Médicament et santé publique

Médicament et société L’usage du médicament dépend de l’information et de la formation des prescripteurs.

Mais le médicament fait également l’objet d’une demande sociale.

Médicament et formation initiale et continue

Rationalité et irrationalité à l’origine du mésusage des médicaments
Médicaments psychotropes et individualité
Les associations, la recherche et l’accès aux nouveaux médicaments

La formation initiale
Médicament et La pharmacologie, dont les grandes révolutions sont
postérieures à 1950, était jusqu’à il y a peu de temps
la seule discipline à aborder l’étude du médicament.
formation initiale et Cet enseignement permet d’acquérir les bases fon-
damentales en début de cursus, de découvrir les mo-
continue lécules, les interactions, les contre-indications, les voies
d’absorption et d’élimination. Il aide à acquérir la cul-
ture nécessaire pour connaître les médicaments et leur
Serge Gilberg De la médecine des plantes aux médicaments, les mé- maniement usuel.
Professeur associé decins ont vu l’arsenal mis à leur disposition considé- Les objectifs de cet enseignement doivent répondre
de médecine rablement modifié. Les premiers médicaments effica- à ces besoins et être adaptés à l’apprentissage de la
générale à la faculté ces datent des années trente. thérapeutique au cours du tronc commun du 2e cycle
Il était facile en formation initiale de présenter les des études médicales quelque soit la discipline ensei-
Necker
principales molécules lorsqu’elles étaient peu nombreu- gnée et quelque soit le devenir professionnel de l’étu-
ses. Il devient plus difficile et plus complexe d’ensei- diant.
gner en tenant compte de l’apparition constante de nou- Les enseignements des spécialités abordent à nou-
velles molécules. C’est pourtant d’autant plus important veau les principaux traitements qui relèvent de la dis-
que les médecins disposent d’un choix beaucoup plus cipline, avec parfois un manque de coordination entre
large. Ils doivent donc connaître les critères décision- les disciplines.
nels et les arguments qui permettent de choisir et de L’enseignement de la thérapeutique, d’apparition
critiquer. Ils doivent être préparés à prescrire, de fa- récente, aborde les traitements des pathologies fréquen-
çon adaptée, compte tenu des demandes des patients tes et prépare aux attitudes thérapeutiques adaptées
et des exigences de la collectivité. en garde.
La formation continue concernant le médicament n’a L’introduction de cet enseignement représente un pro-
jamais été aussi importante. grès dans la formation médicale initiale, mais présente
Que penser des nouvelles molécules, faut-il modifier certaines limites.
ces habitudes thérapeutiques, comment se concerter Cet enseignement qui se veut synthétique, transversal,
sur les résultats, comment prendre en compte la pharma- et plus adapté à la pratique, garde souvent un abord
covigilance et les impératifs économiques ? Comment par classe thérapeutique ou par spécialité.
faire ces choix en toute indépendance compte tenu des La thérapeutique concerne l’étude du médicament.
sources d’information dont dispose le médecin ? Elle surdétermine le mode de pensée des étudiants

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considérant que tout patient est un malade. La consul- donnateurs de dépenses, sont souvent tiraillés entre
tation ne saurait donc se terminer sans prescription. la demande du patient et celle de la société. De plus
L’enseignement de la démarche de soins doit illustrer en plus le médecin est confronté à des logiques qui
que le médicament est un outil parmi d’autres dans le interfèrent dans la prescription ou la non-prescription.
choix d’une stratégie thérapeutique. Dans bien des si- Le souci qualitatif vise à la prescription la plus perti-
tuations l’écoute suffit et permet d’éviter la prescrip- nente possible, ce qui conduit aussi parfois à la limi-
tion d’un médicament. ter (antibiotiques, benzodiazépines, etc.).
La mémorisation et le développement de la compé- La logique économique plaide souvent pour une
tence nécessitent d’apprendre la prescription dans l’ap- moindre consommation.
plication concrète, en particulier en situation de réso- La logique sociologique renvoie à la demande collective
lution de problème. Les situations fréquentes sont plus de « pilules » miracles en toutes situations (alopécie,
facilement rencontrées en pratique ambulatoire. Le 3 e impuissance, obésité, etc.) et de traitements efficaces
cycle de médecine générale s’attache à favoriser cette tout de suite. La médecine subit l’effet boomerang de
approche. la perception de toute puissance. Les patients atten-
Il faudrait toutefois intégrer dans la formation initiale dent du médecin et du médicament la solution rapide
sur le médicament certaines données. à tous leurs maux.
Le médicament est, aussi, ressenti comme une ré-
Les conditions de prescription ponse possible aux problèmes affectifs, émotionnels,
L’approche de l’enseignement est souvent trop théo- professionnels, sociaux ou environnementaux auxquels
rique. Les stages hospitaliers sont supposés apporter le patient est confronté.
une dimension plus concrète. Mais à l’hôpital les dé- Le médecin doit intégrer toutes ces dimensions pour
marches diagnostiques et thérapeutiques sont influen- concilier le bon usage du médicament avec une réponse
cées par le recrutement des malades, la gravité et l’ur- adaptée à la problématique et à la demande du patient.
gence de la maladie, les conditions de prescription, la
nature de la relation médecin-malade. Les médicaments La notion de recommandations
utilisés correspondent en général à des pathologies bien Ce n’est qu’à partir des années soixante que la notion
répertoriées ou au contraire rebelles aux thérapeutiques d’efficacité s’est imposée. Les médecins devenaient
usuelles et qui nécessitent d’innover. des « guérisseurs scientifiques ». Les trente dernières
La plupart du temps, ces prescriptions sont faites années ont vu une explosion des possibilités thérapeu-
sans l’avis du patient qui ne « négocie pas son traite- tiques. Ces innovations ont permis des progrès consi-
ment ». Les médicaments sont distribués au malade dérables. Toutes les gammes thérapeutiques se sont
qui, en règle générale, suit son traitement. Le problème enrichies. L’exemple de prescriptions courantes comme
de l’observance se pose peu. les antibiotiques ou les traitements antihypertenseurs,
Les étudiants doivent être mieux préparés aux situa- permet de mesurer le chemin parcouru. Pour autant les
tions rencontrées en ville : prescription de médicaments médecins ont été mal préparés à cet afflux de nouvel-
pour soulager des plaintes ; pour soigner sans toujours les molécules. Ils ont été formés sur des bases par-
avoir un diagnostic précis ; pour valider ou invalider une fois devenues obsolètes avec des opinions basées sur
hypothèse diagnostique ; prescription de médicaments l’expérience. Ils n’ont pas acquis les outils de la criti-
d’usage courant et non prescrits à l’hôpital ; sélection que.
des produits ; choix de la forme galénique ; gestion de Les notions d’évaluation, de recommandations adap-
l’effet placebo et des effets secondaires ; refus de tées à la pratique de ville, de médecine fondée sur des
traitement. preuves permettent de combler ces carences et de mettre
Les étudiants doivent comprendre que le médicament à la disposition des médecins des outils permettant
ne peut être considéré indépendamment du prescripteur. des choix plus pertinents. Les étudiants doivent être
formés à ces notions. De même qu’ils doivent être
La prescription et la non-prescription préparés à recevoir et à critiquer l’information de l’in-
Le médicament est l’un des outils qui permet de sou- dustrie pharmaceutique qui dispose de moyens consi-
lager les multiples plaintes auxquelles le médecin est dérables pour influencer les prescriptions.
confronté. Mal préparé à identifier l’origine de la plainte, Les notions développées pour la formation initiale
à l’écoute du patient, il répond souvent avec la seule sont sans cesse abordées dans la formation continue
arme qu’il pense avoir à sa disposition : le médicament. car elles doivent être confrontées à l’évolution des con-
Il est parfois confronté au refus d’un traitement ou naissances et à l’expérience individuelle et collective.
au contraire à une demande pressante du patient pour
l’obtenir (antibiotiques, antidépresseurs, etc.). La formation médicale continue
Il doit prendre en compte la représentation que le Les médecins selon leur âge n’ont pas la même ap-
patient se fait du médicament par rapport à son expé- proche de la problématique concernant les médicaments.
rience personnelle ou familiale. Les plus anciens n’ont appris que les principales classes
Les médecins, agents de prescription mais aussi or- thérapeutiques. Ils n’avaient que très peu de choix au

