Cours de Christine

BANGIL
posturologie
Écoled’orthoptie3èmeannée
orthoptiste
[Link]@[Link]

Montpellier
Mars 2020

L’ auteure ne déclare aucun lien

d’intérêt
 Posturologie
C’est un néologisme créé par Pierre Marie GAGEY

 Définition :
Etude de l’organisation géométrique et biomécanique
des différents segments de l’individu dans l’espace et
de ses processus de régulation permettant la
stabilisation dans un environnement au cours de la
station debout et du mouvement
 LA POSTURE

 Capacité du corps à contrôler sa position dans

l’espace contre les forces du monde extérieur (face au
vent par exemple)

 Orchestration entre systèmes sensoriels et moteurs

du corps
 Organes sensoriels : yeux, muscles, peau, oreille interne
 Organes moteurs : muscles et les articulations
 LA PROPRIOCEPTION

 Tiré du latin proprius (propre) et ception (sensibilité)

Désigne la perception consciente ou non de la position des

différentes parties de notre corps.
 1. une proprioception inconsciente

 La sensibilité proprioceptive inconsciente, en

provenance des :
* fuseaux neuromusculaires,
* récepteurs tendineux (de Golgi)
* récepteurs articulaires
empruntent des tractus spinaux qui se terminent
dans le cervelet (voies spino-cérébelleuses).
 2. une proprioception consciente

 positions et mouvements articulaires,

 sensations musculaires et tendineuses,
 perception de l'orientation du corps, des membres et
de la tête,
 équilibration.

C’est la base de notre schéma corporel

 Ajustements posturaux

 Opérations motrices d’ajustement pour l’essentiel non conscientes,

automatisées
 Actions ou changements de posture
Schémas moteurs préprogrammés
Libèrent le cerveau qui se consacre aux taches cognitives

Perte de ces automatismes en vieillissant, problème de la double tâche

« stop walking when talking » or « stop talking when walking »
Risque de chute ++
SOMESTHESIE-KINESTHESIE
 Référentiels ou cadre de référence

 Référentiel égocentré :

 Codé par le proprioception considérée comme un 6 eme sens

 Les référentiels

 Référentiel géocentré : verticale gravitaire (oreille

interne) détection des accélérations
 Concerne le système vestibulaire
 Périphériques : otolithes, canaux semi-circulaires
 Projections centrales
 Reflexes vestibulo-spinal, nucal
 Reflexe vestibulo-oculaire (représentation de la verticale
gravitaire)
 Les référentiels

 Référentiel allocentré : système visuel

 Informations statiques : CV, AV, lumière, densité spatiale,
référence verticale et horizontale, distance
 Informations dynamiques : corrélation entre effets perceptifs
et moteurs, contrôle dépend du flux optique et de la vitesse
 Informations visuelles importantes dans le maintien de
l’équilibre
 Rôle augmenté si perte ou altération vestibulaire, somesthésie ou
équilibre difficile, âge
 Densité spatiale des photorécepteurs
*les cônes : perception des détails, sensibles aux
couleurs
*les bâtonnets sensibles à la lumière ne
permettent pas de distinguer les détails fins
(plusieurs bâtonnets pour une cellule bipolaire)
 Fusion des référentiels

 Stabilisation sur appui flexible

 Inadéquation dans la fusion des référentiels en cas
d’atteinte sensorielle
 Utilisation de processus rétroactifs ou proactifs
Message d’erreurcomparateurmodification
Anticipation
 Equilibre

 Assuré quand projection du centre de masse est

comprise dans la base d’appui
 Contrôle de l’équilibre :
 Contraintes internes : masse et géométrie corporelle
 Contraintes externes : gravité, stabilisation des appuis sur
support, perturbations éventuelles.
 Organe de l’équilibre ?

