MINISTERE DE LA SANTE ET REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

DE L’HYGIENE PUBLIQUE -----------------------

Union Discipline Travail
----------------------
A

DIRECTION DE L'INFORMATIQUE ET DE L'INFORMATION SANITAIRE (DIIS)

SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION (SIG)

RAPPORT MENSUEL DE
L’ETABLISSEMENT SANITAIRE PRIMAIRE
• Rapport du mois de : ………………..…………..……..………... 2 0……
• Etablissement sanitaire de : ………………..………………………………………………
• Numéro d’immatriculation :
• District Sanitaire de : ……………………..…………………………….… Code :
• Région Sanitaire du : ……………………………………………………….…...…. Code :

• Population desservie par l’établissement

Rapport réalisé par (nom, fonction, contact

téléphonique) :………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Observations
éventuelles :……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..

Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique - Direction de l’Informatique et de l’Information Sanitaire-

Sise au plateau, avenue Chardy, 3eme étage de l’Immeuble le Paris - 04 BP 341 Abidjan 04Téléphone : 20 22 60 43 /
45.36.82.74 -
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…...……………………………………………….. Signature :

Version : AOÛT 2020

CONSEILS D’UTILISATION

Le Système d’Information de Gestion (SIG) recueille au travers de ce rapport mensuel un ensemble

d’informations sur l’activité, la morbidité, la mortalité et la gestion de votre établissement. Ce rapport complété
tous les mois doit être acheminé au Centre de Surveillance Epidémiologique (CSE) de la Direction
Départementale de la santé au plus tard le 05 du mois suivant.

Afin de réduire les risques d’erreur lors du remplissage de ce rapport, nous vous exhortons à vérifier votre
rapport mensuel avant son acheminement au district sanitaire.

Ce rapport une fois renseigné au niveau établissement doit faire l’objet d’une vérification par une tierce
personne autre que celle qui a élaboré le rapport, puis signé par le responsable de la structure avant d’être
déposé au district sanitaire.

NB : Au dépôt du rapport au district sanitaire, la personne en charge du rapport doit assister à la vérification
effectuée par le CSE afin de valider ensemble le rapport ou relever les anomalies soulignées par le CSE, pour
correction. Puis faire emmarger les deux exemplaires du rapport par le CSE une fois celui-ci validé.

2
 I. ACTIVITES

I.1. Activités de consultations et de soins

Des activités de consultations et de soins ont-elles été réalisées ou enregistrées dans l’établissement au
cours du mois ? Oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 1 à 2
➢ Si non, passer à la partie I.2: « Activités de maternité »

- Consultant = patient qui vient avec un problème de santé pour la première fois (nouveau cas)
- Consultation = nombre de visites au praticien pour un problème de santé y compris les «
contrôles »

I.1.1. Tableau 1 : Activités de soins curatifs

Noter le nombre de consultants, consultations, mises en observation, Durée totale des mise en observation en
heure, cas référés et cas contre-référés enregistrés dans la formation sanitaire au cours du mois

Activités 0-4 5-09 10-14 15- 19 20-24 25- 49 50 ans Total

ans ans ans ans ans ans et plus
Nombre de consultants
Nombre de consultations
Nombre de MO*
Durée totale des MO* (en heure)
Nombre de cas référés vers une autre
structure sanitaire
Nombre de fiches de contre référence
reçues
*MO : mises en observation Durée totale des MO* (en heure) * = la somme des durées totales des Mises en
Observation du mois, exprimée en heure

I.1.2. Tableau 2 : Activités de soins infirmiers et petite chirurgie

Noter le nombre de pansements, d’injections, de perfusions ou d’autres soins réalisés, les circoncisions masculines, les
sutures de plaies pendant le mois

Soins Nombre

Pansements
Injections

Perfusions
Autres soins
Petite chirurgie, circoncision masculine
Petite chirurgie, suture de plaie traumatique
Petite chirurgie, incision d’abcès
Autres petites chirurgies

3
 I.2. Activités de Suivi de la mère et de l’enfant

I.2.1. Activités de consultations prénatales

Des séances de consultations prénatales ont-elles été réalisées dans l’établissement au cours du mois ?
OUI :  NON : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 3 à 5
➢ Si non, passer à la partie I.2.2 : « Accouchements et consultations postnatales »

Tableau 3 : Consultations Prénatales Tableau 4 : Dépistage des grossesses à risque

Noter le nombre de consultations prénatales de 1er, 2ème, Noter le nombre de grossesses à risque diagnostiquées en
3ème, 4ème ; 5ème rang et plus CPN1, le nombre femmes enceintes souffrant de malnutrition
Femmes enceintes reçues Nombre ou d’anémie ou dépistées positives à la Syphilis ou à l’AgHBS
au cours des consultations prénatale (CPN)
CPN1 au cours du 1er trimestre de la Nombre
grossesse
CPN1 autre trimestre de la grossesse Grossesses à risque dépistées en
Total CPN 1 CPN1
Femmes enceintes malnutries
CPN2 dépistées en CPN
Femmes enceintes anémiées dépistées
CPN3
en CPN
CPN4 au 9ème mois de la grossesse Femmes enceintes dépistées positives
CPN4 autre trimestre de la grossesse à la syphilis en CPN
Femmes enceintes dépistées positives
CPN5 et plus
à l’AgHBs en CPN

Tableau 5 : Prévention au cours de la grossesse

Noter le nombre de femmes enceintes vues à partir du 4eme mois (16ème semaine) de la grossesse et mises sous
Sulfadoxine pyrimétamine, le nombre de femmes enceintes ayant reçu une MILDA, le nombre de femmes enceintes
mises sous fer+folate au cours des CPN, le nombre de femmes enceinte déparasitées et le nombre de femmes enceintes
qui ont reçu un conseil en PF pour le postpartum

Nombre
Sulfadoxine pyrimétamine (1ère dose)
Sulfadoxine pyrimétamine (2ème dose)
Sulfadoxine pyrimétamine (3ème dose)
Sulfadoxine pyrimétamine (4ème dose)
Sulfadoxine pyrimétamine (5ème dose et plus)
nombre de femmes enceintes vues en CPN et ayant reçu une MILDA
nombre de femmes enceintes vues en CPN et mise sous Fer + folate Cp
femmes enceintes vues en CPN et déparasitées
Nombre de femmes reçues en CPN qui ont bénéficié d'un counseling PFPPI et de

conseils nutritionnels

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 I.2.2. Accouchements et consultations postnatales
Des accouchements et des consultations postnatales ont-ils été réalisés ou enregistrés dans l’établissement
au cours du mois ? OUI :  NON : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 6 à 10
➢ Si non, passer à I.2.3 : « Activités de distribution de MILDA et Vitamine A aux enfants »

