Espace géographique

Géographie médicale, géographie des maladies, géographie de lu

santé
Henri Picheral

Abstract
Medical geography, geography of diseases, geography of health. — Discrepancies between definitions of illness and health are
reflected in a bifurcation of research directions within medical geography : the geography of disease on the one hand, and the
geography of health care on the other. A geography of health could re-integrate these two tendencies through an
interdisciplinary spatial approach to regional analysis on the quality of health care in relation to all environmental variables.

Résumé
Du fait du glissement du concept de maladie à celui de santé, la géographie médicale s'est orientée dans deux directions : la
géographie des maladies et la géographie des soins de santé. La géographie de la santé peut rassembler ces deux tendances
à travers l'analyse régionale dans une recherche spatiale et interdisciplinaire sur la qualité des soins en relation avec toutes les
valables de l'environnement.

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Picheral Henri. Géographie médicale, géographie des maladies, géographie de lu santé. In: Espace géographique, tome 11,
n°3, 1982. pp. 161-175;

doi : https://doi.org/10.3406/spgeo.1982.3751

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TOME XI N° 3 1982

L'Espace Géographique, n" 3, 1982, 161-175.

Doin, 8, place de l'Odéon, Paris-VI".
Nature et société

GEOGRAPHIE MÉDICALE

GÉOGRAPHIE DES MALADIES

GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ

Henri PICHER AL
Université Paul Valéry, Montpellier

ENVIRONNEMENT RESUME. — Du fait du glissement du concept de maladie à celui de santé, la

ESPACE (ANALYSE DE l') géographie médicale s'est orientée dans deux directions : la géographie des maladies
GÉOGR. MÉDICALE et la géographie des soins de santé. La géographie de la santé peut rassembler
GÉOGR. DES MALADIES ces deux tendances à travers l'analyse régionale dans une recherche spatiale et
GÉOGR. DE LA SANTÉ interdisciplinaire sur la qualité des soins en relation avec toutes les valables
de l'environnement.
ENVIRONMENT ABSTRACT. — Medical geography, geography of diseases, geography of health. —
GEOGR. OF DISEASES Discrepancies between definitions of illness and health are reflected in a
GEOGR. OF HEALTH bifurcation of research directions within medical geography : the geography of disease
MEDICAL GEOGR. on the one hand, and the geography of health care on the other. A geography
SPATIAL ANALYSIS of health could re-integrate these two tendencies through an interdisciplinary
spatial approach to regional analysis on the quality of health care in relation
to all environmental variables.