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moment de prescrire et ont découvert au cours de leur d’information. Il a encore moins le temps de lire tous
exercice l’émergence de nouvelles molécules. Les nou- les essais.
velles possibilités thérapeutiques apparaissaient comme La revue Evidence based medicine permet, aussi, un
une aubaine. Les plus jeunes sortant maintenant des regard synthétique sur des essais ou des stratégies
facultés savent qu’ils ont à leur disposition de très thérapeutiques. L’aspect parfois trop synthétique, voire
nombreuses molécules avec des possibilités multiples conjoncturel des informations peut avoir un effet per-
pour la plupart des grandes pathologies. Ils ont des vers. La connaissance « des grands essais » qui mo-
notions d’essais comparatifs, de lecture critique. difient le pratique justifie une diffusion plus large auprès
Pour autant ils subissent tous les mêmes pressions : des médecins.
industrie pharmaceutique, demande itérative du patient, L’Agence du médicament permet de diffuser une in-
exigences économiques, évolutions socioculturelles. formation plus objective sur le médicament. Toutefois
La formation continue sur le médicament nécessite les fiches de transparence sont peu utilisées et les re-
une objectivité et une indépendance qui permettent au commandations de l’Agence pas toujours adaptées à
médecin de faire bon usage du médicament. Elle a pour la pratique de ville et peu diffusées. La communication
objectif de prescrire le médicament le plus adapté à de l’agence reste aussi souvent confidentielle.
la situation médicale rencontrée, à la problématique L’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’éva-
de son patient, à l’état des connaissances, à la prise luation en santé) permet de diffuser des recommanda-
en compte des notions de bénéfice/risque et coût/effi- tions de stratégies thérapeutiques qui ont une impor-
cacité. tance considérable. Reste à les faire connaître et adopter
Il est finalement difficile de résoudre toutes ces par les médecins.
équations dans le même temps et les médecins ne Le médicament autrefois produit rare et précieux, mys-
disposent pas toujours de l’information adaptée. térieux voire magique, est devenu un produit accessi-
La formation continue sur le médicament doit tenir ble, de consommation courante, parfois en vente libre.
compte de tous ces paramètres. Elle doit intégrer les Le patient en attend l’efficacité mais aussi la sécu-
conditions de la prescription énoncées par la formation rité. La société exige du médecin une prescription ci-
initiale pour permettre au médecin d’analyser et d’évaluer blée, adaptée, au moindre coût, tenant compte des con-
l’information reçue à la lumière de sa pratique, confrontée naissances et des innovations.
à l’expérience de ses collègues. La formation sur le médicament garde une importance
L’origine de l’information est donc décisive ; il faut considérable. Même si demain le médecin est aidé par
permettre aux médecins de s’approprier des outils de des logiciels d’aide à la prescription, il devra garder la
critique de l’information (lectures critiques des études, maîtrise de la décision pour adapter sa prescription à
des publicités rédactionnelles, décryptage de la publi- son expérience, à celle de ses collègues et aux don-
cité médicale, etc.). nées de la science compte tenu de la situation et des
Les médecins qui reçoivent les visiteurs médicaux préférences de son patient.
sont soumis à une information unilatérale. Ils doivent
posséder les grilles de décryptage de l’information reçue.
La formation continue sur le médicament réclame des
prestataires toutes les garanties d’indépendance pour
ne pas risquer une quelconque influence sur les pres-
criptions des médecins qui participent à ces formations.
Compte tenu du caractère exponentiel des publica-
tions scientifiques et de la lourdeur des dossiers scien-
tifiques des médicaments, il est difficile voire impos-
sible pour un médecin ayant une activité importante de
soins d’accéder, seul, à une information complète. Il
n’en est que plus sensible à toutes les pressions. Il
était donc nécessaire qu’il dispose d’un cadre collec-
tif et d’outils répondant à ce besoin.

Les sources d’information

La naissance de la revue Prescrire , en 1981, a permis
un tournant dans l’information et la formation sur le
médicament en France. Elle représente la seule revue
indépendante des pressions de l’industrie pharmaceu-
tique.
La méthode de travail et la transparence permet au
médecin d’avoir un éclairage sur les nouveaux produits.
Le médecin seul n’a pas toujours accès aux sources

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Rationalité et irrationalité à l’origine

du mésusage des médicaments
ces facteurs, le poids de la demande exprimée par le
Plusieurs études ont analysé le mésusage des patient, la symbolique du médicament et de l’acte de
prescrire sont d’une importance majeure.
médicaments. Les causes peuvent être des prescriptions
Les pratiques de prescription : des fondements
inappropriées, l’inobservance des recommandations ou scientifiques aux comportements irrationnels ?
encore une demande explicite du patient. Toutes ces Parce qu’elles sont à l’origine de la prescription, les
pratiques des médecins ont fait l’objet de nombreuses
raisons montrent que la lutte contre le mésusage passe études depuis quelques années [1, 2]. On s’est ainsi
attaché a identifier les facteurs qui les influencent et
par la communication et la relation entre médecin et ceux qui permettent d’expliquer la surprescription ou
la prescription inadéquate en regard du choix de la
patient. molécule, du dosage et de l’interaction possible avec
les autres médicaments prescrits au patient. Selon ces
études, les profils de prescription des médecins varie-

L
e phénomène du mésusage de médicaments re- raient en fonction de l’âge, du sexe, du type de prati-
çoit depuis quelques années une attention gran- que et du lieu de formation des médecins. La prescription
dissante de la part des milieux de l’épidémio- non appropriée correspondrait en effet à un profil socio-
logie et de la santé publique. Prescription et consom- démographique particulier chez les médecins : elle serait
mation inadéquates occasionnent, estime-t-on, de plus fréquente chez les médecins plus âgés, qui n’ont
nombreux problèmes de santé et surtout des coûts éco- pas d’affiliation universitaire ou hospitalière. Outre la
nomiques et sociaux importants. formation initiale, les connaissances par rapport aux
À cet égard, la focale s’est faite notamment sur la propriétés des médicaments et à leurs effets chez
prescription aux personnes âgées, groupe caractérisé certains groupes de patients sont également évoquées
par une forte consommation de médicaments en gé- parmi les causes de prescriptions inadéquates. On pense
néral et de psychotropes en particulier [1]. Plusieurs par exemple au cas des personnes âgées et aux réac-
auraient à leur dossier des prescriptions de médica- tions adverses susceptibles d’être provoquées par une
ments potentiellement non appropriées, à risque élevé, médication non adaptée à leur physiologie vieillissante.
susceptibles d’interagir de façon néfaste. Dans un grand On peut également souligner les difficultés, pour les
nombre de cas, on remarque que les médicaments médecins non spécialisés dans ce champ, à diagnos-
psychotropes sont fréquemment en cause [2]. tiquer les problèmes de santé mentale, à distinguer les
Il n’est pas étonnant, dès lors, de constater l’inté- manifestions d’anxiété et de dépression chez leurs
rêt croissant pour ce phénomène et la multiplication patients, difficultés susceptibles de conduire à une
des études axées sur « l’utilisation rationnelle des surprescription de médicaments psychotropes.
médicaments », c’est-à-dire l’utilisation définie par les Les sources d’information dont disposent les médecins
autorités de santé publique selon les premières indi- pour se tenir au fait des évolutions et des innovations
cations pour lesquelles les médicaments sont mis sur pharmacologiques ont également généré des analyses
le marché. Cette démarche se fonde cependant sur deux particulières. Certaines études ont ainsi fait valoir l’im-
a priori : celui d’un comportement généralement scien- portance de l’industrie pharmaceutique comme source
tifique et standardisé de la part des médecins et ce- et se sont questionnées sur la neutralité scientifique
lui d’un comportement, au contraire, irrationnel et aléa- de l’information qu’elle diffuse.
Johanne Collin toire de la part des patients. Le contexte de pratique enfin, tel qu’appréhendé à
Chargée de recher- Tel n’est cependant pas le cas. Les études en so- travers la gestion du temps, les affiliations institution-
ciologie médicale ont permis d’infirmer ce postulat, et nelles et le mode de rémunération des médecins, peut
che dans le groupe
ce, notamment à travers l’analyse des facteurs dits être à l’origine de pratiques de prescription inadéqua-
de recherche sur les
« subjectifs » qui sous-tendent les pratiques d’utilisa- tes. Les médecins les plus enclins à surprescrire se-
aspects sociaux de la tion (prescription et consommation) et qui façonnent raient ceux ayant un volume de pratique élevé, revoyant
santé et de la la relation patient-médecin telle qu’elle se déploie lors leurs patients souvent et ressentant une responsabi-
prévention (Grasp), de la consultation médicale. Dans les pages qui sui- lité limitée par rapport à eux. La situation de concur-
Université de vent, nous nous attacherons à identifier les facteurs rence dans laquelle se trouvent les prescripteurs par-
Montréal sociaux à l’origine du mésusage des médicaments. Parmi ticiperait également de cette dynamique.

