Doc 9683-AN/950

MANUEL D’INSTRUCTION SUR

LES FACTEURS HUMAINS

PREMIÈRE ÉDITION — 1998

Approuvé par le Secrétaire général

et publié sous son autorité

ORGANISATION DE L’AVIATION CIVILE INTERNATIONALE

MANUEL D'INSTRUCTION SUR... -.
LES FACTEURS HUMAINS
 AMENDEMENTS

La parution des amendements est annoncée dans le Journal de l’OACI ainsi que dans
le Supplément mensuel au Catalogue des publications et des aides audiovisuelles de
l’OACI, que les détenteurs de la présente publication sont priés de vouloir bien
consulter. Le tableau ci-dessous est destiné à rappeler les divers amendements.

INSCRIPTION DES AMENDEMENTS ET DES RECTIFICATIFS

AMENDEMENTS RECTIFICATIFS
Applicable Inscrit Date de Inscrit
No le le Par No publication le Par

1 30/9/03 — OACI

2 31/5/05 — OACI

II
 AVANT-PROPOS

La sécurité du système aéronautique civil est l’objectif sensibiliser davantage leur personnel à l’influence des perfor-
primordial de l’Organisation de l’aviation civile internationale. mances humaines sur la sécurité.
Des progrès considérables ont déjà été accomplis, mais de
nouvelles améliorations sont nécessaires et elles sont réali- Ces études étaient destinées aux cadres des administrations
sables. On sait de longue date que quelque trois accidents sur de l’aviation civile et des entreprises de transport aérien, et
quatre sont le résultat de performances humaines qui n’ont pas notamment aux responsables de l’exploitation et de la formation
été optimales; on peut donc espérer que toute avancée dans ce dans les compagnies aériennes. Elles s’adressaient également
domaine jouera un rôle important dans l’amélioration de la aux organismes de réglementation, aux organismes chargés de la
sécurité de vol. sécurité et des enquêtes, aux établissements de formation, ainsi
qu’aux cadres supérieurs et moyens des compagnies aériennes
C’est ce que l’Assemblée de l’OACI a reconnu lorsqu’elle autres que ceux des services d’exploitation.
a adopté en 1986 sa Résolution A26-9 sur la sécurité de vol et
les facteurs humains. Pour donner suite à cette résolution de Le présent manuel est essentiellement une refonte de la
l’Assemblée, la Commission de navigation aérienne s’est fixé série des études de l’OACI sur les facteurs humains. Destiné en
une tâche correspondante, dont l’objectif est énoncé comme particulier aux responsables de la formation, de l’exploitation et
suit: de la sécurité dans l’industrie du transport aérien et les
organismes de réglementation, il est articulé en deux parties:
«Améliorer la sécurité de l’aviation en faisant en sorte
que les États soient plus conscients de l’importance des La 1re Partie — Généralités présente le concept des
facteurs humains dans les opérations d’aviation civile et facteurs humains en aviation, propose une vision systé-
qu’ils y soient davantage sensibilisés; cela pourrait se mique et moderne de la sécurité de l’aviation, esquisse les
faire en leur fournissant des textes et mesures pratiques principes de base de la conception du poste de travail et
concernant les facteurs humains, qui auront été élaborés examine les questions fondamentales de facteurs humains
sur la base de l’expérience acquise dans les États, ainsi dans différents domaines de l’aviation, y compris le
qu’en élaborant et en recommandant des modifications contrôle de la circulation aérienne et la maintenance.
appropriées des textes actuels des Annexes et des autres
documents qui portent sur le rôle des facteurs humains La 2e Partie — Programmes d’instruction pour le
dans les environnements opérationnels actuel et futur. personnel d’exploitation donne un aperçu des questions
L’accent sera mis en particulier sur les questions liées aux d’instruction sur les facteurs humains et propose le
facteurs humains qui peuvent influencer la conception, contenu de programmes types pour les pilotes, les contrô-
l’introduction et l’utilisation en service des futurs leurs de la circulation aérienne et les enquêteurs sur les
systèmes CNS/ATM de l’OACI». accidents.

Une des méthodes choisies pour donner suite à la Il est prévu que ce manuel sera tenu à jour. Il sera amendé
Résolution A26-9 de l’Assemblée a été la publication d’une périodiquement à mesure que l’on disposera des résultats de
série d’études traitant de différents aspects des facteurs nouvelles recherches, pour tenir compte du développement des
humains et de leur influence sur la sécurité de vol, qui étaient connaissances en matière d’instruction sur les facteurs
destinées principalement à être utilisées par les États pour humains pour le personnel d’exploitation.

III
 TABLE DES MATIÈRES

Page Page

1re PARTIE. GÉNÉRALITÉS 4.3 Capacités humaines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-4

4.4 Traitement de l’information par
Chapitre premier. Notions fondamentales l’être humain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-8
concernant les facteurs humains. . . . . . . . . . . . . . . 1-1-1 4.5 Mensurations humaines. . . . . . . . . . . . . . . 1-4-10
4.6 Dispositifs de présentation d’information,
1.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1-1 commandes et aménagement du poste
1.2 Sens du terme «Facteurs humains» . . . . . 1-1-1 de pilotage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-11
1.3 Nécessité de tenir compte des facteurs 4.7 L’environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-22
humains en aviation . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1-5
1.4 Applications des connaissances sur Liste de références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-27
les facteurs humains dans l’exploitation
aérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1-8
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains
Liste de références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1-16 dans le contrôle de la circulation aérienne . . . . . . . 1-5-1

5.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5-1

Chapitre 2. Facteurs humains, management et
5.2 Les facteurs humains dans les systèmes . . 1-5-1
organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2-1
5.3 L’automatisation dans le contrôle de
la circulation aérienne . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5-5
2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2-1
5.4 La sélection et la formation des contrôleurs
2.2 Des individus aux organisations . . . . . . . . 1-2-2
de la circulation aérienne . . . . . . . . . . . . . 1-5-11
2.3 Organisations sûres et organisations
5.5 L’élément humain — Attributs
peu sûres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2-6
spécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5-16
2.4 Affectation de ressources . . . . . . . . . . . . . 1-2-11
2.5 Contribution des instances de direction à
la sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2-15 Liste de références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5-22

Appendice au Chapitre 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-5-27

Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans
le développement et la mise en oeuvre des systèmes
de communications, navigation et surveillance/ Chapitre 6. Les facteurs humains dans la
gestion du trafic aérien (CNS/ATM) . . . . . . . . . . . 1-3-1 maintenance et l’inspection des aéronefs . . . . . . . . 1-6-1
3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3-1 6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6-1
3.2 Le concept CNS/ATM de l’OACI . . . . . . 1-3-3 6.2 Les facteurs humains dans la maintenance
3.3 Automatisation dans les systèmes et l’inspection des aéronefs . . . . . . . . . . . . 1-6-2
aéronautiques avancés . . . . . . . . . . . . . . . 1-3-6 6.3 L’erreur humaine dans la maintenance
3.4 Technologie centrée sur l’humain . . . . . . 1-3-12 et l’inspection des aéronefs: perspective
3.5 Principes d’une automatisation axée sur organisationnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6-3
l’élément humain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3-14 6.4 Questions de facteurs humains influant
3.6 Qualités d’une automatisation axée sur sur la maintenance des aéronefs . . . . . . . . 1-6-9
l’élément humain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3-18 6.5 Équipes et questions d’organisation dans
la maintenance des aéronefs . . . . . . . . . . . 1-6-15
Liste de références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3-23 6.6 Automatisation et systèmes de technologie
avancée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6-18
6.7 Prévention de l’erreur: considérations et
Chapitre 4. Ergonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-1
stratégies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6-20
4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4-1
4.2 Notions fondamentales d’ergonomie . . . . 1-4-1 Liste de références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6-23

V 31/5/05
No 2
VI Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Page Page

2e PARTIE. PROGRAMMES D’INSTRUCTION 2.3 Formation en gestion de menaces et

POUR LE PERSONNEL D’EXPLOITATION d’erreurs (TEM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-2-7
2.4 Guide d’intégration de la TEM
Chapitre premier. Programmes d’instruction à la CRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-2-12
de base sur les performances humaines pour 2.5 Entraînement type vol de ligne (LOFT) . . 2-2-19
le personnel d’exploitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-1
Liste d’ouvrages recommandés . . . . . . . . . . . . . . . 2-2-27
1.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-1
1.2 Instruction sur les facteurs humains pour
les personnels d’exploitation: introduction
Chapitre 3. Questions de formation en rapport
et vue d’ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-2
avec l’automatisation et les postes de pilotage
1.3 Situation antérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-2
de technologie avancée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-1
1.4 Notions de base relatives aux facteurs
humains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-3
3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-1
1.5 Le modèle SHEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-5
3.2 Introduction à l’automatisation . . . . . . . . . 2-3-1
1.6 Incidences des dispositions de l’Annexe 1
3.3 Questions et préoccupations relatives à
et de l’Annexe 6, 1re Partie. . . . . . . . . . . . 2-1-5
l’automatisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-6
1.7 Programmes d’instruction sur les
3.4 Formation en rapport avec
performances humaines: proposition
l’automatisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-14
de l’OACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-6
3.5 Techniques et stratégies de la direction
1.8 Programmes d’instruction sur les
de l’exploitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-18
performances humaines pour les pilotes . . . 2-1-7
1.9 Habiletés requises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-9
Liste de références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-21
1.10 Programmes d’instruction sur les
performances humaines pour les contrôleurs
de la circulation aérienne . . . . . . . . . . . . . 2-1-10 Appendice 1 au Chapitre 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-23
1.11 Instruction sur les performances humaines Appendice 2 au Chapitre 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-28
pour les techniciens de maintenance . . . . 2-1-13 Appendice 3 au Chapitre 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3-30
1.12 Considérations relatives à la mise en
oeuvre de l’instruction et à la conception
des programmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-13
Chapitre 4. Instruction sur les facteurs
1.13 Philosophie et objectifs de l’instruction . . 2-1-14
humains pour les enquêteurs de la sécurité
1.14 Acquisition d’habiletés, évaluation du
aérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-1
personnel d’exploitation et évaluation
des cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1-16
4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-1
1.15 Programme d’instruction en performance
4.2 Nécessité et objet des investigations
humaine pour les techniciens/mécaniciens
techniques sur les facteurs humains . . . . . 2-4-2
de maintenance d’aéronef. . . . . . . . . . . . . 2-1-16
4.3 Conduite de l’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-10
4.4 Rapport d’enquête et mesures de
Appendice 1 au Chapitre premier . . . . . . . . . . . . . 2-1-21
prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-19
Appendice 2 au Chapitre premier . . . . . . . . . . . . . 2-1-23
Appendice 3 au Chapitre premier . . . . . . . . . . . . . 2-1-27
Appendice 1 au Chapitre 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-27
Appendice 2 au Chapitre 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-35
Chapitre 2. Formation à la gestion des ressources Appendice 3 au Chapitre 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-39
en équipe dans le poste de pilotage (CRM) . . . . . . 2-2-1 Appendice 4 au Chapitre 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-42
Appendice 5 au Chapitre 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-4-44
2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-2-1
2.2 Formation à la gestion des ressources en
équipe dans le poste de pilotage (CRM) . . . 2-2-1 Notes

31/5/05
No 2
 1re PARTIE

GÉNÉRALITÉS
 CHAPITRE PREMIER
NOTIONS FONDAMENTALES CONCERNANT
LES FACTEURS HUMAINS

1.1 INTRODUCTION 1.1.5 La reconnaissance générale de la nécessité d’une

éducation fondamentale sur les facteurs humains à tous les
1.1.1 Dans la majorité des accidents d’aviation, la niveaux de l’industrie de l’aviation a conduit dans différents
performance humaine est mise en cause. Si l’on veut que le pays à différentes approches d’une instruction structurée dans
taux d’accidents diminue, il est nécessaire de mieux ce domaine. Tragiquement renforcée par les enquêtes sur
comprendre le problème des facteurs humains en aviation et plusieurs accidents quasi entièrement imputables à des
d’appliquer cette connaissance plus largement, d’une façon carences en la matière, elle a conduit l’OACI à introduire dans
proactive. On entend par là que les connaissances sur les les spécifications de l’Annexe 1 (1989) et de l’Annexe 6
facteurs humains devraient être appliquées et intégrées aux (1995) traitant de la formation et de la délivrance des licences,
stades de conception et de certification des systèmes, ainsi ainsi que dans le processus d’enquête sur les accidents que
qu’au cours du processus de certification du personnel prévoit l’Annexe 13 (1994), des exigences d’instruction sur les
d’exploitation, avant que les systèmes et les gens ne facteurs humains.
deviennent opérationnels. Une plus large prise de conscience
de leur rôle est pour la communauté internationale de 1.1.6 L’accord intervenu en 1976 entre la Federal
l’aviation la plus grande chance de rendre l’aviation à la fois Aviation Administration (FAA) et la National Aeronautics and
plus sûre et plus efficace. L’objet du présent chapitre est de Space Administration (NASA) des États-Unis pour instituer un
donner une vue d’ensemble des divers éléments constitutifs système de communication de comptes rendus volontaire,
des facteurs humains et d’éclaircir le sens de cette expression. confidentiel et n’entraînant pas de sanctions, l’Aviation Safety
Reporting System (ASRS), a constitué une reconnaissance
1.1.2 Depuis que les humains ont commencé à fabriquer officielle du fait que la meilleure façon d’obtenir des informa-
des outils, il y a quelques milliers d’années, ils ont toujours tions adéquates pour l’analyse du comportement humain et des
appliqué des principes élémentaires d’ergonomie pour erreurs dans la performance humaine est d’écarter toute
améliorer l’efficacité de leur travail. Mais c’est seulement au menace de sanctions contre l’auteur du compte rendu. Des
cours du dernier siècle qu’a commencé l’évolution moderne de systèmes analogues ont été introduits par la suite au Royaume-
l’ergonomie vers les facteurs humains. Uni (CHIRP), au Canada (CASRP) et en Australie (CAIR).

1.1.7 Le présent chapitre porte sur:

1.1.3 La nécessité d’optimiser la production des usines
et d’affecter plus efficacement des milliers de recrues aux 1) le sens et la définition du terme «facteurs humains»,
tâches militaires pendant la première guerre mondiale, puis avec un modèle conceptuel et une clarification
pendant la seconde guerre mondiale le fait que la complexité d’idées fausses fort répandues ;
du matériel dépassait les capacités humaines de l’utiliser avec
le maximum d’efficacité, ont stimulé les recherches sur les 2) la nécessité de tenir compte des facteurs humains en
facteurs humains. On a commencé aussi à aborder plus scien- aviation;
tifiquement la sélection et la formation du personnel. Il serait
cependant possible de soutenir que l’intérêt renouvelé pour la 3) un bref aperçu de l’application des connaissances sur
contribution de l’étude des facteurs humains à la sécurité de les facteurs humains dans l’exploitation des vols.
l’aviation a été une réaction aux limitations technologiques qui
existaient à l’époque. C’est ainsi que les possibilités humaines
ont été portées à leur maximum par l’application des connais-
sances acquises dans ce domaine, parfois au prix d’une mécon- 1.2 SENS DU TERME «FACTEURS HUMAINS»
naissance des limites de l’être humain.
1.2.1 Il est nécessaire de définir clairement le terme
1.1.4 Avec la fondation d’organisations telles que «facteurs humains»; en effet, lorsque ces mots sont employés
l’Ergonomics Research Society en 1949, la Human Factors dans le langage courant ils sont souvent appliqués à n’importe
Society (maintenant Human Factors and Ergonomics Society) quel facteur en rapport avec l’être humain. L’élément humain
en 1957 et l’Association internationale d’ergonomie (IEA) en est la partie la plus souple, la plus adaptable et la plus
1959, l’étude des facteurs humains s’est institutionnalisée. précieuse du système aéronautique, mais c’est aussi le plus

1-1-1
1-1-2 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

vulnérable à des influences qui peuvent compromettre ses 1.2.5 L’étude des facteurs humains est multidisciplinaire
performances. Au fil des ans, quelque trois accidents sur par nature. Elle fait appel, par exemple, à la psychologie pour
quatre ont été reliés à une performance humaine non optimale, comprendre comment l’être humain traite l’information et
classée sous l’appellation commune d’erreur humaine. prend des décisions. La psychologie et la physiologie aident à
comprendre les processus sensoriels comme moyens de capter
1.2.2 Or, le terme «erreur humaine» n’est d’aucune et de transmettre l’information sur notre environnement.
utilité pour la prévention des accidents; s’il peut indiquer OÙ L’anthropométrie et la biomécanique apportent des renseigne-
se produit une rupture dans le système, il ne fournit par contre ments sur les mensurations et les mouvements du corps, qui
aucune indication sur le POURQUOI. Une erreur attribuée aux sont essentiels pour optimiser la conception et l’agencement
intervenants humains dans le système peut aussi bien provenir des commandes et certaines autres caractéristiques des lieux de
de la conception de celui-ci qu’être induite par une formation travail que sont le poste de pilotage et la cabine. La biologie,
inadéquate, des procédures mal conçues ou des déficiences avec une sous-discipline qui prend de plus en plus d’impor-
dans le contenu ou la présentation des listes de vérification ou tance, la chronobiologie, aide à comprendre la nature des
des manuels. De plus, le terme «erreur humaine» permet de rythmes biologiques et du sommeil, ainsi que leurs effets lors
masquer les facteurs sous-jacents qu’il faut mettre en évidence du vol de nuit et du franchissement des fuseaux horaires. On
si l’on veut prévenir les accidents. En fait, la pensée contem- ne pourrait analyser ou présenter les données des enquêtes ou
poraine en matière de sécurité soutient que, dans les investiga- des études sans posséder des notions fondamentales de statis-
tions techniques sur les accidents et dans la prévention, tique. En utilisant ces sources scientifiques d’information,
l’erreur humaine devrait être le point de départ plutôt que la l’approche axée sur les facteurs humains vise essentiellement
ligne d’arrivée. à résoudre des problèmes pratiques du monde réel. De nature
pragmatique, elle est davantage orientée vers les problèmes
1.2.3 L’approche axée sur les facteurs humains se que centrée sur la discipline.
préoccupe essentiellement de la compréhension des possibi-
lités et des limites humaines prévisibles et de son application.
1.2.6 Étudier les facteurs humains, c’est s’intéresser aux
Elle s’est progressivement développée, affinée et institutionna-
êtres humains dans leurs situations de vie personnelle et de
lisée depuis la fin du siècle dernier et s’appuie maintenant sur
travail, à leurs relations avec les machines, les procédures et le
un vaste bagage de connaissances, que peuvent utiliser tous
milieu environnant, ainsi qu’à leurs relations avec autrui.
ceux qui s’occupent d’améliorer la sécurité du système
Selon la définition que propose le Professeur Edwards,
complexe qu’est l’aviation civile moderne. Les formules de
«l’approche axée sur les facteurs humains vise à optimiser les
rechange «aspects humains» ou «éléments humains» qui sont
rapports entre les humains et leurs activités, par l’application
employées couramment peuvent être utiles pour éviter
systématique de sciences humaines, intégrée dans le cadre de
l’ambiguïté et faciliter la compréhension.
l’ingénierie des systèmes». Ses objectifs sont à la fois
l’efficacité du système, qui comprend sa sécurité et son
efficience, et le bien-être de l’individu. Le Professeur Edwards
Disciplines intervenant dans
précise que le terme «activités» indique que l’on s’intéressera
l’étude des facteurs humains
aux communications entre individus et au comportement des
individus et des groupes; cela a été étendu récemment pour
1.2.4 Initialement, beaucoup des préoccupations que
inclure les interactions des individus et des groupes avec les
suscitait l’aviation concernaient les effets exercés sur les êtres
organisations auxquelles ils appartiennent, ainsi que les
humains par le bruit, les vibrations, la chaleur, le froid et les
interactions entre les organisations qui constituent le système
forces d’accélération. En général, la première personne ayant
aéronautique. Les sciences humaines étudient la structure et la
des connaissances en physiologie que l’on avait sous la main
nature des êtres humains, leurs possibilités et leurs limites, leur
pour émettre un avis à ce sujet était un médecin; c’est sans
comportement isolément et en groupe. L’idée d’une intégration
doute ce qui a entraîné un des malentendus les plus persistants
dans le cadre de l’ingénierie des systèmes signifie que le
à propos des facteurs humains: l’idée qu’il s’agissait en
praticien des facteurs humains cherche à comprendre les
quelque sorte d’une branche de la médecine. Mais les travaux
objectifs et les méthodes aussi bien que les difficultés et les
sur les aspects plus cognitifs des tâches aéronautiques ont
contraintes sous lesquelles les humains qui travaillent dans des
proliféré depuis un demi-siècle et ils se situent en dehors du
domaines interdépendants de l’ingénierie doivent prendre des
domaine de la médecine. L’optimisation du rôle des êtres
décisions. Dans la perspective des facteurs humains, ces infor-
humains dans ce milieu de travail complexe fait intervenir tous
mations seront utilisées en fonction de leur pertinence à
les aspects de la performance humaine: prise de décision et
l’égard des problèmes pratiques.
autres processus cognitifs, conception d’affichages et de
commandes, agencement du poste de pilotage et de la cabine,
communications et logiciels, cartes aéronautiques et 1.2.7 Le terme «ergonomie» vient des mots grecs
documents tels que les manuels d’exploitation des aéronefs, «ergon» (travail) et «nomos» (loi naturelle). On le définit
listes de vérification, etc. Les connaissances sur les facteurs comme «l’étude scientifique de l’efficacité des personnes dans
humains sont aussi de plus en plus employées dans la leur milieu de travail». Dans certains pays, ce terme est
sélection, la formation et l’inspection du personnel, ainsi que appliqué strictement à l’étude des questions de conception des
dans la prévention et dans les investigations techniques sur les systèmes homme-machine. Le Chapitre 4 traite de
accidents. l’ergonomie.
Ire Partie - Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-3