La naissance officielle de la géographie médicale I. MALADIE ET SANTE,

date de 1949, au Congrès de l'U.G.I. à Lisbonne.
Mais c'est à New-Delhi en 1968 qu'elle reçoit sa vraie MÉDECIN ET GÉOGRAPHE.
consécration. Huit ans plus tard, la Commission
changeait d'appellation au Congrès de Moscou et devenait
un « groupe de travail de géographie de la santé ». I. Pathologie géographique ou anthropologie
Pourquoi un nouveau baptême ? pouvaient se médicale ?
demander les géographes encore mal convaincus de la
nature « géographique » de cette nouvelle branche Force est de reconnaître la légitimité des médecins
ou plutôt de ce nouveau greffon. Etait-ce bien de la quand ils en revendiquent la paternité. Car on leur
« géographie » ? En quoi et pourquoi un géographe doit les premières descriptions des relations entre
aurait-il une quelconque compétence en matière de la présence ou la fréquence des maladies et les
maladie ou de santé ? éléments du milieu. Hippocrate et ses disciples sont
L'idée n'est pas neuve pourtant. Elle a même plus du nombre, bien sûr, mais déjà bien avant eux les
de trois mille ans ! Mais les géographes ne s'y médecins de l'école Ayurvedique de l'Inde (I-II''
intéressent que depuis une cinquantaine d'années. Guère millénaire av. J.C.) [97]. Les médecins arabes, comme
plus. Dans ce décalage réside sans doute la première Avicenne, apportent leur lot d'observations
interrogation d'une discipline qualifiée récemment empiriques avant qu'une multitude discrète de « topographes
d'« enfant adoptif » [4]. Fille de la géographie ou de médicaux ,> ne brosse avec une précision d'arpenteur
la médecine ? le tableau des conditions sanitaires des villes et des
162 Henri Picheral
campagnes de l'Europe du XVIII'' et du XIX<- siècles. Fuchs, Miihry, Haviland, Lombard, Hirsch, Bordier
Et parmi eux, un médecin allemand, L.L. Finke ou Clemow, tous, sans exception, sont médecins [4, 51].
aborde le premier en 1792-95 les rapports entre Dans le débat qui anime de multiples académies de
géographie et maladie [26]. La première mention d'une médecines et d'innombrables sociétés savantes dans
« géographie médicale » et sa première formulât' on toute l'Europe, les géographes sont absents et
reviennent pourtant à un médecin français, J. Ch. curieusement muets. Ce serait faire injure à Ritter, Ratzel,
Boudin qui publia en 1843 un ouvrage sous le titre : Reclus ou Vidal de la Blache que de croire à leur
Essai de géographie médicale, ou étude des lois qui ignorance de la question. Ils s'en désintéressent
président à la distribution géographique des maladies pourtant avec superbe. Leur silence surprend car les faits
ainsi qu'à leurs rapports topographtques entre elles, avancés par les médecins auraient dû servir
lois de coïncidence et d'antagonisme [12]. Le terme d'arguments aux tenants du déterminisme et de l'environ-
plaît et connaît un succès foudroyant si l'on en juge par nementalisme, ou de l'anthropogéographie [18]. L'on
la floraison de traités et de manuels de medical s'étonne d'ailleurs que Miss Semple n'ait pas émis
geography, medizinische géographie, geomedizin et quelque jugement catégorique à propos du rôle de
autres nosogéographie , pathogéographie et medicinskaja la marée sur le destin de la peste ou du choléra ! Les
geografia. Sans doute cette vogue répond-elle à l'air pères de la géographie humaine du XIX" siècle se
du temps, au goût de l'encyclopédisme et de l'exotisme seraient-ils rangés à l'avis péremptoire et sans appel
renouvelé par les conquêtes coloniales. Mais elle se du Dr. Navarre, parus dans un article des Annales
situe surtout dans le sillage des découvertes pasto- de Géographie de 1904 : « La géographie médicale,
riennes, les succès de l'hygiène, la foi dans le Progrès un bien grand mot pour une petite chose... (elle) n'est
et la Science. Il ne se passe plus d'année jusqu'en pas une science. On ne peut donner ce nom à une
1914 sans la sortie d'un nouvel ouvrage des presses collection de faits instables et contingents d'où ne
de Londres, Paris, Berlin, Stuttgart, Leipzig ou Saint- jaillit aucune idée générale » ? (1).
Pétersbourg. Le plus important, le plus solide aussi,
s'avère le Manuel de pathologie géographique et
historique de A. Hirsch (1860-64) [32]. 2. La géographie médicale selon M. Sorre.
Le milieu du XIX1' siècle marque une étape
importante dans la démarche des médecins. Jusque-là
ils se sont attachés à rechercher des lois régissant Mis à part l'intérêt mesuré accordé par J. Brunhes
les relations entre la maladie et le lieu par la à cette géographie-là en 1925, c'est bien Max. Sorre
juxtaposition d'observations locales et localisées sur les qui établit les véritables fondements de la géographie
effets du climat ou de la topographie. Désormais ils des maladies, même s'il conserve le terme de
se demandent « quelle est la production, la marche géographie médicale [99, 100]. Un géographe trace enfin
et la répartition des maladies » tant est manifeste avec rigueur le champ et les limites de la discipline.
« le besoin de comparer les phénomènes qui se Il forge un nouveau concept, le « complexe
produisent dans notre milieu avec ceux du même ordre pathogène », compréhensible par ses pairs et encore
qui se produisent dans les autres pays » [11]. Le Dr d'actualité cinquante ans plus tard. Du moins auprès des
Bordier sait de quoi il parle : il est alors en 1884 spécialistes des maladies transmissibles, de la
professeur de géographie médicale à l'Ecole pathologie exotique notamment, et d'une façon plus
d'anthropologie de Paris. Lui et ses correspondants -à générale, des éco-pathologistes et des épidémiologistes.
l'étranger cherchent une vision globale de la distribution Car à la suite des travaux des « hygiénistes » et
des maladies à différentes échelles : le monde, l'Etat, des apôtres de la « médecine sociale » du XIX(| siècle,
la région (la province), la ville... Et en toute logique une sorte de clivage s'instaure entre médecine
ils font appel à la carte. curative et médecine préventive, entre fondamentalistes,
La première carte « médicale » date sans doute de cliniciens et épidémiologistes. Les uns s'adressent à
1832 (Shapter) suivie de près par celle de J. Snow en l'individu, les autres à la collectivité. Les uns ne
1855. L'une et l'autre sont des cartes par points, parlent que du malade quand les autres s'interrogent
localisant avec précision le domicile des malades lors sur la santé publique, sa surveillance, son contrôle.
des grandes épidémies de choléra à Exeter et Londres. Ces attitudes divergent et divergeront longtemps,
Mais Snow va plus loin en situant sur une carte la rendant de plus en plus inconfortable, sinon ambiguë,
fameuse fontaine publique de Broad Street la situation du géographe.
responsable de la diffusion de la maladie. Il s'agit sans nul La démarche de Sorre était en effet tributaire de
doute de la première carte étiologique. Mais bientôt son temps. L'objet prioritaire de l'épidémiologie,
de véritables atlas apparaissent... sans aucune comme le souligne l'étymologie, était bien alors
participation de géographes. La seule exception concerne l'étude des maladies épidémiques, infectieuses,
Peterman qui profite d'un séjour en Angleterre pour parasitaires et tropicales en particulier. Aussi M. Sorre
publier en 1852 une carte de la répartition du choléra puise-t-il abondamment dans la littérature médicale
en 1831-33 dans les Iles Britanniques [98,28]. de l'époque et oriente-t-il délibérément la géographie
Car à la veille de la première guerre mondiale, la médicale dans ce sens. Parce que la répartition des
géographie médicale demeure une exclusivité
médicale. Etablie et mise en forme par des médecins à (1) Voir, sur tout ce qui précède, la préface de L. et
l'usage des médecins. Finke, Schnurrer, Boudin, G. Masse, in Jenicek [44].
Géographie de la santé 163
maladies transmissibles sert son propos et sa se distingue tout particulièrement avant, pendant et
démonstration et que, seule à ses yeux, cette pathologie après la guerre avec W. Rimpau et H. Zeiss et surtout
entretient des liens étroits avec le milieu. C'est-à-dire la prestigieuse équipe réunie autour d'E. Rodenwaldt
le milieu naturel, physique et biologique. Dans cette et H. J. Jusatz. Naissent alors de splendides atlas
optique son système apparaît très cohérent et fort {Seuchen Atlas en 1943-45 et Welt Seuchen Atlas en
novateur. Les aires pathogènes se moulent en effet 1952-60) [88, 89]. Aux Etats-Unis, après la somme de
dans un cadre spatial rigoureux, défini par les McKinley [60] sortent les 17 livraisons du World
limites mêmes du « complexe ». En revanche, Sorre se Atlas of Diseases publiées par J. May, de 1950 à
refuse à toute analyse géographique de la pathologie 1955 dans la Geographical Review. Ce médecin
non infectieuse. Ne déclare-t-il pas en 1943 : « du français, émigré aux Etats-Unis, a des conceptions très
cancer nous ne dirons rien parce que sa nature proches de celles de Sorre, qu'il va développer et
infectieuse est sujette à controverse et surtout parce élargir dans deux ouvrages fondamentaux : Ecology
qu'il ne nous paraît pas possible d'admettre une of Human Diseases et Studies in Disease Ecology
relation entre les conditions géographiques et la [63, 65]. Leurs titres ne laissent pas de doute sur
distribution du cancer. » (2) . Voilà qui est clair, net l'orientation choisie. Une tendance très voisine se
et tranché... bien que Sorre ait par la suite tempéré manifeste en Union Soviétique avec Pavloski, Sosin et
son jugement (3). Ignatev dont le laboratoire de géographie médicale
Cette prise de position catégorique s'avère dépend directement, notons-le, du département de
déterminante pour l'essor de la géographie médicale. Ce choix biogéographie de l'Université de Moscou.
dicté pour l'essentiel par les connaissances médicales Dans le même temps, d'autres géographes, surtout
de l'époque, a bien failli compromettre son avenir. anglo-saxons, s'engagent derrière les « néo-épidé-
D'abord aux yeux des géographes eux-mêmes qui miologistes » et adoptent leur démarche, fondée sur
taxeront cette géographie-là d'un déterminisme des méthodes statistiques et mathématiques de plus
excessif, par trop tourné vers les facteurs naturels de la en plus sophistiquées. Leur champ d'étude couvre
maladie et négligeant ou niant ses composantes toute la pathologie, de la grippe à la schizophrénie,
sociales (A. Demangeon, F. Braudel, P. George...). du choléra à l'infarctus du myocarde ou du cancer du
On dénoncera alors sans peine l'incompétence du foie aux accidents de la route. Leur démarche ne
géographe en matière médicale et sa propension à diffère guère de celle des médecins, sinon que les uns
l'encyclopédisme et à l'expansionnisme. Ce qui appellent géographie « médicale » ou « pathologique »
justifiera le jugement récent d'A. Reynaud : « voilà la ce que les autres nomment « pathologie
médecine devenue une des sciences annexes de la géographique » (l'ordre des termes n'est pas neutre...). Mais le
géographie » (4). Quant aux médecins, leur attitude géographe s'efface derrière l'épidémiologiste à force
est plutôt réservée, du moins pour la plupart d'entre de vouloir s'identifier à lui.
eux. Car la démarche géographique « De fait, la géographie médicale n'est toujours pas
n'expliquerait » finalement que la partie visible de l'iceberg. émancipée. Elle reste dans le sillage des grandes
L'épidémiologie moderne n'embrasse-t-elle pas toute orientations de la recherche étiologique dont elle
la pathologie, y compris les maladies chroniques, n'est qu'une des approches. Une parmi d'autres.
sociales, mentales, voire héréditaires ? Dans la mesure Pourtant, en une vingtaine d'années, elle bénéficie
aussi où la méthode descriptive et analytique apparaît d'une triple opportunité et d'un changement des
désormais insuffisante, voire décevante et de portée mentalités à son égard.
limitée. Et puis, à quoi bon s'attarder sur l'étiologie
des maladies quand se profile l'avenir triomphant
des sulfamides et des antibiotiques ? En définitive, 3. Le tournant des années 50-60.
le résultat le plus tangible demeure l'opinion de la
plupart des médecins à l'égard de l'objet et de la
nature de la géographie. Elle se résume à des noms de Peu à peu est admise et se répand une nouvelle
lieux, à l'analyse des longitudes et des lat'tudes, des conception de la « santé » qui bouscule les habitudes.
températures et des tranches d'eau, à la rigueur du Selon le préambule de la constitution de
sol et du sous-sol. Mais avant tout, le géographe n'est l'Organisation Mondiale de la Santé, en 1946, la santé est un
à leur avis qu'un faiseur de cartes. « état de bien-être complet, physique, mental et social
et non pas simplement l'absence de maladie ou
En schématisant à l'extrême, disons que deux voies d'infirmité ». L'événement est de taille. Aussi ambitieux et
s'offrent alors aux géographes. Dans la lignée de Sorre, sans doute utopique soit-il, ce postulat a le mérite de
les uns développent, seuls ou en collaboration avec soi tir la « santé » de l'orbite strictement médicale.
des médecins, des recherches d'écologie médicale De négatif, le concept devient positif. Il acquiert
sur les maladies transmissibles. Outre de multiples surtout une dimension culturelle et sociale toute
monographies, on leur doit plusieurs travaux d'une nouvelle.
qualité exceptionnelle. L'école de médecine allemande
Cette attitude se trouve renforcée au début des
(2) P. 405-406 de Sorre [100]. années 60 par l'émergence de la notion
(3) P. 1089 à 1106 de Journaux [45], plus précisément d'environnement et de son corollaire, la qualité de la vie. La santé
p. 1091. en constitue un champ d'application privilégié tant
(4) P. 18 de Reynaud [86]. elle a valeur de symbole. On s'interroge sur Tinter-
164 Henri Picheral
face santé /environnement. Notamment R. Dubos qui logie. Son approche devient cependant plus originale
publie coup sur coup Man, Medicine and Environment quand il s'attache à évaluer l'impact d'une situation
et L'homvie et l'adaptation au milieu [20, 21]. Emi- morbide sur les activités et le développement d'une
ment biologiste et humaniste, R. Dubos est sans doute population dans un espace donné. Elle s'avère
un géographe qui s'ignore A ses reflexions qui beaucoup plus spécifique encore quand elle cherche à
justifieraient à elles seules le bien-fondé de la mesurer l'ajustement de l'offre et de la demande de

