LITHIASES BILIAIRE ET SES COMPLICATIONS

Objectifs spécifiques
1-Définir la lithiase biliaire, la cholécystite aigue lithiasique, angiocholite aigue
2-Expliquer les bases de la lithogenèse
3-Décrire la douleur biliaire
4-Décrire les éléments du diagnostic positif d´une cholécystite lithiasique
5-Différencier par 2 affections médicales et 2 affections chirurgicales la
cholécystite aigue
6-Décrire les 4 principales complications de la cholécystite aigue lithiasique
7-Décrire les principes du traitement de la cholécystite aigue
8-Décrire les éléments du diagnostic positif de l´angiocholite lithiasique
9-Différencier par 2 autres syndromes de cholestase la lithiase de la voie biliaire
principale
10-Citer 5 complications de la lithiase de la voie biliaire principale
11-Enoncer les principes du traitement de la lithiase de la voie billiaire
principale
12-Citer 3 complications de la CPRE
1-Généralités
1-1 Définition
1-2 Intérêt
1-3 Rappels anatomiques
1-4 Lithogénèse
2- La lithiase vésiculaire symptomatique
2-1 Diagnostic positif
2-2Diagnostic différentiel
3- La lithiase vésiculaire compliquée
3-1 La cholécystite aigue lithiasique
3-2 La lithiase de la VBP
3-3 Pancréatite aigue lithiasique
4-Traitement
4-1 But
4-2 Moyens et méthodes
4-3 Indications
4-4 Surveillance
Conclusion
1-Généralités
1-1Définition
C´est la présence d´un calcul dans les voies biliaires principale et ou dans les voies biliaire
accessoires. La colique hépatique est une mise en tension brutale des parois des voies
biliaires par un blocage transitoire d´un calcul dans le canal cystique
1-2 Intérêt
-Epidémiologique : Fréquence relativement élevée 20% dans les pays occidentaux et elle
augmente avec l´age pour atteindre 60% après 80 ans. La lithiase symptomatique représente
20% et 5% vont se compliquer. Plus fréquente chez la femme obèse.
-Diagnostique : Elle a bénéficié ces dernières années de l´apport de l´échographie et de l
´endoscopie
-Thérapeutique : Elle a bénéficié ces dernières années de l´apport de la cœliochirurgie
-Pronostique : l´évolution peut être émaillée de complications graves pouvant entrainer la
mort.
1-3 Rappels anatomiques et physiologiques
Les voies biliaires sont composées de deux éléments :
- La voie biliaire accessoire : c’est la vésicule biliaire qui communique avec
- La voie biliaire principale : elle comprend deux parties :
• les voies biliaires intra-hépatiques,
• les voies biliaires extra-hépatiques.
Elles sont constituées des canaux hépatiques droit et gauche et du canal hépato-
cholédoque communément appelé canal cholédoque qui se termine au niveau de l’ampoule
de Vater.
Les voies biliaires éliminent la bile du foie vers le duodénum. Cette bile est concentrée au
niveau de la vésicule biliaire.
La bile contient plusieurs éléments dont la bilirubine conjuguée. La bilirubine est un
produit de dégradation de l’hème provenant essentiellement de l’hémoglobine qui est
amenée par la voie sanguine au niveau de l’intestin, sous l’action de bactéries, de bilirubine
conjuguée est transformée en une série de dérivées : les urobilinogènes. La plus grande
partie de ces urobilinogènes est transformée en stercobilinogène et éliminée dans les selles,
ce qui donne leur couleur. Une très petite partie est éliminée par les urines sous forme
d’urobiline, ce qui donne leur couleur jaune normale. La partie restante des urobilinogènes
est absorbée par l’intestin et repris par le foie.
1-4 Lithogénèse
La bile contient essentiellement 3 éléments
-2 insolubles : le cholestérol et les phospholipides,
-1 hydrophile et hydrophobe les sels biliaires
Il y a un équilibre entre les trois composantes. Un déséquilibre lié à certaines facteurs va
provoquer une précipitation à l´origine de la formations de calculs.
Il existe 3 types de calculs biliaires.
-les calculs cholestéroliques 80% par augmentation de la concentration biliaire de
cholestérol avec sursaturation (excès de sécrétion biliaire, stase vésiculaire)
Facteurs de risque (âge, obésité, sexe féminin, grossesse, multiparité, œstrogènes, certaines
ethnies (Indiens Pima), antécédents chirurgicaux de gastrectomie et de chirurgie bariatique)
-les calculs pigmentaires par déconjugaison e la bilirubine et malabsorption iléale des sels
biliaires augmentant la concentration de bilirubine non conjuguée dans la bile.
Facteurs de risques : Hémolyse chronique, cirrhose, infestions bactériennes, origine
géographique (Asie Sud-Est)
-les calculs mixtes
Cholestérol Phospholipides