Tableau 6 : Lieu d’accouchement

Noter le nombre d’accouchements par lieu et par tranche d’âge pour tous les accouchements enregistrés dans le mois et le
nombre de cas référé vers une autre structure sanitaire

Lieu d’accouchement 08-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-49 ans 50 ans et + Total
Accouchement dans l’établissement
Accouchement à domicile
 Total

Nombre de cas référés vers une autre

structure sanitaire

Tableau 7 : Statut Vaccinal au VAT à l’accouchement

A l’accouchement, noter le nombre de femmes avec un statut vaccinal à jour (correctement vaccinées), non à jour
(incomplètement vaccinées), n’ayant bénéficié d’aucune vaccination par le VAT ou dont le statut n’a pas été déterminé
le jour de l’accouchement (non vaccinées)

Statut Vaccinal au VAT à l’accouchement Nombre

Femmes Correctement vaccinées
Femmes Incomplètement vaccinées
Femmes Non vaccinées
 Total

Tableau 9 : Evacuation des mères et des

Tableau 8 : Issue de la grossesse nouveau-nés/Complications obstétricales
Noter le nombre de naissances vivantes, Mort-nés frais, Mort-nés macérés,
Noter le nombre de mères évacuées avant ou après l’accouchement, le nombre
Enfants nés vivants avec moins de 2500 g, nouveau-nés protégés à la naissance
de nouveau-nés évacués, le nombre de complications obstétricales enregistrées,
contre le tétanos, avortements spontanés, avortements provoqués
le nombre de complications obstétricales référées au cours du mois
Nombre
Nombre
Naissances vivantes
Mort-nés frais Evacuation des mères avant
l’accouchement
Mort-nés macérés
Evacuation des mères après
Enfants nés vivants dont le poids de l’accouchement
naissance est inférieur à 2500 g Evacuation des nouveau-nés
Prématurés
Nouveau-nés protégés à la naissance
Nombre de femmes ayant présenté une
contre le tétanos
CO*
Accouchements multiples
Nombre de femmes présentant une
Avortements spontanés CO* référées vers une autre structure
Avortements provoqués sanitaire
(*) CO = Complications obstétricales

5
 Tableau 10a : Déclaration de naissance en salle d’accouchement
Noter pour les enfants nés vivants dans le mois, ceux dont une fiche de déclaration de naissance a été renseignée, ceux
dont la fiche de déclaration de naissance renseignée comporte les informations nécessaires pour l’attribution d’un
numéro d’acte de naissance

Sexe Masculin Sexe Féminin TOTAL

Nombre d'enfants nés vivants au cours du mois dont

la fiche de déclaration de naissance a été renseignée

Nombre d'enfants nés vivants au cours du mois dont

la fiche de déclaration de naissance renseignée
comporte les « informations nécessaires » pour
l’attribution d’un numéro d’acte de naissance
« informations nécessaires » : fiche comportant le nom complet de l’un des parent et le prénom du nouveau-né

Tableau 10b : Consultations postnatales

Noter le nombre de femmes suivi/reçues en consultations postnatales (immédiat de 6h à 72h après l’accouchement,
entre le 6eme et le 10 ème jours après l’accouchement, consultations postnatales autres périodes (entre 72h et 06 jours,
puis entre 10 jours et la 6ème semaines), les consultations postnatales entre 6semaines et 08 semaine après
l’accouchement.

Nombre de femmes vues en consultations Postnatales Nombre

Consultation postnatale immédiate dans les 6 à 72 heures suivant l’accouchement)

Consultation postnatale entre 6e et 10e jours après l’accouchement)

Consultation postnatale autres périodes (>72h et <6 jours ; >10 jrs et < 6ème semaine)

Consultation postnatale (6ème semaine à 8ème semaine)

I.2.3. Activités de distribution de MILDA et Vitamine A aux enfants »

Des Séances de vaccination, de distribution de MILDA, de supplémentation en Vitamine A et de
déparasitage des enfants de moins de 5 ans ont-elles été réalisées ou enregistrées dans l’établissement au
cours du mois ? Oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 11 et 12
➢ Si non, passer à la partie I.2.4 : Activités d’évaluation nutritionnelle et prise en charge de la
malnutrition

Tableau 11a : distribution de MILDA aux enfants

Noter le nombre d’enfants vus en séance PEV de routine, ayant reçu une MILDA en PEV, « éligibles » à la MILDA vus en
consultations curatives et ceux ayant reçus les MILDA en consultations curatives

0-5 6-11 12-59 Total

mois mois mois
Nombre d’enfants vus en séance de vaccination PEV de routine
Nombre d’enfants ayant reçu une MILDA au cours du PEV
Nombre d’enfants « éligible » à la MILDA vus en consultations
et soins curatifs
Nombre d’enfants ayant reçu une MILDA au cours des
consultations et soins curatifs

6
 Tableau 11b : Déclaration de naissance en séance de vaccination
Noter pour les enfants vus en séance de vaccination PEV, ceux qui ne possèdent pas d’acte de naissance, ceux dont une
fiche de déclaration de naissance a été renseignée, ceux dont la fiche de déclaration de naissance renseignée comporte
les informations nécessaires pour l’attribution d’un numéro d’acte de naissance

Sexe Masculin Sexe Féminin TOTAL

Nombre d'enfants reçus à la vaccination ne

disposant pas d’acte de naissance

Nombre d'enfants reçus à la vaccination ne

disposant pas d’acte de naissance dont la fiche de
déclaration de naissance a été renseignée
Nombre d'enfants reçus à la vaccination ne
disposant pas d’acte de naissance dont la fiche de
déclaration de naissance renseignée comporte les
« informations nécessaires » pour l’attribution d’un
numéro d’acte de naissance
« informations nécessaires » : fiche comportant le nom complet de l’un des parent et le prénom de l’enfant

Tableau 12 : Supplémentation en vitamine A et déparasitage des enfants de moins de 5 ans

Noter le nombre d’enfant de moins de 5 ans supplémentés en Vitamine A première dose, deuxième dose et le nombre
d’enfants déparasités

TOTAL
06 à 11 mois 12 A 59 mois

Nombre d'enfants supplémentés Vitamine A, 1ière dose

Nombre d'enfants supplémentés Vitamine A, 2ième dose
Nombre d’enfants déparasités

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 I.2.4. Activités d’évaluation nutritionnelle et prise en charge de la malnutrition
Des Séances de dépistage de la malnutrition et de prise en charge de la malnutrition ont-elles été
réalisées dans l’établissement au cours du mois ? Oui :  non : 