!
géographie « médicale », répondent celles d'un géographe : soins, que celle-ci soit effectivement déclarée ou
Man, Environment and Diseases et Environmental ressentie ou simplement perçue. L'analyse spatiale du
Medicine de M. Howe [37, 38]. Sans que le mot soit système de distribution de soins et des services de
explicitement prononcé (ferait-il encore peur ?), le santé, de l'accès aux soins et de leur «
déterminisme retrouve une nouvelle jeunesse. Mais consommation », entrent de plain-pied dans le champ d'étude
il ne s'agit plus désormais du seul déterminisme du géographe. Enfin la recherche d'indicateurs
naturel mais de déterminisme social, économique, capables de cerner le niveau de santé d'une population
culturel... La santé est maintenant comprise comme un urbaine ou rurale, riche ou pauvre, nationale ou
tout, comme un système et non comme les relations régionale, relève aussi, à l'évidence, des préoccupations
du couple antithétique santé /maladie. du géographe.
Par ailleurs, les pouvoirs publics réalisent que la Aussi semble-t-il préférable de parler de
santé a un prix. La montée vertigineuse des dépenses géographie de la santé (geography of health) plutôt que de
force l'Etat à considérer la santé en termes de coûts, géographie médicale [113, 59, 43, 81]. S'il faut à
d'investissements, de choix. Et comme il devient clair tout prix proposer une énième définition, peut-être
que chacun n'est pas égal devant la maladie et la pourrions-nous dire simplement qu'il s'agit de
mort et que l'accès aux soins demeure bien mal l'étude spatiale de la qualité de la santé dans ses relations
partagé, la nécessité de réduire les disparités avec l'environnement physique, biologique, socio-
spatiales et les inégalités sociales devient elle-même économique, comportemental et culturel. Nul doute
évidente. Dès lors la santé devient l'objet d'une véritable dans cette optique qu'il s'agisse d'une science de
politique. l'homme. Nul doute non plus qu'elle participe
largement de la géographie sociale et qu'elle doive
Ainsi, en quelques décennies, le champ d'étude beaucoup aux autres sciences humaines, la sociologie
s'est tellement élargi que le médecin n'est plus médicale en particulier (et qu'il faudrait sans doute
capable de le maîtriser à lui seul. Son monopole appeler aussi sociologie de la santé) [103, 72]. Nul
millénaire en matière médicale en est ébranlé, sinon doute enfin sur le caractère volontariste de la
menacé. La scène s'est enrichie de nouveaux acteurs géographie de la santé qui se situe dans le droit fil d'une
car à ses côtés figurent désormais le sociologue et géographie appliquée et applicable. N'est-ce pas le
l'économiste, le psychologue et le démographe, le sens du dernier ouvrage de G. Pyle Applied Medical
juriste et l'hydro-géologue, l'historien et Geography [82]... même s'il conserve la terminologie
l'anthropologue, le bio-physicien et l'ethnologue, le généticien chère aux anglo-saxons ? Car, en dernière analyse,
et le... géographe. Tous jouent en fait la même pièce : la « santé » n'est-elle pas la condition première de
l'état de santé de la population ou plutôt des tout épanouissemnt de l'homme ?
populations. Chacun conçoit sa contribution à sa manière,
selon son tempérament même si le médecin tient à Vaste programme ! Utopie, prétention ou nouvelle
conserver le premier rôle, ce qui paraît légitime manifestation de la volonté d'encyclopédisme du
compte tenu du sujet ! géographe ? Non, s'il admet une fois pour toutes qu'il
n'est ni médecin, ni épidémiologiste, ni sociologue,
Le géographe « médical » a tout à gagner de ces ni... Non, si ces derniers acceptent le dialogue et ne
nouvelles conditions. Sans savoir au juste ce qu'est se prétendent pas géographes dès qu'ils citent le nom
la géographie, chacun sent confusément la nécessité d'un pays ou d'une région et en dressent une carte
d'intégrer des variables géographiques dans l'analyse approximative. Non, si chacun comprend l'obligation
des phénomènes de santé. Par ailleurs ces préocupa- d'une démarche pluridisciplinaire dans les faits et
tions rejoignent les questions et les courants qui non dans les discours.
animent à partir des années 60 la communauté
géographique [18]. Le domaine de la santé offre un La simple enumeration de ces préalables suffit à
champ d'application remarquable à la « nouvelle montrer le chemin encore à parcourir. Car si certains
géographie », aux méthodes quantitatives, à la points sont acquis, d'autres demeurent flous.
cartographie automatique, aux fécondes approches
d'analyse de l'espace, à l'étude des processus de diffusion
et des comportements... (P. Haggett, J. Hunter, N.
McGlashan, M. Howe, G. Pyle...). II. GEOGRAPHIE DES MALADIES,
GÉOGRAPHIE ET MALADIES.
Dès lors, il apparaît que toute référence spatiale
en matière de santé est du ressort du géographe. Mais
sa contribution ne peut plus se limiter à la 1. De la description à la cartographie.
géographie des maladies, à leur répartition et à leurs causes
(geography of diseases) : celle-ci demeure un sujet Constater l'inégale distribution de telle ou telle
privilégié mais qui doit de plus en plus à l'épidémio- maladie dans l'espace a été le premier résultat
Géographie de la santé 165
tangible de la géographie pathologique. En mesurer la les Etats-Unis, le Canada, disposent d'atlas de
fréquence représente la deuxième étape qui, au-delà mortalité suivant les différentes causes de décès, le plus
des observations empiriques, implique la collecte de expressif et le plus « géographique » dans sa
données fiables et comparables. conception étant le National Atlas of Disease Mortality in
Encore faut-il d'abord parler le même langage. L'on the United Kingdom de M. Howe [34, 50, 62] (6).
doit à l'Office International d'Hygiène Publique de D'autres ont publié des atlas nationaux d'une
la Sociétés des Nations puis à l'OMS, la mise en maladie ou d'une cause spécifique de décès, les plus
forme d'une classification internationale des maladies nombreux concernant les maladies cardio-vasculaires
et causes de décès (C.I.M.). Périodiquement remise et les diverses localisations cancéreuses (Etats-Unis,
à jour et riche à présent d'un millier de rubriques, Canada, Suisse, Japon, Chine, Italie...). Mais la
elle sert de référence nosologique officielle. Il s'en France n'est pas encore du nombre... Il reste certes des
faut pourtant qu'elle soit utilisée partout et de façon terres vierges, inconnues, faute d'informations
rigoureuse. L'information sanitaire reste encore bien fiables, surtout dans les pays sous-développés. L'on
souvent embryonnaire, faute d'infrastructures procède alors à des enquêtes directes sur le terrain,
administratives suffisantes et d'éducation du personnel monographies locales riches en cartes et dans le droit
médical. A en croire certains, la « densité » des fil des « topographies médicales » d'antan.
maladies ne serait que le reflet de la densité des Mais si l'on dispose de séries chronologiques de
médecins ! Ce n'est pas tout à fait une boutade et il données, il devient possible de dresser des cartes à
convient de garder un sens critique aiguisé des dates différentes, soulignant le sens et le rythme
vis-à-vis des statistiques de mortalité et, plus encore, de l'évolution (progression /régression) de telle
de morbidité. Il paraît souvent tout à fait vain de affection, sa diffusion ou sa rétraction dans l'espace
livrer à l'ordinateur des masses de données dont on [31,41,83,104]. Spectaculaire, le procédé a beaucoup
connaît les tares congénitales. On ne peut comparer servi en épidémiologie historique pour l'étude des
que ce qui est comparable. pandémies (choléra, peste, paludisme, variole...) et
Une autre difficulté réside dans le choix des unités l'analyse du « destin des maladies infectieuses » (Ch.
spatiales de référence. Même en optant pour des Nicolle). Mais il demeure encore largement pratiqué
circonscriptions administratives, commodes mais dont on par l'OMS ou le Centre d'Atlanta pour la
sait les limites, se pose un problème d'échelle. Par surveillance mondiale de la grippe.
nature le géographe penche pour l'analyse la plus Quelle que soit la nature de la maladie, son
fine possible mais il s'expose alors à des risques extension et sa diffusion appellent des questions sur les
statistiques évidents. Un nombre trop réduit de malades causes de cette répartition. Surtout si la superposition
ou de morts dans un espace trop restreint rend toute de plusieurs cartes nosologiques révèle dans un même
interprétation peu ou non significative. Il existe donc espace des situations analogues ou voisines. Car alors
un seuil, variable selon la fréquence de la maladie, l'association pathologique se double d'une association
au-delà duquel toute analyse devient impossible. géographique et renforce l'idée de conditions
Rappelons à ce propos que les taux de mortalité et de spécifiques propres à un espace donné, à son « milieu », à
morbidité s'expriment pour 100 000 habitants... son « environnement ». Qu'une fréquence élevée de
Une fois résolus ces problèmes méthodologiques, tuberculose et de silicose apparaisse autour d'une
le géographe établit des cartes de localisation et de exploitation minière en même temps qu'une fréquence
fréquence. Il est là en terrain connu et familier. De tout aussi forte d'alcoolisme et de cancers
nombreux médecins estiment d'ailleurs qu'il s'agit bronchopulmonaires, n'est pas une constatation anodine. Pas
là de la seule contribution spécifique du géographe... plus que la superposition de la distribution de
La cartographie des maladies ne diffère pas de la l'hépatite B et du cancer du foie au Sénégal, ou du lym-
cartographie tout court : les techniques sont les phome de Burkitt et du paludisme en Afrique
mêmes [35, 49]. Et des essais de cartographie intertropicale.
automatique et de géocodage ont donné des résultats tout
à fait probants [1, 5] (5).
Aussi dispose-t-on désormais d'une très vaste 2. L'inné et l'acquis.
panoplie de cartes, tant sur la pathologie infectieuse et
parasitaire que sur les maladies chroniques ou
mentales, et ce, à toutes les échelles. D'une vision La mise en évidence de différences spatiales «Je
planétaire chère à l'OMS au canton ou au quartier fréquence s'apparente à la photographie. Elle
urbain, l'on débusque la maladie au point de pouvoir n'explique rien mais sert de révélateur. Le rôle de la carte
affirmer que le cancer de l'œsophage atteint une est provocateur : elle pose implicitement des
fréquence record dans tel « pays » breton, l'onchocercose questions et appelle, si possible, des réponses.
dans telle section de la Volta et l'infarctus du La première est d'ordre démographique. En effet
myocarde dans tel îlot de Chicago. Certains pays comme et compte tenu des variations des risques selon l'âge,
les différences géographiques de la mortalité ou de
(5) Voir aussi dans Pyle [82], le chap. 3 « Meaning and
method in disease mapping » et surtout le chap. 8 « (6) Citons à titre d'exemples et pour le cancer [93, 108,
Applications of geocoding systems in medical geography ». 112, 115, 2J.
166 Henri Picheral
la morbidité peuvent seulement traduire le degré fiquement défendable de négliger le rôle des
de vieillissement ou de jeunesse des populations propriétés naturelles de l'air, de l'eau, du sol ou du
concernées. En d'autres termes les inégalités spatiales sous-sol. On a fait quelques progrès depuis Hippo-
seraient le plus souvent fonction de la structure par crate en la matière et il convient de faire appel à la
âge (mais aussi par sexe). Dès lors l'interprétation météoropathologie, à la géo-chimie, à la pédologie...
de taux bruts déforme la réalité des risques encourus pour mieux comprendre certains processus morbides
par une population, soit en les exagérant, soit en [63, 20, 21, 37, 38, 39, 76]. Qu'il s'agisse du rôle du
les minimisant. A juste raison, démographes et épi- rayonnement solaire dans la fréquence des cancers
démiologistes recommandent d'utiliser des taux de la peau ou de la dureté de l'eau dans l'étiologie des
standardisés pour l'âge et le sexe en fonction d'une maladies de l'appareil circulatoire. Ou qu'il s'agisse
population de référence [44, 90]. encore de la responsabilité des turbulences
Pourtant, même après avoir opéré cette correction atmosphériques, des coups de froid ou de chaleur et des
et annulé le biais démographique, subsistent de coulées de foehn sur l'apparition d'accidents cérébro-
grandes disparités spatiales. Toutes les cartes récentes vasculaires ou de troubles de l'appareil respiratoire.
établies selon cette technique en témoignent. C'est Il n'est même plus tout à fait exclu que la mauvaise
alors, et alors seulement, que se pose vraiment la réputation des « maisons à cancer » soit une légende
question en termes d'étiologie. au vu des travaux en cours sur les effets des
radiations ionisantes issues de tel ou tel « terrain »
L'origine des maladies est au cœur du débat géologique. De même le rôle des micro-organismes, virus,
passionné sur l'inné et l'acquis. Le fatalisme est-il de bactéries, parasites et autres champignons, n'est plus
rigueur ? L'homme est-il condamné à subir les effets à démontrer. La présence ou le maintien de la bil-
conjugués de facteurs héréditaires et inévitables, et harziose ou de la malaria tiennent aux conditions
de facteurs externes dépendants de son naturelles rigoureuses des biotopes des agents
environnement global ? pathogènes, de leurs réservoirs et de leurs vecteurs, inertes,
Sans doute les géographes étaient-ils allés trop vite passifs ou vivants.
en ne retenant de l'étiologie que ce qui était «
exogène » et donc, a priori, de leur champ d'étude ? Inversement, combien de maladies tirent leur
Car les recherches les plus récentes en matière origine de facteurs anthropiques, voire artificiels, en
génétique modifient les données du problème. On savait tout cas sociaux ? Combien sont tributaires des modes
déjà qu'il existait une géographie du sang [7, 6]. On et conditions de vie ou de travail, du niveau des
découvre à présent une géographie des gènes [13, 25, revenus, de la technologie, des comportements
92]. L'étude du système H.L.A. (7) vient de révéler individuels et collectifs... ? La liste en serait presque
des fréquences très variables selon les différents infinie. Pourtant le rôle de l'alimentation mérite une
groupes ethniques de certains gènes. Or leur attention toute particulière tant ses incidences sont
association avec plusieurs maladies est aujourd'hui multiples. L'on se doit à ce propos d'évoquer l'œuvre
incontestable. Il en est ainsi, entre autres affections, du malheureusement inachevée de J. May [64, 66],
diabète juvénile, de la spondylarthrite ankylosante, consacrée aux effets pathogènes de la malnutrition et
de la sclérose en plaques, peut-être des cancers du aux maladies de carence. La géographie de la faim
