Gouvernement du Québec

Bureau RAPPORf D'IM .3TIGATION DU CORONER

i du coroner

RAPPORTS D'IDWESITGflTION

(.première partie)

victimes; dossiers;

BERGERON, Geneviève A-41560

COLGAN, Hélène A-41575

CROTEAU, Nathalie A-41573

DAIGNEAULT, Barbara A-41574

EDWARD, Anne-Marie A-41561

HAVIERNICK, Maud A-41567

KLUEZNICK, Barbara Maria A-41558

LAGANIERE, Maryse A-41559

LECLAIR, Maryse A-4-15.64

LEMAY, Anne-Marie A-41576

LEPINE, Marc A-41563

PELLETIER, Sonia A-41566

RICHARD, Michèle A-41565

ST-ARNEAULT, Annie A-41577

TURCOTTE, Annie A-41568

I Page _A ._.. de .
 Gouvernement du Québec
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
NO D£ L AVIS
IDENTITÉ
A-41560
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Geneviève Bergeron 1968

*NN£E
11 JCUA
VOIS
26
4 NOM OU WARI

_ M _ F _ I
MASCULIN FgMININ INOETEWMIN
ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT NOM 0£ LA MUNICIPALITE H CODE'POSTAL

1972 Laurier Est Montréal

16 PRÉNOM DE LA MÈRE 17 NOM DE LA MÈRE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS
SUITE A UN
Thérèse Daviau AVIS OU:
18 PRENOM DU PERE 19 NOM OU PERE 20 21

Gilles Bergeron 8*NNEE

9 1 2 0JCHJB
K^QIS
6 ARTC . V .

LIEU DU DÉCÈS X_ _
INDETERMINE
NOM DU LIEU
tET*aiJS5EMEr«r)
: École Polytechnique
NOM DE L> RUE NOM DE LA MUNICIPALITE •" CODE D'ETABLIS

3500 Edouard Montpetit Montréal

*8 (00- G 23-59)

DATE DU DÉCÈS 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS _ _ 19: 15

IN06TËH MINEE ANNEE MOIS JOUR CETERMINËE PRESUMEE .^DETERMINEE

49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDETERMINES

51 SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLESX
DU DÉCÈS DETERMINEES INDÉTERMINÉES

1. Maladie, îraumatisme. intoxication ou aflecîion mor- ^ TraUITlcït Î S m C - CrâniO - C é r é b r a l .

bide ayant directement provoqué le décès. ai

55 Lacération du poumon droit.

Antécédents: affections morbides ayant éventuel- dues a lou consecuiwes at
lement conduit à fêtât précité, l'affection morbide
initiale étant indiqués en dernier lieu. ss Hémorragie interne.

Passage de projectiles d'arme à feu dans le

2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué. corps.

// ne s'agil pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, efc. mais de ta maladie, du traumatisme ou de 'a complication gut A entraîne :a moc

59 EXPOSE DES CAUSES

Voir pages

66 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES
DU DÉCÈS X
DETERMINEES INDETERMINEES

69 EXPOSE DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM OU COHONEH
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM DU CORONER

J'AI SIGNÉ À: Ontréa1

ce 90 05 10
Sourour, m . d •. , FRCPC IN6£ MOIS JOUH

NUMÉRO OU CORONER / -J D D U JUyt^l. PAGE 1 DE 4

7 (88-10)
/mp
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41560
Numéro de l'avis.

1.0 EREMTERE PARTIE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Geneviève Bergeron.

puant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

l.i CAUSES:.

me autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr André Bourgault, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 21 ans, mesurant 5'5" et
pesant 145 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un chandail bleu foncé

avec des dessins blancs, un Jean bleu avec une ceinture brune, un T--
shirt blanc, des bas blancs, des souliers en suède bruns et des sous-
vêtements.

1.1.1 îferquestraunatiiques:

- La victune a été atteinte de deux (2) projectiles d'arme à feu.

- Le premier projectile est entré à la tête, à 1^ région occipitale

gauche, derrière l'oreille gauche. Absence d'évidence de proximité de
tir sur la peau. Ce projectile sort au côté 'droit de la nuque à 2.5 cm
à droite de la ligne médiane. Ce projectile a emprunté une trajectoire
se dirigeant de la gauche vers la droite, de l'avant vers le dos et du
haut vers le bas du corps. Sur son passage, ce projectile a causé des
fractures de la base du crâne à sa partie postérieure ainsi qu'une
hémorragie sous-arachnoïdienne touchant l'hémisphère gauche du cerveau
et le cervelet.

I Page.
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'ltw£STÎGAT10N DU CORONER
du coroner (suite)

A-41560
Numéro de l'avis

Les lésions causées par ce projectile sont contributives au décès.

- Le deuxième projectile d'arme à feu est entré à la base du cou à 3 cm

à droite de la ligne médiane. Il ressort à la partie supérieure du dos
à droite de la ligne médiane. Ce projectile a emprunté une trajectoire
se dirigeant de la gauche vers la droite, du haut vers le bas et
d'avant vers l'arrière. Sur son passage, il a causé la fracture de la
clavicule droite à son tiers médiane, fracture de la première côte et
des quatrième et cinquième côtes droites au niveau de la sortie du
projectile. Egalement des lacérations des lobes supérieur et inférieur
du poumon droit avec un hémothorax.

Les lésions causées par ce projectile sont également contributives

au décès.

Absence d'autre lésion significative décelée sur le corps.

Par conséquent:

Le décès est attribué au traumatisme crânio-cérébral en plus de

lacération du poumon droit suite au passage de deux (2) projectiles
d'arme à feu à travers la tête et le thorax.

1.1.2 Autres:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Geneviève Berge-
ron, dont les blessures se résument à des blessures fatales à la tête,
obtient une cote 75, ce qui se traduit par une probabilité de mortalité
à 100%.

Le décès de Geneviève est donc considéré comme ayant été pratique-

ment impossible à éviter sur le plan médical.

7-F (88-101
Page. .de.
 I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'IK , <£ST!GAT1ON DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41560
Numéro dd l'avis

1.2

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-cnaussé; Geneviève
Bergeron se trouvait dans cette cafétéria à l'extrémité du local, où
il y a un espace de rangement non fermé (polyparty) .
- cinq (5) victirnes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:
»

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;
- une (1) victime à la -cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner ^ ^A^-^^L^A/ÙQ (x^Aj^u^_^

COPIE CONFORME

7-F (88-10)
Page. , de.
 Gouvernement du Québec' /;
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
1 NO OE LAVIS
IDENTITE
A-41575
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM A L* NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Hélène Colgan 1966 07 . 20

4 NOM OU MAflt

_ M _X F _ I
MASCULIN P6MININ INOeTEBMIN

ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT 13 COUTE 14 COOE POSTAL

'°716 Marsolais Duvernay,.Laval
18 PRÉNOM DE LA MÈRE NOM 0€ LA MÈRE A L> NAISSAMCE 15 PROVINCE PAYS SUITE À UN
Lilianne Feedeau Québec AVIS DU:
18 PRÉNOM OU PERE 19 NOM DU PÈRE

Clarence Colgan 89 12 06 IT C . V .

LIEU DU DÉCÈS x_ _ NOM DU LIEU : École P o l y t e c h n i q u e

OCTCRWINE

•** .CODÉ D'ÉTABLIS-

3500 Edouard M o n t p e t i t Montréal

4JÎ (00- 3 23 59)

DATE DU DÉCÈS X_ 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS 18 -00

MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRÉSUMES OU INDETERMINES

51 SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLES?
DU DÉCÈS „,<
* Traumatisme crânio cérébral grave avec
dû à {ou oonséculif à)

55 éclatement de la boîte crânienne.

6) . . . . . .
Antécédents: affections morbides ayant éventuel- AJW A (ou cons*cutiv« M
lement conduit à l'éiat précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. '* Passage d ' u n p r o j e c t i l e d ' a r m e - à feu à travers
(cause *nu»J«)

„ la t ê t e .
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maJadie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

) ne s'agit pas ici du mode de décos, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de la comp/icatron QUI a entraîné la mon.

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Vo ir t ^s

66 SL/fTE PAG£ —

CIRCONSTANCES Y
DU DÉCÈS .J>
69 EXPOSÉ DES CIBCONSTANCES

Voir pages suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je §9wssjgnévçgrsn§r, résonnai qy§ !a da!ê indiquée, §( les lieux, causes, gira
dbcnts ci-haut aont axactamant ce que j'ai porsonnollamont constata at établi Ion de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER
J'AI SIGNÉ À: Montréal 90 05 10
Sourour, m.d., FRCPC
NUMÉRO DU CORONER 73566 PAGE 1 DE 5

7 (BB-tO)
/mp
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (sujte)

A-41575
Numéro de l'avis

1.0 PREMIERE

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Hélène Colgan.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr André Lauzon, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 21 ans, de bonne

constitution physique, mesurant 5'4" et pesant 125 livres.

- Le corps est revêtu: une veste sans manche, à motifs fleuris, dans
les teintes de bleu, un tee-shirt blanc, un sous-vêtement beige, un
pantalon de jean avec ceinture de cuir rouge, des bas de lainage
blanc et des souliers de cuir noir. Les vêtements sont souillés et
imbibés de sang sur le côté droit du corps.

1.1.1 MKROOES

- Suite au passage d'un projectile d'arme à feu, éclatement de la tête

avec large ouverture au côté gauche de la tête.

- Ecchymoses secondaires aux paupières droites et gauches.

- Piqueté érosif pouvant être le résultat de débris fins projetés lors

de la fusillade.

- La victime fut donc atteinte par un seul projectile à la tête. La

plaie d'entrée est située au-dessus du conduit auditif externe de

Page_L_de
 Gouvernement du Québec RAPPORT D'IN vÉSTIGATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41575

Numéro de l'avis
I

l'oreille gauche. Il y a une très importante déchirure partant de

l'avant de la tête près du coin externe de l'oeil gauche et se prolon-
geant jusqu'à l'arrière de la tête.

- L'os crânien sous-jacent présente un écrasement de ses rebords.

- Aucune évidence de proximité de tir sur le corps.

- Aucune plaie de sortie n'est identifiée, le projectile ayant été

retrouvé dans les muscles du cou du côté inférieur gauche à environ 2.5
cm au-dessus de la clavicule gauche.

- Le projectile a traversé le cuir chevelu et la voûte crânienne

supérieure gauche puis l'hémisphère gauche du cerveau, la base moyenne
gauche du crâne, pour s'engager dans les muscles du cou et s'arrêter à
quelques centimètres au-dessus de la clavicule gauche.

Par conséquent:

Ce projectile a provoqué un éclatement de la boîte crânienne et des

dommages très importants au cerveau.

Ces lésions sont de nature à provoquer une perte de conscience

immédiate, suivie d'un décès rapide.

Absence d'autres lésions traumatiques décelées sur le corps et

absence de lésion pathologique anatomique préexistante au traumatisme.

1.1.2 AUTOES:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Mbrin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal, mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus suite à la
tragédie de l'Ecole Polytechnique de Montréal avec mandat spécifique
d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les circons-
tances et les blessures reçues dans chaque cas, Hélène Colgan, dont les
blessures se résument en un traumatisme crânio-cérébral fatal, obtient

--FJ8Ï-08) -)
Page -> de.
 [Gouvernement du Québec - RAPPORT DMNvÊSTIGATION DU CORONER
Idu coroner (suite)

A-4I575
Numéro ae I avis

une cote de 75, ce qui se traduit par une probabilité de mortalité à

100%.

Le décès d'Hélène est donc considéré comme ayant été pratiquement

impossible à éviter sur le plan médical.

1.2 dROONSTBNCES:

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage; Hélène

Colgan, âgée de 23 ans, était à l'intérieur de ce local. Elle y
suivait le cours en génie mécanique.

- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;

- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;

- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième

étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

™ quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;

7 F(8
' *-°8)
Page _4A _,
de
 j Gouvernement du Québec
I Bureau RAPPORT D'il .STIGATIQN DU CORONER
i du coroner (suite)

A-41575
Numéro ce l'avis

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;

- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

7-P (81-08)
Page
p(fi9 Gouvernement du Québec .,-—•
JW^J! Bureau .'..
«ûifirni du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
1 NO DE L'AVIS
IDENTITÉ
A-41573
2 PRENOM A LA NAISSANCE 3 NOM A LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Nathalie Croteau 1966 09 25

8 SEXE _, 7 NAM S NAS 4 NOM DU MARI

_'M _ F _ 1
MA5CUL N FEMININ INDETERMINE

ADRESSE DU DOMICILE OU DÉFUNT nou oc LA MvwciF^in: 13 COMTÉ 14 CODE POSTAL

12
'° 59 75 Albany #6 Brossard
M* CIVIQUE NOM OE L* BUE
13 PRÉNOM D£ LA MÈRE 17 NOM DE LA MÈRE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN

Elise Martel Québec AVIS DU:

18 PRÉNOM DU PÈRE 19 NOM OU PERE ÎO Zl

Fernand Croteau 89 12 06 ^ C.V.

3»

LIEU DU DÉCÈS X_ _ NOM DU LIEU École Polytechnique

OETCBMINÉ lNO£TE«Ui»*€
N- CIVIQUE NOM oe L* nu£ "Ou M IA i*.i^i~Jjrt a COMTÉ «4 CODE D'ÉTABLIS.
40 41 42
3500 Edouard Montpetit Montréal
4S « 47 4« (00. (3 23 58)

DATE OU DÉCÈS ' *_ _ 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS _ 18 00

DÉTERMINÉE INOETEHUINff

49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRÉSUMÉS OU INDÉTEHH«NÉS

SO

51 SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLESy '

DU DÉCÈS JL^ ,^U,*E5
1. Maladie, traumatisme, intoxication ou affect ion. mor- 54 C"* h O i
bide ayant directement provoque le décès. a)
; hémorragique f a t a l à la suite .de multiples
dû A (Ou CDnucuuf «)

55 lac èrations v i s c é r a l e s .
Antécédents: affections morb des ayant éventuel- du«» * ou con*0culivn at
lement conduit a l'état précité, l'affection morbide Q
initiale étant indiquée en dernier lieu. ^* sage de projectiles d'arme à. feu dans
ras le
»i
(caus« Kvni

57
cor ps .
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exempte: défaillance cardi 3que. syncope, etc . mail de la maladie, du traumatisme ou do la complication QUI a entraîne /a mon-

59 EXPOSE DES CAUSES .

Voir page G suivantes

60

61

62

60

64

4
te SUITE PACE —

CIRCONSTANCES Y"
DU DECES M^™ets .~OE.ET~,*ES
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir pageb " suivantes

m

7!

72

73

74

75

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM OU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
3l 82
79 NOM OU CORONER

J 'Al SIGNÉ À: Montréal ce 90 05 10

Sourour, m . d . , FRCPC
BO

r4UMÊRO OU CORONER / J -D D O ^^sZA-X— 5L^A^OP^^ J PAGE "I OE 5

SICM>™OE _^"

7 (88-10)
/mp
Gouvernent du Québec RAPPORT D'I, cSTIGATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41573

Numéro ae l'avis

1.0 PREMTKRE PARTIE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Nathalie Croteau.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr Jean Hould, ceci le 7 décembre
1989.

Du. rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme mesurant 5 '4" et pesant 125 livres.

- Le corps est bien conservé. Il est vêtu: un gilet à manches

longues de couleur orange brûlé, un gilet noir à manches mi-longues,
un pantalon noir "stretché", des bas blancs, des souliers bruns et
des sous-vêtements.

1.1.1 MftROUES

La victime a été atteinte par deux (2) projectiles d'arme à feu,

l'un pénétrant sous la clavicule droite, l'autre sur le dessus de
l'épaule gauche. Aucune évidence de proximité de tir.

Projectile #1 entré sous la clavicule droite à son tiers moyen, il

ressort à la région dorsale droite à la hauteur de l'omoplate, causant:

- éclatement du lobe supérieur du poumon droit;

- perforation du lobe inférieur du poumon droit à sa partie

supérieure;

-,
I Page „ ^ de .
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'Ik . cSTIGATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41573

Numéro de l'avis
I

-fracture de la cinquième côte droite postérieure et le projectile

sort à ce niveau.

Le deuxième projectile entre au niveau du sommet de l'articulation

de l'épaule gauche et il sort au niveau de la clavicule gauche à son
tiers moyen. Une entrée secondaire du projectile est située sur la
clavicule gauche à son tiers interne.

Par conséquent:

Ce projectile est entré sur le sommet de l'épaule gauche, s'est

dirigé de gauche à droite et légèrement de haut vers le bas transversa-
lement par rapport au corps, il fracture la clavicule gauche pour
sortir et ensuite par une deuxième plaie d'entrée, pénétrer à la région
sous-clavière gauche. Le projectile se fragmente sur les première et
deuxième vertèbres dorsales et sur son trajet, en se fragmentant, il
cause une lacération de la crosse de l'aorte, il sectionne la veine
sous-clavière gauche et perfore largement les lobes supérieur et
inférieur du poumon gauche. Egalement un fragment de ce projectile
cause la perforation de l'oreillette droite du coeur, du diaphragme et
du lobe droit du foie et il est récupéré à l'intérieur de la vésicule
biliaire.

Les perforations pulmonaires et vasculaires causées par le passage

de ces projectiles d'arme à feu ont donc entraîné une hémorragie
interne et externe fatale.

1.1.2 AUTRES;

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Marin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour, la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Nathalie Croteau,
dont les blessures se résument en un traumatisme thoracique et de
l'aorte fatal, obtient une cote de 75, ce qui se traduit par une
probabilité de mortalité à 100%.

7-F (81-08)
Page. .de.
 I Gouvernement du Québec RAPPORT DMN .-£STIGATION DU CORONER
Idu coroner (suite)

A-41573

Numéro de ! avis

Le décès de Nathalie est donc considéré comme ayant été pratique-

ment impossible à éviter sur le plan médical.

1.2 CŒROONSTONCES:

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage; Nathalie

Croteau était dans ce local. Elle y suivait le cours en génie
mécanique.

- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;

- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;

- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième

étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;

7-F (8J-OB)
Page 4 de _JL
 (Gouvernement du Québec
RAPPORT D'il TIGATION DU CORONER
! du coroner (suite)

A-41573
Numâro de l'avis

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;

- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Mbntréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRGPC

Coroner

COPIE CONFORME

-/«-08) c
Page __2_ de
 Gouvernement du Québec. "" \
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
NO DE L A V I S

IDENTITE
A-41574
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Barbara Daigneault 1967

i.'JNÊE
03 02
\*O1S .-OU*

6 SEXE

_ M X-
MASCULIN
F _ I
FEMININ INDETERMINE
ADRESSE OU DOMICILE DU DEFUNT NOM OE LA MUNICIPAL! f£ 14 CODE POSTAL
12
'°8260 Ontario E s t # 3 0 3 Montréal
_NQM DE L» HUE

16 PRÉNOM OE LA MERE 17 NOM DE LA MÈRE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN

Henriette Therrien québec AVIS DU:

18 PRENOM DU PÈRE 19 NOM OU PERE

Pierre A , Daigneault 89 12 06 ART C . V .

LIEU DU DÉCÈS X _ NOM DU LIEU École Polytechnique

INOE TERMINE (ETABLISSEMENT!
NOM 06 LA HUE 44 CODE D'ETABLIS.

3500 Edouard Montpetit Montréal

|00' tf 23:591

DATE DU DÉCÈS
89 12 06 HEURE DU DÉCÈS >L 18: 00
DFTERMINËE JNOE TER MINEE ANNEE MQ.S JOUR
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRÉSUMÉS OU INDETERMINES

51 SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLES^
DU DÉCÈS „„£- INDÉTERMINÉES

1. Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor- 54 choc hémorragique fatal

bide ayant directement provoqué le décès. ai
dû a (ou conseculif ai

Lacération de viscères
Antécédents: affections morbides ayant éventuel-
lement conduit à l'état précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. Passage de projectiles d'arme à feu dans le
(cause inmalel

corps
2. Autres états moroides imponants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de ta maladie, du traumatisme ou de la complication qui 3 entrains ia met.

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir nages suivantes

68 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES
DU DÉCÈS .
OeTtRMtNEES
tf> EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir pages s u i v a n t e *

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONEH Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances

78 PRÉNOM OU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER

Sourour, m.d., FRCPC J'Ai SIGNÉ À: Montréal ce 90 05 10

NUMÉRO DU CORONER 73566 DE 5

7 (88-10)
/mp
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'Iu . JST1GATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41574
Numéro ae l'avis

1.0 EREMTFTCR PARI-XI:::

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun, des cas, est
spécifique au décès de Barbara Daigneault.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr Jean Hould, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 22 ans, mesurant 5'2" et
pesant 120 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: une blouse à manches

longues, rayée verticalement bleu et blanc, des jeans bleus, des bas
blancs, des souliers sport bleus avec lacets blancs, des sous-
vêtements. La blouse et les jeans sont fortement souillés de sang
surtout du côté droit.

1.1.1 MftBOUES

- La victime a été atteinte de sept (7) projectiles d'arme à feu et de

ricochets par minuscules fragments de projectile.

- Absence d'évidence de proximité de tir.

- Le premier projectile est entré à la face antérieure du bras droit et

s'est dirigé de bas vers le haut et légèrement de gauche vers la droite
en empruntant un trajet sous-cutané pour sortir immédiatement par la
peau et entrer une deuxième fois dans le corps dans les tissus mous en
se fragmentant au contact de l'articulation scapulo-humérale droite qui

• (81-06) * ~ ' " — — ——

I Page L_ de _JL
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'lu,ÊSTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

'A-41574

Numéro ae I avis

est éclatée et enfin sortir à la peau et se perdre. Les lésions

causées par ce projectile sont considérées comme non mortelles.

- Le deuxième projectile est entré à la face antérieure de l'épaule

droite au haut du pli axillaire. Il emprunte une trajectoire sous-
cutanée et ne cause aucune lésion mortelle. Ce projectile est sorti du
corps.

- Un troisième projectile entre sur le bord externe de l'omoplate

droite à la hauteur du pli axillaire. Il ressort au côté droit du
thorax également sur la ligne axillaire. Ce projectile est dirigé de
haut vers le bas et légèrement d'arrière vers l'avant. Il se fragmente
en faisant éclater les cinquième, sixième, septième et huitième côtes
droites. Il déchire le lobe moyen et inférieur du poumon droit pour
sortir à la peau. Il entraine donc de par -ces lésions une hémorragie
interne et externe fatale par lacérations du poumon droit. Le projec-
tile est ressorti du corps.

- Le quatrième projectile entre à la ligne axillaire droite à 16 cm

sous le pli de l'aisselle et ressort au côté droit du thorax sur la
ligne axillaire à 22 cm sous le pli de l'aiselle. Ce quatrième
projectile se dirige de haut vers le bas et légèrement d'arrière vers
l'avant dans le thorax et se fragmente en faisant éclater les neuvième
et dixième côtes droites. Il cause une lacération du diaphragme à
droite, un éclatement du foie et il ressort à la peau. Les lacérations
du foie causées par ce projectile ont entraîné une hémorragie interne
et externe grave. Ce projectile est ressorti du corps.

- Le cinquième projectile entre à la face dorsale du poignet droit sur

le bord externe et il sort également au poignet droit, à la face
dorsale, sur le bord interne. Il traverse donc le poignet droit mais
ne cause que des lésions superficielles. Il ressort du corps.

- Le sixième projectile entre à la face antérieure du bras gauche à

l'extrémité supérieure sur le rebord interne. Il sort au même niveau
du bras droit mais sur le rebord externe. Ce projectile emprunte une
trajectoire sous-cutanée superficielle. Il ressort du corps et ne
cause pas de lésion grave.

- Le septième projectile .entre à la région pariétale droite posté-

rieure. Il s'agit d'une plaie superficielle causée par l'effleurement
du cuir chevelu. Ce projectile sort au niveau du pavillon de l'oreille
droite avec déchirure du pavillon. Ce projectile s'est donc dirigé de
haut vers le bas et d'arrière vers l'avant en fracturant la table
externe de l'os pariétal droit et lacération du pavillon de l'oreille
droite. Il s'agit finalement de lésions plutôt superficielles. Le
projectile est ressorti du corps.

-(81-08)
Page.
 Gouvernement du Québec RAPPORT D'IN vESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41574

Numéro de l'avis

. D'autre part, on décèle de petites lésions superficielles au niveau

de la nain droite, de la main gauche et des deux genoux, causées par le
ricochet de fragments de projectile d'arme à feu.

Par conséquent:

Le décès est attritué à un choc hémorragique fatal résultant de

lacérations multiples de viscères par le passage de sept (7) projecti-
les d'arme à feu à travers le corps.

1.1.2 AUTRES:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-trauraatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus suite à la
tragédie de l'Ecole Polytechnique de Montréal avec mandat spécifique
d'évaluer de façon objective les chances de survie selon, les circons-
tances et les blessures reçues de chaque cas, Barbara Daigneault, dont
les blessures se résument en de multiples blessures majeures pénétrant
à la cavité abdominale et thoracique et externe, obtient une cote de
75, ce qui se traduit par une probabilité de mortalité à 100%.

Le décès de Barbara est donc considéré comme ayant été pratiquement

impossible à éviter sur le plan médical.

1.2 ÇTOCONBIANCES:

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

7-F (81-08) . . _
Page 4_ de-_L
 |G=ementdUQuébec ;'. RAPPORT D'h WlGATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41574

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;. Barbara

Daigneault était à l'intérieur de ce local. Elle y suivait le cours
en génie mécanique.

- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;

- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;

- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième

étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;

- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

7-f (8C-09)
Page_§ de J5_
 Gouvernement du Québec/
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
NO OE L A V I S

IDENTITÉ A-41561
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Anne-Marie Edward 1,968 10 25

* NOM OU MARI

M F _ I
MASCULIN FEMININ INDÉTERMINÉ
ADRESSE DU DOMICILE DU DEFUNT MOM OE LA MUNICIPALITE 14 CODE POSTAL

4 7 7 4 Meloche
N" CIVIQUE NOM OE U» HUE
Pierref onds
PRÉNOM DE LA MÈRE 17 NOM DE LA MERE A LA NAISSANCE '5 PROVINCE PAYS SUITE A UN
Laplante Québec AVIS DU:
Suzanne
le PRÉNOM DU PÈRE 19 NOM OU PÊflE ')

James M . Edward 89 f 06 12 RT C. V.

