NEPHROPATHIES

DIABETIQUES
Pr Gérard COULIBALY
Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé
Université Joseph KI-ZERBO

Dr Siébou HIEN
Assistant en Néphrologie
Université Lédéa Bernard OUEDRAOGO
UFR/SS
 OBJECTIFS
1. Définir la néphropathie diabétique (ND)

2. Décrire 2 signes cliniques et paracliniques urinaires de la ND patente

3. Connaitre les différents stades de la ND

4. Enumérer 4 critères du diagnostic positif de la ND en l’absence de

données histologiques

5. Enoncer les principes du traitement de la ND

 PLAN
INTRODUCTION

I. GENERALITES

II. SIGNES

III. DIAGNOSTIC

IV. TRAITEMENT

CONCLUSION
INTRODUCTION
 INTRODUCTION
❑Diabète = problème de santé publique dans le monde

❑Formes les plus fréquentes: type 1 et 2 (+++) avec plus de 90% de DT2

❑Responsable de maladie rénale chronique (MRC) appelée néphropathie

diabétique (ND) après plusieurs années d’évolution

❑L’atteinte rénale la plus fréquente = glomérulopathie diabétique

❑ND= 1ère cause de MRC stade 5 dans les pays développés: 25 à 50% des
patients arrivant au stade 5
1. GENERALITES
 1.1. Définition 1/3

▪Le diabète sucré est défini par :

• une glycémie à jeûn ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) ;
• ou signes cliniques d’hyperglycémie et glycémie au hasard ≥ 2 g/L
(11,1 mmol/L)
• ou glycémie à la 2ème heure d’une HGPO ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L)
• ou Hémoglobine A1C ≥ 6,5%
 1.1. Définition 1/2
▪ ND= atteinte glomérulaire dégénérative liée à un diabète sucré ancien se
traduisant par une protéinurie glomérulaire (albuminurie)

▪ ND= syndrome clinique caractérisé par une albuminurie:

• détectée à la BU, de plus de 300mg/24H (macro-Alb ou A3),
• confirmée au moins à deux occasions à plus de 3 mois d’écart,
• associée à une diminution du DFG, et souvent à une HTA

▪ MRD: maladie rénale diabétique= ND + autres formes d’atteintes rénales +++

 1.2. Intérêt 1
❑Epidémiologique
▪ 35% des diabètes ; 1ère cause MRC pays du Nord:Fullerton, Stanton
▪ 2ème cause dans certains pays du Sud (Sénégal, Ghana): Dia, Okunola
▪ 3ème au Burkina Faso: A. Lengani (BF)
▪ Augmentation de l’incidence de la MRC stade 5 liée au diabète du fait
de l’allongement de la survie des patients diabétiques dû à
l’amélioration de la PEC
 1.2. Intérêt 2
❑Diagnostique
▪ Tardif
▪ Microalbuminurie : peu disponible sur place

❑Thérapeutique
▪ Inobservance : médicaments coûteux
▪ Médicaments récents peu disponibles
 1.2. Intérêt 3/3
❑Pronostique
▪Fonctionnel : insuffisance rénale terminale (PEC tardive)
▪Vital : épuration extrarénale dans de mauvaises
conditions ; comorbidités en rapport avec micro et
macro-angiopathie diabétiques
 1.3. Etiopathogénie 1
❑Mécanisme d’ordre hémodynamique :

▪ Hyperfiltration glomérulaire,

▪ stimulation du système RAA

▪ dysfonction endothéliale par production exagérée de

diméthylarginine asymétrique (ADMA) au détriment de celle de

l’oxyde nitrique (NO)