Modèle conceptuel comprend pas les interfaces où ceux-ci n'interviennent pas

des facteurs humains (matériel-matériel, matériel-environnement, documentation-
matériel).
1.2.8 L'emploi d'un modèle est utile pour aider à
comprendre la notion de facteurs humains, car il permet de 1.2.9 L'être humain. Au centre du modèle se trouve une
parvenir progressivement à la compréhension. Un schéma qui
personne, l'élément le plus critique du système tout en étant
illustre ce modèle conceptuel utilise des cubes pour représenter
le plus souple. L'être humain est sujet à de considérables
les différents éléments qui interviennent. En construisant le
variations de ses performances et souffre de nombreuses
modèle cube par cube, on perçoit visuellement la nécessité limitations, dont la plupart sont maintenant prévisibles en
d'une bonne concordance des éléments. Le modèle SHEL, termes généraux; les bords de ce cube ne sont pas simples et
ainsi appelé d'après les initiales de ses éléments -Software,
rectilignes; il faudra veiller soigneusement à ce que les autres
Hardware, Environment, Liveware - fut initialement élaboré éléments du système leur soient soigneusement adaptés si l'on
par Edwards en 1972; un schéma modifié illustrant ce modèle veut éviter des tensions dans le système, et il la longue une
.a été proposé en 1975 par Hawkins. Les interprétations rupture.
suggérées sont: Liveware = humain; Hardware = matériel,
machine; Software = documentation/aides (procédures,
symboles, etc.); Environment = situation dans laquelle le 1.2.10 Pour assurer cette harmonisation, il est indispen-
système L-H-S doit fonctionner. Comme il s'agit seulement sable de bien comprendre les caractéristiques de cet élément
d'aider à comprendre les facteurs humains, ce modèle ne central. Certaines des plus importantes sont les suivantes:

S = Software = Documentation (procédures, ' rn Dans ce modèle, une bonne concordance entre les
symboles, logiciels, etc.) cubes (interface) est tclut ai , importante que les
H = Hardware = Matériel caractéristiques des aJbes ~c-mê[Link]
E = Environnement inadéquation peut être! sou d'erreur huimaine.
L = Liveware = Être humain

Le modèle SHEL modifié par Hawkins

1-1-4 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

a) Mensurations et morphologie. Les mensurations et répondant aux caractéristiques sensorielles de l’usager et à ses
les mouvements du corps humain, qui varient selon possibilités de traitement de l’information, de commandes bien
l’âge, le groupe ethnique et le sexe, jouent un rôle étudiées en ce qui concerne les mouvements à faire, le codage
capital dans la conception de tout poste de travail et et l’emplacement. L’usager n’aura peut-être jamais conscience
de la plupart des équipements. Des décisions sont à d’une déficience de l’interface L-H, même si elle aboutit à une
prendre à un stade précoce du processus de catastrophe; en effet, la caractéristique naturelle d’adaptabilité
conception et elles doivent s’appuyer sur les données de l’être humain lui masquera une déficience à ce niveau, mais
apportées par l’anthropométrie et la biomécanique. sans en supprimer l’existence. Il y a là un risque dont les
concepteurs devraient être avertis. Avec l’avènement des
b) Besoins physiques. La physiologie et la biologie ordinateurs et des systèmes automatisés évolués, cette
fournissent les indications nécessaires sur les besoins interface s’est repositionnée à l’avant-plan des travaux sur les
humains en aliments, en eau et en oxygène. facteurs humains.

c) Caractéristiques des intrants. Les humains sont 1.2.12 Humain-Documentation. Il s’agit de l’interface
pourvus d’un système sensoriel qui recueille des entre l’humain et les aspects non physiques du système: procé-
renseignements sur le monde environnant, ce qui leur dures, présentation des manuels et des listes de vérification,
permet de réagir aux événements extérieurs et symboles, logiciels. Les problèmes à cette interface sont mis
d’accomplir leurs tâches. Mais tous les sens sont en relief dans les comptes rendus d’accidents, mais ils sont
sujets à des dégradations, pour des raisons diverses, souvent difficiles à observer et sont donc plus difficiles à
et les sources de connaissances sont ici la physio- résoudre (par exemple, erreurs d’interprétation de listes de
logie, la psychologie et la biologie. vérification ou de symboles, procédures non respectées, etc.).
d) Traitement de l’information. Dans ce domaine, les
possibilités humaines ont des limites strictes. Si un 1.2.13 Humain-Environnement. En aviation, cette
instrument ou un système avertisseur n’est pas bien interface a été la première à retenir l’attention. À l’origine, les
conçu, c’est souvent parce qu’il n’a pas été tenu mesures prises visaient toutes à adapter l’être humain à
compte des possibilités et des limites du système l’environnement (casque, combinaison de vol, masque à
humain de traitement de l’information. Il s’agit ici de oxygène, vêtements anti-G). Plus tard, on a eu tendance à
la mémoire à court et à long terme, ainsi que de la inverser le processus et à adapter l’environnement pour
motivation et du stress. La psychologie est ici la répondre aux besoins humains (systèmes de pressurisation et
source des connaissances de base. de climatisation, insonorisation). De nos jours, il faut relever
de nouveaux défis, notamment les risques liés à la concen-
e) Caractéristiques des extrants. Une fois l’information tration d’ozone et au rayonnement pour les vols à haute
captée et traitée, des messages sont envoyés aux altitude, ainsi que les problèmes associés à la perturbation des
muscles pour que ceux-ci déclenchent la réaction rythmes biologiques et les perturbations du sommeil ou la
voulue, que ce soit un mouvement physique de privation de sommeil résultant de voyages transméridiens de
commande ou l’établissement d’une certaine forme plus en plus rapides. Les illusions visuelles et la désorientation
de communication. Il faut connaître les forces de étant à l’origine de nombreux accidents d’aviation, il faut
commande et la direction du mouvement qui sont également tenir compte à cette interface des erreurs de
acceptables, connaissance que fournissent la biomé- perception induites par certaines conditions environne-
canique, la physiologie et la psychologie. mentales, par exemple les illusions visuelles aux phases
d’approche et d’atterrissage. Par ailleurs, le système aéro-
f) Tolérances à l’environnement. La température, la nautique fonctionne dans un contexte de larges contraintes
pression, l’humidité, le bruit, l’heure de la journée, la politiques et économiques et c’est à cette interface que se
lumière et l’obscurité peuvent avoir des effets sur les produisent les interactions avec ces autres aspects de
performances ainsi que sur le bien-être. On peut l’environnement. Dans bien des cas, les praticiens des facteurs
également s’attendre à ce que l’altitude, les lieux humains n’ont pas la possibilité de modifier ces influences,
confinés, ou encore un milieu de travail ennuyeux ou alors qu’elles jouent un rôle décisif; il convient que les respon-
stressant, influencent les performances. Les informa- sables qui ont la possibilité de le faire les examinent et s’en
tions sont ici fournies par la physiologie, la biologie occupent comme il convient. Cette question est développée au
et la psychologie. Chapitre 2.

L’humain est au centre du modèle SHEL des facteurs humains. 1.2.14 Humain-Humain. Il s’agit de l’interface entre les
Les autres éléments devront être adaptés et harmonisés à cet personnes. Par le passé, la formation et les épreuves de compé-
élément central. tence se sont traditionnellement adressées aux individus. Si
chacun des membres d’une équipe était compétent, on
1.2.11 Humain-Matériel. Cette interface est celle qui est supposait que l’équipe formée par ces individus serait tout
le plus souvent envisagée lorsqu’on parle des systèmes aussi compétente et efficace. Or, il n’en est pas toujours ainsi
homme-machine: conception de sièges adaptés aux caractéris- et depuis plusieurs années on porte de plus en plus d’attention
tiques du corps humain en position assise, d’affichages à l’analyse du travail en équipe. Les équipages de conduite, les
1re Partie — Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-5

contrôleurs de la circulation aérienne, les techniciens de domaines, si étroitement liés entre eux qu’ils se recoupent
maintenance et d’autres personnels d’exploitation ont un souvent et que les facteurs qui affectent l’un d’eux peuvent
fonctionnement de groupe, et les influences du groupe jouent également affecter l’autre, à savoir:
un rôle déterminant dans le comportement et la performance.
À cette interface, nous nous intéressons au leadership, à la • Efficacité du système
coopération au sein d’un équipage, au travail d’équipe et aux
interactions des personnalités. Les relations entre le personnel — sécurité
et l’encadrement se situent également à cette interface, la — efficience
culture d’entreprise, le climat de l’entreprise et les pressions
qu’exerce la compagnie sur l’exploitation pouvant avoir une • Bien-être du personnel d’exploitation.
influence considérable sur la performance humaine. La
2e Partie du présent manuel décrit des approches actuelles de
l’industrie de l’aviation en matière de programmes de
Efficacité du système
formation sur les facteurs humains pour les personnels
d’exploitation.
Sécurité

1.3.4 La meilleure façon d’illustrer les incidences des

problèmes de facteurs humains sur la sécurité aérienne est de
1.3 NÉCESSITÉ DE TENIR COMPTE
prendre des exemples d’accidents. Quelques accidents dans
DES FACTEURS HUMAINS EN AVIATION
lesquels divers aspects des facteurs humains ont appelé
l’attention de la communauté internationale, ce qui a ouvert la
1.3.1 «Nous avons passé plus de cinquante ans à nous
voie à l’essor des recherches dans ce domaine, sont passés en
occuper du matériel, qui est maintenant assez fiable; il est
revue ci-après, à titre d’exemples.
temps de nous occuper des gens». Cette remarque qu’aurait
faite en 1986 l’Amiral Donald Engen, ancien administrateur de
1) Le même mois, en décembre 1972, deux avions
la Federal Aviation Administration des États-Unis, peut servir
s’écrasent: un L-1011 dans les Everglades, en Floride
de toile de fond à une analyse de la nécessité de tenir compte
(NTSB/AAR 73-14) et un B-737 à l’aéroport
des facteurs humains en aviation. Alors que nous nous
Midway de Chicago (NTSB/AAR 73-16). Dans le
adressons à un avocat pour obtenir un conseil juridique, que
premier cas, les tâches n’étaient pas bien réparties,
nous engageons un architecte pour construire une maison et
tout l’équipage se préoccupant d’une ampoule
que nous demandons à un médecin le diagnostic d’un
d’indicateur de train d’atterrissage. Dans le second
problème médical, n’est-il pas curieux que nous adoptions une
cas, le commandant — comme chef d’équipe — n’a
approche intuitive et bien souvent superficielle lorsqu’il s’agit
pas bien géré les ressources qui étaient à sa
de résoudre des problèmes de facteurs humains qui peuvent
disposition.
mettre en jeu de nombreuses vies humaines? De longues
années d’expérience dans l’aviation ou des milliers d’heures
2) En 1974, un B-707 s’écrase à l’approche de
de vol se révèlent parfois de peu d’utilité lorsqu’on cherche la
Pago-Pago (Samoa) et 96 personnes perdent la vie.
solution de problèmes que seule une connaissance approfondie
Un des facteurs de cet accident est une illusion
des facteurs humains pourra nous aider à résoudre.
visuelle liée au phénomène de trou noir (NTSB/AAR
74-15).
1.3.2 Ce constat est d’autant plus important que l’on sait
depuis longtemps, comme nous l’avons déjà vu, que quelque 3) En 1974, un DC-10 s’écrase peu après le décollage
trois accidents sur quatre proviennent d’erreurs d’individus parce qu’une porte de soute s’est ouverte et a été
apparemment en bonne santé, possédant les certifications arrachée. La conception de la porte, la force
requises. On peut faire remonter l’origine de certaines de ces appliquée par un manutentionnaire de fret pour la
erreurs à des défauts de conception du matériel ou des procé- fermer et l’application incomplète des consignes
dures, ou encore à des lacunes de la formation ou des instruc- d’un bulletin de service sont cités comme facteurs
tions d’exploitation. Mais quelle que soit l’origine, la question (Circulaire OACI 132-AN/93).
centrale pour la technologie des facteurs humains est celle des
possibilités et des limites de l’être humain et de son compor- 4) En 1974, au cours de son approche vers l’aéroport
tement. Le coût humain et économique de performances Dulles de Washington, un B-727 s’écrase sur le mont
humaines non optimales est devenu si lourd qu’on ne peut plus Weather et 92 personnes perdent la vie. Un manque
se contenter d’une approche hâtive ou intuitive. La sécurité de clarté et des lacunes dans les procédures et les
étant l’objectif ultime de tous les intervenants en aviation, il règlements du contrôle de la circulation aérienne ont
est logique d’assurer un niveau approprié de connaissance des contribué à l’accident. Un autre facteur cité est le fait
facteurs humains à tous les niveaux de cette industrie. que l’organisme de réglementation n’ait pas pris en
temps utile les mesures voulues pour résoudre un
1.3.3 La nécessité de prendre en compte les facteurs problème de terminologie de la circulation aérienne
humains en aviation tient à leur influence dans deux vastes qui était connu (NTSB/AAR 75-16).
1-1-6 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

5) En 1977, deux B-747 entrent en collision sur la piste des sujets motivés sont plus efficaces que des sujets non
à Tenerife. La catastrophe, qui coûte la vie à motivés. La technologie des facteurs humains permet de
583 personnes, est imputée notamment à une défail- contrôler l’erreur humaine et ses conséquences en aviation, ce
lance des procédures normales de communications et qui améliore l’efficacité.
à une mauvaise interprétation de messages verbaux
(Circulaire OACI 153-AN/98). 1.3.7 Un bon agencement des écrans et des commandes
dans le poste de pilotage favorise et améliore l’efficacité. Des
6) En 1979, un DC-10 s’écrase sur le mont Erebus dans membres d’équipage bien formés et supervisés seront sans
l’Antarctique. Des erreurs dans la communication doute plus efficaces. Dans cette perspective d’efficacité, les
des informations et dans l’insertion de données ont procédures d’utilisation normalisées (SOP) qui sont mises au
joué un rôle dans cet accident (Compte rendu point pour assurer les méthodes d’exploitation les plus
d’accident n° 79/139, Nouvelle-Zélande). efficaces devraient être considérées comme un moyen de
mesurer la performance des membres d’équipage.
7) En 1982 à Washington, un B-737 s’écrase au
décollage dans des conditions de givrage. Les 1.3.8 L’application des principes de l’interaction au sein
facteurs cités sont notamment des lectures erronées des groupes renforce le rôle d’encadrement du commandant de
de la poussée des moteurs (supérieures à la poussée bord, dont le leadership est essentiel à l’intégration de l’équipe
réelle) et une intervention trop peu énergique du et donc à une performance plus efficace. Les relations entre le
copilote lorsqu’il communique ses inquiétudes et ses personnel de cabine et les passagers sont importantes
observations sur les performances de l’avion au également. Le personnel de cabine devrait comprendre les
décollage (NTSB/AAR 82-08). comportements des passagers et les situations émotionnelles
qu’il peut s’attendre à rencontrer à bord, et être capable de
8) Le compte rendu d’un accident survenu en 1983 à un gérer de telles situations.
A-300 à Kuala Lumpur indique que des différences
dans l’agencement des tableaux de bord des divers
avions de la flotte ont affecté la performance du
personnel (l’avion était loué coque nue). (Compte Bien-être du personnel d’exploitation
rendu d’accident n° 2/83, Malaisie).
1.3.9 Trois des nombreux facteurs qui peuvent affecter
9) En 1984, un DC-10 dépasse la piste à l’aéroport JFK le bien-être du personnel d’exploitation, la fatigue, la pertur-
de New York. D’après le compte rendu d’accident, le bation des rythmes biologiques et la privation de sommeil/les
pilote s’est trop fié aux automatismes (NTSB/AAR perturbations du sommeil, seront brièvement abordés ci-après.
84-15). Le fait de trop s’en remettre aux automa- La température, le bruit, l’humidité, la lumière, les vibrations,
tismes est également mis en cause dans un incident la conception du poste de travail et le confort des sièges sont
de perte de contrôle où un B-747 subit des d’autres facteurs qui influent sur le bien-être physiologique ou
dommages structuraux en descendant de 20 000 ft en psychologique.
moins de deux minutes, en 1985 (NTSB/AAR
86-03).
Fatigue
10) En août 1987, un MD-80 s’écrase au décollage à
Detroit. Les pilotes, en infraction aux normes 1.3.10 La fatigue peut être considérée comme un état
d’exploitation, n’ont pas sorti les volets. De plus, reflétant l’insuffisance de repos, avec un ensemble de
pour des raisons non déterminées, l’avertisseur de symptômes liés au déphasage ou à la perturbation des rythmes
configuration au décollage n’a pas retenti (NTSB/ biologiques. De longues périodes de service ou un enchaî-
AAR 88-05). nement de tâches particulièrement exigeantes, à exécuter en un
court laps de temps, entraînent de la fatigue aiguë. Une fatigue
Efficacité chronique est produite à long terme par l’accumulation des
effets de fatigue. Même avec un repos physique normal, un
1.3.5 Ce n’est pas uniquement dans l’intérêt de la stress émotionnel peut entraîner de la fatigue mentale. De
sécurité de vol qu’il faut prendre en compte les facteurs même que la perturbation des rythmes biologiques, la fatigue
humains. L’application, ou l’absence d’application, des peut conduire à des situations potentiellement dangereuses,
connaissances dans ce domaine, exerce aussi une influence avec une dégradation de l’efficacité et du bien-être. L’hypoxie
décisive sur l’efficacité. En exploitation, on peut s’attendre à et le bruit sont des facteurs qui y contribuent.
ce que l’exécution des tâches ne soit pas optimale si les
facteurs humains sont négligés. Les paragraphes qui suivent
donneront un aperçu de certaines applications de connais- Perturbation des rythmes biologiques
sances en la matière qui ont rapport avec l’efficacité.
1.3.11 Le plus communément reconnu des rythmes
1.3.6 La motivation fait la différence entre ce qu’une biologiques est le rythme circadien (cycle de 24 heures), lié à
personne est capable de faire et ce qu’elle fera effectivement; la durée de rotation de la Terre. Les plus puissants facteurs qui
1re Partie — Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-7

contribuent à maintenir ce cycle sont la lumière et l’obscurité, normal du sommeil et nuit à sa qualité; ses effets persistent
mais les repas et les activités physiques et sociales exercent alors même qu’il n’est plus présent dans le sang («gueule de
aussi une influence sur le fonctionnement de l’organisme. La bois»). L’ingestion de somnifères combinée à celle d’alcool
perturbation des rythmes biologiques qu’entraînent les vols sur peut produire des effets bizarres. La caféine que contiennent le
grandes distances effectués de nos jours affecte la sécurité, café, le thé et diverses boissons rend plus éveillé; elle réduit
l’efficacité et le bien-être. Les effets de la dysrythmie circa- normalement les délais de réaction, mais risque de perturber le
dienne ne se limitent pas aux vols transméridiens long- sommeil. Les amphétamines, lorsqu’on les utilise pour
courriers. Ils peuvent affecter la performance du personnel maintenir le niveau de performance d’une personne privée de
navigant qui effectue des vols sur courtes distances avec des sommeil, ne font que différer les effets de la perte de sommeil.
horaires irréguliers ou nocturnes (transports de courrier et de
fret, par exemple). Des contrôleurs de la circulation aérienne 1.3.16 Le sommeil a une fonction réparatrice et est
qui changent fréquemment d’horaire de travail sont exposés à indispensable au bon fonctionnement mental. La privation de
une dégradation analogue de leurs performances. sommeil et les troubles du sommeil peuvent réduire la
vigilance et l’attention, avec des incidences évidentes sur la
1.3.12 On appelle couramment décalage horaire la sécurité. Si ce phénomène est constaté, il faut un effort supplé-
perturbation ou le dyschronisme des rythmes biologiques. Il mentaire pour rétablir au moins partiellement la vigilance et
s’agit du malaise éprouvé après un voyage aérien long-courrier l’attention.
au cours duquel plusieurs méridiens ont été franchis. Il se
manifeste par divers symptômes: troubles du sommeil, pertur- 1.3.17 Pour résoudre le problème des troubles du
bation des habitudes alimentaires et intestinales, lassitude, sommeil ou de la privation de sommeil, on peut:
anxiété, irritabilité, dépression. On peut constater objecti-
vement un ralentissement des réactions et des décisions, la — établir les horaires des équipages en tenant compte
perte ou l’inexactitude de la mémoire des faits récents, des du rythme circadien et de la fatigue qu’entraînent la
erreurs de calcul ainsi qu’une tendance à admettre un abais- privation et les perturbations du sommeil;
sement des normes de performance opérationnelle.
— adapter le régime alimentaire en tenant compte de
l’importance des heures des repas et adopter
Le sommeil certaines autres mesures en rapport avec l’exposition
à la lumière/à l’obscurité, les horaires de repos/
1.3.13 Les symptômes physiques les plus courants d’activité et les relations sociales;
associés aux vols long-courriers proviennent de la perturbation
du rythme normal du sommeil, qui peut aller dans certains cas — tenir compte des effets indésirables de longue durée
jusqu’à la privation totale de sommeil. Les adultes prennent qu’ont les médicaments (ainsi que la caféine et
généralement leur sommeil quotidien en une seule longue l’alcool);
période; une fois établi, ce rythme devient un rythme naturel
du cerveau, même lorsqu’une veille prolongée est imposée. De — optimiser l’environnement du sommeil;
larges différences entre individus sont observées en ce qui a
trait à leur aptitude à déphaser leur sommeil par rapport à leur — apprendre des techniques de relaxation.
rythme biologique. La tolérance aux perturbations du sommeil
varie entre les membres d’un équipage; elle est liée principa-
lement à la chimie du métabolisme, et parfois à des facteurs de Santé et performance
stress émotionnel.
1.3.18 Certains états pathologiques — troubles gastro-
1.3.14 L’insomnie définit un état dans lequel une intestinaux, crise cardiaque, etc. —, provoquent parfois une
personne éprouve des difficultés à dormir. Si elle se produit incapacité soudaine du pilote; il arrive dans de rares cas qu’ils
alors que les conditions sont normales, en phase avec le contribuent à des accidents. Alors qu’une incapacité totale est
rythme biologique, on parle d’insomnie primaire. On parle de en général rapidement constatée par les autres membres de
troubles du sommeil liés au rythme circadien en cas de diffi- l’équipage, une réduction de la capacité ou une incapacité
cultés à s’endormir dans certaines conditions où les rythmes partielle, provoquée par la fatigue, le stress, le sommeil, une
biologiques sont contrariés; c’est ce qui nous préoccupe dans perturbation du rythme biologique, un médicament ou certains
le cas des vols long-courriers transméridiens. états légèrement pathologiques, risque de passer inaperçue de
la personne elle-même.
1.3.15 La prise de médicaments tels que les somnifères
(hypnotiques), sédatifs (y compris les antihistaminiques à effet 1.3.19 Même si l’on n’en a pas de preuves concluantes,
sédatif) ou tranquillisants afin de provoquer le sommeil est la bonne forme physique peut être en en relation directe avec
généralement à déconseiller, car ils peuvent affecter la perfor- la performance et la santé mentales. Une meilleure forme
mance jusqu’à 36 heures après l’ingestion lorsqu’ils sont pris physique réduit la tension et l’anxiété; elle renforce l’estime de
à dose thérapeutique. L’alcool est un dépresseur du système soi. Elle a des effets favorables sur les émotions, lesquelles
nerveux. Il a un effet soporifique, mais perturbe le rythme influent sur la motivation, et il semble qu’elle améliore la
1-1-8 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

résistance à la fatigue. Les facteurs connus pour exercer une Erreurs aux interfaces du modèle
influence sur la forme physique sont notamment le régime
alimentaire, l’exercice, le stress, le tabac, l’alcool et les 1.4.2 Chacune des interfaces du modèle SHEL présente
drogues. un certain potentiel d’erreurs si les éléments ne sont pas bien
harmonisés. Par exemple:

Le stress — L’interface Humain-Matériel est fréquemment source

d’erreurs. Des boutons ou des leviers mal situés ou
1.3.20 Le stress se manifeste dans beaucoup de métiers, mal indiqués créent de l’inadaptation à cette
mais les facteurs de stress sont particulièrement nombreux en interface.
aviation. Nous nous intéresserons surtout ici aux effets du
stress sur les performances. Quand l’aviation était à ses débuts, — À l’interface Humain-Documentation, des retards et
les facteurs de stress venaient de l’environnement: bruit, vibra- des erreurs risquent de se produire si des documents
tions, température, humidité, forces d’accélération, etc. et ils ou des cartes sur lesquels il faut chercher des rensei-
étaient principalement de nature physiologique. De nos jours, gnements d’importance vitale sont confus, trompeurs
certains d’entre eux ont été remplacés par de nouvelles sources ou surchargés.
de stress: rythmes de travail et de repos irréguliers, perturba-
tions du rythme circadien associées aux vols long-courriers, — Des erreurs à l’interface Humain-Environnement
aux horaires irréguliers ou au vol de nuit. peuvent être liées à des facteurs environnementaux
(bruit, chaleur, lumière, vibrations) ou provenir de la
1.3.21 D’autres sources de stress sont liées à des événe- perturbation des rythmes biologiques lors des vols
ments de la vie privée, tels qu’une séparation familiale, ou à long-courriers, du fait de l’irrégularité des périodes
des situations telles que les examens médicaux et les contrôles de travail et de sommeil.
de compétence périodiques. Même des événements positifs de
la vie privée tels qu’un mariage ou une naissance peuvent — À l’interface Humain-Humain, ce sont les interac-
introduire du stress dans la vie normale. De même, dans des tions interpersonnelles qui entrent en jeu et qui
situations où la charge de travail mental est très lourde, par influent sur l’efficacité des équipages. Dans ces
exemple au décollage, à l’atterrissage ou en cas d’urgence en interactions interviennent notamment le leadership et
vol, du stress mental peut apparaître. le commandement; des déficiences à cette interface
réduiront l’efficacité opérationnelle et entraîneront
1.3.22 Les réactions au stress varient selon les malentendus et erreurs.
individus. C’est ainsi que le vol dans une zone orageuse sera
perçu par un certain pilote comme un défi à relever, tandis
qu’il provoquera du stress chez un autre. Le même facteur de
stress (l’orage) produit des réactions différentes chez diffé- Traitement de l’information
rentes personnes; les dommages qui peuvent en résulter
devraient être attribués à la réaction plutôt qu’au facteur de 1.4.3 Avant qu’une personne puisse réagir à une infor-
stress lui-même. mation, il faut d’abord qu’elle la capte et il y a là une source
d’erreurs possibles, liées aux étroites marges de fonction-
nement des organes sensoriels. Une fois que ceux-ci ont capté
l’information, elle est transmise au cerveau qui la traite et qui
1.4 APPLICATIONS DES CONNAISSANCES formule une conclusion sur la nature et le sens du message
SUR LES FACTEURS HUMAINS reçu. Cette activité d’interprétation, appelée perception, est un
DANS L’EXPLOITATION AÉRIENNE terrain où des erreurs peuvent germer. Les attentes,
l’expérience, l’attitude, la motivation et l’activation influent
sur la perception et sont des sources possibles d’erreurs.
Contrôle de l’erreur humaine
1.4.4 Une fois formulées les conclusions sur le sens du
1.4.1 Pour endiguer et contrôler l’erreur humaine, il faut message, il s’agit de prendre une décision. De nombreux
d’abord en comprendre la nature. À ce sujet, quelques notions facteurs peuvent conduire à des décisions erronées: formation
de base seront rappelées. Les erreurs humaines peuvent avoir ou expérience, émotions ou considérations commerciales,
des origines fondamentalement différentes; par ailleurs, les fatigue, médicament, motivation, troubles physiques ou
conséquences d’erreurs semblables peuvent être, elles aussi, psychologiques. La décision est suivie d’action (ou d’absence
tout à fait différentes. Si certaines erreurs sont dues à la négli- d’action). C’est une autre étape qui comporte un potentiel
gence, à l’inattention ou au manque de jugement, d’autres d’erreur; en effet, si un équipement est ainsi conçu qu’il risque
peuvent être induites par du matériel mal conçu, voire même d’être mal utilisé, il le sera certainement tôt ou tard. Une fois
résulter de la réaction normale d’une personne à une certaine l’action effectuée, un mécanisme de retour d’information
situation. Ce dernier type d’erreur est susceptible de se répéter commence à fonctionner. Des déficiences de ce mécanisme
et son occurrence est prévisible. peuvent également entraîner des erreurs.
1re Partie — Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-9

Contrôler l’erreur humaine conception des méthodes de formation des personnels

d’exploitation.
1.4.5 Le contrôle de l’erreur humaine exige deux
démarches différentes. Il faut en premier lieu réduire le 1.4.7 L’éducation et l’instruction sont considérées ici
nombre d’erreurs qui surviennent; à cette fin, il faut assurer un comme deux aspects différents du processus d’enseignement.
niveau élevé de compétence du personnel, concevoir des L’éducation porte sur un vaste ensemble de connaissances, de
commandes adaptées aux caractéristiques humaines, veiller à valeurs, d’attitudes et d’habiletés nécessaires pour constituer la
la bonne conception des listes de vérification, procédures, base sur laquelle des compétences professionnelles plus spéci-
manuels, cartes, etc. et, enfin, réduire le bruit, les vibrations, fiques pourront être édifiées par la suite. L’instruction est un
les extrêmes de température et autres facteurs de stress. Des processus visant à développer des compétences, des connais-
programmes de formation visant à renforcer la coopération et sances ou des attitudes spécifiques en vue d’un certain poste
la communication entre membres d’équipage réduiront le ou d’une certaine tâche. Une instruction appropriée et efficace
nombre d’erreurs (l’élimination totale de l’erreur humaine est ne peut être assurée que si l’éducation a tout d’abord établi les
un objectif difficile à atteindre, l’erreur étant un ingrédient fondements nécessaires au développement de ces compé-
normal du comportement humain). La seconde démarche tences, connaissances ou attitudes.
visera à limiter les conséquences des erreurs qui se produisent
néanmoins, par la surveillance réciproque et la coopération au 1.4.8 Une compétence est un ensemble organisé et
sein de l’équipage. Une conception de l’équipement rendant coordonné d’activités psychomotrices, sociales, linguistiques
l’erreur réversible et des dispositifs capables de surveiller la et intellectuelles. Enseigner est en soi-même une compétence
performance humaine, de lui servir de complément et de la et le fait qu’une personne possède une compétence dans une
soutenir peuvent également contribuer à limiter les erreurs ou certaine activité n’implique pas forcément qu’elle possède la
leurs conséquences. compétence de l’enseigner à autrui. C’est là une considération
importante dans la sélection des instructeurs de pilotage, des
pilotes vérificateurs et de toute personne engagée dans une
Formation et évaluation activité d’enseignement.

1.4.6 L’objet de cette section est d’illustrer la façon dont 1.4.9 Les compétences, les connaissances ou les atti-
la connaissance des facteurs humains s’applique à la tudes acquises dans une situation donnée peuvent souvent être

LE PARLER VRAI

L’essence d’aviation coûtant cher, un pilote privé écrivit un jour à la Direction générale de l’aéronautique civile
pour demander s’il pourrait la mélanger avec du kérosène. Il reçut la réponse suivante:

«L’emploi du kérosène dans un moteur alternatif n’est pas sans comporter certains aléas
quant à la puissance recueillie et à la tenue du métal.»

Le pilote câbla en retour:

«Merci du renseignement. Commencerai à employer kérosène semaine prochaine.»

Il reçut alors, par courrier prioritaire, une lettre se lisant en substance comme suit:

«Il est à craindre que pareille décision ne fasse pas la part des incertitudes. L’utilisation du kérosène
peut avoir des conséquences à propos desquelles il est permis de s’interroger, tant en ce qui
concerne le comportement des organes aciérés que le rendement thermodynamique.»

Le pilote en accusa réception, toujours par câble:

«Merci encore. Suis sûr pouvoir réduire facture carburant.»

Le jour même, il reçut enfin un message clair, net et précis:

«PAS DE KÉROSÈNE DANS VOTRE MOTEUR. ÇA LE TUERAIT ET VOUS AVEC!»

1-1-10 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

utilisées dans une autre situation. C’est ce que l’on appelle un maximum de fidélité dans la situation de formation; or, la
transfert positif. Par contre, il y a transfert négatif si ce qui a fidélité est coûteuse et il faut que le rapport coût-efficacité soit
été appris précédemment crée des interférences avec un nouvel positif. Le mouvement, l’effort sur les commandes, les
apprentissage. Il est important d’identifier les éléments d’une systèmes sonores et visuels, la simulation de certains éléments
formation qui risquent de provoquer un transfert négatif, car particuliers (radar, équipement de vérification intégré, calcula-
un retour à des pratiques apprises précédemment risque de se teurs de gestion de vol, etc.) impliquent des dépenses considé-
produire dans une situation génératrice de stress. rables. Aux limites supérieures de la simulation, une très faible
amélioration de la fidélité devient extrêmement coûteuse. Ce
1.4.10 L’apprentissage est un processus interne et la point est d’autant plus pertinent que, comme l’indique
formation est le contrôle de ce processus. On déterminera le l’expérience, la formation peut souvent avoir un bon
succès ou l’échec d’une formation d’après les changements rendement avec des niveaux de fidélité modestes. C’est à un
que produit l’apprentissage dans la performance ou le compor- spécialiste qu’il appartient de déterminer le degré de fidélité
tement. Puisque c’est l’apprenant qui effectue l’apprentissage, nécessaire pour répondre à des besoins spécifiques de
et non l’enseignant, il doit être un participant actif et non formation en vue d’une situation donnée. Un niveau élevé de
passif. L’apprentissage fait intervenir la mémoire. La mémoire fidélité est nécessaire dans un dispositif utilisé pour
à court terme (STM) permet de stocker des informations qui l’instruction lorsque l’élève doit apprendre à effectuer des
seront rapidement oubliées, tandis que la mémoire à long discriminations pour le choix d’interrupteurs ou de
terme (LTM) permet un stockage de longue durée. La STM est commandes, ou lorsque les réactions nécessaires sont difficiles
limitée à quelques éléments d’information, qu’elle permet de à acquérir ou sont d’importance critique pour l’opération dont
retenir pendant quelques secondes. Par la répétition, des infor- il s’agit. Un équipement d’un faible niveau de fidélité est
mations seront transférées dans la LTM. Celle-ci a une très acceptable au début de l’apprentissage des procédures, pour
grande capacité et moins de problèmes de stockage, mais il y éviter les confusions et ne pas surcharger le débutant. Lorsque
a assurément des problèmes de restitution, comme ceux que l’enseignement progresse, une fidélité accrue devient généra-
l’on constate lorsque des témoins sont appelés à se souvenir lement nécessaire pour assurer l’acceptation par l’usager.
d’événements du passé.

1.4.11 Nombre de facteurs peuvent compromettre le

succès d’un programme de formation; certains sont évidents
Leadership
— maladie, fatigue, inconfort physique — mais il y en a
d’autres: anxiété, faible motivation, piètre qualité de
1.4.15 Un leader est une personne dont les idées et les
l’instruction, choix peu judicieux de l’instructeur, techniques
actes influencent la pensée et le comportement d’autrui. Par
d’apprentissage inadaptées ou communication inadéquate.
l’exemple et la persuasion, et parce qu’il comprend les
objectifs et les désirs du groupe, le leader devient un agent de
1.4.12 Observer une approche systémique de la
changement et d’influence.
formation assure un bon rapport coût-efficacité. La première
étape est de déterminer les besoins de formation, ce qui peut
se faire par une analyse des tâches afférentes au poste. La 1.4.16 Une distinction importante est à faire entre le
deuxième étape comprend une description claire et une analyse leadership, qui s’acquiert, et l’autorité, qui est conférée. La
du poste. On peut ensuite formuler l’objectif de la formation situation optimale est celle où les deux sont combinés. Le
et établir des critères de sélection des stagiaires. Le contenu du leadership implique un travail d’équipe et la qualité de leader
cours est ensuite déterminé et le cours est mis en oeuvre par dépend du succès de la relation avec l’équipe. Il convient de
différentes méthodes: exposés, leçons, débats, travaux dirigés, développer chez tous, par une formation appropriée, des
audiovisuel, instruction programmée et formation assistée par compétences de leadership; cette formation est indispensable
ordinateur. dans l’exploitation aérienne, où des membres d’équipage
novices sont parfois appelés à assumer le leadership au cours
1.4.13 Il existe deux grands types de moyens de l’exercice normal de leurs fonctions. C’est ce qui peut se
d’instruction: les aides didactiques (diapositives, films vidéo, produire lorsque le copilote doit prendre la relève d’un
tableaux, cartes murales), qui aident l’enseignant à exposer un commandant frappé d’incapacité ou lorsqu’un agent de cabine
sujet, et le matériel d’instruction (tel que les simulateurs de novice doit contrôler les passagers dans une certaine section de
vol) qui permet la participation active de l’élève et la pratique. la cabine.
L’emploi de simulateurs répond à la nécessité de dispenser une
formation pratique dans un environnement aussi réaliste que 1.4.17 Un leadership compétent peut être nécessaire
possible, à faible coût, avec peu de risques mais avec un pour comprendre et traiter diverses situations. Des conflits de
niveau élevé d’efficacité. Pour obtenir l’agrément des autorités personnalité et d’attitude au sein d’un équipage, par exemple,
de certification, il faut que le simulateur soit suffisamment compliquent la tâche du leader et risquent d’avoir des retentis-
fidèle pour développer la compétence et les performances qui sements à la fois sur la sécurité et l’efficacité. Des enquêtes sur
sont escomptées dans la réalité. des accidents et incidents d’aviation ont démontré que les
différences de personnalité influencent le comportement et la
1.4.14 On croit souvent nécessaire, pour que performance des membres d’équipage. D’autres situations
l’instruction donne les meilleurs résultats, d’introduire le exigeant un leadership compétent peuvent avoir leurs racines
I n Partie -GCnhlités
Chapitre pnmier. Notionsfondamentaies mncemant lesfacteurs hwnains 1-1-II
1-1-12 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

dans les sentiments de frustration qu’éprouve, par exemple, un Communication

copilote déçu par la lenteur des promotions ou un pilote
employé comme mécanicien navigant. 1.4.22 Une communication efficace, englobant tous les
transferts d’information, est un élément essentiel de la sécurité
de vol. Le message peut être transmis par la parole, par écrit,
Personnalité et attitudes par divers symboles et affichages (instruments, écrans, cartes)
ou par des moyens non verbaux tels que les gestes et le
1.4.18 Nos traits de personnalité et nos attitudes influent langage corporel. La qualité et l’efficacité de la communi-
sur la façon dont nous menons notre vie personnelle et profes- cation dépendent de son intelligibilité, de la mesure dans
sionnelle. Les traits de caractère sont innés ou acquis dans le laquelle le message est compris par le destinataire.
jeune âge. Ce sont des caractéristiques ancrées, qui définissent
une personne; elles sont très stables et résistent au 1.4.23 Plusieurs facteurs peuvent compromettre la
changement. Des traits de caractère tels que l’agressivité, qualité de la communication:
l’ambition ou les tendances dominatrices peuvent être
considérés comme reflétant la personnalité. — ratés au cours du processus de transmission (p. ex.
envoi de messages peu clairs ou ambigus, problèmes
1.4.19 Les attitudes sont des tendances acquises et linguistiques);
durables ou des prédispositions plus ou moins prévisibles à
réagir favorablement ou défavorablement à des personnes, des — difficultés causées par le moyen de transmission
organisations, des décisions, etc. Une attitude est une prédis- (p. ex. bruits de fond ou distorsion des informations);
position à réagir d’une certaine façon; la réaction est le
comportement lui-même. On pense que nos attitudes nous — défaillances à la réception (p. ex. attente d’un autre
procurent une sorte de représentation cognitive de l’organi- message, interprétation erronée du message arrivant,
sation du monde où nous vivons, nous permettant de prendre voire omission d’en tenir compte);
rapidement des décisions sur ce qu’il convient de faire dans
certaines situations. — défaillances dues à des interférences entre les
niveaux rationnel et émotionnel de communication
1.4.20 Certains accidents ont été causés par la façon (p. ex. dispute);
d’agir inadéquate de personnes qui auraient été capables d’agir
efficacement mais qui ne l’ont pas fait. Les comptes rendus — problèmes physiques entravant la parole ou l’écoute
des programmes CHIRP (Confidential Human Factors (p. ex. port d’un masque à oxygène ou mauvaise
Reporting Programme) et ASRS (Aviation Safety Reporting audition);
System) appuient l’idée que les attitudes et le comportement
jouent un rôle important dans la sécurité de vol. Il est donc — emploi de l’anglais entre locuteurs anglophones et
nécessaire de poursuivre des recherches sur les traits de non anglophones;
personnalité désirables ou indésirables chez les navigants et
sur l’importance d’une analyse efficace de la personnalité lors — codage/décodage/bruit.
de la sélection des membres d’équipage. Si des différences de
personnalité ou d’attitude dans le poste de pilotage ont été 1.4.24 L’instruction sur les facteurs humains visera
citées comme cause d’accidents ou d’incidents, il convient notamment à éviter les erreurs dans les communications. Cette
aussi que nous examinions dans quelle mesure il est possible tâche comprend l’explication des problèmes courants de
d’influencer les attitudes par la formation. communication et le renforcement d’un langage normalisé,
pour assurer la transmission des messages sans erreur et leur
1.4.21 La différence entre personnalité et attitude est bonne interprétation. Des communications ambiguës, prêtant à
importante; en effet, il n’est pas réaliste d’attendre d’une confusion, hors de propos ou mal structurées ont été citées
formation ordinaire ou d’une formation au commandement ou comme facteurs de nombreux accidents, dont le plus tristement
à la gestion qu’elle modifie la personnalité. Le processus fameux est la catastrophe de Tenerife (mars 1977), qui a
initial de filtrage et de sélection est le lieu et le moment où il impliqué deux B-747.
faut prendre la décision appropriée. Les attitudes, par contre,
sont plus susceptibles d’être modifiées par la formation.
L’efficacité de la formation dépend de la force de l’attitude ou
des attitudes à modifier. Certains États ont montré l’intérêt que Coordination au sein de l’équipage
présentent pour la sécurité, en particulier dans le cas de vols
avec un seul pilote, certains programmes visant à améliorer le 1.4.25 La coordination de l’équipage, c’est tout
processus décisionnel chez le pilote en identifiant les modes de l’avantage que présente le travail en équipe par rapport à la
pensée dangereux. On peut aussi agir directement sur la juxtaposition d’individus hautement qualifiés. Ses principaux
sécurité et l’efficacité en modifiant les attitudes ou les types de bénéfices consistent à:
comportement par la persuasion. Les bulletins internes, les
notes de service et la publicité sont des formes de communi- — accroître la sécurité par la redondance pour déceler
cation qui recourent à la persuasion. les erreurs des individus et y remédier;
1re Partie — Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-13

— renforcer l’efficacité en assurant l’utilisation bien 1.4.30 Le recours aux récompenses pour modifier le
organisée de toutes les ressources existantes, ce qui comportement et les performances est ce que l’on appelle le
améliore la gestion des vols. renforcement positif; le recours aux pénalisations ou aux
sanctions pour dissuader d’adopter des comportements indési-
1.4.26 Les variables fondamentales qui déterminent la rables est appelé renforcement négatif. Le renforcement positif
qualité de la coordination de l’équipage sont les attitudes, la peut être plus efficace pour améliorer les performances, mais
motivation et la formation de ses membres. Surtout dans des les responsables devraient pouvoir recourir à ces deux types de
conditions de stress (physique, émotionnel ou de gestion), il y mesures. Il faut s’attendre à des réactions différentes de la part
a un risque élevé de défaillances de la coordination de de différentes personnes à l’égard des facteurs de renforcement
l’équipe. Il y aura moins de communication (échanges d’infor- positif et négatif et prendre garde de ne pas produire l’effet
mation marginaux ou nuls), davantage d’erreurs (décisions contraire de celui qui est recherché.
erronées par exemple) et moins de chances de rectification des
écarts par rapport aux procédures d’utilisation normalisées ou
à la route à suivre. Il peut aussi en résulter des conflits
Documents
émotionnels dans le poste de pilotage.
1.4.31 Les lacunes dans les documents aéronautiques
1.4.27 Vu les risques élevés qu’entraîne une défaillance
ont des effets sur deux plans: il y a l’aspect économique, lié au
de la coordination de l’équipage, on comprend la nécessité
fait que l’exécution d’une certaine tâche demandera plus de
urgente de la formation CRM (Crew Resource Management —
temps ou sera impossible, et l’aspect sécurité. En matière de
gestion des ressources en équipe) dont il sera question dans la
documents, y compris les documents de vol électroniques
2e Partie de ce manuel. Grâce à ce type de formation:
affichés sur écran, il faut optimiser certains aspects fonda-
mentaux en tenant compte des facteurs humains:
— le pilote aura une capacité maximale d’accomplir sa
tâche primordiale, qui est de piloter l’avion et de
a) la langue écrite, incluant non seulement le vocabu-
prendre des décisions;
laire et la grammaire, mais aussi la façon de les
employer;
— la charge de travail est répartie également entre les
membres d’équipage, ce qui évite qu’une charge
b) la typographie, notamment le style de caractères,
excessive pèse sur l’un d’eux;
l’impression et la disposition, qui jouent un rôle
important dans la compréhension des écrits;
— une coopération coordonnée — comprenant
l’échange d’informations, l’appui entre collègues et
c) l’emploi de photos, de schémas ou de tableaux pour
une surveillance mutuelle des performances — sera
remplacer de longs textes descriptifs, ce qui facilite
maintenue en toutes circonstances, normales ou
la compréhension et soutient l’intérêt. L’emploi de la
anormales.
couleur dans les illustrations réduit l’effort de discri-
mination et a un effet motivant;

d) au moment de déterminer la taille des caractères et

Motivation
les dimensions des pages, il faut tenir compte du
cadre de travail dans lequel le document sera utilisé
1.4.28 La motivation fait toute la différence entre ce
(une carte d’aéroport trop petite peut être source
qu’une personne est capable de faire et ce qu’elle fera
d’erreurs lors de circulation au sol).
réellement; c’est ce qui pousse ou incite la personne à se
comporter d’une certaine façon. Bien sûr, les êtres humains
sont différents et ils sont mus par des motivations différentes.
Même si la sélection, la formation et le contrôle ont donné Conception du poste de travail
l’assurance qu’une personne est capable de remplir certaines
fonctions, c’est la motivation qui détermine si elle les accom- 1.4.32 Aux fins de la conception, le poste de pilotage
plira convenablement dans une situation déterminée. devrait être considéré comme un système plutôt que comme un
assemblage de différents aspects ou systèmes (circuit hydrau-
1.4.29 Il existe une relation entre attentes et récom- lique, circuit électrique, pressurisation, etc.). De l’expertise
penses comme éléments de la motivation, puisque l’intérêt devra être appliquée pour harmoniser les caractéristiques de
d’une récompense et la probabilité subjective de l’obtenir ces systèmes avec celles de l’être humain en tenant compte des
détermineront le niveau d’effort qui sera fourni pour cela. Il tâches à accomplir. Il importe que les aires de travail soient
faut que des compétences appropriées sous-tendent cet effort. bien adaptées aux mensurations et aux caractéristiques
Il est important que ceux dont les performances sont excel- humaines. On utilisera, par exemple, les données sur la taille,
lentes soient en meilleure position pour obtenir une récom- la morphologie et les mouvements du corps humain pour
pense que ceux qui ont des performances médiocres, sans quoi assurer une bonne visibilité dans le poste de pilotage, ainsi que
leur motivation risque de baisser. La satisfaction profession- pour optimiser l’emplacement et la conception des commandes
nelle incite à fournir des performances supérieures. et des affichages et le design des sièges.
1-1-14 Monwl d'i~blrctiansur iesfaetrurs humains
1re Partie — Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-15

