La prévention et le

dépistage
Pr N TACHFOUTI

1
 La prévention

1 – Concept et définition
2 - Les niveaux de prévention
- La prévention primaire
- La prévention secondaire
- La prévention tertiaire
3 – Le dépistage

4 – la promotion de la santé
5 – Le principe de précaution

2
 1 – Concept et définition

C’est l’ensemble des mesures visant à éviter ou

à réduire le nombre et la gravité des maladies et
des accidents.

Elle fait appelle à des mesures individuelles et

collectives.

3
 1 – Concept et définition

• La médecine préventive est l’étude et la

mise en œuvre des moyens médico-
sanitaires destinés :
– À prévenir les maladies ou les problèmes de
santé
– À éviter leur développement
– À diminuer ou supprimer les séquelles

4
 Les niveaux de prévention:
La prévention primaire
• vise à éviter l’apparition de nouveaux
cas d’une maladie.
• Selon l’OMS, elle comprend tous les actes
destinés à diminuer l’incidence d’une maladie :
réduire le nombre des nouveaux cas.
– Exemple : vaccinations, conseil génétique,
surveillance de la grossesse, alimentation,
sport…

5
 Les niveaux de prévention:
la prévention secondaire

• vise à empêcher l’évolution de la

maladie chez des sujets déjà atteints :
• Arrêter le processus pathologique aussitôt que
possible après son déclenchement.
• Selon l’OMS, elle comprend tous les actes
destinés à diminuer la prévalence d’une
maladie: réduire la durée de son évolution
• Elle est basée sur le dépistage précoce et le
traitement des premières atteintes
– Exemple : HTA ; diabète; cancers : sein
(mammographie), colo-rectal (Hémocult), col utérin
(frottis)
6
 Les niveaux de prévention:
la prévention tertiaire

• Elle vise à réduire les incapacités

fonctionnelles et les séquelles
– Selon l’OMS, elle comprend tous les actes
destinés à diminuer la prévalence des
incapacités chroniques et des récidives.
• réadaptation, réinsertion sociale et
professionnelle

7
 La prévention individuelle et la prévention
collective

Prévention individuelle
vise à changer les comportements individuels par :

• des obligations
– vaccination obligatoire, interdiction de fumer ... ;

• des incitations
– dépistage, vaccination recommandée, éducation pour la
santé, etc.

8
 La prévention individuelle et la prévention
collective

Prévention collective
Il s’agit de "pouvoir, vouloir et savoir modifier
les conditions générales de l’environnement"

diminuer les facteurs de risque liés à l’environnement:

- mesures de sécurité sanitaire concernant l’eau, l’air,
les accidents d’irradiation, etc.

9
 Approche clinique et approche de santé publique

Approche clinique Approche de

traditionnelle santé publique
Population concernée Malade Malades et non
malades

Attitudes vis-à-vis de la Qui consultent Même s’il ne

population consultent pas

Prise en charge Au moment de la Jusqu’au contrôle

consultation du problème

Responsabilité des sujets Exécuter les Décision

prescriptions participative

Gestion des ressources Les prix ne Tient compte des

comptent pas ressources

10
I - La3prévention
- Le dépistage
3 - Le dépistage

3. 1 – Définitions

« identification dans une population a priori en bonne

santé, de sujets présentant soit une maladie inapparente,
soit un risque d’une maladie donnée, en vue d ’examens
complémentaires ou de mesures de prévention »

11
 3 - Le dépistage

3. 1 – Définitions

• Selon l’OMS, le dépistage systématique

(screening) consiste à identifier à l’aide de tests,
d’examens ou d’autres techniques susceptibles
d’une application pratique les sujets atteints d’une
maladie ou anomalie passée jusque là inaperçue.
– Dépistage de masse
– Dépistage sélectif

12
 3. 2 – Dépistage et diagnostic

DÉPISTAGE DIAGNOSTIC

Sujet apparemment en Sujets malades

bonne santé
Population Individu

Techniques moins Technique précise et

coûteuses et moins souvent coûteuse
précises
Ne constitue pas la base Base d’une décision
d’un traitement thérapeutique
13
 Histoire naturelle de la maladie

Histoire naturelle de la maladie

Facteurs de Début Début Complications

risque biologique clinique
Décès
Survie
Séquelles
Promotion Dépistage Traitement Traitement
de la santé curatif palliatif

