Science & Sports (2013) 28, 225—232

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MISE AU POINT

La pubalgie du sportif en pratique

Athletic pubalgia in medicine

M. Sailly

Centre de biologie et de médecine du sport de Pau, boulevard Hauterive, 64000 Pau, France

Disponible sur Internet le 23 août 2013

MOTS CLÉS Résumé La pubalgie est une pathologie fréquente chez le sportif mais sa prise en charge reste
Pubalgie ; pourtant un challenge. Sur le plan international, les terminologies s’harmonisent peu à peu et
Adducteurs ; une volonté de créer des examens cliniques sensibles, spécifiques et reproductibles ainsi que des
Canal inguinal ; moyens de suivi thérapeutique validés émerge et devrait permettre la publication de travaux
Démarche de plus haut niveau de preuve dans un proche avenir. Cette région anatomique est complexe
diagnostique et la physiopathologie reste discutée. Le diagnostic de pubalgie est un diagnostic d’élimination
qui est posé suite à une démarche diagnostique rigoureuse. Quatre grandes entités anatomiques
sont regroupées sous le terme de pubalgie. Cette dernière, dans de nombreux cas, présente une
forme associée et le clinicien s’attache à proposer une cartographie précise des sites lésionnels.
Il guide ainsi la prise en charge de rééducation qui est le plus souvent le traitement de première
intention. Enfin par un suivi régulier, il évalue l’évolution des symptômes et opte si nécessaire
pour un traitement chirurgical en cas d’échec ou de lésions ne répondant que partiellement au
traitement conservateur. Une prise en charge multidisciplinaire centrée sur l’athlète permet
un retour aux activités physiques sans douleur après plusieurs mois.
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Summary Athletic pubalgia is a frequent diagnosis in sport medicine but its management
KEYWORDS remains a challenge. Terminology tends to harmonization among the international scientific
Athletic pubalgia; community and a will to create sensible, specific and reliable diagnostic tools and validated
Groin pain; functional scoring might allow high quality research in a near future. Groin is a complex anato-
Adductor muscle; mic crossroad and physiopathology is still debated. Athletic pubalgia is an exclusionary diagnosis
Inguinal canal; following a rigorous diagnostic strategy to rule out many differential diagnoses. Four anatomical
Medical management entities fall under the athletic pubalgia terminology. In a fairly high proportion, groin pain is
an association of these injured entities and the sport physician will have to draw precise lesion
cartography. He guides rehabilitation, which stays the first treatment option. Through regular
follow-ups, he assesses treatment response and he must be able to switch to surgical option
in case of failure of conservative treatment or partial healing of injury. A multidisciplinary
approach athlete-focused authorizes a pain free return on the field after several months.
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226 M. Sailly

