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Chirurgie esthétique des paupières

Article in EMC - Chirurgie · July 2020

DOI: 10.1016/S1286-9325(20

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4 authors, including:

Elise Lupon Jacques Saboye

Centre Hospitalier Universitaire de Nice Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
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Benoit Chaput
University of Toulouse
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  45-535

Chirurgie esthétique des paupières

E. Lupon, J. Saboye, J.-L. Grolleau, B. Chaput

Résumé : Le regard est un élément essentiel de la mimique faciale, c’est le « reflet de l’âme ». L’harmonie
est importante et le chirurgien doit respecter la personnalité profonde du patient. La chirurgie de correction
du vieillissement des paupières est devenue l’une des interventions chirurgicales esthétiques les plus cou-
ramment pratiquées aujourd’hui. Les hommes y ont aujourd’hui recours autant que les femmes. Le
dermatochalasis secondaire au vieillissement cutané demeure la cause de consultation la plus fréquente.
L’objectif de cet article est de passer en revue de façon détaillée l’ensemble des techniques à notre
disposition en chirurgie esthétique des paupières. Nous discutons des indications, des suites postopéra-
toires et des risques de complications. Finalement, nous exposons certaines techniques alternatives ou
complémentaires qui ont retenu notre intérêt.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Blépharoplastie ; Paupières ; Esthétique ; Cantopexie

Plan  Rappels anatomiques

■ Introduction 1 Les paupières sont des lames cutanées musculomembraneuses
■ Rappels anatomiques 1 mobiles qui recouvrent la partie antérieure du globe oculaire. Elles
■
possèdent un rôle mécanique de protection du globe oculaire mais
Classification des disgrâces palpébrales 2
également un rôle physiologique en rapport avec la sécrétion
■ Examen clinique 3 lacrymale. Qu’elle soit supérieure ou inférieure, on peut décrire
■ Techniques chirurgicales 4 trois couches de la superficie à la profondeur aux paupières : la
■ Conclusion 14 peau, le muscle orbiculaire et le plan tarsoconjonctival (Fig. 1).
■ Annexe A. Traitements de surface (peeling et laser) 15
■ Annexe B. Traitement volumateur par acide hyaluronique 15 Plan cutané
■ Annexe C. Traitement des contractions musculaires par la Deux parties peuvent être identifiées : la portion oculaire ou tar-
toxine botulique 15 sale, en rapport avec le globe et la portion orbitaire, comprise entre
la portion précédente et le rebord orbitaire. Ces deux portions sont
séparées l’une de l’autre par le sillon palpébral. Le sillon palpébral
supérieur résulte de l’insertion cutanée du muscle releveur.
 Introduction Le bord libre de chaque paupière mesure de 25 à 30 mm de
long et 2 mm d’épaisseur. La saillie du tubercule lacrymal divise
Jusqu’à la fin du siècle dernier, la réponse à la demande en esthé- ce bord en deux portions, interne ou lacrymale (courte) et externe
tique péri-oculaire était synonyme de chirurgie. Depuis les années ou ciliaire (plus étendue). La portion lacrymale contient dans son
2000, l’avènement de la médecine esthétique avec les traitements épaisseur le canalicule lacrymal. La portion ciliaire présente deux
de surface et les produits de comblement a modifié considérable- lèvres divisées par la ligne grise : la lèvre antérieure support de
ment la prise en charge de ces affections. La chirurgie esthétique l’implantation des cils et la lèvre postérieure en contact avec le
des paupières est le plus souvent une chirurgie de la sénescence plan tarsoconjonctival.
mais il existe également des indications chez l’adulte jeune en
particulier pour la paupière inférieure dans les cas de lipoptose
juvénile. Une connaissance précise de l’anatomie de cette région
Muscle orbiculaire
ainsi qu’un examen clinique rigoureux sont nécessaires pour poser Ce muscle est formé de fibres concentriques disposées autour de
une bonne indication chirurgicale, décider de la voie d’abord opti- la fente palpébrale en deux parties : une palpébrale et une orbicu-
male et éviter ainsi les complications classiques. Dans cet article laire. La partie palpébrale comprend trois parties : une marginale,
nous décrivons les différentes options à notre disposition dans la au ras des cils, une prétarsale, adhérente au tarse et une préseptale,
chirurgie esthétique des paupières ainsi que discuter des alterna- facilement clivable du septum. Ces trois parties convergent vers
tives possibles. les tendons ou ligaments palpébraux interne et externe. La partie

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 1

Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2020
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45-535  Chirurgie esthétique des paupières

Figure 2. Vascularisation des paupières selon R. Lopez. 1. Artère angu-

laire ; 2. artère palpébrale supérieure ; 3. artère supratrochléaire ; 4. artère
supraorbitaire ; 5. rameau frontal ; 6. arcade marginale ; 7. arcade sus-
tarsale ; 8. arcade préseptale ; 9. artère transverse de la face ; 10. artère
temporale superficielle.

rieures [1] . Les paupières reçoivent aussi des branches des artères
sus-orbitaires, frontales internes, sous-orbitaires et temporales
superficielles. Le réseau veineux est satellite des artères.
Figure 1. Les différents plans des paupières. 1. Peau ; 2. muscle orbi-
taire ; 3. Muscle releveur de la paupière ; 4. plan tarsoconjonctival.
Innervation
orbitaire de l’orbiculaire fait le tour de l’orbite en s’insérant sur le L’innervation motrice des paupières provient du facial VII pour
ligament palpébral interne. l’orbiculaire et du nerf moteur oculomoteur commun III pour
le releveur de la paupière supérieure. L’innervation sensitive des
Plan tarsoconjonctival paupières provient du nerf trijumeau.

Le tarse des paupières est un tissu conjonctif fibro-élastique qui

forme l’armature de la paupière. Le tarse supérieur mesure 10 mm
de haut alors que le tarse inférieur ne mesure que 5 mm. Les  Classification des disgrâces
deux extrémités de chaque tarse s’insèrent sur les ligaments pal- palpébrales
pébraux. Le bord supérieur du tarse supérieur donne une insertion
au septum orbitaire et au muscle de Müller. La face antérieure du Concernant les paupières supérieures, les principales gênes pal-
tarse supérieur donne une insertion au faisceau aponévrotique du pébrales rencontrées sont les suivantes :
muscle releveur de la paupière. Le bord inférieur du tarse inférieur • le dermatochalasis ou dermochalasis isolé est une altération de
donne une insertion au septum orbitaire et au muscle rétracteur la peau de la paupière supérieure, liée au vieillissement. Il se
de la paupière inférieure (expansion du muscle droit inférieur). manifeste par un excès cutanéo-orbiculaire, qui retombe sur le
Le septum orbitaire est une mince lame fibreuse et mobile qui pli palpébral voire sur le bord libre de la paupière ;
relie la lèvre postérieure du rebord orbitaire au bord périphérique • la lipoptose isolée, également appelée « poche sous les yeux »,
des tarses. Au niveau de la paupière supérieure, il fusionne en bas plus rare à la paupière supérieure, affecte en règle générale la
avec l’aponévrose du muscle releveur. loge graisseuse interne. Elle peut être physiologique, sans dis-
La conjonctive est une mince membrane muqueuse qui tapisse tension cutanée associée. Elle est alors dite juvénile ;
la face profonde des paupières et se réfléchit à quelque distance • l’excès cutanéo-orbiculaire associé à une lipoptose. C’est le
de la cornée pour recouvrir la face antérieure du globe oculaire. cas le plus fréquemment rencontré. À partir de la quaran-
L’extrême adhérence de la conjonctive à la face postérieure du taine, l’apparition d’une lipoptose sénile, d’une distension
tarse fait considérer ces deux structures comme un seul plan chi- septo-cutanée et d’un relâchement du muscle orbiculaire sont
rurgical dit tarsoconjonctival. souvent associées ;
• les problèmes liés au pli de la paupière supérieure ;
Graisse sous-septale ou rétro-septale • les paupières creuses, qu’elles soient d’origines constitution-
nelles ou plus souvent postopératoires ;
Il existe, dans la région palpébrale supérieure, deux poches • les poches « symptômes », témoins d’une pathologie géné-
graisseuses : une allongée, appelée organe en rouleau, et une rale sous-jacente (orbitopathie dysthyroïdienne, tumeurs.). Par
interne, de consistance ferme, formée d’une graisse de couleur exemple, le blépharochalasis est une anomalie rare, classique-
plus blanchâtre que l’organe en rouleau appelée graisse nasale ou ment héréditaire, apparaissant dans l’enfance vers l’âge de 10
interne. En externe, on retrouve la glande lacrymale. ans et se manifestant par des accès d’œdème des paupières à
Au niveau de la paupière inférieure, la graisse périorbitaire est répétition aboutissant à une distension progressive de la peau,
divisée en trois parties : une interne, une moyenne et une externe. des tendons palpébraux, du septum et de l’aponévrose du rele-
veur. Le plus souvent les poussées œdémateuses disparaissent
après l’âge de 20 ans, ce qui autorise alors le traitement chirur-
Vascularisation (Fig. 2) gical des séquelles (ptosis, lipoptose, dermatochalasis).
Il existe un cercle artériel constant situé à 3 mm du bord libre Concernant les paupières inférieures, les disgrâces le plus sou-
des paupières entre l’orbiculaire et le tarse et issu de l’artère vent à l’origine d’une demande de correction sont :
ophtalmique par ses branches palpébrales supérieures et infé- • l’excès cutané pur ;

