Cours de santé et développement
Introduction
Le point de départ de cette communication est une interrogation de nature
historique, celle de savoir quels facteurs ont différencié à partir des années
1950 les pays qui ont émergé des autres pays pauvres. La littérature
économique abonde d’hypothèses sur les facteurs qui pourraient expliquer le
miracle asiatique comparé à l’échec du développement dans la grande
majorité des pays africains.
Parmi toutes les explications possibles, la santé et l’éducation ressortent très
nettement comme différenciant, dès les années 1950, les pays émergents
d’Asie des pays. Comme nous essaierons de le montrer, cette analyse
permet d’aborder sous un angle nouveau les éléments d’une controverse
récente entre économistes sur les effets de la santé sur la croissance
économique, les uns lui attribuant un rôle central, d’autres lui déniant toute
influence significative sur le progrès économique.
Cette analyse ne donne certainement pas une recette universelle pour
identifier les politiques de développement qui pourraient aider les pays
africains à sortir à leur tour de la misère. Elle permet néanmoins de mettre
l’accent sur le fait qu’une grande majorité de ces pays est encore
aujourd’hui, malgré quelques progrès recensés au cours des dernières
décennies, dans une situation de pénurie extrême en matière de services de
santé. Cette pénurie est telle qu’il serait illusoire de vouloir aider ces pays à
se développer sur le plan économique tant que ce facteur de blocage n’aura
pas été levés.
Beaucoup de commentateurs en concluent la nécessité d’augmenter
fortement l’aide internationale à l’Afrique dans le secteur de la santé. Cette
approche est cependant d’une pertinence limitée, et ce de plus en plus
compte tenu de l’importance des efforts qui ont déjà été consentis pour
accroître cette aide. Au-delà de la contrainte financière, bien d’autres défis
doivent être relevés : celui de la faiblesse des ressources humaines et des
mécanismes d’incitation dans les services de santé publique ; celui de la
concentration des financements sur des grands programmes verticaux,
notamment de lutte contre l’épidémie du VIH/SIDA, au détriment d’autres
dépenses ; celui de la nécessité d’une approche intégrative, intégrant la
santé, l’éducation et d’autres services publics de base dans une même
stratégie, qui fait souvent défaut ; celui de l’absence de coordination de
l’aide ; celui enfin de l’insuffisante prise en compte des considérations
d’équité dans les politiques de santé des pays africains.
Dans un premier temps, nous discuterons des relations d’interaction qui
existent entre le développement économique et les progrès en matière de
santé, pour montrer la place centrale qui peut être occupée par ces
interactions dans l’explication du sous-développement économique. Dans un
second temps, nous étudierons les différents aspects des politiques de santé
en Afrique qui peuvent participer au succès ou à l’échec des efforts entrepris
pour améliorer la situation de ces pays dans ce domaine.
L’interaction dynamique entre progrès de la
santé et développement économique
Les relations entre développement économique et
progrès en matière de santé
Les relations entre la croissance et les progrès en matière de santé font
l’objet d’une controverse à la fois théorique et empirique entre les
économistes. On observe assez naturellement qu’il y a une corrélation entre
les niveaux de revenu par habitant et les niveaux de santé. Cette relation
s’observe aussi bien quand on considère l’espérance de vie et l’espérance de
vie en bonne santé que les taux de survie des adultes et des enfants.
Cependant il faut noter que cette relation n’est pas linéaire : entre les pays
de notre premier quintile (avec un revenu par habitant inférieur à 2000
dollars en parité de pouvoir d’achat, aux prix de 1990) et les pays du
deuxième quintile (entre 2000 dollars et 4000 dollars) le taux de survie des
adultes au-delà de 60 ans passe de 54 % à 81 %. Pour des revenus
supérieurs, les progrès de taux de survie deviennent marginaux. Par ailleurs,
cette relation ne nous dit rien sur le sens de la causalité éventuelle entre ces
deux variables.
En réalité la causalité est probablement bidirectionnelle. Nous disposons de
plusieurs analyses permettant d’expliquer pourquoi la santé peut influencer
les performances économiques, et d’autant d’arguments selon lesquels, en
retour, le progrès économique entraîne celui de la santé.