colon et du sein... On suspecte aussi le rôle de certains (J. de Castro) participe directement de la
antigènes dans la physiopathologie du paludisme. Ces géographie de la santé. Mais les excès alimentaires et le
résultats encore provisoires, sont d'une importance nouveau modèle de nutrition des sociétés riches les
capitale dans la mesure où ils permettent de exposent à des risques élevés de maladies cardio-vascu-
déterminer des processus de sélection naturelle, laires, de diabète ou de certains cancers. L'étude des
d'immunisation ou de prédisposition, responsables, seuls ou en conséquences pathologiques des régimes alimentaires
association avec d'autres facteurs, d'une inégale ouvre un immense champ de recherche aux
distribution spatiale des maladies. On en devine les géographes : en tant que telles et à travers leur évolution
conséquences d'intérêt géographique évident, ne mais surtout comprises dans leur environnement
serait-ce que par le biais des migrations qui modifient global, agricole, économique, social et culturel [51, 73].
la répartition des gènes et, de fait, des risques. De même, chiquer du bétel ou du coca pour oublier
sa faim n'est pas une habitude sans risque, pas plus
Il va de soi néanmoins que ce sont les facteurs de que le fait de fumer ou de boire de l'alcool. On le
l'environnement qui concernent le plus le géographe. sait suffisamment par ceux qui, justement, n'en font
L'OMS leur a d'ailleurs consacré un gros ouvrage pas usage comme les Mormons ou les Adventistes du
[75] qui confirme combien la pathologie s'inscrit à 71' Jour. Les traits culturels d'une communauté, d'une
la fois dans les éco-systèmes et les géo-systèmes [63, ethnie, d'une religion ne peuvent plus être niés. La
20, 21, 39, 76]. N'en déplaise à certains, il serait circoncision de leurs partenaires ne « protège »-t-
aujourd'hui absurde, voire ridicule, de nier le rôle elle pas les femmes juives du risque de cancer du
direct ou indirect des éléments du milieu naturel. col utérin ? Quant aux effets pathogènes du
Il n'y a pas lieu ici de recenser tous les facteurs développement, de l'urbanisation, de l'industrialisation, on ne
et leurs effets pathologiques. Mais il n'est plus scienti- sait plus au juste par où commencer tant s'accumulent
les procès à leur encontre. Du stress au cancer du
poumon, des accidents de la route à l'ulcère de
(7) HLA : Human Leucocyte Antigen. l'estomac, de l'alcoolisme à l'infarctus du myocarde...
Géographie de la santé 167
Pêle-mêle on découvre les effets délétères des additifs amené aujourd'hui à considérer la maladie non plus
alimentaires, de l'amiante, des pesticides et des engrais comme l'aboutissement d'un enchaînement, mais
chimiques, des polluants de l'eau, de l'air, du sol en comme le produit de multiples facteurs. Facteurs
passant par les risques occasionnés par la sédentarité, provoquants que l'on peut appeler « agents directs »,
le travail à la chaîne, l'usage de la pilule contraceptive, facteurs conditionnants ou « agents indirects et associés »
des adoucisseurs d'eau ou des vide-ordures... Ultime et facteurs prédisposants ou « circonstances ». Dès
paradoxe, la médecine « fabrique des malades » lors, force est de reconnaître dans la maladie le
(J.C. Sournia). L'essor des maladies iatrogènes en résultat d'un faisceau de « causes », inscrites dans un
témoigne (I. Illich) : une consommation excessive de système plurifactoriel. Les processus sont cumulatifs mais
médicaments devient elle-même pathogène, une aussi synergiques : leurs effets s'additionnent et se
transfusion sanguine peut provoquer une hépatite démultiplient (ou s'annulent dans certains cas).
virale ou un paludisme, une irradiation trop M. Sorre avait parfaitement senti la nécessité
prolongée au cours d'un traitement peut entraîner un cancer d'intégrer plusieurs variables dans son concept de «
des os, de la thyroïde ou une leucémie... Haro sur la complexe pathogène ». Mais en limitant son champ
« société pathogène » (E. Barrai) ! Sus au Progrès ? d'étude aux maladies transmissibles, il reprenait
Se complaire dans la condamnation aveugle et implicitement le cheminement classique de la chaîne
morbide des sociétés industrielles et urbaines, c'est oublier épidémiologique. Et, en toute logique, il concluait
un peu vite et faire fi de leur extraordinaire bilan à l'existence d'aires pathogènes spécifiques et aux
positif depuis cent ans. Que l'on songe seulement à limites strictes dictées par les conditions du milieu,
l'allongement de l'espérance de vie. Jeter un voile sous-entendu naturel. Dans ces conditions mieux
pudique sur leurs excès, c'est nier l'évidence et vaudrait parler de complexes éco-pathogènes, notion
oublier les très grandes inégalités sociales qui subsistent admise et mise en pratique en écologie médicale
ou même s'aggravent, devant la maladie et la mort. par de nombreux parasitologistes. Son application
Suivant les sociétés, les milieux sociaux et s'avère d'une grande efficacité et prend souvent des
professionnels, l'accessibilité aux soins, le niveau aspects spectaculaires. Ne peut-on circonscrire le
d'éducation.. Le géographe ne saurait les ignorer. foyer d'une maladie à partir de la seule carte de la
En fait, tout ce qui altère, compromet ou menace végétation ? Il en est ainsi de la géographie de la
la vie, de façon directe ou indirecte, entre désormais leishmaniose viscérale dont les insectes vecteurs ne
dans le champ étiologique. Bien sûr se pose la peuvent subsister dans le Midi méditerranéen de la
question de la norme, du seuil entre le normal et le France que dans les étages du pin d'Alep et de
pathologique (C. Canguilhem, M. Foucault) variable la chênaie d'yeuses [87].
selon l'époque, les individus, la société. La relativité Mais tout n'est pas aussi « simple ». On ignore
de la notion même de santé s'en trouve renforcée. encore tout de l'agent pathogène de bon nombre de
Ce qui justifie sans aucun doute que ne soit plus maladies. Par contre, on cerne peu à peu leur « climat
prise en compte la seule morbidité déclarée, officielle épidémiologique » par la découverte de multiples
au sens pathologique du terme, mais aussi la facteurs qui leur sont associés. Or la plupart sont
morbidité ressentie et perçue. La sociologie médicale s'y d'essence sociale et dépendent des modes et niveaux
emploie. de vie, des conditions de travail, des comportements...
La combinaison de ces facteurs constitue alors des
complexes socio-pathogènes [H. Picheral, 78] dans la
3. Systèmes pathogènes et corrélations spatiales. mesure où la maladie est bien un produit social. Leur
analyse réclame des moyens considérables de
traitement des données afin d'évaluer le poids relatif de
De toute évidence, les facteurs de risque ne sont chacune des composantes étiologiques et de mesurer
pas de même nature et n'agissent pas de la même leurs interactions. On sait ainsi qu'il existe des risques
manière. Les relations de causalité semblent de moins graves de cardiopathies ischémiques dans des
en moins simples à démêler à mesure que s'affine la populations présentant une prédisposition génétique et une
recherche épidémiologique. propension à l'obésité, consommant une alimentation
L'enseignement majeur des découvertes pastorien- trop riche en graisses saturées d'origine animale
nes réside dans la démonstration d'une relation génératrices de cholestérol et d'hypertension
directe de cause à effet de type linéaire : un agent artérielle, buvant de l'eau de boisson trop douce, pauvre
pathogène provoque une maladie selon un en calcium et magnésium, et fumant plus de 20
enchaînement logique, cartésien, de phénomènes. De cette cigarettes par jour dans l'exercice de professions
conception est née la notion de chaîne citadines et sédentaires réclamant une tension
épidémiologique. Sa simplicité et sa cohérence ont fait son succès. nerveuse importante... On conçoit qu'il ne soit pas facile
Surtout d'un point de vue prophylactique, car il de démêler l'écheveau !
suffit de supprimer n'importe quel maillon de la La situation se complique encore quand
chaîne pour rompre tout le cycle et faire disparaître interviennent des facteurs découlant de l'usage de techniques
tout risque. Ce concept s'appliquait bien à la ou de technologies propres à telle ou telle société
pathologie infectieuse et parasitaire. Mais il apparaît vite [27]. L'exposition professionnelle à un agent toxique
mal adapté à d'autres situations qui aboutissent précis (mercure, fibre d'amiante, chlorure de vinyle,
visiblement à d'autres processus. Si bien que l'on est dioxyde, solvants...) comme des conditions de travail
168 Henri Ficherai
spécifiques (bruit, vibrations, lumière, chaleur...) ou d'intense mobilité de la population. A quoi sert
des conditions de vie particulières dans un d'observer la fréquence du cancer broncho-pulmonaire
environnement pollué, contribuent à composer les complexes dans l'agglomération parisienne en 1981 si l'on ignore
techno-pathogènes des maladies « de civilisation ». ou si l'on ne prend pas en compte la consommation
A tel point que certains n'hésitent pas à classer dans de tabac, le mode de vie, le métier, le type de
cette catégorie des concepts aussi flous que la « ville », chauffage et d'énergie utilisés... des malades 20 ou 30 ans
la «vie urbaine», 1' « urbanisation » ou 1' plus tôt alors qu'ils vivaient ailleurs, à la campagne,
«industrialisation ». Ce qui, à la réflexion, n'est pas faux tant dans une autre ville, dans une autre région ? A quoi
ces notions synthétiques incluent une somme de sert de mesurer l'incidence actuelle des cardiopathies
variables socio-économiques. C'est dire aussi combien le dans l'agglomération lyonnaise sans savoir quoi que
souci didactique des typologies peut cacher la ce soit de l'alimentation passée des néo-citadins venus
complexité des complexes... de Bresse, du Jura, de Savoie, du Forez ou du Dau-
Le cas de la sclérose en plaques en fournit une phiné ? Le décalage temporo-spatial est pourtant
excellente illustration [68]. Rares sont les maladies une des clefs de l'étiologie de ces maladies. Mais
aussi « géographiques » ! De l'équateur aux plus l'inadéquation est totale. Car faute de mieux et par
hautes latitudes, sa fréquence ne cesse d'augmenter : la force des choses, l'on confronte le plus souvent la
nulle en Ethiopie, la prévalence atteint 80 p. 100 000 morbidité, ou pire encore la mortalité du moment
à Oslo et 153 dans les Iles Shetland. S'agit-il d'une à des données étiologiques du même moment. En fait,
question de climat, de rayonnement solaire ? Ou on ne pourra mesurer les éventuels effets de
d'une prédisposition génétique (car les populations l'environnement actuel que dans quelques décennies.
des Iles Faroe et du Japon sont fort peu menacées) ? Le biais est trop important pour ne pas mériter
Ou d'une exposition avant l'âge de 5 ans à un agent une approche approfondie et pluridisciplinaire. Mais
pathogène inconnu (car, à l'occasion de migrations la solution passe par la disposition d'un dossier
d'un pays de haute incidence à un pays de faible individuel très précis, rétrospectif et retraçant en fait
incidence, les adultes conservent à l'arrivée les toute la vie du malade. Ce qui paraît à la fois utopi-
risques de leur pays d'origine alors que les jeunes que et tout à fait contraire à l'éthique. On imagine
enfants présentent les risques de leur pays de en effet les risques de telles pratiques pour les
destination). Pour l'heure la question reste entière faute libertés individuelles.
de réponse formelle. Cette question en appelle pourtant une autre. A
Mais voilà une maladie dont la fréquence semble considérer la pathologie d'une population dans un
être fonction d'au moins quatre variables espace donné, ne s'expose-t-on pas à une
géographiques : zonale, ethnique, démographique et généralisation excessive ? Un taux régional, cantonal ou
environnementale. Chacune peut être cartographiée et urbain ne signifie pas que chaque habitant de cette
confrontée avec succès à la carte de morbidité, sans région, de ce canton ou que chaque citadin court
apporter pour autant de « preuve » définitive. C'est effectivement ce risque. Le groupe n'est pas
tout le problème des corrélations spatiales. forcément la somme des individus, si tant est qu'il n'y ait
que des malades et non des maladies. L'interprétation
Problème qui se complique d'abord par la question des différences géographiques doit en tenir compte.
du temps de latence. On sait en effet que dans le Cette critique de la géographie pathologique rejoint
cas des affections chroniques et dégénératives, un le procès fait à l'épidémiologie descriptive, utile
délai plus ou moins long, de 5 à 40 ans environ, certes mais insuffisante. On s'oriente désormais vers des
sépare le déclenchement de la maladie de études longitudinales et prospectives en suivant des
l'exposition supposée du malade à tel ou tel facteur échantillons de populations et des populations
pathogène. Le fait, déjà capital pour le médecin, a des témoins tout au long de leur existence. Mais le
incidences essentielles pour le géographe. Car il prospectif est-il du champ de la géographie, sinon à très
pose la question de la mobilité de la population. court terme ?
Les épidémiologistes se sont abondamment servis En revanche subsiste une ultime question, la plus
des migrants comme témoins du rôle respectif de importante peut-être. Etablir une corrélation, aussi
l'inné et de l'acquis, et comme indicateurs de l'impact significative soit-elle, n'autorise pas à conclure à
de facteurs d'environnements différents [67]. Aussi ce une relation de causalité. Les épidémiologistes, forts
thème revient-il très souvent dans les études de méthodes statistiques de traitement des données
comparées des risques encourus par les différentes de plus en plus raffinées, en conviennent. Seules
communautés ou groupes ethniques des Etats-Unis, du des présomptions plus ou moins lourdes peuvent être
Canada, d'Israël ou d'Afrique du Sud, ou dans relevées à l'encontre de tel ou tel facteur. Il revient
l'analyse des grandes migrations internationales des Juifs aux médecins et aux biologistes d'en démontrer la
ou des Japonais. L'épidémiologie des maladies cardio- responsabilité objective. Une fois encore, il ne peut
vasculaires et des cancers doit beaucoup à cette y avoir substitution ou confusion des rôles. Le
méthode d'une grande fécondité. Mais l'on ne sait géographe doit se garder des conclusions précipitées
toujours pas exactement comment appréhender le et de la griserie de la superposition de cartes trop
cas des migrations intérieures. Il s'agit pourtant de parfaitement corrélées. La prudence, le sens critique
la situation la plus répandue, au lendemain d'une et l'humilité sont de rigueur en la matière. La carte
vague sans précédent d'exode rural et en période est un indicateur des risques courus par une popu-
Géographie de la santé 169

