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DOSSIER D’INSCRIPTION
Année universitaire 2021-2022
L’inscription administrative doit être effectuée avant le début des cours.

Information générale : Si vous rencontrez des difficultés matérielles (ordinateur/tablette et connexion), vous pouvez bénéficier, sous conditions, d'une
aide matérielle (prêt ou aide à l'achat d'un ordinateur portable /tablette, connexion internet) de l'Université Paris-Saclay. Pour cela, il vous faut formuler
une demande à l'adresse suivante : [email protected]

Date limite d’inscription: 30 septembre 2021 (sauf cas particulier, cf notice)

INTITULÉ DE LA FORMATION (ex PASS, 3ème Année de Pharmacie, …) : …………………………………………………………….

DIPLOME préparé : .........................................................................................................................................................................

Titulaire d’un numéro étudiant de l’Université Paris-Saclay N° étudiant |__|__|__|__|__|__|__|__| (Figure sur votre carte d’étudiant
Université-Paris-Saclay)

1 – CONTRIBUTION VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS – CVEC (pour les étudiants en formation initiale et formation en
apprentissage) – Notice §2

Cette contribution est à régler sur le site MesServices.gouv.fr afin d’obtenir l’attestation (justificatif à joindre) avec le code
N° de l’attestation Contribution Vie Étudiante et de Campus : |__|__|__|__| - |__|__|__|__|__|__| - |__|__|
2- ÉTAT CIVIL

NOM : .................................................................................................... Prénom 1 : .....................................................................

NOM d’usage : ..................................................................................... Prénom 2 : .....................................................................
Prénom 3 : ……………………………………………………
Numéro National Etudiant (INES, INE ou BEA) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Figure sur le relevé de notes du baccalauréat ou sur
votre certificat de scolarité de l’année dernière. Important : Ecrire le O (lettre) : O et le zéro (chiffre) : Ø)

Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Département de naissance |__|__|__|

Commune de naissance ..................................................................................... arrondissement obligatoire pour Paris, Lyon, Marseille |__|__|
Pays de naissance…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sexe : F - Féminin M - Masculin Nationalité : ….. .........................................................................
Situation familiale : 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec
enfant(s)
Si vous êtes en situation de handicap merci de compléter le formulaire de recensement (cf Notice)

3 - SITUATION MILITAIRE (pour les étudiants français uniquement)

Jeunes hommes nés à partir de 1979 et jeunes filles à partir de 1983 : Journée Défense et Citoyenneté
5 - Recensé (si vous avez moins de18 ans) 6 - Effectué 7 - En attente
4 - ÉTUDES UNIVERSITAIRES

Année de votre première inscription dans l’enseignement supérieur français |__|__|__|__| - |__|__|__|__| (y compris BTS, CPGE, Ecoles spécialisées)
Année de votre première inscription en université française |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
Université de ……………………………………………………… ........................................................... Code postal : |__|__|__|__|__|
5 - BACCALAUREAT OU TITRE D’ACCÈS A L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR

Vous êtes titulaire du baccalauréat français (obtenu en France ou à l’étranger)  oui  non
Année d’obtention |__|__|__|__| Série : ………………………………. Mention : ................................................................
Etablissement d’origine : ............................................................................. Département |__||__||__| ou Pays : ........................
Vous êtes titulaire du baccalauréat européen (obtenu en France ou à l’étranger)  oui  non
Année d’obtention |__|__|__|__| Série : ………………………………. Mention : ................................................................
Etablissement d’origine : ............................................................................. Département |__||__||__| ou Pays : ........................

Vous n’êtes pas titulaire du baccalauréat français ni du baccalauréat européen :

 Indiquez le titre ou la procédure qui vous a permis d’accéder à l’université et l’année d’obtention |__|__|__|__| 
 0031 Bac étranger ou titre étranger admis en équivalence
 0030 Capacité en droit  0036 Validation des acquis  0032 Titre français admis en dispense
 0033 ESEU A ou DAEU A  0034 ESEU B ou DAEU B  0037 Autre cas de non bachelier

6 - ADRESSE

Adresse fixe (hors période universitaire) :

N°, Rue, Bâtiment, etc. ....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Code Postal |__|__|__|__|__| Commune : ............................................ Pays : ..............................................................................
Téléphone fixe : ..................................................................................... Téléphone portable : ........................................................
E-Mail personnel : ..........................................................................................................................................................................
Type d’hébergement pour l’année en cours :
 1 - Résidence universitaire  2 - Foyer agréé  3 - Logement HLM-CROUS  4 - Domicile parental
 5 - Logement personnel (hors chambre étudiant)  6 - Chambre étudiant  7 - Autre
Adresse pour l’année en cours (si différente) :
N°, Rue, Bâtiment, etc. ....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Code Postal |__|__|__|__|__| Commune :………………………………………………..Téléphone : ........................................