LIEU DU DÉCÈS _ NOM DU LIEU École Polytechnique

DETERMINE INDETERMINE i£JABUSSE MENTI
NOM CE LA RUE NOM3EL>MuMCiPAure CODE O'ETAQLlS

3500 Edouard Montpetit Montréal

4fl (00: "a 23-59Ï

DATE DU DÉCÈS <L 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS _ 19: 15

49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDETERMINES

5l SUITE PAGE -

CAUSES PROBABLES
DU DÉCÈS O E A-
U|N£ES .MINEES
Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor- 54 £-{ Q ["QQ r r a G i e interne.
bide ayant directement provoqué le décès. ai
dû a (ou consécutif ai

55 Traumatisme et lacérations de viscères.

m
Antécédents: affections morb des ayant éventuel- dues a (ou consécutives al
lement conduit à l'étal précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. » Passage de projectiles d'arme à feu dans le
(cause imnale)

corps..
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'élat morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné ta mort.

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir pages s u i v a n t e s

66 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES
DÉTERMINÉES INOETEHMINEES
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir paqes s u i v a n t e s

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM OU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER ai 82

S o u r o u r , m . d . , FRCPC j'Ai SIGNÉ À: Montréal Ce ?P 05 10

o
NUMÉRO DU CORONER 7 3 5 6 6 - PAGE 1 DE 5

7(88-10)
/mp
Gouvernement du Québec RAPPORT D'il. « cSTIGATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41561
Numéro de I avis

1.0 HŒHIERE PARTIE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Anne-Marie Edward.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par lé Dr Yasmine Ayroud, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 21 ans, mesurant 5'1" et
pesant 149 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un chandail en lainage

bleu marine, une longue écharpe blanche, des bottes en cuir, hautes
noires, des chausettes en coton blanc, une jupe en lainage vert, un
pullover en tricot beige avec col roulé et un sous vêtement. Sur les
habits, quelques déchirures ont été identifiées sur le manteau et le
chandail et les vêtements sont partiellement souillés de sang.

- La victime a été atteinte de quatre (4) projectiles d'arme à. feu et

d'un fragment de chemise de projectile d'arme à feu. Trois (3) des
projectiles ont traversé les membres supérieurs, l'un deux est resté
dans le corps et le fragment de chemise n'a causé qu'une déchirure du
cuir chevelu du côté gauche.

- Aucune évidence de proximité de tir.

I Page 2 de JL
 [Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'I. £STIGATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41561

Numéro de l'avis

- Le premier projectile est entré à la partie inférieure antérolatérale

gauche du thorax. A l'intérieur du corps, il a emprunté une trajec-
toire dirigée légèrement du haut vers le bas et d'avant vers le dos.
Sur son passage, ce projectile a causé une déchirure de la ^paroi
thoracique inférieure latérale gauche, fracture de la septième côte et
déchirure des sixième et septième espaces intercostaux en latéral
gauche.

- Hématome de la partie inférieure du péricarde. Petites contusions à

l'apex du coeur au niveau de l'épicarde et dans le myocarde. Lacéra-
tion du diaphragme, lacérations du lobe gauche du foie, déchirure large
de l'estomac, déchirure du pancréas, déchirure de l'artère splénique,
déchirures de l'intestin grêle et du mésentère, déchirures_de la veine
cave inférieure et de la veine rénale droite, lacération du rein
gauche, hémopéritoine et hémothorax.

- Le deuxième projectile est entré à l'arrière externe du tiers moyen

du bras gauche. Aucune évidence de proximité de tir. Ce projectile
ressort du bras et sur son passage, il traverse les tissus, mous du bras
vers l'avant, presque sur un plan horizontal.

- Le troisième projectile d'arme à feu est entré à l'arrière de

l'avant-bras gauche immédiatement sous le côté externe du coude gauche.
Il traverse l'avant-bras du dos vers l'avant, il cause des déchirures
musculaires et des fractures complexes du radius et du cubitus pour
ressortir en avant du bras, sous le côté externe du coude gauche.

- Le quatrième projectile est entré à la face antérieure du poignet

droit sur le côté interne du poignet et il ressort du côté externe du
poignet. Ce projectile cause sur sa trajectoire des déchirures
superficielles des tissus mous sous-cutanés et il passe sous des
tendons. Aucun vaisseau n'est atteint. Finalement, par le fragment de
chemise, est causée une déchirure du cuir chevelu au-dessus du pavillon
de l'oreille gauche. Cette déchirure ne traverse pas complètement le
cuir chevelu.

Par conséquent:
Le décès est attribué au traumatisme grave à l'intérieur du thorax
et de l'abdomen avec hémorragie interne résultant du passage d'un
projectile d'arme à feu de haute vélocité dans les cavités thoracique
et abdominale.

1.1.2 Autres:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

.-—TdB-iO)
Page. .de.
i Garnement du Québec - RAPPORT D'h. . ciSTIGATlON DU CORONER
Idu coroner (suite)

A-41561
Numéro de l'avis

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus suite avec
mandat spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie
selon les circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Anne-
Marie Edward, dont les blessures se résument en de multiples blessures
majeures pénétrant les cavités abdominale et thoracique, externes,
fracture du radius, obtient une cote de 59, ce qui se traduit par une
probabilité de mortalité à 100%.

Le décès de Anne-Marie est donc considéré comme ayant été pratique-

ment impossible à éviter.

1.2 cmJONSIANCES:

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de'l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé; Anne-Marie
Edward était à l'intérieur de cette cafétéria, à son extrémité où se
trouve un espace de rangement non fermé (polyparty) Elle y fut
trouvée.
-cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:
- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

Page !_ de.
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D ;ESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41561

Numéro da l'avis

- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
- trois (3) victimss au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

Page_J de 5
 Gouvernement du Québec,-—
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
NO DE L AVIS

IDENTITÉ A-41567
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Haviernick 1960 02 20
Maud
. NOM OU MARI

_ M X_ F _ I
MASCULIN FEM^N INDETERMINE
ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT NOM 06 L* MUNICIPALITE 13 COMTÉ " CODE POSTAL

S t e - R o s e , Laval
16 PRENOM DE LA MÈRE 17 NOM OE LA MERE À LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN
R é j e anne Moore Québec AVIS DU:
18 PRÉNOM DU PERE 19 NOM OU PÈRE

Rodolphe Haviernick 89 12 06 IT C.V.

*NNËE v»_QlS XJUB

LIEU DU DÉCÈS _
_
INOETEBMIN£
NOM DU LIEU ; École P o l y t e c h n i q u e
MOM OE LA flUE M DE l> MUNICIPALITE CODE D'ÉTABLIS.

3500 Edouard M o n t p e t i t Montréal

3 (00- it 23:S91

DATE DU DÉCÈS X. 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS X 17 .50

ANN£E _JJP'S JOUR
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRÉSUMES OU INDETERMINES

5l SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLES
DU DÉCÈS INDETERMINEES

1. Maladie,, traumatisme, intoxication ou affection mor- 54 ChlOC h. efTlO IT3T3Q ÎOUG

ant directement provoqué le décès.
bide aya ai .
Ju a iou consecunf al

55 Hémorragie interne abondante .

Antécédents: affections morbides ayant éventuel- dues a iou consecuiives ai
lement conduit à l'état précité, l'atfection morbide 56
initiale étant indiquée en dernier lieu.
c l
Lacérations du coeur et des poumons.
. . . . . . . . .
(cause initiale)

Passage de projectiles d'arme à feu dans le

2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué. corps.

;/ ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. ma/s de la maladie, du traumatisme ou de la complication Qui a entraîné la mon.

59 EXPOSE DES CAUSES

Voir pages suivantes

68 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES Z
OU DÉCÈS . _,J=
69 EXPOSE DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRENOM OU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM DU CORONER

Sourour, m.d., FRCPC JAI SIGNÉ À: .Montréal .ce 90 05 10

33.

NUMÉRO OU CORONER 73566 PAGE 1 DE 4

7 (88-10)
/mp
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'Iu.cSTIGATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41567

Numéro de l'avis

1.0 PREMIERE PARITE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente .pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Maud Haviernick.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:
Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de
médecine légale de Montréal par le Dr Claude Pothel, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 29 ans, mesurant 5' 2
1/2" et pesant 116 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un veston bleu marine,

une chemise blanche avec manches longues, un pantalon Jean, des
bottes noires, hautes, des bas-culottes. Le veston et la chemise
présentent des déchirures extensives dues au passage de projectiles
d'arme à feu au niveau des deux manches et de la face postérieure
gauche. Les vêtements de la victime sont tous souillés de sang.

-Aucune évidence de proximité de tir.

1.1.1 Marques txamnatigues ;

- La victime a été atteinte de trois (3) ou quatre (4) projectiles

d'arme à feu (ceci dépendant de la position du corps lors du tir).

- Le premier projectile est entré au niveau de la joue gauche près de

l'angle de la mâchoire à gauche. Il ressort sous le menton à la partie
postérieure. Ce projectile emprunte une trajectoire superficielle dans
les tissus mous de la joue et du menton sur une longueur de 4 cm, se
dirigeant de gauche vers la droite, de haut vers le bas et d'arrière
vers l'avant.

- Un deuxième projectile est entré à la face postéro-interne du tiers

inférieur du bras gauche. Il ressort à la face postéro-interne du bras
gauche, au-dessus de sa plaie d'entrée. Il emprunte donc une trajec-
toire superficielle dans les tissus sous-cutanés du bras gauche. Sur
une distance de 0.8 cm, il se dirige de gauche vers la droite, d'ar-
rière vers l'avant et de bas vers le haut.

I Page_2 de.
I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'il.. cSTIGATION DU CORONER
! du coroner (suite)

A-41567

Numéro de l'avis

- Un troisième projectile entre à la face postérieure gauche du thorax

en fracturant les sixième, septième, huitième et neuvième côtes
gauches. A l'intérieur sur sa trajactoire, le projectile cause des
perforations et des lacérations extansives du lobe inférieur du poumon
gauche. Il laisse une trajectoire hémorragique dans le poumon gauche
en se dirigeant vers la partie supérieure.

- Lacérations extensives du péricarde. Lacérations extensives à la

face postérieure du ventricule gauche du coeur et du septum interven-
triculaire ainsi que de l'oreillette droite du coeur.

- Perforations et lacérations dulobe moyen du poumon droit. Un

projectile déformé et un fragment de chemise sont récupérés au niveau
des muscles de la paroi thoracique antérieure droite.

- Hémothorax bilatéral.

- Ce projectile emprunte donc une trajectoire dirigée de gauche vers la

droite, d'arrière en avant et légèrement de bas vers le haut.

- Une large plaie tangentielle incluant l'entrée et la sortie par le

passage d'un projectile au niveau du bras droit. Cette plaie se
présente sous forme de lacérations extensives de la peau et des muscles
du bras à la partie moyenne sur le bord latéral externe. Ce projectile
cause également des fractures communitives ouvertes de l'humérus droit
à son tiers inférieur et des os du coude droit. Ce projectile passant
tangentiellement emprunte une trajectoire dirigée de bas vers le haut,
d'arrière vers l'avant et de droite vers la gauche.

Par conséquent:

Le décès est attribué au choc hémorragique secondaire à l'hémorra-

gie interne abondante qui provient de lacérations extensives du coeur
et des deux poumons, le tout résultant du passage d'un projectile
d'arme à feu à travers le thorax.

1.1.2 Autres:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

Page 3 de . 4_.
 I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'il -ST1GATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41567

Numéro de l'avis
I

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus 'avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les' blessures reçues de chaque cas, Maud Haviernick,
dont les blessures se résument à une blessure cardiaque fatale, ceci
lui donnant un score de 75, ce qui se traduit par une probabilité de
mortalité à 100%.
Le décès de Maud est donc considéré comme ayant été pratiquement
pratiquement impossible à éviter.

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.
Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est
déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.
Les personnes décedées étaient précisément dans les locaux suivants:
- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage; .
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;
- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage, Maud Haviernick était à l'intérieur de ce local. Elle fut
trouvée gisant face contre terre dans le corridor en face de la
porte.
Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits
suivants:
- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;
- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d. , FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME
7-F I8S-IOI
Page^L
 Gouvernement du Québec.,-- -
Bureau .
du Coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
i NO DE LAVIS
IDENTITÉ
A-41558
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM A LA NAISSANCE S DATE DE NAISSANCE

Barbara Maria Klueznik 1»NNÉE

9 5 8 10
MOIS
19
JGU*
6 SEXE 7 NAM 8 NAS 4 NOM DU MARI

_ M _X F _ 1
MASCULIN FEMININ INDÉTERMINÉ
ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT NOM OE LA MUNICIPALITÉ 13 COMTÉ 14 CODE POSTAL
10 12
8122 Stuart #2 Montréal
ff CIVIQUE NOM DE LA RUE
16 PRÉNOM DE LA MÈRE 17 NOM DE LA MÊHE A LA NAISSANCE '" 15 PROVINCE P«S SUITE À UN

Anna Kalueka Pologne AVIS ou :

18 PRENOM DU PÈRE 19 NOM OU PERE 20 2!

Adols Klueznik . ** £ 06 „. C . V .
38 39

LIEU DU DÉCÈS J<

DETERMINE
_
INDÉTERMINÉ
• NOM DU LIEU
ETABLISSEMENT)
•. . École Polytechnique
N* CIVIQUE NO» DE IA HUE NOM DE m MUNICIPALITE 43 COMTÉ ' •" CODE D'ETABLIS
40 41 42
3 5 0 0 Edouard Montpetit Montréal
45 i<> 47 48100: .a 23-591

DATE DU DÉCÈS JC 89 12 06 HEURE OU DÉCÈS X_ - _ 17: 45

DETERMINEE INDETERMINEE
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDÉTERMINES

50

SI SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLES"
DU DÉCÈS Jfe^ «ETlRWES

l . Maladie, traumatisme, intoxicat on ou arteciion mor- 54 rr A

bide ayant directement provoqué le décès. ai
norragie interne et externe importante.
où a IOL conseculif ai

55. La derations de plusieurs organes au thorax

bi
dues
Antécédents: affections morbides ayant éventuel- •*
lement conduit à l'étal précité, l'affection morbide ,_
initiale étani indiquée en dernier lieu. ^ ® *- à l'abdomen par le passage de p r o j e c t i l e s
(cause miiale)

57
d' arme
. .
à feu à travers le corps.
2. Autres états mortjides imponants ayant contribué
au décos, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance ça rdiaque. syncope, etc.. mais de la maladie, du tnumatisme ou de la complication QUI a entra/ne la mort.

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir ur.ges suivantes

60

61

62

63

64

66 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES ' "

DETERMINEES INDETERMINEES
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir paqcs suivantes

70

71

72

73

74

75 .

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM DU COflONEH
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER 81 82

Sourour, m . d . , FRCPC j'Ai SIGNÉ À: Montréal ce 90 05 10

. * ANNEE MOIS XXJfl
33
80
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NUMERO OU CORONER 73566 \ /t~^L£s^Z-sQ^.—- —
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SIGNATURE ^^V^,

7 (88-10)
/mp
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'IK.cSTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41558

•Numéro dé l'avis

1.0 PREMTERE PACTTE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, .différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Barbara Maria Klueznick.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes.et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr André Bourgault, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 31 ans, mesurant 5'4
1/2" et pesant 131 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un chandail de laine, un

second chandail jaune et blanc, des jeans bleus avec une ceinture
beige, des bas blancs, des bottes noires, des sous-vêtements.

1.1.1 MARQUES TElftOMAinCUES;

- La victime a été atteinte de deux (2) projectiles d'arme à feu.

- Le premier projectile est entré au dos, sous les côtes, à 4.5 cm à

gauche de la ligne médiane. Il n'y a pas d'évidence de proximité de
tir sur la peau. Ce projectile est sorti sous le sein gauche en avant
du corps. Dans sa trajectoire, le projectile s'est dirigé d'arrière
vers l'avant du corps, de la droite vers la gauche et du bas vers le
haut. Il a causé des lacérations de la peau, du; rein gauche, de la
surrénale gauche, du pancréas, de la rate, de l estomac, de 1'hémi-
diaphragme gauche, du coeur, du lobe inférieur du poumon gauche et du
foie au lobe gauche. Egalement ce projectile a causé, sur son passage
de sortie, des lacérations des espaces intercostaux avec fracture des
sixième et septième côtes en antérieur. Les lésions causées par ce

'•F (8t-08)
Page. .de.
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'I,. ,£STÎGAT1ON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41558
Numéro ae l avis

projectile ont contribué à l'hémathorax gauche et les lésions qu'il a

causées sont considérées connue mortelles.

- Le deuxième projectile, entré au cadran supéro-interne du sein

gauche, est sorti à la partie haute au dos à droite. Il a emprunté une
trajectoire dirigée de gauche vers la droite, d'avant vers l'arrière,
horizontalement. Sur son passage, il a causé la lacération du lobe
supérieur du poumon gauche et le lobe inférieur du poumon droit. Il a
également sectionné la bronche souche droite et de plus lacéré l'aorte
ascendante ainsi que l'oreillette droite du coeur et le péricarde. Les
lésions causées par ce projectile sont graves, potentiellement mortel-
les.

Par conséquent:

Le décès est attribué à l'hémorragie interne et externe importante

causée par les lacérations de plusieurs organes par le passage dans le
thorax et l'abdomen de deux-(2) projectiles d'arme à feu.

1.1.2 KLÏÏRES:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Barbara Maria
Klueznick, dont les blessures se résument à des blessures fatales au
coeur et aux grands vaisseaux, obtient une cote de 75, ce qui se
traduit par une probabilité de mortalité à 100%.

Le décès dé Barbara Maria est donc considéré comme ayant été

pratiquement impossible à éviter sur le plan médical.

L'événement est survenu mercredi le- 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit.au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

"•-««v' (81-08)
Page. .de.
I Gouvernement du Québec RAPPORT D'IN -âTIGATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41558
Num«ro d« l'avis
I

II s'agit d'une agression année par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
cfkrtaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé; Barbara Maria
Klueznick, étudiante en nursing à l'Université de Montréal, était à
l'intérieur de la cafétéria et a été tiré alors qu'elle se trouvait à
proximité du mur près des cuisines, étudiante en nursing à l'Univer-
sité de Montréal, elle était près du mur près des cuisines. On_la
retrouve sur le plancher du local. Elle fut placée sur une chaise
pour y recevoir les premiers soins, c'est la position où elle fut
laissée après la constatation de son décès.
-cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:
- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;
- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour,. m.d., FRCPC
/
Corcr.ar

COPIE CONFORME

Page __!__ de.

 Gouvernement du Québec/-
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
NO OE L A V I S

IDENTITÉ A-41559
3 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM A LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Maryse Laganière 1964

ANNEE
04 09
WO'S JOU"

MASCULIN
M .X F INDÉTERMINÉ
FEMININ
_ 1
ADRESSE OU DOMICILE DU DÉFUNT NOW OE LA MUNICIPALIT 14 CODE POSTAL

Bq o urb.onnière Montréal
16 PRÉNOM DE LA MÈRE 17 NOM DE LA MERE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN
Aline Tessier Québec AVIS DU:
18 PRÊNOM'OU P£RE 19 NOM DU PERE

Egide Laganière 89 12 06 HT C.V.

-*

LIEU DU DÉCÈS NOM DU LIEU : École Polytechnique

MINE !ËTA8uSSËMËNn
NOM oe LA RUE NOM DE 1> MUNICIPALITE A4 --,ODe D'ÉTABLIS

3500 Edouard M o n t p e t i t Montréal

iOO" H 23 59^

DATE DU DÉCÈS _X 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS 17 50

DETERMINEE
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDETERMINES

5l SUITE PACE —

CAUSES PROBABLES/?
DU DÉCÈS
i. Maladie, traumatisme, intox.cation ou affection mor- 54 T r auma t i s me crânio-cérébral crave
bide ayant directement provoqué te décès. .n
du a (ou consécutif ai

55
D)
Passage d'un projectile d'arme à feu dans la
Antécédents: affections morbides ayant éventuel- dues a (Ou consécutives Jl
lernent conduit à l'état précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. 56 tête
c l . . .
Icause initiale)

57 ...
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au .décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exempte: dèfaîl/ance cardiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîne 'a mon

59 EXPOSE DES CAUSES

Voir paqes .suivantes

66 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES
DU DÉCÈS INDÉTERMINÉES
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRENOM OU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que.j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z
79 NOM OU CORONER

S o u r o u r , m . d . , FRCPC SIGNÉ À: Montréal ce 90 05 10

ANNEE **OI3 JOUR

NUMÉRO DU CORONER 7 3 5 6 6 PAGE 1 DE 4

(88-10)
/mp
 Gouvernement du Québec RAPPORT D'Iu. £STiGATÎON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41559
Numéro de l'avis

1.0

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Maryse Laganière.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr André Bourgault, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 25 ans, mesurant 5'2" et
pesant 100 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un manteau en velours

côtelé blanc, un chandail de laine blanc, un foulard noir, un
chandail vert en coton, un sous-vêtement, un pantalon Jean bleu, des
bas blancs et des bottes noires.

1.1.1 MARQUES TOAUMATIOUES:

- La victime a été atteinte de deux (2) projectiles d'arme à feu. Elle

ne présente pas d'autre lésion traumatique significative. Au niveau du
thorax, on note la présence de deux traces de manoeuvres pour prise
d'électrocardiograinme (lors de manoeuvres de réanimation).

- Le premier projectile est entré à la tête, à la région pariéto-

occipitale gauche. Cette plaie fait partie d'une vaste lacération du
cuir chevelu.

- Il n'y a pas d'évidence de proximité de tir sur le corps.

'(8«-oe) : ~" — —
I Page ^ de.
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'I. fSTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41559
Numéro de l'avis

- Ce projectile sort à la région temporale gauche. Le projectile est

dirigé d'arrière vers l'avant de la tête, légèrement de la droite vers
la gauche et du haut vers le bas. Sur sa trajectoire, il a provoqué
une lacération du cuir chevelu, des fractures très importantes de la
base et de la voûte crânienne, l'éjection d'une partie du cerveau hors
de la cavité crânienne, des lacérations importantes du cerveau à
l'hémisphère gauche, une hémorragie sous-arachnoïdiènne et des contu-
sions importantes du cerveau.

- Il s'agit d'un traumatisme mortel.

- Le deuxième projectile est entré au niveau de la fesse gauche. Il

n'y a pas d'évidence de proximité de tir. Ce projectile n'est pas
ressorti du corps à l'exception d'un petit fragment ressorti dans la
région lombaire gauche. Ce projectile s'est fragmenté et quelques
petits fragments ont été retrouvés dans les tissus sous-cutanés,
légèrement à gauche du sacrum. Sur son passage, dirigé du bas vers le
haut du corps et d'arrière vers l'avant, ce projectile a provoqué une
fracture du coccyx et des lacérations des tissus mous sous-cutanés et
du mésentère. Ces lésions ne sont pas considérées comme mortelles.

Par conséquent:

Le décès est attribué à un traumatisme crânio-cérébral important

résultant du passage à l'intérieur du crâne et à travers le cerveau
d'un projectile d'arme à feu.

1.1.2 AUTRES:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, ont révélé la présence de 11 milligrammes d'alcool éthylique
par 100 millilitres de sang.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatigue de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon :c3
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Maryse Laganière,
dont les blessures se résument à des blessures fatales à la tête,
obtient une cote de 75, ce qui se traduit par une probabilité de
mortalité à 100%.

Le décès de Maryse est donc considéré comme ayant été pratiquement

impossible à éviter sur le plan médical.

—5-P- (81-08)
Page. .de.
 /
I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D EST1GATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41559

Numéro a» l'avis

1.2 CIRCCNSIflNCES;

L'événement est survenu mercredi le 6 décei.tbre 1989 et. a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.
Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est
déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.
Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:
- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- une (1.) victime au local B-218 du deuxième étage; Maryse Laganière
se trouvait à l'intérieur de ce local. Il s'agit du local occupé par
le Service des finances de la Polytechnique où elle y travaillait.
Elle fut tirée directement à travers la vitre voisine de la porte de
ce local. Elle est retrouvée couchée dans le passage du local.
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;
- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage.
Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits
suivants:
- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;
- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage..

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC _

Coroner M .. . ^ ^ ^'^A Q^tZ^^

COPIE CONFORME

Page de
 Gouvernement du Québec,----. ' ""N
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
1 NO DE L'AVIS
IDENTITE A-41564
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE OÉ NAISSANCE

Maryse Leclair 1966 01 03

ANNEE VOIS JOUf

4 NOM OU MAH1

_ M
MASCULIN
. F _ I
FEMININ INOCTÇRMINg

ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT H CODE POSTAL

106 Lavoisier
H* civioue NOM DE L* nue
Laval des Rapides
16 PRENOM OE LA MERE '17 NOM OE LA MERE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAVS SUITE A UN
Louise Vanier Québec AVIS DU:
18 PRÉNOM OU PERE 19 NOM OU PERE

Pierre Leclair 89 12 06 ART C.V.

vois joua

LIEU DU DÉCÈS _
INDETERMINE
NOM DU LIEU
(ETABLISSE ME NF1
École Polytechnique
NOM OE LA RUE NOM DE US MUNICIPALITE »3 COMTÉ 14 CODE D'ETABLIS.

3500 Edouard M o n t p e t i t Montréal

4S lOO' "n 23:591

DATE DU DÉCÈS X. 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS. X 17 50

DÉTERMINES INDETERMINEE ANNEE MQiS JOUP

49 MOTIFS SI LE LIEU, LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDETERMINES

51 SUITE PAGE -

CAUSES PROBABLES
DU DÉCÈS X. DETERMINEES INDETERMINEES

1. Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor-

bide ayant directement provoqué le décès.
54
ai
e i n t e r n e grave.
dû a (ou consecuiii ai

jjf Lacération du ventricule gauche du coeur.

Antécédents: affections morbides ayant éventuel- Cues .1 (ou consécutives a)
lement conduit à l'état précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu.
5« Atteinte par un couteau.
c) .
(cause initiale)

Passage d'un projectile d'arme à feu au poumon

57
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec là m al ad is ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exempte: défaillance cardiaQue. syncope, etc.. mais de 13 maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraine la mort

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir pages suivantes

66 SUITE PAGE —

68
CIRCONSTANCES
DU DÉCÈS X
DETERMINEES

69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir p a g e s ' suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRENOM DU CORONEH décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER

J'AI SIGNE A: Montréal 90 05 10

Sourour, m.d., FRCPC ANNEE MOIS JOUH

NUMERO DU CORONER 73566 PAGE 1 DE 5

7(88-10)
/mp
 Gouvernement du Québec RAPPORT D'lU . ÊST1GATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41564

Numéro de l'avis

1.0 PREHTRRT: PARTIE:

Va le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Maryse Leclair.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr Yasmine Àyroud, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 23 ans, mesurant 5'6" et
pesant 151 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un chandail en tricot

rouge avec des motifs noirs entourés de mailles dorées ainsi qu'un
écusson à l'avant supérieur gauche, un pantalon en toile noire, des
chaussures brunes avec boucle au-dessus et sans lacet, des chausset-
tes noires, des sous-vêtements. L'arrière du chandail est largement
imbibé de sang. De plus trois déchirures irrégulières sont identi-
fiées à la partie supérieure arrière du chandail. En avant, une
déchirure linéaire est notée à la partie centrale du tiers moyen du
chandail et une autre déchirure linéaire . est notée à la partie
supérieure centrale ainsi qu'une déchirure irrégulière immédiatement
sous l'encolure à la partie avant du chandail. On note très peu de
sang au niveau du chandail en avant. Le soutien-gorge de la victime
est partiellement imbibé de sang en arrière et présente à la partie
inférieure avant, près de la ligne médiane, une déchirure verticale
de 2 centimètres.