Concernant le premier point, on sait tout d’abord que, au niveau
microéconomique, l’état de santé des individus influence leurs capacités
productives. Nous disposons d’un ensemble convergeant d’observations
montrant le lien entre santé et productivité (voir par exemple Strauss et
Thomas, 1998). Dans différents pays on observe un lien positif entre, d’une
part, la stature et l’indice de masse corporelle des individus et, d’autre part,
leurs salaires. Un lien existe aussi entre ces indicateurs et la participation des
individus au marché du travail. De même, un lien négatif a été trouvé,
notamment en Afrique, entre la prévalence de certaines maladies comme la
bilharziose ou l’anémie et la productivité des agriculteurs.
L’état de santé peut exercer une influence sur les performances
économiques également par des canaux plus indirects. Une meilleure santé
et une espérance de vie plus longue sont autant d’incitations à investir dans
l’éducation, dont les rendements sont alors mécaniquement plus élevés
(Bloom et Canning, 2000). Les conditions de santé des enfants améliorent les
taux de scolarisation et les résultats scolaires et réduisent l’absentéisme des
enfants à l’école (Del Rosso et Marek, 1996). Un exemple de ce lien entre
santé et éducation est fourni par une expérience menée au Kenya, qui ont
montré que l’administration de vermifuges aux enfants était l’une des actions
les plus efficaces pour améliorer le rendement du système scolaire (Miguel et
Kremer, 2004).
D’autres canaux ont été étudiés. Une plus grande longévité conduit à un
accroissement de l’épargne, nécessaire pour couvrir les besoins des individus
au-delà de l’âge de la retraite (Bloom et Canning, 2000). Il y aurait également
un « dividende démographique » associé à l’amélioration des conditions de
santé, la réduction de la mortalité infantile jouant le rôle de facteur
déclanchant de la transition démographique à travers son effet de réduction
de la fécondité. Ce point est parfaitement illustré par le cas de l’Asie du Sud
Est (Bloom, Canning et Malaney, 2000). Il peut y avoir enfin une
complémentarité entre capital humain et capital physique : les entreprises
investiront d’autant moins que leur personnel peut être affecté par des
problèmes de santé. Au Botswana, les firmes multinationales auraient réduit
leurs investissements depuis la propagation de l’épidémie du VIH/SIDA (Sala-
i-Martin, 2005).
A l’inverse le progrès économique peut lui-même être à l’origine
d’améliorations des conditions de santé. De manière évidente, des individus
pauvres ne peuvent pas faire face aux dépenses en médicaments et en soins
de santé qui seraient nécessaires pour faire face à la maladie. L’effet du
revenu sur la santé passe aussi par le statut nutritionnel. Par ailleurs, le
développement des services de fourniture d’eau potable et d’assainissement
exerce un effet positif sur les conditions de santé de la population
(Isely,1985). La fourniture de tels services doit faire l’objet de programmes
de développement des services publics, mais ces politiques sont entravées
par la faiblesse des revenus et des ressources économiques. Les fluctuations
économiques peuvent avoir aussi des conséquences négatives à long terme
sur la santé, comme l’a montré une étude récente sur l’Inde (Bhalotra, 2007).
Différents chercheurs ont contribué récemment à l’analyse de la relation qui
pourrait exister, au niveau macroéconomique, entre la croissance
économique et l’amélioration des conditions de santé, en utilisant des
méthodes économétriques appropriées pour contrôler les risques d’erreur
d’interprétation du sens de la causalité entre les variables. Ces travaux ne
permettent cependant pas de déboucher sur un consensus, les uns (Bloom et
Canning, 2005) concluant à l’existence d’une forte influence de l’amélioration
des conditions de santé sur la croissance économique, d’autres (Acemoglu et
Johnson, 2006) concluant que l’amélioration des conditions de santé n’a eu
aucune influence significative sur la croissance.
L’hypothèse d’un piège de pauvreté associé aux
conditions de santé
Pour tenter d’aller un peu plus loin, nous proposons une approche
alternative, visant à répondre à une question plus limitée : est-ce que les
progrès dans la santé sont à même d’influencer qualitativement la trajectoire
de croissance des pays en développement ? Autrement dit, la relation
semble-t-il non linéaire entre santé et revenu par habitant correspond-elle à
l’existence d’un saut qualitatif, à l’occasion duquel des progrès dans les
conditions de santé auraient permis un décollage de la croissance ?