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On le voit, au-delà des indications médicales, nom- confère des connaissances, un savoir profane qui, à
bre de facteurs sont susceptibles d’influencer la pres- son tour, peuvent influencer grandement sa façon d’uti-
cription et de la faire dévier d’une rationalité scientifi- liser les médicaments. Il modulera ou diminuera le
que à laquelle on souhaiterait qu’elle soit tout entière dosage de certains d’entre eux pour en atténuer, par
soumise. La décision de prescrire et les pratiques af- exemple, les effets secondaires. Dans le contexte d’une
férentes s’inscrivent en fait dans un contexte social et pharmacothérapie complexe et coûteuse, il ira jusqu’à
engagent un processus relationnel complexe entre patient établir une hiérarchie entre ses médicaments, faisant
et médecin qu’il faut prendre en compte pour saisir les montre d’une plus ou moins grande fidélité au traite-
origines du mésusage des médicaments. ment en fonction de l’importance qu’il accorde à chacun.
Plutôt que geste de désobéissance, l’inobservance
Les pratiques de consommation : l’inobservance peut, dans cette optique, être appréhendée comme une
comme comportement irrationnel ? forme de régulation exercée par le patient sur sa con-
Si la recherche des causes du mésusage des médica- sommation, comme une action planifiée en somme, en
ments s’est tournée depuis quelques années vers les fonction de sa perception de la gravité de sa maladie
pratiques de prescription des médecins, c’est dans la et de l’efficacité du médicament. Une logique autre que
perspective d’explorer toutes les causes possibles du médicale sous-tend éventuellement l’usage que font
phénomène. D’ores et déjà, cependant, on considérait les patients des médicaments. Sa prise en compte peut
le mésusage comme relevant d’abord de l’inobservance permettre une meilleure participation du patient aux
des patients. Celle-ci se définit couramment comme le décisions concernant les traitements et, conséquem-
fait de ne pas se conformer aux traitements recomman- ment, une gestion plus adéquate des médicaments.
dés par les médecins et les pharmaciens. Elle peut
prendre diverses formes : prescription médicale non La consultation médicale comme lieu d’interaction
remplie ou non renouvelée ; non-respect de la posolo- Les connaissances actuelles sur les comportements
gie à suivre ; arrêt prématuré du traitement ; prise si- d’observance et les pratiques de prescription démon-
multanée de médicaments d’ordonnances et d’autres trent l’importance d’investir le phénomène du mésusage
substances susceptibles de provoquer une interaction des médicaments à travers la prise en compte de la
nuisible [3]. relation thérapeutique, c’est-à-dire du processus rela-
Les études sur cette question introduisent une dis- tionnel qui sous-tend la décision de prescrire.
tinction entre une inobservance volontaire de la part
des patients, et une autre forme qui serait involontaire. La consultation comme lieu de transfert des
Dans le premier cas, le patient est considéré comme informations sur le médicament
refusant délibérément de suivre les recommandations Dans la problématique du mésusage, le manque d’in-
médicales. Dans le second cas, il est souvent présenté formations et de connaissances concernant les médi-
comme la victime passive d’une situation thérapeuti- caments occupe une place importante, tant par rapport
que qui le dépasse, parce qu’elle est complexe, qu’il aux pratiques de prescription que de consommation.
manque d’informations ou de connaissances à son sujet La consultation s’avère dès lors un moment crucial
ou encore en raison d’un état de santé (confusion, perte susceptible d’influencer le comportement futur du patient
de mémoire, etc.) qui l’empêche de respecter le trai- face à sa médication. Plusieurs chercheurs se sont ainsi
tement prescrit. penchés sur la communication patient/médecin et sur
On peut considérer que trois notions sous-tendent l’information (concernant les effets secondaires, les
le concept d’inobservance : la dérogation, la mécon- façons de prendre le médicament, etc.) effectivement
naissance et l’idée d’un comportement irrationnel face transmise au patient au cours de l’échange [4]. Ils ont
aux médicaments. Ces trois notions reposent à leur tour fait le constat d’un manque à cet égard. Facteur pri-
sur un certain nombre de présupposés. Celle de « mé- mordial du mésusage au niveau de la consommation,
connaissance » suggère que le patient n’est détenteur l’élément « information » ne saurait toutefois, à lui seul,
d’aucun savoir scientifiquement valable et qu’il doit expliquer l’ampleur du phénomène.
ponctuellement être informé sur les caractéristiques La façon de communiquer et de transmettre l’infor-
et les effets des médicaments qui lui sont prescrits. mation pour qu’elle soit bien comprise est tout aussi
Le « comportement irrationnel », ou jugé comme tel importante. Entre alors en ligne de compte la notion
lorsqu’il déroge aux directives médicales, suggère quant de distance sociale et professionnelle. Patients et cli-
à lui une absence de gestion, de planification et de niciens n’appartiennent souvent pas au même milieu.
cohérence dans le comportement du patient face au Des origines socio-économiques et un capital culturel
médicament. Enfin, la notion de « dérogation » ou de différents interfèrent dans les échanges. Ainsi des
désobéissance sous-entend que la relation thérapeu- patients pourront hésiter à s’exprimer, à poser des
tique est forcément une relation d’autorité où le patient questions, craignant d’être jugés incompétents mais
doit se plier aux directives du praticien. alimentant, par cette attitude, l’idée selon laquelle ils
Pourtant, l’expérience du patient face à la maladie auraient des difficultés à comprendre les explications
et à la consommation de certains médicaments lui du praticien.

56 adsp n° 27 juin 1999

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Mais plus encore, il faut voir que la consultation est 68 % des patients âgés s’attendent à avoir une pres-
ancrée dans un contexte social. Aussi doit-elle être vue cription à la fin de la consultation pour un nouveau
autrement que comme le lieu du transfert univoque d’une problème, bien que celle-ci ne soit justifiée que dans
certaine information neutre et standardisée. Il apparaît 45 % des cas. La proportion des ordonnances jugées
plus juste de l’appréhender comme le lieu d’une inter- non nécessaires aurait été de l’ordre de 22 % pour un
action : patient et médecin sont des acteurs qui agis- antibiotique et entre 17 % et 35 % pour une médica-
sent et réagissent au cours de la consultation, en fonction tion gastro-intestinale. Ces attentes des patients et les
de leurs valeurs, de leurs représentations, d’une cul- pressions qu’ils exercent sur les prescripteurs explique-
ture de la santé et de la maladie qui leur est propre. raient en partie la surprescription dont font état les
L’interaction qui prend alors place influence la prescription études.
de médicaments et l’utilisation qui en sera faite par La demande exprimée face à la prescription est en
la suite. effet soutenue par l’expression d’un contrôle profane
plus ou moins intense, c’est-à-dire par les pressions
De la communication à la négociation qu’exerce le patient sur le médecin, en fonction de son
Plutôt que d’appréhender la relation thérapeutique sous système référentiel profane. L’intensité de ce contrôle
l’angle d’un pouvoir médical qui s’impose unilatérale- peut varier selon divers facteurs dont notamment la
ment, la notion d’interaction permet donc d’envisager distance que le médecin établit entre lui et ses patients,
l’espace clinique comme une « aire de jeu » où les acteurs l’état du marché, c’est-à-dire la situation de concurrence
tentent de mobiliser leurs ressources et leur savoir-faire dans laquelle exerce le médecin, ainsi que l’intégration
et de s’influencer réciproquement ; un espace de né- du praticien dans un réseau plus ou moins serré de liens
gociation, en somme. Pour ce faire, ces derniers s’ap- avec les autres professionnels et collègues. On peut
puient sur des cultures éventuellement en conflit, l’une ainsi penser que le contrôle profane sera plus fort dans
profane et l’autre professionnelle. On peut penser, avec le contexte de la pratique en cabinet privé où le prati-
Bibiographie
1. Tamblyn, R., 1996,
Freidson [5] que ces cultures différenciées sont orga- cien peut se trouver plus isolé, qu’en milieu hospita-
Medication use in seniors :
nisées en systèmes référentiels, c’est-à-dire balisées lier où le système référentiel professionnel tend à dominer challenges and solutions. Théra-
par l’ensemble des croyances, savoirs et ressources [5]. La situation clinique en elle-même est également pie , 51, 3, 269-282.
que détient chaque acteur pour interpréter la maladie susceptible d’intensifier le contrôle profane. Des symp- 2. Cohen, D. & Collin, J.,
et agir sur elle. tômes vagues ou diffus, des pathologies floues et l’in- 1997, Les toxicomanies en lien
avec les médicaments psycho-
Dans cette négociation possible, la prescription ac- certitude qu’ils entraînent face au diagnostic donneront tropes chez les personnes
quiert une valeur symbolique indéniable. Peu d’expé- davantage de prise aux pressions exercées par le pa- âgées, les femmes et les en-
riences humaines ont une puissance symbolique aussi tient dans sa recherche de solutions tangibles ; pres- fants : recension et analyse des
manifeste que les actes ordinaires de prescrire et d’in- sions se traduisant le plus souvent par une demande écrits, Québec, ministère de la
santé et des services sociaux,
gérer des médicaments. Les significations attachées de médicaments.
Groupe de travail sur la préven-
à ces actes dépassent de beaucoup les propriétés tion des toxicomanies.
proprement pharmaceutiques attribuées aux substances. Un exemple éclairant : la prescription de médicaments 3. Griffith, S., 1990. A
Selon le contexte de la relation, le médicament peut psychotropes Review of factors associated
représenter le transfert du pouvoir de guérir, d’entre Dans le cas de la prescription de psychotropes, notam- with patient compliance and the
taking of prescribed medicines.
les mains du médecin vers celles du patient. L’acte de ment aux personnes âgées, l’existence de motifs cons- British Journal of General
prescrire peut également signifier la sollicitude du cients et cohérents — bien que non fondés sur des Practice , 114-116.
médecin envers son patient. En donnant au médecin critères scientifiques — intervient de façon particuliè- 4. Makoul, G., Arnston, P.,
le sentiment d’agir sur la situation, la prescription est rement évidente dans la décision de prescrire [7]. De Schofiels, T., 1995. Health
Promotion in Primary Care :
enfin susceptible d’atténuer le sentiment d’incertitude tels cas s’inscrivent en effet fréquemment dans un
Physician-Patient Communica-
ou d’impuissance qu’il éprouve face à la manifestation contexte réunissant les conditions propices à l’exercice tion and Decision Making about
de problèmes complexes et mal codifiés. d’un contrôle par les patients. Prescription Medications. Social
Les médicaments psychotropes génèrent une forte Science and Medicine, 41, 9 :
La demande sociale pour le médicament demande, notamment de la part de patients qui en 1241-54.
5. Freidson, E., 1984. La
La prescription peut dès lors devenir objet d’une forte utilisent depuis longtemps. Or, il faut voir que certains profession médicale, Paris,
demande de la part du patient. C’est ce qu’avancent patients âgés sont des consommateurs de longue date Payot.
quelques études ayant exploré les dimensions « sub- chez qui les risques de dépendance sont déjà mani- 6. Schwartz, R. K.,
jectives » de la prescription. S’intéressant à ce qu’ils festes. De nombreuses études tendent, en effet, à Soumerai, S. B., Avorn, J.,
1989, Physician Motivations for
ont désigné comme les motifs « non scientifiques » qui documenter le potentiel toxicomanogène des médica-
nonscientific drug prescribing,
sous-tendent la prescription, Schwartz, Soumerai et Avorn ments psychotropes et en particulier des benzodiazé- Social Science and Medicine ,
[6] ont avancé que la pression de la demande expri- pines [2]. La présence d’un syndrome de sevrage et 28, 6, 577-582.
mée par les patients constituait le motif premier de la les effets de rebond associés à un arrêt brusque re- 7. Collin, J., Damestoy, N.,
prescription pour près de la moitié des médecins in- créent, voire amplifient, les symptômes pour lesquels Lalande, R., 1999. La construc-
tion d’une rationalité : les méde-
terrogés dans le cadre d’une vaste enquête améri- le médicament a été initialement prescrit. De telles cins et la prescription de psy-
caine. Tamblyn [1] rapporte également les résultats d’une manifestations sont susceptibles de décourager les chotropes, Sciences sociales et
enquête auprès des médecins de famille, selon laquelle patients lorsqu’ils tentent de cesser la consommation santé, (à paraître).

