrentes.
3.7. En cas de syndrome gériatrique :
□ Incapacité de se déplacer, de s’habiller, de se laver et de manger sans l’assistance d’un tiers associé avec au
moins un des six critères suivants :
□ Incontinence urinaire et fécale
□ Refus alimentaire et/ou refus de soins persistant
□ Perte définitive de l’appétit, ou perte de poids ≥ 10% en 1 mois, ou indice de masse corporelle < 18, ou
albuminémie < 30gr/litre
□ Incapacité à parler, à communiquer et à reconnaitre ses proches
□ Antécédents de chutes répétées ou d’une chute compliquée
□ Dysphagie irréversible et pneumonies d’aspiration récidivantes.
3.8. En cas de pathologie infectieuse :
□ une infection ne répond pas aux traitements.
3.9. Une autre pathologie incurable et évolutive sans possibilité de rétablissement ou de stabilisation qui n’est pas
mentionnée aux points 3.1 à 3.8.
Fédération Wallonne des Soins Palliatifs
Tél. : 081.22.68.37 -
[email protected] – www.soinspalliatifs.be – www.palliatheque.be
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