➢ Si oui, renseigner les tableaux 13a et 13b

➢ Sµi non, passer à la partie I.3 : « Activités de lutte contre le VIH/Sida »

Tableau 13a : Etat nutritionnel

Noter le nombre de personnes ayant bénéficiées d’une évaluation nutritionnelle cours du mois, celles dépistées
malnutris, en surpoids, obèses et les retards de croissance

0-5 6-11 12 - 23 24-59 5-9 10-14 15-19 20-24 25 ans

mois mois mois mois ans ans ans ans et plus F. E Total
F. A Total
référés
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Nombre de
personnes ayant
bénéficié d’une
évaluation
nutritionnelle (prise
poids et taille)
Malnutris aigüe
sévères sans
complication
Malnutris aigüe
sévères avec
complication
Malnutris aigüe
modérés
Surpoids
Obésité
Retard de
croissance
Les PVVIH sont compris dans ce tableau

Tableau 13b: Prise en charge de la Malnutrition aigüe

Noter le Nombre de personnes malnutries prises en charge, le nombre de malnutris
déclarés guéris, le nombre ayant abandonné le traitement et les
décès imputables à la malnutrition

0-5 6-11 12 - 23 24-59 5-9 10-14 15-19 20-24 25 ans

mois mois mois mois ans ans ans ans et plus F. E F. A Total
M F M F M F M F M F M F M F M F M F
Nombre de malnutris pris
en charge
Nombre de malnutris aigue
sévère sans complication
déclarés guéris
Nombre de malnutris aigue
modérés déclarés guéris
Abandon traitement
Décès*
Décès* le chiffre doit être reporté dans le tableau 38 « mortalité »

8
 I.3. Activités de lutte contre le VIH/Sida

Des activités de lutte contre le VIH/Sida sont-elles réalisées dans l’établissement ?

oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux des sections I.3.1 à I.3.4
➢ Si non, passer à « I.4 activités de CCC »

I.3.1. Conseil dépistage du VIH

Des conseils dépistage hormis PTME ont-ils été réalisés ce mois dans l’établissement ? OUI :  NON : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 14 à 16
➢ Si non, passer à la partie I.3.2 : « Activités de PTME »

Tableau 14 : Conseils et dépistage (hormis le conseil dépistage réalisé en PTME)

Noter le Nombre de personnes conseillées, dépistées pour le VIH, ayant reçu leur résultat (hormis données de PTME),
dépistées positives au VIH, le nombre de personnes dépistées à la suite d’un autotest réactif, le nombre de personnes
ayant bénéficié d’un retesting
0—4 5-09 10-14 15-19 20-24 25-49 50 ans TOTA
ans ans ans ans ans ans et plus L
M F M F M F M F M F M F M F M F
Nombre de clients conseillés
Nombre de clients conseillés et
dépistés pour le VIH ayant reçu le
résultat du test

Nombre de clients dépistés positif

Nombre de personnes dépistées
après la réalisation d’un auto-test
VIH réactif*
Nombre de personnes confirmées
positives au VIH après la
réalisation d’un auto-test VIH
réactif*
Nombre de personnes dépistées
par retesting
*Sous ensemble du nombre de clients dépistés/ dépistés positif, le retesting est compris dans le
nombre de clients conseillés et dépiste pour le VIH ayant reçu le résultat du test

Tableau 15 : Conseils et dépistage du VIH chez la population à haut risque d’exposition

Noter le nombre de TS, UD, HSH conseillés, dépistés et dépistés positif au VIH au cours du mois

TS * UD* HSH* Total

Nombre de clients conseillés pour le VIH

Nombre de clients conseillés et dépistés pour le VIH ayant retiré le résultat
du test
Nombre de clients dépistés positif au VIH
*TS : Travailleuse de sexe *UD : Utilisateur de Drogue *HSH : Homme Sexe Homme

9
 Tableau 16 : Dépistage du VIH chez les patients présentant une IST
Noter le Nombre de personnes atteintes d’une IST et dépisté au VIH, le nombre de personne atteinte d’une IST et
dépistées positives au VIH au cours du mois (y compris les données en CPN, maternité et postnatale)
10-14 15-19 20-24 25-49 50 ans
ans Total
ans ans ans et plus

M F M F M F M F M F M F
Nombre de personnes atteintes
d'une IST dépistées au VIH
Nombre de personnes atteintes
d'une IST dépistées positives au VIH

I.3.2. Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME)

Des activités de PTME ont-elles été réalisées dans l’établissement au cours du mois ? Oui :  Non 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 17 à 19
➢ Si non, passer à la partie I.3.3 « Activités de suivi des patients séropositifs au VIH »

Tableau 17 : Conseil et dépistage en CPN, en maternité et en postnatal

Noter le nombre de femmes enceintes reçues en CPN 1 et se connaissant déjà séropositive au VIH,
Nombre de femmes enceintes déjà sous traitement ARV et reçues en CPN1, nombre de femmes enceintes
conseillées et dépistées en CPN1 qui ont reçu leur résultat du test VIH , nombre de femme
enceinte/allaitantes conseillées et testée pour le VIH qui ont reçu leur résultats en CPN, en Maternité et en
Postnatal, Nombre de femmes enceintes séronégatives au VIH qui ont bénéficié d’un retesting, nombre de
femmes enceintes/allaitantes dépistées positives au VIH, Nombre de femme enceintes/allaitantes dépistées
positives au VIH nouvellement mise sous ARV, Nombre de femme enceinte séropositives au VIH sous ARV
qui ont une charge virale inférieure ou égale à 1000 copies/ml au dernier trimestre de la grossesse.

INFORMATIONS CPN MATERNITE POST NATAL TOTAL

Nombre de femmes enceintes reçues en CPN 1 et se

connaissant déjà séropositives au VIH
Nombre de femmes enceintes déjà sous traitement ARV et
reçues en CPN 1
Nombre de femmes enceintes conseillées et testées pour le
VIH, qui ont reçu leur résultat du test VIH en CPN 1

Nombre de femmes enceintes/allaitantes conseillées et

testées pour le VIH, qui ont reçu leur résultat du test VIH

Nombre de femmes enceintes séronégatives au VIH ayant

bénéficié d’un « retesting »
Nombre de femmes enceintes/allaitantes dépistées
positives au VIH
Nombre de femmes enceintes/allaitantes séropositives au
VIH nouvellement mise sous ARV

Nombre de femmes enceintes séropositives au VIH sous

traitement ARV chez qui le résultat de la charge virale est ≤
1000 copies/ml dans le dernier trimestre de la grossesse

10
 Tableau 18 : Suivi des mères et des enfants nés de mères séropositives au VIH
Noter le nombre d’enfants nés vivants de mères séropositives au VIH (dans un établissement de santé ou à domicile)
enregistré dans l’établissement, y compris ceux vus après 72 heures), le nombre d’enfants qui ont reçu la prophylaxie
ARV dans les 72h après leur naissance, nombre d’enfant initiant le Cotrimoxazole avant l’âge de 02 mois.