adsp n° 27 juin 1999 57

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du médicament, d’où une demande potentiellement à la demande, les médecins se donneraient la possi-
insistante pour que le médicament leur soit represcrit. bilité de maintenir le lien de confiance avec leurs pa-
Si la demande est ici un fait avéré, il faut également tients, moyen le plus sûr d’entraîner une gestion adé-
souligner que le contexte clinique qui sous-tend cette quate de la consommation de médicaments.
demande donne à celle-ci une force particulière. Les La pression de la demande sociale en faveur du
personnes âgées se voient généralement prescrire des médicament, l’inconfort à refuser, le désir de conser-
médicaments psychotropes en réponse à des problè- ver un contrôle sur la consommation et d’établir une
mes d’anxiété, d’insomnie ou de dépression, pathologies relation de confiance, l’incertitude liée au diagnostic,
difficiles à dépister et à codifier à partir des tests dia- la représentation que se fait le médecin de la relation
gnostics habituels. L’interprétation de certains symp- thérapeutique de même que la signification qu’il atta-
tômes aigus devient alors d’autant plus malaisée que che au médicament sont autant d’éléments qui, mieux
leurs manifestations peuvent se confondre avec celles que le seul manque d’informations, parviennent à ex-
issues d’autres pathologies fréquentes chez les per- pliquer des pratiques de prescriptions considérées
sonnes âgées. Crises d’angoisse et crises d’angine comme inadéquates en regard des normes cliniques.
pourront se manifester de la même façon ; hyperten-
sion et anxiété pourront s’alimenter, voire même, s’am- Habiletés communicationnelles et négociation : des
plifier l’une et l’autre. Nourrie par l’absence de supports pistes pour contrer le mésusage de médicaments
technologiques, l’incertitude confère ici à la descrip- Rationalité et irrationalité quant à l’utilisation des
tion des symptômes éprouvés par le patient un poids médicaments ne constituent pas les caractéristiques
prépondérant dans l’établissement du diagnostic et respectives des médecins et de leurs patients. Les uns
réserve à sa demande de médicaments une écoute comme les autres voient leurs actes modulés par des
particulière. Toute pratique clinique a tendance à in- logiques complexes que les facteurs sociaux et les
tervenir activement. Dans le contexte de la consulta- processus relationnels contribuent souvent à éloigner
tion médicale, la valorisation de l’action passe notam- d’une rationalité scientifique et médicale. Dans la
ment par la prescription. En cas de doute et devant un question du mésusage, la consultation médicale s’avère
diagnostic difficile à établir, mieux vaut agir concrète- un moment crucial. Plus que simple occasion de trans-
ment que de ne pas intervenir. mettre au patient les informations nécessaires au bon
L’exercice du contrôle profane est également modulé usage des médicaments qui lui sont prescrits, la con-
par la plus ou moins grande intensité du contact qui sultation se révèle comme le lieu d’une négociation entre
caractérise les rapports entre médecin et patient. La deux acteurs orientés par un système référentiel po-
pratique en médecine générale auprès de personnes tentiellement divergent. Dans un contexte médical où
âgées implique de fréquentes consultations ainsi qu’un la valorisation de l’action est forte, la prescription s’inscrit
suivi à long terme de la part du médecin. Progressive- nécessairement comme enjeu de cette négociation.
ment, celui-ci devient plus sensible à la plainte expri- L’expression d’une demande en faveur du médicament
mée par le patient. La compassion et le désir de sou- et l’exercice d’un certain contrôle profane seront favorisés
lager l’angoisse, la dépression, la tristesse, créent ainsi par des facteurs structurels, contextuels et situationnels
un terrain fertile pour l’intervention et donc pour la qui sous-tendent la relation thérapeutique.
prescription de psychotropes. Le sentiment d’impuis- C’est dès lors à travers l’atteinte d’un consensus entre
sance face aux malaises exprimés par les patients médecin et patient quant aux causes des symptômes
encourage en somme la retranscription, dans le champ éprouvés et quant aux solutions à y apporter que l’on
du médical, de problèmes sociaux liés au vieillissement peut enrayer, en partie du moins, le mésusage de
tels l’isolement ou le sentiment d’exclusion. médicaments. Dans la perspective de l’interaction, c’est
Enfin, les psychotropes sont souvent prescrits par en effet la lecture que chacun se fait de la situation,
les omnipraticiens exerçant en cabinet privé. La con- plutôt que la situation en elle-même, qui oriente l’ac-
currence qui s’exerce par rapport à cette clientèle mobile tion. À travers le développement d’habiletés communi-
répond éventuellement au dernier critère susceptible cationnelles, le praticien peut parvenir à mettre au jour
de moduler l’intensité du contrôle profane. Les prati- les valeurs qui sous-tendent et orientent la compréhen-
ciens répondraient d’autant mieux à la demande de sion qu’a le patient de la situation. Mieux outillé dans
psychotropes qu’ils voudraient éviter que leurs patients la négociation, il sera ainsi plus en mesure d’orienter
ne cherchent, chez des collègues plus conciliants, une l’échange vers l’établissement consensuel d’un traite-
réponse favorable à leur requête. Au-delà de la concur- ment médicamenteux adéquat.
rence toutefois, le désir de maintenir une relation de
confiance avec le patient et de s’assurer, par là, d’un
certain contrôle sur la médication prescrite s’avérerait
plus déterminant [2]. Les risques d’interaction médi-
camenteuse, qui s’accroissent avec le nombre de
médicaments consommés quotidiennement, sont en
effet bien réels chez les patients âgés. En acquiesçant

