DEMANDE D’ADHESION
SAISON 2024
1 : Informations
Nom : ……………………… Prénom : ……..………….
Né(e) le : …………………….. A : ………………………… Sexe M F
Adresse postale complète : …………………………………………….…………..
Code postal : ………….. Ville ………………………..
Téléphone : …………………… Portable : ………………...
E-mail :…………………….. N° Permis de conduire : ………………...
2 : Affiliation Fédération : L’ESPACE LICENCIE : via https://licence.ffc.fr/ (LICENCE DEMATERIALISEE)
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FFC
Joindre l’imprimé demande de licence complété et tamponné par le médecin ou joindre un certificat médical orignal
FFC autorisant la pratique du cyclisme en compétition pour toutes les licences y compris Pass’Loisir. (Tout certificat
scanné ne sera pas pris en compte) ou le questionnaire santé dument rempli + Photo identité + copie carte d’identité
Joindre obligatoirement l’additif assurance complété et signé
Licences demandées :
Pass Accueil jeune : (22€)
Jeunesse : (59€) (U7 (5-6 ans), U9 (7 à 8 ans), U11 (9 à 10 ans), U13 (11 à 12 ans), U15 (13 à 14 ans), U17 (15 à 16 ans)
Competitions: Elite (212€) Open (137€) Access (77€)
Sport : Epreuve de masse (59€) Loisir (59€) (Activité sans compétition)
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FSGT
1) Joindre une attestation médicale ou un certificat médical original si au moins un oui coché sur le questionnaire :
Compétiteur : (49€) autorisant la pratique sportive du cyclisme en compétition établi depuis moins de 2 mois
+Jeunes compétiteurs de 13 à 17 ans (2007 à 2011) (37€)
Cyclotouriste : (49€) autorisant la pratique sportive du cyclisme établi depuis moins de 2 mois
+Jeunes cyclo de 13 à 17 ans (2007 à 2011) (37€)
Enfants de 0 à 12 ans (2012 et après) (25€) autorisant la pratique du cyclisme établi depuis moins de 2 mois
2) Catégorie demandée : Cyclo 1 2 3 4 5
3) Joindre pour les nouveaux licenciés les documents :
Nouvel adhérent FSGT et/ou Mutation (si changement de club)
3 : Adhésion Ecole VTT (Jeunes de U7 à U17) = 115 €
Fait à ………………….. Adhésion VC Brignais :……………37 €
Le………………………. Licence FFC : ………………………....€
Licence FSGT : ….…………………....€
Signature
TOTAL :………………………...€
4 / Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné, (père , mère , tuteur légal ) autorise mon enfant …………………….
à participer à l’école de VTT, aux sorties d’entraînement et aux manifestations sportives organisées par le V.C Brignais.
Fait à : …………………… le …………………….
Ecrire « lu et approuvé » et Signature