1. Introduction Tableau 1 Objectifs de la démarche diagnostique.

Depuis 1932 et la première description de pubalgie chez le Éliminer les diagnostics différentiels : utilisation des
sportif par Spinelli, où en sommes-nous ? examens d’imagerie
Un retard considérable s’est accumulé, conséquence Définir la forme de la pubalgie (intérêt dans le suivi)
d’un défaut majeur d’harmonisation de la terminologie sur Poser si nécessaire l’indication chirurgicale sans perdre de
le plan international. Ce problème se résout progressive- temps
ment et un semblant de consensus émerge sur les différentes
formes cliniques regroupées sous le terme de pubalgie du
sportif. L’examen clinique reste peu codifié et, à l’inverse 2. Objectifs du praticien
d’articulations comme l’épaule ou le genou, peu de tests
sont à la fois reproductibles, sensibles et spécifiques des La prise en charge de la pubalgie est pluridisciplinaire et
différentes lésions rencontrées [1]. Le diagnostic de pubal- chaque intervenant (médecin du sport, kinésithérapeute,
gie du sportif reste un diagnostic d’élimination qui ne sera podologue, ostéopathe et chirurgien) y joue une partition
posé qu’après avoir scrupuleusement écarté les nombreux définie.
diagnostics différentiels sources de douleurs locorégionales L’objectif du clinicien sera tout d’abord d’éliminer défini-
de pubis. tivement les nombreux diagnostics différentiels (Tableau 1)
Cette pathologie couvre un carrefour anatomique Pour ce faire, la clinique, associée aux examens d’imagerie
complexe regroupant le rachis, les sacro-iliaques, la orientés, est à réaliser sans attendre. Dans la plupart des
symphyse pubienne, l’articulation coxofémorale et de nom- cas, le traitement conservateur est dans un premier temps
breuses structures musculotendineuses et nerveuses. Il initié [2], le praticien s’appliquera à définir précisément la
est clairement établi que ces éléments sont intimement pubalgie selon sa forme clinique unique ou associée. La car-
intriqués, parfois anatomiquement en continuité et donc tographie initiale permettra de guider la prise en charge de
fonctionnent en synergie comme par exemple les muscles rééducation et d’évaluer lors des suivis la réponse au traite-
abdominaux (muscle droit de l’abdomen et muscle oblique ment. Enfin, il faudra si besoin orienter sans perte de temps
externe) et les muscles adducteurs (muscle long adducteur le sportif vers un traitement chirurgical. Cela en cas d’échec
et gracile) [1,2]. La physiopathologie en demeure encore de la rééducation ou précocement dans certaines formes
débattue et multifactorielle. Un déséquilibre musculaire ne répondant que partiellement au traitement conservateur
entre le groupe des adducteurs et la sangle abdominale bien conduit [3].
est souvent cité comme cause première de perte de coor-
dination et de synchronisation du couple tronc—membres
inférieurs source de lésions microtraumatiques. Certains
3. Les quatre entités anatomiques
décrivent des adducteurs trop puissants et rétractés, asso-
ciés à une sangle abdominale faible chez le footballeur, Selon les études, quatre entités anatomiques peuvent être
quand d’autres vont rapporter un déficit des muscles adduc- incriminées de façon isolée ou associée (25 à 85 % des cas).
teurs, relatif aux abducteurs de hanche chez les hockeyeurs Le mode lésionnel de ces différents sites sera soit aigu ou
sur glace [2]. Des études récentes mettent en avant la chronique [3] :
fréquente association de pubalgie du sportif à des coxar-
thropathies débutantes ou des conflits fémoro-acétabulaires • muscles abdominaux :
[3]. ◦ aiguë :
Les athlètes touchés le sont soit en début de carrière — lésion musculo-aponévrotique du droit de
entre 17 et 19 ans, soit en fin de carrière entre 33 et 37 ans l’abdomen,
[2] et sont dans la majeure partie des cas de sexe mascu- — désinsertion distale du droit de l’abdomen,
lin. Selon les études et tous sports confondus, la pubalgie ◦ chronique : enthésopathie distale du droit de
représente 5 à 18 % des pathologies totales du sportif [3]. l’abdomen ;
Les sports les plus souvent cités sont le football, le hockey • muscles adducteurs :
sur glace, le football australien, le rugby, le basket-ball et ◦ aiguë :
l’athlétisme [2]. — lésion myotendineuse proximale du long adducteur,
La prise en charge reste une affaire d’experts et peu — désinsertion proximale partielle ou totale du long
de travaux scientifiques de haut niveau de preuve ont per- adducteur,
mis d’établir un arbre décisionnel précis. Si le traitement ◦ chronique : enthésopathie des adducteurs (enthèse
conservateur est très souvent la première étape du trai- commune des muscles long adducteur et gracile),
tement, la prise en charge chirurgicale reste en seconde ◦ association possible à une irritation du nerf obturateur
intention. Les techniques sont multiples et rapportent des (branche antérieure) [5] ;
résultats variés [4]. Le bon timing pour poser l’indication • symphyse :
chirurgicale chez un patient sportif reste un challenge ◦ sub-aiguë ou chronique : apophysite pubienne,
important pour le médecin du sport. ◦ chronique : ostéo-arthropathie de type dégénératif ;
« Fourre tout » diront certains. Une bonne connaissance • canal inguinal :
anatomique et une démarche diagnostique structurée aident ◦ aiguë : rupture des piliers du muscle oblique externe
à éviter de nombreux pièges et à proposer la meilleure et /ou déchirure la paroi du canal,
démarche thérapeutique afin d’assurer un retour à l’activité ◦ chronique : déficience du mur postérieure (fascia trans-
physique sans douleur dans les meilleurs délais [3]. versalis et/ou tendon conjoint),
La pubalgie du sportif en pratique 227