58 adsp n° 27 juin 1999

 Médicament et société

Médicaments psychotropes et individualité

de souffrance psychique ? Parce que, pour nous les
La France est le pays où la consommation des modernes, la souffrance psychique n’a pas le même
statut que la souffrance corporelle. Ce qui conduit à
médicaments psychotropes est l’une des plus la deuxième remarque.
Les soupçons engendrés par les médicaments psy-
importantes. Comment expliquer cette consommation et chotropes ne tiennent pas à ce qu’ils soient, comme
pourquoi inquiète-t-elle tellement ? tout médicament, remède et poison : ainsi la dose létale
est-elle vite atteinte avec l’aspirine qui s’avère large-
ment plus dangereuse que les nouveaux antidépres-
seurs. En suscitant l’espoir de surmonter toute souf-

E
n France, comme aux États-Unis ou en Grande- france psychique parce qu’ils stimuleraient l’humeur
Bretagne, les polémiques sur les médicaments de personnes qui ne sont pas « véritablement » dépri-
psychotropes sont récurrentes depuis une ving- mées, la nouvelle classe d’antidépresseurs conforta-
taine d’années. Elles ont d’abord porté sur les anxio- bles incarne, à tort ou à raison, la possibilité illimitée
lytiques et les hypnotiques puis se sont étendues aux d’usiner son intérieur mental pour être mieux que soi.
1. On laissera ici antidépresseurs depuis le lancement du Prozac®1. Ces Ils permettraient d’atteindre cette santé absolue que
de côté les neuro-
polémiques reposent sur deux arguments. Le premier Thomas de Quincey attribuait dans les années 1820
leptiques et les
régulateurs de est classique : en agissant sur les seuls symptômes, au « divin opium », mais sans ses risques.
l’humeur. les molécules risquent d’engendrer un bien-être artifi- En quoi la possibilité de gérer nos humeurs avec des
ciel et provisoire au lieu de guérir la personne de sa molécules pose-t-elle un problème ? Et de quelle na-
pathologie. On droguerait les gens au lieu de les soi- ture est ce problème ? Dans les deux cas, la référence
gner — c’est un problème de mauvaise pratique thé- sur laquelle s’appuie la mise en question de l’effet thé-
rapeutique. Le deuxième argument est apparu avec le rapeutique du médicament est celle de la drogue. On
lancement du célèbre antidépresseur : il agirait non distinguerait difficilement « se soigner » de « se droguer ».
seulement sur des symptômes, mais encore sur la C’est au brouillage de cette distinction que renvoie le
personnalité ou le caractère, autrement dit sur la na- mot « surconsommation ». Le préfixe « sur » est le lieu
ture psychique d’une personne. Il pourrait ainsi la du problème moral (personne ne parle de surconsom-
modifier, qu’elle soit « malade » ou non. S’ensuit une mation d’aspirine et en ce qui concerne les médicaments
série de questions non résolues. La souffrance est-elle non psychotropes ce sont les seuls équilibres des
utile ? et si oui, à quoi ? Allons-nous vers une société comptes sociaux qui sont en jeu). On est passé d’un
de confortables dépendances dans laquelle chacun problème diagnostic tout à fait courant (remarque 1),
prendra au quotidien sa pilule psychotrope ? Ne fabri- en général en médecine et en particulier en psychia-
que-t-on pas des hypocondriaques en masse ? Faut-il trie, à savoir définir la pathologie dont une personne
faire une distinction entre les malheurs et les frustra- est atteinte et lui prescrire un traitement approprié, à
tions de la vie ordinaire, et la souffrance pathologique ? un problème moral (remarque 2) qui est le soubasse-
Question des plus délicates, car elle suppose une fron- ment de la peur que les drogues nous inspirent : quelles
tière stable entre ce qui relève d’une « maladie » et ce sont les limites à la propriété de soi au-delà desquel-
qui n’en relève pas. Le problème est encore plus com- les on met fin à ce que nous croyons être une personne
pliqué en psychiatrie parce que les recherches cliniques digne de ce nom ?
et biologiques n’ont pu établir de corrélation stable entre Si notre notion de la personne n’était pas en jeu, nous
un marqueur biologique et une entité clinique. raisonnerions exclusivement en termes de risques et
particulièrement de toxicité, nous ne penserions pas
Deux remarques en termes de dépendance. Nous serions capable de
Ces deux arguments suscitent deux types de remarques. traiter avec moins de passion la question des drogues
Alain Ehrenberg
Nous prenons bien en permanence de l’aspirine pour et nous n’aurions pas les inquiétudes que nous con-
Chargé de recherche,
alléger des symptômes de douleur ou de fièvre, pour- naissons sur la consommation de médicaments psy-
directeur du groupe quoi devrait-il en être autrement avec un psychotrope, chotropes. Dans une société où les gens prennent en
de recherche à condition qu’il soit sans danger ? Si la déontologie permanence des substances psychoactives qui agis-
Pchychotropes, médicale contraint moralement le médecin à soulager sent sur le système nerveux central et modifient ainsi
politique et société la souffrance, même quand il ne peut guérir une ma- artificiellement leur humeur, on ne saurait plus ni qui
du CNRS ladie, pourquoi devrait-il en aller autrement en matière est soi-même ni même qui est normal.

adsp n° 27 juin 1999 59

 Médicament et santé publique

Du problème diagnostic au problème moral de l’esprit est plutôt le moteur d’une attention nouvelle
Comment un problème diagnostic intéressant la seule de la part des médecins aux émotions, aux sentiments,
clinique est-il devenu un problème moral suscitant de à la vie affective et aux conflits psychiques. Ces mé-
tels émois ? La médicalisation de la vie est un phéno- dicaments sont également un moyen de rendre plus
mène général dans nos sociétés, mais elle semble poser efficace le traitement psychothérapeutique qui est, lui,
des problèmes particuliers pour les troubles mentaux considéré comme le traitement de fond. Cette « idée
et les désordres du comportement. Cela tient à la forte et confuse », selon l’expression d’Henri Ey, fait
particularité de la psychiatrie qui n’est pas une méde- consensus dans la psychiatrie française des années
cine comme les autres. La psychiatrie se constitue aux cinquante au milieu des années soixante-dix.
alentours de 1800 en transformant des entités mora- D’un autre côté, magazines (particulièrement fémi-
les, dont la personne est responsable (le délirant est nins) et ouvrages de psychologie populaire s’emparent
possédé par le démon), en entité médicale, dont la des questions d’anxiété, de dépression, de stress, etc.
personne est atteinte (le délirant est un aliéné). Hier dès la fin des années cinquante. Ils contribuent à une
comme aujourd’hui, la psychiatrie est une médecine socialisation des difficultés psychologiques : les per-
spéciale située au croisement du médical et du moral sonnes souffrantes ne sont pas des malades imaginaires
ou du social. La psychiatrie est la seule spécialité ou des gens qui se regardent un peu trop le nombril.
médicale où la pathologie d’un malade est aussi la De plus ces difficultés ne relèvent pas de la maladie
souffrance d’une personne. En France, du fait de l’in- mentale — elles peuvent arriver aux mieux-portants —
fluence lacanienne, on emploie un mot qui appartient et la guérison est la règle. Ils jouent un rôle de décul-
au vocabulaire de la philosophie : on parle de la souf- pabilisation à l’égard des problèmes intimes en met-
france du sujet . tant des qualificatifs communs sur ce que chacun ressent
Les notions de confort et de dépendance sont au centre de façon indistincte en lui-même. Médecine et médias
du problème. Or si l’on se tourne vers un passé récent, contribuent à donner une place sociale à la vie intérieure,
ces questions ne se posaient pas. Dans les années à instituer un langage populaire propre à la psyché. Pour
soixante la littérature psychiatrique souligne combien guérir, y compris avec une molécule, il faut que le pa-
le diagnostic de dépression est difficile à poser, parti- tient s’intéresse à son intimité. Il ne peut être réduit
culièrement pour les généralistes qui ne disposent pas à un objet de sa maladie. La vie psychique sort de son
de l’œil clinique entraîné du psychiatre. La complexité obscur halo. Dans une conception où l’on pousse les
du diagnostic, combinée aux difficultés d’usage des patients à s’intéresser à leur intimité, et plus exacte-
molécules antidépressives et à leurs risques, condui- ment à leurs conflits psychiques, un médicament anodin
sent les généralistes à prescrire des anxiolytiques. Les pour améliorer leur confort intérieur serait une bonne
psychiatres le leur reprochent, mais reconnaissent ne nouvelle.
pas avoir une bonne théorie de la dépression à four-
nir — ils n’en ont d’ailleurs toujours pas. Libération psychique et insécurité identitaire
En 1970, un ouvrage destiné au grand public expli- C’est au début des années soixante-dix qu’apparais-
que que dans nos sociétés de bien-être, « on passe des sent les premières inquiétudes. L’Inserm, par exemple,
médicaments pour malades aux médicaments pour gens publie en 1974 une étude sur les consommations des
normaux en difficultés, puis aux médicaments pour lycéens : elle estime que 20 % d’entre eux ont recours
faciliter la vie chez des gens en état normal ». Le livre régulièrement aux médicaments en cas de difficultés.
espère « des composés chimiques dénués de toxicité Des ouvrages dénoncent l’invasion pharmaceutique (J.-
[…]. Ils seront pour demain les vrais médicaments du P. Dupuy et S. Karsenty en 1974) ou le marché de l’an-
bien-être ». Il n’y a là nulle interrogation pour savoir si goisse (Dr H. Pradal en 1977, gros succès) : les molé-
l’on doit ou non soigner le mal de vivre. L’allusion à cules étoufferaient la protestation sociale.
de futurs médicaments dénués de toxicité apparaît Ces inquiétudes apparaissent dans un contexte de
d’ailleurs très tôt. Ainsi Jean Delay déclare-t-il en 1955 changement normatif qui devient sensible dès la fin des
au premier congrès mondial sur les neuroleptiques à années soixante. En effet, les règles traditionnelles
Paris : « Nous voudrions bien pouvoir disposer en psy- d’encadrement des comportements individuels ne sont
chiatrie de quelques «aspirines» ». Le premier article plus acceptées et le droit de choisir la vie qu’on veut
consacré par La Revue du Praticien aux antidépresseurs mener commence sinon à être la norme de la relation
en 1958 souligne que l’homme moderne subit « des individu-société, du moins à entrer dans les mœurs. Au
états d’inconfort neuropsychique » et que le rôle des moment où l’attention médicale et sociale aux patho-
médicaments est « de rendre à ces patients la joie de logies non psychotiques s’accroît nettement, la société
vivre, à laquelle justement la vie moderne et les pro- française est entrée dans sa grande transformation :
grès de la technicité ne cessent de s’attaquer ». elle sort du monde des notables et des paysans et de
À cette époque personne (ou presque) ne se demande l’immobilité des destins de classe. Dans la foulée d’une
si on a affaire à de « vraies maladies » et personne ne amélioration considérable des conditions matérielles,
pense que l’ingestion de molécules est une manière se produit simultanément un désenclavement social des
de droguer les patients. La découverte des médicaments classes populaires (l’accession aux classes moyennes

