Fiche d’urgence non confidentielle
à remplir obligatoirement par les parents
ou le responsable légal
Nom de l’établissement : ......................................................... Année scolaire : ...............................................................
...................................................................................................
Nom : ....................................................................................... Prénom : ..........................................................................
Classe : ..................................................................................... Date de naissance : ..........................................................
Nom et adresse des parents ou du représentant légal : ...........
.....................................................................................................................................................................................................
N° de téléphone du domicile : .................................................
N° de téléphone du travail : du père : ................................................. de la mère : ..............................................................
N° de portable : ........................................................................
N° de téléphone et nom d’une personne à prévenir en cas d’indisponibilité de votre part : ..................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Nom et adresse du centre de sécurité sociale : .........................................................................................................................
N° de l’assuré ayant droit (joindre la photocopie de l’attestation d’ouverture des droits) : ...................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Nom et adresse de la mutuelle complémentaire ou de l’assurance scolaire : ..........................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
N° de sociétaire :.........................................................................................................................................................................
- en cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille rapidement.
- en cas d’urgence, l’établissement appelle le SAMU (15) qui assure l’évaluation médicale et détermine le
mode de transport approprié (ambulance privée le plus souvent, si nécessaire transport médicalisé d’urgence)
vers l’hôpital le mieux adapté. Ces renseignements administratifs seront communiqués aux ambulanciers privés
pour permettre la prise en charge financière du transport et des soins directement par les organismes
d’assurance maladie, le complément pouvant être assuré par les dispositifs complémentaires (mutuelle, CMU,
assurance scolaire..).
* Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille ou d’une personne
mandatée, munie d’une pièce d’identité.
- Nom et N° de la personne que vous désignez dans ce cas particulier :
..................................................................................................................................................................................................
Il est de votre responsabilité de nous communiquer tout changement concernant les renseignements ci-dessus.
Date Signature des parents ou du représentant légal