◦ association possible à un syndrome canalaire par irrita- n’est spécifique à cette pathologie [7], l’examinateur
tion du nerf ilio-hypogastrique ou ilio-inguinal. tâchera par des manœuvres de rotation, flexion et compres-
sion de hanche dans les différentes amplitudes articulaires,
Il est à noter que certains auteurs rassemblent les formes de recréer les symptômes douloureux.
abdominales et canalaires en une seule et même entité : Chez le jeune sportif, une douleur aiguë ou sub-aiguë
abdomino-pariétale [6]. La prise en charge étant différente, associée à une limitation brutale de mobilité articulaire ou
le choix de les dissocier est retenu. à une déformation en flexion rotation interne doit faire évo-
quer rapidement une épiphysiolyse de la tête fémorale. Un
4. Les principaux diagnostics différentiels bilan radiographique comparatif et une IRM complètent alors
le diagnostic.
La fracture de fatigue se situe habituellement au niveau
En pathologie du sport, les principaux diagnostics diffé-
du col fémoral et apparait dans un contexte de sollicitations
rentiels sont à éliminer et à investiguer sans attendre par
intenses et répétées (course à pied) ou chez une sportive
un examen clinique attentif et très souvent à l’aide de
féminine présentant des troubles hormonaux liés à la pra-
l’imagerie [1]. Leur prise en charge diffère totalement de
tique intensive et au déficit d’apport en calories.
celle de la pubalgie.

4.1. Hanche 4.2. Muscles péri-articulaires de hanche

Les diagnostics à éliminer sont les suivants : Les diagnostics à éliminer sont les suivants :

• coxarthropathie ;
• lésions aiguës ou récidivantes du muscle iliopsoas ;
• conflit fémoro-acétabulaire ;
• bursite de l’iliopsoas ;
• lésion du bourrelet cotyloïdien ;
• lésions des muscles rotateurs externes de hanche : obtu-
• épiphysiolyse de la tête fémorale ;
rateur interne, externe, carré fémoral.
• fracture de fatigue.

