Introduction

La fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) est l’une des lésions les
plus fréquemment rencontrées en traumatologie particulièrement chez les
personnes âgées [1-3]. Safa

La prise en charge de ces fractures est un souci quotidien. Malgré les

progrès de dépistage et de la prévention médicale de l’ostéoporose, le
vieillissement de la population augmente sans cesse le nombre de patients
à opérer [2].ilhem

La prise en charge de ces fractures est un souci quotidien. Malgré les

progrès de dépistage et de la prévention médicale de l’ostéoporose, le
vieillissement de la population augmente sans cesse le nombre de patients
à opérer [2].ilheme

Le traitement de ces patients, souvent fragiles et multi-tarés, doit être

rapide et permettre une rééducation immédiate et un appui précoce afin
d’éviter les complications de décubitus et réduire ainsi la morbi-mortalité
de ces fractures [3].ilhem

L’objectif de ce traitement est de soulager la douleur et de permettre une

mobilisation précoce et de préférence une prise d’appui immédiate afin de
restaurer une fonction pré-fracturaire le plus tôt possible et avec une
dépendance minimale vis-à-vis de tiers [8].safa

L’arthroplastie totale de la hanche fait partie de l'arsenal thérapeutique des

fractures du col fémoral, elle permet d’atteindre un bon nombre de ces
objectifs d'autant plus que dans un grand nombre de cas le traitement
conservateur ne peut être proposé.safa

Ce travail est une étude rétrospective portant sur 50 fractures du col

fémoral survenues chez 50 patients traitées par arthroplastie totale de
hanche, réalisées au service de chirurgie orthopédique et traumatologique
de l’hôpital Taher El Maamouri Nabeul entre janvier **** et décembre ****.

Notre objectif à travers cette série est d'évaluer les résultats du traitement
des fractures du col fémoral par arthroplastie totale de hanche sur
l’amélioration de la qualité de vie, la récupération d’une autonomie pré-
fracturaire et l’obtention d’un taux de complications moins élevé par
rapport à l’arthroplastie totale de la hanche dans un contexte non
traumatique et notamment dégénératif.

METHODES

I. L’ETUDE :
1- Caractéristiques de l’étude :

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective et mono centrique portant

sur 50 prothèses totales de hanches sur fractures du col fémoral colligées
au sein du service d’orthopédie de l’hôpital Taher El Maamouri Nabeul du
premier janvier **** au 31 décembre ****.

2- Critères d’inclusion, de non inclusion et d’exclusion :

2.1 Critères d’inclusion :
On a inclut dans notre étude les patients opérés dans notre service pour
fracture du col de fémur par prothèse totale de hanche scellée ou non ayant
un dossier complet et avec un recul minimum de 6 mois.
2.2 Critères d’exclusion :
-Les dossiers incomplets et les malades perdus de vue avant le sixième
mois postopératoire.

-Les patients traités par prothèse cervico-céphalique ou prothèse

intermédiaire.
-Les reprises de prothèses cervico-céphaliques par une arthroplastie totale
de hanche ou les reprises d’un traitement conservateur initial.

On a retenu 50 dossiers conformes aux critères d’inclusion.

3- Collecte des données et fiche d’exploitation :

Pour le recueil des données nous avons consulté les registres d’hospitalisation du
service et nous avons répertorié tous les cas de fractures du col du fémur qui ont
été traitées par arthroplastie totale de hanche de première intention, puis nous
avons exploité tous les dossiers retrouvés dans les archives année par année et
les dossiers des patients suivis dans le service.
Pour les données cliniques, elles ont été notées dans les observations
réalisées lors des consultations de contrôle.

Les données radiologiques on été collectées à partir des clichés

préopératoires, postopératoires immédiats, des clichés objectivant une
éventuelle complication et des clichés faits lors de la dernière consultation.

Les renseignements ont été répertoriés sur une fiche de collecte des
données élaborée à cet effet (voire annexes).

4- Méthodes d’analyse des résultats :

Les données ont été saisies sur un fichier Excel. L’analyse statistique a été
réalisée grâce au logiciel SPSS version 19.0.

Nous avons calculé les fréquences simples et les fréquences relatives

(pourcentages) pour les variables qualitatives, des moyennes, des médianes et
des écarts-types pour les variables quantitatives.

Le test de chi deux a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives.
Un p<0.05 a été considéré comme statistiquement significatif.