60 adsp n° 27 juin 1999

 Médicament et société

devient un espoir tangible au cours des années soixante) La décennie 1970 voit l’explosion des psychothéra-
et une attention neuve à soi, dont magazines et ouvrages pies.
de psychologie populaire formulent le langage. L’émission Au cours de la même période, le raisonnement psy-
de Ménie Grégoire ( Chère Ménie) en est la première chiatrique se modifie : il n’est plus nécessaire d’aborder
caisse de résonance sur RTL à partir de 1967. La les conflits du patient pour décider de la stratégie thé-
perception de l’intime change. Il n’est plus seulement rapeutique et, particulièrement, de la prescription de
le lieu du secret, du quant à soi ou de la liberté de médicaments. L’anxiété et la dépression, considérées
conscience, il devient ce qui permet de se déprendre jusqu’alors dans la littérature française comme des
d’un destin au profit de la liberté de choisir sa vie. L’idée symptômes ou des syndromes de pathologies sur les-
que chacun puisse faire son chemin et devenir quel- quelles il fallait agir, s’autonomisent pour de multiples
qu’un par lui-même se démocratise, chacun cherche raisons qu’il n’est guère possible d’exposer ici. Elles
une nouvelle idée de soi. Il s’agit désormais, pour être sont désormais considérées comme des entités clini-
quelqu’un, non de s’identifier à un autre, mais d’être ques, donc comme la cible même de l’action thérapeu-
semblable à soi-même — mais qui ? Cette souverai- tique. De nouveaux antidépresseurs, plus maniables
neté nouvelle de l’individu sur lui-même suscite de et en général à effet stimulant, apparaissent sur le mar-
nouvelles inquiétudes intérieures. ché. La croissance des prescriptions fait un bond phé-
La période qui s’ouvre est en effet caractérisée par noménal (+300 % ente 1975 et 1984) tandis que celle
une dynamique dont les deux faces sont libération des benzodiazépines se ralentit et que les amphéta-
psychique et insécurité identitaire. Côté scène, l’éman- mines se marginalisent. Cette tendance sera accélé-
cipation de masse prend son envol : ainsi, des tech- rée avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
niques qu’un sociologue américain, Philip Rieff, a ap- sérobonine (par exemple le prozac) au début des an-
pelées en 1966 les « thérapies de la libération » nées quatre-vingt-dix. Le raisonnement diagnostic pro-
prétendent fournir à chacun les moyens pratiques de posé est le suivant : le praticien doit moins se demander
construire « son » identité indépendamment de toute dans quelle mesure les symptômes sont produits par
contrainte. Ces Évangiles de l’épanouissement per- des conflits psychiques que de choisir tel ou tel type
sonnel engendrent l’impression heureuse que chacun d’antidépresseur pour tel ou tel sous-groupe de dépres-
va pouvoir partir à la conquête de lui-même sans avoir sion. L’action chimique sur la pathologie mentale ne
à en payer le prix : les thérapeutes cherchent à ac- nécessite plus l’écoute d’un sujet, mais le repérage des
croître le « potentiel humain », leur idéal est celui d’un symptômes du patient. La tradition psychopathologique
sujet plein, sans écart qui le divise. Côté coulisses, se marginalise au profit d’une nouvelle psychiatrie qui
celui de la psychopathologie, des controverses nou- puise ses références dans l’épidémiologie, la psycho-
velles apparaissent en France : des pathologies men- pharmacologie et la biologie ou la physiologie. La ten-
tales où le conflit intrapsychique est inexistant et où, dance est à la renaturalisation ou à la rebiologisation
à l’inverse, le sentiment de perte de sa propre valeur du trouble mental. Des psychiatres commencent à cri-
domine font l’objet d’une préoccupation qui n’existait tiquer l’usage dopant des molécules et les médias se
pas en France dans les années soixante. La psycha- préoccupent massivement de cette question (« Les
nalyse appelle ces pathologies des états-limites ou Français tous camés aux tranquillisants »). Les médi-
des pathologies narcissiques. Un type de dépression cations n’altèrent-elles pas la personnalité au lieu de
non névrotique (ne résultant pas d’un conflit psychi- soigner des pathologies ? Si la notion de modification
que) forme l’essentiel du tableau clinique : un senti- de la personnalité est des plus confuses et nécessi-
ment de vide et d’insuffisance ainsi que des difficul- terait un sérieux éclaircissement, il reste que le ton est Bibiographie
tés à supporter les frustrations dominent la personne. donné. L’organisme de contrôle des stupéfiants intè-
Ehrenberg A. L’Individu incer-
Ils s’accompagnent de comportements addictifs por- gre les benzodiazépines dans l’épidémiologie de la tain. Calmann-Lévy, 1995,
tant sur des molécules, des drogues illicites, de la drogue, ces molécules sont également considérées Hachette-Pluriel, 1996
nourriture, etc. Stimulant la personne, ils compensent comme une voie d’entrée dans la consommation de Ehrenberg A. La Fatigue d’être
le vide. On voit autant dans la littérature psychanaly- stupéfiants. Parallèlement, du côté des drogues, les soi. Dépression et société .
Paris : Odile Jacob, 1998
tique que comportementaliste la montée croisée des cliniciens soulignent de plus en plus leurs fonctions LeMoigne Ph. Anxiolytiques et
addictions et des dépressions. Elles forment désor- autothérapeutiques, particulièrement à l’égard de la hypnotiques. Les facteurs so-
mais un couple solide. Ce changement du paysage dépression. ciaux de la consommation ,
psychopathologique se fait au moment où la drogue Document du Groupement de
recherche Psychotropes, Politi-
est déjà devenue une question politique obsédante. Initiative individuelle et inhibition que, Société, n° 1, janvier-mars
Ajoutons encore que la clientèle des psychanalystes Au milieu des années quatre-vingt, un rapport d’un groupe 1999
semble se tranformer : les hystériques, lit-on dans les de médecins du travail de la région parisienne souli- Tatossian A. « Les pratiques de
revues spécialisées, vont chez les neurologues, les gne que les salariés ont désormais tendance à demander la dépression. Études criti-
rhumatologues (maux de dos) et les généralistes (de- des anxiolytiques alors qu’auparavant ils demandaient ques ». Psychiatrie française,
mai 1985
mande de fortifiants pour lutter contre des asthénies des congés maladie. Cette assertion est significative Zarifian E. Le Prix du bien-être.
lancinantes) tandis qu’une nouvelle clientèle avec des de changements normatifs dans lesquels sont prises Psychotropes et société . Paris :
demandes de mieux-vivre s’adresse à la psychanalyse. les molécules. Odile Jacob, 1996