Certains auteurs associent maintenant la pubalgie aux L’examen des muscles péri-articulaires de hanche débute
pathologies de hanche chez le sportif, les deux entités par un testing analytique du muscle iliopsoas. L’iliopsoas,
semblent très liées et peuvent coexister. Une diminution de par son anatomie, joue un rôle principalement de stabili-
la mobilité articulaire de hanche constitue pour certains un sateur du bassin en appui unipodal qui se modifierait lors
facteur de risque au développement de la pubalgie [2,3]. de syndromes douloureux inguinaux pour devenir mobilisa-
L’examen des articulations coxofémorales doit être teur principal de hanche ; il serait alors plus affecté par les
bilatéral et comparatif et s’attarder sur les amplitudes lésions.
articulaires passives et les symptômes douloureux en fin Son examen reste difficile car les tests sont peu repro-
d’amplitude. Des tests de conflits antérieurs sont utilisés à la ductibles [6]. Il débute par la palpation du corps musculaire
recherche d’une douleur reconnue par le patient mais appa- au niveau sus-pubien en regard de l’épine iliaque antérosu-
raissent peu reproductibles et peu spécifiques (FADDIR test : périeure en profondeur du bord latéral du muscle droit de
flexion, adduction, rotation interne de hanche et FABER l’abdomen (Fig. 1). Une flexion active de hanche permettra
test : flexion, abduction et rotation externe de hanche) [7]. d’objectiver la contraction de la structure présente sous les
Devant toute limitation des amplitudes passives de doigts. Le tendon distal est repéré deux travers de doigt en
l’articulation coxofémorale ainsi que des douleurs en fin latéral du paquet vasculonerveux fémoral. Le Thomas test
d’amplitude maximale et des tests de conflits positifs, le modifié (Fig. 1) permet d’évaluer la rétraction musculaire et
bilan radiographique suivant est demandé : bassin de face en de déclencher une douleur élective à l’étirement. Enfin, le
charge, hanche de face, hanche de profil chirurgical en rota- test de contraction (Fig. 1) est réalisé en décubitus par une
tion interne et faux profil de Lesquesne. Si un doute persiste flexion contrariée de hanche à 90◦ ou en extension genou
à l’IRM, l’arthro-IRM ou l’arthro-TDM permettent d’explorer fléchi, cela afin d’éviter la co-activation du muscle droit
l’articulation et de poser le diagnostic. fémoral à la recherche d’une douleur ou d’une perte de
Il faut rappeler que certaines anomalies, signes de conflit force. Une IRM permet de révéler le plus souvent les lésions,
fémoro-acétabulaire notamment à la jonction tête—col notamment de la jonction myotendineuse distale, des bur-
fémoral (déformation de type CAM par exemple) ou au sites ou plus rarement une enthésopathie distale sur le petit
niveau de l’acétabulum et du col (déformation de type trochanter.
PINCE), sont parfois retrouvées à la radiographie (surtout Les muscles péri-articulaires profonds de hanche sont
sur le profil axial de Dunn) mais peuvent rester clinique- rarement lésés et donc souvent oubliés mais peuvent être
ment asymptomatiques. La concordance radioclinique est source de douleurs inguinales lors de la mobilisation de
nécessaire et primordiale pour affirmer la pathologie [8]. hanche. Ils assurent en priorité la rotation externe de
Si besoin, un test diagnostique par infiltration d’un anesthé- hanche. La douleur à l’étirement est maximale en fin
sique en intra-articulaire permet de confirmer le diagnostic. de rotation interne passive de hanche et doit être diffé-
La lésion du bourrelet cotyloïdien est souvent associée au rentiée d’un signe indirect d’arthropathie de hanche. Le
conflit antérieur de hanche néanmoins, elle peut être isolée. testing contre résistance s’effectue hanche en extension
Le patient rapporte alors un accrochage ou « click » doulou- puis hanche fléchie à 90◦ en course interne et externe. Ces
reux dans certains secteurs articulaires. Aucun test clinique lésions bien visualisées à l’IRM sont de pronostic favorable.
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Figure 1 Examen du muscle iliopsoas. a : palpation du corps musculaire ; b : étirement du muscle iliopsoas (« Thomas test
modifié ») ; c : contraction contrariée du muscle iliopsoas.

4.3. Bassin inflammatoire. Un bilan biologique inflammatoire et radio-

graphique est alors demandé en cas de doute sur l’étiologie
Les diagnostics à éliminer sont les suivants : inflammatoire des symptômes.

• fracture de fatigue de la branche iliopubienne ou ischio-

pubienne ;
4.5. Autres
• apophysite : épine iliaque antéro-supérieure (insertion du
tenseur du fascia lata et sartorius), antéro-inférieure Les diagnostics à éliminer sont les suivants :
(insertion du droit fémoral), petit trochanter (insertion
de l’iliopsoas). • pathologie tumorale : bénigne (ostéome ostoïde du bas-
sin), maligne (ostéosarcome du bassin ou du fémur) ;
Les athlètes d’endurance soumis aux microtraumatismes • pathologie infectieuse (infection des organes génitaux) ;
répétés et surtout les athlètes féminines sont à risque de • pathologie herniaire : hernie inguinale vraie ou hernie cru-
fracture de fatigue du bassin. Une douleur élective à la pal- rale.
pation de la branche iliopubienne ou ischiopubienne doit
s’accompagner d’un bilan complémentaire : radiographie et Les signes d’accompagnement (altération de l’état
scintigraphie osseuse, scanner ou IRM. général, signes infectieux généraux et/ou locaux) sont
Chez les jeunes sportifs, l’immaturité des différentes recherchés à l’interrogatoire, à l’examen clinique et para-
apophyses peut être incriminée. Les sites les plus touchés clinique.
sont l’épine iliaque antéro-inférieure, antéro-supérieure, la
tubérosité ischiatique et le petit trochanter. Une palpation
précise de ces sites, associée à un testing musculaire analy- 5. En pratique
tique est la première étape de la démarche diagnostique qui
est complétée par la radiographie couplée à l’échographie. 5.1. Première consultation

