Séance N° :
Capsule N° 1 : Echographie oculaire Mode B et Mode A et UBM
Dr EL GHANI YASSINE
plan • Les bases techniques
• Conduite de l’examen
• Echographie du segment postérieur
• Tumeurs du segment postérieur
• Echographie et traumatismes
• Tumeurs irido-ciliaires et UBM
• UBM et angle irido-cornéen
• Biométrie en mode B
• Echo mode A
Introduction
• L’échographie consiste à utiliser des ultrasons pour analyser les différentes interfaces oculaires en analysant les échos de retour.
• Les ultrasons peuvent être focalisés et orientés, permettant une analyse précise de la structure étudiée.
• On utilise un transducteur avec une pièce piézoélectrique qui va émettre les ultrasons à une focale et à une fréquence données pour enregistrer ensuite
les échos de retour.
• En ophtalmologie, nous employons une focale fixe (ex. 20mm pour une sonde de 10MHz), contrairement aux radiologues qui utilisent une ou plusieurs
focales variables
• Avec l’augmentation de la fréquence d’oscillation, on observe également une augmentation exponentielle de l’absorption tissulaire des échos. C’est
pourquoi l’UBM (ultrasound biomicroscopy) n’est possible que pour le segment antérieur. On parle de résolution axiale et latérale.
• UBM segment anterieur et AIC / echo mode B segment posterieur
• Les appareils actuels enregistrent en moyenne 10 images/sec, permettant une analyse en image mais également en vidéo. Cette dimension cinétique est
unique et propre à l’échographie, ce qui rend cet examen «opérateur-dépendant».
Les bases techniques
Les principaux éléments à connaitre pour les bases techniques
de l’échographie sont:
- Incidence du faisceau ultrasonore
→ Chercher à être toujours perpendiculaire et obtenir le meilleur pic
(figure 1)
- Résolution axiale
→ Dépend de la fréquence de la sonde (figure 2)
Figure 1: Incidence du
faisceau ultrasonore
Figure 2: Résolution axiale
Les bases techniques
- Résolution latérale
→ Dépend de la focalisation de la sonde (sonde à focale fixe et focales variables)
(Figure 3)
- Sondes
→ Segment postérieur (focalisation 22 à 24 mm; fréquence 10, 20 MHz)
→ Segment Antérieur (focalisation 10 à 12 mm; fréquence 30 à 50 MHz) Figure 3: Résolution latérale
- Réglage du gain
→ Amplification du signal de retour, seul réglage à connaître, commencer à gain élevé pour les rapports vitréo-
rétiniens et réduire pour l’analyse de la paroi
Conduite de l’examen
- Installation
→ Bonne condition, installation à la tête, visualisation de l’œil et de l’écran
-Repère Figure 1: Repère sur la sonde
→Détermine le sens de balayage de l’oscillateur et l’orientation de la coupe (figure 1)
-Echogramme
→Plan de coupe de l’échographie, visualisation de l’œil en totalité (Figure 2)
Figure 2: Coupe échographique
Conduite de l’examen
- Orientation du plan de coupe
→ La sonde posée sur la zone temporale permet l’analyse de la zone nasale (figure 3)
- Coupes à connaître
→Axiale trans-cornéenne du pôle postérieur (figure 4) horizontale ou verticale utilisée Figure 3: Plan de coupe
pour la biométrie
→Transversale (champ anatomique)
→Oblique
→Longitudinale (un seul fuseau horaire)
- Gain
→Varier selon l’examen en débutant à gain élevé et diminuer pour la paroi
→Créer une image en 3D dans notre tête avec des images en 2D pour visualiser le globe oculaire
→ Pour chaque lésion déterminer sa localisation, sa forme, son extension Figure 4: Coupe axiale
Echographie du segment postérieur
Analyse papillaire
- Papille
→ Une papille normale est plane sans dilatation des gaines