Œil ?
Oreille interne ?
Autre ?
Seul organe de l’équilibre
le cerveau
 REGULATION DE LA POSTURE

 Vestibule orientation, stabilisation

 Œil SNC stabilisation du regard

intégration multisensorielle perception de la verticale

centrale

 Somesthesie représentation spatiale

PHYSIOLOGIE DE L’APLOMB

Le labyrinthe et les otolithes

 PHYSIOLOGIE DE L’APLOMB

 La proprioception musculaire
Muscles organes moteurs et organes des sens
 Alain Berthoz dans son livre "Le sens du mouvement", dont le
titre est particulièrement évocateur (et qui fait référence aux
travaux de Sherrington), énonce la kinesthésie comme un
sens à ajouter aux cinq sens traditionnels : le toucher, la
vision, l’audition, le goût, l’olfaction. Ce "sixième sens" ou
sens du mouvement a la particularité, de mettre à
contribution plusieurs récepteurs sensoriels situés :
 dans les yeux (récepteurs visuels),
 dans chaque oreille interne (récepteurs vestibulaires),
 dans la peau (récepteurs cutanés),
 dans les articulations (récepteurs musculo-articulaires),
 et dans les muscles (récepteurs musculaires).
 Sir Charles Scott Sherrington (1857-1952)

 Neurologue
 Reflexes de la moëlle épinière
 Loi d’innervation réciproque
 Neurones moteurs de la corne antérieure de la ME =
voie finale commune exécution de tous les
mouvements
 Inventeur du mot synapse
 Investigation proprioception et contrôle postural
 Les fuseaux neuromusculaires (FNM) sont constitués de
petites fibres musculaires (intrafusales) que l’on retrouve placées
parallèlement aux fibres musculaires (extrafusales) dans chaque
muscle de notre corps. Leur densité est particulièrement élevée dans
les muscles qui participent aux mouvements fins notamment au
niveau de la main et de la région cervicale. Certains FNM pouvant
être toniques, d’autres phasiques. Innervés par les motoneurones
gamma, ils sont sensibles à deux paramètres : la longueur du
muscle et sa vitesse d’allongement/d’étirement.
 Les organes tendineux de Golgi, interdépendants des fuseaux
neuromusculaires (notion de couplage physiologique) et de
l’ensemble des capteurs sensoriels, sont des fibres organisées en
série avec les fibres musculaires : ils mesurent l’effort qu’exerce le
muscle sur son articulation (force musculaire).
 Les corpuscules de Pacini, (et Paciniformes) (1)
et les corpuscules de Ruffini (2) que l’on
retrouve préférentiellement – dans les jonctions
myotendineuses, les couches capsulaires profondes,
les ligaments spinaux, les tissus musculaires de
recouvrement pour les premiers; les ligaments des
articulations périphériques, les couches capsulaires
extérieures, les autres tissus associés à un étirement
régulier pour les seconds, sans oublier la peau – sont
des capteurs :
 LE PIED ET L’APLOMB

 L’homme, unique mammifère bipède.

 « Comment l’homme maintient-il sa posture debout
inclinée contre le vent qui souffle contre lui ? »
Charles BELL 1837
 Avant tout le regard

 •Le regard c’est 80 % de nos informations

quotidiennes.
 •Le regard est anticipateur de tous nos mouvements.
 •Le regard est sollicité du matin au soir toute la vie.
 •Le regard doit être fluide, automatique, sans effort.
 Rappels sur le système visuel

 Au cours de l’embryogénèse mise en place des 3 axes

anatomiques :
 Frontalisation du système oculaire => vision binoculaire
 Répartition altitudinale des fibres du NO => référence
horizontale
 Décussation chiasmatique et convergence => référence
verticale
 Rappels sur le système visuel

 Trois voies oculogyres principales :

la voie oculogyre antérieure responsable des
saccades, système d’alerte (mouvement en
périphérique déclenche la saccade), c’est la fonction
du où

La voie oculogyre antérieure naît dans l’aire 8 de

Brodmann, passe par la capsule interne, le tronc cérébral,
elle fait un relais dans la réticulée et se projette sur les
noyaux du III et du VI.