lation en fonction de ses caractères, de ses activités, lution », avec toutes leurs implications, ne peuvent
de sa dynamique et de son environnement. Elle laisser indifférent le géographe.
alerte, elle focalise la recherche en resituant le La démonstration est presque trop facile. Entre
problème pathologique dans son contexte, tout son les populations qui disposent d'un médecin pour 30
contexte, mais sans prétendre en donner la clef. ou 50 000 habitants et celles qui en ont un pour 500
C'est bien la voie suivie depuis une quinzaine ou 1 000, il y a tout de même une marge. Et l'on
d'années par les géographes (Hunter, McGlashan, Mead, sait bien que l'absence d'hôpitaux ou de médecins
Pyle, Stamp..) [59, 82, 78, 42, 69, 102] et notamment M. figurent parmi les critères du sous-développement
Howe dans son ouvrage A World Geography of (Y. Lacoste). C'est si vrai que tous les annuaires
Human Diseases [40]. de grandes institutions internationales, de l'ONU à
En définitive, il n'est pas inutile de citer le la Banque Mondiale, utilisent ces données comme
jugement, réservé mais mesuré de deux médecins [111] indicateurs, au même titre que la production de blé
sur la géographie des maladies : « la pathologie ou d'acier.
géographique a le mérite de nous donner l'image A cette échelle point d'hésitations, point de doutes
probablement assez fidèle de la distribution des cancers... en dehors des interpellations, fondées d'ailleurs, sur
Si les progrès qu'elle nous a permis de faire... n'ont les excès de la médecine et des médecins. Mais la
pas été très nombreux, ni très spectaculaires, c'est relation entre ressources sanitaires et niveau de santé
moins à la technique qu'il faut s'en prendre qu'à notre se vérifie-t-elle à n'importe quelle échelle ? Le sous-
propre impuissance de concevoir des hypothèses développement est une notion relative qui dépasse
valables qui rendent compte de telle ou telle de loin les grands clivages macroscopiques et
distribution particulière. A cet égard, la pathologie planétaires. En outre, tout Etat a désormais une politique
géographique a joué parfois un rôle utilement négatif en de santé, nationale d'abord mais aussi, et de plus en
réduisant à néant des hypothèses trop hâtives ou trop plus, régionale, pour respecter les besoins spécifiques
audacieuses qui se trouvaient contredites par les faits des populations.
bruts mais précis qu'elle apportait ».