1.4.33 Du point de vue de la sécurité, il est particuliè- a) emplacement;

rement important de normaliser l’agencement du tableau de
bord. En effet, on possède de nombreux comptes rendus b) rapport commande-affichage (mouvement de la
d’erreurs dues à des variations dans l’agencement des tableaux commande lié à celui de l’élément mobile de
de bord (le pilote revenant par inadvertance à un geste qu’il l’affichage qui lui est associé);
avait l’habitude de faire dans un avion qu’il pilotait précé-
demment). De nombreux éléments interviennent dans le design c) direction du mouvement de la commande par rapport
des sièges: commandes du siège, appui-tête, coussin et étoffe, à l’affichage;
appui lombaire, appui des cuisses, etc.
d) résistance de la commande;
1.4.34 Un affichage est un moyen de présenter direc-
tement des informations à un opérateur. Les affichages peuvent e) codage de la commande, par sa forme, sa dimension,
faire appel à la vue, à l’ouïe ou au toucher. Pour être trans- sa couleur, son étiquette, son emplacement;
mises au cerveau, il faut que les informations fournies sur
l’affichage soient filtrées, mémorisées et traitées, ce qui peut f) protection empêchant de l’actionner par inadvertance.
poser des problèmes. Il est essentiel de tenir compte de ces
exigences dans la conception des affichages du poste de
1.4.38 L’application de l’automatisation aux affichages
pilotage. Il faut présenter les informations de façon à faciliter
et aux commandes du poste de pilotage risque d’amener les
le traitement, non seulement dans des conditions normales,
pilotes à relâcher leur vigilance et à trop s’en remettre aux
mais aussi lorsque le stress ou la fatigue affectent la
automatismes; or, ceux-ci ont été mis en cause dans certains
performance.
accidents et incidents. Si l’on tient compte comme il convient
des questions liées aux facteurs humains (par exemple, limites
1.4.35 Dans la conception d’un affichage, il est fonda-
des performances de l’humain comme surveillant et effets sur
mental de déterminer par qui, comment et dans quelles
la motivation), l’automatisation peut être justifiée. Elle peut
circonstances il sera utilisé. D’autres points à prendre en consi-
contribuer à améliorer les performances des aéronefs et des
dération sont les caractéristiques des affichages visuels et des
systèmes, ainsi que l’efficacité globale des activités. Elle peut
signaux sonores, les exigences de luminosité, le choix d’un
décharger l’équipage de certaines tâches de manière à réduire
affichage analogique ou numérique, les possibilités d’utili-
sa charge de travail pendant les phases du vol où cette charge
sation de DEL (diodes électroluminescentes), d’affichages à
atteint les limites de ce qui est acceptable du point de vue
cristaux liquides ou de tubes à rayons cathodiques, l’angle de
opérationnel.
vision de l’affichage et la parallaxe correspondante, la distance
à laquelle il sera consulté et les risques d’ambiguïté de l’infor-
mation.
Aménagement de la cabine
1.4.36 La conception des systèmes avertisseurs,
systèmes d’alarme et systèmes consultatifs doit répondre à
1.4.39 Les éléments à prendre en considération pour
trois objectifs opérationnels fondamentaux: ils doivent alerter
l’aménagement de la cabine, dans la perspective des facteurs
l’équipage et appeler son attention, le renseigner sur la nature
humains, comprennent des aspects concernant l’espace de
de la situation et, si possible, le guider dans les mesures
travail et son agencement, ainsi que des données sur le
correctives à prendre. La fiabilité du système est capitale, car
comportement humain et la performance.
une prolifération de fausses alertes entraînerait une perte de
crédibilité, comme ce fut le cas des premières générations de
systèmes avertisseurs de proximité du sol. En cas de 1.4.40 La taille et la morphologie de l’être humain
défaillance technique de l’affichage, il ne faut pas que des doivent être prises en considération dans la conception du
renseignements erronés puissent être présentés à l’usager. Ils matériel de la cabine (toilettes, offices, chariots, comparti-
devront être soustraits à sa vue ou être clairement signalés ments de rangement supérieurs), du matériel de secours (gilets
comme erronés. Par exemple, si la barre de tendance du de sauvetage, radeaux, issues de secours, masques à oxygène),
directeur de vol n’est pas fiable, il faut qu’elle disparaisse. Des des fauteuils et du mobilier (ainsi que des distractions en vol),
accidents sont survenus parce que des renseignements de des strapontins et des sièges tournés vers l’arrière. C’est en
guidage non valables étaient restés affichés. tenant compte de la taille des utilisateurs et de la portée de
leurs mouvements que seront déterminés l’emplacement des
1.4.37 Une commande est un moyen de transmettre de équipements et des commandes. Dans les compartiments de
l’information ou de l’énergie, de façon ponctuelle ou continue, fret, il faut que l’accès soit commode et que le personnel ait
d’un opérateur à un dispositif ou à un système. Le dispositif de assez de place pour travailler. Il faut tenir compte de façon
commande peut être un bouton-poussoir, un interrupteur à réaliste de la force humaine nécessaire pour actionner les
bascule ou rotatif, un levier à détente, un bouton rotatif, un portes, les panneaux et l’équipement de manutention du fret.
volant ou une manivelle. Le type de dispositif de commande L’anthropométrie (étude des mensurations humaines) et la
utilisé dépend des exigences fonctionnelles et de la force de biomécanique (étude du mouvement des parties du corps et
manipulation nécessaire. Plusieurs caractéristiques de des forces qu’elles peuvent appliquer) fourniront l’information
conception des commandes retiendront l’attention: nécessaire.
1-1-16 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

1.4.41 Il faut porter dûment attention au traitement à LISTE DE RÉFÉRENCES

réserver aux passagers spéciaux: personnes physiquement
handicapées, personnes en état d’ébriété, personnes
anxieuses... Il s’agit ici du comportement des passagers, y Revues
compris les influences de groupe, et de la prévision du
comportement humain en situation de crise. Ergonomics; Royaume-Uni; Taylor and Francis; mensuel;
revue officielle de l’International Ergonomics Association
and Ergonomics Society.
1.4.42 Des accidents et incidents récents ont montré
Human Factors; États-Unis; Human Factors and Ergonomics
combien il est nécessaire que les responsables d’activités au
Society; trimestriel; revue de la Human Factors and
sol, comme les responsables de la maintenance et des inspec-
Ergonomics Society.
tions, ainsi que les supérieurs hiérarchiques des pilotes, soient
The International Journal of Aviation Psychology; États-Unis;
bien informés en ce qui concerne le rôle des facteurs humains.
trimestriel; Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, New
De même, les responsables de la conception des systèmes de
York.
bord devraient avoir conscience des limites humaines en
rapport avec la maintenance, l’inspection et l’entretien courant
Bulletins
des aéronefs. Des facteurs tels que la formation, le milieu de
travail, les méthodes de communication, les contraintes
Cabin Crew Safety Bulletin; Flight Safety Foundation; États-
physiologiques et l’ergonomie du matériel doivent être pris en
Unis; bimensuel.
considération.
Human Factors Bulletin; Flight Safety Foundation; États-Unis;
périodique.

Systèmes de compte rendu d’incident

Performance visuelle et
évitement des collisions
Callback; États-Unis; NASA-Ames; mensuel; bulletin de
l’ASRS;
1.4.43 Une bonne compréhension du fonctionnement du
ASRS Quarterly Reports; États-Unis; NASA-Ames; trimes-
système visuel aide à déterminer les conditions de travail
triel; résumés et analyses;
optimales. Ce sont les caractéristiques et la mesure de la
ASRS Contractor Reports; États-Unis; NASA-Ames; pério-
lumière, la perception des couleurs, la physiologie oculaire et
dique; analyses de données de l’ASRS;
le mode de fonctionnement du système visuel qui nous
Feedback; Royaume-Uni; Institute of Aviation Medicine;
intéressent ici. D’autres facteurs importants sont ceux qui
trimestriel; bulletin du CHIRP.
interviennent dans la capacité de repérer d’autres aéronefs à
distance, de jour ou de nuit, ou d’identifier des objets
Livres — Lectures recommandées
extérieurs en présence de pluie ou de souillures sur le
pare-brise.
Campbell, R.. et Bagshaw, M. Human performance and limita-
tions in aviation; BSP Professional Books.
1.4.44 Les illusions visuelles et la désorientation en vol Green, R.G., Muir,H., James, M., Gradwell, D. et Green, R.L.
peuvent affecter directement la sécurité. À toutes les phases du Human Factors for Pilots. Averbury Technical.
vol, mais en particulier à l’approche et à l’atterrissage, on Hawkins, Frank H. Human Factors in Flight. Gower.
pense que des illusions visuelles ont pu jouer un rôle important Hurst R. et Hurst L.R. (éd.) Pilot Error (2e édition). Granada.
dans certains accidents auxquels il est difficile de trouver Jensen, R.S., (éd.). Aviation Psychology. Gower.
d’autres explications. Les facteurs qui interviennent ici sont Jensen, R.S. Pilot Judgement and Crew Resource
notamment la pente du terrain, la largeur de la piste, l’intensité Management. Averbury Aviation.
du balisage lumineux, le phénomène du «trou noir» et le Johnston, A.N., McDonald, N. et Fuller, R. (éd.) Aviation
manque de texture de la piste. Un moyen efficace de réduire Psychology in Practice. Averbury Technical.
les risques que créent ces illusions en vol est de faire Johnston, A.N., McDonald, N. et Fuller, R. (éd.) Applications
comprendre, par l’instruction, qu’elles sont un phénomène of Psychology to the Aviation System. Averbury Aviation.
naturel. L’instruction devrait aider à comprendre que les Johnston, A.N., McDonald, N. et Fuller, R. (éd.) Aviation
circonstances dans lesquelles elles surviennent sont souvent Psychology: Training and Selection. Averbury Aviation.
prévisibles. L’emploi de sources d’information complémen- Johnston, A.N., McDonald, N. et Fuller, R. (éd.) Human
taires aux indices visuels (radars, affichage d’assiette, radioal- Factors in Aviation Operations. Averbury Aviation.
timètres, VASIS, DME, etc.) est la mesure de protection la Maurino, D., Reason, J., Johnston, N. et Lee, R. Beyond
plus efficace contre la désorientation et les illusions visuelles. Aviation Human Factors. Averbury Aviation.
On peut réduire ce risque dans une certaine mesure au stade de Nance, J.J. Blind Trust: The Human Factors of Airline
la conception, par exemple en prévoyant des éléments de Accidents. Morrow.
sécurité tels que du verre de haute qualité optique pour les O’Hare, D. et S. Roscoe. Flightdeck performance: The Human
pare-brise, une bonne visibilité, un repère de position des yeux Factors. Iowa State University Press.
ou une protection efficace du pare-brise contre la pluie et le Reason, J. et Mycielska, K. Absent Minded. Prentice-Hall.
givrage. Reason, J. Human Error. Cambridge University Press.
1re Partie — Généralités
Chapitre premier. Notions fondamentales concernant les facteurs humains 1-1-17

Sloan, S.J. et Cooper, C.L. Pilots under stress. Routledge &

Kegan Paul.
Telfer, Ross A. Aviation Instruction and Training. Ashgate.
Trollip, S.R. et Jensen, R.S. Human Factors for general
aviation. Jeppesen Sanderson, Inc.
Wiener, E.L., Kanki, B.G. et Helmreich, R.L. (éd.) Cockpit
Resource Management. Academic Press.
Wiener, Earl et Nagel, David C. Human Factors in Aviation.
Academic.
 CHAPITRE 2
FACTEURS HUMAINS, MANAGEMENT
ET ORGANISATION

2.1 INTRODUCTION etc. Les statistiques fournissent alors les réponses lorsqu’il est
trop tard. Elles ne parviennent pas à représenter les accidents
2.1.1 Depuis les débuts de l’aviation, l’erreur humaine comme des processus, comportant de multiples chaînes
est regardée comme un facteur majeur des accidents et d’interactions dont les origines sont souvent éloignées dans le
incidents. De fait, éviter l’erreur humaine ou la maîtriser a temps et qui mettent en jeu de nombreux éléments différents
toujours été, et restera, un des grands défis de l’aviation. Tradi- du système d’ensemble.
tionnellement, elle a été étroitement associée au rôle du
personnel d’exploitation: pilotes, contrôleurs, mécaniciens ou 2.1.4 Les enquêtes sur plusieurs catastrophes majeures
agents techniques d’exploitation. Les idées actuelles en survenues dans des systèmes de technologie avancée de grande
matière de sécurité préconisent une perspective plus large, qui envergure ont révélé qu’elles étaient le résultat d’une combi-
s’attache aux carences en matière de sécurité dans le système naison de nombreux facteurs dont les origines pouvaient être
plutôt qu’à la performance individuelle. Les éléments apportés attribuées au fait que les facteurs humains n’avaient pas été
par les analyses menées dans cette perspective permettent de pris en compte aux stades de conception et de mise en oeuvre
mettre en évidence le rôle de faiblesses de management à tous du système, plutôt qu’à une certaine action malencontreuse du
les stades des activités du système aéronautique comme impor- personnel d’exploitation. Des accidents comme ceux des
tants facteurs contribuant aux accidents et incidents. centrales nucléaires de Three Mile Island (Pennsylvanie, États-
Unis, 28 mars 1979) et de Tchernobyl (Ukraine, URSS,
2.1.2 Les premières années, les efforts déployés pour 26 avril 1986), celui de la navette spatiale Challenger (Floride,
assurer la sécurité aérienne ont visé surtout à améliorer la États-Unis, 28 janvier 1986), la collision de deux B-747 à
technologie; axés principalement sur les méthodes opération- Tenerife (Îles Canaries, Espagne, 27 mars 1977) ou la catas-
nelles et d’ingénierie pour surmonter les dangers, ils ont trophe de l’usine de produits chimiques de Bhopal (Inde,
permis, avec un remarquable succès, de réduire de façon 3 décembre 1984) en sont des exemples. Les systèmes de
soutenue le taux d’accidents. Lorsqu’il s’est révélé que l’erreur technologie avancée de grande envergure tels que les centrales
humaine parvenait à circonvenir même les dispositifs de nucléaires et l’aviation sont appelés systèmes sociotechniques
sécurité les plus perfectionnés, les efforts se sont reportés sur en raison de la complexité des interactions entre leurs éléments
l’élément humain du système. La fin des années 1970 et les humains et technologiques. Les concepts de facteurs de
années 1980 laisseront assurément le souvenir de l’enthou- management et d’accident organisationnel sont des concepts
siasme dont on s’est pris alors pour les facteurs humains en clés en ce qui concerne la sécurité des systèmes sociotech-
aviation. Elles ont vu se multiplier, entre autres, les formations niques. Les expressions accident systémique et accident
CRM (Cockpit Resource Management, ou plus récemment organisationnel traduisent le fait que certaines caractéristiques
Crew Resource Management, gestion des ressources en intrinsèques de ces systèmes, telles que leur complexité ou
équipe) et LOFT (entraînement type vol de ligne), les l’interaction imprévue de défaillances multiples, produiront
programmes d’instruction sur les facteurs humains et de inévitablement des ruptures de la sécurité. Dans les systèmes
développement d’attitudes, tandis qu’était lancée une sociotechniques, les mesures correctives basées sur les
campagne de sensibilisation au fait que c’est à tous les niveaux constats relatifs à la sécurité ne doivent pas être limitées à
que l’erreur humaine peut affecter la sécurité de l’aviation. ceux qui, les derniers, auraient pu empêcher l’accident, c’est-
Quoi qu’il en soit, l’erreur humaine continue d’apparaître au à-dire au personnel d’exploitation: elles doivent tenir compte
premier plan dans les statistiques sur les accidents. de l’influence des concepteurs et des dirigeants ainsi que de la
structure ou de l’architecture du système. Cette démarche vise
2.1.3 Les statistiques peuvent cependant être à trouver ce qui ne va pas, plutôt que qui a tort.
trompeuses lorsqu’il s’agit de comprendre la nature des
accidents et de concevoir des mesures de prévention. Elles font 2.1.5 Prenons l’énoncé des causes probables dans le
apparaître les accidents comme une série de relations de cause rapport d’accident concernant l’écrasement d’un biréacteur de
à effet groupées en catégories distinctes (équipage de conduite, ligne lors d’une tentative de décollage en conditions de
entretien, météo, contrôle de la circulation aérienne, etc.). Ce givrage:
n’est pas les erreurs comme telles qui sont rapportées, mais
certains de leurs effets: impact sans perte de contrôle, dépas- «Selon le National Transportation Safety Board, les causes
sement d’extrémité de piste après interruption d’un décollage, probables de cet accident sont le fait que ni le transporteur,

1-2-1
1-2-2 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

ni la FAA n’ont fait connaître aux équipages de conduite les sont fort éloignées du site où ils se produisent, avec
procédures, conditions et critères compatibles avec les présentation des concepts d’organisation sûre ou peu
retards au décollage dans des conditions susceptibles sûre;
d’entraîner le givrage de la cellule, ainsi que la décision de
décoller prise par l’équipage de conduite sans avoir la — des indications qui aideront les décideurs à prendre
certitude absolue que la voilure de l’avion était exempte conscience des raisons pour lesquelles il convient qu’ils
d’accumulation de glace après les 35 minutes d’exposition agissent sur la sécurité, ainsi que des exemples de ce
aux précipitations qui ont suivi le dégivrage. La contami- qu’ils peuvent faire pour la promouvoir.
nation de la voilure par la glace a provoqué un décrochage
aérodynamique et une perte de contrôle après l’envol. Les
procédures inappropriées employées par l’équipage de
conduite et l’insuffisance de coordination entre ses membres 2.2 DES INDIVIDUS
ont amené l’avion à cabrer à une vitesse inférieure à la AUX ORGANISATIONS
vitesse fixée, ce qui a contribué à l’accident.»1
«Le samedi 26 avril 1986 à 01 h 24, deux explosions ont fait
Tout en reconnaissant le rôle que le personnel d’exploitation a sauter la dalle de béton de 1 000 tonnes qui assurait l’étanchéité
joué dans le déroulement des faits, l’analyse recherche les du réacteur no 4 de la centrale de Tchernobyl, libérant dans le
lacunes du système et admet que l’on peut faire remonter les voisinage immédiat des fragments du coeur du réacteur en fusion
causes profondes à des faiblesses dans la conception et la mise et dégageant dans l’atmosphère des produits de fission. Cet
en oeuvre du système aéronautique. accident, le pire de l’histoire de la production commerciale
d’énergie nucléaire, a jusqu’à présent coûté 30 vies humaines,
2.1.6 Le présent chapitre traite donc de l’influence des contaminé quelque 1 000 kilomètres carrés de terrain autour de la
facteurs de management sur la sécurité de l’aviation, dans la centrale ukrainienne et sensiblement accru le risque de décès par
perspective d’accidents organisationnels. Son contenu, comme cancer dans une vaste zone débordant sur la Scandinavie et
tous les changements ou les approches nouvelles en aviation, l’Europe occidentale ... Deux questions viennent immédiatement
est plutôt évolutionnaire que révolutionnaire. En matière de à l’esprit: 1) Comment et pourquoi un groupe de techniciens
prévention des accidents, les facteurs de management nous soucieux de bien faire, très motivés et compétents (du moins à ce
ramènent à certains des premiers textes sur la sécurité indus- qu’on en dit), a-t-il pu commettre précisément l’ensemble
trielle, qui datent de 40 ans ou plus; ils ont été le thème de d’erreurs et d’infractions aux règles de sécurité qui était suscep-
cours de prévention depuis plus de trente ans (Advanced Safety tible de faire exploser ce réacteur apparemment sûr? 2) Pareille
Management and System Safety Factors, C.O. Miller, chose pourrait-elle arriver ici?»2
University of Southern California, 1965). L’objectif de ce
chapitre est d’amener tous ceux qui, en aviation, prennent part 2.2.1 Pour pouvoir répondre à ces questions, il faut
au processus décisionnel — dirigeants des entreprises, services noter tout d’abord que le personnel d’exploitation n’agit pas
responsables de la réglementation, constructeurs et associa- isolément, mais planifie et exécute ses interventions dans un
tions professionnelles notamment — à prendre conscience des milieu socialement structuré. Il fait partie d’une organisation
effets qu’ont leurs actes ou leur absence d’action sur la et, en fonctionnant dans un contexte de division du travail et
sécurité aérienne. Dans tout ce chapitre, de nombreux de hiérarchie de l’autorité, cherche à réaliser un objectif ou un
exemples seront donnés pour éclairer notre propos. Le fait que ensemble d’objectifs.3 Le personnel d’exploitation est
ces exemples soient tirés de rapports d’enquêtes sur des organisé, ce qui implique l’existence d’une répartition, d’une
accidents émanant de relativement peu d’États n’est coordination et d’une synchronisation des tâches et d’objectifs
aucunement à interpréter comme une appréciation négative du partagés, ainsi que l’acceptation d’une autorité commune. De
bilan de ces États en matière de sécurité ou comme une plus, ce personnel n’agit pas dans le vide. Ses actes et ses
critique gratuite à l’endroit de leur administration ou de leur attitudes mettent en cause et représentent ceux qui l’emploient.
système aéronautique. C’est au contraire une reconnaissance Par exemple, une attitude peu respectueuse de l’application
implicite de l’intérêt qu’ils portent à la sécurité, puisque ces disciplinée des procédures ne s’installe pas du jour au
États, faisant oeuvre de pionniers dans l’application de la lendemain; elle se développe après une exposition prolongée à
perspective que préconise ce chapitre, sont parmi ceux qui, un climat de laxisme.4
dans le concert des nations, se distinguent par leurs efforts
dans ce domaine. 2.2.2 Il faut aussi savoir que pendant la seconde moitié
du vingtième siècle des systèmes et des organisations
2.1.7 Le présent chapitre comprend: techniques de grande envergure se sont solidement implantés
au cours de ce que l’on a appelé la «deuxième révolution
— une introduction aux idées actuelles en matière de industrielle».5 L’expression systèmes sociotechniques, qui
sécurité, montrant l’évolution qui s’est produite, remonte à 1960, désigne des organisations qui utilisent à
l’attention se déplaçant des individus vers les organisa- grande échelle la haute technologie. L’industrie aérospatiale, la
tions; production d’énergie nucléaire, le transport maritime, le
transport ferroviaire et l’industrie chimique en sont des
— des exemples montrant comment des accidents peuvent exemples. Dans ces systèmes, les organisations conjuguent
provenir de déficiences du système dont les origines deux éléments pour atteindre leurs objectifs: l’élément
1re Partie — Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-3