5- Recherche bibliographique :

Une revue de la littérature a été effectuée sur la base des données de

Pubmed et Science direct.
Nous avons utilisé le croisement des mots-clés suivants : sujet âgé - fracture du
col du fémur-PTH - Arthroplastie totale de hanche.

Seuls les articles en langues française et anglaise ont été retenus.

Les données bibliographiques relevées dans les articles consultés ont

complété cette recherche.
Nous nous sommes également aidés de thèses de Doctorat en Médecine
tunisiennes , marocaines et françaises se référant à ce sujet.

6- Consentement des malades :

S’agissant d’une étude rétrospective nous avons essayé d’avoir un

consentement oral des patients lors de la dernière consultation ou, le cas
échéant, la non-opposition des patients était suffisante pour avoir le droit
d’accéder aux dossiers médicaux.

II . PARAMETRES ETUDIES :

Nous avons procédé, pour chaque observation, à la collecte d’un ensemble

de paramètres d’ordre épidémiologique, clinique, radiologique et
thérapeutique, ainsi qu’à l’évaluation fonctionnelle de chaque malade au
dernier recul disponible.

1- Profils sociodémographiques :

Pour chaque patient nous avons relevé :

 L’âge
 Le sexe
 Les antécédents médicaux
 La profession
 Les circonstances de survenue de l’accident : accident
domestique, accident de la voie publique, accident de
travail, accident sportif, violence.
 Les lésions associées : traumatisme crânien, thoracique,
abdominal et périphérique.

2- Paramètres Cliniques :
2.1- interrogatoire :
Il a permis de :

- déterminer les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient

- D’évaluer l’autonomie pré-fracturaire par le score de Parker
(0 à 9) [6] et la nécessité d’aides à la marche.
- préciser les circonstances du traumatisme, le point
d'impact, une douleur, de localiser son siège, son intensité
et son irradiation.
 Tableau n° 1 : Score de Parker [6]

On a recherché le mécanisme exact de la chute :

Les chutes mécaniques sont celles où le patient a glissé ou heurté un

obstacle. Un trouble de la vue non corrigé, des séquelles neurologiques,
rhumatologiques ou orthopédiques de pathologies antérieures ou
chroniques, une diminution de la vigilance souvent imputable aux
médicaments, des modifications de l’environnement ou encore des locaux
mal adaptés sont autant d’éléments favorisants la survenue de ce type de
chute.

Les chutes par malaises qu’il faut s’acharner à rechercher par

l’interrogatoire. La priorité était alors de retrouver la cause du malaise
(AVC, troubles métaboliques, syncope, lipothymie, hypotension
orthostatique, convulsion…), puis de prendre en charge les complications
éventuelles de la chute.

Les chutes spontanées, survenant sans malaise ni obstacle mécanique

doivent faire évoquer une insuffisance vertébro-basilaire, une astasie-
abasie ou une chute en arrière lors d’une maladie de Parkinson ou chez un
patient présentant un état lacunaire (conséquence de la multiplication des
petits infarctus profonds).

2.2 Examen Physique :

Le but de l’examen initial a été :
 L’élimination d’une pathologie aigue ou une lésion
majeure mettant en jeu le pronostic vital du malade.
 La pratique d’un ECG et d’une glycémie au doigt à la
recherche d’une pathologie pouvant expliquer la chute.
 La réalisation d’un examen locorégional à la recherche
d’une complication immédiate, telle qu’une lésion
vasculaire ou nerveuse.
  La réalisation d’un examen général à la recherche
d’autres lésions associées à distance, afin de dresser les
priorités thérapeutiques.

 Rechercher les tares éventuelles : neurologiques,

cardio-respiratoires pouvant assombrir le pronostic.

Après avoir éliminé une urgence vitale, médicale ou chirurgicale, un

examen clinique minutieux du membre traumatisé a été réalisé.

2.2.1 Examen clinique du membre atteint :

Comparatif, il a permis de rechercher une attitude vicieuse du membre

inférieur blessé.

En position allongée:

 Signes fonctionnels
- La douleur du pli de l’aine
- L’impotence fonctionnelle totale du membre traumatisé
avec impossibilité de décoller le talon du plan du lit.
 Inspection

Nous avons recherché une attitude du traumatisé du membre inférieur :

une adduction- rotation externe, un raccourcissement avec ascension du
massif trochantérien.