Cette question alternative a des bases théoriques solides. En effet, dès lors
que l’on accepte l’existence d’une causalité réciproque entre la santé et les
performances économiques, il est tout à fait possible d’observer une
multiplicité d’équilibres. Le passage d’une situation avec faible revenu et
mauvais état de santé de la population à une situation caractérisée par des
revenus plus élevés et des conditions de santé proches de celles des pays
développés s’interpréterait alors comme un saut qualitatif d’un équilibre bas
à un équilibre haut (Sala-i-Martin, 2005). Une spirale vertueuse entre santé et
développement économique a pu être observée en Asie de l’Est au cours des
dernières décennies (Bloom et Canning, 2000). A l’inverse les pays africains
sont en grande majorité enfermés dans un piège de sous-développement.
Cet enlisement dans la misère apparaît non seulement au niveau macro-
économique, mais aussi au niveau micro-économique auquel cas on peut lui
donner plutôt le nom de piège de pauvreté (Berthélemy, 2006).
Il en résulte une distribution bimodale des indicateurs de santé dans le
monde : une minorité significative de pays conserve un état de santé
médiocre, correspondant à une espérance de vie plafonnant autour de 45-50
ans en 2004, tandis que la majorité des pays converge vers une espérance
de vie qui était déjà au moins de l’ordre de 70-75 ans la même année
(Mayer-Foulkes, 2005).
La difficulté avec cette approche reste qu’il y a un grand nombre
d’hypothèses alternatives pouvant justifier l’existence de pièges de sous-
développement, au-delà des interactions réciproques entre santé et
développement économique. Les interactions entre capacité à épargner et
pauvreté (Nurkse, 1953, et Nelson, 1956), entre transition démographique et
développement économique (Leibenstein, 1954), entre éducation et
croissance (Azariadis et Drazen, 1990), entre conflits et pauvreté (Collier,
2006), constituent quelques exemples bien connus de sources potentielles de
pièges de sous-développement.
Dans une étude antérieure (Berthélemy, 2006) nous avons proposé une
méthode pour détecter quels sont les facteurs qui ont le plus probablement
contribué à maintenir les pays africains dans un piège de sous-
développement au cours des dernières décennies, alors que d’autres pays
initialement comparables, principalement en Asie, réussissaient dans le
même temps leur décollage économique. L’approche consiste tout d’abord à
identifier les pays qui, depuis 1950, seraient sortis de la pauvreté pour
devenir par la suite des pays à revenu intermédiaire, voire des pays
développés, et à chercher en quoi ces pays ont été initialement différent des
autres pays pauvres. L’intuition générale est qu’un pays qui aurait échappé à
un piège de sous-développement doit avoir connu une dynamique de
croissance bien particulière : dans un premier temps, il doit avoir suivi un
sentier de convergence vers un niveau de revenu relativement bas, puis il
doit avoir connu une accélération de sa croissance lui permettant de
converger par la suite vers un niveau nettement supérieur. L’application
systématique de ce principe nous a permis de détecter 13 pays initialement
très pauvres, qui ont connu une telle dynamique. Ces pays sont
majoritairement en Asie, à l’exception du Botswana, du Lesotho, de la Tunisie
et de la République dominicaine. Pour tous ces pays, le rebond de croissance
démarre dans les années 1960. Nous avons alors comparé ces pays avec les
autres pays de même niveau de vie en 1950 qui quant à eux n’ont pas
progressé ou ont progressé faiblement, et qui sont majoritairement en
Afrique. La comparaison systématique des données structurelles de ces deux
groupes de pays livre une conclusion dénuée de toute ambiguïté : parmi les
variables qui auraient pu justifier un piège de sous-développement initial,
seules les variables de capital humain, qu’il s’agisse de la santé ou de
l’éducation, différencient ces deux groupes de pays dans les années 1950 et
au début des années 1960. En 1950, pour des revenus comparables, les
habitants des pays qui allaient devenir émergents avaient une espérance de
vie de 46 ans, supérieure de 9 ans à celle des autres pays pauvres. Le taux
de mortalité infanto juvénile de de leurs enfants était de 160 pour mille,
contre 280 pour mille dans les autres pays pauvres. Leurs taux de
scolarisation primaire étaient de 60% au début des années 50, contre 20%
dans les autres pays pauvres. Par contraste, il n’y a aucune différence
significative entre les deux groupes de pays en ce qui concerne les taux
d’épargne et d’investissement, l’existence de conflits internes ou d’autres
variables susceptibles d’influencer les performances économiques comme le
degré de démocratie ou les conditions géographiques.