Les différents niveaux la prévention

14
 Critères de dépistage

• Pertinence:
– amélioration de la morbidité et la mortalité
• Critères selon la nature de l’affection:
– Qualités du test,
– Diagnostic,
– Traitement de l’affection dépistée,
– Efficacité et la sécurité,
– implications économiques,
– Organisation et l’évaluation du dépistage
15
 Critères OMS
(Wilson et Jungner, 1968)
• Maladie :un important problème de SP;
• Existence de traitement accepté
– des patients dont la maladie est confirmée
• Existence d’équipements
– de diagnostic et de traitement
• Il doit exister une phase latente ou
symptomatique précoce reconnaissable
• Existence de test ou examen approprié.

16
 Critères OMS
(Wilson et Jungner, 1968)
• Le test est acceptable pour la population
• L'histoire naturelle de la maladie,
– évolution du stade latent à celui de la
maladie déclarée est correctement connue
• Politique spécifiant les patients à traiter.
• Coût économiquement équilibrés
– Recherche des cas (diagnostic et traitement)
– possibles dépenses en soins médicaux
• La recherche des cas est un processus
– Continu et non une opération
17 unique
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage

Test: ensemble d’examens cliniques et para-cliniques

 Qualitatif : présence / absence

 Quantitatif : valeurs d’une mesure

Se mesure par rapport à une méthode de référence: Le statut

malade/non malade est connu

18
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test

Deux indices la caractérisent

Sensibilité :
capacité du test à identifier les malades: Prob (S / M)

 Spécificité
sa capacité à identifier les non-malades:Prob (S / M)

19
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test

situation
expérimentale MALADIE
présente absente

VP FP
+
TEST
_ FN VN

total malades total sujets sains

VP VN
Se = ————— Sp = —————
VP + FN VN + FP

20
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test

MALADIE
présente absente

95 11
+
TEST
_ 5 89

100 100

VP VN
Se = ————— = 0,95 = 95% Sp = ————— = 0,89 = 89%
VP + FN VN + FP

21
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test
test quantitatif: Choix du seuil

Distribution des résultats observés chez

les sujets sains et chez les malades
nombre de sujets

VN VP

0 5 10 15 20 25 30 résultats de la
mesure

Test - seuil Test +

22
3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test
test quantitatif
Distribution des résultats observés chez
les sujets sains et chez les malades
nombre de sujets

VN VP

FN FP

0 5 10 15 20 25 30 résultats de la
mesure

Test - seuil Test +

23
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test
Distribution des résultats observés chez
les sujets sains et chez les malades
nombre de sujets sains

VN
Sp. = —————
VN VN + FP
FP
résultats de la mesure
nombre de malades

VP
Se = —————
VP
VP + FN
FN
résultats de la mesure
0 5 10 15 20 25 30

Test - seuil Test +

24
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test
Distribution des résultats observés chez
les sujets sains et chez les malades
nombre de sujets sains

VN
Sp. = —————
VN VN + FP
FP
0 5 10 15 20 25 30 résultats de la mesure
nombre de malades

VP
Se = —————
VP
VP + FN
FN
résultats de la mesure
0 5 10 15 20 25 30

Test - seuil Test +

25
 Choix d’un seuil
——————————————————
Distribution des résultats observés chez
les sujets sains et chez les malades
nombre de sujets sains

VN
Sp = —————
VN VN + FP
FP

0 5 10 15 20 25 30 résultats de la mesure
nombre de malades

VP
Se = —————
VP
VP + FN
FN
résultats de la mesure
0 5 10 15 20 25 30

Test - seuil Test +

26
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 1 - Valeur intrinsèque d’un test

 Sensibilité et Spécificité varient en sens inverse

 Le choix du seuil de positivité est un compromis et dépend
de l’objectif assigné au test :

- sensibilité quand les conséquences d’un faux négatif sont graves

- spécificité quand les conséquences d’un faux positif sont graves

27
 3. 4 – Performances d’un test de dépistage
3. 4. 2 – Performances du test sur le terrain

Le statut malade-non malade n’est pas connu

• Résultat du test positif

quelle est la proportion de tests positifs qui correspond à de vrais
malades ? Valeur prédictive positive (VPP)