1.1.1 Marques traumatiques:

~ Maryse Leclair présente deux types de blessures. Des plaies corres-

pondant à une entrée et sortie d'un projectile d'arme à feu et qui sont
identifiées au dos de la victime. D'autres part, trois plaies causées
par un intrusment piquant et tranchant tel qu'un couteau sont identi-
fiées en avant du corps „

- Le projectile d'arme à feu est entré à la partie supérieure gauche du

dos à 8 cm sous le sommet de l'épaule gauche. Aucune évidence de
proximité de tir. Sur son passage, le projectile fracture de la
première à la sixième côtes en paravertébral à gauche avec déchirure de

7-F 188-101 _
I Page _2 de.5_
(Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'IN.dSTIGATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41564
Numéro de l'avis
J

la plèvre et des muscles intercostaux correspondants. Des lacérations

importantes avec contusions à la partie supérieure des lobes supérieur
et inférieur du poumon gauche. Ces déchirures des poumons résultent en
grande partie des fractures de côtes. Le projectile ressort à la
partie supérieure paravertébrale droite au dos sous le sommet de
l'épaule droite. Il a emprunté une trajectoire dirigée de gauche vers
la droite très légèrement du haut vers le bas.

- Les plaies causées par couteau:

- Une plaie pénétrante au thorax inférieur avant à la région paras-

ternale gauche à 1.8 cm de la ligne médiane et à 24 cm sous l'épaule
gauche. La plaie est orientée sur un plan vertical, elle mesure 2.5 cm
de longueur. L'instrument causant cette plaie pénétrante cause, par
son passage à l'intérieur du corps, une section presque verticale
mesurant 4 cm passant à travers le quatrième muscle intercostal, la
cinquième côte dans sa portion cartilagineuse et le cinquième muscle
intercostal.

- Une section de 2 cm à travers le tiers moyen avant gauche du péri-

carde avec un hématome mince à la partie avant du péricarde. Une
section de 1.5 cm à travers la paroi postérolatérale du tiers supérieur
du ventricule gauche du coeur. Hémopéricarde et hémothorax bilatéral.
Le couteau emprunte une trajectoire dirigée d'avant vers le dos et
pénètre sur une profondeur de 10.5 cm environ.

- Une deuxième plaie par couteau est localisée à la base du cou à

droite à environ 2 cm au-dessus de la clavicule et à 3.5 cm à droite de
la ligne médiane. Le passage du couteau à ce niveau cause la section
du côté interne du tiers inférieur du muscle sterno-cléidcmastoïdien
droit et cause une petite section à travers la veine jugulaire droite.

- La troisième plaie par couteau est une coupure superficielle mesurant

1 cm, localisée sous le menton à la région paramédiane gauche.

- Aucune plaie pouvant être qualifiée comme plaie de défense ne fut

identifiée sur le corps.

- En plus, un foyer discret d'infiltration sanguine a été identifié

dans les couches profondes du cuir chevelu au sommet de la tête en
paramédiane gauche, ceci pouvant résulter d'un impact léger de la tête
avec ou contre un objet.

Par conséquent:

Le décès est attribué à l'hémorragie interne résultant du passage

Page. . de
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'Iu. ÉSTÏGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41564

Numéro de l'avis

d'un couteau dans la cavité thoracique et à travers le paroi du

ventricule gauche du coeur.

1.1.2 Autres:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Maryse Leclair,
dont les blessures se résument à une blessure pulmonaire majeure en
plus d'une blessure cardiaque majeure et une autre blessure majeure au
cou, obtient une cote de 54 à 59, ce qui se traduit par une probabilité
de mortalité de 90 à 100%.

N.B. Dans ce cas, des donnés comme le temps de réponse des services
d'urgences ont été dévoilées pour être prises en considération
lors de l'évaluation finale. Ainsi, les conséquences possibles
d'un délai à porter secours ont été évaluées en considérant les
lieux de la tragédie et la distance avec les services hospita-
liers pouvant traiter de tels traumatismes
Le décès de Maryse est donc considéré comme ayant été pratiquement
impossible à éviter sur le plan médical.

1.2 CEROONSTftNCES;

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de-Montreal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

7-F 18
Page. .de_?
 [Gomment du Québec : RAPPORT D'IL -£STIGAT!ON DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41564

Numéro de l'avis

II s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;
- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage. Maryse Leclair était à l'intérieur de ce local. En plus
d'être tirée, cette victime a reçu par la suite trois (3) coups de
couteau.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:
- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;
- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;
- une (1) victie à la cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
»
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

7-F (88-'0) . c
Page_£_de.
 Gouvernement du Québec-'"
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
i NO DE LAVIS

IDENTITÉ A-41576
2 PP.ENOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE OE NAISSANCE

Anne-Marie Lemay 1967

*NNEE
06 25
UOIS JOU*

4 NOM OU MARI

_ M _X F _ 1
MASCULIN FEMININ INDETERMINE

ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT NOW OE L> MUNICIPALITE 1» CODE POSTAL

Boucherville
16 PBENOM DE LA MERE 17 NOM OE LA MERE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAVS SUITE A UN

Michèle Proulx Québec AVIS DU:

16 PRENOM OU PÈRE 19 NOM OU PÈRE

Pierre Lemay 89 12 06 1 C . V .
*NNEE «O'S

LIEU DU DÉCÈS _ NOM DU LIEU : École Polytechnique

INDETERMINE (ETABLISSEMENT)
NOM DE LA HUE NOM OC LA MUNICIPALITE 44 CODE D'ETABLIS.

3500 Edouard M o n t p e t i t Montréal

4fl (00: 'a 23.591

DATE DU DÉCÈS X 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS *_ 1 8 :0 0

INDETERMINEE ANNÉE WO.S JOUA
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDETERMINES

51 SUITE PAGE —

CAUSES. PROBABLES
UCO
^
DETERMINEES 1 NO E TRMINE ES

1 . Maladie, traumatisme, intoxication ou attection mor-

bide ayant directement provoqué le décès.
dû a (ou consecutl ai

55 L a c é r a t i o n s de viscères
Antécédents: affections morbides ayant éventuel- Oues a (ou consécutives a
lement conduit1 à l'état précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. « Passage de projectiles d'arme à feu dans le
{cause miiialet

s? corps
2. Autres états morbides importants ayant contribua
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de :a complication QUI a entraine .'a mort

59 EXPOSE DES CAUSES

Voir pagss suivantes

se SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES y
DU DÉCÈS — _
DETERMINEES INDETERMINEES
69 EXPOSE DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRENOM OU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
_ investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER

Sourour, m.d., FRCPC J'Ai SIGNÉ À: Montréal 90 05 10

ANNEE' *OJS_ JOUR

NUMÉRO OU CORONER 7 3 5 (

/mp
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'il.. cSTIGATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41576

Numéro de l'avis

1.0 PREMIERE PARTIE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est.

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Anne-Marie Lemay.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr Jean Bould, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 22 ans, mesurant 5'3" et
pesant 130 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un gilet blanc à manches

longues, un pantalon long beige, des bas blancs, des souliers bleus,
des sous-vêtements et un foulard dans les cheveux.

1.1.1 MaROOES TOALMftJTOOES:

- La victime a été atteinte de trois (3) projectiles d'arme à feu ainsi

que de fragments par ricochet,

- Aucune évidence de proximité de tir.

- Le premier projectile est entré au sommet des articulations huméro-

scapulaires droites et est ressorti au tiers moyen de la clavicule
gauche. Ce projectile se dirige dans le corps de droite à gauche
transversalement au tronc avec une inclinaison légère de haut vers le
bas. Il fracture la clavicule droite, déchire le lobe supérieur du
poumon droit, il passe en avant de la colonne dorsale et se fragmente
en faisant éclater la clavicule gauche ainsi que les première, deuxième
et troisième côtes gauches antérieures et par côtes fracturées, il y a
lacérations du poumon gauche. Le projectile sort du corps et un petit

"'T^F (81-08)
I Page.
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'K cSTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41576

Numéro de l'avis

' fragment est retrouvé dans les vêtements. Il cause donc une hémorragie
interne et externe grave causée surtout par les lacérations des
poumons«

- Le deuxième projectile est entré au niveau du cadran inférieur

externe du sein droit et il ressort à la région dorsale au niveau de
l'angle supéro-externe de l'omoplate gauche. Ce projectile se dirige
de droite vers la gauche et de bas vers le haut, également d'avant vers
le dos, il fracture la quatrième côte droite antérieure avec lacération
du poumon droit. Il déchire les deux oreillettes du coeur, lacère le
poumon gauche, fait éclater les quatrième et cinquième côtes gauches
postérieures et fracture l'omoplate gauche pour finalement sortir du
corps. Seul un fragment du projectile est retiré sous la peau au
niveau de la plaie de sortie. Ce projectile cause donc une hémorragie
interne et externe par des lacérations des poumons et du coeur.

- Le troisième projectile est entré à la face dorsale de la main gauche

et il sort au côté externe du pouce gauche. Il emprunte une trajectoi-
re sous-cutanée et fracture l'os du pouce gauche. Il sort du corps
sans occasionner de plaie fatale.

D'autres plaies sont causées par des ricochets de fragments de

projectile au niveau du genou droit et de la cuisse gauche.

Par conséquent:

Le décès est attribué à un choc hémorragique fatal résultant de

lacérations de viscères, particulièrement le coeur et les poumons, par
le passage de multiples projectiles d'arme à feu.

1.1.2 AUTRES;

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hâpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Anne-Marie Lemay,
dont les blessures se résument comme des blessures cardiaques fatales,
une cote de 75, ce qui se traduit par une probabilité de mortalité à
100%.

.-(8*08)
Page.
[ Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'I. iSTIGATlON DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41576
Numéro de l'avis

• Le décès de Anne-Marie est donc considéré comme ayant été pratique-

ment impossible à éviter sur le plan médical.

1.2 CTRCCM5TANCES;

L'événement est. survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.
Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est
déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.
Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:
- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage; Anne-
Marie Lemay était à l'intérieur de ce local. Elle y suivait le cours
en génie mécanique.
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage?
- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;
- cinq (5) victunes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:
- trois (3) victimes dans le local C-280.4 du deuxième étage;
- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;
- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

Page_J de 4
 Gouvernement du Québec/
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
1 NO DE LAVIS
IDENTITÉ
A-41563
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE NOM À LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Marc Lé pine 1964 10 26

6 SEXE < NOM OU MARI

X. M
MASCULIN FEMININ INDETERMINE

ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT NOM OE LA MUNICIPALITE 13 COMTÉ l< CODE POSTAL

10 12
2175 Bordeaux
NOM DE LA RUE
Montréal
16 PRÉNOM OE IA MÈRE 17 NOM DE LA MÈRE À LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN
Monique Lépine Québec AVIS DU:
!8 PRÉNOM DU PÈRE 19 NOM DU PÈRE

Liesse Gharbi 89 12 06 ABT C.V,

*NNEE_ MQIS JOUR

LIEU DU DÉCÈS >L

QËTÇBMINE
_ NOM DU LIEU École Polytechnique
INDETERMINE lÊTABLISSEMENn
NOM OE LA RUE NOM JE LA MUNICIPALITE •K CODE D'ETABLIS.

3500 Edouard M o n t p e t i t Montréal

48 ( C O t V f 23 59)

DATE DU DÉCÈS 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS X

INDETERMINEE ANNEE MO'S JOUR
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRÉSUMES OU INDETERMINES

SI SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLES Y
DU DÉCÈS DÉTERMINÉES INDÉTERMINÉES

1. Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor- 54 TrdUITia t Î S m C Crânien 6t Cérébral f 3. t dl .

bide ayant directement provoqué le décès. ai
dû a iou consecuiil ai

55 Passage d'un projectile d'arme à feu dans la

Antécédents: affections morbides ayant éventuel- dues a iou consecuuves à)
lement conduit à l'état précité, l'affection morbide —,
initiate étant indiquée en dernier lieu. ^ L 6 "L Ô .
(cause inmate)

2. Autres états morbides important! ayant contribué

au décès, mais sans rapport avec la maladie .ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication QUI a entraine ia mon.

59 EXPOSE DES CAUSES

Voir pages suivantes

es SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES
DU DÉCÈS INDETERMINEES
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM DU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM DU CORONER

J'AI SIGNE A: Montréal 90 05 10

Sourour, m . d . , FRCPC .NNge MCXa JOUR

NUMÉRO OU CORONER 73 566

S^<A*L<«_ "j? PAGE
83

1 DE 5
7 (88-10)
/mp
Gouvernement du Québec
RAPPORT D'IN,£ST!GAT10N DU CORONER
du coroner , .. , •
(suite)

A-41563

1.0 PREMIERE

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport, d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Marc Lépine.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr André Lau2on, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'un jeune homme doté d'une bonne constitution physique,

mesurant 5'10" et pesant 155 livres.

-• Le corps est bien conservé, il est vêtu: parka d'hiver court gris
de marque Bovet qui fut reçu avec le corps mais ne revêtait pas le
corps au moment de l'autopsie. Une chemise de velours côtelé bleu
pâle avec manches longues remontées aux coudes, un chandail bleu vert
avec rayures longitudinales irrégulières noires et inscription "Skate
Rags" à la poitrine supérieure gauche. Au dos il y a un motif: une
tête de mort portant des lunettes sur un fond de cercle rouge dans un
cercle bleu. Un pantalon Jean de marque "Marks Work Wearhouse", des
bas, des bottés de travail Kodiak Greb, hautes, en cuir de couleur
beige.

1.1.1 Marques traumatioues;

- La tête et le visage sont déformés suite à de multiples fractures du

massif facial.

- Il y a un éclatement très important de la tête et du cuir chevelu

avec écoulement abondant de la substance cérébrale.

I Page 2 _ <je 5
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41563

Numéro de l'avis

- L'éclatement de la tête est secondaire à une seule décharge d'arme à

feu tirée en plein front.

- La seule autre lésion visible sur le corps est une brûlure d'aspect
post mortem sur la région postérieure de l'avant-bras droit, légèrement
plus bas que le coude.

- Le projectile d'arme à feu est entré au milieu du front à environ 6

cm au-dessus de la ligne supérieure des sourcils.

- Autour de cette plaie d'entrée, il y a évidence de proximité de tir

sous forme d'un dépôt' de noir de fumée et d'un tatouage de poudre
mesurant 6 x 6 on. Cet aspect décrit est compatible avec un tir de
très près, c'est-à-dire à quelques pouces de distance.

- Ce projectile serait sorti de la boîte crânienne dans la région

occipitale.

- La trajectoire empruntée par ce projectile est dirigée d'avant vers

l'arrière, probablement légèrement du haut vers le bas et légèrement de
droite vers la gauche. Le passage de ce projectile a donc provoqué un
éclatement de la boîte crânienne avec de nombreuses fractures du massif
facial, l'éclatement du cuir chevelu, l'avulsion de la substance
cérébrale avec son évacuation de la boîte crânienne.

- Ce genre de lésion se caractérise par une mort très rapide sinon

instantanée.

N.B.: Les dommages faits par ce projectile de petit calibre sont tels
qu'ils suggèrent un projectile de très haute vélocité.

Par conséquent:

Le décès est attribué à un traumatisme crânien cérébral fatal causé

par le passage d'un projectile d'arme à feu de haute vélocité à travers
la tête.

1.1.2 Autres:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean-Jacques

Rousseau, chimiste, se sont avérées négatives.

Page. .de.
I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INvESTIGATION DU CORONER
! du coroner (suite)

A-41563

Numéro de l'avis

De même les analyses effectuées sur le sang et l'urine prélevés sur

le corps de Marc Lépine n'ont pas permis de déceler la présence de
drogues usuelles ou d'rious dans le corps.

Des recherches de porphyrines urinaires faites sur un spécimen

d'urine prélevé sur le corps de Marc Lépine, ces analyses ayant été
faites et rapportées par le Dr Gilles Brisson, Directeur du département
de biochimie à l'hôpital Ste-Justine, démontrent que dans le contexte
de la procédure analytique et compte tenu du volume limité d'urine reçu
(10 ml), les recherches démontrent une excrétion de porphyrines dans
les limites de la normale.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général- de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Marc Lépine, dont
les blessures se résument à des blessures fatales à la tête, obtient
une cote de 75, ce qui se traduit par une probabilité de mortalité à
100%.

Le décès de Marc Lépine est donc considéré comme ayant été prati-
quement impossible à éviter.

Le 6 décembre 1989, Marc Lépine est vu pour la première fois au local

A-201. Il est vu à cet endroit de 16HOO à 16H40 approximativement.

A 16H45, Marc Lépine est vu dans un corridor du troisième étage. Il

tient, à l'intérieur d'un sac en plastique noir, un objet long. Il tient
également un petit sac en plastique blanc.

Vers 17H10, Marc Lépine se dirige vers le local C-230.4. Dans ce

local situé au deuxième étage, Marc Lépine entre à 17H10 et il tire de
multiples coups de feu, atteignant neuf (9) victimes. Six (6) d'entre
elles sont décédées de leurs blessures. Le groupe des neuf (9) victimes
s'était rassemblé dans le fond de la classe sans issue possible lors-
qu'elles ont été tirées. A cet endroit, il est estimé que Marc Lépine
aurait tiré une trentaine de coups de feu. Par la suite il se dirige à
différents endroits en faisant des blessées dont quatre (4) dans un
corridor du deuxième étage. Par la suite il se rend face au local 218 où
il tire une personne à travers une vitre voisine de la porte et elle
décède de ses blessures, ceci peu après 17H15.

Page. de 5,
I Gouvernement du Québec RAPPORT D'h, . ÊSTIGATION DU CORONER
Idu coroner (suite)

A-41563
Numéro de l'avis
I

Ensuite à 17H20, Marc Lépine se dirige à la cafétéria au premier

étage. Il tire encore des coups de feu, atteignant quatre (4) victimes
dont trois (3) sont décédées de leurs blessures.

Il arrive au troisième étage vers 17H25. Il tire sur d'autres

victimes, en atteignant sept (7) dont quatre (4) sont décédées de leurs
blessures.

Ensuite, il poignarde l'étudiante sur la tribune qui était la

première atteinte par arme à feu.

Par la suite, il dépose son couteau, deux (2) boîtes de balles et sa

casquette, il s'asseoit sur l'estrade et se tire un coup de feu à la
tête, entraînant son décès, ceci vers 17H28 environ.

Il est trouvé gisant sur le dos. Il avait le canon de l'arme sur

l'abdomen, le corps était sur la tribune avant, à gauche de la victime
poignardée. Sur la tribune il y avait une table où Marc Lépine avait
laissé des exhibits comme pré-mentionné.

Sur le corps, dans la poche de l'habit, sont retrouvées trois (3)

pages rédigées et signées au nom de Marc, les deux premières pages
constituant une lettre qui commence par : "Veuillez noter que si je me
suicide aujourd'hui le 6-12-89 ce n'est pas pour des raisons économi-
ques..." La' troisième page de l'écrit est une annexe avec une liste de
noms et quelques numéros de téléphone. Ce document, saisi par les
policiers, fut soumis à la section des documents au Laboratoire de police
scientifique pour fins d'analyse et de comparaison dans le but d'authen-
ticité quant à l'auteur et également pour opinion psychiatrique sur le
profil de Marc Lépine. Une copie de cette lettre est annexée au dossier.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

Page_5_de.
 Gouvernement du Québefx
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
' NO OE LAVIS
IDENTITÉ A-41566
2 PRENOM À LA NAISSANCE 3 NOM A LA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Sonia Pelletier 1961 08 19

ANNEE MOIS >DU>*

6 SEXE 7 NAM 8 NAS 4 NOM OU MARI

_ M X F _ 1
MASCULIN FEMININ INDETERMINE
ADRESSE OU DOMICILE OU DÉFUNT NOM OE IA MUNicin«UITE 13 COMTÉ 14 CODE POSTAL
10 „ _ 12
itréal
16 PRENOM OE LA MÈRE 17 NOM DE LA MERE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN

Louise Anna Poitras Québec AVIS DU:

18 PRÉNOM DU PÈRE 19 NOM DU PÈRE

Ulric Pelletier 89 12 06 ART C . V .

ANNEE MOIS X3UP
38 39

LIEU DU DÉCÈS 2Ç _ NOM DU LIEU : École Polytechnique

DETERMINE INDETERMINE (ETABLISSEMENT!
M- CIVIQUE NOM DE LA RU€ NOM OÊ LA MUNlCIP«"TE ' 43 COMTE »4 CODE D'ETABLIS
40 41 42

45 4g 47 *5 (00- a 23:59)

DATE DU DÉCÈS X 8 9 1 2 0 6 HEURE DU DÉCÈS J< _ _ 18: 00

DETERMINEE INDETERMINEE ANNEE MOiS JOUR
« MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDÉTERMINÉS

50

• 51 SUITE PAGE —
53
CAUSES PROBABLES
DU DÉCÈS oeTE-£HKS .NOMINEES

1 . Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor-

bide ayani directement provoqué le décès. *\
w HémOITJrclQ'iG
-*
i Ht erne abondante
ûu a IDU conseculi! ai

55 Multiples perf orations d ' o r g a n e s internes

bi
Antécédents: affections morbides ayant éventuel- dues a iou consécutives ai
lement conduit à l'état précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. ^ PaSSaCje CIC pro jectiles d'arme à feu dans le
icaus« rttiale)

57
corps
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraine la mon.

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir paqes suivantes

60

61

62

63

64

96 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES ^
DÉTERMINÉES INDETERMINEES
89 EXPOSE DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

70

71

72

73

74

75

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner , reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRENOM DU CORONER deui.lo U-liaul Sont BXactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de quoi
Teresa Z.
79 NOM OU CORONEB ai 82

Sourour m d FRCPC J'AI SIGNÉ À: Memtréal ce 90

ANNÉE
05 10
«O<S JOUR
80
NUMÉRO nij r.nRi-nypR / J DUO
"x/" X-^2^^C-O^^^L— —
^
-~i— à—UiX^ô—<_^_x—^ PAGE
83
1 DE 5i
SIGNATURE — 11
7 (88-10)
/mp
 Gouvernement du Québec RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41566

Numéro de ! avis

1.0 PREMTRRE PAREDE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Sonia Pelletière ,

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CMJSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr Claude Pothel, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 28 ans, mesurant 5'6" et
pesant 115 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un chandail orange grenat

avec manches longues, un pantalon Jean gris foncé, une ceinture de
toile, des espadrilles blanches, des chaussettes blanches et des sous-
vêtements. Tous les vêtements présentent, au niveau du tronc et de la
taille, de nombreuses perforations par projectiles d'arme à feu.

1.1.1

- La victime a été atteinte de neuf (9) projectiles d'arme à feu dont

huit (8) causant des lésions potentiellement mortelles. De plus, il y
a quatre (4) plaies sur le corps causées par des ricochets de projecti-
les.

- Aucune évidence de proximité de tir.

- Le premier projectile cause une infiltration hémorragique marquée des

tissus mous de la paroi thoracique, des hématomes des tissus de

:
7-F (81-08) ~~ " ~~ ~~~ _ ——-
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 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41566

Numéro de l'. vis

l'épaule et de l'aisselle gauche. Il cause surtout des lacérations

extensives au niveau du lobe supérieur du poumon gauche.

- Le deuxième projectile cause des fractures des cinquième et sixième

côtes droites, une perforation du diaphragme près du centre, des
lacérations extensives des lobes gauche et droit du foie, des perfora-
tions au niveau de l'estomac.
- Le troisième projectile cause des fractures des neuvième, dixième et
onzième côtes droites en latéral droit, des lacérations extensives du
lobe droit du foie.

- Le quatrième projectile cause une fracture de la neuvième côte

droite, perforation du diaphragme et de la paroi abdominale, une
lacération du lobe droit du foie, perforation du mésentère et du petit
intestin.

- Le cinquième projectile cause des lacérations extensives du foie, du

mésentère et du petit intestin.,

- Le sixième projectile cause des perforations du mésentère, du petit

intestin et également une petite perforation du côté gauche de l'aorte
abdominale au tiers inférieur.

- Le septième projectile cause des lacérations extensives du rein

droit, des lacérations de la surrénale droite.

- Le huitième projectile cause une fracture du côté droit du pubis, des

perforations du colon sigmoïde et perforation du ligament large de
l'utérus avec lacération des vaisseaux à ce niveau.

Par conséquent:

Le décès est attribué à une hémorrage interne abondante suite aux

multiples perforations d'organes internes causées par le passage de
huit (8) des neuf (9) projectiles d'arme à feu au niveau du thorax et
de l'abdomen.

1.1.2,

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

7-F (Bf-OB)
Page_JL .de.
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT mi.*ESTIGAtlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41566

Numéro ae ravis

D'autre part, selon le comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Sonia Pelletier,
dont les blessures se résument à des blessures fatales pénétrantes à la
cavité thoracique et abdominale, obtient une cote de 75, ce qui se
traduit par une probabilité de mortalité à 100%.

Le décès de Sonia est donc considéré comme ayant été pratiquement

impossible à-éviter sur le plan médical.

1.2 CIRODNSTftNCES:

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes déçédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage; Sonia

Pelletier était à l'intérieur de ce local. Elle y suivait le cours
en génie mécanique.

- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;

- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;

- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième

étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

T«P (81-08)
Page de _JL
 Gouvernement du Québec ^ RAPPORT D\ ^STIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41566
Numéro de ! avis
I

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (1) victime à la cafétéria aa rez-chaussé;

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;

- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Œteresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

7-F (Bl-08)
Page _2_'de.
 Gouvernement du Québec—-,
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
NO OÉ L AVIS
IDENTITÉ
A-41565
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À UA NAISSANCE 5 DATE DE NAISSANCE

Michèle Richard 1968

*NNÉE
05 05
MOIS JOU*

S SEXE 1 8 NAS NOM OU MARI

M X_ F _ 1
MASCULIN FEMININ INDÉTERMINÉ
ADRESSE DU DOMICILE DU DÉFUNT NOM DE LA MUNICIPALITE 1» CODE POSTAL

Montréal
16 PRENOM DE LA MÈRE 17 NOM DE LA MÈRE A LA NAISSANCE 15 PROVINCE PAYS SUITE A UN

Thérèse Martin Québec AVIS DU:

18 PRÉNOM OU PÉR6 19 NOM DU PÈRE

Michel Richard 89 12 06 ART C.V

ANNEE yOlS JOUR

LIEU DU DÉCÈS _ NOM DU LIEU École Polytechnique

INDETERMINE (ÉTABLISSEMENT!
NOM DE L> PUE NOM DE LA MUNICIPALITE A4 CODE D'ÉTABLIS
*2

43 (00- a 23:591

DATE DU DÉCÈS X 891206 HEURE DU DÉCÈS 17: 50

DETERMINEE ANNEE MO.S . JOUR
19 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDETERMINES

51 SUITE PAGE —

53
CAUSES. PROBABLES x
U \J LJ C w CO
DETERMINEES INDETERMINEES

1. Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor - ^ Traumatisme crânio-cérèbral fatal.

bide ayant directement provoqué le décès. *)
du a lou conseculil ai

55 Passage d'un projectile d'arme à feu dans la

Antécédents: affections morbides ayant éventuel- dues a (ou consécutives ai
lemenl conduit à l'état précité, l'affection morbide
initiale étant indiquée en dernier lieu. & tête»
c) .
(cause initiale)

57
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou
avec t'étaf morbide qui l'a provoqué.

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de is complication qui a entraîne !a mon.

59 EXPOSE DES CAUSES

Voir pages s u i v a n t e s

68 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES
DU DÉCÈS —
INDETERMINEES
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivante

76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM DU CORONER
décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
_ investigation en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM DU CORONER
J'Ai SIGNÉ À: Montréal 90 05 10
Sourour, m.d., FRCPC

UMÊRO OU CORONER / OD QD PAGE 1 DE 4

7 (88-10)
/mp
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41565

Numéro de l'avis

1.0 PARITE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même .affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Michèle Richard.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

.médecine légale de Montréal par le Dr Yasmine Auroud, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 21 ans, mesurant 5'4" et
pesant 130 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un pullover en tricot

blanc avec motifs noirs, une jupe en tricot noir, longue jusqu'à la
mi-mollet, des bas-culotte noirs, des chaussures en cuir noir, un
jupon blanc et des sous-vêtements. Le pullover est largement imbibé
de sang à l'avant. Aucune déchirure suspecte n'est notée au niveau
des vêtements. Des souillures provenant du cerveau et un fragment de
chemise de projectile d'arme à feu sont retrouvés sur l'épaule droite
du pullover.

1.1.1 Marques

- La victime a été atteinte d'un seul projectile d'arme à feu à la

tête.

- Aucune autre marque traumatique n'a été identifiée sur le corps.

- Le projectile est entré au creux du pavillon de l'oreille droite,

légèrement au-dessus du conduit auditif externe.

- Aucune évidence de proximité de tir.

- Par son passage, le projectile a causé une déchirure au-dessus du

pavillon de l'oreille 'droite. Une déchirure large et profonde du
pavillon même de l'oreille droite à l'arrière au niveau de son inser-

I Page _? de J
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'li..cST!GATlON DU CORONER
du coroner (suite)

A-41565
Numéro de l'avis

tion. A noter qu'un fragment de chemise et un fragment de projectile

sont retrouvés dans cette plaie.

- Fractures extensives de la moitié avant de la calotte crânienne et

multiples fractures complexes extensives de la base du crâne aux fosses
antérieure et moyenne.

- Ouverture des scissures de la calotte crânienne en postérieur et

fracture linéaire de la base du crâne à la fosse postérieure gauche et
à la fosse moyenne arrière gauche.

- Lacérations corticales et sous-corticales des lobes fronto, pariétaux

et, temporaux du cerveau.

-Lacérations avec séparation complète du tronc cérébral avec déchirure

des vaisseaux à la base du cerveau et lacérations extensives du
cervelet.

- Ce projectile emprunte une trajectoire dirigée de droite vers la

gauche sans direction d'angle significatif.

Par conséquent:

.Le décès est attribué au traumatisme crânio-cérébral grave fatal

.résultant du passage du projectile d'arme à feu dans la boîte crânien-
ne.

1.1.2 Autres;

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal, mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Michèle Richard,
dont les blessures se résument à des blessures fatales à la tête, ceci
lui donnant un score de 75, ce qui se traduit par une probabilité de
mortalité de à 100%.

Le décès de Michèle est donc considéré comme ayant été. pratique-

ment impossible à éviter.

1.2

Page. .de.
 I Gouvernement
Bureau RAPPORT D...VEST1GAT10N DU CORONER
Idu coroner (suite)

1563

Numôro de l'avis

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;

- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;

- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième

étage. Michèle Richard était à l'intérieur de ce local. Elle fut
trouvée à l'intérieur près de la porte.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (.1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;

- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

-rrT ' P

Tteresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

/
Coroner

COPIE CONFORME

7-F (83-101
Page_l_de_l
 Gouvernement du Quebec""
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
1 NO DE L AVIS
IDENTITÉ A-41577
2 PRÉNOM À LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE ' 5 DATE DE NAISSANCE

Annie St-Arneault 1 9 6 6 03 01
6 SEXE 7 NAM 8 NAS 4 NOM OU MARI

_ M .X F _ 1
MASCULIN FEMININ INDETERMINE

ADRESSE DU DOMICILE OU OEFUMT NOM oe m MUNtCiPAuTE 13 COMTÉ U CODE POSTAL

12
'W° 6 0 5 0 Darlington #4 Montréal
CIVIQUE NOM DE W flUE
!S PRÉNOM DE LA MÈRE 17 NOM DE LA MÈRE À LA r-lAlSSANCE IS PROVINCE PAYS SUITE À UN

Laurette Perron Québec AVIS DU:

18 PRÉNOM OU PÈRE 19 NOM OU PÈRE 20 - 2l

Bas tien St-Arneault 89 12 .06 ABT C.V.

38 39

LI2U DU DÉCÈS _* _ NOM DU LIEU : École Polytechnique

DÉTERMINE INDETERMINE
W CLIQUE NOM OE LA RUE NOM oe m ui,Nici"U.ire 43 COMTÉ 44 CODE D'ÉTABLIS.
40 41 42

45 46 47 48 (00- a 23:59)

DATE DU DÉCÈS X 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS _ _ _. 1 8: 0 0

DÉTERMINÉE INDETERMINE
49 MOTIFS S! LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRESUMES OU INDÉTERMINÉS

50

5l SUITE PAGE —

CAUSES PROBABLES^-
DU DECES OCTREES INOET^M.NEES .

1 . Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor- 54 J^Q

bide ayant directement provoqué le décès. ai
sions crânio-cérébrales
dû a o u consécutif at

55 Se ction de l ' a o r t e et des hiles pulmonaires

b)
due
Antécédents: affections morbides ayant éventuel- s a (ou consécutives a)
lement conduit à l'état précité, l'affection morbide -r _
initiale étant indiquée en dernier lieu. ^ ^a cérations du foie
(cause initiale)

Pa ssage de projectiles d'arme à feu dans la

57
2. Autres états morbides importants ayant contribué
au décès, mais sans rapport avec la maladie ou < , *
avec l'état morbide qui l'a provoqué. t e te et le thorax

// ne s'agit pas ici du mode de décès, par exempte: défaillance c irdiaque, syncope, etc.. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraine ia mort

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir pages suivantes

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63

64

8« SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES "y
DU DÉCÈS _-iEs ^-^
69 EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

TO

71

72

73

74

75

* ' 76 SUITE PAGE —

IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM OU CORONER décrits ci-haut sont exactement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigat on en foi de quoi
Teresa Z .
79 NOM OU CORONER 8l 32

Sourour, m . d . , FRCPC j'Ai SIGNÉ À: Montréal ce 90 05 10

,. --., ANNEE - -JO'S JOUR
80

NUMÉRO OU CORONER 73566 Xp<fx(y€><^-4£^--- *-J—*V-d-X_-Ô—^^-* —-* PAG El DF S

SiGNAruee -•-
:
(88-10)
/mp
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'I^/ESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41577
Numéro de l'avis
I

1.0 FREMiraF PAOTTE;

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Annie St-Arneault.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr André Lauzon, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 23 ans, de bonne

constitution physique, elle mesure 5'6" et pèse 127. livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un chandail mauve, une

camisole rosé pâle, un pantalon de Jean bleu avec ceinture de cuir
noire, des bas blancs, des souliers mocassins de cuir noir.

1.1.1 MflROUES

- La victime a été atteinte de trois (3) projectiles d'arme à feu dont

un à la tête, un au bras et à l'aisselle droite et le troisième au dos
en supérieur gauche.

- Il n'y a aucune évidence de proximité de tir.

- Le premier projectile cause l'éclatement de tout le côté gauche de la

tête. Il entre au côté supérieur gauche de la tête, au-dessus du
conduit auditif externe de l'oreille gauche et il ressort en arrière de
la tête, légèrement plus bas que la plaie d'entrée. Ce projectile se
dirigeant du haut vers le bas, avec un angle légèrement de gauche vers
la droite, a traversé le cuir chevelu, le crâne puis l'hémisphère
gauche du cerveau et de nouveau, il traverse le crâne et le cuir

I Page _JL_ de _L
 [Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
I du coroner (suite)

A-41577

Numéro de l'avis

chevelu avant de ressortir. Ce projectile a provoqué l'éclatement de

la boîte crânienne avec une énorme lacération linéaire d'avant vers
l'arrière au niveau du cuir chevelu. Quant au cerveau, il présente un
délabrement important.

N.B. Ce genre de lésion est susceptible de provoquer une .perte de

conscience immédiate suivie d'un décès très rapide.

- Le deuxième projectile traverse le bras droit de part en part et

ensuite il pénètre à l'aisselle droite. Il entre en premier à la
région supérieure latérale du bras. A l'intérieur du thorax, le
projectile a fracturé les sixième et septième côtes en se fragmentant.
Certais fragments du projectile, en plus- de fragments osseux, sont
retrouvés à l'intérieur du corps dans le poumon droit et dans le foie.
D'autres fragments sont ressortis du corps au niveau du sein droit.
Par conséquent ce projectile cause des lésions importantes, notamment
l'éclatement du foie et l'atteinte du poumon droit.

- Le troisième projectile est entré au dos en latéral gauche presque à

la région axillaire postérieure gauche. Il ressort au niveau du sein
droit. Ce projectile emprunte une trajectoire de gauche vers la
droite, d'arrière vers l'avant et du haut vers le bas, il entre par la
peau et se dirige entre la paroi thoracique et l'omoplate. Par la
suite, il traverse le septième espace intercostal postérieur et
fracture la huitième côte postérieure gauche. Il continue sa trajec-
toire pour transpercer le poumon gauche, heurter et fracturer le corps
vertébral de la huitième vertèbre dorsale, sectionner complètement
l'aorte thoracique et lacérer l'oesophage à ce niveau. En heurtant la
colonne vertébrale, le projectile s'est fragmenté et a causé des
ricochets. Certains fragments ont lacéré les hiles des poumons gauche
et droit en endommageant de façon importante les bronches et les
vaisseaux pulmonaires. Des fragments sont retrouvés également dans le
poumon droit et dans le foie. Par conséquent, ce projectile a causé
des lésions fatales, à savoir la section de l'aorte thoracique et les
lacératios des hiles pulmonaires.

D'autre part, on note sur le corps la présence de plusieurs

érosions à l'avant-bras gauche et absence d'autres lésions traumatiques
ou pathologiques décelées à l'autopsie. Aucune maladie anatomique
préexistante.

Par conséquent:

Le décès est attribué à des lésions multiples graves au niveau du

crâne, du cerveau, section de l'aorte et des hiles pulmonaires et
éclatement du foie, le tout secondaire au passage dans la tête et dans
le thorax de trois (3) projectiles d'arme à feu.

""T^ (81-08)
Page.
Gouvernement du Québec RAPPORT DOMESTICATION DU CORONER
du coroner (suite)

-41577

Numéro de l'avis
I

1.1.2 auiRES:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguèr les décès survenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Annie St-Arneault,
dont les blessures se résument à des blessures fatales à la tête,
obtient une cote de 75, ce qui se traduit par une probabilité de
mortalité à 100%. '

Le décès de Annie est donc considéré comme ayant été pratiquement

pratiquement impossible à éviter sur le plan médical.

L'événement est .survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quin2e (15)
personnes, en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage; Annie
St-Arneault était à l'intérieur de ce local. Elle y suivait le cours
en génie mécanique.
- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;
- trois (3) victime..; à la cafétéria au rez-chaussé;
- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième
étage.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:
- trois (3) victories dans le local C-230.4 du deuxième étage;

~4 5
Page H de _
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT DM,. cSTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41577

Numéro a» l'avis

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;
- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage?
- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mi 1990

Teresa Z. Sourour, ro.d., ERCPC

Coroner

COPIE CONFORME

7-F (8|-0«)
Page. .de.
 Gouvernement du Québec?'
Bureau
du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
i Nû DE LAVIS
IDENTITÉ A-41568
2 PRÉNOM A LA NAISSANCE 3 NOM À LA NAISSANCE 5 DATE OE NAISSANCE

Annie Turcotte 1969

«NNÊE
03
wOiS
01
jCXJ*
6 SEXE 7 NAM I 8 NAS 4 NOM DU MARI .

_ M Jf F _ 1
•MASCULIN FEMININ INOETERMINÊ
ADRESSE DU DOMICILE ou DÉFUNT • NOM OE i> MUNICIPALTE 13 COMTÉ i* CODE POSTAL
10 2
1587 Principale ' Gran by
N" CIVIQUE NOM OE LA RUE
16 PRÉNOM DE LA MERE 17 NOM DE LA MÈRE A LA NAISSA ^CE !5 PROVINCE PAYS SUITE A UN

Carmen Pépin Québec AVIS DU:

18 PRÉNOM OU PÈRE - 19 NOM OU PÈRE 20 ~

René Turcotte 89 12 06 C.V.

*NNE£ «OIS JOUfl
38 39

LIEU DU DÉCÈS X_ _ NOM DU LIEU : École Polytechnique

DETCBMiN€ INDETERMINE jET»BUSSEM€Nn
N* CIVIQUE WDM oe LA RUE WM oe LA MUNICIPAL'E « COMTÉ 41 CODE O'êTABUS.
40
3 5 0 0 Éâouard Montpetit "2 Mont réal
47 48 (M: .3 23-.S9)

DATE DU DÉCÈS X_ _ 89 12 06 HEURE DU DÉCÈS _X _ _ 1 7 ;5 0

DETERMINEE INDETERMINEE ANNEE MOrS JOU« OETEflMINCE PH£SUM€E INWTEHMINÉE «PS MIN
49 MOTIFS SI LE LIEU. LA DATE OU L'HEURE SONT PRÉSUMES OU INDETERMINES

50

51 SUITE PAGE —

CAUSES. PROBABLES^
DETERMINEES iNoeTËflMiNÉES

1. Maladie, traumatisme, intoxication ou affection mor- 54 ClflOC t\étUO ITITclQ 1 que .

bide ayant directement provoqué le décès. ai
au a fou consecuut ai

" Hémorragie int erne grave .

Antécédents: affections morbides ayant éventuel- ctues a (ou consecuuves a
lement conduit à l'état précité, l'affection morbide -, c-arte* Ho -r-r
initiale étant indiquée en dernier liau. M
r c l S o a C j e QQ prC>jectiles d'arme à feu dans le
lcaus« initiale!

57
corps
.
. c

2. Autres états morbides imponants ayant contribué

au deeds, mais sans rapport avec la maladie ou
avec l'état morbide qui l'a provoqué.

• // ne s'agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc.. mais de /3 maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîne la mon.

59 EXPOSÉ DES CAUSES

Voir pages suivantes .

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64

66 SUITE PAGE —

CIRCONSTANCES "
DU DÉCÈS A
DETERMINEES
_
NOETERMINËES
69 EXPOSE DES CIRCONSTANCES

Voir pages suivantes

*>

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IDENTIFICATION DU CORONER Je soussigné, coroner. reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances
78 PRÉNOM OU CORONER " U«U lib U-IWUl bOIll «Xd:tement ce que j'ai personnellement constaté et établi lors de mon
investigation en foi de c |UOi
Teresa Z.
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79 NOM OU CORONER '
90
Sourour, m.d., FRCPC J'AI SIGNÉ À: itréal
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ANNEE MOIS JOUR

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/mp
Gouvernement du Québec RAPPORT DOMESTICATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41568
Numéro de l'avis

1.0 PREMTFRK PARTIE:

Vu le grand nombre de victimes découlant de la même affaire, il est

dans l'ordre de produire le présent rapport d'investigation en deux
parties. Cette première partie, différente pour chacun des cas, est
spécifique au décès de Annie Turcotte.

Quant à la deuxième partie, elle est commune à toutes les victimes et

fait partie intégrante du présent rapport d'investigation comme si elle y
était tout au long reproduite.

1.1 CAUSES:

Une autopsie ordonnée par le coroner fut pratiquée au Laboratoire de

médecine légale de Montréal par le Dr Claude Pothel, ceci le 7 décembre
1989.

Du rapport d'autopsie, il apparaît:

- Corps d'une jeune femme qui serait âgée de 21 ans, mesurant 5'4
1/2" et pesant 105 livres.

- Le corps est bien conservé, il est vêtu: un corsage blanc avec un

col noir. Ce corsage présente des déchirures de projectiles d'arme à
feu au niveau du collet, de la manche droite et de la face posté-
rieure gauche. Il n'y a pas d'évidence de proximité de tir. Une
jupe écossaise à carreaux verts et bleus, un sous-vêtement, une
chaussette noire longue et des souliers noirs.

1.1.1

- La victime a été atteinte de deux (2) projectiles d'arme à feu avec

possibilité d'atteinte par un troisième projectile de ricochet.

- Aucune évidence de proximité de tir.

- Le premier projectile est entré au niveau de la face postérieure du

bras droit au tiers supérieur. Il ressort au niveau de la face antéro-
supérieure de l'épaule droite. Sur son passage, le projectile cause
des lacérations extensives des musclas, surtout au niveau de la plaie
de sortie.

- Présence d'un hématome marqué avec déformation de l'épaule et du bras

droit et fractures comminutives du tiers supérieur de l'humérus droit.

- Présence d'une plaie d'entrée secondaire ou de ricochet de balle au

niveau du bord antérieur de la partie moyenne de l'oreille droite. Une

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Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'ii..ÊSTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)

A-41568
Numéro d^ l'avis

balle chemisée et déformée et un petit fragment de projectile sont

retrouvés au fond de la plaie dans le muscle temporal droit. Il n'y a
pas de fracture d'os sous-jacent.

Par le passage de ce projectile sont causées:

- Des lacérations des vaisseaux sous-claviers droits, artères et

veines, et aussi des vaisseaux axillaires, artères et veines. Ces
lacérations sont extensives.

- Des lacérations du plexus brachial.

- Fractures coitiminutives de l'humérus droit.

- Contusions larges au lobe supérieur du poumon droit avec hémorra-

gie marquée.

- Infiltration hémorragique marquée avec hématome au niveau de

l'hémithorax droit dans les tissus mous.

- Le deuxième projectile est entré à la face postéro-supérieure droite

du thorax. Il emprunte une trajectoire oblique tangentielle superfi-
cielle dans les tissus mous sous-cutanés, dirigée de droite vers la
gauche et de bas vers le haut.

Par conséquent:

Le décès est attribué au choc hémorragique secondaire à l'hémorra-

gie interne grave causée par les déchirures de tissus lors du passage
de projectiles d'arme à feu dans le corps.

1.1.2 Autres:

Des recherches d'alcoolémie faites et rapportées par Jean Morin,

chimiste, se sont avérées négatives.

D'autre part, selon le Comité pour la prévention de la mortalité.

post-traumatique de l'Hôpital général de Montréal mis sur pied à la
demande du coroner afin d'investiguer les décès svorvenus avec mandat
spécifique d'évaluer de façon objective les chances de survie selon les
circonstances et les blessures reçues de chaque cas, Annie Turcotte,

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Bureau RAPPORT D'K.« ÊSTIGATION DU CORONER
Idu coroner (suite)

A-41568

Numéro de l'avis

dont les blessures se résument à des blessures pénétrantes de la cavité

thoraciques, des lacérations fatales des grands vaisseaux, obtient une
cote de 75, ce qui se traduit par une probabilité de .mortalité de à
100%.

Le décès de Annie est donc considéré comme ayant été pratiquement

incessible à éviter.

1.2 CTROCNSiaNCES:

L'événement est survenu mercredi le 6 décembre 1989 et a débuté vers

17:10, à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, soit au 2500
Edouard Montpetit, Montréal.

Il s'agit d'une agression armée par un seul individu. Le tout s'est

déroulé à plusieurs endroits à l'intérieur de l'école. Quinze (15)
personnes en sont décédées et quatorze (14) autres furent blessées dont
certaines grièvement.

Les personnes décédées étaient précisément dans les locaux suivants:

- six (6) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- une (1) victime au local B-218 du deuxième étage;

- trois (3) victimes à la cafétéria au rez-chaussé;

- cinq (5) victimes dont l'agresseur, au local B-311 du troisième

étage. Annie Turcotte était à l'intérieur de ce local. Elle fut
trouvée au centre de la classe entre la cinquième et la sixième
rangée de pupitres.

Les personnes blessées quant à elles se trouvaient aux endroits

suivants:

- trois (3) victimes dans le local C-230.4 du deuxième étage;

- quatre (4) victimes dans un corridor du deuxième étage;

- une (1) victime à la cafétéria au rez-chaussé;

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 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT DOMESTICATION DU CORONER
du coroner (suite)

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Numéro d» lavis
I

- trois (3) victimes dans un corridor du troisième étage;

- trois (3) victimes au local B-311 du troisième étage.

Montréal, le 10 mai 1990

Teresa Z. Sourour, m.d., FRCPC

Coroner

COPIE CONFORME

t-f (88.101
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 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
idu coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566 '

I
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Huméto us l'avis

RAPPCRTS D/TNVESrriGftTION

partie )

victimes; dossiers;

BERGERON, Geneviève A-41560

COLGAN, Hélène A-41575

CROTEAU, Nathalie A-41573

DAIGNEAULT, Barbara A-41574

EDWARD, Anne-Marie A-41561

HAVIERNICK, Maud A-41567

KLUEZNICK, Barbara Maria A-41558

LAGANIERE, Maryse A-41559

LECLAIR, Maryse A-41564

LEMAY, Anne-Marie A-41576

LEPINE, Marc A-41563

PELLETIER, Sonia A-41566

RICHARD, Michèle' A-41565

ST-ARNEAULT, Annie A-41577

TURCOTTE, Annie A-41568

18l-e
II Page-A _de.
 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUite)
A-41575 A-41558 A-41566 '
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574
A-41561
A-41564
A-41576
Numéro a» I >v,j
A-41577
A-41568 1

TftBLE
( deuxjemg par-tie )

2.1 LES OMISES: p.l

tion
2.1.1 Description du travail du comité pour la prevent!
Géné-
de la mortalité post-traumatigue de l'Hôpital Gér
rai de Montréal: p.2

2.1.1.1 Première étape: p.2

2.1.1.2 Deuxième étape: p.3

2.1.2 Conmentaires: p.3

2.2 LES CIRCmSTftNCES: P-4

2.2.1 Description des lieux: p.5

2.2.1.1 Premier étage: p.5

2.2.1.2 Deuxième étage: p.5

2.2.1.2.1 local 0230.4: p.5

2.2.1.2.2 local B-218: p.6

2.2.1.2.3 corridor: p.6

2.2.1.3 Troisième étage: p.6

2.2.1.3.1 local B-311: p.6

2.2.1.3.2 corridor: p.6

2.2.2 La fusillade: p.6

2.2.3 Autres faits pertinents: p.ll

2.2.4 Connaissance préalable des lieux: p.12

7.f (88'10I
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Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
bdu coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUite)
A-41575 A-41558 A-41566 '
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564
A-41561 A-41576
Num*ro de Icvis
A-41577
A-41568 I

2.2.5 Absence de boisson et de drogue: p. 12

2»2.6 Les armes utilisées: p. 13

2.2.7 Profil de Marc Lépine: p. 13

2.3 LES INTERVENTIONS; p.15

2.3.1 Centre d'Urgence 9-1-1: p.15

2.3.2 Urgences-Santé: P-17

2.3.2.1 Période précédant la transmission du premier ap-
pel sur les ondes: p.17
2.3.2.2 Période suivant la transmission du premier appel
sur les ondes et précédant l'arrivée du premier
véhicule sur les lieux: p.18
2.3.2.3 Période suivant l'arrivée du premier véhicule et
précédant l'accès à l'intérieur: p.18
2.3.2.4 Période suivant l'accès à l'intérieur: p.21

2.3.3 SPCUM: P-29

2.3.3.1 Période précédant la transmission du premier ap-
pel sur les ondes: P-29
2.3.3.2 Période suivant la transmission du premier appel
sur les ondes et précédant l'arrivée du premier
véhicule sur les lieux: p.29
2.3.3.3 Période suivant l'arrivée sur les lieux du pre-
mier véhicule et précédant l'accès à l'intérieur: p.31
2.3.3.4 Période suivant l'accès à l'intérieur des pre-
miers policiers: p. 36

2.3.4 Service de sécurité de l'Université de Montréal ou de

l'Efcole Polytechnique: p.42

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 i Gouvernement du Québec
Bureau
•du coroner
RAPPORT D'INVESTIGATION
A-41560
A-41575
A-41567
A-41558
DU CORONER
A-41563 (SUite)
A-41566 '
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574
A-41561
A-41564
A-41576
Numéro d« I sviJ
A-41577
A-41568 I

2.3.5 Sercice des incendies: P-42

2.4 LES DELAIS: P-43

2.4.1 Centre 9-1-1: P-43

2.4.2 Urgences-Santé: P-43

2.4.3 SPCUM: P-44

2.5 LES COMMENTAIRES: P-45

2.5.1 Centre 9-1-1: P-46

2.5.1.1 Constatations: p.46

2.5.1.2 Questions: P-47

2.5.2 Urgences-Santé: p.47

2.5.2.1 Constatations: p.48

2.5.2.2 Questions: P-49
2.5.3 SPCUM: P-5Œ

2.5.3.1 Constatations: p-51

2.5.3.2 Questions: P-53
»

2.5.4 Service de sécurité de l'Université de Ifcntréal ou de

l'Boole Polytechnique: p.56
2.5.4.1 Constatations: P-57

2.5.4.1 Questions: p.57

2.5.5 Général: P-57

2.6 CCWCLUSICNS: • . P-^8

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du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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A-41573 A-41559 A-41565 •
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A-41561 A-41576 A-41568 g
Numéro de l'avis

9 n TwnyrFMK PARTTE:

La présente partie est commune à toutes les victimes de la fusil-

lade survenue à l'Ecole Polytechnique de l'Université de Montréal, à
.Montréal, le 6 décembre 1989. Elle fait partie intégrante de tous et
chacun des rapports d'investigation signés ce jour et portant les
numéros suivants:

victimes: dossiers :

BERGERON, Geneviève A-41560

COLGAN, Hélène A-41575

CROTEÀU, Nathalie À-41573

DAIGNEAULT, Barbara A-41574

EDWARD, Anne-Marie A-41561

HAVIERNICK, Maud . A-41567

KLUEZNICK, Barbara Maria A-41558

LAGANIERE, Maryse A-41559

LECLAIR, Maryse A-41564
LEMAY, Anne-Marie A-41576

LEPINE, Marc À-41563

PELLETIER, Sonia A-41566

RICHARD, Michèle A-41565

ST-ARNEAULT, Annie A-41577

TURCOTTE, Annie A-41568

2.1 LES CAUSES:

Afin d'établir si l'une ou l'autre des victimes pouvait être sauvé,

sur le plan médical, tenant compte de la nature exacte des blessures de
chacune, il a été utile et même essentiel dans les circonstances de
consulter des experts médicaux, en l'occurence, les membres du comité
pour la prévention de la mortalité post-traumatique de l'Hôpital
général de Montréal .