Une critique que l’on peut faire à l’encontre de cette démonstration est que
les pays africains ont tout de même réalisé des progrès entre 1960 et 1980
en matière de santé et éducation, les rapprochant la situation des pays
émergents dans les années 1950. Pour autant pratiquement aucun d’entre
eux n’a émergé plus tard.
Y a-t-il un paradoxe africain ?
Plusieurs facteurs concourent à expliquer ce paradoxe apparent.
Certaines de ces explications ne relèvent pas de la problématique santé et
développement, mais méritent d’être mentionnées. Tout d’abord, tous les
pays africains ont été frappés par la crise de la dette des années 1980. Même
si cette crise avait un caractère endogène, elle a aussi été amplifié par des
évènements extérieurs, notamment la crise financière en Amérique latine,
qui ont conduit par effet de contagion à donner à cette crise une ampleur
sans précédent. Si des pays comme l’Indonésie ou les Philippines ont pu,
dans les années 1960, surmonter des crises d’endettement qui n’ont fait que
ralentir et pas stopper leur émergence, il n’en a pas été de même en Afrique
dans les années 1980 et l’on peut supposer que les effets de contagion y
sont pour quelque chose. Ensuite les pays qui ont émergé dans les années
1960 n’étaient pas soumis à la même concurrence internationale que celle
que l’on connaît aujourd’hui dans le contexte de la mondialisation. En
particulier des progrès éducatifs centrés sur l’instruction primaire ont permis
à des économies comme la Corée et Taiwan de s’industrialiser dès les années
1960, ce qui serait impossible aujourd’hui sans un niveau plus élevé de
capital humain.
Ensuite, il y a aussi des explications qui relèvent de l’analyse des conditions
de santé dans les pays africains. La première tient aux incertitudes qui
pèsent sur les indicateurs de mesure des progrès de santé, notamment en
Afrique. Les progrès qui sont recensés par les statistiques des Nations Unies
sont en partie en contradiction avec des observations réalisées sur la base
des données des enquêtes démographie – santé conduites dans un grand
nombre de pays africain (Moradi, 2007). Spécifiquement, ces enquêtes
peuvent être utilisées pour évaluer l’évolution de la stature des individus en
fonction de leur année de naissance. Une augmentation de la taille est en
général considérée comme corrélative des progrès en matière de santé et
nutrition.
Les données d’enquête montrent que la taille des individus nés entre 1950 et
1980 n’a augmenté que dans 5 pays africains sur les 28 pays pour lequel des
données sont disponibles. Parmi les autres pays, 6 ont connu une diminution
tendancielle de la taille des individus, 5 une stabilité de cette taille, et 12 une
progression dans les deux premières décennies puis une diminution dès le
début des années 1970. Même si l’évolution de la stature dépend à la fois de
la nutrition et des conditions de santé, ces données paraissent peu
compatibles avec les progrès en matière de santé retracés dans les
statistiques des Nations Unies depuis 1950, étant donné que, au moins
jusqu’aux années 1970, aucun indicateur ne révèle une aggravation des
conditions d’alimentation en Afrique. Il est donc probable que les données
d’espérance de vie présentent une vue exagérément optimiste de l’évolution
des conditions de santé en Afrique au cours des années 1950 à 1980.
Une dernière raison pouvant expliquer l’absence de sortie du piège de sous
développement en Afrique à partir des années 1980 est l’apparition de
l’épidémie du VIH/SIDA, qui a considérablement affecté les conditions de
santé de nombreux pays africains, et conduit à un recul par rapport aux
progrès observés antérieurement. L’espérance de vie a régressé dans toutes
les régions africaines entre 1980-1985 et 1995-2000. En Afrique australe, où
les perspectives de développement étaient probablement les meilleures
initialement, cette régression a fait perdre en moyenne 8 années
d’espérance de vie, ramenant ainsi cette région au niveau qu’elle avait
atteint dans les années 1960. Ainsi, un certain nombre de pays, qui n’avaient
jamais été aussi près de réunir les conditions d’une sortie du piège de sous-
développement qu’au début des années 1980 en raison des progrès qu’ils
avaient enregistrés en matière de capital humain, ont perdu une grande
partie de ces acquis en l’espace d’une décennie par suite de la propagation
de l’épidémie du VIH/SIDA.