La voie oculogyre postérieure
responsable de la fixation et de la poursuite.
C’est la fonction du quoi, mouvement fondamental de
l’observation cinétique

naît des aires 17,18,19 de Brodmann. Les fibres suivent à

contre courant les 2/3 postérieurs des radiations optiques,
gagnent l’étage sous thalamique, le colliculus supérieur où
elles font relais , puis relais dans la réticulée et projection sur
les noyaux oculomoteurs.
 La voie vestibulaire :
maintien de la position du regard dans l’espace lors
des mouvements

naît des noyaux vestibulaires et peut suivre 2 voies:

•La voie courte à 3 neurones.
•La voie longue multi neuronale qui passe par la
réticulée, le cervelet, le noyau préposé de
l’hypoglosse, et le noyau interstitiel de Cajal
 Le flux optique (Gibson)

 Modification de l’image rétinienne de la scène

visuelle lorsque l’individu se déplace
Réajustement posturaux d’un sujet immobile
lorsque la scène se déplace

le sujet s’incline vers l’arrière si la scène visuelle

se déplace vers le haut et il s’incline vers l’avant
si elle se déplace vers le bas.
 Le champ visuel périphérique et surtout temporal
semble être le plus important pour la posture
 L’oculomotricité

 Synergie des MOM

 Ductions

 Versions

 loi de Hering (1868) et de Sherrington (1894)

 Complémentarité S. visuel et [Link]

 Système visuel performant dans les mouvements

lents
 Système vestibulaire performant dans les
accélérations

Exploitation des infos par le SNC

 La vision chute lors des mouvements des yeux,
importance des saccades pour fixation et poursuite
d’un objet

 => importance de vision + oculomotricité

Importance des noyaux vestibulaires et
oculomoteurs, de la réticulée mésencéphalique, du
tronc cérébral et du cervelet dans les voies visuelles.
 Il existe des récepteurs (terminaisons nerveuses)
dans les MOM différentes des récepteurs des muscles
squelettiques ce sont les palissades sensibles à
l’étirement et à la contraction.
 Les fibres nerveuses issues de ces récepteurs
proprioceptifs transitent dans la cavité orbitaire pour
rejoindre la branche ophtalmique du trijumeau (V)
 Les informations issues des MOM et celles issues des
muscles du cou, dans la mesure où elles convergent
sur les mêmes interneurones prémoteurs jouent un
rôle dans la coordination des mouvements des yeux
et de la tête, dans les réflexes oculo-céphaliques et
donc dans le contrôle postural.
 Elles entrent dans le tronc cérébral avec le nerf
trijumeau puis descendent vers les noyaux
trigeminaux par le tractus trigeminal sur toute sa
longueur du mésencéphale jusqu’aux premiers
niveaux cervicaux de la moelle épinière.
 Elles longent les noyaux sensitifs du trijumeau et
pénètrent la pars interpolaris et caudalis du noyau
trigeminal.
 •Au niveau cervical, au moins en C1 de la moelle, les
fibres proprioceptives contournent la corne dorsale
puis pénètrent et se terminent plus ventralement
dans les couches intermédiaires qui reçoivent elles
même les afférences directes des muscles cervicaux.
 Les informations provenant des MOM et des muscles
du cou convergent sur les mêmes interneurones
prémoteurs et jouent donc un rôle dans la
coordination des mouvements des yeux et de la tête,
dans les réflexes oculo-céphaliques et donc dans le
contrôle postural.
 Les muscles cervicaux appartiennent aux chaînes
musculaires générales
 Des études expérimentales ( Roll et al) ont montré
qu’une stimulation des MOM entrainaient des
réajustements posturaux de la tête et/ou du tronc.
 EXAMEN CLINIQUE

 But de l’examen clinique :

 Déterminer rapidement l’entrée du SPA perturbée pour orienter le

patient
 Attention ! C’est vous qui menez l’interrogatoire, ne pas se laisser
submerger par les informations voire les interprétations que vous
donne le patient.
 Interrogatoire ou questionnaire postural

 Motif de la consultation (en une phrase)

 Traitements en cours (même sans lien avec la
consultation)
 Environnement (difficultés à se situer) vertiges
instabilité, marche déviée, appréciation des
distances, visée difficile…)
 Douleurs sur l’axe corporel ( cou, dos, lombaires,
bassin, genoux, chevilles)
 Questionnaire postural (suite)

 Maux de tête( céphalées ou migraines vraies)

fréquence, durée…
 Yeux (rééducation, fatigue, picotements, correction
optique, pathologies)
 Mâchoires et dents (bruit, craquement, douleurs, diff
ouverture mâchoire, bruxisme, dents serrées, chocs,
appareils dentaires, dents manquantes)
 Questionnaire postural (suite)

 Pieds (douleurs, port de semelles)

 Accidents, traumatismes crâniens ou crânio facial,
cervical
 Evénement particulier ou maladie qui semble en lien
avec le début de la plainte ?
 Important !