 1.3. Etiopathogénie 2
❑Mécanisme d’ordre métabolique (hyperglycémie chronique)
▪ Réactions entre glucose et protéines = formation des produits de
glycation réversibles si glycémie normale
▪ Hyperglycémie prolongée responsable de la formation irréversible
des produits terminaux de glycation avancée AGE (Advanced
Glycation End-products)
▪ Glycation irréversible = altération des fonctions des protéines
avec acquisition des propriétés pro-inflammatoires
 1.3. Etiopathogénie 3
❑S’ensuit une inflammation avec:
▪ accumulation de macrophages avec production de cytokines
profibrotiques,
▪ prolifération mésangiale glomérulaire,
▪ dépôt d’une matrice extracellulaire en excès et
▪ apparition d’une albuminurie et/ou d’une baisse du DFG
 1.3. Etiopathogénie 4
❑Autres conséquences de l’hyperglycémie prolongée
▪ Vasodilatation rénale et augmentation de la réabsorption proximale du
Na+ par le biais des co-transporteurs SGLT1 et 2
▪ Augmentation du DFG avec modifications morphologiques au niveau
du glomérule
▪ Perturbation de l’autorégulation de la pression capillaire glomérulaire
du fait de la vasodilation hyperglycémie-dépendante
 1.3. Etiopathogénie 5
❑Conséquences
▪ prolifération mésangiale, avec expansion matricielle
▪ épaississement de la membrane basale glomérulaire
▪ dilatation des capillaires glomérulaires
▪ dépôts d’IgA et hyalinose artériolaire
▪ sclérose glomérulaire diffuse + atrophie tubulaire +
artériolosclérose.
2. SIGNES
 2.1. Type de description

Néphropathie diabétique patente au cours du diabète de type 1

(DT1) chez un adulte jeune

 2.1.1. Signes cliniques 1
❑Circonstances de découverte

• Fortuite : visite médicale annuelle

• Systématique : dépistage chez diabétique

• Signes : œdèmes des membres pelviens

• Complications : œdème aigu pulmonaire

 2.1.1. Signes cliniques 2
❑Interrogatoire
▪ Gonflement : paupières, visage, membres inférieurs
▪ Nycturie, diminution volume urines
▪ Petits signes de Dieulafoy
▪ Polydipsie
▪ Antécédents: préciser la date de découverte du DT1
 2.1.1 Signes cliniques 3
❑Signes généraux

• Œdèmes

• Pression artérielle+++ : HTA (100%), Hypotension artérielle

orthostatique, augmentation nocturne, pseudo-HTA

• Diurèse : normale ou diminuée

• Bandelette : albumine ≥ 1 « + »
 2.1.1. Signes cliniques 4

❑Signes de l’examen physique

▪ Mise évidence des signes en rapport avec des complications

chroniques du diabète comme par exemple :
✓L’abolition des réflexes ostéo-tendineux
✓Une hémiplégie séquellaire d’accident vasculaire cérébral
✓Une abolition des pouls distaux traduisant une artériopathie
✓Un pied diabétique
 2.1.2. Signes paracliniques 1
❑Biologiques urinaires rénaux+++
• Protéinurie (PU) :
▪ constante, non sélective
▪ > 0,5 g/j si PU ; taux néphrotique possible ; > 0,3 g/j si AlbU
▪ Ratio P/C urinaire ; au moins 2 fois sur 3 mesures

• Hématurie : absente (ECBU)

• Sédiment urinaire: pauvre

 2.1.2. Signes paracliniques 2
❑Biologiques urinaires non rénaux
▪ Glycosurie : ≥ 1 « + »

▪ Corps cétoniques : ≥ 2 « + »

❑Biologiques sanguins (1)

▪ Créatininémie : élevée, > 150 µmol/L avec DFG = 20-80 mL/min/1,73 m²

▪ Urée plasmatique : élevée

 2.1.2. Signes paracliniques 3
❑Biologiques sanguins (2)
Concernant le DT1
• Glycémie
• Hémoglobine A1C
• Anticorps anti-GAD (décarboxylase de l’acide glutamique), anticorps
anti-insuline
Recherchant des troubles métaboliques associés
• Uricémie
• Lipides
 2.1.2. Signes paracliniques 4
❑Imagerie médicale

Echographie rénale +++:

• Reins de taille normale ou quelques fois augmentés de volume
• Dédifférenciation cortico-médullaire
• Cavités pyélocalicielles non dilatées