INFORMATIONS Effectifs

Nombre de femmes enceintes séropositives au VIH dont l’accouchement a été enregistré

au cours du mois (accouchement dans l'établissement/accouchement à domicile)
Nombre d'enfants nés vivants de mères séropositives au VIH

Nombre d’enfants nés de mères séropositives au VIH ayant reçu des ARV dans les 72 h
après la naissance

Nombre d'enfants nés de mères séropositives au VIH initiant la prophylaxie au

Cotrimoxazole avant 02 mois

Tableau 19 : Dépistage du VIH chez les enfants nés de mères6

séropositive au VIH
Noter le nombre d’enfants nés de mères séropositives au VIH dépisté (DBS ou sérologie) précocement ou tardivement,
dépistés positifs, dépistés positifs de mis sous ARV, dépistés VIH positif et référés vers un autre établissement offrant la
Prise en charge VIH

INFORMATION Effectifs

Nombre d'enfants nés de mères séropositives au VIH dépistés précocement (avant 2 mois)

Nombre d'enfants nés de mères séropositives au VIH dépistés précocement (2 à 09 mois)

Nombre d'enfants nés de mères séropositives au VIH dépistés tardivement (10 à 18 mois)

Nombre d'enfants nés de mères séropositives au VIH dépistés VIH positif

Nombre d’enfants nés de mères séropositives au VIH dépistés VIH positif, nouvellement
mis sous traitement ARV
Nombre d’enfants nés de mères séropositives au VIH dépistés VIH positif et référés vers un
autre établissement offrant la PEC*
*Les références internes (entre service d’un même établissement de santé) ne sont pas concernées

11
 I.3.3. Activités de suivi des patients séropositifs au VIH
Des activités de PEC/PVVIH ont –elles été réalisées ce mois ? Oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 20 à 27
➢ Si non, passer à la partie I.4 : « Activités de communication pour le changement de comportement »
Tableau 20 : Soins des PVVIH, Soins du VIH avec ARV ou sans Traitement ARV - Nouveaux
patients enregistrés et Patients suivis

-Noter le nombre de patients dépistés positifs au VIH dans la communauté (par les communautaire) et référés dans
l’établissement puis enrôlés dans les soins VIH au cours du mois,
-Nombre de patients dépistés positifs au VIH dans un autre établissement de santé n’ayant pas encore été enrôlés dans les
soins VIH, référés dans la structure et enrôles dans les soins au cours du mois,
-Nombre de patients dépisté positifs au VIH dans l’établissement et enrôlés dans les soins VIH au cours du mois
-Nombre total de patient VIH positifs ayant reçus les soins VIH au cours du mois (anciens+ nouveaux), y compris ceux qui
sont sous traitement ARV qui ne sont pas passés sur le site dans le mois mais qui ont une dotation d’ARV couvrant le mois
Nombre de Patients Nombre de Patients
Nombre de Nombre de
dépistés positifs au dépistés positifs au
patients patients VIH
VIH dans la VIH dans un autre
dépistés positifs positif qui ont
communauté, référés établissement, non
au VIH dans reçu les soins
et nouvellement encore enrôlés dans
l'établissement et VIH (y compris
enrôlés dans les les soins, référés et
enrôlés dans les ARV) dans
soins VIH dans nouvellement enrôlés
soins VIH au l'établissement
l'établissement au dans les soins VIH au
cours du mois au cours du mois
cours du mois cours du mois
Masculin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15-19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Féminin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans

15-19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Total

Femmes enceintes*

Femmes allaitantes*
Femmes enceintes* et Femmes allaitantes* sont comprises dans le total des femmes

12
 Tableau 21a : Suivi biologique des PVVIH
Soins Suivi biologique des PVVIH sous traitement ARV ou Non
-Noter le nombre de patients VIH positifs qui ont bénéficié d’un bilan initial (biologique) dont les résultats ont été
reçus au cours du mois,
Nombre de PVVIH qui a bénéficié d’un bilan biologique de suivi dont les résultats ont été reçus au cours du mois,
le nombre de PVVIH qui ont bénéficié d’une charge virale dont les résultats ont été reçus au cours du mois (la charge
virale est comprise dans bilan biologique),
le nombre de PVVIH dont le résultat de la charge virale est inférieur ou égal à 1000 copie/ml
Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de Patients
Patients VIH Patients VIH Patients VIH VIH positif sous
positif ayant positif ayant positif dont le traitement ARV dont
bénéficié d’un bénéficié d’un résultat de la le résultat de la
bilan initial bilan biologique charge virale** a charge virale est ≤
(biologique) au de suivi au été reçu au cours 1000 copies/ml au
cours du mois cours du mois du mois cours du mois
Masculin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Féminin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Total

Femmes enceintes*

Femmes allaitantes*
Femmes enceintes* et Femmes allaitantes* sont comprise dans le total des femmes
**La charge virale fait partie du bilan biologique

Tableau 21b :
Suivi des patients stables et patients dans les soins différenciés

Nombre de patient VHI Nombre de patient VIH positif sous ARV

positif sous ARV classés enrôlés dans les soins différencié
stables

Enfant < 15 ans

Adulte ≥ 15 ans

13
 Tableau 22
Evaluation nutritionnelle des PVVIH

Noter le nombre de Patients VIH positifs qui ont bénéficié d’une évaluation nutritionnelle au cours du mois, noter le
nombre de Patients VIH positifs dépistés malnutris au cours du mois, noter le nombre de Patients VIH positifs
dépistés malnutris au cours du mois et qui ont bénéficié d’un traitement nutritionnel

Nombre de patients VIH Nombre de Patients VIH

positif ayant bénéficié Nombre de patients positif dépistés malnutris,
VIH positif dépistés
d'une évaluation qui ont bénéficié d'un
malnutris au cours du
nutritionnelle au cours traitement nutritionnel
mois
du mois au cours du mois

Masculin
0-4 ans
5-09 ans

10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Féminin
0-4 ans

5-09 ans
10-14 ans

15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans

50 ans et plus

Total

Femmes enceintes*

Femmes allaitantes*
Femmes enceintes* et Femmes allaitantes* sont comprise dans le total des femmes