1. La distribution et la consommation de soins.

III. ESPACES, SOCIÉTÉS ET SANTÉ.
La place et le rôle du système de soins dans le
complexe pathogène ne sont guère contestables car
Un des objectifs de l'épidémiologie est d'identifier, de son efficacité dépend, quoi qu'on en dise, la
à des fins préventives, des populations à risque. On poursuite ou la rupture de continuum morbide.
tente ansi de cerner le profil des groupes L'institution médicale participe de plain-pied à toute
particulièrement exposés à telle maladie en fonction de son évaluation des problèmes de santé, comme facteur
étiologie. Les résultats sont déjà impressionnants et correcteur mais aussi comme facteur promoteur des
confirment le postulat « à chaque maladie sa disparités spatiales et sociales, ce qui va souvent de
géographie ». En termes de géographe, il s'agit de pair.
géographie « générale ». Mais ne peut-on inverser les La géographie des services de santé s'apparente
termes et s'interroger sur l'état de santé d'une à la géographie de la distribution. Elle en fait même
population dans un espace donné ? Autrement dit, peut- partie intégrante. Se posent alors des questions
on établir une géographie « régionale » et affecter classiques de densité de l'appareil de soins, en termes
à des populations, donc à des espaces, des « niveaux de personnel et de matériel, mais aussi des problèmes
de santé » ? On le voit, la problématique change et de desserte de la population, ou si l'on préfère,
s'élargit tout à la fois. d'accessibilité aux soins.
Le bon sens populaire et l'expérience voudraient Innombrables sont les travaux à propos des
que la santé aille de pair avec la richesse, le progrès, professions médicales et des équipements sanitaires, et
le développement... Historiens et démographes ont de leur répartition dans l'espace. D'un point de vue
montré ce que la transition démographique devait à quantitatif et qualitatif. Mais tous aboutissent à la
la transition épidémiologique [A. R. Omran, 74]. De même constatation : l'inégalité est manifeste, elle est
fait, le monde s'est fendu en deux. Ne serait-ce pas la règle partout, quel que soit le système politique
d'ailleurs un des caractères des disparités Nord/Sud ? et économique, quelle que soit l'échelle. Ainsi la
D'un côté, les populations encore soumises à la « densité médicale » est très variable entre nations,
pathologie infectieuse et parasitaire et aux maladies entre pays riches et pauvres, entre villes et
de carence qui hypothèquent leur avenir. De l'autre, campagnes, d'une ville à l'autre, entre quartiers urbains...
des sociétés dont l'espérance de vie s'allonge, dont De même pour les dentistes, sage-femmes, infirmiers,
les modes de vie se modifient très vite entraînant pharmaciens... De même pour les hôpitaux,
l'essor des maladies chroniques, dégénératives et maternités, hospices, dispensaires et autres maisons de
« de civilisation ». L'on sait aussi qu'à de rares cure... Cette approche est utile, intéressante mais
exceptions près, l'évolution se fait de la première à la finalement de portée limitée. Elle s'affine dès que
seconde situation. Un tel transfert, une telle « révo- l'on distingue le statut (public/privé), la qualification
170 Henri Picheral
et la spécialisation du corps médical, la nature et Car la mission des services de santé est bien de
l'affectation des équipements. A cette analyse très distribuer des soins à des consommateurs. En ce
répandue de la localisation des ressources sanitaires sens, il s'agit ni plus ni moins d'un marché. Cette
s'ajoutent des réflexions sur les motifs et les choix vision économique de la santé ne manque pas
d'implantation d'un cabinet ou d'un hôpital dans d'intérêt pour le géographe : en tant que telle et pour
telle ou telle région, tel ou tel quartier. On dresse l'observation d'un type particulier de circuit
alors des « cartes sanitaires », on établit des économique. Mais l'analyse de la « consommation
typologies, des hiérarchies qui confirment ou renforcent médicale » constitue surtout une approche différente des
les caractères des réseaux urbains et les poids des besoins de santé. Une somme considérable d'états
contraintes administratives. Ces tableaux de la morbides échappe en effet complètement aux mailles
situation, d'une situation, gagnent pourtant à être vus en de la collecte classique des données épidémiologiques,
perspective : prendre un certain recul permet de fondée sur la morbidité diagnostiquée, officielle,
saisir les tendances et de savoir si l'on s'engage ou répertoriée. En revanche, tous ces soins ont un coût
non dans la voie d'une réduction des inégalités. De dont on peut évaluer le volume. Du moins dans les
fait, toutes ces recherches de nature économique, sociétés qui disposent de systèmes d'assurances
démographique et sociologique, voire historique (8) , sociales.
concernent aussi directement la géographie car elles On peut alors connaître le type des dépenses de
ont toutes une assiette spatiale. santé et leur évolution, suivant leur nature, suivant
Mais la plupart d'entre elles se réfèrent à un seul le sexe et l'âge des consommateurs, voire leur
modèle : la médecine « moderne » et le système catégorie socio-professionnelle, mais surtout selon leur
« occidental » de soins. Pourtant, là où il a été lieu de résidence. Car une véritable géographie de
importé, imposé et appliqué, l'on découvre (ou la consommation de soins se dessine et les disparités
redécouvre) qu'il cohabite ou se trouve en concurrence spatiales, observées à n'importe quelle échelle, en
avec d'autres systèmes, « traditionnels » certes, mais disent long sur les comportements des populations.
peut-être trop vite condamnés ou ridiculisés. D'où Mais l'on aperçoit aussi à quel point l'importance des
le regain d'intérêt pour l'ethno-médecine et la services médicaux, leur densité et leur qualité,
médecine dite populaire (folk-medicine) (9). Le choix pèsent sur l'accès aux soins et, de fait, sur leur
entre plusieurs systèmes de soins débouche sur la consommation, au même titre que la distance (matérielle,
question plus large de la pratique médicale, celle socio-psychologique). Ce champ de la recherche est
des praticiens comme celle des populations. déjà largement prospecté par les économistes et les
Outre les apports considérables de la sociologie sociologues, ne serait-ce que par le CREDOC en
médicale en matière de comportements, il apparaît France (10). Il n'a jusqu'à maintenant et assez
que l'accès aux soins est largement tributaire du curieusement guère attiré les géographes [78]. La
couple distance/temps. Ainsi se multiplient les études consommation médicale traduit pourtant des besoins effectifs
des aires de clientèle, des zones d'attraction selon (mais pas forcément réels, dit-on...). Elle exprime
la proximité, la durée et les difficultés du trajet... des comportements propres à tel milieu social, à
Ces recherches connaissent un grand développement, telles mentalités, à telle région. Elle figure enfin en
en particulier dans les pays Scandinaves et anglo- bonne place parmi la panoplie des indicateurs de
saxons et doivent beaucoup, on s'en doute, à Losch, santé.
Hâgerstrand et Christaller [13, 47, 55, 77, 94, 29, 95].
Inversement se mesure le poids du sous-équipement et
de l'isolement dans de nombreux espaces défavorisés, 2. Indicateurs et indices de santé.
angles morts ou « périphéries ». Dès lors et suivant
son tempérament, le géographe emboîte le pas de
l'économiste ou celui du sociologue selon qu'il Porter un diagnostic sur l'état de santé d'une
privilégie la construction de modèles ou l'enquête directe population, d'une région ou d'un pays reste l'objectif
sur le terrain. ultime, idéal et convoité. Depuis les années 30 et
A ce stade, le champ de la géographie des soins les travaux de Pittaluga et de Stouman et Falk cités
de santé (geography of health care) est suffisamment par M. Sorre [99, 100] jusqu'aux volumineux rapports
vaste pour que l'on admette son entière autonomie de l'O.M.S. [33], prévaut le même souci : disposer
vis-à-vis de la géographie des maladies. Mais peut-on d'un indice unique et synthétique. Une récente mise
vraiment séparer l'organe de la fonction ? au point donne une bonne analyse critique de ces
multiples tentatives [30].
Les premiers essais étaient fondés sur l'utilisation
d'indicateurs de mortalité puis de morbidité. Qu'il
(8) Parmi une littérature pléthorique, citons Bridgman s'agisse de taux spécifiques, surtout démographiques
[13], Labasse [47], Phillips [77], Shannon & Dever [24].
En France, on trouvera de très riches analyses dans les
Cahiers de Sociologie et de Démographie médicale (Paris);
voir notamment Lévy [55]. (10) Outre la somme impressionnante des tiavaux du
(9) Voir à ce propos l'analyse critique de Retel-Lau- CREDOC. on peut citer quelques ouvrages d'économistes
rentin & Epelboin [85] et Elling [23]. français: Barral [3], Brunet-Jailly [14], Lévy [56].
Géographie de la santé 171