2 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

• les troubles de la trophicité cutanée (paupières froissées et/ou qui conduirait à sacrifier inutilement de la peau supratarsale. La
fripées) qui relèveront plus d’un traitement par peeling cutané cicatrice serait trop longue et s’étendrait trop loin sur la région
ou par resurfacing que d’un traitement chirurgical ; temporale.
• la lipoptose isolée représentée par la lipoptose juvénile ; Il faut étudier :
• l’excès cutanéo-orbiculaire associé à une lipoptose sans trouble • la position des sourcils ;
de la statique palpébrale ; • l’influence des sourcils sur l’excès cutané palpébral supérieur.
• la lipoptose, localisée essentiellement aux paupières inférieures Il y a souvent confusion entre excès cutané palpébral supérieur
et souvent associée à un excès cutanéo-orbiculaire et à des et ptose sourcilière.
troubles de la statique palpébrale par distension de la sangle Le patient demandeur d’une chirurgie palpébrale peut en réalité
tarsotendineuse ; être candidat à un geste modifiant la position du sourcil. Inverse-
• les problèmes de lymphœdèmes et de poches malaires ; ment le patient demandeur d’un traitement des rides horizontales
• les paupières creuses ; sus-sourcilières peut nécessiter une blépharoplastie supérieure
• les poches « symptômes ». préalable ou concomitante.
Concernant la région sourcilière, la positon du sourcil fait partie Si le sourcil est spontanément au-dessus de l’arcade sourcilière,
intégrante de l’esthétique du regard et est également sujette au il faut :
vieillissement : • demander au patient de fermer les yeux – ce qui entraîne la
• la ptose sourcilière se traduit par un abaissement et une modi- décontraction du muscle frontal – et noter le positionnement
fication de forme du sourcil (tête et corps). Ce dernier descend du sourcil ;
au niveau ou en dessous du rebord supraorbitaire en même • le bloquer dans cette position avec le doigt (empêchant la
temps qu’il s’horizontalise. Simultanément, le corps adipeux contraction réflexe du muscle frontal) pour démontrer l’excès
rétrosourcilier se glisse dans l’espace pré-septal. Parfois, ce glis- cutané palpébral supérieur.
sement induit un gonflement qui masculinise la partie latérale Si le sourcil est spontanément au-dessous de l’arcade sourcilière,
du sourcil ou qui masque un rebord supraorbitaire saillant. la blépharoplastie peut être indiquée mais il faudra le plus souvent
Cette ptose totale ou partielle du sourcil (diminution de la proposer une thérapie modifiant la position du sourcil, en prenant
distance bord supérieur du sourcil–pupille) retentit inélucta- en compte :
blement sur la paupière supérieure qui présente souvent et • l’activité musculaire involontaire et volontaire, son asymétrie :
indépendamment une ptose concomitante. La peau de la pau- élévation et froncement des sourcils afin d’évaluer le tonus
pière recouvre plus ou moins le pli palpébral et déborde sur musculaire ;
le canthus latéral. Ce pseudo-dermatochalasis masque souvent • le nombre et la profondeur des rides, leur asymétrie.
une enophtalmie débutante ou déclarée, à l’exception de la loge
graisseuse médiale qui reste longtemps apparente.
Examen des paupières supérieures
Lors de l’examen préopératoire, après avoir éliminé une ptose
 Examen clinique sourcilière, il faut systématiquement :
• apprécier l’excès cutané en première intention. Il se manifeste
Il doit être précédé d’un interrogatoire minutieux qui va per- par un repli cutané qui repose sur la partie tarsale de la paupière
mettre de dépister d’éventuels facteurs de risques et/ou des supérieure. Ce dernier est analysé dans les trois tiers. Il est sou-
contre-indications opératoires. Il recherche tout d’abord les moti- vent plus important dans le tiers moyen et le tiers externe. La
vations et désirs du patient. Cela permettra parfois de dépister gêne au maquillage constitue souvent une cause de consulta-
des troubles psychologiques sous-jacents pouvant par exemple se tion. L’évaluation de ce repli cutané excédentaire doit se faire
manifester par une demande disproportionnée. sans la présence de lentilles de contact qui repoussent la pau-
Parmi les antécédents médicaux sont recherchées les aller- pière vers le haut. Il est facilement réalisé à l’aide d’une pince
gies, ainsi que la prise de médicaments source de saignements (pince d’Adson sans griffe par exemple) : c’est le principe du
potentiels per- ou postopératoires (anticoagulants, antiagrégants pinch test ;
plaquettaires). L’évaluation de l’arrêt de ces derniers avant • repérer le niveau du pli palpébral supérieur par le test de Sheen.
l’intervention par le médecin généraliste ou le cardiologue est Dans le regard vers le bas à 45◦ , le sourcil est maintenu relevé
recommandée dans cette situation. par l’examinateur pour faire disparaître l’excédent cutané, on
La consommation de tabac sera notée car elle est peut-être mesure alors la distance allant du pli palpébral au bord libre. Si
source de retard à la cicatrisation. Le patient monoph- celui-ci est inférieur à 7 mm, la technique classique de blépha-
talme doit être impérativement dépisté car il représente une roplastie est contre-indiquée.
contre-indication opératoire médico-légale à toute forme de Le sillon palpébral supérieur se trouve 5 mm en moyenne au-
blépharoplastie esthétique comportant une lipectomie. Il faut dessus du bord libre chez l’homme, 6 à 8 mm chez la femme. Il
rechercher un syndrome sec, le port de lentilles de contact et enfin peut être absent, dédoublé, asymétrique ou bas situé :
des problèmes cornéens. • rechercher une hernie graisseuse interne et mesurer son impor-
Parmi les antécédents chirurgicaux, on recherchera l’existence tance ;
d’autres interventions de chirurgies (esthétiques ou non) pra- • rechercher un ptosis : en cas de déficience musculaire, il
tiquées antérieurement sur les paupières et également sur le convient de la traiter par un renforcement musculaire en même
reste du corps (qualité cicatricielle). Des antécédents de chirur- temps que la blépharoplastie ;
gie ophtalmologique pouvant poser des problèmes en cours ou • il faut également rechercher une ptose de la glande lacrymale
en postopératoire : chirurgie réfractive, strabisme, chirurgie réti- comblant le tiers externe.
nienne (indentation) ou du glaucome (bulle de filtration).
L’examen clinique doit être méthodique, bilatéral, compara-
tif. Il est d’abord statique, puis dynamique. Il est effectué de Examen des paupières inférieures
face (position primaire, regard vers le haut et vers le bas), de Il convient dans le cas de l’examen clinique des paupières infé-
profil et de trois quarts, afin de dépister toute asymétrie. Il appré- rieures de :
ciera l’importance de l’excès cutanéo-orbiculaire, l’importance de • avant toute chose, apprécier la position du bord libre tarsal.
l’excès ou à l’inverse la quantité de tissu adipeux à apporter. Normalement, il affleure en position nasale le limbe sclérocor-
néen. En situation basse, il donne un aspect de « scleral show »,
qui correspond à une exposition exagérée de sclère entre le bord
Examen du sourcil palpébral et le limbe, secondaire à une cause constitutionnelle
En premier lieu, il faut examiner le sourcil et absolument élimi- (héréditaire) ou acquise (sénile, endocrinienne, etc.). Le « scle-
ner une ptose sourcilière [2] . En effet, une ptose sourcilière pourrait ral show » est à différencier de l’ectropion où le bord libre de la
conduire à pratiquer une exérèse cutanée trop importante, ce paupière est éversé ;

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 3

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

Tableau 1.
Résumé des complications générales.
Complications Comment les éviter
Anomalies cicatricielles : Utilisation des fils Prolène®
granulomes, kystes d’inclusion,
cicatrices hypertrophiques,
épicanthus
Hyperpigmentation Hémostase correcte (coloration par
hémosidérine)
Éviction solaire postopératoire
Hématomes préseptaux Éviter les chirurgies lors de
l’utilisation de médicaments
anticoagulants
Contrôle de l’hypertension en
postopératoire
Anomalies du rythme cardiaque Consultation cardiologique
préopératoire si facteurs de risques
cardiovasculaires