E-Mail étudiant « universite-paris-saclay.fr » : à activer obligatoirement dès l’inscription administrative pour l’accès à la
messagerie et aux ressources numériques (Accès aux cours en ligne, offres de stage, changement d’horaires de cours…) –
compte ADONIS : https://adonis.universite-paris-saclay.fr/activation/

7 - RÉGIME D’INSCRIPTION

 1 - Formation initiale
 2 - Formation continue (contrat ou convention de formation professionnelle continue) ou VAE
 3 - Formation en contrat d’apprentissage  4 - Reprise d’études auto financées (REA)
 5 - Formation en contrat de professionnalisation
8 - CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE ET ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE – Notice §8

- Avez-vous une activité professionnelle ?  oui : ………………………………………………………………….  non

- Êtes-vous Assistant d’Education ?  oui  non
Profession du parent 1 : code |__||__| ……. Profession du parent 2 : code |__||__| ……(voir liste des professions – cf notice)
9 - SPORTIF DE HAUT NIVEAU et ARTISTE DE HAUT NIVEAU (fournir les justificatifs)

Si vous avez le statut de sportif de haut niveau :

- Quel sport ? ……………………………………………. Quelle liste ministérielle en 2020/2021 ?.........................................................
Si vous avez le statut d’artiste de haut niveau :
- Quelle discipline ?...............................................................................................................................................................................

10 - BOURSE POUR 2021-2022 (fournir les justificatifs)

Bénéficierez-vous d’une bourse pour l’année 2021-2022 ?  non  oui

Si oui précisez :
Bourse sur critères sociaux
Bourse du gouvernement français (étudiants étrangers uniquement)
Aide Spécifique Annuelle
Etiez-vous boursier sur critères sociaux en 2020/2021 ?  oui  non

11 - AIDES FINANCIÈRES :

E - Complément au mérite L - Allocation chômage

 I - Bourse des collectivités territoriales Q - Autres aides à la mobilité
 G - Complément de mobilité (CROUS)

12 - PROGRAMME D’ÉCHANGE INTERNATIONAL – Notice §8

 Etudiants accueillis à l’université Paris-Saclay : Etudiants partant à l’étranger :
 ERASMUS+ Etudes ERASMUS+  Etudes  Stage
 BCI  BCI
 MICEFA  MICEFA
 TASSEP  TASSEP
 Accords bilatéraux  Accords bilatéraux
 Erasmus Mundus/EIT  Erasmus Mundus/EIT
 Co-tutelles de thèse  Co-tutelles de thèse
 Freemover Etudes  Freemover Etudes  Freemover Stage

Précisez l’établissement d’origine : ………………………… Précisez l’établissement d’accueil : ……………………………

Précisez le pays d’origine : ……………………..…………… Précisez le pays d’accueil : …………………………………

13 - DERNIER ÉTABLISSEMENT FREQUENTÉ

Type d’établissement français :  05 - Et.privé d’ens. Sup. universitaire 16 - Université française (y compris
 LY - Lycée français (y compris à l’étranger)  06 - Et. d’ens. Sup.artistique et culturel IUT, ESPE)
 01 - STS (lycée BTS)  11 - ENS 17 - Ens. par correspondance
 02 - CPGE  13 - Ecole d’architecture 18 – Et. d’ens. paramédical et social
 03 - Ecole de commerce, gestion, compta.  14 - IUFM
 04 - Ecole d’ingénieurs (non universitaire)  15 - Autre école ou cursus
Type d’établissement non français : 10 - Et. d’ens.second. ou sup à l’étranger

Nom de l’établissement : ....................................................................................

Département |__||__||__| ou Pays : ........................................... Année |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

14 - SITUATION DE L’ANNÉE PRÉCÉDENTE (concerne l’année 2020-2021 uniquement)

Type d’établissement français : H - Université française (hors IUT, Ecole Ingé. Universitaire)
 A - Enseignement secondaire français (y compris à l’étranger) J - Ecole de management (école de commerce, gestion)
 B - BTS K - ENS - Grands établissements - Instituts catholiques
 C - IUT M – INSPE
 D - CPGE (non inscrit à l’Université) S - Autre établissement ou cursus (en France)
E - Ecole d’ingénieur (universitaire ou non, univ. de technologies, INP, IPG)
Non scolarisé en établissement (français ou non) :
 G - Enseignement supérieur par correspondance T - Non scolarisé et jamais entré dans l’Ens. Sup. français
 U - Non scolarisé mais précédemment entré dans l’Ens. Sup. français

Type d’établissement non français :

 Q - Ets étrangers d’enseignement secondaire R - Ets étrangers d’enseignement supérieur
Nom de l’établissement : ....................................................................... Département |__||__||__| ou Pays : .................................