- Druse
→Modification de l’échogénicité de la tête du nerf optique, typique,
hyperéchogène
Figure: Analyse papillaire
- Œdème
→Protrusion papillaire, iso-échogène avec une visualisation des gaines du nerf optique (dilatation)
CONGRES e-SFO 2020
D’après P. PÉGOURIÉ
Echographie du segment postérieur
Cataracte obturante
- Apport de l’échographie
→ Vérifier que le globe est sain (cristallin, vitré, rétine, papille, macula…)
- Réaliser une biométrie en mode B
→Modification de l’échogénicité de la tête du nerf optique, typique,
hyperéchogène
Figure : Excavation papillaire
CONGRES e-SFO 2020
D’après P. PÉGOURIÉ
Echographie du segment postérieur
Hémorragie du vitré
- Confirmer et localiser l’hémorragie
→ Intra- ou rétro-vitréenne (position de la hyaloïde)
- Chercher une étiologie
→Déchirure, néo-vaisseau, DMLA, tumeur…
- Eliminer une complication associée
→ Décollement de rétine, décollement choroïdien…
Figure : Exemples d’hémorragie du vitré
- Diagnostics différentiels
→ Hyalite, Fuchs, synchisis, endophtalmie
CONGRES e-SFO 2020
D’après P. PÉGOURIÉ
Tumeurs du segment postérieur
Mélanome
- Caractéristiques
→Typique quand rupture de la MB (champignon), épaisseur > 3mm et diamètre > 12mm
→Ombre portée
→Réflectivité interne basse (angle Kappa d’Ossoinig en mode A), excavation choroïdienne
→Dimensions
→Vascularités
→Extension extra-sclérale
Figure: Analyse papillaire
CONGRES e-SFO 2020
D’après JP. CAUJOLLE
Tumeurs du segment postérieur
Naevus supsect
- To Find Small Ocular Melanoma Doing imaging (TFSOM DIM 2018)
→3 facteurs de risque évolutif échographique pour Shields*
→T épaisseur > 2mm en US
→Dim diamètre > 7mm en US
→M hyporéflectivité tumorale, excavation choroïdienne
Figure: Exemples de nævi suspects
Tumeurs du segment postérieur
Métastase
- Métastase
→Réflectivité haute
→Peu saillante
→Multilobée
→DR exsudatif associé
Figure: Exemple de métastase (angle Kappa inversé)
CONGRES e-SFO 2020
D’après JP. CAUJOLLE
Tumeurs du segment postérieur
Hémangiome
- Hémangiome
→Circonscrit ou diffus
→Nodulaire
→Réflectivité forte
→Pas d’angle Kappa inversé
→Nécessite d’autres examens (OCT, angiographie…)
Figure: Exemples d’hémangiome
CONGRES e-SFO 2020
D’après JP. CAUJOLLE
Tumeurs du segment postérieur
Ostéome et calcifications sclérochoroïdiennes
- Ostéome & calcifications
→Diagnostic facile
→Grosse absorption de signal avec cône d’ombre
postérieur
→Ostéome plutôt en temporal-supérieur
→Calcifications sclérochoroïdiennes plutôt en dehors de
la zone Temporale-supérieure
Figure: Exemples de calcifications pariétales
CONGRES e-SFO 2020
D’après JP. Caujolle
Tumeurs du segment postérieur
Mélanocytome
- Mélanocytome
→Diagnostic difficile
→Au niveau de la papille
→« Simule » un mélanome
→Réflectivité plus haute
→Parfois cône d’ombre postérieur
→OCT en association bien utile
Figure: Exemples de mélanocytome
CONGRES e-SFO 2020
D’après JP. CAUJOLLE
Tumeurs du segment postérieur
Hamartome combiné
- Hamartome combiné
→Proche de l’ostéome
→Forte hyperréflectivité
→Localisation souvent dans la partie antérieure de la tumeur
Figure: Exemple de hamartome combiné
Tumeurs du segment postérieur
Diagnostics différentiels
- DMLA pseudo-tumorale
→Inhomogène
→Réflectivité variable
→Evolution lors de la surveillance
Figure: Exemple de DMLA pseudo-tumorale
- Chorio-rétinopathie exsudative liée à l’âge
Echographie et traumatismes
Généralités
- Traumatisme – Contusion récente
→Plaie ouverte ou non? Peut-on réaliser l’échographie ?
→Œil douloureux ?