peut persister pendant un certain temps une rigidité des pau-

pières, qui diminue pendant quelques semaines l’expressivité du
regard.
Au terme de ce bilan, des photographies (de face, de profil et
Figure 3. Snap test. de trois quarts) seront systématiquement prises. Il faut remettre
au patient un formulaire de consentement éclairé, un devis et
le revoir au cours d’une deuxième consultation après un délai
minimal de 15 jours de réflexion.
• rechercher une lipoptose et la quantifier : la pression douce sur
le globe, œil fermé, accentue les poches et précise leur topogra-
phie et leur importance ; Suites postopératoires
• rechercher des poches malaires qui sont une boursouflure
cutanée de la région malaire séparée des poches palpébrales En général, il s’agit d’une intervention réalisée sous anesthé-
inférieures par une ébauche de sillon ; sie locale en externe ou en ambulatoire. Exceptionnellement,
• apprécier un excédent cutané ; une anesthésie générale peut être demandée par certains patients.
• apprécier l’importance des rides de la patte d’oie ; L’ablation des fils se fait au 4–5e jour. Le patient est informé de
• rechercher une exophtalmie ; la survenue habituelle d’un œdème et d’ecchymoses des pau-
• apprécier l’existence de cernes associées et prévenir le patient pières, de l’impossibilité d’occlusion totale des paupières pendant
que la blépharoplastie n’a pas d’action réelle sur la correction quelques jours, et enfin de la nécessité de rester au calme pendant
des cernes ; plusieurs jours.
• l’étude du tonus palpébral. Au repos, la paupière inférieure reste Habituellement, des compresses de sérum froid sont placées sur
au contact de la conjonctive. Sa tonicité va s’altérer avec l’âge les paupières en postopératoire immédiat bien que ce refroidisse-
et l’involution sénile. Sa laxité est évaluée par le « snap test ». ment postopératoire, classique, n’ait pas montré la preuve de son
Ce test permet de démasquer une hyperlaxité tarsotendineuse efficacité dans des études récentes [4] .
par un test de traction antérieure de la paupière entre le pouce Aucun traitement anti-inflammatoire ou anticoagulant ne doit
et l’index (Fig. 3). Il existe un risque majeur d’ectropion lorsque être pris par le patient en postopératoire pour éviter l’aggravation
le décollement par rapport au globe est supérieur à 10 mm. En des ecchymoses ou la survenue d’un hématome.
cas d’hypotonie, le patient doit cligner volontairement pour Une pommade ophtalmique à la vitamine A peut être pres-
réappliquer sa paupière contre le globe ; crite systématiquement ou à la demande, en postopératoire pour
• le test du plissement forcé : ce test fait disparaître la graisse dans limiter les risques d’irritation cornéenne ou chez les patients pré-
l’orbite et permet en cas de poche graisseuse de les différencier sentant des antécédents de xérophtalmies. Ce type de pommade
d’un œdème. Il est surtout utile chez les sujets relativement est également intéressant dans les cas où un traumatisme cornéen
jeunes. est survenu en peropératoire pour favoriser la cicatrisation.

Bilan préopératoire  Techniques chirurgicales (Tableau 3)

Un examen ophtalmique est pour certains praticiens systéma- Blépharoplastie supérieure [6]
tique : acuité visuelle, recherche d’un syndrome sec et d’une
instabilité du film lacrymal, mesure de la pression intra-oculaire, Elle est classiquement pratiquée sous anesthésie locale. Si celle-
test d’oculomotricité, un test de sensibilité cornéenne et un ci s’avère insuffisante, on peut pratiquer une neuroleptanalgésie
examen du fond d’œil (non dilaté). Une supplémentation des (sédation), ou exceptionnellement une anesthésie générale. La
xérophtalmies par des larmes artificielles est possible. description de la technique chirurgicale classique est disponible
Le patient doit être averti de ce qui n’est pas corrigé par le sur les vidéos en ligne.
traitement (poches malaires, cernes, rides), de la présence tem-
poraire d’un certain degré de lagophtalmie pendant les trois ou
Technique de blépharoplastie classique
quatre premiers jours postopératoires, des complications possibles
(Tableaux 1, 2) [3] , du type d’anesthésie (en générale l’anesthésie Dessin préopératoire (Fig. 4)
est locale et l’injection est sous-cutanée avec de la Xylocaïne® à C’est l’élément le plus important de l’intervention. Certains
1 % adrénalinée à 1 pour 100 000). auteurs le réalisent entièrement chez des patients en décubitus
Enfin le patient doit être prévenu que la finesse de l’expression alors que d’autres réalisent un marquage premier en position
du regard n’est pleinement retrouvée qu’au bout de deux ou assise puis terminent le dessin en décubitus. Un contrôle final
trois mois. En effet, lors des blépharoplasties inférieures, il du dessin à nouveau en position assise est possible.

4 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

Tableau 2.
Résumé des complications/spécifiques.
Complications Comment les éviter
Kystes épidermiques Favoriser les surjets. Pratiquer une ablation précoce des fils au 3e ou 4e jour
Lagophtalmie Éviter les résections cutanées abusives. Elle sera régressive si son mécanisme se fait par parésie de
l’orbiculaire, son traitement peut être chirurgical lorsque son étiologie est une rétraction septale
Ectropion Éviter les résections cutanées abusives. Éviter de suturer le septum
Dépister les sujets prédisposés à l’ectropion par le test de traction
Éviter les coagulations itératives du septum
Massages de la paupière vers le haut
L’œil rond ou « scleral show » (forme Éviter une résection cutanée abusive. Lorsqu’il est inférieur ou égal à 1 mm, il est transitoire
mineure d’ectropion)
Cécité par hématome intra-orbitaire Dissection soigneuse et hémostase fine
Ptosis Éviter de toucher au muscle releveur de la paupière ou à son aponévrose
Lésions cornéennes Protection cornéennes, humidification de la cornée régulière
Enophtalmie, paupières creuses et Éviter une résection abusive de graisse périorbitaire
hypertrophie de l’orbiculaire
Larmoiement Éviter les facteurs de risques : prise de corticoïdes et de médicaments mydriatiques (hypertonie du
globe)
Éviter les résections cutanées abusives (lagophtalmie, ectropion)
Problèmes infectieux Prévenir les risques de lagophtalmie ou d’un « scleral show »
Chémosis Massages de la paupière en postopératoire
Lubrification de la conjonctive
Troubles de l’oculomotricité Régression fréquente en 24 h (anesthésiques locaux)
Asymétrie du pli palpébral supérieur Identifier en préopératoire le pli
Faire des mesures précises
Tracer au stylo l’emplacement prévu de l’incision
Complications de la toxine botulique Ptosis des sourcils (ptosis) régressant en quelques semaines
Ptosis des paupières lors d’injections proches des rides du lion par diffusion de la toxine jusqu’au
muscle releveur
Diplopie (rarissime)
Sécheresse oculaire
Complications de l’acide hyaluronique Irrégularités sur la peau
Granulomes persistants de très longs mois avec réactions inflammatoires
Abcès et infections localisées du point d’injection
Exceptionnellement : nécrose cutanée et cas de cécité

Tableau 3.
Résumé des indications [5] .
Anomalies Type de traitement
Excès myocutané Exérèse musculocutané
Lipoptose Lipectomie par voie transconjonctivale
Lipoptose + excès cutané ou myocutané Lipectomie par voie antérieure ou
Lipectomie transconjonctivale + résection cutanéomusculaire par voie antérieure
Lipoptose + excès myocutané + relâchement du Blépharoplastie antérieure + canthoplastie externe
canthus externe (œil rond)
Paupières séniles très laxes On peut être amené à agir sur la laxité par raccourcissement du bord libre
Lipoptose du mélanoderme Lipectomie transconjonctivale
Reprise après voie antérieure Reprise transconjonctivale
Poches malaires avec excédent cutané isolé Excision directe de la poche
Poches malaires avec excès myocutané et graisseux Technique de la blépharoplastie malaire (mobilisation du SOOF)
Technique de suspension palpébromalaire par utilisation du muscle orbiculaire des paupières
Sujets âgés avec relâchement myocutané et Technique de repositionnement de la graisse périorbitaire ou
relâchement du septum avec hypotrophie malaire Technique d’injection
Sujet asiatique Réfection du pli palpébral

Il existe peu de variante chirurgicale du dessin. En général, le du rebord orbitaire. Ensuite, est réalisé le marquage du trait supé-
trait doit être fin et avoir la forme d’un S italique allongé hori- rieur qui est lui aussi à concavité inférieure et qui rejoint de part
zontalement. Le dessin débute par le marquage du pli palpébral et d’autre le trait inférieur formant un croissant. Le pincement par
au niveau désiré sur une peau tendue. Classiquement situé à 9 ou une pince sans griffe de l’excès cutané ainsi circonscrit, chez un
10 mm de la marge ciliaire dans sa partie médiane chez la femme, patient yeux fermés, permet de vérifier que l’occlusion est toujours
il est à 8 mm chez l’homme et peut être entre 2 et 5 mm chez possible. Ce geste se fait sur toute la longueur du dessin. Au total,
l’Asiatique. Le trait est courbe à concavité inférieure et s’étend du l’exérèse cutanée est plus large en dehors qu’en dedans. À ce stade,
punctum à l’angle externe. Puis il se continue oblique en haut il est important de bien évaluer la symétrie du résultat final. Ceci
et en dehors suivant approximativement la courbure de la pau- en vérifiant notamment que la distance entre le bord inférieur
pière inférieure (concavité supérieure). Le trait s’arrête au niveau du sourcil et le trait palpébral supérieur est identique sur toute la

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 5

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

A B
Figure 4. Dessin préopératoire de la blépharoplastie supérieure.
A. Dessin cutané.
B. Loges graisseuses supérieures.