NB: Taille permet PBR en l’absence de contrindication

 2.1.2. Signes paracliniques 5
❑Ponction biopsie rénale
• Pas systématique+++
• Lorsqu’elle est réalisée: montre des lésions glomérulaires à type de
glomérulosclérose décrite par Kimmelstiel-Wilson
• Lésion caractérisée par :
 2.1.2. Signes paracliniques 6
❑Ponction biopsie rénale (suite)
• Epaississement de la MBG visible en microscopie électronique
• Elargissement (expansion) de la matrice mésangiale :
✓Uniforme = forme diffuse
✓Nodulaire dans 20% des cas : nodule extra-cellulaire de Kimmelstiel-
Wilson
• Dilatation capillaires glomérulaires et dépôts hyalins
• IF : IgG, IgM, fibrinogène, fraction C3 du complément
 2.1.2. Signes paracliniques 7
❑Autres examens utiles pour diagnostic de la ND

• Fond d’œil : rétinopathie diabétique dans 100%

• ECG et échodoppler cardiaque : hypertrophie ventriculaire gauche

• Doppler artériel : artériopathie

• Electromyogramme : troubles vitesse conduction nerveuse

 2.1.3. Evolution
❑Avec traitement :
▪ Meilleur contrôle de la PU et de la PA
▪ Ralentissement de la progression de la ND
❑Sans traitement
▪ Mauvais contrôle de la PU et de la PA
▪ Evolution rapide vers le stade terminal avec son retentissement tel
qu’hématologique, cardiaque, métabolique
2.2. Formes cliniques
 2.2.1. Formes symptomatiques
• Avec hématurie : rare, < 50000/mL

• Avec pression artérielle normale

• Pauciprotéinurique :
▪ Avec IRC normoalbuminurique
▪ Avec IRC avant macroprotéinurie

• Avec microalbuminurie régressive

 2.2.2. Formes évolutives 1

Elles découlent de l’évolution naturelle de la ND

décrite par Mogensen
 Ancienneté Anomalies biocliniques Débit de filtration Anomalies anatomiques rénales
du diabète glomérulaire

Stade I Dès la Aucune > 140 mL/min/1,73 m² Augmentation du volume

découverte glomérulaire sans anomalie
histologique décelable

Stade II 2-5 ans Aucune ou normal Elargissement de la matrice

mésangiale
Stade III 5-15 ans Microalbuminurie 20-200 Normal Idem stade II + degré variable de
µg/min (30-300mg/min) glomérulosclérose segmentaire
Elévation modérée de la et focale, avec hypertrophie des
pression artérielle glomérules non scléreux

Stade IV 10-20 ans Protéinurie > 0,3 g/24 h 20-80 mL/min/1,73 m² Glomérulosclérose diffuse ou
HTA très fréquente nodulaire

Stade V > 20 ans Protéinurie, HTA, insuffisance < 10 mL/min/1,73 m² Glomérulosclérose globale +
rénale terminale lésions de hyalinose artériolaire +
fibrose interstitielle + atrophie
tubulaire
 2.2.2. Formes évolutives 2/2

• Stade I : Hyperfiltration

• Stade II : ND « incipiens »

• Stade III : ND débutante

• Stade IV : ND patente

• Stade V : ND sévère
 2.2.3. Formes compliquées

• Sténose de l’artère rénale : 15-40% avec souvent

des OAP-flash

• Hyperkaliémie : lié à l’hyporéninisme

• Hypotension orthostatique
 2.2.4. Formes selon le terrain

• Enfant : rare

• Sujet âgé : lésions vasculaires +++

• DT2 : rétinopathie = 75%. Obésité

• Sujet transplanté : ND « de novo »

3. DIAGNOSTIC
 3.1. Diagnostic positif 1

❑Suspecté devant:

• Présence d’une PU chez un sujet diabétique

• Non expliquée par une autre cause +++

 3.1. Diagnostic positif 2

❑Evoqué devant
• Longue histoire DT1 (> 10 ans) ; inconnue pour DT2
• HTA
• Micro-albuminurie, protéinurie
• Rétinopathie diabétique
NB: ces éléments suffisent en général le plus souvent pour faire le diagnostic
 3.1. Diagnostic positif 3/3
❑Confirmé par
▪ Présence d’une glomérulosclérose diabétique à la PBR