 Palpation :

Nous avons recherché :

- une douleur du pli de l’aine

- une douleur du grand trochanter
- une complication vasculo-nerveuse

2.2.2 Lésions associées :

La recherche de lésions associées a été systématique surtout dans le

cadre d’un polytraumatisme.

Les lésions associées peuvent compliquer la prise en charge, le traitement ou la

rééducation.
3- Paramètres Radiologiques :

3.1 Bilan Radiologique :

La radiologie complète immédiatement le bilan, elle a une valeur

diagnostique, thérapeutique et pronostique.

Le bilan radiologique a comporté :

- Une radiographie du bassin de face qui a permis

le diagnostic de fracture et
donné la morphologie de la hanche saine
- Un cliché de face centré sur la hanche fracturée.
- Un cliché de hanche de profil.

Notre bilan radiographique a été complété systématiquement par des

radiographies du thorax et du rachis lombaire dans le cadre d’un bilan de
pré-anesthésie.

3.2 Analyse Radiologique :

 Nous avons analysé le trait de fracture :
 Le siège : trans-cervical ou sous-capital.
 La direction : horizontale ou verticale.
 L'existence de comminution de la corticale
postérieure sur le cliché de profil.
3.3 Type De Fracture :
 Fractures récentes :

La classification qui reste la plus classique est celle de Garden [7]. Il s'agit
d'une classification anatomo-radiologique, basée sur l'analyse des travées
osseuses du col fémoral sur la radiographie du bassin de face (faisceau de
sustentation) des fractures cervicales vraies.

 Fracture de type I: Fracture engrenée en coxa valga :

les travées de la tête fémorale ont tendance à se
verticaliser par rapport aux travées du col fémoral.
 Fracture de type II : Fracture engrenée sans
déplacement : les travées de la tête fémorale restent en
continuité de celles du col fémoral.
  Fracture de type III : Fracture complète avec un déplacement
partiel en coxa vara: les travées de la tête fémorale
s'horizontalisent par rapport à celles du col fémoral.

 Fracture de type IV : Fracture complète avec

déplacement total, il n'y a plus aucune solidarité entre le
col et la tête.
Cette classification a une valeur pronostique quant au risque de nécrose
avasculaire de la tête fémorale[8]. Aucun type de GARDEN[7] n'est
épargné par cette complication, mais ce risque augmente lorsque l'on
passe du type I au type IV.

Figure n° 1: Classification de Garden [7] des fractures du col fémoral

 classification des fractures négligées selon le degré

de résorption osseuse :

Sandhu [9] et ses collaborateurs ont proposé en 2005 une classification

en 3 groupes des fractures du col fémoral en fonction de la résorption
osseuse, de l’écart inter- fragmentaire et de la viabilité de la tête
fémorale en cas de retard de traitement

 Groupe I : les surfaces fracturaires demeurent

irrégulières et la taille du fragment proximal est
supérieure à 2,5 cm. l’espace entre les deux fragments
est inférieur à 1 cm, sans nécrose de la tête fémorale.
 Groupe II : les surfaces fracturaires sont lisses et le
 fragment proximal est >2,5 cm. L’espace inter-
fragmentaire est > 1cm mais < 2,5 cm. la tête fémorale
est viable.
 Groupe III : Les surfaces fracturaires sont lisses et la
taille du fragment <2,5 cm. L’écart inter-fragmentaire
est > 2,5 cm et la tête fémorale présente des signes de
nécrose. (La présence de l’un de ces éléments classe
la fracture dans le groupe III).

Figure n ° 2: Classification des fractures négligées selon le degré de

résorption osseuse (classification de
Sandhu[9])

L'étude radiologique a permis aussi

d’analyser :

 L'aspect du cotyle.
 L'état de la région trochantérienne.
 L'existence ou non des signes ostéoporose.
 La largeur de la diaphyse fémorale sur les incidences de face et
de profil.

III. PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE :

1- Avant l’intervention :
1.1- Bilan Préopératoire :

Le dépistage d'une infection urinaire par examen cyto-bactériologique

des urines a été réalisé à l'entrée.

En cas de positivité, une antibiothérapie adaptée était instaurée et

l’intervention n’était réalisée qu’à la négativation de l’examen
cytobactériologique des urines de contrôle.

Un examen stomatologique était toujours requis pour rechercher un

foyer infectieux dentaire.

1.2- Délai d’intervention :

C’est la période écoulée entre le moment du traumatisme et l’acte chirurgical.