4.4. Rachis 5.1.1. L’interrogatoire

L’interrogatoire soigneux reste primordial. Chacun des élé-
Les diagnostics à éliminer sont les suivants : ments du Tableau 2 devra être abordé.
Afin de mesurer objectivement les symptômes ressentis
• syndrome radiculaire de type cruralgie ; et la gêne fonctionnelle lors de la première consultation puis
• spondylarthropathie, enthésopathie inflammatoire. lors des suivis, l’utilisation d’un score fonctionnel validé est
nécessaire. Le score de Copenhague « Hip and Groin Out-
L’interrogatoire et l’examen neurologique permettent come Score » (score HAGOS) développé il y a peu permet
d’éliminer une radiculopathie et une pathologie inflam- cette évaluation. Un score de 0 à 100 est défini (100 indique
matoire de type spondylarthropahie ou enthésopathie « aucun problème » et 0 « problème extrême ») [9].
La pubalgie du sportif en pratique 229

5.1.2. L’examen clinique rapportées dans le cadre d’une souffrance des muscles abdo-
Il semble judicieux d’examiner le patient au décours de minaux. Anatomiquement, des fibres communes du droit
l’effort afin de sensibiliser les différents tests diagnostiques. abdominal, du muscle oblique externe et des adducteurs
Très souvent le sportif consulte après un repos relatif ou passent en pont la région symphysaire. La lésion aiguë
total important, minorant les signes cliniques. Il ne faut pas des muscles droits de l’abdomen est souvent bruyante
hésiter à le réexaminer après quelques jours d’effort [3]. et douloureuse ; elle engendre une impotence fonction-
Comme énoncé précédemment, l’examen clinique doit nelle importante. La palpation du tiers inférieur du corps
dans un premier temps s’attacher à éliminer tous les diag- musculaire jusqu’à son insertion distale sur la face supé-
nostics différentiels cités dans le paragraphe ci-dessus. rieure de la symphyse pubienne est réalisée à la recherche
La prescription d’examens complémentaires est souvent d’une douleur reconnaissable par le patient. Ensuite, les
nécessaire et évite de perdre de nombreux mois de réédu- tests contre résistance sont demandés sur un patient en
cation pour un diagnostic initialement erroné : l’ordre le décubitus hanches et genoux fléchis à 45◦ . Les bras en croix
plus pratique pourrait donc être un examen du rachis, sur la poitrine, le patient relève la tête et la ceinture sca-
des hanches, des muscles péri-articulaires de hanche puis pulaire de la table contre la résistance de l’examinateur
du bassin. L’analyse du morphotype et de la statique glo- (Fig. 3). Dans la même position, les muscles obliques sont
bale du sportif permet d’acquérir quelques indications étudiés en demandant d’amener une épaule vers le genou
importantes. L’examen du rachis et de la charnière lombo- controlatéral. Une douleur et un déficit de force sont recher-
pelvienne évalue la statique globale du patient, l’équilibre chés.
du bassin, sa version et la mobilité articulaire des diffé- 5.1.2.2. Examen des muscles adducteurs [6]. Une ecchy-
rents segments. Une inclinaison du bassin par inégalité des mose au niveau de la face médiale de la cuisse peut être
membres inférieurs sera corrigée si besoin. Une antéversion retrouvée à l’inspection en cas de lésion aiguë récente. La
du bassin est aussi rapportée comme facteur de risque de palpation soigneuse de l’enthèse des adducteurs sur la sym-
pathologie canalaire [3]. L’utilisation du système radiogra- physe est réalisée sur un sujet en décubitus, les muscles
phique biplanaire à basse dose de rayons X (système EOS) de la cuisse relâchés (hanche fléchie, en abduction et rota-
semble prometteuse dans l’analyse globale de la statique du tion latérale et genou légèrement fléchi) (Fig. 2). Ensuite,
complexe lombo-pelvien. Cet outil radiographique rapide et la jonction myotendineuse du muscle long adducteur est