Zone B
Limite de solubilité du
cholestérol

Zone A

Acides biliaires

B : Zone lithogène
TRIANGLE DE SMALL
2-Lithiase vésiculaire symptomatique
2-1 Diagnostic positif
La caractéristique typique de la douleur biliaire, début brutal, intense et permanente de
siège épigastrique (2/3 des cas), et ou de l´hypochondre droit (1/3 des cas). Elle irradie vers l
´épaule droite (en bretelle) et vers le dos (hémi ceinture). Elle dure quelques minutes à
moins de 4 à 6 heures. Ces douleurs apparaissent souvent après un repas gras, elles peuvent
s’accompagner de nausées, voire de vomissements.
La crise de colique hépatique peut durer de quelques heures à quelques jours et cesse
brutalement.
Il n´y a pas de fièvre ni d´ictère.
L´examen clinique va rechercher le signe de Murphy qui est une douleur provoquée à la
palpation de l´hypochondre droit et inhibant l´inspiration profonde
Le bilan biologique est normal que ce soit la NFS ou le bilan hépatique
L´imagerie de première intention est l´échographie abdominale avec une sensibilité de 95%
supérieur à IRM et scanner dans la recherche de lithiase vésiculaire même de petite taille (1-
2mm) sous la forme d´un cône d´ombre postérieur
La paroi vésiculaire est fine et les voies biliaires ne sont pas dilatées
2-2 Diagnostic différentiel
-L´ulcère gastro-duodénal
Douleur épigastrique rythmée par les repas et calmées par les antiacides. La fibroscopie
digestive haute permet de poser le diagnostic en montrant l´ulcère
-La pancréatite aigue
Terrain similaire. Rechercher la consommation d´alcool. Douleur épigastrique en barre
irradiation vers l´épaule gauche. L´échographie va montrer une augmentation du volume de
la glande. La lipasémie est élevé
-Le syndrome coronarien aigu
Terrain cardiopathe connu. La Douleur est à type de constriction. L´ECG est capital pour le
diagnostic
3- Lithiase vésiculaire compliquée
3-1 La cholécystite aigue lithiasique
C´est une obstruction prolongée du canal cystique responsable d´une inflammation de la
paroi vésiculaire puis d´infection
a)Diagnostic positif
 Signes fonctionnels
Il s’agit le plus souvent d’une femme d’âge mûr menée aux urgences pour douleur
abdominale aigüe localisée dans l’hypochondre droit. Il s’agit d’une douleur d’apparition
brutale irradiant vers l’épaule droite et vers l’angle costo-vertébral droit. Cette douleur
inhibe l’inspiration profonde. Elle est continue avec des paroxysmes.
Vomissements ou nausées
L’interrogatoire va rechercher des ATCD de crises douloureuses (colique hépatique) et
préciser le terrain (drépanocytose, obésité, hyperlipidémie).
 Signes généraux
Il existe un syndrome infectieux avec une fièvre supérieure à 38,5°C avec parfois des
frissons. Le pouls est accéléré en rapport avec la température. L’état général est conservé.
 Signes physiques
A l’inspection, l’abdomen respire bien.
A la palpation, on note une douleur provoquée au niveau de l’hypochondre droit avec
défense. Cette douleur, inhibe l’inspiration profonde, c’est le signe de Murphy. Elle est
maximale au point vésiculaire situé sur le bord externe du grand droit et le rebord costal. La
palpation peut mettre en évidence une formation piriforme sous le rebord costal
correspondant à une grosse vésicule palpable.
 Signes paracliniques
 On note une hyperleucocytose à la numération formule sanguine (NFS) à
polynucléaire neutrophile.
 Une augmentation de la CRP supérieure à 2 ou 3 fois la normale.
 Le bilan hépatique est normal
 La radiographie de l’ASP lorsqu’elle est réalisée peut mettre en évidence des calculs
radio-opaques au niveau de l’hypochondre droit.
 L’échographie abdominale va mettre en évidence un épaississement de la paroi
vésiculaire sup 4 mm, un aspect en double feuillet. Par ailleurs, elle permet de mettre
en évidence la lithiase vésiculaire et une vésicule augmentée de taille.
 L’hémoculture peut permettre d’isoler le germe et réaliser l’antibiogramme.
L´évolution peut se faire vers des complications :
  Le plastron vésiculaire : il y a un amendement des signes et à l’examen physique, on
note un empâtement de l’hypochondre droit.
 L’abcès péri vésiculaire : les signes généraux sont au premier plan avec une
hyperthermie à 40°C, la douleur est pulsatile, l’hyperleucocytose est supérieure à
20000 à la NFS.
 L’échographie ou le scanner va mettre en évidence une collection liquidienne péri
vésiculaire.
 La péritonite aigüe généralisée d’origine biliaire : elle peut survenir d’emblée ou par
rupture d’un abcès péri vésiculaire. Dans ce cas, on note une contracture abdominale
avec état de choc.
 La fistulisation dans un organe du voisinage (duodénum, estomac, colon transverse)
 L’iléus biliaire qui est une occlusion par obstruction de l’intestin par un calcul enclavé
dans l´intestin.
 Abcès sous-phrénique
 La cholécystite chronique par la répétition des crise aboutissant à une vésicule biliaire
scléro-atrophique et pouvant évoluer vers la cancérisation (calculo-cancer)
b) Diagnostic différentiel
 Affections médicales
 La crise ulcéreuse hyperalgique :
Dans ce cas, on a des ATCD de faim douloureux, épigastralgies, prise de médicaments gastro-