longueur et de chaque côté symétriquement (en général, la dis- En cas de prolapsus de la glande lacrymale, le septum est ouvert
tance est de 10 à 13 mm). Les points nasaux et latéraux devront horizontalement et le fascia inférieur adhérent au pôle inférieur
être également symétriques. Attention, les dessins peuvent donc de la glande lacrymale est solidement attaché au rebord orbitaire
être différents si le dermatochalasis était plus important d’un côté périosté grâce à deux points en U [9] .
que de l’autre.
Fermeture
Anesthésie En général, la fermeture se fait en un seul plan. Certains pra-
Sauf contre-indication, l’anesthésie est classiquement locale et tiquent des points séparés, d’autres préfèrent un surjet avec du fil
se fait avec de la Xylocaïne® adrénalinée à 1 ou 2 %. Le rôle résorbable ou non résorbable 6/0 (le plus souvent). La fermeture
vasoconstricteur de l’adrénaline est particulièrement utile dans en deux plans est pratiquée lorsque l’on veut recréer ou reposition-
cette région très vascularisée. Nous avons l’habitude de réaliser ner le pli palpébral supérieur. Dans tous les cas, il ne faut jamais
l’injection en utilisant une aiguille de 26 G. Elle débute à la partie suturer le septum car le risque de rétraction secondaire est alors
externe de la paupière et se fait initialement en sous-cutané strict majeur.
en prenant soin de garder l’aiguille strictement parallèle au plan
cutané pour bénéficier de l’effet d’hydrodissection. Des injections Soins postopératoires
complémentaires plus internes sont fréquentes lors de résection Des compresses de sérum froid sont placées sur les paupières en
des poches graisseuses. Après ouverture du septum, une injection postopératoire immédiat. La patiente doit continuer d’appliquer
de Xylocaïne® au niveau de la graisse nasale est souvent nécessaire du froid sur les paupières pendant quelques jours. L’ablation des
car des douleurs sont fréquentes lors de la traction, de la dissection fils se fait au 4–5e jour. Les points sont enlevés précocement pour
et de la coagulation des vaisseaux du tissu graisseux. éviter la formation de kystes épidermiques fréquents dans cette
région.
Incision et excision cutanéo-orbiculaire
L’incision cutanée se fait au bistouri lame froide, la pau-
pière étant tendue par l’aide opératoire. L’excision est en général Technique de blépharoplastie supérieure
cutanéo-orbiculaire pour éviter l’ascension du pli en postopéra- dans l’œil creux vieillissant [10]
toire par la formation d’adhérences profondes [7] . Cette excision
Indications
peut être réalisée en un ou deux temps [8] . Le plus souvent, nous
Une technique chirurgicale originale permet de traiter l’œil
la réalisons en un temps (exérèse monobloc) à l’aide de petits
creux par la réalisation d’un lambeau supérieur de muscle orbi-
ciseaux courbe. Il est important de garder les ciseaux parfaite-
culaire des paupières, retourné sur lui-même, au cours d’une
ment parallèles au plan tarsal afin de ne pas réséquer les éléments
blépharoplastie supérieure avec autogreffe graisseuse.
sous-jacents.
Ouverture du septum et résection de la graisse orbitaire Technique chirurgicale
L’ouverture du septum n’est pas systématique. Elle est réalisée • Une incision classique de blépharoplastie supérieure est réalisée
lorsqu’une indication de résection de la graisse orbitaire est posée. dans un premier temps : exérèse en quartier d’orange de l’excès
S’il existe simplement une indication de résection de la poche cutané, elle laisse le muscle orbiculaire intact.
nasale, l’ouverture du septum est réalisée uniquement dans sa • Ouverture du septum interne puis exérèse de la poche grais-
partie interne. Ce n’est que pour l’exérèse de l’organe en rouleau seuse interne, si elle existe. Celle-ci est conservée dans du sérum
que l’ouverture du septum se fait sur toute sa longueur. Une pres- physiologique.
sion douce exercée sur le globe permet de faire saillir les poches • Le lambeau de muscle orbiculaire est réalisé, 4 à 5 mm de lar-
graisseuses. La poche nasale est parfois difficile à trouver. Une dis- geur, à partir du bord externe de l’incision, jusqu’à la moitié
section fine au petit ciseau permet de mettre en évidence une de celle-ci. Il est ensuite retourné en dedans et enfouit par un
graisse de couleur plus claire que celle de l’organe en rouleau. surjet, de dedans en dehors (Fig. 5A).
La résection de la graisse répond à deux principes : elle doit • Une fois le lambeau mis en place, nous insérons la graisse de la
être totale (mais non excessive) et non sanglante. Elle est donc poche interne, prélevée avant, sous le lambeau musculaire, afin
réalisée en plusieurs étapes successives pour permettre l’hémostase d’assurer un maximum de remplissage (« greffe autologue »)
de chaque petit vaisseau grâce à une pince à coagulation bipolaire. (Fig. 5B).

6 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

A B
Figure 5. Blépharoplastie supérieure traitant l’œil creux vieillissant avec utilisation d’un lambeau de muscle orbiculaire des paupières.
A. Lambeau de muscle orbiculaire retourné en dedans et enfouit par un surjet, de dedans en dehors (photos du Dr Sophie Converset).
B. Insertion de la graisse de la poche interne sous le lambeau musculaire (photos du Dr Sophie Converset).

• La fermeture latérale s’effectue de muscle à muscle pour comb- Techniques de blépharoplastie avec excision
ler la déhiscence liée au prélèvement de lambeau. Elle permet, des hernies graisseuses
par ailleurs, une mise en tension de la région latéro-canthale.
• Enfin, la fermeture est strictement cutanée. Blépharoplastie inférieure par voie d’abord cutanée
L’œil creux est comblé durablement dans le temps. Cette tech- sous-ciliaire rétro-orbiculaire
nique chirurgicale est simple, facilement reproductible. Cette technique est visualisable sur les vidéos en ligne.
L’harmonisation des contours et la trophicité sont conservées, Indication. Patients présentant des hernies graisseuses (lipop-
ce qui rend un regard beaucoup plus naturel. toses) associées à une composante cutanée (rides, plis, excès
cutané). Il s’agit le plus souvent de patients âgés (poches acquises)
mais ces hernies peuvent aussi exister chez le sujet jeune (poches
constitutionnelles ou lipoptose juvénile importante). Seules 10 %
Blépharoplastie inférieure des blépharoplasties inférieures nécessitent cette voie d’abord, à
Depuis plus de 40 ans, nombreuses sont les techniques qui savoir lorsqu’il existe des plis cutanés sur la paupière et dans
sont apparues en matière de chirurgie esthétique de la pau- l’angle externe, ce qui témoigne d’un excès de lamelle (définition)
pière inférieure. Au départ, seule une résection de la peau antérieure manifeste [9] .
et de la graisse sous-orbitaire était pratiquée. Depuis dix ans Technique chirurgicale.
sont apparues des techniques complémentaires comme le laser Dessin préopératoire (Fig. 6A). Le trait est dessiné 1 à 2 mm sous le
CO2 et plus récemment, des auteurs ont proposé une tech- bord ciliaire sans dépasser le point lacrymal inférieur en dedans.
nique de repositionnement de la graisse. La réintégration de la En externe, le trait se poursuit en oblique en bas et en dehors sans
graisse dans l’orbite avec renforcement du fascia capsulo-palpébral dépasser la projection du rebord latéro-orbitaire. Il est préférable
sur le rebord orbitaire est aussi apparue comme une tech- de placer le trait dans une ride de la patte d’oie. Si une blépharo-
nique possible. Toutes ces pratiques chirurgicales méritent d’être plastie supérieure est réalisée dans le même temps opératoire, il
connues afin de pouvoir proposer au patient la technique la plus faut veiller à conserver au moins 5 mm entre les deux incisions
adaptée. externes pour ne pas endommager la vascularisation lymphatique
Citons également les techniques d’injection de produits de péri-oculaire.
comblements (greffes de tissu adipeux par lipofilling ou matériels Anesthésie. Ici, l’anesthésie locale se fait en rétro-orbiculaire
résorbables) qui peuvent dans certains cas compléter voire éviter permettant encore une fois de réaliser un premier temps
un geste chirurgical. d’hydrodissection. Comme précédemment, le mode d’anesthésie
Il existe deux voies d’abord possible pour la blépharoplastie peut toujours être adapté en fonction des situations.
inférieure : Incision et dissection (Fig. 6B, C). L’incision peut être soit sous-
• une voie d’abord cutanée (ou antérieure) ; cutanée, soit rétro-orbiculaire d’emblée. La voie rétro-orbiculaire
• et une voie d’abord conjonctivale (ou postérieure). a notre préférence. L’incision concerne donc d’emblée la peau et
Chaque voie d’abord présente des avantages, des inconvénients le muscle orbiculaire à 2 mm de la marge palpébrale. Un lambeau
et des complications spécifiques. musculocutané est levé et permet de mettre en évidence le septum.
Selon Ginsbach, il existe cinq indications différentes de blépha- La dissection se poursuit jusqu’au rebord infra-orbitaire. Le sep-
roplastie inférieure [5] : tum est alors incisé. Une légère pression digitale du globe entraîne
• présence d’un dermatochalasis isolé ; la saillie des trois loges graisseuses. Une lipectomie atraumatique
• présence d’une lipoptose avec ou sans dermatochalasis ; (hémostase des vaisseaux à la pince à coagulation bipolaire) est
• présence d’un excès musculaire ; réalisée et adaptée à la demande.
• regroupement des trois premières formes ; La voie d’abord sous-cutanée (pré-orbiculaire) est possible.
• association à une des quatre premières formes d’une des ano- Celle-ci est plus rarement pratiquée car elle est plus hémorragique
malies suivantes : ectropion, hyperlaxité, scleral show, poches et de dissection laborieuse compte tenu des adhérences entre la
malaires. peau et le muscle. Son indication principale est l’excès cutané très

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 7

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

Figure 6. Blépharoplastie inférieure.