• Résultat du test négatif

quelle est la proportion de tests négatifs qui correspond à des sujets
réellement non malades ?
Valeur prédictive négative (VPN)

28
 Valeurs prédictives d’un test
——————————————————

 Valeur prédictive positive

VPP = Prob (M / S)

VPP = personnes réellement malades / positifs

 Valeur prédictive négative

VPN = Prob (M / S)

VPN = personnes réellement non malades / négatifs

29
 Valeurs prédictives
——————————————————
MALADIE
présente absente

VP FP total tests +
+
TEST
_ FN VN total tests -

total malades total non malades N

VP VN
VPP = ————— VPN = —————
VP + FP VN + FN
30
 Valeurs prédictives en fonction de la
prévalence
——————————————————
Se=95%, Sp=95%
valeurs prédictives en %
100
90
80
70
V.P.N.
60 V.P.P.
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Prévalence %
31
 Valeurs prédictives en fonction de la prévalence
——————————————————————
Prévalence = 10% Prévalence = 80%
Sujets sains malades Sujets sains malades

Se = 90% Sp = 90%

VPP basse (9/18 = 50%) VPP élevée (72/74 = 97,3%)

VPN élevée (81/82 = 98,8%) VPN basse (18/26 =69%)

32
 Valeurs prédictives en fonction de la
sensibilité et de la spécificité
——————————————————
 Valeur prédictive positive
Se.P
VPP =
(Se.P) + [(1-Sp).(1-P)]

Sp VPP

La VPP dépend de la spécificité

P : prévalence de la maladie dans la population étudiée

Se : sensibilité, Sp : spécificité

33
 Valeurs prédictives en fonction de la
sensibilité et de la spécificité
——————————————————
 Valeur prédictive négative
Sp.(1-P)
VPN =
[Sp.(1-P)] + [(1-Se).P]

Se VPN

La VPN dépend de la sensibilité

P : prévalence de la maladie dans la population étudiée

Se : sensibilité, Sp : spécificité

34
 Valeurs prédictives
——————————————————
 Valeur prédictive positive
P
VPP
Sp

 Valeur prédictive négative

P
VPN
Se
P : prévalence de la maladie dans la population étudiée
Se : sensibilité, Sp : spécificité
35
 Exemple
——————————————————
Dépistage de personnes en difficulté avec l’alcool

Test : questionnaire de 4 questions - DETA -

classer les sujets : Alcool + / Alcool -

1) Valeur intrinsèque du test

2) Performance du test sur le terrain

36
 Exemple
——————————————————
Questionnaire DETA Oui Non

D. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre

consommation de boissons alcoolisées ?

E. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques

au sujet votre consommation d'alcool ?

T. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez Trop ?

A. Avez-vous déjà eu besoin d‘Alcool dès le matin pour

vous sentir en forme ?

37
 Exemple : valeur intrinsèque
——————————————————
Distribution des patients en fonction du nombre de
P a t ie n t s e n %

80 réponses affirmatives au DETA - N=366

60 A lc o o l- n = 224

40
20 FP FP FP
0 N b d e q u e s t io n s

0 1 2 3 4 affirmatives
p o s it iv e s
P a t ie n t s e n %

80
60 A lc o o l+ n = 142

40 FN FN FN FN
20
0
N b d e q u e s t io n s
0 1 2 3 4
p o s it iv e s
affirmatives
DETA + DETA + DETA + DETA +

DETA - DETA - DETA - DETA -

Source : DEMMIE MAYFIELD The cage questionnaire : validation of a new alcoholism screening instrument – Am J psychiatry, 1974
38
 Exemple
———————————————
Réponses au questionnaire DETA
Seuil DETA + Alcool + Alcool -
Nb questions n = 142 n = 224
affirmatives

>= 1 128 47

>= 2 115 25

>= 3 95 5

4 52 0

39
 Exemple : valeur intrinsèque
——————————————————
Seuil DETA + : >= 1 question OUI

ALCOOL
+ -
+ 128 47
DETA
- 14 177

142 224

128 224 - 47
Se = ——— = 0,90 = 90% Sp = ————— = 0,79 = 79%
142 224

40
 Exemple : choix du seuil
——————————————————
Seuil DETA + Alcool+ Alcool -
Nb questions Se Sp
nn=142
= 142 n n=224
= 224
affirmatives
>=1 128 47 90,1% 79,0%