peu irradiant offre une image radiographique du corps entier examinée quelques centimètres en distalité. Cette jonction
de très bonne définition, des reconstructions 3D et ainsi un par le tendon central descend bas dans le tiers proximal de
calcul rapide de la version du bassin et des inégalités des la face médiale de la cuisse. L’étirement passif en compa-
membres inférieurs. Il est probable que dans un proche futur ratif des adducteurs recherche une rétraction douloureuse
un bilan statural systématique puisse être pratiqué dans le (Fig. 2). Une correction de la rotation de hanche est impor-
cadre de la pubalgie du sportif. tante et le pied doit rester en position verticale. Le testing
Puis les quatre entités cliniques que regroupe la pubal- contre résistance est demandé selon le squeeze test hanche
gie du sportif sont détaillées. Il est à noter que dans de en extension. L’examinateur place son avant-bras entre les
nombreux cas, la forme clinique est associée [3], il n’est deux chevilles du patient allongé et il lui est demandé de le
donc pas rare de retrouver des tests positifs pour plusieurs compresser le plus fort possible sans élever les jambes ou le
entités anatomiques. Comme Per Hölmich le rappelle, les bassin (Fig. 2).
tests utilisés doivent être les plus sensibles, spécifiques et La détection des désinsertions partielles proximales du
reproductibles possible [6]. Il est donc nécessaire de choi- long adducteur a été facilitée par l’IRM et le « signe de la
sir les tests cliniques avec précaution afin de permettre une deuxième fente » qui signe l’avulsion de l’enthèse commune
analyse lésionnelle fine. du long adducteur et de muscle gracile [3].
5.1.2.1. Examen des muscles abdominaux [6]. Des dou- La neuropathie de la branche antérieure de division
leurs sus-pubiennes ou sous-pubiennes peuvent être du nerf obturateur peut accompagner des lésions récidi-
vantes des adducteurs. Celle-ci innerve les muscles longs
adducteurs, courts adducteurs et graciles d’un point de vue
moteur et la face médiale de la cuisse d’un point de vue
Tableau 2 Interrogatoire de la pubalgie du sportif.
sensitif. L’entrapment de cette branche entre l’aponévrose
Âge du patient du long et court adducteur peut entraîner des douleurs post-
Date des premiers symptômes effort irradiant vers la face médiale et distale de la cuisse ou
Mode de survenue : progression insidieuse ou douleur aiguë une perte de force notamment sur les efforts de saut. Des
sur mouvement brusque paresthésies sont parfois rapportées. L’échographie visua-
Rythme des douleurs : après exercice physique, pendant lise parfois l’épaississement des aponévroses sur le trajet du
exercice physique avec ou sans détérioration de la nerf. Si les symptômes évoluent depuis plus de trois mois,
performance, dans la vie courante des signes seront présents à l’électroneuromyogramme.
Localisation (uni-ou bilatérale), évolution des douleurs Enfin, un test diagnostic à la xylocaïne peut être envisagé
locales, irradiations (OGE, face médiale de la cuisse, sous échoguidage [5].
muscles abdominaux) 5.1.2.3. Examen de la symphyse pubienne. L’âge du
Facteurs aggravants : port de charge, augmentation patient prend dans ce cas une importance notable. En
pression intra-abdominale (toux, et éternuement, effet, le pelvis est la dernière région anatomique à deve-
défécation), activités physiques (type de mouvement) nir mature. L’ossification de l’apophyse du pubis (site
Traitements déjà entrepris et leur efficacité d’insertion commune du muscle long adducteur et gracile)
n’est complète qu’à partir de 18—20 ans chez l’homme et
230 M. Sailly

Figure 2 Examen des muscles adducteurs. a : palpation de l’enthèse du muscle long adducteur ; b : étirement des muscles
adducteurs ; c : contraction contrariée des muscles adducteurs (squeeze test).

