ENSEIGNEMENT
INTÉGRÉ
IRC
Cas clinique
■ Mr. MF âgé de 68 ans, aux antécédents de Diabète type 2 sous ADO
évoluant depuis 15 ans et d’ hypertension artérielle évoluant depuis 10
ans sous Aldactone et Captopril, est hospitalisé pour insuffisance rénale.
■ L’examen trouve une TA 190/90 mm Hg, un œdème des membres
inférieurs arrivant jusqu’à mi-cuisse.
■ Bandelette urinaire : -Protéinurie +++ - Hématurie (-)
■ A la biologie : -Urée=23 mmol/l -Créatinine =490 µmol/l
-Gly= 5mmol/l -Protides 55g/l -Albumine 21g/l
-Protéinurie /24h : 3,5 g/24h
Quelle est votre conduite immédiate?
■ Signes de gravité Examens de 1ère intention
L’œdème aigu du poumon ECG
(OAP) GDS
Péricardite aigue Radiographie de thorax
Hyperkaliémie
L'acidose métabolique
Hémorragie digestive
Hyperkaliémie à 5,9 mmol/l
Traitement de l’hyperkaliémie
Antagonistes membranaires gluconate de Ca •1 amp de 10 ml à 10 % en IVL (en 2 à 3 min)
directs •Renouvelable après 5 min
•Contre-indiqué : digitaliques
Hyercalcémie
insuline • 10 à 20 UI + sérum glucosé (10 ou 30%) sur 30
min.
•Diminue kaliémie de 0.5 à 1.2 mmol/l en 1 à 2
heure.
ß2 adrénergique: salbutamol •Activation pompe Na+/K+ ATPase
Arrêt Captopril et arrêt Aldactone •20mg en nébulisation
Transfert du K+ vers le
Alcalinisation: bicarbonate de Na •Effet peu marqué si absence d’acidose
compartiment intracellulaire
• 50 ml de bicar 42%° ou 84%°
•Délai d’action :30 à 60 min
•Risque de surcharge
•hypoCa ,hypoK !!
Élimination de la surcharge en K+ Kayexalate •Résine échangeuse d’ions
• PO: 15 à 30 gr / 4à6 heures
•Lavement rectal: 60 gr
Épuration extra-rénale • plus rapide et plus efficace
Quelle autre anomalie est a prendre en charge en
urgence?
■ Hypoglycémie, à corriger
■ Arrêt des ADO
■ Rechercher une acidose lactique: Glucophage
Démarche diagnostique?
Interrogatoire
Antécédents familiaux : RAS
Antécédents personnels :
Médicaux:
• HTA sous Captopril 50mg 1cpX 2/j et Aldactone 100mg 1/2 cp /j
• Diabète type 2 sous ADO Glucophage 1 cpX 3 par jour et Daonil 1cpX 2/J
• Complications dégénératives: rétinopathie et neuropathie diabétique
• Dyslipémie sous statines
• Prise médicamenteuse: Aminosides ,AINS…
• Chirurgicaux : RAS
Habitudes de vie
• tabagique
HMA
■ Apparition de l’œdème des membres inférieurs il y a un an avec
aggravation récente
■ Malaise hypoglycémiques a plusieurs reprise depuis quelques mois
■ Diminution de la diurèse estimée a 500ml/24h
Examen clinique
• Poids 68 kg ; Taille 164 cm
• TA 190/90 mmHg couchée , FC = 60 b/mn
• Légère pâleur cutanéo-muqueuse ,
• Auscultation pulmonaire : normale
• BDC réguliers
• examen abdominal : RAS
• TR: Nl ,
• Pouls périphériques présents et symétriques
• BU= pr (+++) , Hu (-)
• Diurèse = 500 cc / 24 h
Examens complémentaires Biologiques a demander de
première intention?
À ce stade, êtes vous orientés vers une IRA ou une IRC?
Quels sont vos arguments?
IRC
Arguments basés sur
L’anamnèse:
ATCD Diabète, HTA
Examen physique
Œdème qui évolu depuis un an
Examens biologiques
* Anémie normocytaire
* hypocalcémie
Quels sont les autres éléments à rechercher pour confirmer
le diagnostic d’IRC?
■ On cherchera éventuellement des valeurs de créatininémie
antérieures élevées (>3mois).
