est de savoir s’il existe une synergie entre les processus atteints par le VIH montre une certaine
ertaine similitude en termes
lésionnels en œuvre au cours de l’infection cérébrale à VIH de dépôts amyloïdes au niveau du lobe frontal, même si les
et ceux impliqués dans la maladie d’Alzheimer. Comme les plaques sont plus nombreuses chez les patients Alzheimer.
lésions cérébrales de la maladie d’Alzheimer se constituent
sans doute sur plusieurs années, il faudra du temps pour Conclusion
obtenir des données prospectives. On peut néanmoins
envisager dès à présent que la perte neuronale favorise la Ces réflexions basées sur des mécanismes physiopatholo-
survenue de la maladie d’Alzheimer chez les patients séro- giques potentiels nous questionnent sans qu’il soit possible
positifs au VIH. Les personnes qui ont été victimes de pour l’heure d’y répondre. Seules des études longitudinales sont
traumatismes crânio-encéphaliques ont en effet un risque susceptibles de clore ce débat. Les patients séropositifs au
plus élevé de développer une maladie d’Alzheimer. Or il est VIH ont au plus 25 ans d’expérience avec l’infection et nous
possible de mettre en évidence, au cours de l’infection à VIH, manquons de recul pour en saisir toutes les conséquences au
une perte neuronale précoce au niveau de l’hippocampe – une niveau cérébral. Il paraît donc très important de bâtir ces
zone elle-même lésée de façon constante au cours de la études prospectives longitudinales – basées sur des évaluations
maladie d’Alzheimer (Lawrence et al. 2002). Plusieurs études cognitives et des études d’imagerie (IRM morphologique et fonc-
ont signalé que la perte neuronale liée au VIH était associée tionnelle). Les implications thérapeutiques de ces études
à la présence au niveau du cerveau de plaques amyloïdes seront importantes : on ne traite pas de la même manière la
(Esiri et al. 1998), ainsi qu’à celle de dépôts de protéine démence Alzheimer et la démence liée au VIH. ❑
béta-amyloïde (Green et al. 2005). Ces deux types lésionnels
constituent des anomalies caractéristiques de la maladie
(1) Il existe un problème de définition. Les critères de diagnostic de la maladie
d’Alzheimer. En outre, l’observation parallèle de coupes de d’Alzheimer excluent de fait toutes les pathologies pouvant être à l’origine d’un
cerveau chez des patients Alzheimer et chez des patients syndrome démentiel (diagnostic différentiel), dont l’infection par le VIH.
VIH et atteintes cérébrovasculaires
Mathieu Zuber, Centre hospitalier Saint-Anne (Paris)
Si les causes d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont multiples, plusieurs études attestent que
la séropositivité au VIH en augmente le risque. Les risques accrus de dysfonction cardiaque et
d’athérosclérose des patients séropositifs comptent parmi leurs facteurs de vulnérabilité.
L’accident vasculaire cérébral (AVC) 20 % d’hémorragies intraparenchymateuses (HIP).
L’incidence grandissante des AVC chez les patients séropositifs
Depuis une dizaine d’années, l’AVC commence à être tient d’une part au fait que les traitements ont permis aux
reconnu comme une priorité de santé publique. Il est la patients de vivre plus longtemps, donc d’atteindre un âge
première cause de handicap acquis chez l’adulte, la deuxième à partir duquel on développe des maladies vasculaires ; et
cause de troubles cognitifs et la troisième cause de morta- d’autre part au fait que certains traitements peuvent agir sur
lité en France, après les cardiopathies et les cancers. Avec le risque vasculaire cérébral. Il existe en outre une aug-
le vieillissement général de la population, l’AVC est donc mentation du risque d’AVC chez les patients séropositifs. Une
la source de très lourdes dépenses de santé. Des filières étude (Cole et al, Stroke 2004), réalisée à Baltimore et
de prise en charge des AVC se sont développées, depuis 5 à 10 Washington, sur 4 millions de personnes de 15 à 44 ans, fait
ans, au rythme de la bonne volonté des agences régionales apparaître chez les patients séropositifs une incidence d’AVC
d’hospitalisation. Les AVC soulèvent la problématique de l’ordre de 0,2 % par an. Il en ressort également que le
majeure de l’aval à l’hospitalisation aiguë : ils sont en effet risque relatif d’AVC ischémiques chez les patients séropo-
sources de séquelles et de handicaps difficiles à rééduquer, sitifs est 13,7 fois supérieur à celui de la population non
lesquels nécessitent des séjours hospitaliers suffisamment infectée ; celui d’accidents hémorragiques étant 25,5 fois
longs pour permettre aux personnes de récupérer le plus supérieur. Même si l’on exclut les AVC sans rapport avec le
possible de facultés avant leur retour à domicile. Des VIH, le risque est donc clairement augmenté.
unités neurovasculaires, comme celle de Saint-Anne, se
sont par ailleurs développées pour accueillir en urgence
des patients victimes d’AVC : le but est d’y faire arriver Causes des accidents ischémiques
les malades le plus vite possible pour tenter de sauver le cérébraux (AIC) chez le patient séropositif
maximum de tissus cérébraux touchés lors de l’AVC.