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Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner (suite)
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A-41573 A-41559 A-41565
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Numéro de l'avis

2.1.1 inscription du travail du comité pour la prévention de la mortalité

t-txaumatioue de l'Hôpital général de Mont
Ce comité comprend un chirurgien cardio-vasculaire, un urgentolo-
gue, un anesthésiste-réanimateur, un interniste et un épidémiologiste.

Pour remplir le mandat spécifique d'évaluer de façon objective les

chances de survie de chacune des victimes décédées suite aux événements
de la fusillade de la Polytechnique, en considérant les circonstances
et les blessures reçues par chacune des victimes, une méthode d'évalua-
tion comprenant deux étapes fut utilisée à cette fin.

, Premièrement, tous les rapports d'autopsie ont été analysés par

chacun des membres du comité de façon individuelle puis en groupe. En
se basant sur cette revue des dossiers, un index de probabilité de
décès a été assigné à chacun des cas évalués.

Deuxièmement, les survivants ont été comparés aux victimes décédées

quant à la sévérité et aux circonstances entourant les blessures
subies.

2.1.1.1 Première

Les rapports d'autopsie ont été étudiés par chaque membre du

comité individuellement. L'identité des victimes ainsi que les
détails concernant le moment où les blessures ont été infligées de
même que l'endroit exacte où se trouvait chacune des victimes n'ont
pas été fournis aux évaluateurs. Chaque cas fut par la suite évalué
par le comité réuni avec les mêmes restrictions quant aux détails
susmentionnés. De plus, chacun des membres du comité n'a connu les
conclusions individuelles des autres qu'au moment de l'évaluation
finale. Ce processus incluait une évaluation des blessures telles
que décrites dans les rapports d'autopsie et la formulation d'un
index mesurant la sévérité des blessures pour chaque cas.

Cet index mesure la sévérité des blessures selon leur région

anatomique et prédit avec précision les taux de mortalité et d'inca-
pacité qui en résultent. Le pointage de cet index résultant en une
probabilité de 100% de mortalité signifie une mort certaine quelles
que soit les autres circonstances. Plus précisément, cela veut dire
que la victime ne peut survivre malgré les meilleurs soins de
première ligne, malgré les meilleurs délais à prodiguer ces soins de
première ligne, malgré les meilleurs délais avant des soins défini-
tifs et malgré les meilleurs soins définitifs, c'est-à-dire en milieu
hospitalier spécialisé dans le traitement des traumatisés. Tous les
cas qui ont obtenu un pointage de cet index résultant en une possibi-
lité de décès de 100% ont été considérés comme clos. Pour des cas

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A-41574 À-41564. A-41577
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Numéro de l'avis

qui ont obtenu un pointage résultant en une probabilité de décès de

moins de 100%, des données comme le temps de réponse des services
d'urgence ont été dévoilées pour être prises en considération lors^ de
l'évaluation finale. Ainsi les conséquences possibles d'un délai à
porter secours ont été évaluées en considérant les lieux de la
tragédie, la distance avec les services hospitaliers pouvant traiter
de tels traumatismes, prenant pour acquis une réaction optimale des
services d'urgence de première ligne.

Les survivants de cette tragédie ont constitué un groupe-con-

trôle: blessures infligées de la même façon à peu près au même
moment, même catégorie d'âge. En comparant la sévérité des blessures
des non survivants avec celles des survivants, il est possible de
valider les conclusions tirées sur la probabilité de décès.

L'étude révèle que tous les décès sont survenus en raison de la

sévérité des blessures subies et qu'aucune des victimes n'aurait pu
survivre, les blessures subies par les survivants étant significati-
vement beaucoup moins importantes que celles des non survivants.

2.1.2 Cd

Le concept du décès évitable est de plus en plus utilisé pour

évaluer la qualité des soins aux traumatisés. En 1974, "West", est un
des premiers chercheurs à utiliser ce concept pour évaluer l'impact que
la médecine d'urgence pouvait avoir sur le taux de mortalité des
traumatisés. "Depuis, cette méthode d'évaluation a été utilisée par de
nombreux chercheurs.

Dans toute étude sur la prévention de la mortalité, la première

étape est de définir ce qu'est un blessé qui peut survivre.

Les critères définissant un décès comme étant évitable doivent être

établis avant toute évaluation des données pertinentes de façon
objective et ne doivent pas être sujets à des interprétation subjecti-
ves. Une fois ces critères posés, l'évaluation des cas selon les
données disponibles doit permettre de les classer comme décès évitable,
potentiellement évitable ou inévitable.

Dans la présente étude concernant les cas de décès découlant de la

fusillade de la Polytechnique, la probabilité de décès pour chaque cas
a été établie à partir du pointage précité "index de la sévérité des

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Numéro de l'avis

blessures subies". Cette méthode ayant déjà fait ses preuves, elle est
considérée comme valide pour prédire les taux de mortalité et les
incidences d'incapacité. Cette méthode, même non parfaite, est la
meilleure disponible pour évaluer la sévérité des blessures en tenant
compte du site anatomique de ces blessures, des dommages causés et en
incluant plus d'une région anatomique impliquée. De plus, étant donné
que les pointages de différents évaluateurs sont très similaires, les
résultats de cette étude sont vérifiables.

9.3 T.KS OSCCNSTftNCES:

Afin de disposer de toute l'information utile et pertinente à

vl'établissement des circonstances complètes de cette affaire, beaucoup de
documents furent rassemblés et plusieurs personnes furent rencontrées.

Par la suite, cette information a été examinée et comparée méticu-

leusement puis, analysée. Enfin, afin d'établir une séquence chronologi-
que exacte de l'événement, il a fallu juxtaposer des informations de
sources différentes, donc, au besoin, pour les rendre comparables, les
heures précises de certains éléments sont ajustées à celle officielle
d'Ottawa.

Voici une liste des documents consultés:

- rapport de police, accompagné de nombreux annexes;

- annexe au rapport de police comparant l'heure d'enregistrement
du service de répartition de la SPCUM (S.I.T.I.) et du Centre
9-1-1 à celle officielle d'Ottawa;
- rapport du directeur de la SPCUM au président du Comité
exécutif de la CUM;
- certaines pièces à conviction saisies sur les lieux suite à
l'événement et ailleurs par la suite;
- expertises médico-légales;
- rapports de l'expert en balistique et autres expertises;
- vidéo des scènes de l'événement;
- plans détaillés des lieux;
- plusieurs cassettes d'enregistrement de communications. d'Urgen-
ces-Santé lors de l'événement;

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Numéro de l'avis

- vidéos de plusieurs reportages télévisés et d'émissions

d'affaires publiques;
- cassettes d'enregistrement de plusieurs reportages radiophoni-
ques et d'émissions d'affaires publiques;
- rapport du Comité pour la prévention de la mortalité post-
traumatique de l'Hôpital général de Montréal;
- transcriptions de déclarations de certains intervenants
rencontrés;
- compte rendu d'une réunion d'Urgences-Santé concernant l'événe-
ment;
- rapport d'événement de quelques intervenants;
- relevé minuté des communications du Centre 9-1-1 et du service
de répartition de la Spcum (S.I.T.I.)»
- liste des véhicules de police dépêchés sur les lieux;
- compilation des appels et demandes par le service de réparti-
tion de la Spcum (S.I.T.I.);
- compilation des appels téléphoniques à la Spcum concernant
l'événement;

..2.2.1 Description des lieux:

2.2.1.1 Premier étaae:

II s'agit de la cafétéria situé à l'intérieur de l'école, soit à

la gauche de l'entrée des étudiants S-17. Elle est aussi accessible
par l'entrée principale de l'école en utilisant la porte B-107.

Cet endroit a une capacité d'environ 400 personnes et lors de

l'incident, il y en a environ 100. La cafétéria comprend une cuisine
et à l'extrémité du local, il y a un espace de rangement non-fermé
(polyparty) avec divers objets entreposés.

2.2.1.2

2.2.1.2.1 C-230.4:

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du coroner A-41560 A-4 1567 A-4 1563 (SUite)
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A-41573 •A-4 1559 A-4 15.65
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A-41561 A-41576 A-4 1568
Numéro de l'avis

Ce local est situé à l'est des escaliers roulants et au bout du

corridor. Ce jour là, il y a un cours en génie mécanique et,
suivant la fiche informatisée de l'école, on y compte une possibi-
lité de 69 élèves et 2 professeurs.

2.2.1.2.2 local B-218:

C'est le local occupé par le Service des finances de la Poly-

technique.

2.2.1.2.3 corridor:

II s'agit du corridor central du deuxième étage reliant le

local C-230.4 et les escaliers roulants.

2.2.1.3 Troisième étage:

2.2.1.3.1 local B-311:

local où, lors de l'incident, on donne le cours de génie en

matériaux. Selon la fiche informatisée de l'école, il y a une
possibilité de 26 étudiants et 2 professeurs.

2.2.1.3.2 corridor:

C'est un corridor du troisième étage situé à proximité des

escaliers roulants et du côté du local B-311.

2.2.2 La fusillade:

Dans la journée du 6 décembre 1989, Marc Lépine, ne le 26 octobre

1964 à Montréal, est vu pour la première fois au bureau du régistraire
A-201. Il est vu à cet endroit de 16:00 à 16:40 approximativement.

Il est assis sur le banc dans l'entrée du local tout près de la

porte et, par sa position, nuit à l'accès de ce département très
fréquenté par les étudiants. En effet, il est assis de manière à
rendre difficile l'entrée au local.

,86 '(T. . " — — —— —— ————

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Numéro de l'avis

A plusieurs occasions, il est vu fouillant dans un sac en plastique

vert qu'il tient è côté de lui et dont il semble vouloir cacher le
contenu. Il ne ppjrle à personne et, aucun des étudiants ne lui adresse
la parole. A un moment donné, une des employées qui travaille au
comptoir lui demande si elle peut l'aider. Il ne répond pas et il
quitte les lieux.

A 16:45, Lépine est vu dans un corridor du troisième étage. Il est

appuyé tout près du mur tenant un sac en plastique noir avec un objet
long à l'intérieur et un petit sac en plastique blanc. Il est vêtu
d'une paire de jeans bleu et porte des bottes "Kodiak".

Il est par la suite vu dans un corridor du deuxième étage vers

17:10,alors qu'il se dirige vers le local C-230.4.

A 17:10, Lépine entre dans le local C-230.4 et se dirige vers un

étudiant qui fait un exposé. Lépine tient une carabine des deux mains.
Il s'approche de cet étudiant et dit: "Tout 1'monde arrête tout". Il
tire soudainement un coup de feu au plafond et dit: "Séparez-vous les
filles à gauche et les gars à droite".

Personne ne réagit à,son ordre. Il répète les mêmes paroles d'un

ton beaucoup plus autoritaire. Les étudiants se séparent alors, mais
dans l'énervement, les filles et les garçons se mélangent en groupe.
Il pointe de la main droite le côté droit de la classe, soit le côté
près de la porte, et dit aux garçons de se diriger à cet endroit.
Puis, il indique de la main gauche le point arrière gauche de la classe
et demande aux filles de s'y diriger. Après que les groupes se soient
séparés, il leur dit: "OK les gars, sortez, les filles, restez là".

Pendant la sortie des garçons, il leur dit: "Grouillez-vous le

cul"° Ils sortent en courant et s'enfuient dans différentes direc-
tions.

On pense que c'est une farce de fin de session et que l'agresseur

tire des balles à blanc.

Pendant ce temps, Lépine se dirige un peu plus près du groupe des

neuf (9) filles qui sont rassemblées dans le fond de la classe et sans
issue possible. Il leur dit: "Savez-vous pourquoi vous êtes là".
L'une d'elles lui répond "non". Il lui réplique "je lutte contre le
féminisme". Cette même élève lui ajoute "nous ne sommes pas des
féministes, on a jamais lutté contre des hommes". Il se met immédiate-
ment à tirer de gauche à droite sur le groupe.

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Numéro de l'avis

Après avoir tiré possiblement une trentaine de coups, il quitte les

lieux laissant derrière lui neuf (9) victimes dont six (6) sont parmi
celles décédées,

Lépine se dirige alors dans le corridor face au local C-229. Il

fait feu sur des personnes qui se trouvent dans le local des photoco-
pieuses, à une trentaine de pieds de lui.

Un garçon et une fille sont d'abord atteints et blessés. En

s'approchant de ces personnes atteintes, il blesse une autre étudiante
qu'il croise.

...... Lépine:retourne alors sur ses pas et se dirige vers le local C-228.
Il y pénètre et se tient debout à l'entrée. Il regarde les personnes
présentes et vise une élève au fond du local tentant de la tirer à deux
(2) reprises sans que son arme ne fonctionne.

Par la suite, il quitte ce local et se dirige en direction d'un

escalier de sauvetage près de la porte du local C-229.

A cet endroit, Lépine semble recharger son arme. Au même moment,

un étudiant qui descend du deuxième étage par l'escalier de secours,
arrive face à face avec lui. Il entend Lépine dire "Oh Shit, j'ai pu
de balles". Cet étudiant le bouscule accidentellement et continue dans
le corridor vers les photocopieuses. Apercevant trois personnes
étendues au sol, il se retourne et regarde Lépine qui recharge son
arme. Lorsqu'il l'appercoit relever son arme, il quitte en courant et
il s'engage dans les escaliers mobiles en se dirigeant à la cafétéria.
Il entend alors un coup de feu.

Lépine retourne ensuite à la porte du local C-228 et tente d'y

pénétrer. Il tire trois (3) coups de feu dans la porte verrouillée
pour tenter sans succès de l'ouvrir. Il emprunte alors le corridor du
deuxième étage, passe près des trois (3) personnes blessées et, rendu
dans le foyer, croise une étudiante qui vient de l'escalier mobile.
Marc Lépine fait feu sur elle et 1? Blesse.

Après être tombée, cette dernière victime se relève pour emprunter

le corridor et se diriger vers l'escalier de secours pour enfin se
réfugier au cinquième étage.

Lépine se dirige ensuite vers un demi-cercle situé dans le foyer où

se cache une personne derrière un comptoir. Après avoir changé le
chargeur de son arme en s'appuyant sur ce comptoir, Lépine se dirige
vers cette personne cachée. Rendu à environ huit (8) pieds de celle-

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Numéro de lavis

ci, il la pointe de son arme et fait feu. Ne l'ayant pas atteint, il

tire une seconde fois mais encore sans succès.

Lépine se promène un peu partout dans le foyer du deuxième étage

ainsi qu'au café-terrasse pour, par la suite, se rendre près des
services financiers (local B-218) et, enfin, se diriger en face du
local B-211 à une vingtaine de pieds de l'entrée du local B-218.

A ce moment, une jeune femme verrouille la porte du local B-218 et

au cours de sa manoeuvre, Lépine revient au pas de course pour l'empê-
cher de refermer la porte, mais sans succès. Par une vitre voisine de
cette porte, il voit la jeune femme s'éloigner et il tire sur elle
directement à travers la vitre. Elle en décède.

Il est entre 17:15 et 17:20.

Lépine revient alors vers le foyer. Il emprunte ensuite l'escalier

mobile et se rend à la cafétéria au premier étage et y pénètre par la
porte B-107.

Il est alors 17:20.

Dès son arrivée à l'entrée de la cafétéria, il pointe et tire une

étudiante située à proximité du mur près des cuisines. Elle en décède
également.

Une centaine de personnes sont alors dans la cafétéria lors des

premiers coups de feu et elles quittent presque toutes ce local.

Il se dirige lentement vers l'autre extrémité de la cafétéria et

tire plusieurs coups de feu dans différentes directions, blessant ainsi
une autre personne.

Rendu à l'autre extrémité de la cafétéria, au local appelé "poly-

party", soit un endroit de rangement non fermé, il tire de nouveau sur
deux (2) élèves qui s'y trouvent. Elles sont toutes les deux parmi les
victimes décédées.

Près de cet endroit, Lépine dit à un (1) étudiant et une (1)

étudiante cachés sous une table de sortir de là, ce qu'ils font sans
être tirés.

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Numéro de l'avis

Par la suite, Lépine sort de la cafétéria par la porte B-124 et

emprunte le corridor menant à la papeterie. Il est ensuite aperçu près
du foyer au deuxième étage juste avant qu'il ne s'engage dans l'esca-
lier mobile (non en fonction) pour se rendre au troisième étage.

Lépine surgit au troisième étage. Plusieurs personnes sont dans le

corridor, plusieurs coups de feu sont tirés et deux (2) étudiants et
une (1) étudiante sont blessés.

Lépine emprunte un petit couloir et après avoir tourné à gauche,

aboutit une quinzaine de pieds plus loin dans le local B-311.

; II est alors environ 17:25.

Dans ce local, il fait quelques pas vers l'estrade et dit au trois

(3) étudiants qui sont à faire un exposé "sortez, sortez". Il fait
immédiatement feu sur une étudiante qui est sur la tribune. Il se
retourne et fait feu de nouveau vers les élèves assis dans les premiè-
res rangées de la classe. Deux (2) étudiantes qui tentent alors de
s'enfuir par la porte avant du local sont blessées. Celles-ci sont
également parmi les victimes décédées. Plusieurs réussissent par
contre à s'enfuir par la porte arrière du local.

En empruntant ensuite l'allée de la classe située près du corridor,

il fait feu sur quelques personnes cachées entre les rangées de
pupitres. Quatre (4) personnes sont alors atteintes. Parmi celles-ci,
il se trouve une (1) des victimes décédées.

Lépine fait ensuite plusieurs va-et-vient dans cette classe. Il

remplace de nouveau le chargeur de son arme et monte debout sur un des
pupitres à l'arrière de la classe.

Puis, en revenant vers l'avant, il tire de nouveau des coups de feu

un peu dans toutes les directions.

L'élève sur la tribune, la première atteinte par Lépine lorsqu'il

est entré dans ce local, demande de l'aide. Lépine la rejoint sur
l'estrade et à l'aide d'un couteau (poignard) lui assenne trois coups.
Il s'agit également de l'une des victimes décédées. Il dépose son
couteau (poignard) sur le pupitre du professeur, deux boîtes de vingt
(20) balles chacunes ainsi que sa casquette. Puis, il s'assoit sur
l'estrade. Il enlève son manteau qu'il met autour du canon de son arme
et, après avoir prononcé les paroles "Oh shit", il se suicide en se
tirant la dernière balle du chargeur à la tête. Une autre boîte pleine
de vingt (20) balles se trouve sur une chaise à l'avant de la classe
près de la porte d'entrée.
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II est alors environ 17:28 ou 17:29.

En somme, toutes les personnes (incluant Lépine) sont atteintes

alors qu'elles se trouvent précisément aux endroits suivants:

- cafétéria (rez-de-chaussée): quatre (4) personnes,

- corridor du deuxième étage: quatre (4) personnes,
- local B-218 du deuxième étage: une (1) personne,
- local C-230.4 du deuxième étage: neuf (9) personnes,
-corridor du troisième étage: trois (3) personnes,
- local B-311 du troisième étage: huit (8) personnes.

2.2.3 Autres faits pertinents:

Parmi les faits également pertinents à cette affaire, il y a lieu

d'ajouter les éléments suivants.

Marc Lépine a eu un emploi stable pendant quelques années jusqu'en

septembre 1988. Au cours de cet emploi, à l'automne 1986, il soumet sa
- candidature à la faculté Polytechnique de l'Université de Montréal. Il
est admis conditionnellement à ce qu'il complète deux cours essentiels
dont celui de chimie des solutions.

Il tire par la suite des prestations d'assurance-chômage pendant

une certaine période s'échelonnant jusqu'au 10 novembre 1988. Pendant
ce temps, du 1er mars 1988 au 22 septembre 1988, il suit des cours à
l'Institut Control Data pour ensuite les abandonner. Enfin, au cours
de l'hiver 1989, Lépine s'inscrit et complète le cours de chimie des
solutions au C.G.E.P. du Vieux Montréal.

D'autre part, Marc Lépine procède à une demande d'autorisation

d'acquisition d'arme à feu auprès de la Sûreté du Québec le 5 septembre
1989 et l'obtient.

Il achète l'arme à feu utilisée lors de la fusillade le 21 novembre

1989 dans un magasin de Montréal.

De plus, Marc Lépine loue un véhicule-automobile en après-midi du 5

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décembre 1989. Cette automobile est retrouvée le lendemain de l'événe-

ment stationnée aux abords de l'Université de Montréal.

Enfin, on trouve dans la poche intérieure ,du veston que porte

Lépine lors de la fusillade, une lettre manuscrite de trois (3) pages
et on récupère par la suite deux (2) lettres adressées à des amis.
Elles sont toutes trois écrites par Marc Lépine et datées du 6 décembre
1989.

2.2.4 Connaissance préalable des lieux:

•~ Marc. Lépine connait bien les aires de l'Ecole Polytechnique et

possiblement de tout le campus de l'Université de Montréal. En effet,
il est établi qu'il s'y trouve aux dates suivantes:

- le 11 septembre 1985, il fait un achat à la Coopérative étudiante

de Polytechnique;

- à au moins trois (3) occasions entre le 1er octobre 1989 et le 31

octobre 1989, il est vu à la cafétéria du deuxième étage, soit au
local C-210;

- vers le 15 novembre 1989, il est vu dans le corridor de l'édifice

du Pavillon Administratif, bâtiment situé sur le campus, au bas de
la côte par rapport à l'Ecole Polytechnique;

- le 22 novembre 1989, il est vu au deuxième étage, de l'Ecole;

- le 1er décembre 1989, il est vu dans l'Ecole une première fois

dans le corridor B du quatrième étage et un seconde fois au
deuxième étage près de la librairie;

- le 4 décembre 1989, il est vu dans l'Ecole au bureau de l'AEP

situé au deuxième étage au local C-217;

- le 5 décembre 1989, il est d'abord vu au bureau de l'AEP au local

C-217 de l'Ecole et par la suite à la cafétéria du Pavillon
Administratif.

2.2.5 Absence de boisson et de drogue:

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II est important de préciser que suivant les analyses effectuées à

la suite de l'autopsie pratiquée sur le corps de Marc Lépine, les
résultats suivants furent obtenus:

- alcoolémie: négatif,

- drogues usuelles et d'abus: non décelées.

2.2.6 Les armes

D'après l'expertise faite par le responsable de la Section balis-

tique du Laboratoire de police scientifique, l'arme qu'utilisé Lépine
lors de la fusillade est une carabine de marque Sturm Ruger, modèle
inini-14, calibre .223 rem., no. de série 185-34626, capacité de 5, 20,
ou 30 cartouches, la longueur du canon est de 470 mm et de l'arme 941
mm.

A la suite de l'événement, on trouve sur les lieux, dans le local

B-311, à proximité de la carabine, un chargeur d'une capacité de cinq
(5) balles, vide de son contenu et, sous la première chaise de la
troisième rangée, un chargeur d'une capacité de trente_(30), également
vide de son contenu. On trouve également dans le corridor du deuxième
étage un autre chargeur- d'une capacité de trente (30) balles également
vide de son contenu.

Cette carabine est en condition de tir et présente une pression de

détente d'environ 2,6 kg pour l'action simple.

Cette carabine n'est reliée à aucune cause pendante dans les

dossiers de balistique au Laboratoire de police scientifique.

Cette arme est conçue et fabriquée pour tirer des projectiles à une
vitesse supérieure à 152,4 m/s (500 pi/s).

Quant au couteau, il s'agit d'un couteau de chasse (poignard) avec

un manche de quatre (4) pouces et une lame de six (6) pouces.

2.2.7 Profil de terc Lépine:

Marc Lépine était âgé de 25 ans et de taille moyenne (5'10" -154

livres). Il est décrit par ceux qui le connaissaient, incluant sa

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famille, centime étant une personne peu sociale et peu coraraunicatrice

sauf lorsqu'il s'agissait de parler des ordinateurs. Il était très
difficile à percer. On le disait renfermé, ne montrant aucune émotion
même pour les choses importantes.

Il n'acceptait pas l'autorité, ce qui lui aurait causé des problè-

mes tant au niveau du travail que durant ses études. _D'autre part,
toujours selon ses proches, Marc Lépine ne laissait rien au hasard.
Chez lui tout était planifié dans les moindres détails.

Un psychiatre consulté lors de l'enquête policière, s'est formé une

opinion quant au profil psychologique et psychiatrique de Marc Lépine
qu'il a fondée sur des informations qu'il a recueillies lors de rencon-
tres avec des membres de sa famille et de son entourage ainsi qu'à
partir de l'analyse de différents documents (lettres) émanant de celui-
ci.

Des extraits de cette évaluation psychologique et psychiatrique

sont ci-après reproduits:

- Marc Lépine définit le suicide comme étant le premier moteur de

. son geste.

- Il qualifie ensuite ce suicide de façon particulière. _ II

présente la situation polyhomicide comme un suicide élargi ou
encore comme un agir polyhomicide\suicidaire...

- Cette stratégie suicidaire particulière, se tuer après avoir tué,

est connue en psychiatrie criminologique.