▪ Indications de la PBR +++ :

• Apparition précoce : PU abondante, SN
• Absence de rétinopathie diabétique, absence HTA
• Atypies urinaires : HU abondante
• Glomérulonéphrite rapidement progressive
 3.2. Diagnostic différentiel 1
❑En cas de glomérulopathie nodulaire

• Amylose rénale : rouge Congo

• Maladie de Randall ou maladie des dépôts d’Ig monoclonales

(MIDD) : dépôts linéaires monotypiques (kappa ou lambda) à

l’immunofluorescence, non colorés au rouge Congo

 3.2. Diagnostic différentiel 2/2

❑Autres glomérulopathies au cours du diabète

• Hyalinose segmentaire et focale : cf

• Glomérulonéphrite extramembraneuse : cf
4. TRAITEMENT
4.1. Traitement curatif
 4.1.1. But du traitement
• Équilibrer la glycémie avec Hb A1C < 6,5%
• Équilibrer la PA : ≤ 140/90 mmHg si PU < 30 mg/j et ≤ 130/80 mm Hg si
PU > 30 mg/j

• Prévenir l’aggravation de la ND débutante chez le patient PU

• Ralentir la progression de la MRC

• Traiter/Prévenir les complications de la ND

 4.1.2. Moyens 1
❑Mesures hygiéno-diététiques
• Diabète = alimentation hypoglucidique
• Restriction hydrosodée
• Apports protidiques: réduits (0,8-1 g/kg/j
• Eviction des aliments riches en potassium et en phosphore
• Régime amaigrissant
• Arrêt de l’intoxication tabagique
• Activité physique régulière
 4.1.2. Moyens 2
❑Médicaments antidiabétiques

▪ Insuline: posologie en fonction du type (rapide, etc)

▪ Antidiabétiques oraux: en majorité contrindiqués stades IV ou

V MRC
 Dénomination Posologie Observations
Classe ADO commune (per os)
internationale

Sulphonylurées Glibenclamide 1,25-15 mg/j Accident hypoglycémique

Glimépiride 1-6 mg/j en cas d’IR ou
Gliclazide 60-240 mg/j hépatocellulaire

Glinides Répaglinide 0,5-4 mg/j Hypoglycémie

Non contrindiqué en cas
d’IR
Biguanides Metformine 0,5-2 g/j Acidose lactique si IR,
hépatique, respiratoire
Glitazones Rosiglitazone 2-8 mg/j Prise de poids
Insuffisance cardiaque

Inhibiteurs des Acarbose 50-150 mg/j Flatulence, diarrhée,

alphaglucosidases Miglitol 50-150 mg/j inconfort abdominal
54
 4.1.2. Moyens 3
Médicaments antihypertenseurs

▪ Tableau

▪ IEC, ARA II, Antirénine: bloqueurs SRAA; contrindiqués en cas

de sténose bilatérale des artères rénales

▪ Bêtabloquants: contrindiqués en cas d’asthme

Classe Dénomination Posologie Observations
commune (per os)
internationele
Inhibiteurs de l’enzyme Captopril 25-100 mg/j Toux, hyperkaliémie, hyponatrémie,
de conversion Enalapril 10-20 mg/j insuffisance rénale

Antagonistes des Losartan 25-100 mg/j Toux, hyperkaliémie, hyponatrémie,

récepteurs de insuffisance rénale
l’angiotensine II
Antirénine Aliskiren 75-150 mg/j Hyperkaliémie, troubles hépatiques