 Chronologie de l’apparition des symptômes

 EXAMEN CLINIQUE : les tests

Répétables (dans les mêmes conditions)

répétabilité isolée
Non opérateur dépendant
répétabilité partagée
 LES TESTS

 Autant que possible des tests validés et pratiqués par

de nombreux posturologues
 Conditions : toujours les mêmes
 Toucher le moins possible le patient (interférences)
 Donner les consignes sur un ton neutre sans penser
au résultat
 Ne pas donner d’interprétation avant la fin des tests
 LES TESTS

 Tout examen postural orthoptique doit commencer

par un examen classique de réfraction et
oculomotricité.
 Dans les tests présentés dans la suite, certains sont
exclusivement orthoptiques d’autres ne le sont pas
exclusivement mais utilisables par les orthoptistes
 Tous les autres tests doivent être connus pour
pouvoir communiquer avec les autres professionnels
 Importance de se créer ou s’intégrer à un réseau de
thérapeutes
 LES TESTS

Orientation du bilan en fonction du problème postural

- Si le patient est adressé par :
un dentiste ou un occlusodontiste on le
testera bouche normale, puis avec intercuspidation
sur un bristol pour supprimer l’influence de l’ATM
ou avec ses gouttières s’il en a.
 Un podologue on testera ce problème oculaire assis comme
d’habitude, puis debout avec ses chaussures et ses semelles
s’il en a, puis debout avec ses chaussures sans semelle, voire
pieds nus sur mousse pour shunter totalement
l’information podale.
 Un ostéopathe, pour cervicalgies récidivantes, on
le testera de face, puis tête tournée à droite, puis tête
tournée à gauche.
 LES TESTS

 Les vergences ( uniquement si VB présente) :

permettent par des mouvements complexes
l’exploration d’un environnement en 3 D, à la
distance adéquate.
Coordination des 6 MOM
3 nerfs III, IV, VI
ce sont les mouvements oculaires les plus lents.
 Les signaux visuels et OM et en particulier la
vergence participent aux systèmes vestibulo-oculaire,
vestibulo-spinal et réticulo-spinal, ils participent au
contrôle postural.
 Tester : * vergence horizontale (VP/VL) en
convergence et divergence
* vergence verticale
En position assise, debout, avec ou sans semelles,
pieds nus sur mousse, mâchoire serrée et relâchée,
interposition bristol
 LES TESTS

 Attention aux défauts de réfraction et leurs

correction
le but de la CO
en VL image rétinienne optimale sans
effort accommodatif
en VP soulager si nécessaire l’effort
accommodatif

Attention aux sur et sous corrections !

 LES TESTS

 Contrôle du centrage des verres correcteurs

une attention particulière pour les v progressifs
 LES TESTS

 Relation accommodation / convergence

rapport AC/A

il sera nécessaire de faire relâcher autant que

possible tout effort anormal d’accommodation
 LES TESTS

 MADDOX POSTURAL :
Mise en évidence des phories verticales (physiologique
si < 1 dioptrie)
Le test explore la rétine périphérique de l’œil testé
derrière la barre et la rétine centrale de l’autre œil
permet d’examiner la cohérence entre la voie
ventrale et la voie dorsale(perception et action)
 LES TESTS

 Procédure : en position assise de référence

orthostatique ou debout sujet déchaussé, ambiance
mésopique le point lumineux placé à 5 m ou au
moins 2 m sans convergence. On le fait
alternativement sur les 2 yeux avec un temps
binoculaire entre les 2
 LES TESTS