- Il est connu que la stratégie polyhomicide\suicidaire se retrouve

aussi chez des individus porteurs d'un trouble majeur de la
personnalité.

- Chez de tels individus, une personne ou un groupe de personnes

peut être identifié de façon négative et supporte la projection de
la somme des émotions agressives vécues.

Dans deux textes, Marc Lépine identifie les féministes, les femmes,
comme l'ennemi, le mauvais objet à détruire. Elles seraient investies
de façon négative, selon un mode de pensée projectif: tout le mal
serait de leur bord.

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Du point de vue psychiatrique, l'expert indique que son étude ne

permet pas de reconnaître d'éléments faisant suggérer chez Marc Lépine
une maladie psychiatrique fonctionnelle. 11 n'y a pas non plus
d'indice de l'existence d'une condition toxique.

D'autre part, dans les cas d'individus utilisant la stratégie

polyhomicide\suicidaire, selon encore cet expert, on reconnaît une
grande vulnérabilité narcissique, manifestée au niveau d'attente et
d'exigence pour eux-mêmes, par des fantaisies de succès et de puissan-
ce, par le désir et le besoin au niveau de reconnaissance venant des
autres, par une sensibilité extrême au rejet et aux échecs, par une
intolérance devant les émotions dépressives qui sont mal ou peu
ressenties comme tel. On retrouve aussi fréquemment une complaisance
dans un imaginaire violent et quelquefois grandiose qui cherche à

grandiose chez de tels sujets s'appliquerait à. Marc Lépine

2.3 LES

L'événement se déroulant sur une certaine période de temps, et les

opérations des divers intervenants débutent avant la fin de la fusillade,
de toute façon avant que le décès de toutes les victimes ne soient
constatés. Il est donc pertinent et même essentiel de tenir compte du
rôle des divers intervenants afin d'établir les circonstances complètes
de cette affaire comme il est du ressort d'une investigation de Coroner.

En l'occurence, les interventions du Service de sécurité de l'Ecole

Polytechnique, du Centre d'urgence 9-1-1, d'Urgences-Santé, du Service de
police de la Communauté Urbaine de Montréal (SPCUM) et du Service des
incendies de la CUM, sont examinées dans le présent rapport d'investiga-
tion.

2.3.1 Centre d'Uraence 9-1-1:

A 17:12:28:

- le premier appel est reçu par le préposé #36, position 616, et

l'interlocuteur est un étudiant à. l'Ecole Polytechnique.

- l'appel se déroule jusqu'à 17:15:01. Cet étudiant situe la

fusillade au deuxième étage; il explique que l'individu a tiré un
coup de feu et a fait sortir les gars et gardé les filles. Puis,
il ajoute qu'il tire un peu partout. Lors de cet appel, le préposé

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est à même d'entendre les coups de feu ainsi qu'une personne qui
gémit.

- en cours de conversation, le préposé tente d'acheminer l'informa-

tion du côté de la répartition du Service de Police. Il rencontre
certaines difficultés et ne peut acheminer l'appel.

A 17:13:18:

- les deuxième et troisième appels sont reçus simultanément.

- ce deuxième appel est reçu par le préposé #97, position 606.

L'interlocuteur est le gardien de sécurité de l'Ecole Polytechni-
que.

A 17:15:51:

- le préposé achemine ce deuxième appel à Urgences-Santé. ^ Le

préposé d'Urgences-Santé se dit déjà informé et il affirme qu'il y
a déjà des ambulances de dépêchées sur les lieux. Cet appel se
déroule jusqu'à 17:18:16.

- le troisième appel, également à 17:13:18, est reçu par le préposé

#85, position 613, et se déroule jusqu'à 17:25:15.

A 17:15:58:

-cet appel est acheminé au S.I.T.I. (Système informatisé de

télécommunications intégrés) soit le centre de répartition de la
SPCUM.

De 17:13:18 à 17:17:47:

- plusieurs autres appels entrent simultanément. Des précisions

sont fournies sur l'événement. On peut encore entendre les
gémissements d'une personne et des coups de feu.

Vu la gravité de la situation, le responsable du Centre 9-1-1 tente

de mettre un des préposés (#85) en direct avec la répartition de la
SPCUM (S.I.T.I.). Le sergent responsable du S.I.T.I, refuse en deman-
dant plutôt de prendre les informations puis de les transmettre. Par
la suite, l'intervention du capitaine adjoint au directeur et responsa-

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blé du S.I.T.I, permet de transférer l'interlocuteur directement à la

répartition.

2.3.2 Urgences-Santé:

Dans cet opération, Urgences-santé affecte sur les lieux treize

(13) véhicules-aiobulances, cinq (5) véhicules-médecins dont un est
accompagné d'une infirmière-stagiaire (#513) ainsi que trois (3)
véhicules-coordonnateurs, le tout suivant la séquence ci-après décrite.
Un sixième véhicule-médecin, sans médecin, s'est également rendu sur
les lieux et ce, sans affectation.

Au total, quatorze (14) personnes sont hospitalisées dont une qui

se rend à l'hôpital par ses propres moyens. Parmi les treize (13)
personnes transportées par les dix (10) véhicules-ambulances, quatre
(4) sont prises en charge par Urgences-Santé à l'extérieur même de
l'édifice.

2.3.2.1 Période

A 17:15:

- Urgences-Santé reçoit son premier appel d'une personne sur les

lieux de l'événement qui mentionne que quelqu'un s'est fait tiré
à l'Ecole Polytechnique située sur le campus l'Université de
Montréal.

- un deuxième appel provient d'une autre personne également sur

les lieux qui déclare qu'un homme armé à l'Université de Montréal
tire des coups de feu et qu'il y a des blessés. La préposée
d'Urgences-Santé lui mentionne qu'elle a envoyé une ambulance, un
médecin et un policier et qu'ils sont en route.

- le troisième appel provient toujours d'une autre personne sur

place qui précise que l'événement se déroule au deuxième étage de
l'Ecole Polytechnique sur le campus de l'Université de Montréal.
Il est à noter qu'au cours de ces trois premiers appels, la
mention que l'événement se déroule à l'Ecole Polytechnique située sur
le campus de l'Université de Montréal semble nettement insuffisant
aux préposés d'Urgences-Santé pour pouvoir dès lors diriger adéquate-
ment les secours. Au cours de ces appels, on insiste pour connaître
l'adresse précise ou à défaut, l'intersection exacte.

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••••••
Numéro de l'avis

A 17:15:42:

- le Centre 9-1-1 transfère pour la première fois un appel à

Urgences-Santé concernant l'événement.

2.3.2.2 Période suivant la trar^nnission du premier appel sur les ondes et

nrécédant l'arrivée du nri-Hiri-pr* véhicule sur les lieux:

A 17:17:

- première affectation de ressources par Urgences-Santé. On

dépêché trois (3) véhicules à l'Ecole Polytechnique sur le campus
de l'Université de Montréal en précisant par quelle intersection
procéder. On mentionne qu'il s'agit de traumatisme par arme à
feu, qu'il y a deux (2) hommes gisant et dix (10) femmes. On
indique que la police est en direction et on demande d'attendre
son arrivée avant de procéder.

- le véhicule-médecin #502 est affecté.

Il est à noter que simultanément à cette première affectation de

ressources, un quatrième appel survient lors duquel on continue
d'insister pour connaître la rue exacte de l'endroit de l'événement.
Des coups de feu sont entendus à l'arrière.

Dans les minutes qui suivent, Urgences-Santé réitère à ses gens à

quelques reprises de procéder avec précaution puisqu'il s'agit d'un
tireur fou.

Il faut mentionner qu'au départ, Urgences-Santé ne considère pas

l'événement comme un sinistre. Ce n'est que tardivement qu'on met en
place la procédure de sinistre ce qui entraine une modification de
l'affectation des ressources et l'utilisation du poste de. commande
mobile (véhicule #901).

2.3.2.3 Période suivant l'arrivée du premier véhicule et précédant l'accès à

l'intérieur:

A 17:22:

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[Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
i du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SU'te)
A-4T575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565 |
A-41574 A-41564 A-41577 I
A-41561 A-41576 A-41568 I
Numéro de l'avis

- le premier véhicule-ambulance (#262) arrive sur les lieux. Il

r,e positionne en retrait du périmètre de sécurité établit par la
police à plusieurs centaines de mètres de l'établissement.

- cet ambulancier (véhic. #262) demande d'envoyer une autre

ambulance (une seule autre) parce qu'il lui semble qu'il y a
plusieurs blessés et qu'il ne peut avoir de détails tant qu'il ne
pourra aller voir.

- le premier véhicule-médecin #502 arrive sur les lieux.

- on affecte le véhicule-ambulance #289.

A 17:24:

- l'ambulancier du véhic. #262 informe la centrale qu^il vient de

recevoir un (1) blessé et qu'apparemment il y en aurait trois (3)
autres. Il demande deux (2) ambulances de plus.

- trois blessés se rendent d'eux-mêmes vers les secours, Le

médecin du véhic. #502 prodigue les premiers soins.

A 17:27:

- on affecte les véhicules-ambulances #221 et #268.

- l'ambulancier du véhic. #262 demande-un autre médecin. On lui

répond qu'on est incertain de pouvoir en envoyer un et l'ambulan-
cier demande d'au moins en approcher un dans le secteur.

- l'ambulancier du véhicule #262 demande qu'on lui indique un

Centre hospitalier pour le transport des deux premières victimes
sorties d'elles-mêmes et non blessées gravement, il y a un peu
d'hésitation de la part de la centrale d'Urgences-Santé puis-
qu'elle craint qu'un blessé plus grave ne sorte avant que les
autres ambulances n'arrivent. On autorise finalement le véhic.
#262 à transporter ces deux (2) blessés avant l'arrivée des
autres ambulances.

A 17:28:

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 U UebSC
RAPPORT D INVESTIGATION DU CORONER
I du coroner
A-41560 A-41567 A-41563 (Suite)
A-41575 A-41558 A-44566
A-41573 A-41559 A-41565 M
A-41574 A-41564 A-41577 1
A-41561 A-41576 A-41568 1
Numéro de l'avis

- le véhicule-médecin #508, sans médecin à son bord, arrive sur

les lieux. Ayant entendu sur les ondes un appel concernant la
fusillade, l'ambulancier de ce véhicule demande à la centrale la
permission de s'y rendre et malgré un refus de cette dernière,
il décide de s'y rendre tout de même.

A 17:31:

- le véhicule-médecin #502 précise à la centrale qu'il y a de

nouveaux blessés qui sortent de l'édifice et qu'il lui faut
d'autres ambulances.

- le véhicule-coordonnateur #967 informe la centrale qu'il sera

sur les lieux deux à trois minutes plus tard. La. centrale lui
demande de préciser ses besoins en véhicules-ambulances et
véhicules-médecins.

A 17:36:

- le véhicule-coordonnateur #967, rendu sur place, précise qu'il

y a trois véhicules-ambulances (#221, #268 et #289) et un
véhicule-médecin (#502) sur les lieux. Il déclare ne pas avoir
besoin de véhicules-ambulances supplémentaires pour le moment
mais souhaite avoir un véhicule-médecin de plus.

- on affecte le véhicule-médecin #505 et il arrive sur les lieux

peu après.

A 17:37:

- le véhicule-coordonnateur #967 cancelle la demande du deuxième

médecin précisant qu'il n'en a pas besoin pour le moment. La
centrale demande au second véhicule-médecin de se positionner en
attente sur les l\eux.

Vers 17:41:

- les secours médicaux reçoivent l'autorisation de pénétrer à

l'intérieur de l'établissement en compagnie de policiers.

- le médecin du véhic. #502 et cinq (5) ambulanciers s'entassent

dans une ambulance et se dirige à l'entrée du bâtiment située

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Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT U INVESTIGATION DU CORONER
du coroner
A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565'
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568

plusieurs centaines de mètres plus loin, escortés de quatre (4)

policiers.

Vers 17:43:

- le véhicule-coordonnateur #567 est avec le véhicule de police

31-99 (le directeur du poste 31).

A 17:44:

- le véhicule-coordonnateur #967 demande deux autres véhicules-

.ambulances pour être en attente.

- le véhicule-Goordonnateur #967 réitère sa demande de deux

autres véhicules-ambulances en précisant qu'ils doivent se
rapporter au véhicule de police 31-30. Il dit qu'ils vont entrer
dans l'établissement.

- la .centrale informe le véhicule-ccorrdonnateur #967 qu'à

l'intérieur, au deuxième étage, près des escaliers roulants, vers
la photocopieuse, dans les locaux C-229 et C-230, il y aurait
deux blessés.

.Au total cinq (5) personnes sont transportés par les ambulanciers
lors de cette première phase qui se déroule avant l'entrée des
premiers secouristes à l'intérieur.

Lors de leurs attentes, les secours médicaux ne reçoivent aucune

information des policiers. Ils ne peuvent évaluer la situation
qu'une fois rendus à l'intérieur.

2.3.2.4 Période suivant l/accès à l'intérieur:

A 17:45:

- la centrale tente de vérifier auprès du véhicule-coordonnateur

#967 si les deux véhicules-ambulances: supplémentaires requis
seront affectés aux deux cas du deuxième étage ou si ce sont les
véhicules-ambulances #221 ou #268 déjà sur les lieux qui les
prennent en charge.

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I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONE
! du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suit
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro de l'avis

- les premiers secours médicaux, soit le médecin du véhicule #502

et cinq (5) ambulanciers, pénètrent à l'intérieur de l'éta-
blissement et sont conduits jusqu'à l'ascenseur du rez-de-
chaussée par les policiers.

- ces secours médicaux ne se rendent pas à la cafétéria puisque

les policiers indiquent qu'ils n'y a des blessés qu'au deuxième
et au troisième étages.

- les secours médicaux entrent seuls dans l'ascenseur et, croyant

qu'il n'y a pas d'autres ressources médicales disponibles, le
médecin du véhic. #502 divise le groupe en deux (2). Il délègue
la responsabilité d'examiner les victimes du deuxième étage au
.technicien-ambulancier du véhicule-médecin #508. Cet ambulancier
descend de l'ascenseur au deuxième étage accompagné de deux (2)
autres collègues et prend en charge les victimes de cet étage.

- le reste du groupe continue jusqu'au troisième étage. En

l'absence d'une personne qui les guide, ils ont de la difficulté
à se diriger. Ils crient et un policier en civil apparait pour
les diriger dans le local B-311. Le médecin du véhic. #502
constate dès son entrée le décès de cinq (5) personnes et
prodigue des soins à une autre blessée. Suivant un commentaire
alors fait par le policier au médecin, une des victimes respirait
juste avant l'arrivée de ce dernier, soit celle étendue au centre
de la classe entre les rangées de pupitres.

Avant 17:46:

- le véhicule-coordonnateur #967 quitte son poste pour entrer à

l'intérieur de l'édifice.

Entre 17:45 et 18:00:

- débarquant au deuxième étage accompagné de deux (2) ambulan-

ciers, l'ambulancier du véhicule-médecin #508, mandaté par le
médecin du véhic. #502 pour effectuer le triage à cet étage,
repère d'abord au bout du corridor une patiente dans un état
acceptable. Le groupe continue et à mi-chemin dans le corridor,
il découvre une victime blessée très sérieusement à la tête. Un
des ambulanciers demeure avec cette dernière et le reste _du
groupe continue. Un peu plus loin, on découvre une autre victime
qui, selon les vérifications de l'ambulancier du véhic. #508, est
apparemment décédée.

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I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONEF
I du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite

J
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-4T577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro de l'avis

l'approche du local C-230.4, on peut appercevoir trois (3)

personnes étendues nais conscientes. L'ambulancier du véhic.
#508 demande alors à son collègue de retourner chercher son
équipier et débute l'opération de triage.

- au cours de l'évaluation de ces trois (3) blessés, l'ambulan-

cier du véhicule #508 demande à un autre de se rendre chercher du
matériel et des équipements.

- on appercoit alors les six (6) victimes au fond de la classe.

L'ambulancier du véhic. #508 examine chacune d'elles et conclut à
leur décès.

- le véhicule-médecin #505 et un véhicule-ambulance sont dirigés

par un véhicule de police vers l'entrée principale. Le médecin
du véhic. #505 ainsi qu'un ambulancier pénètrent à l'intérieur
et, dirigés par des étudiants, se dirigent à la cafétéria au
premier étage.

- à son entrée dans la cafétéria, le médecin du véhic. #505

constate le décès d'une victime affaissée sur une chaise.

- le médecin du véhic. #505 apprend alors d'une personne en civil

se trouvant au fond de la cafétéria, probablement un étudiant,
qu'il y a deux autres personnes de toute évidence décédées irais
il ne s'y rend pas pour les examiner.

A 17:47:16:

- le véhicule de police 31-99 (le directeur du poste 31) demande

un autre coordonnateur d'Urgences-Santé à son poste de comman-
dement afin de gérer les ambulances.

A 17:48:

- on affecte les véhicules-ambulances #204, #261 et #282,

- on précise à la centrale qu'avec deux médecins sur les lieux

on n'en a pas besoin de plus.

Vers 17:49:

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 I Gouvernement du Québec
! Bureau RAPPORT ^'INVESTIGATION DU CORONEF
I du coroner A-4160 A-41567 A-41563 (suite;
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro de l'avis

- le véhicule-coordonnateur #967 informe la centrale qu'il attend

toujours les ressources qu'il a requises.

A la suite de cette communication du véhicule-coordonnateur #967,

plusieurs coinraunications sont effectuées au bénéfice des ambulanciers
en route pour préciser les chemins à prendre.

Vers 17:50:

- on affecte le véhicule-ambulance #266.

Entre 17:50 et 17:55:

- le médecin du véhic. #502, à la demande d'une personne, descend

du troisième étage pour examiner une jeune dame dans un corridor
du deuxième étage. Il constate son décès et il remonte auprès de
la blessée du troisième étage. Après l'arrivée de la civière, il
est conduit dans un autre local du troisième où il prodigue des
soins à deux autres blessés.

Vers 18:00:

- le médecin du véhi. #502 rencontre au troisième étage un autre

: médecin qui l'informe que d'autres blessés au cinquième étage ont
été vu et qu'on s'en est occupé. Des soins sont par la suite
donnés à un blessé mineur réfugié dans un autre local du troisiè-
me.

- aucun autre patient n'étant repéré au troisième étage, le

médecin du véhic. #502 descend alors avec son équipe dans le hall
du premier étage pour attendre les développements éventuels.

Notons qu'alors, les policiers veulent que les équipes médicales

demeurent le moins longtemps possible aux différents endroits,
d'abord pour leur propre sécurité et aussi pour la protection des
^•/•tAw^TW?» As* /-«VÏ TTV3O

Après 18:00:

- le médecin du véhic. #505 traite quelques blessés rendus au

niveau que la cafétéria.

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 I Gouvernement du Québec
I Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
I du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro de l'avts

- le médecin du véhic. #505 se dirige par la suite sur certains

étages. En redescendant, il appercoit le.médecin du véhic. #502
dans une classe du troisième étage auprès de œrtaines victimes
et il n'a pas à intervenir. Il s'arrête probablement au deuxième
pour vérifier quelques blessés.

- c'est une quinzaine de minutes après être entré dans le local

C-230.4 du deuxième étage où trois (3) personnes blessées se
trouvaient et six (6) autres apparemment décédées, que l'ambulan-
cier du véhic. #508 voit apparaître ce médecin qui questionne
brièvement les victimes blessées et repart sans examiner celles
apparemment décédées. C'est l'ambulancier du véhic. #508 qui
prodigue lui-même les soins.

A 18:02:

- on procède à l'évacuation du premier blessé, II s'agit d'un

blessé grave.

Par la suite:

- on affecte les véhicules-ambulances #317 et #276.

A 18:07:

- on affecte également les véhicules-ambulances #302 et #324

ainsi que le véhicule-médecin #513. On réaffecte de plus le
véhicule-ambulance #289.

- le véhicule-coordonnateur #967 requiert de la centrale d'autres

ambulances et on l'informe que trois (3) ambulances sont alors en
direction.

Vers 18:10:

- c'est après l'envoie d'une autre personne pour requérir des

ressources qu'une première équipe se présente pour évacuer une
patiente au local C-230.4. Les deux autres sont évacuées dans
les dix (10) minutes qui suivent. Avant de quitter ce local,.
l'ambulancier du véhic. #508 réexamine une seconde fois les six
(6) autres victimes afin d'être bien sûr de leur décès.

7-F (81-08)
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I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT I/INVESTIGATION DU CORONEF
! du coroner
A-41560
(suite
A-41567 A-41563
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 •A-41564 A-41577
Numéro de l'avis

A 18:17:

- le véhicule-ambulance #232 avise la centrale qu'il retourne sur

les lieux.

A 18:18:

- le quatrième véhicule-médecin #515 se rapporte à la .centrale.

Celle-ci lui répond de demeurer en attente car il n'y a pas eu de
demande.

A 18:24:

- le second véhicule-coordonnateur #972 confirme à la centrale

qu'il est sur les lieux.

Vers 18:25:

- le véhicule-médecin #513 arrive sur les lieux. La médecin

pénètre à l'intérieur et vérifie aux différents étages (à
l'exception du deuxième) si ses services sont requis. Il se rend
ensuite dans le hall principal pour demeurer en disponibilité
suivant les instructions des policiers.

A 18:34:

- l'assistant-chef des services ambulanciers, véhicule #901,

(CNCC) communique avec la centrale à partir des lieux.

Ce véhicule est un poste de commande mobile avec à son bord des

radios portatifs et devant être utilisé en cas de sinistre.. Il faut
souligner que son efficacité est peu significative dans la présente
situation en raison de la tardivité de son arrivée et du mauvais et/'t
de fonctionnement de ses appareils radios.

A 18:38:

- le responsable des secours médicaux (CNCC) (véhic. #901) _sur

place, à ce moment, confirme à la centrale que _tous les véhicu-
les-ambulances sont sur la route en direction des centres
hospitaliers.

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 [ Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONEF
!du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite]
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Numéro de l'avis

De 18:02 à 18:41:

- plusieurs communications ont lieu entre les ambulanciers et la

centrale concernant l'évacuation des blessés (la première
évacuation concernant une victime prise en charge à l'intérieur
de l'établissement étant à 18:02 et la dernière à 18:41), la
nature de leurs blessures et la désignation de centres hospita-
liers.

Vers 18:41:

- transport du dernier blessé.

- le responsable d'Urgences-Santé (CNOC) sur place, à ce moment,

informe la centrale que le véhicule-médecin #505 retournera sur
la route dans quelques minutes.'

Vers 19:00:

- le médecin du véhic. #505, après être passé une première fois

auprès de la victime étendue dans le corridor du deuxième étage,
vérifie sur celle-ci l'inexistence d'un pouls à l'aide d'un.
moniteur afin d'éliminer tout doute.

Vers 19:15:

- le médecin du véhic. #513, en attente dans le hall principal,

est avisé par les policiers que deux autres victimes ont été
découvertes dans la cafétéria. Il s'y rend et constate leur
décès.

Au cours de cette deuxième phase, soit celle suivant l'entrée des

premiers secouristes à l'intérieur, huit (8) personnes sont évacuées
et transportées dans un Centre hospitalier.

Pour toute la durée de l'événement, lès véhicules-ambulances

suivants procèdent aux transports des blessés:

la victime blessée à la cafétéria: elle se rend d'elle-même à

l'hôpital,

'•f (8f-oei
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Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-4 1560 A-4 1567 A-41563 (suite)
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A-41574 A-4 1564 A-4 1577
A-4 1561 A-41576 A-4 1568
Numéro de lavis

- les trois (3) victimes blessées au local C-230.4: par les

véhic. #261, #307 et #282,

- les quatre (4) victimes blessées au corridor du deuxième étage:

par les véhic. #266, #268, #289 et pour une victime qui
sort d'elle-même, par le véhic. #262,

- les trois (3) victimes blessées au local B-311: par le véhic.

#204 et pour des victimes qui sortent d'elle-même, par les
véhic. #317 et #289,

- les trois (3) victimes blessées au corridor du troisième

étage: par les véhic. #268, #221 et pour une victime qui
sort d'elle-même, par le véhic. #262.

Quant aux victimes décédées non transportées à un Centre hospi-

talier, les décès sont constatés par les personnes suivantes:

- les trois (3) victimes de la cafétéria: une (1) victime par le

médecin du véhicule #505 vers 17:45, et deux (2) victimes
par le médecin du véhicule #513 vers 19:15,

- les six (6) victimes du local C-230.4: par l'ambulancier du

véhicule #508 vers 17:45 (aucun constat de décès par méde-
cin),

- la victime du local B-218: par le médecin du véhicule #502

entre 17:50 et 17:55 et le médecin du véhicule #505 vers
19:00,

- les cinq (5) victimes du local B-311: par le médecin du

véhicule #502 entre 17:45 et 17:50.

Le véhicule-médecin #502 demeure sur place pour venir en aide aux

témoins et aux familles des victimes. Le véhicule-médecin #510
arrive sur les lieux à 00:50 pour relever le véhicule-médecin #502.

Le véhicule-médecin #515, qui se rapporte à 18:18, demeure à

l'extérieur. On ne requiert pas sa présence à l'intérieur.

Une fois à l'intérieur, faute d'équipements adéquats, les secours

médicaux sont incapables de communiquer entre eux ou avec d'autres

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Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41 560 A-41 567 A-41 563 (suite)
A-41 575 A-41 558 A-41 566
A-41 573 A-41 559 A-41 565
A-41 574 . A-41 564 A-41 577
A-41 561 A-41 576 A-41 568
Numéro de l'avis

ressources à l'extérieur de l'édifice, ce qui rend plus difficile

leurs interventions.

De plus, au cours du processus d'évaluation et de triage des

blessés, les secours ne disposent pas du matériel nécessaire à
l'identification des patients ce qui peut entraîner des oublis ou des
duplications. L'ensemble de ce triage souffre d'un manque de proto-
cole bien défini.

Notons également que la présence de plusieurs policiers armés et

en civil cause momentanément certaines inquiétudes chez les secours
médicaux.

Par ailleurs, après une première phase d'évacuation des blessés,

la rumeur non fondée et incontrôlée de la possibilité d'un deuxième
suspect provoque un rappel temporaire des ressources médicales.

En général, il apparaît que l'absence de directives précises

concernant le plan de sinistre est déploré par certains intervenants
médicaux.

2.3.3 SPCEM:

2.3.3.1 Période précédant la

A 17:15:58:

- L'appel est transmis du Centre 9-1-1.