(mortalité infantile, espérance de vie...), ou d'indices A dire vrai, on n'en a pour l'instant qu'une vision
pondérés suivant de nombreuses variantes. La très partielle et sectorielle, bien souvent éclatée et
démarche s'est ensuite affinée avec l'introduction de parcellisée. La plupart des études, au demeurant
nouvelles variables, comme les handicaps ou les remarquables, répondent encore à une interrogation
degrés d'incapacité... Du même coup s'élargissait la d'ordre essentiellement étiologique. Il s'agit en
notion de morbidité : aux maladies diagnostiquées, général d'une géographie régionale d'une maladie et,
officielles en quelque sorte, s'ajoutaient leurs séquelles, de fait, d' épidémiologie spatiale (Y. Verhasselt). Le

'
fonctionnelles, psychologiques et sociales, mais aussi souci du géographe est bien ici de localiser et de
toute la pathologie ressentie et perçue. resituer dans leur environnement global les «
Toutes ces approches font uniquement référence populations à risque » identifiées par l'épidémiologiste.
à la maladie : c'est leur principal défaut. Car tous Ce type d'analyse demeure beaucoup plus fréquent
les indices proposés ne mesurent que l'absence de que les tentatives d'évaluation de niveaux de santé.
santé ou la mauvaise santé, mais pas la « santé ». Un grand nombre de recherches s'inspirent de ce
On cherche alors, dans une quête toujours actuelle fait de l'écologie médicale et de la détermination
et apparemment sans fin, la définition d'un indice d' « aires pathogènes », à la manière de Sorre et de
de santé « positive » ou de santé « globale ». On ses applications au monde méditerranéen et aux
construit des tests de santé « totale » et des modèles massifs forestiers équatoriaux. Mais il s'agit alors
théoriques intégrant de multiples indicateurs dont la davantage de géographie zonale que de géographie
pondération elle-même pose problème. Car en fait, régionale. Dans le même esprit, E. Pavlovski et des
chaque variable retenue possède un poids variable équipes de médecins et de géographes soviétiques ont
dans le temps et dans l'espace, selon le milieu social défini des « paysages épidémiologiques » (landscape
et culturel, suivant les sociétés. D'un point de vue epidemiology) qui sont en fait des foyers naturels
de géographe, il apparaît vain et utopique d'attendre de la maladie [114]. Cette conception vient d'être
un indice applicable partout, par tous et à tous. récemment reprise et élargie par G. Rémy en
Faut-il alors renoncer pour autant ? En l'état actuel Afrique occidentale : « les nuances de la morbidité
des choses, mieux vaut une approche aussi propres à une région et l'ensemble des facteurs qui en
imparfaite soit-elle, que l'absence de mesure et rendent compte — ce que l'on peut convenir
d'évaluation. Même si la « sanométrie » (Goldberg) se d'appeler son paysage épidémiologique — sont une
cherche encore ! composante de son paysage géographique. Toute évolution
de l'une retentit sur l'autre » [84]. On dépasse là
le stade de l'épidémiologie descriptive pour chercher
à mesurer le retentissement de la maladie sur le
3. Géographie et politique de santé. peuplement, les activités, la maîtrise et la mise
en valeur de l'espace. C'est un peu dans la même
Car on ne peut plus attendre. Le « laisser-faire » optique qu'ont été élaborés, sous la direction d'H.
est générateur d'inégalités. Aussi l'OMS proclame- Jusatz à Heidelberg, des atlas régionaux en Libye,
t-elle « la santé pour tous » et les médias établissent- Ethiopie, Afghanistan et Koweit [46].
ils des palmarès de la « santé » des villes et des Beaucoup plus rares sont les tentatives de dresser
régions, pendant que la « santé » fait vibrer les le tableau pathologique complet d'une région, en
tribunes électorales. Chacun affirme la nécessité d'une particulier dans les sociétés développées. Citons les
politique et pour certains, d'une planification de la études sur le Québec, le Rio Grande do Sul, et en
santé. Doivent-elles se faire au jugé ? Peut-on France, sur plusieurs régions, notamment le
appliquer partout un modèle unique ? Peut-on opérer Limousin et le Midi méditerranéen [78, 10, 96]. Par contre,
des choix indispensables sans aucun critère ? De l'on ne compte plus les recherches sur la pathologie
telles attitudes paraîtraient inconcevables et comparée des différents quartiers ou des « aires
irresponsables. Et pourtant... sociales » des grandes villes : Chigago, Montréal,
Toute politique suppose une assise spatiale. En Londres, Glasgow, Bruxelles... [57, 58, 36, 80]. L'intérêt de
toute logique, l'OMS conçoit son action à l'échelle cette série d'études est de pousser l'analyse à un
du monde, encore qu'elle ait jugé indispensable de niveau de plus en plus fin. Mais toutes demeurent
créer six bureaux régionaux (Amérique, Europe, fondées sur le critère médical, sur des données de
Méditerranée orientale, Afrique, Sud-Est asiatique et mortalité et (ou) de morbidité diagnostiquées.
Pacifique occidental). Chaque Etat a évidemment sa Le souci d'intégrer d'autres variables a conduit
politique nationale de santé mais même parmi les plusieurs chercheurs à formuler des indices plus
plus centralisés, se manifeste le besoin de régionaliser synthétiques. Sont pris alors en compte les services de
choix et investissements. Et dans les pays à système santé ou la consommation médicale pour s'interroger
fédéral, il est fréquent que chaque province ou sur l'efficacité du système de soins, les effets de la
« état » ait le souci d'adapter sa politique à une sous-médicalisation ou encore sur les relations entre
échelle spatiale encore inférieure. Convaincu de la état de santé et ressources sanitaires. Soit à l'échelle
discontinuité de l'espace et de la spécificité des
espaces, le géographe ne peut que s'en féliciter. Mais
au-delà des intentions et des institutions, quelle (11) Ainsi, en France : Lebart, Sandier & Tonnelier
connaissance a-t-on de la santé « régionale » ? [53], Dupuy [22], Faure, Sandier & Tonnelier [24].
172 Henri Ficherai
des régions (11), soit, ce qui est rarissime, à l'échelle Les besoins sont spécifiques : ici à un quartier
d'une région et à l'intérieur de cette région comme d'immigrés ou à une haute vallée montagnarde, là à
au Québec (L. Loslier, J.-P. Thouez) ou dans le une banlieue industrielle ou à un littoral prisé des
Midi de la France (H. Picheral). Le bilan ne manque retraités... Existe-t-il ici et là assez de médecins, de
pas d'intérêt sans pour autant être encore pleinement couveuses, de maisons de retraite, de dispensaires
convaincant. Certes, les résultats contribuent à ou de centres de planning familial ? Ou à la limite,
souligner les disparités régionales et intra-régionales, y en aurait-il « trop » ? Où faut-il concrètement
d'ordre économique ou social. Ils les confirment mener des actions préventives, amener l'eau, la traiter,
même, mais l'adéquation entre l'offre et de la installer des centres de soins, raser des logements
demande de soins et les niveaux de santé est loin insalubres, bâtir, reconvertir... ? En un mot comment
d'être toujours significative à cette échelle. Sans mener une politique sans savoir où se situent les
doute, faute de données suffisantes et surtout, besoins effectifs, réels. Très bien, dira-t-on, mais en
d'indicateurs adéquats. vertu de quelles normes ? Précisément on se rend
Il est temps de réfléchir à une méthode rigoureuse compte aujourd'hui de la fatuité de vouloir imposer
qui permette de saisir l'interface partout un modèle unique, universel, imaginé à
santé/espace/environnement aux niveaux régional et infra-régional. Ne Washington, Genève ou Paris. La gestion de la santé
nous leurrons pas : cette démarche est certainement suppose une connaissance du milieu tel qu'il est et
la plus difficile parce que la plus ambitieuse. C'est non tel qu'il pourrait être si... Le géographe ne
pourtant la plus « géographique ». Il est temps dérogerait pas en s'engageant sur cette voie. Ne serait-ce
désormais d'imaginer et de construire les outils de « pas aussi et dans un certain sens, un retour aux
topographies de santé », d'esprit bien plus large que les sources ?
topographies médicales d'autrefois. Ce qui implique
la collaboration de multiples disciplines car le
géographe ne saurait y suffire à lui seul. Les médecins En définitive, si l'on en juge par l'impressionnante
non plus d'ailleurs. Et peut-être même serait-il production scientifique de ces deux dernières
nécessaire de se détacher quelque peu de la décennies, la géographie de la santé fait preuve d'une
démarche des épidémiologistes. vitalité remarquable. Elle est présente sur tous les
fronts, à l'affût des dernières techniques de
Car de deux choses l'une. Ou l'on veut localiser cartographie ou de traitement des données, attentive aux
à des fins préventives des foyers, des zones, des nouveaux courants de la pensée géographique, vigilante
aires « à risque ». Et alors seule la méthode épidé- et critique à l'égard des excès des sociétés
miologique est capable d'y parvenir. Inutile de industrielles, sensible aux effets du dénuement et de la
chercher d'autres voies, il n'en existe qu'une, à quelques pauvreté. Pourtant, en dépit de cette santé de bon
variantes près. Ou bien l'on tente de guider l'élu, aloi, cette géographie semble mal comprise, mal
l'aménageur, le « décideur » dans ses choix en lui perçue, voire ignorée. Davantage encore dans les pays
indiquant où et quelles sont les priorités. Les latins et en France jusqu'à une date récente, que dans
problématiques sont différentes. Elles ne sont ni les pays anglo-saxons. Cela tient probablement aux
concurrentes, ni exclusives : elles se complètent et devraient mentalités mais aussi au cloisonnement des systèmes
aller de pair [79]. universitaires et de la recherche. Cela tient sûrement
Dans les faits cela signifie deux approches à certaines ambiguïtés manifestes; le vocabulaire, la
parallèles et complémentaires. D'un côté s'il s'agit terminologie, la méthode tardent à se fixer. Enfin et
d'évaluer les risques respectifs dans des espaces différents, surtout, cela tient au double visage de ce qui fut
on ne peut en aucun cas éviter le préalable de la longtemps écartelé entre deux spécialités, deux types
standardisation. Car comment pourrait-on comparer de géographes venus d'horizons bien distincts : la
des populations dotées de caractères propres, géographie des maladies (geography of diseases) et
démographiques et socio-professionnels ? Chaque fois que la géographie des soins de santé (geography of health
les données le permettent (d'où la nécessité de care). Leurs origines différentes expliquent leurs
recensements fiables et détaillés à cette échelle), il convient cheminements respectifs et leurs voies longtemps
d'annuler les biais de structure. C'est l'optique de la parallèles. Ecartant le risque d'une dichotomie artificielle,
géographie des maladies et de l'épidémiologie elles tendent aujourd'hui, semble-t-il, à se rejoindre
spatiale. dans la géographie de la santé (terme préférable,
encore une fois à la formule équivoque des Anglo-
Par contre, il n'est plus concevable d'évaluer l'état saxons : medical geography). Leur meilleur terrain
de santé de populations « fictives » et abstraites de convergence paraît bien être l'analyse régionale
vivant dans des espaces devenus neutres par l'artifice des phénomènes de santé, de loin la plus
de la statistique. Et avec des normes ou des opérationnelle. En ce domaine, beaucoup reste à faire, sinon
populations de référence nationales et internationales ! tout, dans les pays sous-développés mais aussi dans
La modélisation va à l'encontre du réel, du tangible. les sociétés industrielles.
C'est-à-dire l'appartenance à un milieu spécifique,
montagneux ou deltaïque, rural ou urbain, avec des N'oublions pas qu'il s'agit d'une branche encore
populations jeunes ou vieilles, riches ou pauvres dont jeune de la géographie et qui cherche à s'émanciper
les comportements sociaux et culturels pèsent sans aucun ostracisme ni volonté d'isolationnisme ou
directement sur leur accès aux soins et sur leur santé. d'impérialisme. Au contraire. La géographie de la
Géographie de la santé 173