Inhibiteurs calciques Amlodipine 5-10 mg/j Douleur angineuse, céphalées,

palpitations, OMI

Bêtabloquants Aténolol 25-100 mg/j Bloc auriculo-ventriculaire

Action centrale Alphaméthyldopa 500-1500 mg/j Sécheresse buccale

Rilménidine 1-2 mg/j
 4.1.2. Moyens 4

Diurétiques: voir tableau

 Dénomination Posologie Observations
Classe commune (per os)
internationale

Diurétique de Furosémide 2 mg/kg/j; Hypokaliémie,

l’anse 1,5 g/j maxi hyponatrémie
Diurétique Hydrochlorothiazide 25-50 mg/j Hypokaliémie,
thiazidique et hyponatrémie
apparentés Indapamide 1,5 mg/j
Diurétiques Spironolactone 50-150 mg/j Hyperkaliémie,
épargneurs hyponatrémie
potassiques Eplérénone Maximum 50
mg/j
 4.1.2. Moyens 5

❑Médicaments à l’essai pour le ralentissement de la ND:

statines, érythropoïétine recombinante, doxycycline, allopurinol

❑Médicaments divers de la prise en charge des complications

(par exemple IRC sévère): ne seront pas pris en compte ici

 4.1.2. Moyens 6
❑Moyens instrumentaux
▪ Epuration extrarénale: HD, DP
▪ Pose de stent artère rénal (radiologie interventionnelle)

❑Moyens chirurgicaux
▪ Chirurgie bariatrique: réduire le volume de la poche gastrique
▪ Création de FAV d’HD; insertion de cathéter de DP
▪ Transplantation rénale, ou rein-pancréas
 4.1.3. Indications 1
❑Tous les patients: activité physique régulière, restriction
sodée/protéines, régime diabète, médicaments diabète

❑Selon biologie: restriction potassium, phosphates

❑Apports hydriques > 2 L/j: en cas de polyurie

❑Obésité: régime amaigrissant; chirurgie bariatrique

 4.1.3. Indications 2
❑Visée antiprotéinurique (dès la microalbuminurie):
▪ IEC ou ARA II
▪ Pas assez de recul pour les antirénine
▪ Double blocage SRAA: fortement déconseillé
▪ iSGLT2 (glifozines): nouvelle thérapeutique ++++ (DT2)

❑Visée anti-HTA: IEC ou ARA II en priorité associés ou non aux

autres classes
 4.1.3. Indications 3/3

❑Sténose de l’artère rénale: radiologie interventionnelle si sténose

significative

❑IRT: Epuration extrarénale ou transplantation rénale/rein-

pancréas (nécessite un traitement immunosuppresseur)

 4.1.4. Surveillance
Clinique et paraclinique

Évaluation de l’efficacité du traitement

Dépistage des signes d’intolérance au traitement

La surveillance du patient traité pour les autres complications n’est

pas prise en compte ici
 4.2. Traitement préventif 1
Nécessite une bonne connaissance des facteurs de risque de ND et ses
facteurs de progression

❑Facteurs de risque de ND
▪ Albuminurie à la limite supérieure de la normale
▪ Sexe masculin
▪ Début DT1 avant 20 ans
▪ Elévation de la proréninémie
 4.2. Traitement préventif 2
❑Facteurs de progression de la ND
▪ Hyperglycémie chronique
▪ Activation locale SRAA
▪ HTA
▪ Tabagisme
▪ Alimentation hyperprotidique
▪ Dyslipidémie, état inflammatoire infraclinique
 4.2. Traitement préventif 3/3
La prévention est menée sur le plan:

• Primaire+++: prévention du diabète, lutte contre l’hyperfiltration

• Secondaire: lutte contre les facteurs de progression, contrôle PA et

PU, mesures générales de néphroprotection

• et tertiaire (prévention des complications de l’IRC)

CONCLUSION
 CONCLUSION
• ND= 1ère cause de mise en hémodialyse chronique dans les pays
développés et de plus en plus dans les pays en développement

• Sa prévention passe par un bon contrôle glycémique, de la pression

artérielle et de la protéinurie

• L’efficacité des bloqueurs du SRAA ainsi que de la nouvelle génération

d’ADO pour cette prévention a été démontrée

• D’autres molécules à l’essai semblent également efficaces et viendront

renforcer l’arsenal de la thérapie préventive