→Œil mobilisable ?
→Peut-on ouvrir les paupières? Avec écarteurs ?
- Traumatisme – Contusion ancienne
→ BAV récente
→ Perte d’une partie du champ visuel
- Polytraumatisme
Figure: Image d’un traumatisme oculaire avec irido-dialyse
→ Au décours du coma, mauvaise vision uni- ou bilatérale
Echographie et traumatismes
Traumatisme oculaire
- Contusion
→Recul du bloc cilio-cristallinien
→HIV
→DR
→Avulsion du nerf optique
- Plaie ouverte
→ Fuite d’humeur aqueuse
→ Blessure éventuelle iris, cristallin…
- Corps étranger
Figure: Image d’un recul du bloc cilio-cristallinien
CONGRES e-SFO 2020
D’après X. ZANLONGHI
Echographie et traumatismes
Traumatisme oculaire
- Cataracte post-traumatique
→Cataracte post-traumatique
→Masse tréo-cristallinienne mobile
→Angle étroit iris collé au cristallin
Figure: Image d’un traumatisme oculaire avec cataracte post-traumatique
CONGRES e-SFO 2020
D’après X. ZANLONGHI
Echographie et traumatismes
Traumatisme oculaire
- Corps étranger intra-oculaire (CEIO)
→Faire écho B et UBM
→Nature (métal hyper-réflectif et cône d’ombre)
→Localisation du CE
- Conclusion
→Toujours associé UBM et échographie en mode B
→Plaie ouverte? Ou contusion?
→Recherche de corps étranger Figure: Image d’un traumatisme oculaire avec irido-dialyse
→Biométrie systématique de l’œil et de l’œil adelphe
CONGRES e-SFO 2020
D’après X. ZANLONGHI
Conduite de l’examen
- UBM
→ Analyse d’une coupe UBM (figure 5)
→ Repère l’éperon scléral (jonction entre face postérieure de la cornée et de la sclère
→ Ligne perpendiculaire à la sclère passant par l’éperon scléral sert à analyser les procès ciliaires
Figure 5: Coupe UBM
CONGRES e-SFO 2020
D’après S. KALLEL
Tumeurs irido-ciliaires et UBM
Généralités
- Avantages
→Importante pénétration iris & corps ciliaires
→Importante pénétration intra-tumorale
→Echostructure aide diagnostique
- Diagnostic
- Mesures
Figure: Naevus irien (à gauche) et mélanome irien (à droite)
- Surveillance évolutive
CONGRES e-SFO 2020
D’après M. PUECH
Tumeurs irido-ciliaires et UBM
Kystes irido-ciliaires
- Kystes irido-ciliaires
→Diagnostic clinique difficile
→Diagnostic échographique facile
→Voussure irienne
→Paroi régulière, arrondie
→Contenu liquidien (anéchogène)
→Pas de diagnostics différentiels
→Permet de voir le nombre et la localisation
→Analyse de l’angle associé
Figure: Exemples de kystes irido-ciliaires
CONGRES e-SFO 2020
D’après M. PUECH
Tumeurs irido-ciliaires et UBM
Mélanome des corps ciliaires
- Mélanome
→ Lésion solide, tissulaire
→Parfois cliniquement non visible au début
→Analyse de l’échogénicité plutôt hypo-échogène
→Réalisation de mesures selon 2 coupes perpendiculaires
→Analyse de l’extension
Figure: Mélanome du corps ciliaire extériorisé
CONGRES e-SFO 2020
D’après M. PUECH
Tumeurs irido-ciliaires et UBM
Tumeurs rares
- Kyste dermoïde
→ Structure normale dans une localisation anormale
- Conclusion
→Pénétration de l’UBM permet une bonne visualisation
→Diagnostic et diagnostic différentiel
→Mesures : départ et suivi
→Surveillance évolutive: taille, échostructure
Figure: Mélanome du corps ciliaire extériorisé
CONGRES e-SFO 2020
D’après M. PUECH
UBM et angle irido-cornéen
Généralités
- UBM = échographie de très haute fréquence
→ Sonde de 35 à 50 MHz
→ Excellente résolution de l’image (par rapport au mode B)
→ Pénétration tissulaire limité
→ Parfaitement adapté au segment antérieur
- OCT
→ Même en swept source limité en-arrière de l’iris
Figure: Coupe UBM de l’angle irido-cornéen avec les repères
- Analyse d’une coupe de l’angle irido-cornéen
→ Repère l’éperon scléral (jonction entre endothélium et face postérieure de la sclère illustré par l’étoile)
→ Ouverture de l’angle
→ Courbure de l’iris
→ Position des corps ciliaires