17—18 ans chez la femme. Une douleur élective retrouvée 5.1.2.4. Examen du canal inguinal. Le mode de surve-
au bord antéro-inférieur de la symphyse pubienne associée à nue varie selon le site lésionnel incriminé. Le mode aigu,
un mode de survenue progressif chez un athlète jeune (infé- plus rare, touche le plus souvent l’orifice externe avec
rieur à 20 ans) et à un testing des adducteurs douloureux une lésion des piliers formés par les insertions distales
fait évoquer une apophysite pubienne qui sera confirmée du muscle oblique externe. Cette forme nécessite un avis
par l’IRM. L’hypersignal rehaussé après injection de gadoli- chirurgical rapide étant donné la mauvaise réponse au
nium au niveau du noyau d’ossification secondaire signe la traitement conservateur et le pauvre potentiel de cicatrisa-
pathologie. tion. Dans les formes chroniques, les symptômes douloureux
Si le patient, en deuxième partie de carrière, présente sont souvent exacerbés par l’augmentation de la pression
une douleur palpatoire sur la symphyse (Fig. 3) associée intra-abdominale. L’orifice profond du canal inguinal et
à des douleurs aux tests de shoot dans le vide et de notamment la défaillance du fascia transversalis seraient
compression axiale en appui unipodal, une arthropathie alors en cause. Cette forme doit, si elle ne présente pas
pubienne dégénérative peut être incriminée, associée ou d’amélioration après deux mois d’un travail de rééducation
non à une instabilité chronique. Il existe une discordance bien mené, nécessiter un avis chirurgical. Cette pathologie
importante radioclinique au niveau de la symphyse. De nom- se différencie de la hernie inguinale vraie, seul un bulging
breux remaniements symphysaires radiographiques restent ou protrusion du fascia est retrouvé lors des manœuvres de
asymptomatiques chez le sujet sportif [2]. Valsalva [1]. La palpation de l’orifice externe, des piliers

Figure 3 Examen de la symphyse pubienne et des muscles abdominaux. a : palpation de la symphyse pubienne ; b : contraction
contrariée des muscles droits de l’abdomen.
La pubalgie du sportif en pratique 231

puis de l’orifice profond doit se faire de façon bilatérale au cours de la reprise pour évaluer la tolérance du sujet à
et comparative sur un patient debout en légère exten- la charge de travail proposée. La force isométrique maxi-
sion, le scrotum est refoulé et l’index palpe le canal en male sera notée ainsi que les douleurs ressenties lors de la
haut, dehors et en arrière. Une manœuvre de Valsalva contraction maximale sur l’EVA.
permet de sensibiliser le test [2]. En cas de doute, une
échographie comparative affine le diagnostic et la prise en
charge. La souffrance pariétale peut s’accompagner d’un
syndrome canalaire touchant les nerfs ilio-hypogastrique et 5.4. Stratégie d’imagerie
ilio-inguinal, entrainant des dysesthésies des testicules, du
scrotum ou des organes génitaux externes. Un bloc locoré- Le diagnostic de pubalgie du sportif est un diagnostic
gional à la xylocaïne à visée diagnostique peut être alors d’élimination. Afin d’écarter les nombreux diagnos-
utilisé [3]. tics différentiels, l’imagerie doit être demandée sans
attendre.
5.1.3. L’orientation thérapeutique Dans le cadre de la pubalgie, un bilan radiographique
Finalement, après avoir écarté les diagnostics différentiels, du bassin de face en charge et de profil puis centré sur les
il est ensuite aisé de décrire la pubalgie avec la ou les hanches paraît raisonnable. Il pourra, dans un futur proche,
entités anatomiques atteintes et dans quelle proportion. être associé à un bilan postural utilisant le système EOS.
L’Annexe 1 peut être complété et servira au suivi thérapeu- L’apport de l’échographie (rapide, comparative et peu coû-
tique. teuse) permet d’accéder au canal inguinal et de réaliser
Au décours de cette première consultation, sauf lésion des manœuvres dynamiques. Elle autorise aussi une ana-
aiguë de l’orifice externe du canal inguinal, une prescrip- lyse des lésions musculaires et des enthésopathies. Enfin,
tion de soins de rééducation est remise au patient. Cette lors de la deuxième consultation, si l’évolution est discor-
dernière reprendra le descriptif détaillé de la pubalgie du dante avec l’analyse clinique initiale, l’IRM avec des coupes
sportif et orientera la prise en charge initiale. L’objectif dans les trois plans de l’espace et des séquences adap-
premier est d’atteindre une indolence par les techniques tées analyse finement les différents sites lésés. Sa limitation
de thérapie manuelle et de physiothérapie. Un repos relatif reste le défaut d’analyse de la pathologie chronique du
(arrêt des activités douloureuses nécessitant la partici- canal inguinal [3]. L’adjonction de gadolinium ou la réali-
pation des entités incriminées) ou complet est proposé sation de l’examen post-exercice permet la sensibilisation
[2]. de l’examen si nécessaire.