■ Argument morphologique:
Echo rénale:
- RD: 10 cm et RG: 10,5 cm
- cortex diminué d'épaisseur hyper-échogène
- Dédifférenciation cortico-médullaire
IRA / IRC ?
Les critères Pour notre patient
Chiffre de créatinine
antérieur? chiffre de créatinine ant / pas de
chiffre antérieur
Anémie normochrome
normocytaire? Hb=9 g/dl
Hypocalcémie? calcémie = 2 mmol/l
Morphologie rénale: échographie rénale : rein droit 10 cm,
diminution de la taille des rein gauche 10.5 cm;
reins : sup 10 cm ?
■ Dédifférenciation cortico-
médullaire?
IRC
Maladie rénale chronique
■ Atteinte rénale depuis 3 mois définie par:
■ des anomalies rénales structurelles ou
fonctionnelles
■ des marqueurs de l’atteinte rénale (biologiques,
imagerie)
Ou
■ DFG < 60 ml/min/1,73 m2 depuis 3 mois
Pièges
• Diabète (++)
•Hydronéphrose bilatérale
IRC avec gros reins •Polykystose rénale AD
ou de taille normale •Amylose
•Myélome
IRC sans hypocalcémie •Sarcoïdose ou autre
granulomatose
IRC sans anémie •Polykystose rénale
Facteurs de décompensation??
Néphrotoxiques
Pic hypertensif
Stade de l’IRC
Formule de Cockcroft et Gault Limites
(140 – âge) x poids x K - l'enfant
créatinine plasmatique - la personne très âgée
* Age en années - L'obèse (IMC > 30 kg/m²)
* Poids en kg - La femme enceinte
* Créatinine en μmol/l - Le cirrhotique en décompensation
* K= 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la
femme
Formule de MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease Study) UV/P
■ Mesurée
■ Indications :
U (Créatininurie mmol/l) x V (débit
- Obésité urinaire)
- Âge avancé P (Créatinémie µmol/l)
Unité ml/mn
CLEARANCE MDRD = 11 ml/mn
Classification de la maladie rénale chronique
* Avec marqueurs d’atteinte rénale : protéinurie clinique, hématurie, leucocyturie, ou anomalies
morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3
mois.
Quel type de néphropathie présente ce patient?
■ Néphropathie Glomérulaire secondaire a une
néphropathie diabétique
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Arguments cliniques Arguments paracliniques
•Protéinurie > 3 g/24 heures
ou > 300 mg/mmol de créatininurie,
et/ou > 50 % d’albumine
•HTA
• Protéinurie associée à une
Néphropathie glomérulaire hématurie
•Œdèmes
et/ou cylindres hématiques
•ATCD de protéinurie,
• Reins symétriques, contours
d’hématurie
réguliers
• Atrophie harmonieuse à un stade
évolué
Néphropathie tubulo- • HTA absente ou modérée • Protéinurie de faible débit
interstitielle et tardive (souvent < 1 g/24 heures),
et/ou < 50 % d’albumine
• ATCD d’infections urinaires • Leucocyturie sans germes
récidivantes, uropathie, • Cylindres leucocytaires
goutte, maladie métabolique • Atrophie rénale asymétrique,
contours bosselés
Atteinte vasculaire •HTA ancienne •Protéinurie faible
parenchymateuse
•Facteurs de risque •Reins de taille symétrique
cardio-vasculaire
Atteinte • HTA sévère résistant •Protéinurie faible
réno-vasculaire une bithérapie synergique
• Reins de taille asymétrique
• OAP flash (petit rein du côté de la sténose)
•Facteurs de risque
cardio-vasculaire
Retentissements de IRC
Retentissements de IRC
11 - 12
Traitement conservateur
Prise en charge
■ Régime normo protidique 1g/kg de poids idéal, normocalorique, Sans
sel, restriction hydrique
■ Diurétiques de l’anse
■ Contrôle de la TA: Antihypertenseurs: selon la Kaliémie inhibiteurs
calciques
■ Insulinothérapie
■ Demander les sérologies virales HVB, HVC, HIV
■ Vaccination anti hépatite B
■ EPO + supplémentation en fer (suivi biologique)
■ Supplémentation calcique
Evolution de l’IRC
■ Stade V de l’IRC:
Réévaluation après traitement des facteurs de
décompensations / HTA
Dialyse
Transplantation
Donneur Vivant ou Cadavérique