→ Analyse des fibres zonulaires…
CONGRES e-SFO 2020
D’après V. CAILLAUX
UBM et angle irido-cornéen
Analyse de l’angle irido-cornéen
- Mesures de l’angle irido-cornéen
→Plusieurs paramètre anatomiques décrits dans la littérature
→Mesure de distance, d’angle et de surface…
→Plutôt pour la recherche
- Analyse dynamique de l’angle
Figure: Paramètres de mesure de l’angle
→ Test à l’obscurité (fermeture en mydriase physiologique
- Analyse sur les 4 méridiens principaux
→ Analyse de l’ouverture de l’angle sur les 4 méridiens principaux à la recherche d’une fermeture
UBM et angle irido-cornéen
Mécanismes de fermeture de l’angle irido-cornéen
- Bloc pupillaire
→Adhésion du bord pupillaire à la face antérieure du cristallin
→Convexité antérieure de l’iris (bombement)
→Plutôt pour la recherche
- Iris et/ou corps ciliaire
→ Facteur anatomique Figure: Fermeture de l’angle avec bloc pupillaire
→ Iris épais
→ Insertion antérieure de la racine de l’iris
CONGRES e-SFO 2020
D’après V. CAILLAUX
UBM et angle irido-cornéen
Mécanismes de fermeture de l’angle irido-cornéen
- Iris plateau
→ Fermeture de l’angle
→ Position antérieure des procès ciliaires
→ Absence de sulcus ciliaire
- Cristallin
Figure: Fermeture de l’angle avec mécanisme d’iris plateau
→ Epais
→ Position antérieure
→ Mesure de la flèche cristallinienne
CONGRES e-SFO 2020
D’après V. CAILLAUX
UBM et angle irido-cornéen
Mécanismes de fermeture de l’angle irido-cornéen
- Kystes irido-ciliaires
→ Fermeture de l’angle
→ Position antérieure des procès ciliaires
→ Absence de sulcus ciliaire
- Cataracte traumatique
- ICP sub-luxé
- Goniosynéchies Figure: Fermeture de l’angle avec goniosynéchies
- Glaucome malin
CONGRES e-SFO 2020
D’après V. Caillaux
UBM et angle irido-cornéen
UBM après traitement
- Après iridotomie périphérique (IP)
→ Analyse de l’ouverture de l’angle
→ Caractère transfixiant de l’IP
- Mécanisme d’iris plateau
→ Fermeture de l’angle malgré IP transfixiante, orientera vers un traitement spécifique
- Facteur cristallinien
→ Fermeture de l’angle malgré IP transfixiante, orientera vers une chirurgie du cristallin
Figure: Aspect d’iridotomie périphérique
non transfixiante
- Kystes irido-ciliaires
→ IP transfixiante mais non fonctionnelle car dans un kyste irido-ciliaire
CONGRES e-SFO 2020
D’après V. CAILLAUX
UBM et angle irido-cornéen
UBM et angle irido-cornéen ouvert
- Syndrome de dispersion pigmentaire
→ Théorie du bloc pupillaire inverse
→Visualisation en UBM d’une inversion de la courbure de l’iris
→Concavité périphérique
→Frottement de la face postérieure de l’iris sur la zonule
→Selon stade clinique IP
→UBM après IP permet de montrer la levée du bloc pupillaire inverse
Figure: Aspect d’angle ouvert avec bloc pupillaire avant IP
(haut) et après IP (en bas) noter la levée du bloc pupillaire
UBM et angle irido-cornéen
UBM et angle irido-cornéen ouvert
- Récession traumatique de l’angle
→ Analyse de l’angle après un traumatisme
→Valeur médico-légale
→Pronostic à long terme
- Conclusion
Figure: Aspect d’angle ouvert avec récession de l’angle
→UBM réel intérêt au quotidien pour l’analyse de l’angle irido-cornéen
→Analyse l’anatomie de l’angle
→Risque de fermeture de l’angle
→Détermine le mécanisme de fermeture de l’angle
→Suivi post-thérapeutique (laser, chirurgie)
Biométrie en mode B
Généralités
- 1ère description : O. Bergès, M. Puech et al. JCRS 1998
- Biométrie en mode B guidée par le vecteur A
- Avantages
→ Indépendante des opacités (indépendant de la fixation)
→ Analyse du segment postérieur (DR, staphylome, LA excessive)
- Inconvénients
→ Opérateur dépendant
→ Contact
Figure: Coupe d’une biométrie en mode B
→ Huile de silicone
Quelle formule choisir ?