14
 Tableau 23 : Patient sous Traitement ARV
Traitement ARV - nouveaux patients enregistrés et Patient sous traitement ARV
Noter le nombre de Patients dépistés positifs au VIH au cours du mois dans l’établissement et mis sous ARV
dans l’établissement au cours du mois
Nombre de patients dépistés positifs au VIH les mois antérieurs et qui n’avaient pas encore initié le traitement
ARV, puis mis sous ARV dans l’établissement au cours du mois
Nombre de patients dépistés positifs au VIH dans un autre établissement de santé ou dans la communauté,
n’ayant pas encore initié le traitement ARV et mis sous ARV dans l’établissement au cours du mois,
Noter le nombre de patients dépistés positifs au VIH qui commencent nouvellement le traitement ARV (la
première fois de leur vie, naïf) au cours du mois dans l’établissement,
le nombre de patients sous ARV (file active), passés récupérer les ARV dans le mois ou ayant une dotation
d’ARV qui couvre le mois (retirer les décédés, perdus de vue, arrêt traitement)
Nombre de patients Nombre de patients
Nombre de
dépistés positif au dépistés positif au Nombre de
patients dépistés Nombre
VIH les mois VIH dans un autre Patients VIH
positif au VIH de
antérieurs dans établissement ou positif ayant
dans Patients
l’établissement, dans la communauté nouvellement
l’établissement au VIH
n’ayant pas encore (communautaire), commencé (initié)
cours du mois et positif
initié le traitement n’ayant pas le traitement ARV
mis sous ARV sous ARV
ARV et mis sous commencé les ARV et dans
dans (file
ARV dans mis sous ARV dans l'établissement au
l’établissement au active)
l’établissement au l’établissement au cours du mois
cours du mois
cours du mois cours du mois
Masculin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et
plus
Féminin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et
plus
Total

Femmes
enceintes*
Femmes
allaitantes*
Femmes enceintes* et Femmes allaitantes* sont comprise dans le total des femmes

15
 Tableau 24
Soins préventifs/Coïnfection TB/VIH
Noter le nombre de Patients VIH positif chez qui une recherche active de la TB a été effectuée lors de leur dernière visite ;
Le nombre de patients VIH positif présumé tuberculeux chez qui la tuberculose a été diagnostiquée au cours du mois ;
Le Nombre de patients VIH positif qui ont débuté le traitement de la tuberculose dans l’établissement au cours du mois ;
Le nombre de patients VIH positif qui reçoivent le traitement ARV et le traitement de la tuberculose à la fois au cours du mois ;
Le nombre de patients VIH positif qui ont bénéficié de la thérapie préventive de la tuberculose (TPT) au cours du mois
Nombre de Nombre de Nombre de patients Nombre de
Nombre de patients
Patients VIH patients VIH VIH positif sous patients VIH
VIH positif ayant
positif présumés positif ayant traitement ARV et qui positif
bénéficié d’une
tuberculeux chez débuté le reçoivent également bénéficiant de la
recherche active de
qui la tuberculose traitement de la le traitement de la thérapie
la tuberculose à la a été tuberculose dans tuberculose dans préventive de la
dernière visite diagnostiquée l'établissement l'établissement tuberculose (TPT)
Masculin
0-4 ans
5-9 ans
10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Féminin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Total

Femmes
enceintes*
Femmes
allaitantes*
Femmes enceintes* et Femmes allaitantes* sont comprise dans le total des femmes

Tableau 25 : Accident d’exposition au sang et autres liquides biologiques/Prophylaxie pré

exposition (PrEP)
Noter le nombre de nouveaux cas d’exposition au sang et autre liquides biologiques (professionnel, violence sexuelle,
rupture de préservatif aure tyoe d’AES)
Le nombre de nouveaux cas de prophylaxie Préexposition (PrEP) enregistrés au cours du mois,

Masculin Féminin Total

Nombre de nouveau cas d’AES de type Professionnel (agent de santé)
Nombre de nouveau cas d’AES de type Violence sexuelle
Nombre de nouveau cas d’AES de type Rupture de préservatif
Nombre de nouveau cas d’Autres types de AES

Nombre de nouveau cas de PrEP

16
 Tableau 26 : Patients qui ne sont pas venus chercher leurs ARV au cours du le mois
Noter le nombre de patients sous ARV attendus dans le mois pour s’approvisionner et que ne sont pas venus à leur
rendez-vous ;
Nombre de patients sous ARV qui sont déclarés perdus de vue au cours du mois
Nombre de patients sous ARV qui sont décédés au cours du mois ou dont le décès a été rapporté au cours du mois

1. Patient sous ARV attendu qui ne

2. Perdu de vue 3. Décédé
sont pas venus à leur RDV ce mois
Masculin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19 ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Féminin
0-4 ans
5-09 ans
10-14 ans
15- 19ans
20-24 ans
25-49 ans
50 ans et plus
Total

Femmes enceintes*
Femmes allaitantes*
Femmes enceintes* et Femmes allaitantes* sont comprise dans le total des femmes
Décédé, le chiffre doit être reporté dans le tableau 38 « mortalité »

Tableau 27 :
Suivi de cohorte
Patient sous traitement ARV
Nombre de patients Nombre de patients de la
Nombre total de Nombre total de
Nombre total de la cohorte sous cohorte sous ARV avec un
patients de la cohorte patients de la cohorte
de patients ARV chez qui la résultat de la charge
en vie et sous sous traitement de
de la cohorte charge virale a été virale ‹ 1000 copies/ml à
traitement ARV 12 2ème ligne 12 mois
à 12 mois de demandée 12 mois 12 mois après la mise
mois après le début du après le début du
suivi (Z) après la mise sous sous TARV (suppression
traitement (V) traitement (J)
ARV de la charge virale

Enfant

Adulte

17
 I.4. Activités de Communication pour le Changement de
Comportement (CCC)
Des activités de CCC/IEC ont-elles été menées dans l’établissement au cours du mois ?
oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner le tableau 28
➢ Si non, passer à la partie I.5 : « Activités de dépistage du cancer du col de l’utérus »
Tableau 28 : CCC
Noter pour chaque thème présenté, le nombre de séances consacrées à ce thème et le nombre de participants

Thème Nombre de Nombre de

séances participants
Planification familiale
Actions essentielles en nutrition plus (AEN+)
SIDA/ IST
Bonnes pratiques d’Hygiène
Hygiène buccodentaire
Paludisme
Cancers (col de l’utérus et sein)
Promotion des pratiques familiales
essentielles (PCIME-C)*
* PCIME-C : Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire

I.5. Activités de du cancer du col de l’utérus

Des activités de dépistage du cancer du col de l’utérus ont-elles été menées dans l’établissement au cours
du mois ? oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner le tableau 29
➢ Si non, passer à la partie I.6: « Activités de planification familiale »

Tableau 29 : Dépistage du cancer du col de l’utérus

Noter le nombre femmes dépistées pour le cancer du col de l’utérus par l’IVA au cours du mois, femmes
séropositives au VIH dépistées pour le cancer du col de l’utérus par l’IVA, femmes dépistées présentant des
lésions précancéreuses du col de l’utérus, femmes séropositives au VIH présentant des lésions précancéreuses
du col de l’utérus, femmes dépistées présentant des lésions précancéreuses du col de l’utérus référées vers
une structure, le nombre d’IVA positive ayant reçus un traitement de cryothérapie.