A. Blépharoplastie inférieure par voie antérieure, trait sous-ciliaire (en pointillés).
B. Incision et ouverture de l’orbiculaire. 1. Muscle orbiculaire.
C. Réclinage du lambeau musculocutané et mise en évidence du septum. 1.
Muscle orbiculaire.
D. Excision de l’excès graisseux.
E. Résection cutanée (flèches).

important nécessitant une large exérèse. Il faut noter qu’une voie bouche. On réalise alors deux excisions musculocutanées : une
strictement sous-cutanée peut favoriser l’apparition tardive d’un horizontale, plus importante en dehors formant un triangle effilé
ectropion. à sommet interne et à base externe, et une externe formant un
Excision musculocutané (Fig. 6D, E). Après avoir repositionné le triangle à base supérieure et sommet inférieur. Cette excision
lambeau musculocutané sans exercer de traction vers le haut, doit être modérée pour éviter tout ectropion postopératoire. Ces
on demande au patient de regarder vers le haut et d’ouvrir la excisions ne sont pas systématiques, d’ailleurs la cicatrisation

8 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

Figure 7. Blépharoplastie inférieure par voir transconjonctivale.

A. Incision de la conjonctive à 2 ou 3 mm en dessous du bord inférieur du tarse
(en pointillés). 1. Conjonctive.
B. Excision des hernies graisseuses après ouverture du septum.
C. Vue du profil de la dissection.

de la lamelle antérieure suffit souvent à retendre celle-ci alors Technique chirurgicale. Il existe deux approches pos-
qu’aucune résection cutanée n’a été réalisée. sibles : l’approche rétroseptale et l’approche préseptale. Après
Fermeture. Classiquement, nous ne suturons pas le septum pour l’anesthésie, on met en place un à deux fils de traction au niveau
limiter tout risque d’ectropion postopératoire. Certains auteurs du bord libre de la paupière (soie 4/0) ainsi qu’une coque pro-
préfèrent suturer la poche septale supérieure par un point de tectrice de cornée. On pratique ensuite une traction-éversion de
fil résorbable 6/0 sans risque de rétraction. La suture cutanée se la paupière inférieure grâce à un écarteur de Desmarres. On peut
fait en un plan par des points séparés de fil non résorbable 6/0 aussi utiliser une petite plaque métallique malléable.
ou par un surjet. À ce niveau, il est même possible de se passer Dans l’approche préseptale, l’incision du plan conjonctival et
complètement de suture. du fascia capsulo-palpébral se fait à environ 2 à 3 mm en dessous
Inconvénients. du bord inférieur du tarse et sur toute la longueur de la paupière
• Le risque majeur de cette chirurgie est l’ectropion. (Fig. 7A). Des crochets sont mis en place sur les rétracteurs, qui
• La cicatrice externe est rarement visible à long terme surtout si sont attirés vers le haut pour dégager le plan septal. La dissec-
elle est cachée dans une ride de la patte d’oie. tion aux ciseaux chemine entre le septum et l’orbiculaire et se
• La lipectomie peut être insuffisante, ou plus grave, trop impor- prolonge jusqu’au contact du rebord infra-orbitaire (Fig. 7B, C).
tante et donner un aspect d’œil creux. Une reprise chirurgicale Après ouverture du septum, grâce à une pression douce, on peut
est alors nécessaire. exciser les hernies graisseuses (interne, moyenne et externe) à
la demande et en s’aidant systématiquement de la pince à coa-
gulation bipolaire. La suture du plan conjonctival est faculta-
Blépharoplastie inférieure par voie d’abord conjonctivale tive.
chirurgicale Dans l’approche rétroseptale, l’incision conjonctivale doit être
Indication. Cette voie d’abord a été décrite par Bourguet en plus profonde et plus basse. Dès l’incision conjonctivale, les
1929 [8] . Cette technique est en fait le plus souvent proposée aux hernies graisseuses font saillies et peuvent être immédiatement
sujets mélanodermes pour éviter les cicatrices chéloïdes ou hyper- excisées. La suture conjonctivale est là aussi facultative.
trophiques. Cette voie d’abord est aussi proposée aux sujets jeunes Autre variante : la lipectomie par voie transconjonctivale et exci-
(lipomatoses juvéniles) ainsi qu’aux patients ayant déjà été opé- sion cutanée.
rés évitant ainsi de reprendre les plans de dissection antérieurs, L’intérêt de cette double voie d’abord (antérieur et posté-
sources de complications. J.-P. Adenis considère cette voie d’abord rieur) est d’éviter de large décollement entre la peau et le
comme la plus adaptée pour 90 % des indications de blépharoplas- muscle et d’échapper ainsi au risque d’œdème et d’ecchymose
ties inférieures [9] . postopératoire. La résection des hernies se fait donc par voie

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 9

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

Figure 8. Voie transconjonctivale.

A. Repositionnement des hernies sans résection. Mobilisation des hernies et fixa-
tion au périoste orbitaire externe (vue de face).
B. Repositionnement des hernies sans résection. Mobilisation des hernies et fixa-
tion au périoste orbitaire externe (vue de profil).
C. Mobilisation de la graisse et fixation au périoste orbitaire interne.

transconjonctivale et par voie antérieure, on pratique une résec- tance du rebord orbitaire inférieur. Ce temps est avasculaire et le
tion cutanée simple aux ciseaux sans aucune dissection. périoste dans cette région est assez lâche pour recevoir la graisse
périorbitaire sans l’écraser. Les adhérences septales du rebord
Technique de blépharoplastie inféro-externe de l’orbite (uncus marginalis) sont donc bien libé-
avec repositionnement des hernies graisseuses rées. Les hernies sont disséquées, la base du pédicule mesure
environ 5 à 10 mm. Celles-ci sont repositionnées dans la poche
Indications
ainsi créée. La graisse interne est positionnée en inféro-interne et
Chez les sujets âgés, qui ont un excès graisseux associé à un la graisse moyenne est repositionnée immédiatement en latéral.
relâchement myocutané avec relâchement du septum. Une fois la graisse positionnée, on fixe celle-ci à sa base par trois à
Technique chirurgicale (Fig. 8A, B) quatre points de fil 5 ou 6/0. Ces points peuvent être sous-cutanés
Il faut commencer par repérer la distribution des différentes ou transcutanés [11] . Dans le dernier cas, ils passent de dehors en
hernies graisseuses (interne, moyenne, externe). En général, la dedans au niveau de la jonction joue/paupière puis passent à tra-
hernie graisseuse externe est insuffisante et de localisation inadap- vers le périoste et la graisse pour ressortir au bord inférieur de
tée pour être repositionnée. On marque au feutre fin la vallée l’orbite. Ces points sont enlevés au 3–4e jour. La réalisation d’un
des larmes et la localisation du défect que l’on souhaite combler. test de duction forcée à la fin de l’opération est utile afin de véri-
En général, celui-ci est localisé au niveau des sillons palpébraux fier que la graisse n’est pas attachée au système de mobilité de
inférieurs (encore appelés sillon naso-jugal ou sillon palpébro- l’orbite.
malaire). La voie d’abord est transconjonctivale rétroseptale [11] sur Dans cette technique, il est tout à fait possible de réséquer de
toute la longueur de la paupière. Les hernies graisseuses externe la graisse si celle-ci est en excès (en général, il s’agit de la poche
et moyenne sont extraites. externe).
On repère le bord orbitaire aux ciseaux de Stevens et on dis- Certains auteurs considèrent que le repositionnement des her-
sèque jusqu’à l’arcus marginalis. On incise alors le périoste et on nies graisseuses ne peut se faire correctement que par voie
le décolle à la rugine pour former une petite poche de recueil antérieure car cette voie d’abord est plus large et donc plus adaptée
des hernies graisseuses. La dissection s’étend sur 1,5 mm à dis- compte tenu de la difficulté du geste [12] .