Vu la gravité de la situation, le responsable du Centre d'urgence

9-1-1 tente de mettre un de ses préposés en direct avec la réparti-
tion (S.I.T.I.) et le sergent superviseur du S.I.T.I, refusé en
demandant plutôt de prendre les informations et de les transmettre.
L'intervention ultérieure du capitaine responsable du S.I.T.T. et
adjoint au directeur, permet de transférer un interlocuteur directe-
ment à la répartion.

2.3.3.2 ondes et
nrécédantJ/ arrivée du uremier véhicule sur les lieux :

II Page _2JL de _JÎ8_

 Gouvernent du Québec RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A 41567 A-41563 (suite)
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Numéro de I avis

A 17:17:58:

- l'appel est réparti pour la première fois aux véhicules du

poste 31.

A ce moment-là, l'appel est transmis pour le 2500 Edouard-Montpe-

tit avec le code 214 SU, c'est-à-dire "enlèvement, prise d'otage et
séquestration". Le suspect détient, avec carabine, vingt (20) filles
en otage au local C-229 et a tiré des coups de feu dans les airs. Il
s'adresse au véhicule 31-4 (2 polie.), au véhicule 31-85 (le sergent)
et à tous les véhicules du poste 31.

. La préposée à la répartition assistée par ordinateur, .sur le

canal U-l, répète l'appel et dit ne pas avoir d'autres informations
et bien qu'elle soit informée que l'événement se situe a 1 Ecole
Polytechnique, elle n'en fournit pas la précision.

A 17:18:06:

- le véhicule 31-4 (2 polie.) qui se trouve à l'intersection

Côtes^ies-neiges et Edouard-Montpetit, répond à l'appel. Les
véhicules 31-2 (2 polie.), 31-7 (2 polie.), 31-70,(1 polie.) et
31-25 (1 polie.) informent de leur coopération.
A 17:18:51:

- on avise le 31-85 (le sergent) par les ondes que le 31-95 (le
lieutenant) est informé qu'il y a des blessés. Le 31-85 demande
alors Urgences-Santé.

A 17:19:06:

- le véhicule 31-7 (2 polie.) émet qu'il sera dans trente (30)

secondes sur les lieu-,, à la Tour des Vierges (résidence des
étudiantes). Il demande à quel pavillon il doit se rendre.
Les premiers véhicules, soit les 31-7 (2 polie.) et 31-4 (2
polie.), se rendent à la résidence des étudiantes, croyant que le
2500 Edouard-Montpetit correspond à cette bâtisse.
Vers 17:19:

- le directeur des opérations -région Nord, est sur les lieux par
hasard pour aller chercher son fils, étudiant à l'Ecole Polytech-

7-F (S»-Oe)
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 Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
du coroner
A-41560 A-41567 A-41563
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro de l'avis "
I

nique. Son fils l'informe d'une possibilité de coups de feu à

l'intérieur.

A 17:19:47:

- on émet sur les ondes des informations à l'effet que la scène

se situe au deuxième étage de l'Ecole Polytechnique, que l'homme
est armé, qu'il tire des coups de feu et qu'il y a des blessés à
l'intérieur.

Vers 17:20:

- le 31-99 (le directeur du poste 31), alors sur la route,

informe qu'il se dirige vers les lieux et demande au 31-95 (le
lieutenant) de s'y rendre.

A 17:20:34:

- le directeur des opérations -région Nord demande des autos

d'urgence pour l'école Polytechnique sur le canal U-4.

A 17:22:06:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) demande le Groupe Techni-

que, responsable des scènes de crime.

2.3.3.3 Période suivant l'arrivée nier véhicule et

Drécédant l'accès à l'intérieur:

A 17:22:08:

- les véhicules 31-7 (2 polie.) et 31-4 (2 polie.) avisent le

S.I.T.I de leur arrivée sur les lieux. Ils déclarent qu'il y a
plusieurs blessés et demandent des ambulances. On confirme
qu'ils sont en route.

- le directeur des opérations -région Nord au moment où il

informe le répartiteur qu'il veut pénétrer dans l'Ecole par
l'entrée principale (entrée des étudiants), entend des véhicules
de police s'approcher et décide de les attendre pour entrer en
force.

' (81-08)
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 I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
I du coroner f A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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A-41573 A-41559 A-41565 m
A-41574 . A-41564 A-41577 1
A-41561 A-41576 A-41568 §
Numéro de l'avis

- toujours sur les ondes du canal U-4, il demande aux véhicules

de venir le rejoindre à l'entrée princip^16- Ges derniers ne
peuvent le capter car ils sont tous sur le canal U-l. Il se
dirige donc vers ceux-ci, plus bas, face à l'entrée principale
des étudiants, endroit gui devient dès lors le poste de commande-
ment de l'intervention policière.

Le véhicule 31-4 (2 polie.) prend le leadership de !_'intervention

avant l'arrivée de son superviseur et positionne certains véhicules
pour établir un périmètre de sécurité à plusieurs centaines de mètres
de l'établissement, à l'extérieur du stationnement.

De 17:23 à 17:25:

- le véhicule 31-4 (2 polie.) positionne le véhicule 31-2 (2

polie.) au sud-ouest de l'édifice et le 31-7 (2 polie.) au nord-
ouest.

Le 31-4 échange alors de l'information avec le directeur des

opérations -région nord. A ce moment-là, on croit erronément qu'il
n'y a que trois véhicules sur les lieux et on attend d'autres res-
sources avant d'intervenir.

Vers 17:24:

- le Groupe Tactigue d'intervention (1 officier et 13 policiers)

est reguis.

A 17:24:16:

- durant son trajet, le 31-99 (le directeur du poste 31) demande

de couvrir les issues.

Les premières ambulances arrivées au poste de commandement pren-

nent en charge les blessés gui sortent d'eux-mêmes. Le véhicule 31-4
est au poste de commandement avec les ambulanciers. Les véhicules
31-2 et 31-7 dispersent la foule et dirigent les blessés vers le
poste de commandement.

A 17:24:54:

l'appel d'un étudiant est transmis directement par le réparti-

7-F (81-OB)
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[Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
! du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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A-4 1573 A-41559 A-41565
A-4 157 4 A-4 1564 A-4 1577
A-4 1561 A-4 1576 A-4 1568
Numéro de l'avis

teur sur le canal U-l. Il parle de plusieurs coups de feu et de

blessures.

A 17:26:16:

- un autre étudiant donne en direct sur le canal U-l la descrip-

tion du suspect, son habillement, son arme, son poids et son âge.

A 17:26:51:

- la répartitrice retransmet la description sur les ondes.

A 17:26:56:

- le véhicule 31-2 transmet une information à l'effet que le

suspect serait au quatrième étage ainsi que la suggestion d'un
étudiant de déclencher l'alarme d'incendie. La répartitrice
accorde la permission de partir l'alarme.

- un contre-ordre est formulé à la suite d'une décision du 31-99

(le directeur du poste 31) mais l'alarme est déjà en opération.

A 17:27:16:

- le véhicule 31-85 (le sergent) arrive sur les lieux et se

coordonne avec le directeur des opérations -région Nord gui
élabore quelques stratégies d'intervention. On demande des
ressources supplémentaires et on s'informe si le véhicule 31-99
(le directeur du poste 31) est en route.

- on croit encore erronément qu'il n'y a que cinq (5) véhicules

sur les lieux. '"c:t les véhicules 31-4 (2 polie.), 31-7 (2
polie.), 31-2 (2 polie.), 40-99 (le directeur des opérations-
région Nord) et 31-85 (le sergent).

En fait, il y en a plusieurs, mais ils n'ont pas tous confirmé

leur arrivée au répartiteur ou n'ont pas tous informé le poste de
commandement de leur présence.

En effet, à compter de 17:22, les véhicules suivants sont sur les

lieux en sus des véhicules 40-99 (le directeur des opérations -région
Nord), 31-4 (2 polie.), 31-7 (2 polie.) et 31-2 (polie.):

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 j Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT u INVESTIGATION DU CORONER
I du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (Suite)
A-41575 A-41558 A-41566
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Numéro de l'avis

- le véhicule 31-135 (2 polie.) arrive vers 17:21 et se posi-

tionne près de l'entrée des étudiants;

- le véhicule 31-143 ( 1 polie.) arrive vers 17:22 et rejoint le

31-7 à l'entrée des étudiants;

- le véhicule 31-71 (1 polie.) arrive vers 17:22 et se positionne

à l'intersection de Côtes-des-Neiges et Decelles pour contrôler
la circulation;

- le véhicule 31-70 (1 polie.) arrive vers 17:22 et se positionne

à l'intersection Bdouard-Montpetit et Louis-Collin pour contrôler
la circulation. Ce dernier informe la répartition de son arrivée
sur les lieux nais le poste de commandement n'en est pas avisé;

- le véhicule 31-15 <l polie.) arrive vers 17:22, se rend au

poste de commandement et à la demande du 31-4, se rend au poste
31 pour y chercher quatre vestes pare-balles;

- le véhicule 31-133 (2 polie.) arrive vers 17:22 et se posi-

tionne face à la porte principale du côté nord;

- le véhicule 31-66 (1 polie.) arrive vers 17:22 et se positionne

à l'intersection du chemin de la Rampe et de la Polytechnique
.pour contrôler la circulation;

En somme, dès 17:22, onze (11) véhicules de police totalisant

seize (16) policiers dont un officier supérieur, se trouvent sur les
lieux.

De plus, dans les deux (2) minutes qui suivent, trois (3) autres
véhicules arrivent, ajoutant six (6) autres policiers, de sorte qu'à
l'arrivée du véhicule 31-85 (le sergent) à 17:27:16, un total de
quatorze (14) véhicules avec vingt-deux (22) policiers sont déjà sur
les lieux. Les trois (3) derniers véhicules arrivés étant:

- le véhicule 31-1 (2 polie.) arrive vtrs 17:23 et se positionne

près de la porte principale du côté nord;

- le véhicule 31-131 (2 polie.) arrive vers 17:24 et se position-

ne en direction de la porte des étudiants par le coin sud-ouest;

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 RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER
I du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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Numéro de l'avis

- le véhicule 31-132 (2 polie.) arrive vers 17:24 et se position-

ne au coin sud-ouest de l'Ecole.

L'intervention policière consiste alors à assurer le périmètre, à

évacuer la foule, surtout près des entrées, et à assister les blessés
qui sortent.

De 17:27:16 à 17:29:16:

- la répartitrice reçoit une information d'un étudiant qu'elle

retransmet sur les ondes à l'effet que le suspect se trouve au
quatrième étage, qu'il a une arme à répétition, qu'il tire sur
tout le monde, qu'il y a plusieurs blessés très graves.

A 17:29:28:

- le 31-85 (le sergent) précise que son poste de commandement est

installé en haut sur le campus en face de l'Ecole Polytechnique
et que plus bas il y a un véhicule de police qui dirige les am-
bulances. Il demande d'autres véhicules pour faire un contrôle
de foule.

A 17:31:16:

- le 31-95 (le lieutenant) informe qu'il s'en vient.

- le 31-2 (2 polie.) signale qu'ils peuvent entrer par le garage

et le 31-85 (le sergent) lui répond: négatif, personne n'entre
pour l'instant.

A 17:31:36:

- le véhicule 31-134 (2 polie.) informe le 31-85 (le sergent)

qu'ils sont plusieurs policiers en civil disponibles pour le
poste de commandement.

- le centre de répartition demande au 31-85 (le sergent) de

préciser son poste de commandement.

A 17:32:45:

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Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT _ INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566
A-41573 A-41559 A-41565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro de ravis

- le 31-7 transmet l'information reçue qu'il y a un certain

nombre de morts au local B-301 et à la cafétéria.

A 17:33:01:

- le centre de répartition demande encore au 31-85 (le sergent)

de préciser son poste de œmmandement pour en informer le 31-95
(le lieutenant).

A 17:34:13:

- le 31-85 (le sergent) demande de nouveaux véhicules. Le centre

de répartition lui répond gué le Groupe technique est en route.
Le 31-85 (le sergent) réitère sa demande de quatre véhicules
supplémentaires.

A 17:34:16:

;
- le 31-17 confirme être sur les lieux.

A 17:35:16:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) arrive sur les lieux. Il

échange des informations avec le 31-85 (le sergent) et le
directeur des opérations -région Nord.

A 17:35:52:

-le 31-99 (le directeur du poste 31) donne des informations au

31-95 (le lieutenant).

- le 31-7 émet l'information reçue que le suspect s'est suicidé

au troisième étage.

2.3.3.4 Période suivant l'accès à l'intérieur premiers policiers:

A 17:36:16:

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Gouvernement du Québec ••
Bureau RAPPORT w INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41 560 A-41 567 A-41 563 (suite)
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A-41561 A-41 576 A-41 568 §
Numéro de l'avis

- à la suite de l'information du suicide, les véhicules 31-7 (2

polie.)/ 31-2 (2 polie.)» 31-143 (1 polie.) et 31-134 (2 polie.)
investissent l'édifice.

- le 31-95 (le lieutenant) arrive sur les lieux à bord du

véhicule 31-150 (2 polie.).

A 17:36:46:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) prend le commandement de

l'opération. Il demande l'unité mobile et on l'informe que
treize agents et un officier du Groupe tactique sont en route.

A 17:38:16:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) demande au 31-150 (2

polie.) et au 31-4 (2 polie.) d'entrer avec les ambulanciers afin
de secourir les blessés. Ces derniers entrent vers 17:45.

A 17:38:32:

- le centre de répartition informe le 31-99 ( le directeur du

poste 31) que le suspect serait au local B-218. Le 31-99 demande
à la répartition de lui envoyer deux enquêteurs.

A 17:39:59:

- le 31-2 (2 polie.) demande en priorité de faire entrer des

ambulanciers au deuxième étage précisant qu'il y a une dizaine de
blessés, confirmant que cet étage est sécurisé et se rend au
local B-311.

- dès leur entrée avec le premier groupe de policiers, à

17:36:16, ces deux policiers se rendent directement au deuxième
étage. Un des deux requiert les secours médicaux et l'autre, sur
indication d'un professeur, se rerd directement au local B-311.
Il est le premier policier à y pénétrer et il y repère le suspect
suicidé.

- le 31-143 (1 polie.), également du premier groupe à entrer dans

l'édifice, se dirige également avec d'autres policiers au local
B-311. Il demande des ambulanciers pour plusieurs blessés dans
ce local. Il confirme que le suspect s'est suicidé.

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I du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566
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Numéro de l'avis

Vers 17:40:

- suite à l'information qu'une femme blessée se trouve à la

cafétéria, les véhicules 31-133 (2 polie.) et 31-135 (1 des 2
polie.) pénètrent par la porte principale du côté nord et se
dirige à la cafétéria pour y découvrir cette victime.

A 17:41:16:

- le 31-143 (1 polie.) réitère sa demande d'ambulanciers pour

victimes au local B-311;

- le 31-7 (2 polie.) demande également des ambulanciers en

priorité pour une victime! avec une balle dans la boîte crânienne
au local B-311 et précise qu'il y a six (6) blessés graves au
deuxième étage.

Vers 17:43:

- le 31-85 (le sergent) pénètre à l'intérieur et se rend au local

230-4. Les communications par appareils W.T. étant défectueuses,
il retourne chercher des ambulanciers.

A 17:43:31:

- le 31-95 (le lieutenant) demande plusieurs ambulances à l'en-

trée.

A 17:45:

- le 31-1 (2 polie.) entre et signale un (1) blessé très grave au

local A-583-3.

- le 31-143 (1 polie.) signale deux (2) blessés graves au local

B-303.

- un coordonnateur d'Urgences-Santé (véhicule #967) est avec le

31-99 (le directeur du poste 31).

- le Groupe technique, constitué de dix (10) policiers dont deux

(2) sergents, arrive sur les lieux.

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Bureau RAPPORTA INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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A-41574 A-41564 A-41577
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Numéro de lavis

A 17:45:39:

- il y a de nouvelles demandes d'ambulanciers de la part du 31-7

(2 polie.) pour évacuer quatre (4) blessés dont deux (2) grave-
vement. Un de ces deux (2) policiers s'était rendu au deuxième
étage (corridor et local C-230-4) et l'autre immédiatement aux
locaux B-311 et B303.

Avant 17:45:39:

- le coordonnateur d'Urgences-Santé (véhicule #967) quitte le

poste de commandement pour entrer à l'intérieur. On doit alors
passer par le centre de répartition pour requérir d'autres
ambulances.

A 17:47:16:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) demande un autre coordonna-

teur au poste de commandement pour gérer les ambulances. Le
coordonnateur du véhicule #972 et par la suite l'assistant-chef
des services ambulanciers (véhicule #901) s'impliquent par après.

- le 31-134 (1 des 2 polie.) requiert également des ambulanciers

pour la personne du local B-311 blessée d'une balle à la tête.

A 17:49:26:

- le 31-95 (le lieutenant) demande à tous les policiers de

demeurer à l'extérieur et de surveiller le périmètre.

Vers 17:50:00:

- le Groupe tactique d'intervention, constitué de quartorze (14)

policiers, arrive sur les lieux.

A 17:52:16:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) demande des informations

sur la position du suspect aux policiers à l'intérieur.

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 ! Gouvernement du Québec RAPPORT .INVESTIGATION DU CORONEF
I du coroner A-41560 A-41567 A-4 1563 (suite
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Numéro de l'avis

- le 31-4 (2 polie.) entré à 17:41 et qui se déplace d'une scène

à l'autre, répond que le suspect se trouve au B-311 et confirme
qu'il est sécuritaire d'entrer à l'intérieur de la bâtisse.

- le 31-95 (le lieutenant) réitère sa demande aux autres poli-

ciers de rester à l'extérieur et d'empêcher le monde d'entrer.

A 17:54:16:

- le 31-99 (le directeur du poste 31) demande aux policiers de

défendre l'accès et de protéger les scènes de crime.

- le 31-95 (le lieutenant) pénètre à l'intérieur avec les membres

du Groupe technique.

- il est suivi du 31-99 (le directeur du poste 31).

Certaines demandes d'ambulanciers sont encore effectuées de

l'intérieur pour des victimes se trouvant aux locaux B-311, A-583, A-
281, B-303 et B-210.

Le véhicule 31-99 (le directeur du poste 31) installe son poste

de commandement au poste des gardes de sécurité et fait le tour des
lieux. Il est accompagné du directeur des opérations -région Nord.

Le véhicule 31-85 (le sergent) coordonne de l'intérieur les

effectifs avec le sergent responsable du Groupe d'intervention.

En résumé, les policiers suivants se rendent dans les divers

endroits et locaux pour y repérer toutes les victimes dès les
premières minutes de leur entrée à l'exception des deux personnes
décédées à l'extrémité de la cafétéria (local polyparty) qui ne sont
découvertes qu'à 19:15:

- la cafétéria: les véhicules 31-133 (2 polie.), 31-135 (1 des 2

polie.) et 31-131. (1 des 2 polie.). Ce sont les policiers
du véhicule 31-133 chargés de sécuriser la scène de la
cafétéria qui découvrent les deux dernières victimes à
19:15,

le corridor du deuxième étage: les véhicules 31-2 (1 des 2

polie.), 31-7 (1 des 2 polie.), 31-131 (1 des 2 polie.) et
31-134 (1 des 2 polie.),

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 Gouvernement du Québec _ RAppOR1 ^,NVESTIGAT1ON DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUlte)
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A-41573 A-41559 A-41565 •
A-41574 A-41564 A-41577 I
A-41561 A-41576 A-41568 1
Numéro de l'avis

le local C-230.4: les véhicules 31-85 (le sergent), 31-7 (1

des 2 polie.)/ 31-2 (1 des 2 polie.) et 31-90 (un sergent),

le local B-218: les véhicules 31-135 (1 des 2 polie.) et 31-

132 (2 polie.),

le corridor du troisième étage et le local B-311: les véhicu-

les 31-2 (1 des 2 polie.), 31-134 (1 des 2 polie.), 31-143
(1 polie.), 31-1 (2 polie.) et 31-7 (1 des 2 polie.),

le local B-303 où se sont réfugiées des victimes: les véhicu-

les 31-143 (1 polie.) et 31-7 (1 des 2 polie.),

le local A-583.3 où s'est réfugié une victime: les véhicules

31-2 (2 polie.) et 31-150 (2 polie.).

se déplaçant d'une scène à l'autre sur les différents étages:

les 31-4 (2 polie.), 31-85 (le sergent), 31-95 (le lieute-
nant) et 31-99 (le directeur du poste 31).

Vers 18:20:

- un lieutenant-détective arrive sur les lieux. Il prend

connaissance de la situation, rencontre le 31-99 (le directeur du
poste 31) et réquisitionne les ressources nécessaires à la partie
enquête.

- alors qu'il y a une opération en marche dans le secteur St-

Léonard impliquant toute la division du Crime contre la personne,
les officiers en charge sont informés qu'il y a une fusillade à
l'Ecole Polytechnique vers 18:00. La majorité des enquêteurs
sont dépêchés sur les lieux et les premiers y arrivent vers
18:20.

Vers 18:45:

- le directeur de la division du Crime contre la personne arrive

sur les lieux et prend charge des opérations vers 19:00.

Vers 19:15:

- deux victimes sont découvertes dans la cafétéria.

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Bureau RAPPORT _ INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SU!te)
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Numéro de l'avis

Vers 20:00:

- à la demande des policiers, le responsable de la sécurité

débarre tous les locaux non encore visités pour en permettre une
fouille systématique afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'autres
victimes.

2.3.4 Service de sécurité de l'Université de Montreal ou de I/Bsole Polytech-

nique: \

A 17:15:

-:un.professeur se rend au poste de garde du Service de sécurité et

informe le gardien qu'un individu armé importune les étudiants du
C-230-4.

De 17:15 à 17:40:

- alors que des coups de feu sont entendus, plusieurs appels sont
logés au Centre 9-1-1 par le gardien.

A 19:10:

— le responsable du Service de sécurité arrive sur les lieux

accompagné de son assistant.

Vers 20:00:

- tous les gardiens disponibles sont rappelés afin de pouvoir

prêter assistance.

- sur deman 's des policiers, le Service débarre les portes de tous
les locaux pour permettre une fouille par les policiers afin de
s'assurer qu'il n'y a pas d'autres victimes.

A la demande de la SPCUM, le Service de sécurité de la Polytechni-

que prend en charge les effets personnels abandonnés par les étudiants
dans les classes.

2.3.5 Sercice (*=*=: incendies:

:
i8|-oe)
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Gouvernement du Québec _ _ RAPPORT .INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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A-41561 A-41576 A-41568 1
Numéro de l'avis

Vers 17:27:

- déclenchement de l'alarme des incendies suite à la suggestion

d'un étudiant et l'autorisation de la répartitrice de la Spcura.

Huit (8) véhicules sont dépêchés sur les lieux. Aucune manoeuvre
n'est effectué par ce service.

TES DELAIS

On ne peut trop insister sur l'importance des soins pré-hospitaliers

dans le traitement initial des victimes de traumatisme. Le principal
objectif est de réduire au irânimum la période de temps pour accéder au
patient, pour déterminer les soins par un triage approprié adapté aux
besoins du patient, à la situation et aux ressources disponibles. Des
ambulances spécialement équipées, du personnel médical qualifié en
situations d'urgence et la capacité d'accéder le plus rapidement possible
aux patients, représentent la base pour assurer l'atteinte de cet
objectif.

Donc, l'efficacité des secours en situation d'urgence se mesure

d'abord et avant tout par le temps de réponse. Il en est de même dans
tous les cas et pour tous les intervenants. Voilà l'importance d'exami-
ner l'ensemble des interventions sous l'angle du temps de réponse de
chacun.

Ces délais se résument comme suit:

2.4.1 Centre 9-1-1:

a) du début du premier appel au Centre 9-1-1 (17:12:28) jusqu'au

début de l'acheminement de la demande à Urgences-Santé (17:15:51), il
s'écoule 3 minutes et 23 secondes;

b) du début du premier appel au Centre 9-1-1 (17:12:28) au début de

l'acheminement de la demande au S.I.T.I (SPCUM) (17:15:58), il s'écoule
3 minutes et 30 secondes;

2.4.2 Urgences-Santé:

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Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT - INVESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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A-41561 A-41576 A-41568

a) du début du premier appel à Urgences-Santé (17:15:00) jusqu'à la

première transmission sur les ondes (17:17), il s'écoule 2 minutes;

b) de la première transmission sur les ondes (17:17) jusqu'à

l'arrivée des premières ambulances sur les lieux (17:24:16), il
s'écoule environ 7 minutes;

c) de l'arrivée des premières ambulances (17:24) jusqu'à l'arrivée

du poste de commande mobile (véhic.#901) (18:11), il s'écoule 47
minutes;

d) de l'arrivée des premières ambulances (17:24) jusqu'à l'entrée à

l'intérieur des premiers secours médicaux (17:45), il se déroule 21
minutes;

e) de cette entrée des premiers secours médicaux (17:45) depuis la

réception par les policiers de l'information relative au suicide du
suspect (17:35:52), il s'écoule environ 9 minutes;

f) de l'entrée des premiers secours médicaux (17:45) jusqu'à

l'évacuation du premier blessé (18:02), il s'écoule 17 minutes.

g) de l'entrée des premiers secours médicaux (17:45) jusqu'au

transport du dernier blessé (18:41), il s'écoule 56 minutes.

2.4.3 SPOM:

a.) de l'acheminement de la demande au S.I.T.I. (SPCUM) (17:15:58)

jusqu'au début de la première transmission de la demande sur les ondes
(17:17: 58), il s'écoule 2 minutes;

b) de l'acheminement de la demande au S.I.T.I. (SPCUM) (17:15:58)

jusqu'à la demande d'intervention du Groupe tactique (17:24), il
s'écoule environ 8 minutes;

c) du début de la transmission de la demande sur les ondes (17:17:

58) jusqu'au début de la confirmation de sa réception 'par un véhicule
de police (17:18:06), il s'écoule 8 secondes;

d) de la confirmation de la réception de la demande par un véhicule

de police (31-4) (17:18:06) jusqu'à l'arrivée sur les lieux du premier
véhicule de police (31-135) (17:21), il s'écoule 2 minutes 54 secondes;

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 I Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT L JVESTIGATION DU CORONER
•du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUite)
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Numéro de I «vis

e) de l'arrivée du premier véhicule de police sur les lieux (17:21)

jusqu'à la transmission pour la première fois de l'information à l'ef-
fet que le suspect s'est suicidé (17:35:52), il s'écoule 14 minutes 52
secondes;

f) de la transmission pour la première fois de l'information à

l'effet que le suspect s'est suicidé (17:35:52) jusqu'à l'entrée des
premiers policiers à l'intérieur (17:36:16), il s'écoule 24 secondes;

g) de la transmission pour la première fois que le suspect s'est

suicidé (17:35:52) jusqu'à l'autorisation par les policiers aux
ambulanciers d'entrer à l'intérieur (17:41), il s'écoule environ 5
minutes et jusqu'à l'entrée mène de ces premiers secours médicaux, 9
minutes.