Biométrie en mode B
- Formule à choisir selon la longueur axiale (LA)
→ de 22,5 à 24,5 mm (72% de la population) : toutes les formules (sauf SRK II)
→ > 24,5 mm (20% de la population): SRK-T, Barrett Universal II, Olsen, Hill Rbf
→ < 22,5 mm (8% de la population): Olsen, Hill Rbf, Hoffer-Q, Barrett Universal II, Haigis
Figure: Formule de choix
selon la LA (selon Dr Hill)
Conclusion Biométrie en mode B
- Biométrie en mode B reste incontournable
→ Trouble des milieux
→ Analyse du segment postérieur
- Amélioration continue des résultats réfractifs grâce à :
→ Des formules de calcul et constantes A de plus en plus précises
→ Des techniques chirurgicales améliorées
- Points à améliorer
→ Mesures kératométriques et la position effective de l’implant (ELP)
ÉCHOGRAPHIE EN MODE A
• Cette technique échographique, très largement utilisée, peut bénéficier d’un gain
en précision par recours au mode B.
• Les progrès récents en matière d’interférométrie et la large diffusion de l’appareil
IOLMaster®, et plus récemment du Lenstar®, permettent d’améliorer la précision
des mesures de longueur axiale et leur reproductibilité, devenant
progressivement la référence par rapport aux systèmes de mesure par ultrasons
ÉCHOGRAPHIE EN MODE A
Pendant de nombreuses années, les biomètres les plus utilisés ont été les
appareils d’échographie en mode A
ils traduisent en pics de différentes hauteurs les structures plus ou moins
échogènes traversées par le faisceau ultrasonore
Principe
• La longueur axiale mesurée par échographie doit correspondre à la
distance entre l’interface cornéenne antérieure et l’interface
rétinovitréenne sur l’axe visuel.
Réalisation
• La biométrie en mode A peut se pratiquer en mode de contact cornéen ou bien en mode d’immersion pour
identifier l’interface cornéenne antérieure et éviter de déformer la cornée
• ce qui peut conduire à une réduction artificielle de la longueur axiale ; cette compression cornéenne entraîne
une erreur relative plus importante pour les globes courts.
• La sonde est positionnée sur le centre de la cornée de façon à viser la macula.
• Le faisceau ultrasonore traverse la cornée, la chambre antérieure, le cristallin et le vitré avant d’arriver à
l’interface rétinovitréenne. Chaque interface traversée se traduit par un pic dont la hauteur varie avec la
réflectivité de l’interface.
• Classiquement, un échogramme de biométrie le plus fiable possible doit montrer des pics principaux,
cristalliniens et rétiniens, les plus hauts possibles
• Classiquement, lorsque la mesure est prise en mode contact, il est conseillé de réaliser plusieurs mesures et de
retenir la valeur de longueur axiale la plus élevée. Cependant, il est souhaitable de tenir compte de la valeur
moyenne notamment pour les globes myopes pour lesquels la valeur la plus longue ne correspond pas toujours à
la mesure sur l’axe visuel.
Avantage
• réalisée en position assise
• Les appareils modernes enregistrent rapidement une série de mesures
grâce au mode automatique
Forte myopie avec pole postérieur déformé
Intérêt de la biométrie B