>=2 115 25 81,0% 88,8%

>=3 95 5 66,9% 97,8%

4 52 0 36,6% 100%

41
 Exemple : choix du seuil - courbe ROC
——————————————————
1
0,9 >= 1 Q
0,8
>= 2 Q
0,7
0,6 >= 3 Q
Se 0,5
0,4 4Q
0,3
0,2
0,1
0
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
1-Sp 42(FP)
 Exemple : performance sur le terrain
——————————————————
Seuil : DETA+ = Q oui >=2, Se=81,0%, Sp=88,8%

1) Dépistage des patients hospitalisés : P=25%

0,810 . 0,25
VPP = = 71%
(0,810.0,25) + [(1-0,888).(1-0,25)]

0,888.(1-0,25)
VPN = = 93%
[0,888.(1-0,25)] + [(1-0,810).0,25]

Se.P Sp.(1-P)
VPP = VPN =
(Se.P) + [(1-Sp).(1-P)] [Sp.(1-P)] + [(1-Se).P]
43
 Exemple : Valeurs prédictives
——————————————————

P = 25% Seuil : DETA+ = Q oui >=2 : Se=81,0%, Sp=88,8%

Alcool + Alcool - total

202,5 84 286,5
+
DETA
_
47,5 666 713,5

total 250 750 N = 1000

202,5 666
VPP = ——— = 71% VPN = ——— = 93%
286,5 713,5

44
 Exemple : performance sur le terrain
——————————————————
Seuil : DETA+ = Q oui >=2, Se=81,0%, Sp=88,8%

2) Enquête auprès des anesthésistes : P = 5%

0,810 . 0,05
VPP = = 28%
(0,810.0,05) + [(1-0,888).(1-0,05)]

0,888.(1-0,05)
VPN = = 99%
[0,888.(1-0,05)] + [(1-0,810).0,05]

Se.P Sp.(1-P)
VPP = VPN =
(Se.P) + [(1-Sp).(1-P)] [Sp.(1-P)] + [(1-Se).P]
45
 Exemple : performance sur le terrain
——————————————————
Seuil : DETA+ = Q oui >=3, Se=66,9%, Sp=97,8%

2) Enquête auprès des anesthésistes : P = 5%

0,669 . 0,05
VPP = = 61,5%
(0,669.0,05) + [(1-0,978).(1-0,05)]

0,978.(1-0,05)
VPN = = 98%
[0,978.(1-0,05)] + [(1-0,669).0,05]

Se.P Sp.(1-P)
VPP = VPN =
(Se.P) + [(1-Sp).(1-P)] [Sp.(1-P)] + [(1-Se).P]
46
Les différences entre le test diagnostique et
le test de dépistage

Test diagnostique Test de dépistage

• Appliqué aux personnes • Appliqué aux personnes
ayant des troubles définis apparemment sains :
• Essentiellement individuel • Pratiqué sur des groupes
• Est la base du traitement d’individus
• Doit réduire l’incertitude • Ne constitue pas une
diagnostique base de traitement
– examens spécifiques • Moins précis
• plus précis – Examens sensibles
• coûte plus cher • Coûte moins cher

47
Pr N Tachfouti - Modèle logique d'une intervention de santé 48
Pr N Tachfouti - Modèle logique d'une intervention de santé 49
50
51
52
53
Evaluations des structures dans le cadre du P NDPCSCU
Fréquence de conformité des équipements

Pr N Tachfouti - Modèle logique

54 d'une intervention de santé 54
 Evaluations des structures (ESSB):
Fréquence de conformité des indicateurs de gestion

Pr N Tachfouti - Modèle logique

55 d'une intervention de santé 55
56
 V – Le principe de précaution

• Le principe de précaution est l’expression

politique de la prudence

• Distinction entre précaution prévention

- Précaution incertitude
- Prévention certitude

• Décalage entre la perception d’un risque par

l’opinion comparé à sa véritable ampleur

59
 IV – Le principe de précaution

• Le principe de précaution est un principe de

gestion prudente des risques incertains qui
impose de définir des mesures immédiates
de protection de l’environnement ou de la
santé, sans attendre la preuve scientifique.

• C’est un principe d’action responsable qui

permet l’équilibre entre l’utopie d’un risque
zéro et celle d’un progrès insouciant des
dangers qu’il comporte

60