10 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

Complications show » mais elle se pratique également pour conférer à un œil un

Le temps de résorption de l’œdème postopératoire peut être plus aspect en amande, plus proche des standards caucasiens. L’aspect
long que lors d’une chirurgie classique car la dissection est plus parfois « triste » du regard peut aussi être en partie corrigé par ce
importante. type d’intervention.
Réintégration de la graisse dans l’orbite avec renforcement
du fascia capsulo-palpébral sur le rebord orbitaire Technique chirurgicale
Elle est indiquée chez les patients ayant des lipoptoses modé- La technique de la bande tarsale d’Anderson demeure la plus
rées ou chez les patients âgés ayant une énophtalmie. La technique utilisée. Le principe de cette chirurgie est de séparer les deux ban-
chirurgicale (Fig. 8C) consiste en une voie d’abord conjonctivale delettes tarsales au niveau de leur insertion canthale externe, afin
rétroseptale (la voie transcutanée étant aussi possible). On pra- de libérer la paupière inférieure. Il est alors possible de remettre
tique une réintégration de la graisse dans l’orbite et on renforce en tension la bande tarsale inférieure en la réinsérant plus haut,
ensuite l’armature antérieure en réalisant une fixation du fascia soit vers le rebord orbitaire, soit au-dessus de la bande tarsale
capsulo-palpébral sur le rebord infra-orbitaire [13] . supérieure.
La partie supérieure doit rester insérée sur le rebord orbitaire
Blépharoplastie transconjonctivale au laser externe, alors que la bandelette inférieure est désinsérée de son
CO2 [14] insertion osseuse. Un tunnel est créé sous la bandelette tarsale
supérieure. Le lambeau tarsal inférieur est glissé dans ce tunnel
En cas de rides associées importantes ne pouvant être traitées pour être amené dans une position plus haute afin de « retendre
par la chirurgie d’exérèse cutanée seule. Le laser est préférable dans la paupière ».
cette région aux autres techniques telles que le peeling ou la der-
mabrasion. Le laser se réalise le plus souvent de façon isolée. Il
peut être réalisé en même temps que la chirurgie en cas de voie Blépharoplastie asiatique [9]
d’abord conjonctivale.
L’intérêt de ce laser est de réaliser une incision extrêmement La paupière asiatique se différencie de la paupière caucasienne
fine sans aucun saignement. Par rapport à la voie transconjonc- par :
tivale chirurgicale sans laser, les suites opératoires semblent être • un tarse de la paupière supérieure moins haut (6 à 8 mm contre
une résorption beaucoup plus rapide de l’œdème. Le laser utilise 8 à 11 mm) ;
une puissance en continu de 4 à 8 W avec un rayon de 0,2 mm • une fusion du septum avec le muscle releveur beaucoup plus
focalisé sur la zone d’incision. Il permet un travail d’exérèse très basse, ce qui provoque une descente de l’organe en rouleau,
précis des hernies graisseuses à l’origine des poches graisseuses. d’ou un bombé plus marqué vers l’avant de la partie pré-septale
Durant la réalisation de cette technique, la protection du globe de la paupière supérieure ;
oculaire doit être systématiquement assurée par un verre scléral • un amas graisseux en arrière du sourcil (organe de Charpy) qui
métallique opaque. ne s’interrompt pas au bord inférieur du sourcil, comme chez
le caucasien, mais se prolonge jusqu’au pli palpébral supérieur
en infiltrant la région en arrière de la partie myocutanée de la
Chirurgie de la ptose du sourcil [2] partie pré-septale de la paupière.
En cas de ptose tissulaire à l’origine d’un retentissement sur la
paupière supérieure, différentes techniques agissant sur la ptose Indication
sourcilière ont été décrites. Ainsi, le lifting supra-sourcilier (ou En général le patient asiatique souhaite avoir un aspect de pau-
résection cutanée sus-sourcilière) et le lifting temporal du tiers pière plus caucasien, c’est-à-dire avec un pli plus haut situé. Il faut
externe du sourcil, permettent de remonter un sourcil situé au- toutefois éviter une hypercorrection en donnant une courbure
dessous de l’arcade sourcilière. Le lifting frontal (par voie coronale médiane (haut du pli) trop prononcée.
ou pré-capillaire ou endoscopique) n’est quasiment plus réalisé.
Une technique en pleine essor, reconnue et validée est le lifting Technique (Fig. 9A, B)
supra-sourcilier. Elle est associée à un faible taux de récidive par
rapport aux autres techniques de lifting du front. On commence par marquer le futur pli à 6–7 mm maximum
Cette technique permet de dégager la paupière supérieure en du bord libre sans trop l’incurver. La résection myocutanée est
relevant le sourcil et agrandit le regard, sans geste sur le front, limitée à 2–3 mm au-dessus de cette ligne. On réalise ensuite une
au plus près du sourcil. Elle a l’avantage de la simplicité, et de résection de la partie basse inférieure de l’organe de Charpy sur
son efficacité mais a l’inconvénient d’imposer une cicatrice sus- 2–3 mm et ce, sur toute la longueur du pli. Enfin, on recrée un pli
sourcilière, qui reste cependant très discrète dans le temps : palpébral en le faisant adhérer en profondeur avec une zone plus
• dessins réalisés sur le patient assis, prévoyant une résection haut située (7 mm). Plusieurs points sont nécessaires, qui vont
cutanée toujours supérieure à 1 cm de hauteur pour obtenir prendre à la fois la peau, l’aponévrose orbiculaire inférieure et la
un résultat : ne pas minimiser la résection cutanée. La cicatrice peau pré-septale (cinq points sont le plus souvent nécessaires).
peut également être faite en zig zag ;
• anesthésie et résection cutanée sans particularité, sans décolle-
ment ;
Traitement des poches malaires [15, 16]
• un soin particulier doit être apporté à la qualité de la suture : Ce sont la plupart du temps des excès cutanéo-musculaires qui
points séparés sous-cutanés et surjet passé de polypropylène 5,0 retombent en besace en dessous du rebord infra-orbitaire. Parfois,
pour un affrontement parfait des berges. il peut s’agir d’un œdème lymphatique, rarement il s’agit d’un
Elle peut être associée en fin de geste à une blépharoplastie excès graisseux. En fonction de ces différents aspects cliniques
supérieure pour réséquer le résidu cutané en excédent. vont découler plusieurs indications chirurgicales.

Canthopexie externe ou canthoplastie Technique de suspension palpébromalaire

externe par utilisation du muscle orbiculaire des paupières
Indications
Indication La suspension palpébromalaire est indiquée dans les cas de cor-
L’indication première de la canthopexie externe est classique- rection de vieillissement de la paupière inférieure avec un « aspect
ment l’ectropion secondaire à l’excès de laxité de la paupière d’allongement vertical » provoqué par la perte de volume de la
inférieure et à un certain degré de chute de l’angle externe (le plus région orbitomalaire. Cette technique est également indiquée lors
souvent sénile). En chirurgie esthétique des paupières, la cantho- d’un excès cutané réel, d’un sillon palpébromalaire marqué, voire
pexie externe trouve son utilité dans la prise en charge du « scleral d’une « vallée des larmes » creusée.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 11

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

B
Figure 9. Blépharoplastie supérieure de l’Asiatique.
A. Sutures éversantes prenant les plans myocutanés en chargeant en profondeur l’aponévrose du releveur (bord supérieur du tarse).
B. Vue de profil.

Technique chirurgicale permettant par sa mise en tension verticale un soutien solide

• Une incision classique de blépharoplastie supérieure est effec- des téguments de cette région.
tuée dans un premier temps, permettant de préparer le site de • Un tunnel est pratiqué sous le pont cutané entre la partie laté-
fixation supracanthal du futur lambeau. rale des incisions, dans un plan rétromusculaire. Ce passage
• Une incision sous-ciliaire est alors effectuée, prolongée latéra- peut aussi se faire dans un plan profond sous-périosté pour
lement de 5 mm, parallèle à l’extrémité latérale de l’incision éviter de léser les lymphatiques de cette zone.
supérieure, laissant un pont cutané entre les deux incisions, • Le lambeau inférieur est alors testé dans son lit pour adap-
toujours supérieur à 5 mm. ter la dissection à la demande pour éviter les plis cutanés. Le
• La dissection inférieure est classiquement rétromusculaire et positionnement du lambeau doit être le plus vertical possible.
préseptale. Elle préservera toujours une bandelette de muscle • La fixation comprend trois points de suspension au fil résor-
orbiculaire des paupières prétarsales qui assure le soutien de bable entre la face postérieure du muscle orbiculaire des
la paupière inférieure. Il est possible d’étendre à la demande paupières et le tissu prépériosté du rebord orbitaire. Cet amar-
la dissection de la région orbitomalaire dans un plan stricte- rage solide ascensionne et plaque en profondeur la portion
ment rétromusculaire. Les éventuelles poches graisseuses seront supérieure de la graisse malaire.
traitées à cette étape de l’intervention. • Le deuxième temps s’effectue après avoir tunnelisé le lambeau
• Il est possible de pratiquer, à partir du rebord orbitaire, un décol- musculaire. Son extrémité supérieure sera suturée par la voie
lement sous-périosté plutôt qu’un décollement rétromusculaire palpébrale supérieure au tissu prépériosté en regard de la suture
extrapériosté pour réaliser un « lifting malaire sous-périosté » frontomalaire par deux fils résorbables.
permettant de mobiliser l’ensemble des tissus mous de la région • Le troisième temps de fixation se fait par la voie palpébrale infé-
lors de la fixation verticale. rieure. Deux fils résorbables sont posés entre la base de notre
• Il faut à ce moment pratiquer un décollement sous-cutané laté- lambeau et le tissu prépériosté en regard. Cela permet de conso-
ral d’une portion de muscle orbiculaire des paupières créant lider la pexie et surtout de plaquer au contact osseux le lambeau
ainsi un véritable lambeau de 1 cm de haut sur 0,5 cm de large, pour éviter un aspect de « corde d’arc » vertical.

12 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

Technique chirurgicale
On réalise tout d’abord une incision musculocutanée qui se pro-
longe dans le pli médian de la patte d’oie. La dissection se fait
ensuite en avant du septum jusqu’au rebord orbitaire puis au-delà
pour mettre en évidence le SOOF (Fig. 11). Puis on réalise une
remontée du SOOF vers le haut avec son périoste qui devra pour
cela être préalablement incisé selon deux lignes horizontales. Cet
abord sous-périosté ne désinsère pas les muscles suspenseurs du
visage (muscle grand zygomatique). Il faut cependant être prudent
pour ne pas léser le nerf sous-orbitaire. La partie haute du périoste
est finalement fixée plus haut, après en avoir soustrait une fine
bandelette, à l’aide de trois points de Vicryl 5/0. Aucune résection
graisseuse n’est donc nécessaire. Enfin, nous faisons une résec-
tion musculocutanée au niveau de la voie d’abord sous-ciliaire. À
noter qu’une canthopéxie externe peut être ajoutée à ce geste car
fréquemment une hyperlaxité de l’angle externe est associée aux
poches malaires.
Le patient est, dans cette indication chirurgicale, prévenu des
suites souvent marquées par un œdème ou un chémosis qui pour-
ront se prolonger pendant une à deux semaines.

Transfert de tissu adipeux

Elle permet de traiter une forme clinique se nommant la pseu-
dopoche qui est en réalité due à une hypotrophie des différents
constituants locaux.
Dans ce cas précis, l’indication chirurgicale adaptée est le trans-
fert de tissu adipeux.