agressifs. La fibroscopie digestive permet de poser le diagnostic.
 La pneumopathie basale droite :
Toux avec expectoration et la radiographie pulmonaire va mettre en évidence des opacités
pulmonaires basales droites.
 Affections chirurgicales
 Abcès du foie
Maladies des mains sales (péril fécal), ATCD de dysenterie, triade de FONTAN (fièvre,
douleur, hépatomégalie) et l’échographie hépatique va localiser les abcès.
 Abcès sous phréniques :
Dans ce cas, il s’agit le plus souvent d’un terrain particulier (ATCD d’intervention
chirurgicale), l’échographie ou le scanner permet de poser le diagnostic.
 La pyélonéphrite aigüe
ATCD d’infection urinaire et/ou de lithiase urinaire, douleur lombaire, l’échographie ou
l’uroscanner permet de poser le diagnostic.
 La péritonite aigüe généralisée par perforation gastrique
3-2 La migration lithiasique
3-2-1 Migration aigue
Elle correspond à une migration des petit calculs dans la voie biliaire principale sans signes d
´angiocholite ou de pancréatite aigue clinique.
a) Lithiase de la voie biliaire principale
C´est la présence d´une congrégation calculeuse dans le canai hépatique commun oudans le
cholédoque
 Le tableau clinique est suffisamment évocateur. On note la triade de Villard et Perrin
associant.
-une douleur biliaire
-une fièvre à 38-39°C avec frissons
-un ictère survenant 24-48H plus tard : Cette ictère est généralisé et surtout est d
´intensité variable (ictère en accordéon)
L´interrogatoire va rechercher une notion de maladie lithiasique connue, des
antécédents d´ictère ou d´épisode douloureux du flanc droit
L´examen clinique décèle :
-une douleur provoquée à l´hypochondre droit
-parfois une hépatomégalie lisse
- Il n´y n’a pas de grosse vésicule
-Le reste de l´examen physique est normal
On note parfois une hyperleucocytose et
un syndrome de cholestase biologique :
-bilirubine totale et conjuguée élevé
-phosphatases alcaline
- les gamma GT
-le taux de prothrombine est volontiers abaissé
L´échographie met en évidence le calcul et une dilatation de la voie biliaire principale
(sensibilité est moins de 60%. L´échoendoscopie est l´examen de référence avec une
sensibilité de 95% et affirme l´intégrité de la tête du pancréas.
 La bili-IRM a la méme sensibilité que l´échoendoscopie.
 Le diagnostic différentiel
-Tumeur de la tête du pancréas
Syndrome de cholestase avec une grosse vésicule palpable, Echographie et la TDM
-Ampullome Vatérien
Hémorragie digestive, TDM, échoendoscopie
-Hépatite aigue
Transaminase, hyperbilirubinemie à prédominance non conjuguée
b) Angiocholite aigue lithiasique
Il s´agit d´une infection des voies biliaires liée à une lithiase biliaire entrainant l´obstruction
partielle ou complète de la VBP réalisant une septicémie à point de départ biliaire.
Elle se traduit par l´apparition successive en moins de 48h de trois signes cliniques :
-Douleur aigue biliaire
-Fièvre élevée sup 38,5°C avec frisson
-un ictère
L´examen clinique retrouve souvent une AEG mais surtout un syndrome infectieux au
premier plan. C´est une infection sévère avec bactériémie évoluant vers la mort en l
´absence de traitement dans un état de choc septique. La présence d´une insuffisance rénale
aigue est un signe de gravité.
On note parfois une splénomégalie.
On note un syndrome inflammatoire important (hyperleucocytose, CRP élevée) et une
perturbation biologique
-Bilirubine conjuguée élevé
-GGT, PAL augmentée
-Une cytolyse hépatique
La réalisation d´hémoculture est systématique
L´échographie est l´examen de première intention (30-50% de sensibilité) ou scanner
L´écho-endoscopie et la cholangio-IRM sont plus performant mais non demandé en urgence.
Les 2 principales complications de l´angiocholite aigue est le choc septique et l´angiocholite
ictéro-urémigène associant une insuffisance rénale grave.
c) La pancréatite aigue lithiasique
 d) Elle peut s´accompagner de syndrome de migration, de cholécystite lithiasique ou d
´une angiocholite aigue.
e) Confer chapitre sur la pancréatite aigue.
4-Traitement
4-1 But
-Lutter contre la douleur
-Traiter la cause
-Prévenir et traiter les complications
4-2 Moyens et méthodes
 Moyens physique
 Vessie de glace sur l’hypochondre droit
 Moyens médicamenteux
 Antalgiques à type de paracétamol : 15 mg/kg/6 heures
 Antispasmodiques tels le Phloroglucinol (spasfon 2 amp × 3/jr chez l’adulte)
 Antibiotiques tels :
 L’amoxicilline + acide clavulanique 50 - 100 mg/kg/jr
 Imidazolés 30 – 40 mg/kg/jr
 Ceftriaxone 50 - 100 mg/kg/jr
 Anticoagulants tels l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
à la dose de 0,4 ml/jr en prévention.
 Moyens chirurgicaux
 Cholécystectomie (ablation chirurgicale de la vésicule biliaire) sous laparoscopie qui
constitue le Gold standard
 Cholécystectomie (ablation chirurgicale de la vésicule biliaire) par laparotomie
toujours pratiquée chez nous
 Cholédocotomie (ouverture chirurgicale du cholédoque)
 Toilette abdominale
 Drainage de la cavité abdominale
 Moyens endoscopique
-Sphinctérotomie endoscopique avec extraction du calcul par CPRE
(CholangioPancréatographie Retrograde Endoscopique)
 Moyens instrumentaux
  Drainage échoguidé ou scannoguidé
 Drainage percutané