Informations 10-14 15- 19 20-24 25- 49 50 ans Total

ans ans ans ans et plus
Nombre de femmes dépistées pour le cancer du col de l’utérus
par l’IVA*
Nombre de femmes séropositives au VIH dépistées pour le
cancer du col de l’utérus par l’IVA
Nombre de femmes dépistées présentant des lésions
précancéreuses du col de l’utérus
Nombre de femmes séropositives au VIH s présentant des
lésions précancéreuses du col de l’utérus
Nombre de femmes dépistées présentant des lésions précancéreuses du
col de l’utérus référées vers une structure
Nombre de femmes IVA positive ayant reçus un traitement de
cryothérapie

*IVA : Inspection Visuel à l’Acide Acétique

NB : le nombre de femmes séropositives au VIH est compris dans le total des femmes

18
 I.6. Activités de planification familiale
Des activités de planification familiale ont-elles été menées dans l’établissement au cours du mois ?
oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 30a à 30c
➢ Si non, passer à la partie II : « Morbidité »

Tableau 30a : Contraception moderne

Nombre
Anciennes Perdue Arrêts/
total Protégé Aband
Nouvelles utilisatrices utilisatric s de Retrait
Type de d’utilisatric es ons
es vues s
méthode es
< 15 15-19 20-24 25 ans
Total
ans ans ans et +
Pilule (COC)
Pilule (COP)
Injectable IM 3
mois
Injectable IM 2
mois
Injectable sous
Cutané 3 mois
Auto-injection
3 mois
DIU
DIU-PP
Implant 5 ans
Implant 3 ans
Condom
masculin
Condom
Féminin
Spermicide
Contraception
d’urgence
*DIU : dispositif intra-utérin.

19
 Tableau 30b : AUTRES INDICATEURS D’ACTIVITES EN PF EFFECTIF
Nombre de femmes ayant reçu un counseling en Planification Familiale dans le post partum
Nombre de femmes ayant reçu un produit contraceptif dans le post partum immédiat
Nombre de femmes ayant reçu un produit contraceptif dans le post abortum
Nombre total de consultations en Planification Familiale
Nombre total de femmes ayant changé de méthode
Nombre de femmes formées à l'auto-injection
Nombre de femmes reçues dans les services de PF qui présentent une IST
Nombre de femmes séropositives au VIH sous contraception moderne (toutes méthodes
confondues)
Nombre de femmes avec nourrisson de 0 -6 mois reçues en PF, qui ont reçu des conseils
nutritionnels dont l'enfant est à jour de ses vaccins
Nombre de femmes avec nourrisson de 6 mois reçues en PF, ayant reçu des conseils sur
l'alimentation complémentaire et dont l'enfant a reçu la vitamine A

Tableau 30c : Gestion de stock de contraceptifs

Noter pour les contraceptifs cités, les quantités reçues, distribuée et restante pendant le mois

INDICATEURS PRINCIPAUX DE GESTION DES STOCKS DE PRODUITS CONTRACEPTIFS

Quantité Autres Nombre
Quantit Quantité en stock
Stock distribuée quantités de Jours
Type de méthode é (Stocks Disponible
Initial aux sorties (Perte de
Reçue Utilisable : SDU)
clients /Ajustement) rupture

Pilule (COC)

Pilule (COP)
Injectable IM 3 mois
Injectable IM 2 mois

Injectable sous Cutané 3 mois

DIU

DIU-PP
Implant 5 ans

Implant 3 ans
Condom masculin
Condom Féminin
Spermicide
Contraception d’urgence

20
 II. MORBIDITE
Des pathologies ont- elles été enregistrés dans l’établissement au cours du mois ? Oui :  Non: 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 31 à 37
➢ Si non, passer à la partie III : « Mortalité »

Tableau 31 : Maladies infectieuses

Noter le nombre de cas de maladie diagnostiqués lors des consultations curatives, le nombre de cas référés

Maladies 0-4 5-09 10- 15- 20- 25- 49 50 Total Cas

ans ans 14 19 24 ans ans et référés
ans ans ans plus
Cas suspects de Paludisme simple (y
compris femme enceinte)
Cas suspects de Paludisme simple femme
enceinte
Cas de Paludisme simple (y compris femme
enceinte)
Cas de Paludisme simple chez la femme
enceinte
Cas suspects de Paludisme graves (y
compris femme enceinte)
Cas suspects de Paludisme graves chez la
femme enceinte
Diarrhée. Aiguë sans déshydratation
Diarrhée aiguë avec signes évidents de
déshydratation
Diarrhée aiguë avec déshydratation sévère
Diarrhée aiguë sanglante
Pneumonie simple (IRA basse)
Pneumonie grave (IRA basse)
Broncho-pneumonie (IRA basse)
Otites moyenne aigue (IRA haute)
Rhinopharyngite (IRA haute)
Angine (IRA haute)
Sinusite (IRA haute)
Laryngite (IRA haute)
Pian
Cas suspects de bilharziose urinaire
Cas suspect de trichiasis trachomateux
Cas suspects d’hydrocèle
Cas suspects de lymphœdème
Tétanos
Coqueluche
Fièvre Typhoïde
Fièvre Jaune
Choléra
Méningite
Tuberculose (CS)
Ulcère de buruli (CS)
Varicelle
Dermatose
Zona

21
 Maladies 0-4 5-09 10- 15- 20- 25- 49 50 Total Cas
ans ans 14 19 24 ans ans et référés
ans ans ans plus
Hépatite viral B
Hépatite viral C
Autres Maladies infectieuses