Traitements adjuvants à la chirurgie

esthétique des paupières [17–19]
Les principaux traitements adjuvants permettant d’améliorer
l’esthétique de la paupière après une chirurgie se répartissent en
trois groupes :
• le traitement de surface (peelings ou lasers) (Annexe A) ;
• les traitements volumateurs (produits de comblement) (Annexe
Figure 10. Limites anatomiques de la poche malaire. 1. Sillon palpébral B) ;
inférieur ; 2. vallée des larmes ; 3. poche malaire. • le traitement des contractions musculaires péri-orbitaires
(toxine botulique) (Annexe C).
La place de ces traitements adjuvants augmente régulièrement
• Une résection cutanée est alors effectuée à la demande. Elle est dans la prise en charge de l’esthétique palpébrale. Ils sont d’ailleurs
parfois importante, de 5 à 15 mm dans les cas extrêmes. Il faut de plus en plus utilisés de manière isolée dans les formes débu-
toutefois toujours garder un petit excès résiduel de 2 à 3 mm tantes.
avant la suture pour prévenir une petite rétraction cicatricielle
classique. Restauration des volumes
Complications Traitement du sillon palpébral inférieur par injection
L’intervention peut se compliquer d’un diastasis oculopalpé- de graisse
bral (complication la plus fréquente), d’un chémosis (parfois très Parmi les signes du vieillissement périorbitaire, l’aspect du sillon
impressionnant), d’une bride verticale ou d’un « lâchage » de palpébral inférieur est à souligner. L’apparition d’un sillon pal-
sutures du lambeau dans les premières semaines nécessitant une pébral inférieur marqué est multifactorielle. La face inférieure
reprise immédiate. du muscle orbiculaire inférieur est rattachée par un fascia au
rebord orbitaire inférieur. Cet attachement fibreux (surtout en
Blépharoplastie malaire par excision directe zone médiale) est appelé arcus marginalis. Avec l’âge, le sillon
palpébral inférieur va être de plus en plus marqué. Plusieurs méca-
sous-palpébrale
nismes sont en cause et ce, de part et d’autre de l’arcus marginalis.
Indication En haut, le septum s’affaiblit et se distend, les hernies graisseuses
Pour certains, toutes les techniques décrites telles que la voie apparaissent et accentuent la faiblesse du septum. En bas, la perte
d’abord de la blépharoplastie classique même avec un vaste des volumes graisseux de la région centrofaciale fait tomber les
décollement ou le lifting temporal avec plicature du SMAS sont tissus et élargie le sillon palpébral inférieur.
insuffisantes et seule l’excision directe de la poche malaire au prix
d’une cicatrice sous-palpébrale (qui est à terme malgré tout très Technique chirurgicale [12]
discrète) fait disparaître entièrement les poches. Cette technique Il convient de :
est indiquée lorsque l’excès est purement musculocutané. • marquer le sillon palpébral inférieur au feutre fin et noter son
extension interne, médiale ou latérale ;
• identifier les hernies graisseuses, si elles existent ;
Blépharoplastie malaire par voie sous-ciliaire • utiliser la voie classique de blépharoplastie inférieure en pra-
Cette voie d’abord est indiquée en cas d’excès musculocutané tiquant une incision sous-ciliaire jusqu’au bord latéral de
et graisseux. En effet, lorsque la graisse prémalaire ou SOOF (sub l’orbite ;
orbicularis orbital fat pad) chute vers le bas, elle entraîne avec elle • réaliser une dissection sous-cutanée pour séparer la peau du
une hyperlaxité de la partie médiane musculocutanée, créant ainsi muscle et ceci jusqu’au niveau du sillon palpébral inférieur ;
une poche ou besace en dessous du rebord infra-orbitaire (Fig. 10). • inciser à travers le muscle orbiculaire en région préseptale ;

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 13

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

A B
Figure 11. Graisse sous-orbitaire profonde. 1. Graisse palpébrale inférieure ; 2. graisse sous-orbiculaire ou sub orbicularis orbital fat pad (SOOF) ; 3. graisse
péri-orbiculaire (malar fat pad).

• s’il existe des hernies graisseuses, on pratique trois incisions à • des massages doux sont réalisés par le patient dans les jours qui
travers le septum au niveau de chaque poche herniaire pour suivent l’opération afin d’estomper les irrégularités.
enlever la graisse en excès grâce à une pression appliquée sur le
globe ;
• puis on suit le muscle orbiculaire à sa face interne jusqu’au
niveau de l’arcus marginalis ;
 Conclusion
• incision de l’arcus marginalis et relâchement de l’attachement La chirurgie de correction du vieillissement des paupières est
fibreux ; devenue l’une des interventions chirurgicales esthétiques les plus
• l’injection de tissu adipeux préalablement préparée selon la couramment pratiquées aujourd’hui. Les principales techniques
technique de Coleman [13] est réalisée en utilisant une seringue de base des blépharoplasties esthétiques permettent de traiter la
de 3 ml et une aiguille de 14 G. Cette injection doit être majorité des demandes en pratique courante.
minutieuse, modérée et se situer sous le muscle en regard de Pour la paupière supérieure, c’est surtout l’excès cutané qui pré-
l’attachement fibreux ; domine et qu’il faut traiter, la résection de la graisse est le plus
• enfin, on redrape le muscle et on pratique un massage doux afin souvent limitée au compartiment médial, si nécessaire. Pour la
d’homogénéiser la graisse injectée et éviter les irrégularités ; paupière inférieure, les résultats esthétiques, quelle que soit la
• fermeture cutanée ; voie d’abord, sous-ciliaire ou transconjonctivale, sont excellents,

14 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique

 Chirurgie esthétique des paupières  45-535

le choix du type d’abord est laissé à l’habitude du chirur- peelings augmentent avec la profondeur de pénétration. Ils ne
gien. pourront être réalisés que chez les patients avec un phototype clair
Il est nécessaire néanmoins d’indiquer que la tendance actuelle selon la classification de Fitzpatrick (de 1 à 3), les phototypes fon-
est d’être de plus en plus conservateur au niveau de la graisse, cés (4 à 6) représentant des contre-indications. Les peelings utilisés
afin de ne pas s’exposer au développement d’un œil creux. Les lors d’une blépharoplastie sont au minimum des peelings moyens
traitements adjuvants à la blépharoplastie permettent d’optimiser (à l’acide trichloracétique à 30 %) qui agissent sur la partie super-
ou d’améliorer les résultats de cette intervention. ficielle du derme réticulé, ou des peelings profonds (peelings au
Enfin, si la réalisation technique doit être irréprochable, les phénol) qui agissent jusqu’à la partie moyenne du derme réticulé.
soins postopératoires et la gestion « psychologique » du patient L’éviction sociale est comprise entre 7 et 10 jours au minimum et
sont également importants afin d’obtenir un résultat final satis- augmente avec la profondeur du peeling réalisé. Il est nécessaire
faisant. de la protéger du soleil pendant les 2 à 3 mois qui suivent avec un
écran total.
Différents types de lasers peuvent être utilisés en association aux
blépharoplasties par voie conjonctivale pour améliorer l’aspect
“ Points essentiels cutané. Les premiers lasers étaient les lasers CO2 équivalents aux
peelings profonds. Ces lasers nécessitaient une éviction sociale
longue d’environ 15 jours avec des risques infectieux et de cica-
• La chirurgie esthétique palpébrale donne dans trisation anormale. Pour ces différentes raisons, le laser Erbium,
l’ensemble un excellent résultat à condition que les opé- plus doux et dont l’efficacité est comparable à celle des peelings
rateurs aient une très bonne connaissance anatomique de moyens leur est préféré.
Les lasers aujourd’hui sont des lasers CO2 fractionnés. Il est
l’ensemble de la région orbitopalpébrale.
réalisé à la fin de la blépharoplastie et les suites post-lasers sont
• La réalisation d’un examen oculopalpébral complet
marquées par l’apparition d’une rougeur d’une durée d’environ
est médico-légale et indispensable afin de dépister une quatre à cinq jours, nécessitant la mise en place de traite-
éventuelle pathologie sous-jacente et de proposer un trai- ments lubrifiants. Il est souvent nécessaire de réaliser des séances
tement adapté à chaque cas. complémentaires après la chirurgie pour obtenir un résultat tout
• L’examen du sourcil est indispensable afin d’éliminer à fait satisfaisant. Les contre-indications du laser sont les mêmes
une ptose sourcilière et ne pas faire de confusion entre que celles du peeling.
excès cutané palpébral supérieur et ptose sourcilière.
• Les paupières supérieures sont le plus souvent atteintes
de dermatochlasis (excès cutanéo-orbiculaire), alors que  Annexe B. Traitement
les paupières inférieures sont fréquemment sujettes à la volumateur par acide
lipoptose (« poches » sous les yeux).
• En paupières supérieures, la voie d’abord est tou- hyaluronique
jours antérieure (cutanée) et le geste opératoire consiste Dans cette région où la peau est fine comme le muscle orbi-
en la résection d’un excès tissulaire, qu’il soit cutanéo- culaire, seuls les acides hyaluroniques, résorbables en environ
orbiculaire pur ou associé à une lipectomie. quelques mois, peuvent être utilisés. L’injection se fait à la fin du
• En paupières inférieures, les protrusions graisseuses se geste chirurgical de blépharoplastie ou de manière isolée. L’acide
traitent par voie antérieure cutanée ou par voie conjoncti- hyaluronique est un produit naturel qui est présent dans le derme.
vale, l’exérèse d’un excédent cutané seul étant rare. Il est constitué de glycoaminoglycanes qui présentent des proprié-
• La tendance actuelle est d’être de plus en plus conser- tés visco-élastiques. Ces molécules vont capter l’eau, donner un
volume dans la région injectée et hydrater la peau. Ils peuvent être
vateur au niveau de la graisse, afin de ne pas s’exposer au
injectés au niveau du cerne, de la vallée des larmes, de la région
développement d’un œil creux. péri-orbitaire inférieure ou au niveau de la région supérieure du
• Les techniques usuelles de blépharoplastie inférieure sourcil comme pour une lipostructure, mais les quantités injec-
n’incluent pas le traitement du cerne et la technique de tées sont moindres que lors d’une lipostructure. Ces injections
suspension palpébromalaire par utilisation du muscle orbi- se feront en sous-musculaire au contact du périoste en périorbi-
culaire des paupières permet, à un opérateur entraîné, taire pour la vallée des larmes, dans la partie profonde du derme
d’améliorer la jonction palpébrojugale. ou en sous-dermique pour les pommettes et au niveau du muscle
• Le lifting suprasourcilier est une technique en plein essor temporal pour les tempes.
qui permet de dégager la paupière supérieure en relevant Les contre-indications de ces produits sont représentées par les
le sourcil et agrandit le regard, sans geste sur le front. maladies auto-immunes, les femmes enceintes ou allaitantes, ainsi
• La place des traitements adjuvants à la blépharoplas- que les dermatoses infectieuses locales en évolution. La durée
d’action de ces produits est d’environ 9 à 12 mois. Il est impor-
tie augmente régulièrement dans la prise en charge de tant de ne pas surcorriger les zones péri-orbitaires inférieures qui
l’esthétique palpébrale. peuvent être le siège d’œdèmes persistants, nécessitant le cas
échéant l’utilisation de hyaluronidase.
L’acide hyaluronique peut également laisser des irrégularités sur
la peau et même provoquer des granulomes, parfois persistant
Déclaration de liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens de très longs mois avec des réactions inflammatoires. Abcès et
d’intérêts en relation avec cet article. infections localisées du point d’injection peuvent aussi survenir.
Exceptionnellement ont été décrits des nécroses cutanées et des
cas de cécité consécutive à la migration de produit dans l’artère
 Annexe A. Traitements centrale de la rétine (rarissime).