adsp n° 27 juin 1999 61

 Médicament et santé publique

Aux Évangiles de l’épanouissement personnel des une charge à porter. C’est à cette insuffisance que
années soixante-dix s’ajoutent en effet les Tables de répond, plus ou moins bien, l’usage de molécules
l’initiative individuelle à partir des années quatre-vingt. psychotropes qui visent moins à traiter des pathologies
Les exigences d’action et de performance individuel- qu’à pallier des dysfonctionnements en tout genre. D’où
les s’accroissent largement pour toutes les couches l’indistinction drogues-médicaments que l’extension de
sociales : pour trouver un emploi, même précaire, il faut la notion de dopage exprime parfaitement : l’usage de
aujourd’hui faire preuve de motivations, de capacités substances renforçant la capacité à être à la hauteur
de présentation de soi, il faut être capable d’élaborer est parfaitement congruent à un style de vie caracté-
des projets, etc. Dans l’entreprise (pour ne pas parler risé par le dépassement permanent de soi.
des transformations de la famille et de l’école), les La situation actuelle des molécules, surtout
modèles disciplinaires de gestion des ressources hu- antidépressives, est pourtant paradoxale : au moment
maines reculent au profit de normes qui incitent le où elles suscitent le fantasme de se débarrasser de
personnel à des comportements autonomes, y compris la souffrance psychique (telle molécule réveillerait votre
en bas de la hiérarchie. L’autorité s’appuie moins sur force intérieure, telle autre promet que, grâce à elle,
l’obéissance mécanique que sur l’initiative : responsa- le pouvoir vous appartiendra ou que vous retrouverez
bilité, capacité à évoluer, flexibilité, etc. dessinent une très vite le goût d’agir et la liberté d’entreprendre), la
nouvelle liturgie. Des pressions nouvelles s’exercent dépression est redéfinie comme une pathologie très
sur l’individualité qui doit, pour se maintenir dans la récidivante et à tendance chronique, la plupart des
socialité, agir en permanence là où elle se contentait patients ne revenant pas à l’état antérieur — mais guérir,
d’obéir. Le recul de la discipline conduit à faire de l’agent est-ce revenir ? se demandait Canguilhem. Les recom-
individuel le responsable de son action. mandations pour des traitements à long terme, voire
Parallèlement, la pensée psychiatrique considère, en à vie, c’est-à-dire de maintenance, sont communes dans
matière de dépression, que le trouble fondamental est la littérature psychiatrique. Tout serait améliorable
moins la tristesse et la douleur morale que l’inhibition. pharmacologiquement, mais plus rien n’est véritable-
C’est sur elle qu’agiraient électivement les antidépres- ment guérissable. Suggérons qu’il ne s’agit peut-être
seurs. Elle devient le concept cardinal de la dépression. plus aujourd’hui de guérir de quelque chose que d’être
De plus les antidépresseurs connaissent deux chan- accompagné et modifié tout au long de sa vie par le
gements : ils sont considérés comme plus efficaces dans pharmacologique et le psychothérapeutique, voire par
la plupart des troubles anxieux que les anxiolytiques, le socio-politique. Les médicaments ne sont qu’un aspect
d’une part, ils agissent sur la personnalité ou le caractère d’un développement généralisé de technologies
des patients et pas seulement sur la pathologie elle- identitaires, d’industries de l’estime de soi, de marchés
même, d’autre part. Cette extension des cibles (l’an- de l’équilibre intérieur tout à fait hétéroclites (des re-
xiété) et des pouvoirs (le caractère) a contribué à faire nouveaux religieux aux nouvelles molécules en passant
de la dépression l’épicentre de la psychiatrie. par l’hypnose ou le cri primal). Ils sont promis à un bel
Il est difficile de dire si les gens sont plus inhibés avenir.
aujourd’hui qu’hier, mais l’inhibition est beaucoup plus
visible et handicapante dans une société où la capa-
cité d’initiative est la mesure de la personne. Commettre
une faute à l’égard de la norme consiste désormais moins
à être désobéissant qu’à être incapable d’agir. Anxio-
lytiques et antidépresseurs sont des pilules de l’action :
elles désinhibent en apaisant l’angoisse ou en stimu-
lant le tonus. Dans une société de discipline et d’in-
terdit, la question de la conduite à adopter se formu-
lerait de la manière suivante : Que m’est-il permis de
faire ? Dans une société où chacun doit décider sou-
verainement de sa vie et agir par lui-même, la question
est plutôt : suis-je capable de le faire ? L’individualité
est engagée dans un style de vie où la référence au
permis cède la place à celle du possible.
La popularité médicale et sociale de la notion de
dépression nous montre par la négative le type d’indi-
vidualité que nous sommes collectivement devenus dans
la foulée de l’émancipation et de l’action. La dépres-
sion se situe moins dans l’univers de la loi que dans
celui du dysfonctionnement, moins dans une référence
à un conflit (qu’incarnait la névrose) qu’à une insuffi-
sance. Pas d’interdit à transgresser ou à respecter, mais

62 adsp n° 27 juin 1999

 Médicament et société

Les associations, la recherche et

l’accès aux nouveaux médicaments
de lutte contre le sida ont donné à l’implication directe
Les associations de malades jouent depuis quelques des malades et de leurs proches, dans l’orientation et
l’organisation de la recherche, un impact et une visibi-
années un rôle important dans la recherche et lité sans précédent. Avec les fonds collectés chaque année
par le Téléthon, l’AFM est devenue un acteur clé dans
l’expérimentation des médicaments. Elles deviennent les processus de constitution des connaissances scien-
ainsi de véritables interlocuteurs de l’industrie tifiques. Elle a notamment orienté le choix des thèmes
et des équipes de recherches dans les organismes publics,
pharmaceutique et des autorités publiques. et créé des débouchés attractifs pour que les firmes
privées investissent dans des pathologies jugées jus-
qu’alors peu rentables. Elle a joué un rôle majeur dans

D
ans le domaine de la santé, les associations l’élaboration d’une cartographie du génome humain, avec
ont depuis longtemps exercé une influence sur la création d’une infrastructure technologique (le Généthon)
le cours de la recherche. Cette influence s’est et contribué, par la constitution de groupes de malades,
considérablement transformée tant dans ses finalités à identifier de nouvelles maladies et à formaliser des
que dans ses modalités. Les ligues et les associations connaissances les concernant. Ce mode d’intervention
philanthropiques du début du siècle, animées par des associatif sur les orientations de la recherche, a pu être
femmes du monde et des personnalités médicales et analysé comme la construction d’un modèle de « copro-
politiques [1, 2], organisaient de vastes opérations de duction des savoirs » [6]. Il est fortement lié aux capa-
collecte de fonds destinés à la recherche. Elles déléguaient cités financières de l’AFM qui lui confèrent un poids décisif
aux experts attitrés des domaines scientifiques et mé- en tant que promoteur et financeur des recherches. De
dicaux le soin d’en définir les objectifs et les modalités, leur côté, les associations de lutte contre le sida ont
puis d’en évaluer les résultats. Ce rapport à l’exclusi- élaboré d’autres modalités d’intervention.
vité des spécialistes va être progressivement remis en
cause. À partir des années cinquante, les associations Les associations et les essais thérapeutiques
créées autour des maladies chroniques rompent avec Le groupe interassociatif TRT5, composé initialement des
le modèle des ligues. La composante charitable et mon- associations Act-Up Paris, Actions Traitements, Aides, Arcat-
daine disparaît, et on assiste à une implication plus grande sida, Vaincre le sida, entend faire valoir les intérêts des
des malades et de leurs familles. Le rapport au monde personnes atteintes par le VIH dans la recherche et l’ac-
1. Nous reprenons les médical est durablement transformé. Dans le cas des cès aux nouveaux médicaments1. La création, en 1989,
résultats d’un travail maladies aiguës, en situation de crise, les patients s’en de l’Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS)
réalisé dans le cadre remettaient essentiellement à leur médecin dans l’es- a joué un rôle important dans la formation de ce groupe.
d’un doctorat de sociolo- poir d’une guérison rapide. Avec la chronicisation de la Jusqu’alors les associations allaient, en ordre dispersé,
gie (EHESS), sous la
direction de C. Herzlich.
maladie, les patients sont conduits, au quotidien et dans chercher auprès d’une diversité d’acteurs (chercheurs,
Ce travail s’inscrit dans la durée, à réaliser des arbitrages entre différents as- firmes, cliniciens, etc.) des informations sur les mécanismes
un programme de recher- pects — médicaux mais aussi psychologiques, sociaux de la maladie et les médicaments en cours d’évaluation.
ches engagé au Cermes ou économiques [3, 4]. Dans cette optique de gestion Dès sa création l’ANRS est devenue un interlocuteur central
par N. Dodier, avec le
de la maladie, les associations autour des maladies chro- concernant les essais thérapeutiques. À la demande des
soutien de l’ANRS et de
Sidaction. niques sont intervenues pour constituer des réseaux de associations, des réunions de concertation ont été mises
2. Les CCPPRB ont été volontaires et de professionnels répondant à des besoins en place, en 1993, autour des protocoles d’essais sou-
créés en 1988, par la loi spécifiques (services d’aides à domicile, par exemple), tenus par l’Agence [7], avant même leur soumission à un
Huriet-Sérusclat. pour obtenir de l’État des garanties concernant les droits Comité consultatif de protection des personnes dans la
sociaux des malades ou pour organiser des groupes de recherche biomédicale 2. Ces réunions constituent, à ce
soutien. Concernant la recherche ou la mise à disposi- titre, une innovation institutionnelle au-delà des obligations
tion des nouveaux médicaments, elles ont joué essen- juridiques générales. Dans le cas d’une pathologie létale,
tiellement un rôle de relais pour des informations vali- en l’absence de traitement efficace, certaines associa-
dées par les autorités médicales. La plupart de ces tions ont considéré les essais comme un mode d’accès
associations sont d’ailleurs restées fortement encadrées à des médicaments porteurs d’espoirs et exprimé des
par les spécialistes des pathologies concernées [5]. critiques virulentes concernant les éléments constitutifs
Janine Barbot Au cours de la dernière décennie, l’Association fran- de la méthodologie des essais : l’existence d’un groupe
Sociologue, Cermes çaise contre les myopathies (AFM) et les associations de patients recevant un placebo ou un traitement de