Cas de Paludisme simple avec prescription

de CTA (y compris femme enceinte)
Cas de Paludisme simple chez la femme
enceinte avec prescription de CTA
Cas de Paludisme simple chez la femme
enceinte avec prescription de quinine
comprimé
Cas suspect de paludisme avec prescription
de CTA (présumé), y compris femme
enceinte
Cas suspect de paludisme chez la femme
enceinte avec prescription de CTA
(présumé)
Nombre d’enfants de moins de 5 ans
atteints de la pneumonie et ayant reçu une
prescription d’antibiotique
Nombre d’enfants de moins de 5 ans
atteints de la diarrhée et ayant reçu une
prescription de SRO + Zinc
FE=femme enceinte CS=cas suspect IRA : Infection Respiratoire Aiguë CTA= Combinaison Thérapeutique à base d'Artémisinine SRO= Sel de Réhydratation Orale
Noter le nombre de cas de maladie diagnostiqués lors des consultations curatives, le nombre de cas référés et le nombre de prescription de CTA ou SRO+Zinc et le nombre de prescription de CTA ou SRO+Zinc
*FE =femmes enceintes est compris dans le total

Tableau 32 : Infections sexuellement transmissibles

Noter le nombre de cas diagnostiqués pour les syndromes de IST cités et

le nombre de cas référés vers une autre structure

Syndromes / Infections 0-28 10-14 15-19 20-24 25-49 50 ans Total Cas référés
jours ans ans ans ans et plus vers une autre
structure
M F M F M F M F M F M F M F
Conjonctivite du nouveau-né
Ecoulement urétral masculin
et/ou douleur et/ou prurit et/ou
gêne intra urétrale
Ecoulement vaginal et/ou
brûlure ou prurit et/ou mal
odeur vaginale
Ulcération génitale et/ou bubon
Douleurs testiculaires
Douleurs abdominales basses
(pelviennes) chez la femme
Condylomes (végétation
vénériennes ou crêtes de coq)

22
 Tableau 33 : Violences basées sur le genre

Noter le nombre de cas de violences sexuelles dont les victimes ont été reçues en consultation dans les 72
heures après l’acte, le nombre de cas pris en charge dans l’établissement, le nombre de cas référés

0-4 5-9 10 -14 15-19 20-24 25- 49 50 ans

ans ans ans ans ans ans et +
M F M F M F M F M F M F M F
Nombre de survivants aux violences sexuelles
ayant consulté dans les 72 heures
Nombre de survivants aux violences sexuelles
pris en charge dans l’établissement
Nombre de survivants aux violences sexuelles
référés vers une autre structure

Tableau 34 : Affections bucco-dentaires

Noter le nombre maladies buccodentaires diagnostiquées lors des consultations du mois

Indicateurs 0 -4 5-9 10 -14 15-19 20-24 25- 49 50 ans TOTAL Cas

ans ans ans ans ans ans et + référés
Trouble de l’ATM
Trouble du frein lingual
Carie
Malocclusion
Gingivite
Bruxisme/ usure dentaire
Poches parodontales
Parodontolyses
Infection apicale
Cellulite
Plaque dentaire
Tartre
Halitose
Noma
Burkit
Traumatisme bucco -
dentaire
Candidoses buccales
Autres affections dentaires
Nombre de D

Tableau 35 : Traitements réalisées au cabinet dentaire

Noter le nombre de traitements réalisés au cours du mois au cours du mois selon le type
OP Détart OC TR TP Extraction TC Prothèse ODF Fluor Autres
Nombre

OP : obturation préventive. Détart : Détartrage. OC : obturation coronaire. TR : traitement radiculaire.

TP : traitement parodontal. TC : traitement chirurgical. ODF : orthopédie dento-faciale

Tableau 36 : Affections oculaires

23
 Noter le nombre d’affections oculaires diagnostiquées au cours du mois, selon le type

Indicateurs 0-4 5-09 10- 14 15- 19 20- 24 25- 49 50 ans et Total Cas
ans ans ans ans ans ans plus référés
Cataracte
Cécité
Blépharite
Chalazion/Orgelet
Conjonctivite
Allergique
Conjonctivites infectieuse
Trachome
Autres affections oculaires

Tableau 37 : Maladies non transmissibles et facteurs de risque cardiovasculaire

Noter le nombre de cas de maladies non transmissibles et les facteurs de risque cardiovasculaire, diagnostiqués lors des consultations
curatives et les cas référés vers une autre structure
Maladies 0-4 5-09 10-14 15-19 20-24 25-49 50 ans cas
ans ans ans ans Total référés
ans ans et plus
HTA sans antécédent de HTA connu chez les
adultes, y compris femme enceinte
HTA sans antécédent de HTA connu chez les
femmes enceintes (adultes)
HTA avec antécédent de HTA connu chez les
adultes, y compris femme enceinte
HTA avec antécédent de HTA connu chez les
femmes enceintes (adultes)
Hyperglycémie sans antécédents de diabète connu
Diabète Gestationnel
Asthme
Drépanocytose
Insuffisance rénale aigüe
Accidenté de la voie publique
Troubles psychiatriques
Retard psychomoteurs
Anémie modérée
Anémie grave
GEU
Fibrome utérin
Appendicite
Occlusion intestinale
Hernie
Péritonite
Goitre
Brûlure
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Morsure de serpent
Tentative de suicide
Autres traumatismes
Maladie indéterminée
Autres Maladies non infectieuses

24
 III. MORTALITE
Un décès a-t-il été enregistré dans la formation sanitaire au cours du mois ? oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner le tableau 38 et 39
➢ Si non, passer à la quatrième partie IV du rapport « Réalisation des test rapide de dépistage au
niveau poste
Tableau 38 : Notification des décès

Noter le nombre de décès enregistré dans l’établissement selon la cause probable (cause initiale inscrite dans le registre
de décès)

CIM Maladies 0-4 5-09 10-14 15-19 20-24 25-49 50 ans Total Total
10 ans ans ans ans ans ans et plus global
M F M F M F M F M F M F M F M F
Paludisme
VIH/Sida
Rougeole
Tétanos
Fièvre Typhoïde
Tuberculose
IRA
Malnutrition
Anémie
Diarrhées non Sanglante
Fièvre Jaune
Choléra
Diabète
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Méningite
Fièvre hémorragique
Diarrhées sanglantes
Autres maladies infectieuses
Accidenté de la voie publique
Traumatisme crânien
Autres traumatisme
Appendicite
Occlusion intestinale
Hernie
Péritonite
Torsion testiculaire
Autres maladies chirurgie
Autres maladies non infectieuses
GEU
Complications obstétricales
Fibrome utérin
Autres maladies en gynéco
Autres décès autre causes
Morsure de serpent
Arrivé décédé
Suicide
Causes indéterminées
Total Général

25
 Tableau 39 : Décès maternel et Néonatal
Noter le nombre de décès maternel et néonatal enregistré dans l’établissement au cours du mois
50 et
8-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-49 ans TOTAL
plus
Décès maternels
Décès néonatal Précoce (0 à 7 jours)
Décès néonatal tardif (8 à 28 jours)
NB : ce tableau est un sous ensemble du tableau 38