 HESS WEISS POSTURAL particularité on décale

l’écran de 37 cm vers la droite puis 37 cm vers la
gauche, le test se fait à 1 m en position assise.
Verre rouge sur œil droit / verre vert sur œil gauche
-écran droit devant 1/0/5
-écran décalé de 37 cm à droite 2/3/4
-écran décalé de 37 cm à gauche 6/7/8
Verre rouge sur œil gauche / verre vert sur œil droit
-écran droit devant 1/0/5
-écran décalé de 37 cm à droite 2/3/4
-écran décalé de 37 cm à gauche 6/7/8
Hess Weiss postural
 Hess Weiss postural, permet de mettre en évidence
de toutes petites limitations ou hyperactions dans
des positions extrêmes.
 LES TESTS

 Romberg postural positionnement des index

(le test de décrit en 1846 par Romberg neurologue allemand, mettait en
évidence l’impossibilité de conserver la station debout sans contrôle de la vue)
 LES TESTS

Procédure : 3 étapes à respecter, à aucun moment le

patient ne doit regarder ses mains
1) repère de l’axe bipupillaire, on
demande au patient de marcher 2 ou 3 m en balançant
les bras, épaules relâchées.
2) patient debout regarde droit devant une
cible à 5 m, talons joints, pieds nus ouvert à 30°, bras
tendus à l’horizontale mains accolées par leur bord
radial, l’observateur assis devant lui sans bouger
pointe ses index sur ceux du patient
3) il est demandé au patient de fermer les
yeux pendant 30’’
 LES TESTS

 Observation : 2 réponses posturales à la fermeture

des yeux translation et rotation.
 Le test apprécie le changement de tactique posturale
que provoque la fermeture des yeux, estimant le
poids de l’entrée visuelle.
 A l’occlusion des yeux le sujet normal tourne sur sa
droite si son axe bipupillaire est incliné à droite et à
gauche si l’axe bipupillaire est incliné à gauche
 Toute réponse inhabituelle permet de supposer une
dysfonction posturale en relation avec une entrée
visuelle
 LES TESTS

 Test de pietinement (Fukuda)

À la recherche d’une ataxie labyrinthique, il donne
également des informations pour une éventuelle
prismation.

Procédure : tête position neutre bras pendants le long

du corps, fixe une cible à 5 m puis ferme les yeux. On
demande au patient de piétinner 50 pas sur place.
on peut également le refaire tête tournée à droite et à
gauche.
 On mesure l’angle (rotation) par rapport à la position
de départ, les déplacements en avant ou en arrière
n’ont pas de valeur.
 Examen de choix dans la recherche des asymétries
posturales
 Permet de gagner du temps dans le choix d’un
prisme postural en utilisant la loi des canaux
 LES TESTS

 Le patient est placé à l’AO • Fusion des deux mires

(le lion et la cage mires G3 et G4)
 On déplace les bras de l’appareil en version de 20°
puis de 30° , à droite puis à gauche
 peut permettre (si l’on est certain du résultat) de
guider le choix des prismes qui doit être confirmé par
l’examen clinique
 LES TESTS

 Recherche des pseudoscotomes (synoptophore)

école portugaise
 LES DIFFERENTES ECOLES

En posturologie quelle que soit l’école on utilise des prismes

prismes de très faible amplitude de 1 à 3 dioptries que l’on
place sur des lunettes bien centrées et bien adaptées (
attention aux verres progressifs)
 ECOLE « FRANCAISE »

 Au départ on utilise des press-on, on le place dans le

champ d’action du muscle oculomoteur que l’on veut
stimuler
 ECOLE « FRANCAISE »

 En suivant « la Loi des Canaux » selon l’école

française de posturologie:
 « Physiologiquement chaque canal semi-circulaire
gouverne l’activité réflexe d’un seul MOM par oeil.
En stimulant ce MOM, on agirait sur le tonus
postural comme la déviation de l’endolymphe
excitant le canal semi-circulaire qui gouverne ce
MOM ».
 ECOLE « FRANCAISE »
Lorsqu’un prisme dévie le rayon incident dans la direction opposée à la direction
d’action préférentielle
-Des MOM classés dans la colonne du membre inf droit, le tonus des muscles
extenseurs du membre inf droit est augmenté
-Des MOM classés dans la colonne du membre inf gauche, le tonus des muscles
extenseure du membre inférieur gauche est augmenté
Membre inférieur droit Gauche