technique (la technologie) et l’élément humain, qui entrent en tibles d’interactions), potentiellement dangereux, très
interaction à chaque interface homme-machine. Extrêmement spécialisé (avec relativement peu de moyens de réaliser un
interdépendants, ces éléments opèrent dans un contexte de objectif donné), opaque (avec de nombreuses boucles de retour
causalité conjointe, humains et machines étant affectés par les d’information mal connues ou non sollicitées) et qui
mêmes événements causaux dans leur environnement.6 Dans fonctionnait dans des conditions limites; une structure de
les systèmes sociotechniques, les organisations poursuivent management monolithique, lointaine et lente à réagir; et des
des objectifs de production: transport de voyageurs et de opérateurs ne comprenant que dans une mesure limitée les
marchandises dans les systèmes aérospatial, maritime et ferro- interdépendances du système qu’ils faisaient fonctionner et, en
viaire, production d’énergie dans les centrales nucléaires, etc. tout état de cause, travaillant dans des conditions qui rendaient
De façon caractéristique, les déficits de sécurité dans ces les transgressions inévitables.9 Il s’agit là de facteurs qui ne
systèmes ont des conséquences catastrophiques en perte de sont pas propres à un État quel qu’il soit, ni propres à la
vies humaines et de biens, parce qu’il s’agit d’activités à hauts production d’énergie nucléaire. Remplaçons quelques termes
risques, comportant des dangers considérables. Dans les et cette description devient un schéma applicable aux accidents
systèmes technologiques de grande envergure, les dangers d’aviation n’importe où dans le monde, comme le montre
potentiels sont concentrés en certains sites, sous le contrôle l’exemple qui suit.
d’un personnel d’exploitation relativement peu nombreux:
opérateurs de salle de commande dans une centrale nucléaire, 2.2.5 Le 1er février 1991, un Boeing 737 a heurté un
équipage de conduite dans un aéronef, etc.7 Pour ce qui est du SA-227-AC (Fairchild Metroliner) alors qu’il se présentait
système aéronautique, les organisations qui le constituent sont pour atterrir sur la piste 24 gauche de l’aéroport international
les compagnies aériennes et autres exploitants, les construc- de Los Angeles (entreprise qui se consacre à la production à
teurs, les aéroports, le contrôle de la circulation aérienne, les grande échelle de transport de technologie avancée). En
services météorologiques, les administrations de l’aviation position de départ sur la piste, à une intersection, le Metroliner
civile, les organes chargés des enquêtes sur la sécurité, les attendait l’autorisation de décoller. Du fait de la lumière
organisations internationales (OACI, JAA, EUROCONTROL, éblouissante sur l’aire de trafic, les avions étaient difficilement
etc.) et les associations professionnelles (IATA, IFALPA, visibles du haut de la tour de contrôle (système fonctionnant
IFATCA, ISASI, etc.). dans des conditions limites). Les deux avions ont été détruits
et 34 personnes ont perdu la vie. L’énoncé de la cause
2.2.3 Du fait de l’étroite interdépendance entre les probable est formulé comme suit (les indications en italique
humains et la technologie, des changements complexes, qui ont été ajoutées):
passent souvent inaperçus, peuvent se produire avec le temps
dans les systèmes sociotechniques. C’est pourquoi, lorsqu’on «Le National Transportation Safety Board considère que la
s’intéresse à la sécurité de ces systèmes, c’est une démarche cause probable de l’accident est l’omission, de la part des
étroite et restrictive que de rechercher les explications responsables du contrôle de la circulation aérienne de Los
d’accidents ou de carences de la sécurité en termes exclusi- Angeles, de mettre en oeuvre des procédures qui auraient
vement techniques ou dans la seule perspective des sciences assuré une redondance comparable à celle qu’imposent les
du comportement, c’est-à-dire de l’erreur humaine. L’analyse normes nationales de positionnement [des avions], ainsi que
d’accidents graves dans les systèmes technologiques a montré l’omission, de la part du service ATC de la FAA de donner
clairement que l’on peut faire remonter les précurseurs d’une des directives adéquates et de superviser les responsables de
catastrophe à des faiblesses identifiables de l’organisation. On ses organes de contrôle de la circulation aérienne [structure
constate souvent que divers événements fâcheux, tous suscep- de management lente à réagir]. Ces déficiences ont créé
tibles de contribuer à un accident, définissent une «période dans la tour de contrôle de l’aéroport de Los Angeles un
d’incubation», qui se mesure souvent en années, avant qu’un environnement de travail qui a finalement amené le
événement initiateur, tel qu’une anomalie de fonctionnement, contrôleur local 2 (LC2) à ne pas se tenir constamment
précipite une catastrophe. Dans les activités de prévention des informé de la situation du trafic, ce qui a abouti aux autori-
accidents concernant les systèmes sociotechniques, on sations intempestives et à la collision qui a suivi ... [opéra-
reconnaît que les grands problèmes de sécurité ne relèvent trice ayant une compréhension limitée du système qu’elle
exclusivement ni de l’élément humain ni des éléments contrôlait, affectée à une tâche qui rendait des violations
techniques, mais procèdent plutôt d’interactions encore mal inévitables; système opaque]. Le fait que la FAA n’ait pas
comprises entre les humains et la technologie,8 l’environ- prévu pour le système ATC une assurance qualité efficace
nement dans lequel se produisent ces interactions influençant [structure de management lente à réagir; système rigide,
davantage encore leur complexité. dangereux, complexe] a contribué à l’accident.»10

2.2.4 Ces principes de base étant acquis, cherchons à 2.2.6 Cette analyse tient compte de tous les éléments
allier la théorie à la pratique pour répondre aux questions énoncés dans les paragraphes qui précèdent. Elle s’attache aux
posées en 2.2. Dans la perspective de la sécurité des systèmes éléments humains et aux éléments techniques, en recon-
sociotechniques, les ingrédients de la catastrophe de Tcher- naissant leur interdépendance et leur interaction, observant
nobyl existaient manifestement à bien des niveaux. Il y avait ainsi le principe de causalité conjointe. Sans les passer sous
une entreprise chargée de produire de l’énergie au moyen silence, elle va au-delà des interventions du personnel
d’importantes centrales; un système complexe (caractérisé par d’exploitation (contrôleur de la circulation aérienne et pilotes).
un grand nombre de paramètres de fonctionnement suscep- Constatant que ces exécutants n’ont pas agi isolément, elle
1-2-4 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

scrute les carences de l’organisation et les facteurs de de nombreux autres équipages de conduite opérant dans le
management qui sont intervenus pendant la «période même système non amélioré commettent des erreurs résultant
d’incubation» de l’accident. Dans cette perspective élargie, les de la conception imparfaite du système. Il faut donc que la
points faibles de la sécurité du système sont clairs comme de principale contribution provienne des niveaux décisionnels, de
l’eau de roche, tout comme le sont les mesures nécessaires ceux qui ont en définitive le pouvoir d’apporter des change-
pour y remédier. Le plus important, c’est que cette analyse, en ments radicaux et de modifier — à l’échelle systémique —
déterminant pourquoi l’accident s’est produit, indique ce qui l’architecture, la conception et le fonctionnement du système.
ne va pas dans le système et devrait être corrigé, plutôt que qui
a commis l’erreur et devrait être sanctionné. Comme moyens 2.2.9 D’une façon générale, il y a trois niveaux d’inter-
de prévention, le blâme et les sanctions n’ont en eux-mêmes vention que les décideurs peuvent choisir lorsqu’il s’agit de
guère d’intérêt. donner suite aux recommandations de sécurité issues
d’analyses telles que celles dont les précédents paragraphes
2.2.7 Le 10 mars 1989, un Fokker F-28 Mk-1000 donnent des exemples:12
s’écrasait après son décollage de l’aéroport municipal de
Dryden (Ontario, Canada). En tout, 24 personnes ont péri dans • Au premier niveau, l’intervention consiste à éliminer le
l’écrasement et l’incendie qui a suivi. Le rapport final de la danger, ce qui empêchera un futur accident. S’agissant
commission d’enquête reconnaît que le décollage a été de la collision sur la piste, par exemple, il pourrait être
entrepris alors que de la neige et de la glace contaminaient la décidé que dans les aérodromes à pistes parallèles une
voilure, ce qui a finalement abouti à l’accident. Dans son piste sera utilisée pour les décollages et l’autre pour les
analyse du système, ce rapport pose cependant des questions atterrissages. Dans l’exemple du givrage, la décision
fondamentales: qu’est-ce qui a amené ou incité le pilote pourrait être l’interdiction absolue des vols dans des
commandant de bord à prendre la décision de décoller et quels conditions propices au givrage de la cellule. Ce sont les
garde-fous auraient dû empêcher ou modifier cette décision? Il décisions les plus sûres, mais peut-être pas les plus
poursuit en ces termes: efficaces.

«... Le pilote commandant de bord a pris une mauvaise • Au deuxième niveau d’intervention, on accepte le
décision, mais cette décision n’a pas été prise isolément. Elle danger identifié et on adapte le système de telle sorte
a été prise dans le contexte d’un système de transport aérien qu’il tolère l’erreur humaine et que la possibilité
intégré qui aurait dû, s’il avait bien fonctionné, empêcher la d’erreurs soit réduite. Dans ce contexte, les décisions
décision de décoller ... des défaillances importantes, pour la prises à la suite d’un accident tel que celui de Los
plupart indépendantes de la volonté du commandant, ont eu Angeles pourraient être de supprimer les décollages de
des incidences opérationnelles sur les événements qui se sont nuit à partir d’une intersection ou les autorisations
produits à Dryden ... il faut analyser les éléments réglemen- amenant à rouler pour prendre position sur la piste en
tation, organisation, matériel et équipage pour déterminer service puis à attendre l’autorisation de décoller. Dans
comment chacun d’eux a pu influencer la décision du le cas de Dryden, la décision pourrait être de supprimer
commandant de bord.» les vols à destination d’aérodromes dépourvus de
moyens de dégivrage satisfaisants, ou lorsqu’il n’y a pas
Les résultats de cette analyse sont résumés comme suit dans le de dispositif antigivreur de bord en état de fonction-
rapport: nement alors que les conditions météorologiques sont
propices au givrage. Sans être aussi sûres que les inter-
«... le commandant, en sa qualité de pilote commandant de ventions du premier niveau, ces options sont plus
bord, doit porter la responsabilité de la décision d’atterrir à réalistes, plus efficaces, et elles fonctionnent.
Dryden et d’en décoller ce jour-là. Cependant, il est
également clair que le système de transport aérien lui a fait • Au troisième niveau, l’intervention implique à la fois
défaut en le laissant se mettre dans une situation où il ne que l’on accepte l’idée que le danger ne peut être ni
disposait pas de tous les outils nécessaires pour l’aider à supprimé (niveau un) ni maîtrisé (niveau deux), et que
prendre la bonne décision.»11 l’on entraîne le personnel d’exploitation à vivre avec
lui. Les interventions typiques sont notamment des
2.2.8 Ici encore, tous les éléments ont été envisagés. changements dans la sélection, la formation,
Cette démarche montre aussi qui est le mieux placé pour l’encadrement, l’affectation et l’évaluation du
prendre des mesures correctives, c’est-à-dire qui peut apporter personnel, l’addition d’alarmes ou l’augmentation de
la plus grande contribution à la sécurité. S’ils avaient survécu, leur fréquence, ainsi que toute modification propre à
les membres de l’équipage de conduite auraient pu améliorer empêcher qu’une erreur analogue soit commise par le
leurs performances futures — comme dernière soupape de personnel d’exploitation.
sécurité du système — par un complément de formation, une
nouvelle certification, des efforts personnels, etc. En axant les Les interventions du troisième niveau ne devraient pas être
mesures correctives sur l’amélioration de la performance de préférées à celles du premier ou du deuxième niveau, puisqu’il
cet équipage en particulier, on aurait renforcé la sécurité au est impossible de prévoir tous les types futurs d’erreur
niveau individuel, c’est-à-dire en ce qui concerne cet équipage humaine. Vouloir éliminer toute erreur humaine est un objectif
seulement. La porte serait cependant restée ouverte pour que impossible à atteindre, sachant que l’erreur fait normalement
1re Partie — Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-5

partie du comportement humain. Le système total (incluant encadrement et un management déficient se sont conjugués
l’aéronef, l’équipage, les aéroports et l’ATC) devrait identifier, pour saper cet engagement.» 13
tolérer et corriger l’erreur humaine. Tolérer est le mot clé; tant
que des humains interviendront, il faut que le système soit 2.2.11 Un double message ressort de ce qui précède.
conçu pour tolérer toute la gamme du comportement humain D’une part, les proclamations d’intention du genre «la sécurité
«normal», y compris les faiblesses humaines. Il faut qu’il soit est l’affaire de chacun», truisme bien connu, ne suffisent
tolérant à l’erreur. manifestement pas; il faut que les décideurs adoptent une
démarche de promotion active de la sécurité.14 D’aucuns
2.2.10 Le lundi 12 décembre 1988, un train de banlieue soutiennent que le rôle des dirigeants dans la prévention des
qui s’approchait de la gare de Clapham Junction, en Angle- déficits de sécurité est un engagement quotidien et que la
terre, a franchi un feu de signalisation au moment où celui-ci promotion de la sécurité par les décideurs exige une impli-
passait soudain au rouge. Le conducteur, conformément aux cation aussi active que celle du personnel d’exploitation.
consignes réglementaires, a immobilisé le convoi pour aller D’autre part, il serait faux et tout à fait injuste d’insinuer que
rendre compte téléphoniquement qu’il avait franchi un signal les décideurs ne s’intéressent pas à la promotion de la sécurité
«danger». Pendant son absence le signal est passé du rouge au ou qu’ils la négligent. Le rapport sur l’accident de Clapham,
jaune, du fait d’une erreur de câblage commise par un par exemple, démontre que le souci de sécurité était, hors de
technicien deux semaines auparavant, ce qui a permis qu’un tout doute raisonnable, en position très élevée dans les pensées
autre train de banlieue emprunte la même voie et vienne des décideurs. Pourquoi la pensée ne s’est-elle pas pas traduite
s’écraser contre l’arrière du train immobilisé. Trente-cinq en actes, comme il ressort des investigations menées dans une
personnes ont péri et près de 500 ont été blessées, dont 69 perspective organisationnelle? On peut répondre que c’est
grièvement. Selon le rapport d’enquête sur l’accident ferro- faute d’une prise de conscience. Ceux qui se trouvent aux
viaire de Clapham Junction: niveaux décisionnels ne savent peut-être pas comment et
pourquoi ce qu’ils font, ou ne font pas, risque de retentir sur
«L’importance vitale du concept de sécurité absolue a été la sécurité; et même s’ils le savent, ils n’ont peut-être pas idée
reconnue à maintes reprises dans les témoignages que le de ce qu’il faut faire pour jouer un rôle actif dans les efforts
tribunal a entendus [de la part de la direction de la pour promouvoir la sécurité. Si vous n’avez pas conscience
compagnie de chemins de fer]. Le problème avec ces d’un problème, alors, à toutes fins utiles, ce problème est
démonstrations de l’intérêt porté à la sécurité, c’est que les inexistant pour vous. Si ce que nous avançons au sujet d’un
autres témoignages ont démontré deux choses sans manque de prise de conscience est vrai, il s’ensuit que les
contestation possible: décideurs ont besoin des outils et des connaissances qui les
mettront en mesure de s’acquitter de leurs responsabilités. Le
i) que tous ceux qui parlaient ainsi de sécurité étaient présent chapitre n’est qu’une initiative allant dans ce sens.
d’une parfaite sincérité, mais néanmoins
2.2.12 Exprimant dans le rapport d’accident une opinion
ii) que leurs convictions ne se sont pas traduites par des divergente sur la cause probable de la collision entre un
actes. Boeing 727 et un Beechcraft King Air A100 survenue sur une
piste, un des membres de la commission d’enquête affirme:
L’apparence n’était pas la réalité. Le souci de sécurité
avait pu coexister avec des habitudes de travail qui ... «Je n’accepte pas l’idée selon laquelle ce sont les organisa-
étaient indéniablement dangereuses. La direction n’ayant tions qui causent des accidents. Ce sont les défaillances
jamais décelé cette malencontreuse coexistence, les humaines et les défaillances du matériel qui les causent.
mauvaises habitudes n’ont jamais été supprimées. Les Reporter sur les organisations des causes imputables à des
meilleures intentions à propos de la sécurité au travail gens estompe et dilue la responsabilité individuelle, qui revêt
avaient pu aller de pair avec la pire inaction pour ce qui à mon sens une importance capitale dans le fonctionnement
est de veiller à la mise en oeuvre de ces intentions dans et la maintenance du système de transport.»15
la pratique.
2.2.13 Cette opinion dénote une préoccupation réelle et
Les témoignages ont donc montré que le souci de sécurité valable, mais reflète aussi une méprise assez répandue.
était sincère. Malheureusement, ils ont montré aussi que Certains redoutent qu’en explorant les relations qui existent
cette préoccupation ne s’est pas concrétisée. Il a été dit entre les facteurs humains, le management et l’organisation —
que l’on a beau se proclamer soucieux de sécurité, ce et la façon dont ces relations influencent la sécurité et
souci, s’il ne se traduit pas dans les faits, ne protège pas l’efficacité en aviation — on en vienne à perdre la notion de
davantage d’un danger que s’il était inexistant.» responsabilité individuelle. D’autres soutiennent que cela peut
être aussi une façon subtile de faire endosser entièrement par
Se ralliant à la notion de causalité des accidents dans les les dirigeants la responsabilité de la sécurité. En fait, le
systèmes sociotechniques, le rapport conclut: concept d’accidents d’organisation représente une vision
élargie de la sécurité d’un système, qui n’entend ni déplacer la
«L’engagement [de la direction de la compagnie de chemins responsabilité ou le blâme en l’imputant aux dirigeants plutôt
de fer] à l’égard de la sécurité est sans équivoque. L’accident qu’au personnel d’exploitation, ni écarter la responsabilité
et ses causes ont montré qu’un travail mal exécuté, un piètre individuelle. D’abord, répétons-le, le blâme est un processus
1-2-6 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

socio-psychologique dans lequel interviennent auto- avionneur (voir 2.5.1 et 2.5.2) témoigne de la pertinence de ces
préservation et désaveu et qui n’a guère d’utilité pour la concepts.
sécurité ou la prévention. Ensuite, nul ne prétend que le
personnel d’exploitation ne commet jamais d’erreurs en 2.3.2 Les organisations ont des objectifs, habituellement
l’absence d’éléments initiateurs: il ne fait aucun doute qu’il en en rapport avec une production: construire des avions ou toute
commet parfois. Ce que nous soutenons, c’est que l’on se rend autre sorte d’équipement, acheminer des passagers, transporter
compte depuis longtemps de ce potentiel d’erreurs et que les des marchandises, etc. Réaliser des bénéfices pour les action-
mesures propres à atténuer ses effets sont assez bien connues. naires est un des objectifs de nombreuses organisations. Dans
Ce qui a plutôt été négligé, c’est les mesures qui viseraient à l’aviation, la plupart des organisations sont constituées pour
renforcer la tolérance du système aux erreurs humaines que atteindre un certain objectif ou but pratique, et la sécurité n’est
commettent — du simple fait que ce sont des êtres humains, pas le but primordial. La sécurité s’intègre dans les objectifs
sujets aux parti pris et aux limites humaines — ceux qui se des organisations, mais de façon accessoire, pour réaliser en
trouvent aux niveaux décisionnels du système aéronautique. toute sécurité les objectifs de production sans exposer la vie
Par le passé, on a réussi à faire de l’aviation le plus sûr des humaine ou endommager les biens matériels.18 C’est pourquoi
modes de transport de masse en circonscrivant les efforts de il est essentiel, avant de traiter d’organisations sûres ou peu
prévention au poste de pilotage, à la position de travail ATC, sûres, de mettre en perspective la sécurité, pour déterminer où
à l’atelier de maintenance ou à d’autres interfaces homme- elle s’intègre dans les objectifs des organisations d’aviation.
système. De nos jours et dans l’avenir, une telle approche Dans une perspective organisationnelle, la sécurité devrait être
pourrait se révéler d’une utilité limitée pour la sécurité, sinon regardée comme une méthode de préservation de toutes les
vaine. sortes de ressources, et notamment de maîtrise des coûts. La
sécurité permet aux organisations de poursuivre leurs objectifs
de production avec le minimum de dommages pour
l’équipement et le personnel. Elle aide la direction à réaliser
2.3 ORGANISATIONS SÛRES ces objectifs avec le minimum de risques.19 Il existe en
ET ORGANISATIONS PEU SÛRES aviation un élément de risque qui ne peut être éliminé mais
que des programmes de gestion du risque permettent de
2.3.1 Recourant à la métaphore, les chercheurs qui maîtriser, en remédiant aux déficits de sécurité avant qu’un
étudient les organisations ont pris l’habitude de comparer accident se produise. Ces programmes sont un outil indispen-
celles-ci à des organismes vivants, et notamment à l’être sable aux décideurs pour formuler des décisions sur le risque
humain. Ils regardent les organisations comme des structures et contribuer à la sécurité tout en poursuivant les objectifs de
vivantes complexes, avec un cerveau, un corps, une production de leur organisation.20 Les concepts de base relatifs
personnalité et des objectifs. À l’instar des êtres humains, les à la gestion du risque sont exposés dans le Manuel de
organisations luttent pour survivre dans un milieu en constant prévention des accidents de l’OACI (Doc 9422) et il en sera
changement.16 Les textes qui traitent des organisations posent question ci-après en 2.5.5.
comme prémisse de base que «... les organisations pensent.
Comme les personnes, elles ont une conscience, une mémoire,
elles sont aptes à poser des problèmes et à les résoudre. Leur
manière de penser exerce une forte influence sur la création ou Culture d’entreprise
l’élimination des dangers.»17 Dans cette comparaison, les
dirigeants et décideurs sont le cerveau; les hiérarchies, les 2.3.3 La culture d’entreprise est au comportement d’une
services et autres structures permanentes — dont le personnel organisation ce que la personnalité est au comportement
— sont le corps; enfin, la culture d’entreprise est assimilée à humain. Le 4 mars 1987, un CASA C-212-C s’écrasait tout au
la personnalité. En matière de facteurs humains, on s’est tradi- début de la piste 21R de l’aéroport Metropolitan de Detroit
tionnellement intéressé surtout au cerveau, au corps et à la (Michigan, États-Unis); 9 des 19 personnes se trouvant à bord
personnalité des êtres humains, ainsi qu’à leurs interactions ont péri. D’après l’exposé des causes probables, le
avec l’environnement. Il s’agit soit de favoriser les compor- commandant de bord n’a pu rester maître de l’avion alors qu’il
tements qui privilégient la sécurité, soit de décourager les s’efforçait de le tirer d’une situation de vol à puissance dissy-
comportements risqués, afin d’améliorer la sécurité et métrique à faible vitesse, consécutive à l’utilisation intention-
l’efficacité du système aéronautique ainsi que le bien-être des nelle qu’il avait faite de l’inversion de pas (mode bêta) des
humains dans ce système. Les idées et les techniques des hélices pour descendre et ralentir rapidement en approche
facteurs humains peuvent être appliquées aussi aux organi- finale. Cette façon de procéder était rigoureusement interdite,
sations. Le présent chapitre emprunte à la métaphore de aussi bien par le manuel de vol de l’avion que par les
l’organisme et traite des éléments des organisations qui sont consignes de pilotage de la compagnie. L’enquête a en outre
les équivalents du cerveau, du corps, de la personnalité et des révélé que ce n’était pas la première fois que ce commandant
objectifs. Ainsi, la mise en évidence des caractéristiques des — par ailleurs un aviateur capable et compétent — recourait à
organisations sûres ou peu sûres, et des comportements organi- cette procédure. Plusieurs questions se posent immédiatement:
sationnels sécuritaires ou non, peut être considérée comme une
contribution de plus à la poursuite de la sécurité, de l’efficacité • Si les procédures de la compagnie étaient exposées
et du bien-être des individus dans le système aéronautique. clairement, pourquoi ce commandant ne les a-t-il pas
L’étude menée dans le monde entier en 1986 par un important suivies?
1re Partie — Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-7