de surface (peeling et laser)

 Annexe C. Traitement
Ces traitements traitent les ridules de surface et les stig-
mates de l’héliodermie et ont un effet « tenseur » sur la région des contractions musculaires
dermo-épidermique. Les peelings sont des traitements médi- par la toxine botulique
caux, réalisant une brûlure chimique de la partie superficielle de
l’épiderme. Cette brûlure de l’épiderme induit une régénération La toxine botulique entraîne une dénervation chimique par blo-
tissulaire avec néocollagenèse. L’efficacité et les complications des cage de l’acétyl choline au niveau de la jonction neuromusculaire.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 15

45-535  Chirurgie esthétique des paupières

L’injection se fait au niveau du pourtour péri-orbitaire afin de  Références

décontracter les régions musculaires de la glabelle, de l’orbiculaire
externe et du muscle frontal. Grâce à la balance musculaire entre le [1] Kawai K, Imanishi N, Nakajima H, Aiso S, Kakibuchi M, Hosokawa
muscle frontal qui est élévateur et les muscles de la région glabel- K. Arterial anatomical features of the upper palpebra. Plast Reconstr
laire et l’orbiculaire qui sont des muscles abaisseurs, une ascension Surg 2004;113:479–84.
du sourcil est possible. Le délai d’action est de trois à quatre jours [2] Prevot M, Thomet C, Cornette de Saint-Cyr B, Marchac A, Delay E.
et l’effet maximum est obtenu au 15e jour. Une retouche est par- Forehead rejuvenation. Ann Chir Plast Esthet 2017;62:406–23.
fois nécessaire après le 15e jour afin de symétriser si besoin. La [3] Morax S, Touitou V. Complications of blepharoplasty. Orbit
durée d’action est d’environ six mois. 2006;25:303–18.
Après injection de toxine, l’immobilisation résultante du [4] Pool SM, van Exsel DC, Melenhorst WBW, Cromheecke M, van der
muscle orbiculaire, muscle abaisseur large et puissant, a de mul- Lei B. The effect of eyelid cooling on pain, edema, erythema, and
tiples avantages : hematoma after upper blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 2015;135,
• avant, au minimum trois semaines avant une blépharoplastie 277e–281e.
de la paupière inférieure : qu’elle soit transconjonctivale ou [5] Ginsbach G. Classification of blepharoplasty. Aesthetic Plast Surg
sous-ciliaire, cette injection contribue à traiter la patte d’oie, 1993;17:9–15.
que la chirurgie ne corrige pas, et elle réduit la traction sur le [6] Hahn S, Holds JB, Couch SM. Upper lid blepharoplasty. Facial Plast
Surg Clin North Am 2016;24:119–27.
tissu cicatriciel, voire prévient un ectropion ou une conjoncti-
[7] Baker TJ, Gordon HL, Mosienko P. Upper lid blepharoplasty. Plast
vite transitoire. La diminution de la tension de la peau et des
Reconstr Surg 1977;60:692–8.
muscles réduit celle exercée sur les sutures et les zones opérées, [8] Serra F. Upper cosmetic blepharoplasty and the eye brow. J Fr Oph-
elle peut également améliorer la guérison ainsi que le processus talmol 2004;27(6Pt1):644–50.
de cicatrisation. Cependant, ce traitement préparatoire a deux [9] Adenis J-P. Chirurgie palpébrale. Techniques chirurgi-
inconvénients : un risque supérieur d’œdème dû à l’absence de cales/ophtalmologie. Paris: Masson; 2007.
massage des vaisseaux lymphatiques de la paupière (massage [10] Converset-Viethel S, Castillo L, Santini J, Kestemont P. Technique
dû à la contraction musculaire), et des difficultés pour délimi- de blépharoplastie supérieure dans l’œil creux vieillissant : lam-
ter la peau à exciser avant la chirurgie, si le patient n’a pas été beau de muscle orbiculaire des paupières. Rev Laryngol Otol Rhinol
photographié avant l’injection de toxine ; 2010;131:159–61.
• après, entre un et six mois après une blépharoplastie de la pau- [11] Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning: transposition
pière inférieure : les injections de toxines botuliques réduisent of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket. Plast Reconstr Surg
toute hypertonie résiduelle du muscle orbiculaire, ainsi que les 2000;105:743–8.
rides de surface. Ces rides doivent être traitées par des micro- [12] Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery.
doses, en particulier dans la zone inférolatérale et latéro-externe A new concept. Clin Plast Surg 1996;23:17–28.
de la paupière inférieure ; [13] De la Plaza R, Arroyo JM. A new technique for the treatment of
• tous les patients ayant une chirurgie de blépharoplastie supé- palpebral bags. Plast Reconstr Surg 1988;81:677–87.
rieure peuvent bénéficier de ce type de traitement avec [14] Adenis JP, Morax S. Pathologie orbito-palpébrale (Rapport F.O).
réalisation d’une injection essentiellement dans la région gla- Paris: Masson; 1998.
[15] Kestemont P. La technique de suspension palpébromalaire par uti-
bellaire et au niveau de l’orbiculaire externe.
lisation du muscle orbiculaire des paupières. Ann Chir Plast Esthet
La toxine botulique peut être à l’origine de complications à
2009;54:425–34.
connaître. Une chute des sourcils (ptosis) régressant en quelques [16] Bardot J, Fogli A, Malet T, Saboye J. Chirurgie esthétique des pau-
semaines. Mais également un ptosis des paupières lors d’injections pières. Rapport du 53e congrès de la Société française de chirurgie
proches des rides du lion par diffusion de la toxine jusqu’au plastique reconstructrice et esthétique. Paris: Elsevier; 2008.
muscle releveur qui disparaît systématiquement en quelques [17] Sullivan PK, Drolet BC. Extended lower lid blepharoplasty for eyelid
semaines. Une sécheresse oculaire qui revient rapidement à la and midface rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2013;132:1093–101.
normale mais nécessite la mise en place de gouttes oculaires [18] Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg
les premiers jours. Chez les patients porteurs de lentille de 2001;28:111–9.
contact, cette diminution de la sécrétion lacrymale est susceptible [19] Mathes. Plastic surgery. In: The head and neck (Pt 1). Philadelphia:
d’entraîner une kératite. WB Saunders; 2010. Chap. 45, p. 127.

E. Lupon, Interne.
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et des brûlés, CHU-Toulouse Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse, France.
Post-Doctoral Research Fellow. Laboratoire des allogreffes de tissus composites, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, Etats-Unis.
J. Saboye, Praticien libéral.
Clinique Médipôle Garonne, 45, rue de Gironis, 31036 Toulouse, France.
J.-L. Grolleau, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
B. Chaput, Professeur des Universités, praticien hospitalier (benoitchaput31@[Link]).
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et des brûlés, CHU-Toulouse Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lupon E, Saboye J, Grolleau J-L, Chaput B. Chirurgie esthétique des paupières. EMC - Techniques
chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2020;0(0):1-16 [Article 45-535].

Disponibles sur [Link]

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