Il est donc plus que jamais nécessaire de faire des progrès en matière de
santé en Afrique, ce qui appelle des réponses vigoureuses de la part des
politiques de développement.
Quelles réponses des politiques de
développement ?
La première réponse qui est souvent donnée face au problème posé par le
piège de sous-développement associé à la santé est d’augmenter les
financements à la santé. C’est dans une large mesure la réponse donnée par
un certain nombre de bailleurs de fonds, et qui a conduit à des initiatives
telles que Unitaid, créée pour apporter des financements pour l’achat de
médicaments destinés aux pays en développement.
Toutefois, l’augmentation des financements à la santé ne peut à elle seule
répondre au problème posé. De plus, plus les nouveaux financements
disponibles pour le secteur de la santé sont nombreux et plus il faut se
préoccuper de considérations d’efficacité dans l’utilisation de ces fonds, et
aussi d’équité.
La question des financements
Un effort spécifique a été fait en matière d’aide au secteur de la santé,
notamment sous l’impulsion de la Commission sur la macroéconomie et la
santé de l’OMS (Sachs, 2001), qui indiquait la nécessité d’accroître l’aide
internationale à la santé de l’ordre de 4 milliards de dollars en 2001 à 27
milliards de dollars en 2007. Même si on est très loin de cette tendance,
l’effort en faveur du financement de la santé s’est accru dans les années
récentes, de même que le nombre d’intervenants a augmenté, à tel point
qu’il devient difficile de simplement comptabiliser l’aide accordée au système
de santé (Center for Global Development, 2007). Aux bailleurs de fonds
publics traditionnels s’ajoutent différentes initiatives privées, ou en
partenariat public-privé, telles que le Fond mondial de lutte contre le sida, la
tuberculose et le paludisme. L’aide publique aux secteurs santé et politique
de population s’élevait en 2005 à environ 13 milliards de dollars, contre 4
milliards en 2001.
Justifier une politique axée sur l’augmentation de l’aide dans le secteur de la
santé suppose que la contrainte de financement soit le principal obstacle à
l’amélioration de la santé dans les pays en développement. Cela n’est pas
certain dans les pays les plus pauvres, qui sont pour la plupart en Afrique. A
l’intérieur de ce groupe de pays, on constate une absence totale de
corrélation entre les dépenses de santé et l’état de santé de la population.
Des pays comparables du point de vue de leurs revenus par habitant et de
leur situation géographique ont des performances de santé comparables
malgré des dépenses de santé très différentes. En Ethiopie, l’espérance de
vie est de 50 ans pour des dépenses de santé de 20 dollars par habitant, en
Ouganda elle est comparable, pour des dépenses de santé de 75 dollars par
habitant.
Par conséquent, au-delà de la question du montant d’aide apporté aux
secteurs de santé, il faut avant tout se préoccuper de l’efficacité de cette
aide. Cette préoccupation est d’autant plus importante que la forte
augmentation des budgets d’aide en elle-même réduit son efficacité.
Un premier niveau d’analyse est celui de savoir si l’aide allouée dans le
secteur de la santé est destinée à des usages où cette aide a un impact
maximal sur les conditions de santé. La comparaison des fardeaux relatifs
des différentes maladies et de la distribution de l’aide qui est reçue pour y
faire face suggère que cette distribution est très déséquilibrée. Les fonds
destinés à la lutte contre le VIH/SIDA et les autres MST, qui représentent
moins de 6% du fardeau de maladie, représentent près de 30 % du total de
l’aide dans le secteur de la santé. A l’inverse, les maladies non contagieuses
qui représentent près de la moitié du fardeau ne se voient attribuer qu’un
peu plus de 20 % de l’aide. Sachant que la lutte contre le VIH/SIDA, du moins
dans la composante traitement de la maladie, a un rapport coût efficacité
très défavorable, comparé à des actions de vaccination, de traitement des
maladies infectieuses courantes et de prévention contre le paludisme, les
choix d’allocation effectués par les bailleurs de fonds n’apparaissent pas
toujours pertinents.