santé est une discipline ouverte aux autres démarches, [16] Carter (CO.), Peel (J.) (éd.), 1976, Equalities and
aux autres langages. Elle n'a d'ailleurs pas le choix. inequalities in health. Londres.
Car que serait la géographie des maladies sans l'épi- [17] Charlot (M.), 1976, Vivre avec la mort. Paris.
démiologie ? Elle ne peut ni renier cette filiation [18] Claval (P.), 1976, Essai sur l'évolution de la
directe, ni s'en passer. On pourrait multiplier les géographie humaine. Paris.
exemples de carrefours du même ordre. Quant à [19] Dausset (J.), Degos (L.), 1979, «Les marqueurs
l'incompétence supposée du géographe en matière de génétiques dans la susceptibilité aux maladies selon
santé, n'est-ce pas finalement un mauvais prétexte ? les populations ». Revue Epidém. Santé Publique,
Car enfin combien de thèmes consacrés et familiers t. 27, n° 5-6, p. 369-379.
cette géographie ne recoupe-t-elle pas ? Le géographe [20] Dubos (R.), 1968, Man, medicine and environment.
ne peut être dépaysé ou désarmé quand il s'agit de New York.
géographie générale ou régionale, physique ou [21] Dubos (R.), 1973, L'homme et l'adaptation au milieu.
humaine, urbaine ou rurale, zonale, sociale, industrielle, Paris.
commerciale, appliquée, culturelle, administrative... En [22] Dupuy (J.-P.), 1973, Relations entre dépenses de
réalité, est-ce si curieux, si choquant, si paradoxal santé, mortalité et morbidité. Paris, CEREBE,
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Une vue sur les sciences humaines de la santé

Signalons la parution d'un nouveau volume dans la La seconde est la présentation de RESHUS, réseau
collection « Synthèse et Documentation » du Centre de documentaire mis en place par le Laboratoire d'Economie
documentation Sciences humaines du Centre national de et de Sociologie du Travail et le Centre de Documentation
la Recherche scientifique (1). Dans le domaine des sciences Sciences humaines du CNRS. La troisième partie est
humaines de la santé, ce volume se présente comme une constituée par la présentation des « recherches en cours »
mise au point et un ouvrage technique. Il comporte trois dans ce domaine en France. Par « recherches en cours »,
parties. on entend : recherches actuellement en cours financées
sur fonds publics et n'ayant pas encore donné lieu à
La première est la synthèse des travaux peu diffusés, publication même restreinte. Pour chaque équipe on
réalisés dans les années 1975 à 1981 et qui ont été donne : la ville de localisation, l'intitulé et l'adresse du
enregistrés et analysés dans la base bibliographique maître d'œuvre, le titre de la recherche, un résumé
RESHUS (REseau documentaire en Sciences HUmaines détaillé, la durée de la recherche, les sources de
de la Santé). L'intérêt essentiel de cette tentative est financement, les noms des responsables de la recherche et leur
qu'elle permet de préciser quels ont été les thèmes, les rattachement administratif et/ou scientifique. En bref,
méthodes, les orientations disciplinaires, parfois les un instrument de travail certainement utile dans un
motivations ou les présupposés de ces travaux. Le lecteur domaine tout neuf, qui devrait faire progresser l'idée de
n'est donc pas seulement informé de ce qui a été fait, transparence et de publicité des contrats de recherches
il est introduit à une réflexion sur la nature réelle et les financés sur fonds publics. — Régine VANDUICK,
limites d'un effort d'investigation d'une grande ampleur et CNRS.
d'une extraordinaire diversité. Cette synthèse est réalisée
selon les trois thèmes suivants : les inégalités devant (1) MossÉ (Philippe), 1982, Une vue sur les Sciences
la maladie, la dynamique du système de soins, l'évaluation humaines de la santé (1975-1981). Paris, CNRS, CDSH, coll.
et le contrôle. Synthèse et Documentation, 225 p.