15 - DERNIER DIPLÔME OBTENU

Type de diplôme français :  040 - Licence
 000 – Baccalauréat (Français)  041 - Licence Professionnelle
 002 - DAEU  003 - ESEU  004 – Capacité en Droit  050 - Maîtrise
 010 - BTS  054 – MIAGE
 011 - DUT  055 - Diplôme de fin de 2ème cycle des études médicales et pharmaceutiques
 012 - Attestation CPGE Diplôme de Formation Approfondie en Sciences (DFAS) :
 013 - DEUG  017 - DEUST  058 - pharmaceutiques
 029 - Autre diplôme univ. 1er cycle  059 - médicales
 016 - Attestation de fin de 1ère année de médecine ou pharmacie  072 - Masters
 030 - Educateur  031 - Infirmier  032 - Orthophoniste  073 - Diplôme d’ingénieur
 033 - Assistante sociale  034 - Autre dip. paramédical et social  057 - Magistère
Diplôme de Formation Générale en Sciences (DFGS) :  056 - Sage-femme
 043 - pharmaceutiques  069 - Autre diplôme univ. 2ème cycle (exemple : Mastère)
 044 - médicales  Diplôme univ. 3ème cycle
 519 - Autre diplôme de l’enseignement supérieur
 900 - Aucun diplôme supérieur
Type de diplôme non français :
 501 - Diplôme Etablissement étranger secondaire
 500 - Diplôme Etablissement étranger supérieur

Nom de l’établissement : ....................................................................... Département |__||__||__|

Année d’obtention : |__|__|__|__| - |__|__|__|__| ou Pays : .........................................................................

16 - AUTRE ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS FRÉQUENTÉ en 2021-2022

Etes-vous inscrit en parallèle dans un autre établissement ?  Oui  Non

 01 - STS (lycée BTS)  06 - Ets d’Es. Sup. artistique ou culturel  17 - Enseignement par correspondance
 02 - CPGE  11 - ENS  18 - Ets de formations paramédicales ou sociale
 03 - Ecole de commerce, gestion, compta.  13 - Ecole d’architecture
 04 - Ecole d’ingénieurs (non universitaire)  15 - Autre école et cursus
 05 - Ets privé d’Ens.Sup. universitaire  16 - Université française*
Nom de l’établissement : ....................................................................... Département |__||__||__|
• S’agit-il d’un transfert ?  oui  non
*Université Evry Val d’Essonne et Université Versailles Saint-Quentin comprises
17 - INSCRIPTION ADMINISTRATIVE PRINCIPALE à PARIS-SACLAY

- Diplôme préparé : .................................................................................................................. - Réservé à l’Administration

Année dans le diplôme : ........................................................................................................ -
Mention (éventuellement) : ....................................................................................................
- Parcours (éventuellement) : VET |__||__||__||__||__||__| -|__||__||__|
……………………………………………………………………………………... VDI |__||__||__||__||__||__||__ | - |__||__||__|
Suivez-vous cette année des études à distance ?  Oui  Non

18 - INSCRIPTION COMPLÉMENTAIRE (à un premier diplôme à Paris-Saclay)

- Diplôme préparé : .................................................................................................................. - Réservé à l’Administration

Année dans le diplôme : ........................................................................................................ -
Mention (éventuellement) : ....................................................................................................
- Parcours (éventuellement) : ……………………………. VET |__||__||__||__||__||__| -|__||__||__|

VDI |__||__||__||__||__||__||__ | - |__||__||__|

19 - SITUATION SOCIALE PARTICULIÈRE (fournir justificatif) – Notice §4

Etes-vous pupille de la nation ?  Oui  Non

20 - ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE scolaire et universitaire (nominative) pour 2021/2022

Fournir obligatoirement un justificatif :  Valide jusqu’au 31 décembre 2021 ou  Valide pour l’année universitaire 2021/2022

Indiquer la Compagnie d’Assurance : ………………………………………………….

A noter : possibilité de payer vos droits d’inscription en 3 fois (par Carte bancaire uniquement et si montant total supérieur à
150€, au plus tard le 1er versement à effectuer le 15/10/2021)
Si paiement par chèque, le libeller à l’ordre de l’Agent comptable de l’Université Paris-Saclay

Je certifie exacts les renseignements portés ci-dessus.

Je reconnais avoir été informé(e) que ma demande d'inscription n'est validée que lorsque j'ai transmis la totalité des pièces
demandées, sans fausse déclaration ni documents falsifiés, sous peine d'annulation d'inscription et de poursuites pénales.

Le ………………………………………… Signature de l’étudiant(e) ou de son représentant légal :

"Les informations recueillies par l'Université Paris-Saclay dans le cadre des procédures d'inscription font l'objet d'un traitement informatique destiné à assurer la gestion
administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques par le Ministère de l'éducation nationale et le rectorat et à permettre des enquêtes sur les conditions
de vie des étudiants par l'Observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes ainsi que le CROUS ou les Partenaires
institutionnels de l’Université (partenaires dans le cadre d’échanges d’étudiants etc.) sont également susceptibles d’être destinataires d'informations strictement
nécessaires à l'accomplissement de leurs missions.
Conformément à la loi "Informatique et Libertés", vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit, veuillez- vous adresser au délégué à la protection des données de l’Université par courriel adressé à l’adresse suivante : [email protected] Vous pouvez
également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de certaines données vous concernant.
Vous avez également la possibilité, en application de l’article 40-1 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés de définir des
directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.