Augmentation de l’aide et organisation des systèmes de
santé
La question de l’efficacité des dépenses publiques dans le secteur de la santé
pose une série de problèmes spécifiques dans le contexte de l’augmentation
des budgets d’aide. Différents problèmes qui entravent le fonctionnement
des systèmes de santé en Afrique ne peuvent pas être résolus simplement
par l’augmentation de l’aide. Notamment, la pénurie des personnels de santé
est très grave et s’accroît, en raison de l’émigration massive des personnels
de santé qualifiés vers l’Europe et les Etats-Unis, notamment dans les pays
fortement touchés par l’épidémie du VIH/SIDA. L’accroissement de l’aide au
secteur de la santé ne contribue pas sensiblement à résoudre ce problème,
quand il ne l’aggrave pas en raison de l’utilisation d’une partie des
personnels qualifiés qui sont restés dans leur pays pour des tâches liées à
l’administration de l’aide. Cette pénurie quantitative est accrue par une
absence de motivation des personnels de santé publique faute de systèmes
d’incitation, qu’il est bien difficile de mettre en place dans les cadres rigides
du service public. On peut parler d’une véritable crise des ressources
humaines dans le secteur de la santé en Afrique (USAID, 2003), qui appelle
des actions dans plusieurs dimensions, dont certaines ne peuvent pas
reposer principalement sur l’aide financière extérieure, comme une meilleure
gestion des personnels de santé, visant à améliorer l’utilisation des
ressources humaines, à réduire l’absentéisme et à prévenir la corruption. Il y
a des avancées possibles dans ces domaines. Le rapport 2006 de
Transparency international met en lumière la corruption dans les systèmes
de santé, en Afrique comme ailleurs, mais donne aussi des exemples de
réussite de la lutte contre cette corruption, comme le renforcement de la
lutte contre la contrefaçon des médicaments au Nigeria, qui aurait permis de
réduire de 80 % la quantité de médicaments illégaux en circulation entre
2001 et 2004.
L’efficacité du système est par ailleurs réduite en raison d’un manque de
coordination entre des différents intervenants entre eux et avec les
gouvernements bénéficiaires (Dodd et al., 2007). Les bailleurs de fonds
traditionnels eux-mêmes ne se coordonnent que très imparfaitement, même
si depuis la déclaration de Paris de 2005 sur l’efficacité de l’aide des progrès
sont envisageables pour l’avenir.
La mise en place de stratégies sectorielles, cofinancées par des donateurs,
permet de répondre en partie à ces problèmes, mais de manière imparfaite.
L’aide n’est pas toujours alignée sur les priorités des gouvernements
bénéficiaires. Ainsi, la part très grande de l’aide attribuée au secteur de lutte
contre le VIH/SIDA ne correspond pas en général aux priorités des
gouvernements (McKellar, 2005).
L’affectation de l’aide à des objets particuliers n’est pas la seule source de
complexité. D’après le FMI (2007), seulement une part minoritaire de l’aide
transite par le budget des pays bénéficiaires, une grande partie étant
distribuée à travers des initiatives telles que le Fonds Mondial, et administrée
par des structures souvent privées, parallèles aux structures étatiques. Ces
fonds internationaux, dont le nombre total est estimé entre 75 et 100 (Dodds
et al. 2007), représentent une part importante, s’approchant du tiers, des
nouveaux financements dans le secteur de la santé. Ces nouvelles initiatives
ont le mérite d’avoir mobilisé des ressources supplémentaires pour la santé
et de dynamiser l’action d’organisations communautaires et du secteur privé,
mais la création de toutes ces nouvelles entités sur le terrain complique la
tâche des gouvernements. En dehors des difficultés d’harmonisation ainsi
créées, ces initiatives verticales déséquilibrent le secteur de la santé au
détriment de programmes horizontaux destinés à améliorer le
fonctionnement d’ensemble du système de santé publique. Elles créent un
risque réel d’éviction, notamment en ce qui concerne les personnels de
santé, dont l’insuffisance numérique est amplifiée par l’attraction de ces
personnels vers ces nouveaux programmes disposant de ressources
financières importantes comparées à celles des budgets publics. Ils
contribuent de ce fait à la réduction des moyens disponibles pour prendre en
charge les maladies négligées, dont beaucoup, telles que des infections
maladies respiratoires et entériques, pourraient être soignées à moindre
coût.