• Si l’utilisation en vol du mode bêta était rigoureusement culture influence profondement le comportement des organisa-
interdite et si ce commandant a [fréquemment] omis de tions.23,24 Si une organisation tente de transmettre des valeurs
tenir compte de cette consigne, qu’est-ce qui a empêché ou de préconiser des comportements différents de ceux de la
les autres pilotes témoins de ce comportement d’en culture d’organisation ou d’entreprise existante ou perçus
référer à la compagnie? comme contraires aux objectifs poursuivis, l’adoption de ces
valeurs ou de ces comportements nécessitera beaucoup de
• Si l’emploi en vol du mode bêta était interdit par le temps et d’efforts; elle pourra même être tout à fait impossible.
manuel de vol, pourquoi était-il à la disposition des Une culture d’entreprise peut aussi permettre ou empêcher les
équipages de conduite? infractions puisque celles-ci ont lieu dans des circonstances où
les valeurs que partagent les membres du groupe favorisent
• Pourquoi l’inobservation par ce commandant des procé- certaines attitudes ou certains comportements. En bref, un
dures de la compagnie et du manuel de vol de l’aéronef groupe s’accommodera de n’importe quelles normes instituées
est-elle restée ignorée jusqu’à ce qu’un accident la fasse pour une organisation et fera ce qu’il pense ou a l’impression
découvrir? que la direction veut vraiment.

• Enfin, si la compagnie avait connu les habitudes de 2.3.6 L’explication du comportement apparemment
pilotage de ce commandant, aurait-elle pris des mesures indiscipliné du commandant de l’avion accidenté à Detroit doit
quelconques, et aurait-elle pu le faire?21 être recherchée dans l’existence d’une culture d’entreprise qui
tolère de telles pratiques et dans l’absence de normes qui les
2.3.4 Sur la base d’une étude approfondie du rôle signi- condamneraient. Rien ne le montre mieux que le silence
ficatif qu’a joué la culture d’entreprise dans l’écrasement d’un entourant les libertés manifestes que ce pilote s’est permis à
avion d’Air Ontario à Dryden (Ontario, Canada), le rapport l’égard des procédures établies. Une attitude d’inobservation
final de la commission d’enquête suggère une réponse à ces des politiques de l’organisation ou des normes réglementaires
questions: n’est pas une simple affaire de facteurs humains dans le poste
de pilotage, car elle n’apparaît pas du jour au lendemain. Des
«... même dans les organisations très soucieuses de approches rapides, «efficaces», qui gagnent du temps — tous
normalisation ... des sous-cultures informelles tolèrent ou les moyens étant bons pour les effectuer — doivent sans aucun
encouragent souvent des habitudes qui s’écartent des doute avoir été la norme admise dans la sous-culture profes-
principes ou des normes du règlement de l’organisation ... La sionnelle de l’organisation considérée. Aucune réprobation n’a
preuve de l’inobservation des procédures se trouve dans des dû être explicitement formulée quant aux transgressions
pratiques plusieurs fois signalées ... donnant à penser que la constatées et c’est ainsi qu’un tel laxisme est devenu, au fil du
culture [d’entreprise] peut avoir amené les équipages à temps, une programmation mentale collective, favorisant cette
s’arroger une latitude considérable en prenant la décision de attitude de prise de risques, et d’autres sans doute, dans la
décoller avec une voilure contaminée ... pratique qui n’était poursuite des objectifs de l’organisation. En définitive, les
malheureusement pas prohibée sans équivoque par le pilotes en sont arrivés, sur la base de l’expérience acquise dans
règlement [de l’administration de l’aviation civile] alors en leur travail, à percevoir de telles attitudes et de tels comporte-
vigueur ...».22 ments comme étant la norme attendue d’eux par la direction et
ils ont agi en conséquence.
Ceci amène d’autres questions: Qu’est-ce que la culture? Les
décideurs peuvent-ils influencer la culture d’entreprise? Dans
l’affirmative, que peuvent faire les décideurs pour exercer
cette influence? Culture d’entreprise
sécuritaire ou non
2.3.5 On entend par culture des croyances et des valeurs
qui sont partagées par tous, ou presque tous, les membres d’un 2.3.7 La culture, comme la personnalité, comporte des
groupe. La culture façonne le comportement d’une personne et traits de caractère profondément ancrés et oppose une extrême
structure sa vision du monde. Dans ce sens, la culture est une résistance au changement. Celui-ci est possible, mais comme
programmation mentale collective qui distingue un groupe tout ce qui touche aux traits de personnalité, il s’opère
humain d’un autre. La culture définit les valeurs et prédispose lentement, au fil de longues périodes. En définissant ce qui
à des attitudes, exerçant une influence souveraine sur le constitue une culture d’entreprise bien en phase avec la
comportement d’un groupe particulier. Les normes sont pour sécurité et ses caractéristiques, les dirigeants peuvent modifier
un groupe les modèles les plus courants et les plus acceptables et améliorer la culture d’entreprise existante par la valorisation
de valeurs, d’attitudes et de comportements. Pour assurer leur d’exemples compatibles avec l’ensemble du système de
application, on désavoue ceux qui les transgressent; la rigueur valeurs. Une culture valorisant la sécurité peut être considérée
avec laquelle une culture sanctionne les contrevenants comme un ensemble de croyances, de normes, d’attitudes, de
témoigne de l’importance qu’elle attache aux normes. Pendant rôles ainsi que de pratiques sociales et techniques propres à
des années, on a pensé que les organisations échappaient à une organisation soucieuse de minimiser l’exposition de ses
l’influence des faits culturels et n’étaient soumises qu’à celle employés, de ses cadres et de ses clients, ainsi que du grand
des technologies qu’elles utilisent ou des tâches qu’elles public, à des conditions considérées comme dangereuses.25
accomplissent. Les recherches ont cependant montré que la C’est une culture qui encourage chez ses adeptes une attitude
1-2-8 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

soucieuse des conséquences de leurs actions, qu’il s’agisse des «Au début de 1984, la Direction Transporteurs aériens de
conséquences matérielles ou des effets possibles sur les Transports Canada avait remarqué que la communication
personnes.26 entre les pilotes et la direction de la compagnie laissait à
désirer. Le chef pilote avait alors été averti du problème ...»
2.3.8 D’une façon générale, les caractéristiques qui
définissent une culture de la sécurité, caractéristiques que les «Les équipages ... devaient s’acquitter de leur travail sans
décideurs devraient prendre en compte lorsqu’ils façonnent autre supervision et devaient respecter le plus rigoureu-
une culture d’entreprise ainsi orientée, sont notamment les sement possible l’horaire publié ... certains pilotes
suivantes: travaillaient six jours par semaine et devaient se tenir prêts
à être appelés par téléavertisseur pendant leur journée de
• la haute direction insiste fortement sur la sécurité congé ...»
comme élément de la stratégie de maîtrise des risques;
«Des pilotes ont signalé qu’ils se sentaient soumis à une
• les décideurs et le personnel d’exploitation ont une pression subtile mais certaine pour que les vols soient
perception réaliste des risques à court et à long terme effectués ... le chef pilote donnait l’exemple de l’inobser-
que comportent les activités de l’organisation; vation des limites météorologiques réglementaires ...»
• les dirigeants n’usent pas de leur influence pour imposer
«Les pilotes ... étaient incités par la direction de la
leurs façons de voir ou éviter les critiques en matière de
compagnie à déposer des plans de vol VFR même si les
sécurité;
conditions météorologiques étaient proches des limites ... Le
régime VFR prenait moins de temps, consommait moins de
• les dirigeants mettent en oeuvre des mesures visant à
carburant et facilitait les arrivées ... Des pilotes ont reconnu
circonscrire les conséquences des déficits de sécurité
avoir annulé des plans de vol IFR alors qu’ils étaient encore
identifiés;
en IMC ... ils descendaient souvent au-dessous des
minimums météorologiques réglementaires pour s’efforcer
• les dirigeants favorisent un climat d’ouverture aux
d’atterrir ...»
critiques, aux commentaires et aux réactions des
échelons inférieurs de l’organisation;
«... le personnel appréhendait de faire quoi que ce soit que la
• il existe à tous les niveaux de l’organisation une direction aurait pu considérer comme n’étant pas au mieux
conscience de l’importance de la transmission des des intérêts de la compagnie. Les confrontations entre les
informations relatives à la sécurité (tant au sein de pilotes et la direction, signalées comme fréquentes, aboutis-
l’organisation qu’à des entités externes); saient souvent à la démission de l’employé, pour éviter un
renvoi imminent ... La direction de la compagnie ne consi-
• des règles appropriées, réalistes et applicables sont dérait pas les échanges comme conflictuels ...»
adoptées à l’égard des risques, de la sécurité et des
causes potentielles de dommages, avec l’adhésion et le Le rapport conclut:
soutien de toute l’organisation;
«La procédure de descente utilisée par le pilote était
• le personnel est bien entraîné, bien formé et comprend semblable à celle qu’il avait utilisée six semaines plus tôt à
parfaitement les conséquences de pratiques risquées. High Prairie, lors de sa mise en ligne, avec un pilote
confirmé de la compagnie. Le pilote savait que cette descente
2.3.9 Le 19 octobre 1984, un Piper PA-31 Navajo se n’était pas réglementaire mais il la croyait sûre.» (C’est nous
rendant de nuit, en IFR, d’Edmonton à Peace River, s’écrasait qui soulignons.)
dans le relief à 20 milles au sud-est de High Prairie (Alberta,
Canada). L’accident a coûté la vie à six passagers, tandis que
le pilote et trois autres passagers ont survécu. L’enquête a Ce raccourci
déterminé que le pilote était descendu dans les nuages au-
dessous de l’altitude minimale de franchissement d’obstacles, «... aurait dû permettre au pilote de rattraper son retard. En
infraction qui a abouti à l’accident. Cependant, un objectif respectant l’horaire, il espérait éviter d’autres dissensions
important du Bureau canadien de la sécurité aérienne a été de avec la direction et prolonger ainsi la durée de son emploi à
«... découvrir les circonstances qui ont amené le pilote à la compagnie.»27
s’écarter des pratiques de pilotage admises et sûres ... S’il est
vrai que dans le poste de pilotage d’un aéronef la décision
incombe en dernier ressort au commandant de bord, cette 2.3.11 On voit aisément le contraste entre ces extraits de
décision est souvent influencée par des facteurs sur lesquels il la partie du rapport officiel qui nous intéresse ici et les carac-
n’a aucun pouvoir direct ...» (C’est nous qui soulignons.) téristiques, énumérées en 2.3.8, d’une saine culture d’entre-
prise. On y trouve aussi des indications sur les domaines dans
2.3.10 Ayant décidé d’enquêter sur les conditions de lesquels des mesures correctives prises par les décideurs
travail dans la compagnie, le Bureau a établi ce qui suit: peuvent influer sur la culture d’entreprise et la modifier.
1re Partie — Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-9

Structure des organisations • La normalisation, liée à la complexité du travail et au

niveau de professionnalisme des employés. D’une façon
2.3.12 La constitution d’une organisation, c’est-à-dire générale, plus le travail est simple (fabrication en série,
ses structures et hiérarchies permanentes, est à sa performance par exemple) et plus grands sont les avantages de la
ce que la constitution corporelle est à la performance humaine. normalisation; par contre, plus le travail est complexe
Le rôle de l’organisation et de sa structure est de faciliter les (p. ex. tâches de gestion exigeant un haut niveau de
interfaces entre services, en reliant ceux-ci et en assurant leur professionalisme) et moins la normalisation est souhai-
cohésion.28 Le 18 novembre 1987, c’est probablement un table. En aviation, cependant, les activités d’exploitation
mégot qui a mis le feu à des déchets très inflammables qu’on font largement appel à des «procédures», même aux
avait laissés s’accumuler dans les rails d’un escalier automa- plus hauts niveaux professionnels. Les tâches
tique à la station de métro King’s Cross, à Londres, en Angle- complexes, telles que la gestion du poste de pilotage,
terre. Un court-circuit avec jaillissement d’étincelles a fini par nécessitent à la fois des niveaux élevés de professionna-
se produire; 31 personnes ont perdu la vie et de nombreuses lisme et de normalisation.
autres ont été grièvement blessées. Selon le rapport d’enquête
auquel cet incendie a donné lieu: • La centralisation du processus formel de prise de
décision, qui dépend de la stabilité de l’environnement
«... les rails n’étaient pas régulièrement nettoyés, en partie
et de la prévisibilité de son évolution: un environnement
parce que des changements dans l’organisation avaient rendu
imprévisible doit être peu centralisé, afin qu’un
floues les responsabilités relatives à l’entretien et au
changement inopiné suscite une réaction rapide.
nettoyage ... Les spécialistes de la sécurité, qui relevaient de
trois directions générales, insistaient sur la sécurité du travail
• L’adaptabilité à l’environnement.30 C’est la clé du
et la sécurité d’exploitation mais la sécurité des passagers
succès des organisations et, en fin de compte, de leur
était négligée ... En matière de lutte contre l’incendie et
survie. Un environnement incertain est le plus puissant
d’intervention en cas d’urgence, la formation du personnel
de tous les facteurs systémiques qui influent sur la
était insuffisante ... Aucun plan d’évacuation n’avait été
conception d’une organisation. Dans les environne-
prévu pour la station de métro King’s Cross ... Les trains
ments très incertains, il convient que les organisations
n’avaient pas de système d’annonce aux passagers et il n’y
soient souples et qu’elles soient capables de réagir
avait pas non plus de téléphones publics dans cette
rapidement aux changements. Dans des environnements
station.»29
très stables, une conception assurant stabilité et maîtrise
est souhaitable pour assurer une efficacité maximale.31
2.3.13 Les pratiques en matière de définition et d’édifi-
cation de la structure des organisations retenaient l’attention
2.3.15 Tous ces caractères d’une organisation ont des
des chercheurs déjà bien avant cet accident. Les enquêtes sur
incidences sur la performance humaine, laquelle, à son tour,
des catastrophes majeures, très médiatisées, survenues dans
retentit sur la manière dont l’organisation réalise ses objectifs,
des systèmes sociotechniques amenaient en effet à penser qu’il
notamment en matière de sécurité. La relation entre la
était tout à fait possible de concevoir correctement les diffé-
structure de l’organisation et les déficits de sécurité constatés
rents éléments de la structure d’une organisation (services,
lors de l’incendie de la station de métro King’s Cross est
sections, etc.), de telle sorte qu’ils puissent atteindre d’une
manifeste. Des organisations dont la structure est inutilement
façon sûre et efficace les objectifs assignés, sans réussir pour
complexe (niveaux de management trop nombreux ou subdi-
autant à assurer la sécurité et l’efficacité de l’ensemble de
vision excessive en services) favorisent la dilution des respon-
l’organisation si l’on n’avait pas porté l’attention voulue à la
sabilités et l’absence de responsabilité redditionnelle. Elles ont
manière dont ces éléments entrent en interaction une fois
aussi tendance à rendre plus difficiles les communications
réunis. Si leur structure a été conçue de façon aléatoire, les
entre services. Des communications apathiques entre services,
organisations risquent de céder lorsqu’elles fonctionnent sous
notamment en ce qui concerne la sécurité, réduisent les marges
pression (de façon tout à fait comparable, des affichages ou
et favorisent des ruptures de la sécurité, comme le montre ce
des commandes mal conçus occasionneront l’erreur humaine
rapport d’accident.
et provoqueront des déficits de sécurité sous les pressions de
l’exploitation).
2.3.16 Le 17 février 1991, un avion de type DC-9,
série 10, aménagé pour le transport du fret, s’écrasait au
2.3.14 Il y a plusieurs caractères d’une organisation
décollage de l’aéroport international de Cleveland-Hopkins
dont les décideurs devraient tenir compte lorsqu’ils définissent
(Ohio, États-Unis). Les deux pilotes ont été mortellement
sa structure:
blessés et l’avion a été détruit. L’équipage n’avait pas décelé
• La complexité, ce qui comprend le nombre de niveaux ni enlevé le givrage qui contaminait la voilure. En enquêtant,
d’encadrement nécessaires, la division du travail et la le NTSB a établi que plusieurs organisations aéronautiques
spécialisation des emplois (par services et par sections), connaissaient depuis des années la propension des avions de
ainsi que la mesure dans laquelle le personnel et les cette série particulière à ne pas répondre aux commandes en
installations d’exploitation doivent être géographi- présence de la moindre accumulation de givre sur la voilure.
quement dispersés ou centralisés et l’importance des Le constructeur avait publié de nombreux articles à ce sujet et
mécanismes intégrés dans l’organisation pour faciliter trois accidents survenus précédemment à des avions de même
les communications entre les différents niveaux. type avaient été attribués à la même cause. Le rapport
1-2-10 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

d’accident indique cependant que, faute d’une structure de La commission d’enquête finlandaise est parvenue à la
communication appropriée: conclusion que la cause immédiate de cet accident était la
décision [de l’équipage] de poursuivre l’approche au NDB au-
«... il n’y avait aucun moyen de s’assurer que les renseigne- dessous de l’altitude minimale de descente, sans avoir le
ments d’importance critique parvenaient à tous les pilotes de contact visuel nécessaire. Elle a mis en évidence également
ces avions ... l’indication la plus critique qui n’a pas été comme un des facteurs ayant contribué à l’accident les
communiquée à l’équipage la nuit de l’accident était l’infor- pressions axées sur la performance, attribuables à un déficit de
mation, apparemment facile à obtenir et connue de la culture de la compagnie en matière de sécurité. À propos
quasiment toute la communauté aéronautique, selon laquelle des problèmes d’organisation susceptibles d’avoir contribué à
les avions DC-9 de la série 10 sont sensibles à la moindre l’accident, l’enquête a révélé:
présence de givre sur l’extrados des ailes.»
«... de sérieuses lacunes dans l’exploitation de la compagnie
Le rapport conclut: ainsi que dans les activités de l’exploitant de l’aéroport et des
autorités. De plus, il a été constaté que la législation était
«Le National Transportation Safety Board considère que la dépassée et insuffisante, spécialement en ce qui concerne les
cause probable de cet accident a été le fait que l’équipage de vols commerciaux.»
conduite n’ait pas décelé et fait disparaître le givrage qui
contaminait la voilure de l’avion, ceci étant dans une large Le rapport est un remarquable exemple d’approche systémique
mesure le résultat de l’absence de réaction appropriée de la de l’enquête sur un accident, ce qui le rend extrêmement riche
Federal Aviation Administration, du constructeur Douglas d’enseignements pour la prévention. Il mentionne en ces
Aircraft Company et du transporteur aérien Ryan Interna- termes la très importante contribution que le respect de la
tional Airlines à l’effet critique connu de la moindre conta- réglementation apporte à la sécurité:
mination sur les caractéristiques de décrochage de l’avion
DC-9, série 10 ...»32 «... La sécurité de vol dépend aussi de l’efficacité du contrôle
exercé par les autorités, ainsi que des mesures prises en
réaction à ce que révèle le contrôle. Si les autorités ne
Respect de la réglementation peuvent pas ou ne veulent pas intervenir en cas d’infraction
aux règlements de sécurité, ou si des infractions passent
2.3.17 Quand les responsabilités internes en matière de inaperçues parce que le contrôle est inefficace, il est probable
sécurité ne sont pas clairement définies, les organisations ont que les infractions finiront par être considérées comme une
tendance à compter plus qu’il ne faudrait sur des entités affaire mineure ...»
externes, c’est-à-dire sur les services responsables de la régle-
mentation. La réglementation remplit un rôle en ce sens que Ayant établi l’importance du respect de la réglementation, le
certaines procédures ou certains équipements de sécurité rapport met en garde contre une insuffisance grave, à savoir
n’auraient jamais été adoptés sans elle. Toutefois, elle repré- l’application purement formelle des règlements:
sente habituellement un niveau minimal d’adhésion aux
principes de sécurité; de plus, si une réglementation est «... Si les autorités ne sont pas en mesure d’évaluer les condi-
appliquée de façon formelle alors que sa signification s’est tions concrètes d’exploitation d’une compagnie aérienne ou
perdue, la raison initiale de son adoption est vite oubliée. Il n’ont pas suffisamment d’autorité pour le faire, le contrôle et
s’ensuit que la législation est, au mieux, un moyen d’action les mesures qui en découlent se situent alors sur un terrain
limité sur le comportement humain. Le règlement ne peut pas purement formel. Au lieu qu’une large évaluation soit
prévoir tous les risques qui interviennent en aviation, puisque effectuée, cela amènera à juger simplement des infractions
chaque accident est unique en son genre; d’où l’importance de commises par des individus, sans qu’il soit possible de
programmes de gestion des risques tels que ceux dont il est s’atteler aux facteurs fondamentaux dans l’organisation, ni à
question en 2.5.5. En général, les organisations qui comptent l’environnement d’exploitation dans lequel la sécurité est
beaucoup sur la réglementation pour assurer la sécurité ne compromise ...»
possèdent pas de structure de gestion des risques. La meilleure
illustration du danger qu’il y a à trop s’en remettre à la régle- La conclusion du rapport, en ce qui concerne la portée de
mentation au lieu d’établir une structure de gestion des risques l’application de la réglementation comme moyen de contribuer
bien organisée figure dans l’énoncé liminaire de la conclusion à la sécurité, ne s’applique pas seulement à l’accident en cause
de la plupart des rapports d’accidents: «... l’avion était certifié, mais au système aéronautique dans son ensemble; elle ne
équipé et entretenu conformément à la réglementation en laisse aucune place au malentendu:
vigueur et aux procédures homologuées ... les membres de
l’équipage étaient titulaires des licences et qualifications «... au cours de l’enquête, aucune raison particulière n’a
requises et possédaient l’expérience de leurs fonctions ...». amené à mettre en doute, d’une façon générale, la compé-
Pourtant, l’accident s’est produit. tence des pilotes ou d’autres membres du personnel d’exploi-
tation. Ce qui est essentiellement en cause, c’est le déficit de
2.3.18 Le lundi 14 novembre 1988, un avion Embraer culture de sécurité dans cette compagnie ... C’est pourquoi
110 Bandeirante assurant un service régulier de transport de des mesures que les autorités aéronautiques de tutelle
passagers s’écrasait près de l’aéroport d’Ilmajoki, en Finlande. axeraient sur les licences et les qualifications des pilotes pris
IrePartie - Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-11