4-3 Indications

Tableau clinique Indications

Lithiase vésiculaire asymptomatique Abstention
Colique hépatique -Antalgique, antispasmodique, AINS+/-
-Cholécystectomie
Cholécystite aigue lithiasique - Antalgique,
-Biantibiothérapie (amoxiclav ou ceftriaxone associé
au métronidazole)
-Cholécystectomie dans les 72 H
LVBP -Sphinctérotomie endoscopique avec extraction du
calcul ou Cholédocotomie avec extraction du calcul
-Opacification VB
-Cholécystectomie
Angiocholite lithiasique -Réanimation
-Sphinctérotomie endoscopique en urgence
-Echec drainage radiologique ou chirurgical
-Cholécystectomie différée
Pancréatite aigue lithiasique
-PA simple -TTT médical, cholécystectomie
-PA +Angiocholite ou LVBP -Sphinctérotomie+Extraction calcul
(Associé à une cholécystectomie ultérieure)

4-4 Surveillance
Elle est clinique et para clinique
Clinique : Pancarte, plaie opératoire, le drain, la reprise du transit
Para clinque : NFS, Echographie, le bilan hépatique
Des complications sont à redouter
-Complications générales
Décompensation de tare, maladies thromboemboliques, infections urinaires, pulmonaire

-Complications chirurgicales
Hémorragie, hématome, suppuration paroi, péritonite post opératoire, Plaie du cholédoque,
fuite biliaire,
-Complications spécifiques de la CPRE
Pancréatite aigue, l´hémorragie, infection des voies biliaires, Plaie du duodénum.
Conclusion
La lithiase biliaire est une affection fréquente susceptible de complications graves dont
certains peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Seule la prise en charge correcte de la
lithiase biliaire permet de prévenir ces complications

Pr Ouangré Edgar UJKZ