L’approche verticale n’est pas non plus favorable à l’intégration de la
stratégie du secteur de la santé dans les stratégies de développement, alors
que l’on sait qu’il est nécessaire d’avoir une approche intégrative. Les
interactions déjà mentionnées de la santé avec l’éducation, l’accès à l’eau
potable et d’autres infrastructures, et plus généralement avec le
développement économique doivent être prises en compte dans la politique
de santé.
La coordination entre les donateurs pourrait être partiellement renforcée par
une division du travail entre eux. Des arrangements de coopération déléguée
dans lesquels un donateur agit pour le compte d’autres donateurs sont déjà
utilisés dans certains cas, dans le secteur de la santé comme dans d’autre
secteur. Ces arrangement sont cependant plutôt moins fréquents en Afrique
qu’ailleurs.
Il est également nécessaire de mener des réformes institutionnelles du
secteur de la santé dans son ensemble, orientées vers la mise en place de
système de contractualisation (Perrot, 2006), afin que les différents acteurs
du secteur, publics, associatifs ou privés, et nationaux ou étrangers,
travaillent en partenariat.
Inégalités, pauvreté et équité
Les problèmes de santé étant, dans les pays pauvres, fortement concentrés
dans les couches les plus défavorisées de la population, la question de
l’équité dans les politiques de santé se pose avec une très grande acuité. Il y
a au niveau microéconomique comme au niveau macroéconomique un piège
de pauvreté associé à la santé : une famille frappée par la maladie de l’un de
ses membres peut se retrouver durablement appauvrie du fait de la perte de
revenus associée à la maladie et du coût de l’accès aux soins. Afin
d’améliorer les conditions de santé de la population dans son ensemble il
faut donc porter une attention particulière aux pauvres, qui sont les premiers
pour lesquels l’enclenchement d’un cercle vicieux entre détérioration des
conditions de santé et approfondissement de la pauvreté peut se manifester.
Différents travaux récents ont permis de progresser dans ce domaine, tant
sur le plan conceptuel qu’empirique. Une première approche consiste à
étudier l’incidence des bénéfices retirés des politiques de santé publique par
les différentes catégories de la population. On peut ainsi évaluer quels sont
les transferts implicites reçus par les différentes couches de la population à
travers l’utilisation de ces services de santé. En Afrique, la réponse est
presque invariablement que les pauvres sont faiblement bénéficiaires de ces
politiques. Seule l’Afrique du Sud présente une politique de santé qui
globalement ne défavorise pas les pauvres.
Des données rassemblées sur 26 pays africains et non africains montrent par
ailleurs que la distribution des dépenses de santé est relativement plus
favorable au quintile le plus riche en Afrique qu’ailleurs (Davoodi et al. 2003).
En Afrique le quintile le plus riche bénéficie de 2,2 fois plus de dépenses
publiques de santé que le quintile le plus pauvre, contre un ratio de 1,4 dans
l’ensemble des pays considérés.
L’inégalité d’accès aux dépenses de santé publique résulte en partie en
Afrique, comparée aux autres régions en développement, de la distribution
géographique de la population. Cette distribution, caractérisée par une faible
urbanisation, n’est pas favorable à une égalité distributive sauf si l’on
développe systématiquement les centres de santé primaire sur tout le
territoire, sachant que la très grande majorité des pauvres vit dans le monde
rural. Ce sont les citadins qui bénéficient de l’essentiel des dépenses
hospitalières en particulier. Des politiques de gratuité de certains soins,
malgré leurs objectifs sociaux, peuvent contribuer elles-mêmes à l’inégalité
de la distribution des dépenses publiques de santé. A titre d’exemple, la
distribution gratuite des anti-rétroviraux, décrétée dans différents pays ces
dernières années, comme par exemple au Mali, peut se transformer en
subvention pour les individus les moins pauvres, étant donné que l’accès aux
anti-rétroviraux est limité aux quelques centres de soins disposant de
personnels qualifiés pouvant administrer ce traitement. A l’inverse, il faut
développer des services de santé ciblés sur les pauvres, ce qui suppose une
politique de décentralisation et l’extension des centres de santé primaire
(Marek, Eichler et Schnabl, 2006).