5.2. Deuxième consultation 6. Conclusion

Le patient est revu après deux mois. L’interrogatoire La prise en charge de la pubalgie chez le sportif est un
évalue les symptômes dans la vie courante et lors des processus souvent long qui s’étale sur plusieurs mois, elle
séances de rééducation. Le score fonctionnel HAGOS permet nécessite une approche pluridisciplinaire coordonnée, cen-
d’objectiver l’évolution par rapport à la précédente consul- trée sur l’athlète blessé.
tation. Un changement du score de 25 points est retenu pour Une fois le diagnostic de pubalgie du sportif posé,
atteindre une significativité clinique [9]. Un nouvel examen le clinicien guide et évalue régulièrement la prise
complet est réalisé et le tableau descriptif peut être remis en charge de rééducation par un examen clinique
à jour. le plus sensible, spécifique et reproductible possible.
Si le repos et les soins ont été suivis et que les signes Il oriente sans délai vers une prise en charge chi-
douloureux ont diminué, le traitement de rééducation est rurgicale si le traitement conservateur est en échec
poursuivi. En revanche, si des signes de souffrance du canal ou si la lésion présente un potentiel de cicatrisation
inguinal sont toujours présents depuis la dernière consulta- faible.
tion, un avis chirurgical peut être demandé sans attendre. La prévention primaire et secondaire par des pro-
La rééducation deviendra de plus en plus fonctionnelle au grammes d’exercices physiques réguliers a montré
cours du temps avec un renforcement progressif de la sangle dans plusieurs études une réduction significative de
abdominale en isométrique puis des muscles adducteurs. l’incidence de pubalgie chez le sportif [1]. Cette stratégie
Enfin, des exercices de stabilisation et de coordination doit être développée, standardisée et codifiée dans le
lombo-pelvienne type Pau Toronto seront débutés [2]. futur.

5.3. Troisième consultation Déclaration d’intérêts

À quatre mois, selon l’évolution clinique, le score HAGOS L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits
et la progression en rééducation, une reprise progres- d’intérêts.
sive de certaines activités est discutée (course à pied
notamment) en maintenant l’entretien des acquis ultérieurs
[2]. Remerciements
Le squeeze test (Fig. 2) réalisé de manière hebdoma-
daire à l’aide d’une jauge de force et d’une échelle visuelle À Per Hölmich pour avoir permis l’utilisation des photos de
analogique (EVA) s’avèrent des outils de suivi intéressants l’examen clinique de la pubalgie tirées de [6].
232 M. Sailly

Annexe 1. Tableau descriptif et de suivi de la [2] Puig PL, Trouve P, Savalli L. La pubalgie : du diagnostic
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pubalgie du sportif
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http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2012-091035.
—– : pas de douleur ou déficit au testing.
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+ : douleur ou déficit mineurs au testing.
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+ + : douleur ou déficit modérés au testing.
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+ + + : douleur ou déficit majeurs au testing.
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