adsp n° 27 juin 1999 63

 Médicament et santé publique

« référence » dont les limites d’efficacité étaient connues ; L’épidémie du sida a été fortement médiatisée et a donné
la longue durée des essais visant, en l’absence de mar- une place particulière aux questions relatives aux moda-
queurs de substitution validés, à établir l’efficacité des lités de la recherche scientifique et aux conditions de mise
molécules sur des critères cliniques ; le principe du dou- en circulation des innovations biomédicales [9], les as-
ble-aveugle, laissant patient et clinicien dans l’ignorance sociations ont souvent joué un rôle important en tant qu’ini-
des produits reçus. Dans ces réunions de concertation, tiateurs des débats publics. L’évaluation des données four-
les militants associatifs examinent, au cas par cas, les nies par la science n’est plus réglée dans les sphères
formulaires de recueil du consentement et les notes d’in- réservées aux spécialistes attitrés des domaines scien-
formation destinées aux patients. Ils se livrent notamment tifiques et médicaux, mais fait l’objet de l’intervention d’une
à des opérations de « traduction », en proposant de subs- large palette d’acteurs.
tituer à des termes jugés trop spécialisés, des termes plus Au-delà de ces expériences, l’implication des associa-
compréhensibles. Ils entendent faire prendre en compte tions dans le domaine de la recherche et de la circula-
les aspects concrets de la vie des patients inclus dans tion des médicaments s’inscrit dans un mouvement plus
l’essai. Ces interventions associatives ne sont pas ano- général. Le rôle des associations de patients comme in-
dines. Elles peuvent faire émerger des difficultés de mise terlocuteurs de l’industrie pharmaceutique, des organis-
en œuvre de l’essai et entraîner des modifications subs- mes publics de recherches et des agences d’enregistre-
tantielles. Elles façonnent, par ailleurs, face à leurs in- ment des médicaments est devenue une question Bibiographie
terlocuteurs, un véritable « modèle » de l’engagement des d’actualité. En 1997, et 1999, l’organisation, avec la par- 1. Pinell P. Naissance d’un
patients atteints par le VIH dans les essais. Plutôt que ticipation du Syndicat national de l’industrie pharmaceu- fléau. Histoire de la lutte contre
le cancer en France, 1890-
de promouvoir l’engagement altruiste dans la recherche, tique (Snip), de séminaires sur la méthodologie des es- 1940. Paris : 1992, Métailié.
elles mettent en avant un patient qui fait des choix éclai- sais thérapeutiques, destinés aux associations de malades, 2. Bach M-A. La sclérose en
rés et rationnels en fonction des avantages et des incon- témoigne de l’intérêt croissant des firmes pour l’engagement plaques entre philanthropie et
vénients de l’essai. Un patient qui, parce qu’il est en rapport des associations sur les questions relatives à la recher- entraide : l’unité introuvable.
Sciences Sociales et Santé ,
avec une diversité d’instances (médias, entourage, asso- che. Au milieu des années quatre-vingt-dix, la création
1995, 13 (4) : 5-36.
ciations), est particulièrement au fait des dernières avancées d’Eurordis (European organization for rare disorders) s’inscrit 3. Herzlich C., Pierret J.
de la science, et dispose de compétences et d’appuis qui dans une dynamique de lobbying auprès des autorités Malades d’hier, malades
lui sont propres. Dans ce modèle, la relation médecin/ publiques et des firmes. Elle s’est inspirée de l’expérience d’aujourd’hui. De la mort collec-
malade n’est plus le lieu exclusif de l’information et de américaine, et son organigramme traduit la présence de tive au devoir de guérison.
Paris : 1984, Payot.
la décision en matière de soins. militants issus de l’AFM ou des associations de lutte contre 4. Baszanger I. Les maladies
le sida françaises. Son objectif est de favoriser la découverte chroniques et leur ordre négocié.
Interlocuteurs des pouvoirs publics et et la mise à disposition de nouveaux traitements, en fai- Revue Française de Sociologie ,
de l’industrie pharmaceutique sant notamment adopter, au niveau européen, une régle- 1986, 27 : 3-27.
5. Carricaburu D. L’associa-
Au-delà de l’examen des protocoles d’essais, le groupe mentation sur les médicaments orphelins. La détermination
tion française des hémophiles
interassociatif TRT5 intervient régulièrement auprès des des mesures incitatives susceptibles de rendre attractifs face au danger de contamina-
firmes pharmaceutiques, de l’Agence du médicament, des les investissements concernant la recherche sur les tion par le virus du sida : straté-
prescripteurs et des malades, pour accélérer la circula- maladies rares, et la définition même du caractère raris- gie de normalisation de la
tion des nouveaux médicaments avant leur AMM [8]. Au sime de ces maladies, représentent un enjeu important maladie et définition collective
du risque. Sciences Sociales et
nom d’un rapport compassionnel aux patients en situa- à la fois pour les firmes, les États et les associations de Santé, 1993, 11 (3-4) : 55-82.
tion d’urgence thérapeutique, les associations de lutte malades. En 1997, un accord a été passé entre la Ligue 6. Rabeharisoa V., Callon M.
contre le sida se sont mobilisées pour que soit donnée contre le cancer et la Fédération nationale des centres L’implication des malades dans
à ces patients la possibilité d’avoir accès à des molécu- anticancéreux, concernant la mise en œuvre d’essais thé- les activités de recherche soute-
nues par l’Association française
les qui ne sont encore ni totalement évaluées, ni validées. rapeutiques et a conduit récemment à la création d’un
contre les myopathies. Sciences
Ce mode de circulation des molécules, en marge des essais comité de patients consulté notamment pour donner un Sociales et Santé , 1998, 16
cliniques contrôlés et de la mise sur le marché des mé- avis sur la rédaction des notes d’information et des for- (3) : 41-65.
dicaments a été progressivement encadré, et le disposi- mulaires de recueil de consentement. Un forum destiné 7. Barbot J. Agir sur les
tif réglementaire des autorisations temporaires d’utilisa- aux patients et aux associations a été organisé dans le essais thérapeutiques. L’expé-
rience des associations de lutte
tion (ATU), mis en place en 1994, est aujourd’hui cadre du 9e Congrès international sur les traitements an- contre le sida en France. Revue
particulièrement utilisé dans le cadre du sida. Le groupe ticancéreux, début 1999. Des activistes américaines sont d’Epidémiologie et de santé
interassociatif TRT5 influe notamment, par ses actions intervenues pour faire part de l’expérience de la Breast publique , 1998, 46 : 305-315.
auprès des firmes pharmaceutiques et de l’Agence du cancer coalition, créée en 1991. Des cliniciens ont ap- 8. Barbot J. Science, marché
et compassion. L’intervention
médicament, sur l’identification des molécules concernées pelé à la création de groupes de pression animés par des
des associations de lutte contre
par ce dispositif, les attentes vis-à-vis des données rela- malades eux-mêmes, afin d’accélérer l’enregistrement en le sida dans la circulation des
tives à leur efficacité et la définition des patients susceptibles Europe de certains médicaments, grâce à leur capacité nouvelles molécules. Sciences
d’en bénéficier. Une spécificité de ce mode d’intervention à mobiliser les médias, sur le modèle des associations Sociales et Santé , 1998, 16
associatif est d’articuler une démarche de négociations de lutte contre le sida. Il reste à voir comment, et jusqu’à (3) : 67-95.
9. Dodier N. La prise de
au sein de nouveaux espaces de discussions avec les quel point, ces initiatives récentes vont transformer la parole publique sur les observa-
experts ou les représentants des autorités administrati- recherche médicale et les modalités de régulation du marché tions scientifiques. Réseaux, à
ves et des prises de positions publiques dans les médias. du médicament. paraître.

64 adsp n° 27 juin 1999