Du début du premier appel au Centre 9-1-1 (17:12:28) jusqu'à

l'arrivée-du premier véhicule de police sur les lieux (17:21), il
s'écoule donc un total de 8 minutes et 32 secondes et, de l'arrivée du
premier véhicule de police (17:21) jusqu'à l'entrée à l'intérieur des
premiers policiers (17:36:16), il s'écoule 15 minutes 12 secondes pour
un grand total de 23 minutes et 44 secondes.

A l'exception des deux victimes décédées découvertes dans la

cafétéria (au local polyparty) vers 19:15, les victimes sont repérées
dans les premières minutes suivant l'entrée des policiers à l'inté-
rieur.

En plus d'établir les causes probables et les circonstances d'un

décès, le Coroner, qu'il agisse dans le cadre d'une investigation ou dans
le cadre d'une enquête publique, peut faire des recommandations dans le
but d'assurer une meilleure protection de la vie humaine.

Il va sans dire que dans ce sens, il importe d'examiner la présente

affaire dans son ensemble et, le cas échéant, de relever les lacunes ou
les déficiences identifiées.

Le présent examen suscite un certain nombre de commentaires et

entraîne plusieurs questions.

Aux fins d'établir ces commentaires et de formuler les questions

pertinentes équitablement, il y. a lieu de reprendre certains des faits et
constatations ci-haut mentionnés.

••F (8t-0«)
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Bureau RAPPORT L .4VESTIGATION DU CORONER
u coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUite)
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Numéro t)« I «vis

2.5.1 Centre 9-1-1;

Comme il a été souligné, le premier objectif visé dans toutes

situations d'urgence est de réduire au maximum la période de temps
nécessaire pour accéder à celui ou ceux en situation d'aide. Il s'agit
du temps de réponse.

Cette période de temps de réponse ne débute pas seulement au moment

où on reçoit la demande d'aide mais à l'instant même où le besoin
d'aide prend naissance, c'est-à-dire au moment même où survient l'inci-
dent générateur de ce besoin de secours.

Donc, dans le but de réduire de façon optimale le temps de réponse

des secours, il faut d'abord que l'on puisse avoir accès le plus tôt
possible à un moyen de communication, que l'on puisse identifier sans
retard l'endroit où communiquer pour requérir l'aide nécessaire, que
l'on y reçoive une attention immédiate et efficace, que la demande
d'aide soit transmise sans délai aux secours appropriés et d'une façon
efficiente.

Voilà donc la chaîne des diverses étapes initiales qui sont

souhaitées pour atteindre le résultat d'un temps de réponse minimal.

Centre 9-1-1 a pour objectif, entre autres, de répondre à ce

besoin. En effet, l'existence d'un centre d'urgences pouvant être
rejoint par un numéro de téléphone unique et simple (9-1-1), connu de
la population, qui centralise toutes les demandes d'urgences et les
transfèrent aux secours appropriés .doit permettre que les étapes
initiales du temps de réponse soient au minimum.

2.5.1.1 Constatations:

L'accès à un appareil téléphonique ne pose pas de difficultés

dans cette affaire. Plusieurs personnes communiquent par contre
directement avec Urgences-Santé plutôt qu'avec Centre 9-1-1.

Au cours du premier aippel, certaines difficultés surgissent

lorsque le Centré tente d'acheminer l'information du côté de la
SPCUM.

La nécessité de faire préciser l'adresse exacte du lieu où se

déroule l'événement malgré le fait qu'il s'agisse d'un endroit
publique d'importance et clairement identifié, entraîne des délais,

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Gouvernement du Québec RAPPORT. 6 .NVEST1GATION DU CORONER
•du coroner . . A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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Num«ro dt I Ivu

Le différend survenu au début des opérations entre le Centre 9-1-

1 et le S.I.T.I. (SPCUM) quant à permettre le transfert direct de
l'interlocuteur, ralentit l'acheminement aux secours appropriés de
certaines informations importantes.

Des délais respectifs de 3 minutes et 23 secondes et de 3 minutes

et 30 secondes qui s'écoulent du début du premier appel reçu par le
Centre jusqu'au début du premier acheminement de la demande d'aide à
Urgences-Santé et à. S.I.T.I. (SPCUM) sont nettement trop longs.

2.5.1.2 Questions:

- La population de la Communauté urbaine de Montréal est-elle

suffisamment informée de la pertinence de communiquer au 9-1-1 en
cas d'urgence?

- Les difficultés techniques rencontrées pour acheminer au S.I.T.I.

(SPCUM) le premier appel requièrent-elles une revision des équipe-
ments et installations ou des procédés d'utilisation?

- Y a-t-il une procédure stricte qui permet dans certains cas de

transférer un interlocuteur directement au S.I.T.I. (SPCUM)?

-'Dans l'affirmative, les préposés du Centre 9-1-1 et du

S.I.T.I. (SPCUM) en sont-ils bien informés?
»
- N'y a-t-il pas lieu que le Centre 9-1-1 puisse par la seule
identification du nom d'un édifice public, faire en sorte de
pouvoir le localiser immédiatement, à tout le moins quant aux
édifices importants en nombre d'usagers?

- Y a-t-il des protocoles bien définis pour procéder dans le temps

minimal à la prise en note des informations essentielles et à leurs
transferts immédiats aux secours appropriés?

- Si oui, les préposés du Centre 9-1-1 sont-ils formés

adéquatement pour les suivre?

2.5.2 Urgences-Santé:

A -,
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Gouvernement du Québec RAPPORT ! JVESTIGAT.ON DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUite)
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Numéro 0» lavis

On a déjà insisté sur l'importance des soins pré-hospitaliers dans

le traitement initial des victimes de traumatisme. En plus de réduire
au maximum la période de temps pour accéder aux patients, il faut
également la réduire pour déterminer les soins par un triage approprié
adapté aux besoins, à la situation et aux ressources disponibles.
Comme, il a été mentionné, des ambulances spécialement équipées, du
personnel médical qualifié en situation d'urgence et la capacité
d'accéder aux patients en nombre suffisant le plus rapidement posssi-
ble, représentent la base pour assurer l'atteinte de cet objectif.

2.5.2.1 Constatations:

Les trois premiers appels reçus par Urgences-Santé proviennent

, directement de gens à la Polytechnique.

Au cours de ces appels, la mention que l'événement se déroule à

l'Ecole Polytechnique située sur le campus de l'Université de Mon-
tréal semble également insuffisant aux préposés d'Urgences-Santé pour
pouvoir dès lors diriger adéquatement les secours.

Les premiers appels reçus par Urgences-Santé ne sont transmis ni

à la SPCUM ni à Centre 9-1-1. C'est lors de la première communi-
cation provenant du Centre 9-1-1 qu'Urgences-Santé informe ce dernier
qu'elle est déjà avisée de l'événement.

:
Trop long est le délai de deux (2) minutes qui s'écoule entre le
début du premier appel que reçoit Urgences-Santé jusqu'à la première
transmission sur les ondes de la demande d'intervention. Toutefois,
ce délai est sans conséquence en l'espèce.

Certains ambulanciers rencontrent des difficultés pour emprunter

le bon trajet.

Durant les dix-sept (17) minutes d'attentes précédant l'autorisa-

tion d'entrer dans l'édifice, les secours médicaux reçoivent peu ou
pas d'information de la part des policiers.

Urgences-Santé ne considère pas l'événement comme étant un

sinistre en temps opportun. L'arrivée tardive du véhicule consti-
tuant le poste de commande mobile le rend peu ou pas utile.

L'insuffisance des secours médicaux disponibles au moment de

l'autorisation d'entrée ainsi que l'absence d'équipements fonction-

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gouvernement du Québec ' } RAPPORT. >ESTIGATK>N DU CORONER
•du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
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Numéro de I'«vis

nels de œmmunication à l'intérieur de l'édifice augmentent la durée

du délai écoulé jusqu'au transport du dernier blessé.

Les équipes de secours ne disposent pas du matériel requis à

l'identification des patients lors du triage.

Le processus de triage et d'évaluation des patients s'exécute

sans le suivi d'un protocole bien établi et défini.

Le plan de sinistre est mal défini et n'est pas connu des

intervenants médicaux. L'ensemble de l'opération en a souffert.

2.5.2.2 Questions:

- Puisqu'il appert des premiers appels que reçoit Urgences-Santé

qu'il s'agit d'un événement exigeant l'intervention immédiate des
policiers et compte tenu qu'ils proviennent directement des usagers
plutôt que du Centre 9-1-1, pourquoi Urgences-Santé ne prend-t-elle
pas sans délai des dispositions pour informer le s.I.T.I. (SPCUM)?

- N7y a-t-il pas lieu qu'Urgences-Santé puisse par la seule identifi-

cation du nom d'un édifice public, faire en sorte de pouvoir le
localiser immédiatement, à tout le moins quant aux édifices impor-
tants en nombre d'usagers?

_ y a-t-il une directive stricte qui fait en sorte qu'un

ambulancier affecté sur les lieux d'un événement se
rapporte à sa centrale sans délai -s'il ne peut ou ne
prévoit pouvoir établir le trajet approprié pour s'y
rendre?

- Y a-t-il des protocoles bien définis pour procéder dans le temps

minimal à la prise en note des informations essentielles, à
l'affectation des secours appropriés et à la transmission de
l'information utile?

- Dans l'affirmative, les préposés d'Urgences-Santé ont-ils

. la formation adéquate pour les suivre?

- Ne devrait-il pas y avoir d'établie une procédure stricte qui fait

en sorte que lors d'événement à caractère criminel et médical, il y
ait un échange systématique d'informations entre les policiers et

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 Gouvernement du Québec RAPPORT i JVESTIGATION DU CORONER
•du coroner A-41560 • A-41567 A-41563 (suite)
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A-41577
A-41568 I

les secours médicaux afin que ces derniers puissent planifier

convenablement leurs interventions?

- Le plan de sinistre ne devrait-il pas être mieux défini?

- Qui a la responsabilité de déclencher le processus du plan

de sinistre, à quel moment et suivant quels critères?

- Sur quelle base et à quelles conditions, les préposés

doivent-ils rapporter à leur superviseur toutes informa-
tions susceptibles de déclencher la mise en place du plan
de sinistre? Sont-ils formés en conséquence?

- A quel moment le véhicule constituant le poste de commande

mobile doit-il être affecté?

Quels sont les équipements devant être spécialement

utilisés lorsque le plan de sinistre est appliqué?

- Quels sont les dispositifs de communication?

- Sont-ils fonctionnels à l'intérieur des édifices?

- Quel est le matériel nécessaire à l'identification

des patients et à leur classement en raison de la
qravité de leurs blessures?

Qui a la responsabilité de l'entretien de ces équipements

et du matériel de triage ainsi que d'assurer leur disponi-
bilité sans délai au besoin?

Comment et par qui s'assume la direction des opérations

lors d'un sinistre?

- Comment et par qui s'assure la coordination des opérations

des secours médicaux à celles des forces policières?

Le personnel d'Urgences-Santé est-il formé aux opérations particu-

lières découlant du déclenchement du plan de sinistre?

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Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT i ;VEST1GATION DU CORONER
'du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUÏte)
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Numéro de f «vis
A-41577
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Y a-t-ils des protocoles bien établis concernant l'évaluation et le

triage des patients?

- Dans l'affirmative, le personnel d'Urgences-Santé a-t-il

une formation suffisante quant à ceux-ci?

Pourquoi le décès des victimes au local C-230.4 du deuxième étage

n'est pas constaté par un médecin alors qu'un médecin supplé-
mentaire est en attente à l'extérieur et qu'on ne requiert pas ses
services?

- Est-ce un manque de coordination?

2.5.3 SPCUM:

Rappelons une fois de plus que la qualité du secours en situation

d'urgence se mesure d'abord et avant tout par son temps de réponse et
ensuite par son degré d'efficience lors de l'intervention.

2.5.3.1 Constatations:

La première demande d'intervention est transmise sur les ondes

après un certain délai, c'est-à-dire deux minutes après le début de
sa réception du Centre 9-1-1. Cette demande s'adresse à tous les
véhicules de police du poste 31 et concerne le 2500 Bdouard-Montpetit
sans toutefois préciser qu'il s'agit de l'école Polytechnique bien
que la préposée à la répartition en soit informée.

Le code alors utilisé réfère à un cas d'enlèvement, prise d'otage

et séquestration. On mentionne qu'un groupe de vingt (20) filles est
pris en otage et que le suspect a tiré des coups de feu dans les
airs. La répartition est pourtant déjà informé qu'il y a des
blessés. Toutefois, l'information relative à la présence de blessés
est transmises aux véhicules avant qu'ils n'arrivent sur les lieux.

Un différend survient momentanément dans les premiers instants

entre le Centre 9-1-1 et le S.I.T.I. (SPCUM) quant à permettre le
transfert direct d'un interlocuteur.

Le délai de près de trois (3) minutes qu'ont pris les premiers

véhicules à arriver sur les lieux est partiellement occasionné par le

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 [ Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT 1VESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (SUite)
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A-41561 . A-41576 A-41568 1
Numéro de I «vis

fait qu'on n'a pas mentionné dès le départ qu'il s'agissait de

l'Ecole Polytechnique.

Bien que les premières informations reçues permettent de juger

dès le début de la gravité de la situation, on ne requiert le Groupe
tactique d'intervention que huit (8) minutes après que ne soit saisi
de la nature de l'événement le centre de répartition et même environ
deux (2) minutes plus tard que l'avis transmis au Groupe technique.

De l'arrivée du premier véhicule de police sur les lieux jusqu'au

moment où les policiers apprennent que le suspect s'est suicidé, il
s'écoule environ quinze (15) minutes. L'information du suicide est
en somme appris par les policiers environ vingt (20) minutes après le
premier appel qu'ils reçoivent concernant cet événement et vingt-
, trois, .minutes et demi (23 1/2) après le début du premier logé au
Centre 9-1-1.

Pendant tout ce délai, l'intervention policière consiste à

assurer un périmètre de sécurité et à évacuer la foule. Au moment de
l'annonce du suicide du suspect, un très grand nombre de policiers se
trouvent rendus sur les lieux depuis approximativement quatorze (14)
minutes, soit environ six (6) à sept (7) minutes avant le suicide
effectif de Marc Lépine.

Mais les policiers ne connaissent pas. le nombre exact des res-

sources disponibles. Plusieurs d'entre eux n'ont pas confirmé leur
arrivée au centre de répartition ou au poste de commandement établi
sur 'les lieux. A l'annonce du suicide du suspect, les forces po-
licières sont donc en attente de ,renforts. A ce-moment, aucune
manoeuvre d'intervention n'est en cours et il n'y en a pas en voie
d'être mise à exécution ou même en cours d'élaboration.

Au cours de la période précédant l'annonce du suicide, plusieurs

policiers successifs prennent en charge l'opération et par moment
même, certains en parallèle.

Peu ou pas d'inlouration n'est fournie aux secours médicaux sur

place quant à la situation à l'intérieur.

Aucun lien n'est établi de façon effective avec le Service de

sécurité de l'Ecole afin d'obtenir des précisions sur l'état de la
situation, la description des lieux et une évaluation du nombre
d'usagers à l'intérieur bien que le gardien entre en communication
avec la répartition par l'entremise du Centre 9-1-1 à quelques
reprises.

7-F (St-OS)
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i Bureau RAPPORT JVESTIGATION DU CORONER
! du coroner A-4 1560 A-41567 A-4 1563 (SUite)
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Num»ro de I |vi<

II y a une certaine confusion parmi les policiers quant à la

pertinence d'utiliser l'alarme d'incendie pour forcer l'évacuation de
la bâtisse.

Des vestes pare-balles ne sont pas disponibles dans les véhicu-

les. De l'initiative du premier policier responsable sur place,
c'est un véhicule déjà sur les.lieux qui est envoyé au poste pour
s'en procurer.

Il s'écoule environ cinq (5) minutes entre l'annonce du suicide

et l'autorisation aux ambulanciers de pénétrer à l'intérieur. Cette
manoeuvre n'est pas préparée à l'avance de sorte qu'elle prend elle-
même environ quatre (4) minutes.

Bien que la première préoccupation des policiers entrés à

l'intérieur soit manifestement le repérage des blessés et l'obtention
de secours médicaux, on dénote chez les responsables des forces
policières une préoccupation importante concernant la protection des
scènes de crime aux fins de conservation de la preuve.

Les secours médicaux ne pouvant facilement communiquer entre eux

à l'intérieur de l'édifice, ne bénéficie pas d'une bonne coordination
de leur action avec celle des forces policières.

La présence de policiers en civil avec l'arme au poing parmi les

secours médicaux à l'intérieur de l'édifice ainsi que la rumeur non
contrôlée de la possibilité d'un autre suspect, ont pour_effet d'in-
sécuriser certains intervenants et ne favorisent pas une intervention
optimale de leur part.

Enfin, on procède très tardivement à une fouille systématique et

organisée de tout l'établissement afin de s'assurer qu'il n'y a pas
d'autres victimes.

2.5.3.2 Questions:

_ y a-t-il une procédure bien définie pour procéder dans le temps

minimal à la transmission des demandes d'intervention?

- Si oui, le personnel du centre de répartition a-t-il

l'entraînement nécessaire à son exécution?

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Bureau RAPPORT JVESTIGATION DU CORONER
•du coroner A-41560 A-41567 A-4 1563 (SUite)
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Numéro do lavis

- Est-il opportun dans le cas d'édifice public connu de transmettre

une demande en ne précisant que l'adresse civique?

- Y a-t-il des politiques à cet égard?

- Sont-elles suivies?

Quels sont les critères exacts qui gouvernent la sélection d'un

code lors de la transmission d'une demande?

- Les préposés du centre de répartition sont-ils bien

informés de 1 'inportance de l'utilisation du code appro-
prié?

Y a-t-il des politiques bien définis quant aux situations qui

permettent au Centre 9-1-1 de transférer directement un interlocu-
teur?

Y a-t-il une directive traitant de la demande d'intervention du

Groupe tactique?

- Qui peut en prendre la décision?

- A quel moment peut-il prendre cette décision et suivant

quels critères?

- Y a-t-il des cas où le centre de répartition doit donner

avis sans délai aux autorités?

Lorsque des policiers répondent à un appel, doivent-ils obligatoi-

rement informer la répartition de leur arrivée sur les lieux?

- Lorsque la répartition est informé par des policiers de

leur arrivée sur les lieux, ne devrait-elle pas en informer
immédiatement le poste de commandement établi sur place, le
cas échéant?

- Lorsqu'un poste de commandement s'établi sur les lieux, la

répartition ne devrait-elle pas en informer systématique-
ment tous les véhicules?

7-F (81-M)
II Page.
Gouvernement du Québec
Bureau RAPPORT L VESTIGATION DU CORONER
du coroner A-41560 A-41567 A-4 1563 (SUite)
A-41575 A-4 1558 A-4 1566 ' '
A-41573 A-4 1559 A-41565 •
A-4 1574 A-41564 A-4 1577 1
A-4 1 56 1 A-4 1576 A-4 1568 1
Numéro a* I «vis

Le suivi de ces prescriptions est-il régulièrement contrôlé

par les autorités?

Quelles sont les directives qui régissent les devoirs du policier

sur une scène d'agression armée continue et où des personnes sont
potentiellement en danger?

- Y a-t-il des plans d'intervention préalablement établis?

Quels sont les protocoles d'interventions dans les cas

d'agression armée continue et où des personnes sont
potentiellement en danger?

Comment doit s'assurer le leadership de l'opération sur

place?

- Comment s'établissent les lignes d'autorité?

- Quels sont les équipements requis et comment s'assure-t-on

de leur disponibilité immédiate?

N'y avait-il pas lieu d'élaborer rapidement une stratégie orientée

à la fois vers la neutralisation du suspect et la protection des
victimes réelles et potentielles et ce, sans attendre l'inter-
vention du Groupe tactique?

Les responsables concernés des forces policières avaient-

ils la formation et une préparation adéquate à l'élabora-
tion rapide d'une telle stratégie et de sa mise à exécu-
tion?

Y a-t-il des liens permanents entre les Services de sécurité

d'édifices publics et les corps policiers afin de planifier à
l'avance des protocoles d'intervention et une certaine coordina-
tion?

- Le Service de sécurité de l'Ecole ne pouvait-il pas être

une source importante d'information quant à la description
des lieux, de la situation à l'intérieur et de l'évaluation
du nombre de personnes potentiellement en danger au cours
de l'événement?

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 Gouvernement du Québec ''
Bureau RAPPORT L VESTIGATION DU CORONER
•du coroner A-41560 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566 ' '
A-41573 A-41559 A-4T565
A-41574 A-41564 A-41577
A-41561 A-41576 A-41568
Numéro d« I «vit

- L'usage de l'alarme des incendies pour provcquer une

évacuation rapide dans un cas d'attentat ou d'agression
armée, ou bien le danger do son utilisation, est-il bien
établi et, le cas échéant, ne devrait-on pas en informer
les policiers et les Services de sécurité dans les édifices
publiques de la marche à suivre afin d'éviter éventuelle-
ment des décisions improvisées?

Existe-t-il une procédure clairement définie entre Urgences-Santé

et la SPOJM concernant les situations à caractère à la fois
criminel et médical?

Dans l'affirmative, cette procédure établit-elle un

processus d'échange d'information aux fins de planifier les
actions respectives?

Y a-t-il des protocoles coanmuns visant à prioriser les

secours aux blessés tout en préservant du mieux possible
les scènes de crime?

Sur quelle base et par qui se prend la décision d'autoriser

les ambulanciers à pénétrer dans des lieux où la sécurité
était antérieurement non assurée?

En sus du repérage des victimes, doit-il y avoir une

participation des policiers dans le processus d'interven-
tion des secours médicaux?

Doivent-ils participer à la coordination de

l'opération lorsque les victimes se trouvent à
plusieurs endroits?

Doivent-ils supporter, au besoin, les communica-

tions des services médicaux entre eux?

- Doivent-ils s'assurer que les secours médicaux

soient et se sentent en tout temps en sécurité?

2.5.4 Service de sécurité de l'Université de

l/Ecole PDlytechniQue:

7-F (81-08)
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A-41561 A-41576 A-41568
Ngmtro Ol 1 »vl«

2.5.4,1 Constatations:

Le Service de sécurité de l'Ecole Polytechnique a peu ou pas d©

lien avec les policiers en opération avant leur entrée dans l'édifi-
ce.

Il n'y a pas de procédure stricte pour le déclenchement ou le non

déclenchoment de l'alarme des incendies en cas d'attentat eu d'agres-
sion armée.

2.5.4,1 CXjestlonst

- Le Service de sécurité de l'Université de Montréal avait-il des

liens permanents avec l'a SPCUM afin d'établir des protocoles
d'intervention et de coordination?

- La Service de sécurité de l'Université de Montréal a-t-il des plans

de ses édifices accessible très rapidement aux policiers?

- L'usage de l'alarme des incendies pour provoquer une évacuation

rapide dans un cas d'attentat ou d'agression année, ou bien le
danger ds son utilisation, est-il bien établi pour le Service de
sécurité de l'Université de Montréal et, le cas échéant/ ne
devrait-il pas en informer tous ses préposés?

2.5.5 Générali

Suivant l'étude du Comité médical, il est établi avec certitude

qu'aucune des victimes décédées ne pouvait être médicalement sauvée
compte tenu de la nature de leurs blessures et ce, même avec une
intervention plus rapide des secours médicaux.

Il va sans dire que la seule autre question qui se pose est à

savoir: Vu le peu de temps au cours duquel l'ensemble de l'événement
s'est déroulé, est-ce que toutes et chacune des victimes décédées
auraient de toute façon été atteintes même si les forces policières
avaient mis à exécution une stratégie rapidement élaborée visant à
neutraliser l'agresseur?

Il n'est pas possible de répondre par l'affirmative à cette

dernière question avec certitude coraroe pour celle concernant le volet
strictement médical conipte tenu des délais: soit celui occasionné lors

(SS-
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I vsouvernemenl du Québec
: Bureau RAPPORT L IVESTiGATlON DU CORONER
Ijdu coroner A-4VD60 A-41567 A-41563 (suite)
A-41575 A-41558 A-41566 '
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NumOro tfo \ avis
A-41577
A-415G8 I

de la transmission de la demande par le Centre 9-1-1, celui employé par

la SPCUM à transmettre sur les ondes cette demande, le retard occasion-
né par les informations incomplètes fournies aux véhicules quant à
l'endroit exact de l'événement, l'attente de renforts alors qu'on
appréciait incorrectement les ressources déjà disponibles.

2.6

Pour les intervenants, cet événement, aussi malheureux soit-il, n'est

pas exceptionnel c En effet, une agression armée par une seule personne
est en soit un événement auquel fait face régulièrement la SPCUM.

Pourtant on se rappelle les soixante (GO) bailor, non utilisées que

Marc Lépine laisse sur place lorsqu'il décide de mettre un terme à ce
terrible épisode alors qu'il n'était pas en situation de péril, aucun
assault des forces policières n'étant en cours ou en préparation de façon
évidente. Grâce à Dieu, il décide de lui-même que s'en est assez.

C'est délibérément que la question du contrôle des armes à feu n'est pas
discuté. En effet, les munitions ainsi que le temps dont disposait sans
contrainte Marc Lépine, lui aurait probablement permis d'arriver à des
résultats similaires même avec une arme de chasse conventionnelle en elle-
même facilement accessible. D'autre part, l'importance que représente les
questions relevées concernant les soins pré-hospitaliers et l'intervention
policière d'urgence méritent toute notre attention.

Les déficiences relevées au niveaw des interventions obligent en

toute conscience que l'on s'y arrête sérieusement, non pas pour y trouver
des responsabilités quelconques mais pour apporter des correctifs visant
à assurer une meilleure protection de la vie humaine.

Certaines des questions formulées dans la section précédente, n'ont

pas besoin que l'on y répoixte car les poser, en soi, c'est y répondre.
Cela ne veut pas dire toutefois qu'elles ne vaillent pas la peine qu'on y
donne suite sans que soient faites des recommandations formelles.

Pour bien d'autres, par contre, il ne serait pas opportun ni équita-

ble de tenter d'y répondre sans entej-dre d'abord toutes les personnes
intéressées d'autant plus que la complexité de certains éléments nécessi-
te que divers experts soient entendus, le tout n'étant pas du ressort
d'une investigation de coroner.
Montréal, le 10 mai 1990
Teresa Z. Sourour, m.d. FTîCPC

Coroner

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