Tant pour les patients séropositifs que pour la population Causes générales
générale, les AVC sont constitués à environ 80 % d’accidents Dans une forte proportion de cas, il n’y a pas de relation
ischémiques cérébraux (AIC) (ou infarctus cérébraux), contre directe entre l’AIC et l’infection par le VIH. L’AIC renvoie
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alors à des causes habituelles. Chez la personne de moins Hémorragies intra-parenchymateuses (HIP)
de 50 ans, la première cause d’AIC est la dissection artérielle
(lésion d’une artère destinée au cerveau, qui entraîne la Il peut s’agir de causes indépendantes du VIH, notamment
formation d’un embole, lequel va boucher une petite artère de malformations artérioveineuses, qui explosent parfois
intracrânienne et provoquer un accident). Pour les plus sous l’effet de l’hypertension artérielle. Il existe également
âgés, la plupart des AIC sont dus à l’athérosclérose ; il existe des causes plus particulières, liées à des maladies tumorales
également des causes cardioemboligènes (atteintes des qui sont plus fréquentes chez le patient séropositif, à des
valves ou modifications du rythme cardiaque). maladies infectieuses ou à des maladies de l’hémostase, que
l’on rencontre généralement à un stade avancé de l’infection.
Causes cardiaques La toxicomanie, plus spécifiquement relative à la consom-
La dysfonction cardiaque constitue un problème fréquent mation de crack à forte dose, est également en cause.
chez les patients séropositifs subissant un AIC – elle se
retrouve chez 1/3 des patients dans certaines études. Ses
causes sont : les endocardites (infections des valves car- L’effet des traitements antiviraux
diaques) bactériennes, toxoplasmiques et non infectieuses ; les
maladies du muscle cardiaque (cardiopathies) ; le dévelop- Une étude (Bozzette, N Eng J Med 2003) a montré en 2003,
pement de thrombus à l’intérieur des cavités cardiaques. qu’au fil des années, le sur-risque d’infarctus du myocarde
lié à la prise d’un traitement antiviral croît d’environ 26 %
Les états prothrombotiques par an. Plus récemment, l’étude DAD (DAD study group, Aids
Ce sont des modifications du contenu du sang, favorisant 2004), intégrant d’autres risques vasculaires, aboutit au
la thrombose, avec en particulier la déficience des protéines même résultat. Les multithérapies peuvent donc augmen-
S, importantes pour lutter contre la coagulation. Cette défi- ter le risque d’AVC sur les moyen et long termes.
cience peut être responsable d’AIC, quoiqu’elle provoque Des données cliniques ont montré que les inhibiteurs de la pro-
davantage des maladies des veines que des artères. Ces téase augmentent et accélèrent aussi bien l’apparition que le
modifications peuvent également concerner des anticorps développement de l’athérosclérose carotidienne. Les traite-
anti-phospholipides, une anémie ou une coagulation intra- ments induisent en effet des modifications métaboliques :
ventriculaire. hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, modification de sen-
sibilité à l’insuline (hyperinsulinémie avec insulinorésistance).
La toxicomanie
Des AIC très spectaculaires ont été décrits dans les heures
suivant des injections d’héroïne ou de cocaïne, et dans une Prévention
moindre mesure de crack. Le mécanisme en cause n’est
sans doute pas uniforme : il semble qu’il s’agisse de pro- Que faire ? Pour l’heure, on surveille l’athérosclérose, afin
blèmes tantôt cardiologiques, tantôt artériels (spasmes ou qu’elle n’arrive pas à des chiffres de sténose potentielle-
atteintes inflammatoires des parois des vaisseaux). ment dangereux. On veille également à limiter le plus
possible le cumul de facteurs de risque chez ces patients,
Les vasculopathies notamment l’hypertension artérielle et le tabagisme, qui
Ces atteintes vasculaires peuvent être infectieuses. Il peut sont des facteurs d’encrassement des artères, en plus du
aussi s’agir, mais plus rarement, de lymphomes. Certaines cholestérol. La prévention passe en outre par des régimes,
atteintes sont liées probablement au VIH lui-même. Bien l’utilisation de statines et la surveillance de la glycémie.
que cette terminologie soit beaucoup utilisée dans la
littérature scientifique, on ne connaît toutefois pas la res-
ponsabilité exacte du virus sur les artères cérébrales pour La prise en charge d’un AVC
provoquer des AIC. Deux patients africains récemment
reçus à Saint-Anne ont subi de telles atteintes liées au Des troubles transitoires du langage, des paralysies tem-
VIH : le premier avait une maladie très spectaculaire, poraires constituent des signes possibles d’un AVC dans un
dilatant ses artères à la base du crâne ; chez le second la futur très proche (quelques jours ou semaines), qu’il faut
dilatation était moins importante mais touchait spécifi- savoir rapidement repérer. Lors de la phase aiguë d’un AVC,
quement les artères intracrâniennes de petit calibre. La tous les patients, séropositifs ou non, doivent faire l’objet
physiopathologie de ces modifications artérielles reste à d’une hospitalisation d’urgence pour une prise en charge
discuter : on ne sait pas s’il s’agit de modifications locales adaptée. Pour un patient séropositif, le fait de garder un
de l’hémostase ou d’une attaque du virus. handicap lié à son AVC vient ajouter une maladie chronique
La multiplicité des causes pouvant déboucher sur un à celle qu’il a déjà. Cela ne va pas sans poser des problèmes
AIC conduit les médecins à proposer de nombreux d’insertion socioprofessionnelle. En outre, ce double han-
examens complémentaires aux patients qui en ont subi un. dicap suppose une multiplicité des suivis médicaux et
Ces examens sont, au minimum, un électrocardiogramme engendre un risque dépressif majeur (50 % des malades sont
(ECG), une échographie cardiaque, un échodoppler cervical dépressifs un an après un AVC). Enfin, la probabilité de
et un bilan de l’hémostase. Les autres examens éventuels récidive d’un événement vasculaire majeur est de 30 % cinq
dépendent des anomalies cliniques que le patient pré- ans après le premier AVC. Ce sont donc des patients qu’il faut
sente par ailleurs. surveiller de très près. ❑
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