IV. REALISATION DES TESTS RAPIDES DE

DEPISTAGE AU NIVEAU POSTE
Des tests rapides de diagnostic du paludisme ou du VIH ont-ils été effectués par prestataires de soins dans
la formation sanitaire au cours du mois ? Oui :  Non : 
➢ Si oui, renseigner le tableau 40 et 41
➢ Si non, passer à la partie V du rapport « équipements techniques »

Tableau 40: Diagnostics biologique du paludisme

Noter au niveau du prestataire de soins le nombre de TDR réalisé pour le diagnostic du paludisme par
tranche d’âge selon les modalités positif, négatif ou invalide

0-4 5-09 10- 14 15-19 20-24 25-49 50 ans Total Femmes

ans ans ans ans ans ans et plus enceintes*

TDR positifs
TDR négatifs
TDR invalides
GE positives réalisées hors
de la structure de santé**
GE négatives réalisées hors
de la structure de santé**
*femmes enceintes est comprise dans les différentes tranches d’âge
** il s’agit de résultats de gouttes épaisse (positive/négatives) réalisées dans une autre structure de santé
(laboratoire privé ou centre de santé)

Tableau 41 : Réalisation des tests du VIH

Noter pour le poste de dépistage (CDIP et PTME) le nombre de test réalisés, le nombre de test réactifs, le
nombre de test non réactifs, le nombre de tests invalides, le nombre de personnes dépistées positives au
VIH, le nombre de personnes dépistées négatives au VIH, le nombre de résultats indéterminés
Niveau poste
INDICATEURS TOTAL
Homme Femme
Total de tests* réalisés
Total de test Positif (test réactif)
Total de tests négatifs (Non Réactif)
Total de tests invalides*
Total de personnes dépistées positives au VIH
Total de personnes dépistées négatives au VIH
Total de résultats indéterminés**
Tests* = nombre de cassettes/bandelettes utilisées
Exemple : 1 bandelette de dertemine utilisée = 1 test, 1 bandelette de Stat-Pak utilisée = 1 test

26
 V. EQUIPEMENTS TECHNIQUES
V.1 LABORATOIRE
L’établissement dispose-t-il d’un laboratoire fonctionnel ? oui :  non : 
➢ Si oui, renseigner les tableaux 42 à 44
➢ Si non, passer à la partie VI.2 : « Activités de Gestion »

Tableau 42 : Type d’examens et cotation des examens de laboratoire par spécialité

Noter par spécialité le nombre d’examens réalisés et le nombre total de B correspondant

Spécialité Nombre d’examens Nombre de B

Hématologie
Biochimie
Bactériologie-virologie
Parasitologie
Immunologie
Histologie
Autre spécialités
Total

Tableau 43 : Diagnostics biologique du paludisme

Indiquer le nombre de gouttes épaisses (GE), positifs et négatifs selon les tranches d’âge et la provenance du patient.
0-4 5-09 10-14 15-19 20-24 25-49 50 ans Total Femmes
ans ans ans ans ans ans et plus enceintes*
GE positives patient de la structure*
GE positives patient extérieur**
GE négatives patient de la structure*
GE négatives patient extérieur**
*femmes enceintes est comprise dans les différentes tranches d’âge
* GE patient de la structure = Gouttes épaisses réalisées pour les patients ayant consulté dans l’établissement
**GE patient extérieur = Gouttes épaisses effectuées pour des patients venus d’une autre structure afin de réaliser l’examen

de goutte épaisse dans l’établissement

Tableau 44 : Réalisation des tests du VIH

Noter pour le Laboratoire, le nombre de test réalisés, le nombre de test réactif, le nombre de test non réactif, le nombre
de test invalides, le nombre de personnes dépistées positives au VIH, le nombre de personnes de type VIH 1, VIH 2, VIH
1+2 et le nombre de personnes dépistées négatives au VIH
Niveau Laboratoire Total
Homme Femme
Total de tests réalisés
Total de test Positif (test réactif)
Total de tests négatifs (Non Réactif)
Total de tests invalides*
Total de personnes dépistées positives au VIH
Total de personnes Positives VIH-1
Total de personnes Positives VIH-2
Total de personnes Positives VIH-1+2
Total de personnes Négatives au VIH
tests* = nombre de cassettes/bandelettes utilisées

27
 VI. ACTIVITES DE GESTION

VI.1 GESTION DES FINANCES

Tableau 45
Etat des redevances perçues au cours du mois
Indiquer pour chaque type de prestation, le nombre d’acte gratuit à 100% à 30% et payant ainsi que le
montant total payés par les clients et la part totales de la structure et le total des recettes.

Cout Nombre d’actes Part de la Total

Nature des unitaire de Non assurés Assurés Indigent structure Recett
prestations la Gratuit Gratui Paya CMU Assurances CMU s (Montant à e
prestation à 100% tà nt complémentair + AC recouvrer)
30% es (AC)
Consultations
Accouchement
Urgences
Mise en
Observation
Laboratoire
Odontologie
Petite chirurgie
Autres
Total

Tableau 46
Etat des ressources

Libellé Montant FCFA

Rressources propres perçues (cumul)
Ressources octroyées par les partenaires autres que l’Etat
Fond d’action sanitaire

Tableau 47
Etat des dépenses effectuées au cours du mois pour le centre de santé
Indiquer le montant des dépenses par nature de prestations et lister le matériel en précisant le nombre (Ex :
- 5 Savons BF 4, 2 litres d’eau de javel)

Nature des prestations Montant (FCFA) En Nature

Fonctionnement de la chaine de froid
Matériel d’entretien et de nettoyage
Matériel de bureau
Autres
Total

28
 VI. 2 GESTION DU RAPPORT

Gestion du rapport au niveau de l’établissement

Date de fin de remplissage du rapport:

jour mois année

Date de départ du rapport de l’établissement :

jour mois année

Moyen d’acheminement du rapport : _________________________________________

Au niveau de la Direction Départementale – Centre de Surveillance Epidémiologique

Date d’arrivée du rapport à la Direction Départementale :

jour mois année

Rapport réceptionné par : _____________________________________________

Date de vérification du rapport à la Direction Départementale :

Erreurs constatées :
………………………………………………………….

Le rapport est–il retourné dans l’établissement : oui :  non : 

Si oui, préciser les motifs :

Date de départ de la Direction Départementale :

jour mois année

Date de retour à la Direction Départementale :

jour mois année

Date de saisie :

jour mois année

29