Œil droit Droit médial droit Droit latéral droit

Droit sup droit Oblique inf droit
Droit inf droit Oblique sup droit

Œil gauche Droit lat gauche Droit med gauche

Obli inf gauche Droit sup gauche
Obli sup gauche Droit inf gauche
 ECOLE PORTUGAISE

 A Lisbonne, Martins da Cunhà décrit en 1979 le

Syndrome de Déficience Posturale (S.D.P) et Alves
da Silva décrit les pseudo-scotomes directionnels qui
sont à la base du traitement prismatique.
 il n’y a pas de frontière entre perception et action et
le mouvement, dont la régulation dépend
grandement de l’attitude posturale qui le précède, est
une des sources principales de nos capacités
cognitives. Il jette ainsi les bases d’un nouvel abord
thérapeutique pour certaines dysfonctions cognitives
comme la dyslexie.
 ECOLE PORTUGAISE

 Prismation différente de l’école française

 Créer une hypotonie du membre hypertonique en
relaxant le MOM approprié.
 Action du prisme ne serait pas lié à la contraction du
muscle, mais à la relaxation de son antagoniste
homolatéral (étirement du muscle)
 POSTURO ET DYSLEXIE

 Ecole portugaise :
En France les travaux du Dr Quercia cherchent à
valider les liens retrouvés cliniquement entre SDP
(syndrome de déficit postural) et la dyslexie.
chez l’enfant la décompensation du SDP peut
survenir par la déficience du référentiel allocentré
(vision) par rapport au référentiel égocentré (
proprioception) avec apparition de troubles
dysproprioceptifs et dysperceptifs
 La prescription de prismes se fait sur l’examen de la
rotation et extension de la tête, de l’angle auquel
apparaissent les pseudoscotomes directionnels et de
l’appui podal.
 Les prismes sont obliques et placés à 125° et/ou 55°
de faible puissance (2 ou 3 D)
Pas d’utilisation de Press-on
 Après la mise en place de prismes s’ils sont
insuffisants on envisage une reprogrammation
posturale pratiquée selon les principes de Martins da
Cunha.

 Pour aller plus loin :

 Interprétation du dépistage sensoriel dans les troubles des
apprentissages Catherine Billard –Amélie de Villèle- Anne
Sophie Sallée- Florence Delteil-Pinton
 Orthoptie et dyslexie : Un test du contrôle oculomoteur
prédictif des TSLE : étude sur 100 sujets Nicolas Marchais
 BIBLIOGRAPHIE

 Nadeau E. - Neurosciences médicales - Elsevier, Issy-les-Moulineaux, 569 p., 2006

 Kahle W. - Anatomie, Tome 3 Système nerveux et organes des sens - Flammarion
Médecine-Sciences, 423 p., 2007
 Marieb E. N. - Anatomie et physiologie humaines - De Boeck Université, Saint-
Laurent, 1054 p., 1993
 Rosenzweig M.R., Leiman A.L., Breedlove S.M. - Psychobiologie - DeBoeck
Université, Bruxelles, 849 p., 1998
 Purves D., Augustine G.J., Fitzpatrick D., Katz L.C., Lamantia A-S, McNamara J.O.,
Williams S.M. - Neurosciences - De Boeck, 800 p., 2003
 Bear M.F., Connors B.W., Paradiso M.A. - Neurosciences : à la découverte du
cerveau - Editions Pradel, 881 p, 2007
 Pratiques en posturologie – Alain Scheibel, Françoise Zamfirescu, Pierre-Marie
Gagey, Philippe Villeneuve - Elsevier
 [Link]
 Dyslexie de développement et proprioception Approche clinique et thérapeutique –
Patrick Quercia, Fabrice Robichon, Orlando Alves da Silva
 [Link]/public/expliquer/posturologie
 [Link]