Sans surprise, les conditions de santé des couches les plus pauvres de la
population sont nettement moins bonnes que celles des plus riches. Non
seulement les pauvres bénéficient de relativement peu de dépenses
publiques de santé, mais en plus la majorité des dépenses de santé en
Afrique sont privées plutôt que publiques et dépendent donc des revenus des
ménages, y compris chez les ménages les plus pauvres. Des données
publiées récemment par la Banque mondiale (Gwatkin et. al., 2007) révèlent
ainsi que, en Afrique, les enfants du quintile le plus pauvre ont environ 1,7
fois plus de risque de décéder avant l’âge de 5 ans que les enfants du
quintile le plus riche, 2,6 fois plus de risque d’être affectés de rachitisme aigu
et 3,1 fois plus de risque d’avoir une insuffisance pondérale sévère. De ce
point de vue, toutefois, l’Afrique fait en général un peu mieux que d’autres
régions, notamment l’Amérique latine, en partie en raison d’une inégalité de
distribution des revenus moins forte.
L’approche précédente est toutefois plus en termes d’inégalité que
d’inéquité. Pour juger de l’équité des politiques publiques de santé, il faut
pouvoir évaluer si des individus présentant les mêmes besoins reçoivent les
mêmes services de santé. Bien que des progrès importants aient été faits
dans ce domaine sur le plan conceptuel, nous disposons encore de peu de
données permettant de faire un bilan sur cette question.
Les données publiées par la Banque mondiale permettent d’étudier l’accès
aux soins, à besoins identiques, en fonction de la richesse des ménages
(Gwatkin et al., 2007). Elles montrent que les politiques de santé sont
inéquitables en Afrique, souvent plus qu’ailleurs. L’accès à un accouchement
assisté et aux méthodes contraceptives pour les femmes est plus de 3 fois
plus fréquent dans le quintile le plus riche que dans le quintile le plus pauvre.
L’accès aux vaccins pour les enfants est également très concentré en
Afrique, de même que l’accès aux soins en cas de fièvres, d’affections
respiratoires et de diarrhées. Seule l’Asie du Sud fait de ce point de vue
moins bien que l’Afrique. Toutes ces informations concourent à souligner le
caractère inéquitable des politiques de santé publique en Afrique, ce qui
réduit d’autant la capacité de ces politiques à contribuer à la réduction de la
pauvreté.
Conclusion
En conclusion, l’amélioration des conditions de santé en Afrique devrait être
une priorité dans les politiques de développement, non seulement parce que
l’Afrique est la région du monde où les conditions de santé sont les plus
mauvaises, mais aussi parce que ces mauvaises conditions de santé
contribuent à enfermer, au niveau macroéconomique, les économies
africaines dans un piège de sous-développement et, au niveau
microéconomique, de nombreux ménages africains dans un piège de
pauvreté. L’expérience historique des pays émergents montre que
l’amélioration des conditions de santé a joué un rôle décisif au démarrage de
leur processus de développement, à un moment où ces pays ne disposaient
que de faibles ressources financières, propres ou procurées par l’aide
internationale.
Faire des progrès en matière de santé en Afrique suppose des efforts qui
vont bien au-delà de l’augmentation de l’aide financière internationale. Les
initiatives récentes en ce sens ont leur utilité, mais elles ne peuvent se
substituer à des réformes des systèmes de santé. Ceci est d’autant plus vrai
que les grands programmes verticaux qui ont été lancés peuvent contribuer
à la désorganisation des systèmes de santé en raison des effets d’éviction
qu’ils créent sur les ressources locales, notamment en personnels de santé
qualifiés. Ceci se fait notamment au détriment de la prise en charge des
maladies négligées.
Ces réformes requièrent de trouver des solutions à la crise des ressources
humaines dans les secteurs de la santé, de créer un partenariat entre tous
les acteurs du système de santé par la mise en place de politiques de
contractualisation, d’intégrer la politique de santé dans la politique de
développement et dans les stratégies de réduction de la pauvreté.
La question de l’équité dans les politiques publiques de santé se pose aussi
avec une acuité particulière en Afrique. Il est nécessaire de mener des
actions ciblées sur les pauvres. Compte tenu du rôle que joue la santé dans
les pièges de pauvreté, ces considérations d’équité doivent être mises en
avant non seulement pour elles-mêmes mais aussi tout simplement pour
renforcer l’efficacité des politiques de santé.