individhellement n'auraient guère d'effet sur la sécurité disponibles pour la stcurité, et vice versa.34 Face à ce
d'exploitation des vols de la compagnie, à moins qu'il ne soit dilemme, des organisations ayant des structures inadéquates
concurremment fait en sorte que ses dirigeants adoptent pourraient priviltgier la gestion de la production par rapport à
l'attitude appropriée et possèdent des qualifications suffi- la gestion de la sécurité ou des risques. Cette réaction, même
santes pour s'acquitter de leurs fonctions.~~~ si elle est parfaitement compréhensible, est mal avisée et
contribue à creuser le déficit de sécurité. Selon le rapport
d'accident sur l'incendie de la station de métro King's Cross:
2.4 AFFECTATION DE RESSOURCES
K..Le président du conseil d'administration de la société des
2.4.1 Dans les systèmes sociotechniques, les organisa- transports régionaux de Londres ... m'a dit qu'une
tions doivent affecter des ressources pour deux objectifs surveillance rigoureuse était exercée en matière financière,
distincts: production et sécurité. À long terme, ce sont des mais pas en matikre de sécurité ... on n'avait pas installé de
objectifs manifestement compatibles; cependant, les ressources détecteurs de fumée, la dépense n'étant pas [considérée
étant limitées, il y aura sans doute de nombreux cas de conflits comme] justifitk mis en place en 1948, le dispositif de
d'intérêt à court terme. Les ressources attribuées A la vaporisation d'eau était m p rouillé pour pouvoir servir ... À
production (Figure 2-1) pourraient réduire celles qui sont mon avis, il se mkprenait sur sa responsabilité.»

Réalisation d'un Bquilibre dblicate et complexe

f RESSOURCES 1
Issue relativement ' Fonds disponibles Issue relativement
incertaine * Moyens matBriels
* Personnellsavoir-faire
'Temps disponible

DÉCIDEURS
llessures Cadence
?cidents Gamme
'annes Filtres de BBnBfices
~ccidents
utres - RETOUR D'INFORMATION
proctection

RETOUR D'INFORMATION
Part de marché
Autres

' Indication négative de succès ' Indication positive de succès

* Mesures traditionnelles bruyantes et trompeuses 'Mesure rapide et fiable
Indirect et discontinu ' Direct et continu
'Guère d'effet de renforcement 'Effet de renforcement évident
'Visibilitb seulement aprhs un accident * Visible et impératif
ou une quasi-collision

Source: James Reason, 1990. Human Enor. Cambridge University Press.

Figure 2-1. Schéma résumant certains facteurs qui contribuent

à une prise de décision faillible à un Riveau élevé
1-2-12 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Le dilemme de l’attribution des ressources peut être encore 2.4.4 Les contributions humaines aux accidents sont
compliqué par les perceptions locales de ce qui constitue un illustrées par les Figures 2-2 et 2-3. La plupart des défaillances
risque, ainsi que par des considérations culturelles sur l’impor- latentes ont leur origine profonde dans des erreurs de
tance de la sécurité aux yeux d’une société. On a prétendu que décideurs. Même dans les organisations les mieux dirigées, un
le nombre d’accidents qui se produisent dans un pays certain nombre de décisions importantes auront un mauvais
correspond dans une large mesure au taux d’accidents que sa côté, pour la bonne raison qu’elles sont prises par des humains,
population est prête à tolérer. En matière de sécurité, on sujets comme tels à des partis pris et à des limites, aussi bien
n’investit que ce qu’il faut pour que ce taux ne soit pas qu’à des contraintes contextuelles. Puisque certaines de ces
dépassé. Le niveau de tolérance et l’importance des ressources décisions compromettant la sécurité ne peuvent pas être
attribuées aux fins de la sécurité varient considérablement à prévenues, il faut prendre des dispositions pour les détecter et
travers le monde de l’aviation. pour en réduire les conséquences néfastes. Des décisions
faillibles prises au niveau de l’encadrement hiérarchique
peuvent prendre la forme de procédures inadaptées, d’une
Accidents dans les systèmes programmation peu judicieuse des horaires ou de négligence à
technologiques complexes l’égard de dangers manifestes. Elles peuvent avoir pour
résultat des compétences insuffisantes, des règles inappro-
2.4.2 Pour en finir avec cette comparaison entre les êtres priées ou un déficit de connaissances; elles peuvent également
humains et les organisations, nous parlerons maintenant du se traduire par une piètre planification ou par une exécution du
cerveau, autrement dit de la direction. Pour comprendre travail laissant à désirer. Elles peuvent aussi avoir pour cause
comment les actions ou l’absence d’action des décideurs le manque de ressources.
influent sur la sécurité, nous présenterons une vision moderne
de la causalité des accidents.35 L’aviation est un système socio- 2.4.5 La manière dont la direction réagit aux informa-
technique complexe dont le fonctionnement exige la coordi- tions relatives à la sécurité est d’une importance vitale, car la
nation précise d’un grand nombre d’éléments humains et sécurité ne pourra être renforcée que si des mesures correc-
mécaniques, et auquel des moyens de défense élaborés sont tives efficaces sont prises en temps voulu. Cette réaction de la
nécessaires pour préserver la sécurité. Dans un tel système, les direction pourra prendre diverses formes: mesures de rejet,
accidents résultent de la conjonction d’un certain nombre de désavouant les «contrevenants» ou récusant la validité de leurs
facteurs, chacun d’eux nécessaire mais non suffisant à lui seul observations, mesures de réparation, dont l’objet est de
pour compromettre l’efficacité de ces moyens de défense. La ramener les «contrevenants» à la discipline, de leur donner une
technologie ne cessant de progresser, les grosses pannes du nouvelle affectation, ou de modifier les éléments matériels
matériel ou les erreurs du personnel d’exploitation sont rarement dangereux pour empêcher la répétition d’une défaillance déjà
à l’origine de ruptures des moyens de défense qui protègent la constatée; mesures de réforme par lesquelles, le problème
sécurité d’un système. Ces ruptures sont plutôt la conséquence étant reconnu, des dispositions globales sont prises pour mener
de défaillances humaines du processus de prise de décision, qui à une réévaluation en profondeur et, en définitive, à une
se produisent surtout au niveau du management. réforme du système dans son ensemble.36 Ces mesures corres-
pondent aux trois niveaux de réaction que l’on a vus en 2.2.9.
2.4.3 Selon que les conséquences sont immédiates ou
non, on parle de défaillances actives à propos d’erreurs ou 2.4.6 Le 26 septembre 1989, un Fairchild Metro III
d’infractions ayant un effet néfaste immédiat, qui sont généra- assurant une liaison régulière de Vancouver à Terrace
lement associées au personnel d’exploitation (pilote, (Colombie-Britannique, Canada), s’écrasait avec deux pilotes
contrôleur, mécanicien, etc.) et de défaillances latentes, qui et cinq passagers à bord. L’accident s’est produit quelque
sont des décisions ou des actions dont les conséquences 400 m à l’ouest de l’aérodrome de destination, alors que
peuvent rester longtemps en dormance. Les défaillances l’équipage tentait une procédure d’approche interrompue en
latentes se révèlent sous l’effet déclencheur de défaillances conditions IMC. L’avion a été détruit par l’impact et l’incendie
actives, de problèmes techniques ou de conditions défavo- qui a suivi. Les sept occupants ont péri.37 L’analyse de la
rables dans le système, rompant les moyens de défense de performance de l’équipage de conduite a décelé des anomalies
celui-ci. Présentes dans le système bien avant l’accident, elles dans l’application des habiletés techniques et psychomotrices.
peuvent fort bien avoir été engendrées par des décideurs, des Elle a révélé en outre des incohérences dans les activités du
auteurs de règlements ou d’autres acteurs très éloignés de poste de pilotage et la coordination des tâches. Ce sont les
l’événement, dans le temps et dans l’espace. À l’interface défaillances actives qui, conjuguées à des conditions météoro-
homme-machine, les personnels d’exploitation héritent des logiques défavorables, ont déclenché l’accident. Les autorités
défauts du système, que ceux-ci proviennent d’une conception chargées de l’enquête ont cependant décidé d’élargir sa portée,
déficiente, d’objectifs conflictuels, d’une organisation défec- ce qui a dévoilé certaines des défaillances latentes qui ont été
tueuse ou de mauvaises décisions des dirigeants. Ils créent les préalables de cet accident:
simplement les conditions dans lesquelles les défaillances
latentes pourront se manifester. Les efforts de promotion de la • En dépit des antécédents de la compagnie, une
sécurité devraient viser à déceler ces défaillances latentes et à dérogation lui avait été accordée pour exploiter selon
y remédier, plutôt qu’à réduire les défaillances actives par des une norme moins contraignante un avion de transport
interventions localisées. Les défaillances actives ne sont que le passagers de gros tonnage. Les services responsables de
proverbial sommet de l’iceberg. la réglementation avaient autorisé la compagnie et ses
IrePartie - Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-13

Moyens
de dbfense

locaux

Activités

\
4
Fenbtre d'opportunit6
IimitBe pour un accident
Conditions prbalables
Précurseurs
psychologiques
d'actions dangereus

I Encadrement
hi6rerchique

Défaillances actives et d6faillanceslatentes

DBcisions DBfaillances actives
faillibles DBfaillances latentes
DBfaillances latentes
latentes

Source: James Reason, 1990. Human Error. Cambridge University Press.

Figure 2-2. Contribution humaine aux accidents dans les systèmes complexes

pilotes à appliquer, par dérogation, les normes d'exploi- souvent à leur niveau de la confusion à propos des
tation moins rigoureuses applicables aux avions d'une consignes d'exploitation en vigueur.
masse maximale inférieure à 12 500 livres au lieu des
normes plus restrictives qui s'appliquent aux avions Les définitions et les descriptions établies par les
d'une masse maximale supérieure à 12 500 livres. il services de réglementation pour préciser les références
s'agissait notamment d'exigences de formation réduites visuelles nkcessaires à l'exécution d'une approche
et de contrôles d'aptitude moins fréquents. indirecte étaient ambiguës et prêtaient à confusion.

Par le passé, cette compagnie avait déjà prêté flanc à la 2.4.7 Commentant l'accident avec un louable souci
critique pour ce qui est du respect de la réglementation. d'aller au fond des choses, les services officiels identifient
Au cours des deux années précédant l'accident, les correctement les mesures de réforme nkessaires en concluant
services de réglementation avaient à trois reprises dans leur bulletin périodique sur la sécurité: K.. dans le
suspendu ou révoqué son autorisation d'exploitation. ils contexte de sécurité du système, on pourrait avancer que des
l'avaient remise en vigueur sans qu'une inspection sur carences de l'organisation en matière de formation du
les lieux ait été effectuée pour s'assurer que des mesures personnel, de normes et de gestion des risques ont amené deux
correctives avaient Cité prises. pilotes relativement peu expérimentés, produits types du
système de formation au pilotage de notre pays, à commettre
La compagnie n'employait pas de procédures norma- diverses infractions que, de toute évidence, leur compa ie et
lisées. Interrogés, ses pilotes ont déclaré qu'il y avait le gouvernement auraient kt6 en mesure d'empêcher.»3f"
1-2-14 Manuel d'instruction sur les facteurs humains

\
Organisation Individus Garde-fous

Processus

l'État
Organiser
Diriger
:ornrnuniquer
Concevoir
Construire
Exploiter
Conditions

Conditions
propices aux

Conditions
I
El 1
Actes dangereux

propices aux
Entretenir infractions
Accident

Source: James Reason, ~CoiiectiveMistakes in Aviation: "The Laçt Great Frontier"., Flight Deck, S~rnmer1992, Issue 4.

Figure 2-3. Éléments de base d'un accident organisationnel

2.4.8 La nuit du 2 décembre 1984, une fuite de gaz de l'organisation, qui a été responsable du manque de
provenant d'une usine de pesticides dévastait la ville indienne réaction et de l'absence des mestks cotTectives dont cinq
de Bhopal dans la pire catastrophe industrielle que l'on ait accidents majeurs survenus à l'usine entre 1981 et 1984
jamais connue, avec plus de 2 500 tués et 200 000 blessés. avaient montré la nécessité...une crise survient souvent parce
Cette fuite, ayant pour cause immédiate un déversement d'eau qu'on n'a pas prêté attention aux signes avertisseurs ...»
dans un réservoir de stockage d'isocyanate de méthyle, a été le
résultat «d'un entretien baclé, de l'erreur d'un opérateur, du «On pourrait imputer aussi à la culture d'entreprise de
bricolage de tuyaux de dérivation, de défaillances des dispo- l'usine de Bhopal la responsabilité du fait que de nombreux
sitifs de sécurité, de l'incompétence de l'encadrement, de la avertissements relatifs à des problèmes de sécurité aient été
sécheresse, de l'économie a 'cole et de décisions gouveme- négligés... la culture d'eneprise monolithique de Bhopal,
mentales malencontreusesxgCanalyse de la catastrophe de tout comme le milieu d'exploitation de l'usine, n'ont fait que
Bhopal donne un navrant exemple des idées avancées dans le favoriser la centralisation du processus de décision par des
présent chapitre: règles et des règlements ou par l'uniformisation et la
hiérarchie, ce qui exigeait dans les deux cas un niveau élevé
d a rigidité de la structure organisationnelle de l'usine de de contrôle et de surveillance ...»
Bhopal ... a été l'une des trois principales causes de
l'accident ... l'usine de Bhopal souffrait de relations de «Souvent, le personnel clé était livré à lui-même sans avoir
travail tendues et de conflits internes au sein de la direction... acquis une compréhension suffisante des méthodes
au cours des 15 ans qui ont précédé l'accident, l'usine a eu permettant de travailler en sécurité ...B~O
huit directeurs successifs ... la plupart avec des antécédents
différents et peu ou pas d'expérience pertinente.»
Caractéristiques d'une organisation sûre
«La discontinuité de la gestion de l'usine, le style autoritaire
et parfois manipulateur de sa direction, l'inertie de la 2.4.9 Quelles sont alors les caractéristiques des organi-
structure organisationnelle ont contribué conjointement à sations sares? D'une façon générale, les organisations que l'on
l'accident. C'est principalement le dernier élément, la rigidité peut ainsi qualifier:
1re Partie — Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-15

• font de la sécurité un de leurs objectifs et la considèrent quelque peu difficile à décrire, est une force dynamique qui
comme un moyen important de contribuer à la réali- suscite l’uniformisation et la discipline dans le poste de
sation des objectifs de production; pilotage, préparées et renforcées par un programme de
formation axé sur les questions de sécurité.»
• ont élaboré des structures appropriées de gestion des
risques, permettant un juste équilibre entre gestion de la
2.5.3 Trois ans plus tard, dans une allocution prononcée
production et gestion des risques;
le 28 mars 1989 devant l’aéroclub de Washington, D.C., un
intervenant internationalement connu pour préconiser un rôle
• ont une culture d’entreprise saine et communicative,
actif des dirigeants en faveur de la sécurité déclarait:
faisant une bonne place aux questions de sécurité;
«L’attitude des dirigeants peut se traduire en mesures
• possèdent une structure conçue avec un degré de
concrètes de bien des façons. Les plus évidentes sont les
complexité approprié, des méthodes normalisées et un
mesures fondamentales: postes de pilotage bien équipés, bien
processus décisionnel centralisé compatible avec les
entretenus et uniformisés; élaboration et mise en oeuvre
objectifs de l’organisation et les caractéristiques de
soigneuses de procédures d’utilisation normalisées, dont le
l’environnement;
respect rigoureux sera assuré; enfin, programmes complets
d’instruction et de contrôle des connaissances donnant
• se fondent davantage sur la responsabilité interne que
l’assurance que chaque pilote possède les compétences
sur le respect de la réglementation pour réaliser les
voulues pour exécuter des vols en toute sécurité. C’est sur les
objectifs de sécurité;
fondements ainsi édifiés que repose tout le reste.»42
• réagissent aux déficits de sécurité constatés tant par des
L’écrasement en montagne, le 28 octobre 1989, près de la baie
mesures à long terme pour remédier aux défaillances
de Halawa à Molokai (Hawaï), d’un Twin Otter DHC-6-300
latentes, que par des mesures localisées, à court terme,
De Havilland, alors qu’il essayait de poursuivre son vol en
pour remédier aux défaillances actives.
VFR dans des conditions VMC qui se dégradaient, constitue
un exemple édifiant d’«erreur de management». La conclusion
du rapport d’enquête sur cet accident est la suivante:

«En résumé, la commission de sécurité conclut que la

2.5 CONTRIBUTION DES INSTANCES DE
direction [de la compagnie] n’a pas supervisé convena-
DIRECTION À LA SÉCURITÉ
blement son personnel, la formation de ce personnel et
l’exploitation des vols. C’était à elle qu’incombait la respon-
2.5.1 En 1986, un grand constructeur aéronautique a
sabilité de remédier aux nombreuses anomalies que
procédé à une enquête mondiale auprès des transporteurs
l’enquête a révélées, en ce qui concerne la formation IFR des
aériens en vue d’aider à limiter ce que l’on appelait les
pilotes, leur instruction théorique réduite, le manque de
«accidents causés par l’équipage». Le rapport issu de cette
formation CRM, les traits de comportement connus du
enquête a fait l’objet d’une large publicité et a marqué une
commandant et la consigne de ne pas utiliser le radar météo-
étape dans le milieu de l’enseignement aéronautique, car il a
rologique de bord. Le fait que les dirigeants aient omis de
apporté des renseignements intéressants, applicables à la
remédier à ces faiblesses a contribué aux faits qui ont abouti
formation des équipages de conduite.41 Même si l’enquête
à cet accident.» 43
était étroitement cîblée sur les navigants, les chercheurs ont été
confrontés à des faits donnant à penser que les erreurs de
pilotage ne sont qu’un des aléas de la sécurité d’exploitation 2.5.4 Les citations figurant dans les paragraphes qui
du transport aérien. précèdent sous-tendent la logique de la présente section; elles
montrent l’importance de la contribution des instances de
2.5.2 Le rapport précise qu’une des caractéristiques des direction à la sécurité des systèmes sociotechniques, ce qui est
compagnies de transport aérien reconnues comme les plus l’objectif du présent chapitre. Avant de voir ce que peuvent
sûres est l’importance que leur direction attache à la sécurité. faire les dirigeants, il est cependant judicieux de dire pourquoi
Pour ces compagnies: il convient qu’ils interviennent activement pour promouvoir la
sécurité.
«... la sécurité commence au sommet de l’organisation, le
fort accent qu’elle reçoit à ce niveau imprégnant toute
l’entreprise. Les responsables de l’exploitation des vols et de
la formation au pilotage, conscients de leurs responsabilités Pourquoi les instances de direction
en la matière, s’emploient à élaborer et à faire appliquer des devraient promouvoir activement
lignes de conduite axées sur la sécurité ... Il existe une la sécurité
méthode qui permet de transmettre rapidement des informa-
tions aux équipages de conduite et une politique qui 2.5.5 À part les considérations morales relatives aux
encourage les retours d’expérience confidentiels des pilotes à risques de lésions corporelles ou de pertes de vies humaines et
la direction ... Cette attitude de la direction, tout en étant à la préservation des biens, les aspects économiques de la
1-2-16 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

sécurité des vols devraient inciter les instances de direction à Ce que peuvent faire les instances
agir. Il a été question en 2.4 du dilemme de la répartition de de direction pour promouvoir
ressources limitées entre les objectifs de production et de activement la sécurité
sécurité. Même s’ils ne ne paraissent pas compatibles à court
terme, ces objectifs le sont parfaitement dans une perspective 2.5.8 Dans un document tel que le présent manuel, qui
à long terme. Il est reconnu que les organisations les plus s’adresse à un large public dans divers États, dans des organi-
axées sur la sécurité sont souvent les plus efficaces. D’inévi- sations de tailles différentes et surtout de structures différentes,
tables arbitrages sont à faire entre impératifs de sécurité et il est impossible de préciser de façon normative les mesures à
impératifs de trésorerie. Cependant, une organisation axée sur prendre par les dirigeants pour promouvoir la sécurité. Il existe
la sécurité ne tolère pas que ces arbitrages ou ces incompati- néanmoins quelques principes généraux universellement
bilités apparentes abaissent les normes de sécurité au-dessous valables; le reste de la présente section leur est consacré.
d’un niveau minimal préalablement défini, qui devient ainsi un
des objectifs de l’organisation.44
2.5.9 Attribution de ressources. Définie le plus
2.5.6 Au moment d’envisager les arbitrages entre simplement possible, la contribution la plus évidente des
sécurité et production, il convient que la direction évalue les instances de direction à la sécurité est l’attribution des
conséquences financières de la décision à prendre. Comme ressources nécessaires et suffisantes pour que les objectifs de
l’arbitrage comporte des risques, la direction doit s’intéresser production de l’organisation puissent être réalisés en toute
au coût qu’impliquerait l’acceptation de ces risques, autrement sécurité. Les modalités de cette attribution sont précisées en
dit à ce qu’un accident coûterait à l’organisation. Certains 2.4.1, ainsi que dans les paragraphes initiaux de la présente
coûts assurés (ceux que couvrent les primes payées à des section. En pratique, la première citation du paragraphe 2.5.3
assureurs) sont récupérables, mais il y a aussi des coûts non peut être considérée comme une énumération des éléments
assurés qui ne le sont pas et qui représentent en général le «les plus recherchés», que la direction devrait viser en
double ou le triple des coûts assurés. Les coûts non assurés décidant de l’attribution des ressources.
typiques d’un accident comprennent:

• les franchises des assurances 2.5.10 Programmes de sécurité et systèmes de retour

• le temps perdu et les heures supplémentaires d’information sur la sécurité. D’autres activités nécessitant
• les frais d’enquête l’attribution de ressources sont aussi importantes, bien que
moins évidentes. Le Manuel de prévention des accidents de
• les frais de recrutement et de formation de remplaçants
l’OACI (Doc 9422) traite en détail de ces activités, dont la
• la perte de productivité du personnel blessé présente section fait brièvement mention. La plus importante
• les frais de remise en état est la mise en oeuvre au niveau de la compagnie d’un
• la perte de jouissance de matériel programme de sécurité permanent, appuyé visiblement. Ce
• le coût de location ou de prise à bail de matériel de programme devrait embrasser non seulement la sécurité de vol
remplacement mais aussi la sécurité de la maintenance, la sécurité sur l’aire
de trafic, etc. Il devrait être administré par un gestionnaire de
• les surcoûts d’utilisation du matériel restant
sécurité de la compagnie, indépendant et relevant directement
• la perte de pièces de rechange ou d’équipements du plus haut niveau de la direction. Le gestionnaire de sécurité
spécialisés et ses collaborateurs devront être des responsables de la
• les amendes et citations à comparaître maîtrise de la qualité, s’occupant de rechercher les déficits de
• les frais et honoraires de justice auxquels donne lieu sécurité dans la compagnie plutôt que de pointer du doigt les
l’accident erreurs des individus. Pour s’acquitter de ses responsabilités, le
• le relèvement des primes d’assurance gestionnaire de sécurité aura besoin d’informations pouvant
• les demandes d’indemnisation hors assurance provenir de plusieurs sources: audits internes de sécurité qui
décèlent les risques potentiels, systèmes internes de comptes
• la perte de clientèle et l’atteinte à l’image de la
rendus d’incidents, enquêtes internes sur les incidents critiques
compagnie
et programmes de suivi de la performance — tant de la
• le coût des mesures correctives compagnie que de l’ensemble de la profession. Il sera question
en 2.5.16 des boucles de retour d’information qui peuvent
2.5.7 Les personnes qui sont le mieux à même de exister dans un système d’audit interne et de leur intérêt relatif
prévenir les accidents en éliminant les risques inacceptables en termes de prévention. Une source d’information souvent
sont celles qui peuvent introduire des changements dans négligée est la participation à des colloques, conférences ou
l’organisation, sa structure, sa culture d’entreprise, ses ateliers sur la sécurité organisés pour l’ensemble de la
politiques, ses procédures, etc. Nul n’est mieux placé que les profession, notamment par des associations internationales.
dirigeants pour introduire de tels changements. L’intérêt Nanti des renseignements ainsi obtenus, le gestionnaire de
économique de la sécurité de l’aviation et la possibilité de sécurité pourra mettre en oeuvre un programme de diffusion
produire des changements systémiques efficaces justifient des renseignements critiques en la matière, valable pour tout le
donc que les instances de direction s’impliquent activement personnel. C’est de cette façon que se crée dans une organi-
dans la promotion de la sécurité.45 sation un climat propice à la sécurité.
1re Partie — Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-17

2.5.11 Procédures d’utilisation normalisées. Il existe • Philosophie: comme l’indiquent ses statuts, la
une activité plus subtile que la direction peut instaurer pour compagnie entend être un transporteur aérien sûr et
contribuer à la sécurité. Il a été récemment reconnu que sécuritaire.
l’élaboration, l’application et le respect de procédures d’utili-
sation normalisées (SOP) constituent une contribution majeure • Politique: en cas d’alerte imposant une remontée
de la direction à la sécurité. Le défaut d’appliquer des SOP complète ou partielle, ou de toute autre alerte rouge,
rationnelles a en effet été lié à nombre d’accidents et prendre promptement les mesures suivantes:
d’incidents. En matière de SOP, les considérations relatives
aux facteurs humains concernent aussi bien la philosophie a) Au-dessous de la MSA (altitude minimale de
sous-jacente que la conception des procédures. Les procédures sécurité):
sont des spécifications relatives à l’exécution d’actions prédé-
terminées; elles spécifient le déroulement progressif des Annoncer «REMONTÉE et reprise d’altitude».
phases de travail pour aider le personnel d’exploitation à En toutes circonstances, effectuer immédia-
accomplir ses tâches d’une façon logique, efficace et, surtout, tement la manoeuvre de remontée.
résistante à l’erreur. Les procédures ne sont pas conçues dans
le vide, pas plus qu’elles ne sont inhérentes à l’équipement; b) À la MSA ou plus haut:
elles sont fondées sur une conception large des opérations. Il
existe entre procédures et philosophie un lien que Wiener et Évaluer immédiatement la position, l’altitude et la
Degani ont appelé «Les quatre P de l’exploitation»: Philo- vitesse verticale. En cas de doute quant à la
sophie, Politiques, Procédures et Pratiques.46 proximité de la MSA, procéder comme en a) ci-
dessus.
2.5.12 Selon ces chercheurs, la direction indique
comment elle entend que l’organisation fonctionne en • Procédure: la manoeuvre de remontée sur alerte GPWS
définissant une philosophie de l’exploitation. De cette philo- est décrite dans les manuels spécifiques à chaque flotte.
sophie, qui ne peut émaner que du niveau le plus élevé de la Décrire les annonces faites par le pilote aux commandes
compagnie, peuvent être dégagées des politiques, qui sont des et par le copilote — procédures à la MSA ou plus bas
spécifications de caractère général sur la façon dont la et procédures au-dessus de la MSA; définir la MSA
direction entend que soient accomplies les diverses tâches: pendant la montée et la descente en cas d’ambiguïtés et
formation, pilotage, maintenance, exercice de l’autorité, ajouter tous autres renseignements opérationnels jugés
conduite du personnel, etc. Les politiques sont habituellement nécessaires pour que les équipages observent la
dictées par l’encadrement hiérarchique. Les procédures déter- politique relative au GPWS.
minent ensuite les modalités d’exécution des tâches. Norma-
lement élaborées par l’encadrement, elles doivent être conçues • Pratiques: les membres des équipages de conduite
de manière à être compatibles avec les politiques, lesquelles observent-ils cette politique et suivent-ils les procédures
doivent l’être avec la philosophie qui inspire l’orientation dans les conditions opérationnelles?
générale. Enfin, la direction doit assurer la maîtrise de la
qualité pour faire en sorte que les pratiques dans l’environ- 2.5.15 Dans cet exemple relatif au GPWS, la politique
nement d’exploitation ne s’écartent pas des procédures écrites. initiale de l’exploitant exigeait une remontée immédiate à la
Toute tentative d’abréger ce processus risquerait d’aboutir à réception de tout avertissement du GPWS, quelles que soient
des procédures incohérentes, sources de perplexité pour les l’altitude et la position de l’aéronef. Les retours d’expérience
personnels d’exploitation en ce qui a trait aux comportements obtenus par l’exploitant grâce à son système interne d’infor-
que la direction attend de leur part dans l’accomplissement de mation sur la sécurité ont cependant indiqué que, pendant la
leurs tâches (Figure 2-4). première année civile suivant l’adoption de cette politique,
2.5.13 En déterminant la philosophie, les politiques et 60 % des alertes déclenchées par les GPWS n’avaient pas été
les procédures, il sera dûment tenu compte de l’environnement suivies de remontée. Cela s’expliquerait par diverses raisons,
d’exploitation. Des procédures incompatibles avec cet notamment les alarmes injustifiées ou intempestives. Fait
environnement pourraient aboutir à l’improvisation de particulièrement préoccupant, dans 20 % des cas où l’alarme
pratiques dangereuses. Les activités extérieures, le type était motivée les pilotes n’ont pas entamé la remontée. Une
d’opération et l’agencement du poste de pilotage ou de travail discordance entre les trois premiers P et le dernier — les
sont des éléments à envisager lorsque l’on évalue l’environ- pratiques — était évidente. Les services de sécurité de
nement d’exploitation dans lequel les SOP seront appliquées. l’exploitant dont il s’agit ont déterminé que la raison de cette
Il faut un retour d’expérience provenant de situations discordance entre philosophie, politiques, procédures et
opérationnelles, à travers les pratiques observées ou les pratiques était essentiellement le manque de fiabilité de la
comptes rendus du personnel d’exploitation, pour garantir que technologie, qui provoquait des alarmes non motivées et
l’adéquation entre «les quatre P» et l’environnement intempestives. Dans certains cas, ces alarmes avaient été
d’exploitation reste intacte. déclenchées à 37 000 ft en croisière, ou immédiatement après
le décollage, alors qu’il n’y avait aucun obstacle sur la trajec-
2.5.14 L’exemple de la Politique relative au dispositif toire de vol, ou encore dans le circuit d’attente, quand d’autres
avertisseur de proximité du sol (GPWS) instituée par un avions étaient à 1 000 ft au-dessous du GPWS récepteur. Ces
exploitant47 illustre ces propos: retours d’expérience et leur analyse ont amené l’exploitant à
1-2-18 Manuel d'instruction sur lesfacrcurs humains

Direction

r
...
. ..
....... ....i
Philosophm
Ire Partie - Généralités
Chapitre 2. Facteurs humains, management et organisation 1-2-19

réviser sa politique relative au GPWS et à l'amender comme opérations et de définir des méthodes logiques lorsqu'ils
indiqué en 2.5.14, l'intention immédiate étant d'assurer décident d'agir sur ces risques. Le concept de gestion des
l'observation de la politique en toutes circonstances. risques est commenté dans le Manuel de prévention des
accidents et il en est question au paragraphe 2.5.10 du présent
2.5.16 Systèmes internes de retour d'information et de chapitre. La théorie de base repose sur les préalables
surveillance des tendances. Le paragraphe qui précède montre suivants:49
l'importance des retours d'expérience provenant des «opéra-
teurs de première ligne*, c'est-à-dire des opérations quoti- * Il y a toujours des risques. Ceaains peuvent être
diennes, pour permettre à la direction d'assurer le contrôle des acceptés; certains - mais pas tous - peuvent être
opérations en s'appuyant sur les politiques et procédures. La éliminés et certains peuvent être réduits au point de
Figure 2-5 décrit trois boucles de retour d'information devenir acceptables.
possibles.48 La boucle 1 alimente les statistiques d'accidents
d'une compagnie. Dans la plupart des cas, les informations Les décisions relatives aux risques sont des décisions de
fournies sont trop tardives pour permettre de maîtriser le gestionnaires; d'où le terne «gestion des risques*.
danger, car les événements que les responsables de la sécurité
chercheront à &miner se sont déjà produits. La boucle 2 Les décisions portant sur la gestion des risques suivent
achemine des informations concernant des actions dangereuses un schkma logique.
observées dan* les activités quotidiennes. Celles-ci ne repré-
sentent cependant que le sommet de l'iceberg, de nombreuses 2.5.18 La première étape du processus de gestion des
actions qui sont cause d'accidents ne pouvant pas être risques est une détermination précise des dangers (désenni-
reconnues comme telles à l'avance. Ces informations sont nation des dangers); autrement, les décisions seraient prises
généralement diffusées aux niveaux inférieurs de l'organi- sur la base de renseignements imprécis. Une fason de déter-
sation, c'est-à-dire au personnel d'exploitation et à son miner les dangers est de les évaluer subjectivement, en termes
encadrement. C'est la boucle 3 qui offre la meilleure possi- de probabilité d'occurrence, de gravit6 s'ils se produisent et
bilité de contrôle de sécurité proactif. d'exposition à ces dangers. La deuxième étape consiste à
estimer le risque encouru (estimation du risque) et à déter-
2.5.17 Gestion des risques. Les boucles de retour miner si l'organisation est prête à l'accepter. Ici encore, les
d'information, la boucle 3 en particulier, permettent aux points cruciaux sont la précision des informations sur la nature
dirigeants d'évaluer le niveau de risque que comportent les des dangers et la volonté de les utiliser. A la troisième étape,

,
f 7
1 ~Écisio~s
A s M LACUNES DE ACTIONS
L'ENCADREMENT -) DANGEREUSES
HIÉRARCHIQUE
- ACCIDENTS
ET

I ContrBies locaux
des moyens de
érfense existant$

Source: James Reason. 1990. Human Error. Cambridge University Press. (Adaptation)

Figure 2-5. Systèmes internes de retour d'information et de suweiüance des tendances

1-2-20 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

il s’agit de trouver les dangers qui peuvent être éliminés l’absence d’action. La Figure 2-6 illustre la logique classique
(élimination des dangers) et de les éliminer. Si aucun des de gestion des risques.
dangers identifiés ne peut être éliminé, on passe à la quatrième
étape pour rechercher les dangers qu’il est possible de réduire 2.5.20 Dans de grandes organisations comme les
(réduction des dangers). L’objectif est de réduire l’exposition compagnies aériennes, les coûts afférents aux pertes de vies
à un certain danger: réduire la probabilité qu’il se produise, ou humaines et de moyens matériels rendent indispensable la
minimiser sa gravité s’il se produit. Dans certains cas, on peut gestion des risques. Pour pouvoir formuler des recommanda-
réduire le risque en mettant au point des moyens de faire face tions qui n’aillent pas à l’encontre des objectifs de l’organi-
au danger en sécurité. sation, il faut adopter une approche systémique de la gestion
des risques. Une telle approche, dans laquelle tous les aspects
des objectifs de l’organisation et des ressources disponibles
2.5.19 Il faut garder à l’esprit le fait que juger un risque sont analysés, est le meilleur moyen de faire en sorte que les
acceptable est une activité sociale et juridique subjective, qui recommandations relatives à la gestion des risques soient
variera selon les cultures et les sociétés, et même selon les réalistes et conformes aux objectifs de l’organisation.50
organisations au sein d’une même culture ou d’une même
société. Il s’ensuit, selon ce raisonnement, que la sécurité est 2.5.21 Une boucle est ainsi bouclée. La présente section
évaluée, et pas mesurée. Si l’on juge, sur la base d’une déter- expose les opinions des milieux de la prévention, de la
mination précise des dangers, que les risques restent élevés et recherche et de la formation à propos de ce que les instances
inacceptables, et si le risque total reste inacceptable après une de direction peuvent faire pour contribuer à la sécurité. Cela
étude sérieuse de l’élimination ou de la réduction des dangers, complète le tour d’horizon et la justification que l’on trouve
la décision qui s’impose évidemment est d’annuler l’opération dans les deux premières sections de ce chapitre. On s’accorde
(court terme) ou de modifier le système pour amener les de plus en plus sur le fait que les dirigeants doivent jouer un
risques à un niveau acceptable (long terme). Il y a place pour rôle actif dans la réalisation des objectifs de sécurité du
le changement à court terme autour des boucles 1 et 2, mais les système aéronautique. Il y a consensus également sur la
changements à long terme de situeront autour de la boucle 3, nécessité de changements et de progrès. De solides arguments
avec la possibilité de modifier les structures et les cultures plaident en faveur de nouvelles approches des relations entre
d’entreprise en déficit de sécurité. L’importance de ce le management, les organisations et la sécurité. On ne peut
processus de gestion des risques tient à ce qu’il permet aux raisonnablement contester combien il importe de s’attaquer
dirigeants de voir clairement les résultats de l’action ou de aux facteurs de management et aux accidents organisationnels.
Ire Partie -GCndralitCs
Chpitre 2. Facteurs hwnaim, management et organisation 12-21

LOGIQUE DE GESTION DES RISQUES

QUELS SONT LES DANGERS

DE CETTE O&RATION?
I
l I

QUEL EST LE NlVW

DE RISQUE?

CE N l V W DE RISQUE
EST-ILACCEPTABLE?

I I
OUI NON

I I
POURSUIVRE LE RISQUE PEUT-IL
LA TACHE &RE C L I M I N ~

I I
OUI NON

I I
PRENDRE DES MESURES LE RISQUE PEUT-IL
&RE RÉWIT?

OUI NON
I I
PRENDRE DES MESURES RENONCER
A IIOPÉRATION
 CHAPITRE 3
QUESTIONS DE FACTEURS HUMAINS DANS
LE DÉVELOPPEMENT ET LA MISE EN OEUVRE
DES SYSTÈMES DE COMMUNICATIONS,
NAVIGATION ET SURVEILLANCE/GESTION
DU TRAFIC AÉRIEN (CNS/ATM)

3.1 INTRODUCTION ment humain dès la phase de conception, pour que le

système mis au point tire parti des points forts res-
pectifs des opérateurs humains et de la technologie
Aperçu historique basée sur l’informatique. On parle, à propos d’une
telle approche, de human-centred automation, une
3.1.1 La dixième Conférence de navigation aérienne automatisation centrée sur l’élément humain.
(Montréal, 5-20 septembre 1991) a «reconnu l’importance des
facteurs humains dans la conception des futurs systèmes ATC • Intégration poste de pilotage/ATS. Les systèmes
automatisés et dans la transition»; elle a «noté que l’on consi- CNS/ATM de l’OACI assureront une intégration
dère que l’automatisation offre un grand potentiel pour ce qui poussée entre les aéronefs et le contrôle de la circu-
est de réduire l’erreur humaine» et a recommandé «que les lation aérienne, ce qui va créer des défis nouveaux et
travaux effectués par l’OACI dans le domaine des facteurs différents. Il y aura de nouveaux modes d’interaction
humains en application de la Résolution A26-9 de l’Assem- entre les divers éléments du système et de nouveaux
blée de l’OACI comprennent, entre autres, des études relatives moyens de communication entre pilotes et contrô-
à l’emploi des futurs systèmes CNS/ATM et à la transition leurs aériens. Il faut adopter une approche systé-
vers ces systèmes». mique spécifique pour traiter des questions liées à
cette intégration (y compris aspects de certification),
afin que l’ensemble du système soit «convivial».
3.1.2 Pour donner suite à cette recommandation de la
conférence, la Commission de navigation aérienne de l’OACI
• La performance humaine dans les activités ATS
est convenue de réviser le plan d’action du Programme
futures. L’élément humain est la clé du succès dans
«Sécurité des vols et facteurs humains» pour y inclure des
la mise en oeuvre du concept CNS/ATM de l’OACI.
travaux sur les considérations de facteurs humains dans les
Il existe une vaste base de connaissances scienti-
futurs systèmes de navigation aérienne, en insistant sur les
fiques sur la performance humaine dans les systèmes
aspects des interfaces homme-machine qui concernent les
complexes, et les recherches se poursuivent pour
systèmes CNS/ATM.
l’élargir davantage. Il faut encore consacrer des
recherches à l’influence des facteurs organisationnels
3.1.3 En application de la décision de la Commission, le et de management sur les performances individuelles
Secrétariat de l’OACI a fait appel à des experts d’une sélection et la performance en équipe dans les services de la
d’États et d’organisations internationales et a passé en revue circulation aérienne (ATS). Il faut aussi introduire à
les études récentes ou en cours pour identifier les questions de l’échelle mondiale de nouvelles techniques telles
facteurs humains intervenant dans les systèmes CNS/ATM de que la Gestion des ressources en équipe (TRM) et
l’OACI. Ainsi ont été identifiés plusieurs domaines dans la Gestion des menaces et des erreurs (TEM). Les
lesquels l’application des connaissances et de l’expérience transferts d’informations dans les systèmes complexes,
portant sur les facteurs humains améliorerait la sécurité et les incidences que la mise en oeuvre des liaisons de
l’efficience des futurs systèmes CNS/ATM: données produira dans l’ensemble du système, les
aides automatisées telles que les systèmes émettant
• Automatisation et technologie avancée dans les des avis de prévision et de résolution de conflit, ainsi
futurs systèmes ATS. L’application de la technologie que la répartition de l’autorité et des fonctions entre
de pointe et de l’automatisation est fondamentale dans secteur air et secteur sol dans les systèmes avancés,
le concept CNS/ATM de l’OACI. L’expérience sont des aspects au sujet desquels des éléments indi-
montre qu’il est indispensable de tenir compte de l’élé- catifs sont nécessaires.

1-3-1 31/5/05
No 2
1-3-2 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

• Formation, sélection et licences du personnel l’erreur humaine. Pourtant, chercheurs, concepteurs et utili-
d’exploitation. L’acquisition de compétences techni- sateurs craignent qu’une application sans discernement de
ques à elle seule ne garantira pas des performances l’automatisation ne risque aussi d’engendrer une toute
professionnelles d’un haut niveau de fiabilité et nouvelle série d’erreurs humaines. L’expérience acquise dans
d’efficacité. Des programmes de formation à la gestion l’utilisation des systèmes automatisés complexes, en aviation
des ressources spécialement adaptés aux exigences civile et ailleurs, montre que l’automatisation, pour être
de la gestion du trafic aérien (ATM) sont désormais efficace, doit prendre en compte à la fois les besoins et les
disponibles sous l’appellation Gestion des ressources limites des usagers et des acquéreurs (en l’occurrence,
en équipe (TRM). Des expériences réussies d’instruc- prestataires de services ATS et/ou administrations de l’avia-
tion sur les facteurs humains pour les personnels tion civile). Le présent chapitre devrait informer les concep-
d’exploitation ont été mises en place, mais il reste teurs sur le rôle que l’automatisation est appelée à jouer, aider
manifestement beaucoup à faire et il est souhaitable les administrations dans l’évaluation des équipements au cours
qu’il y ait davantage d’initiatives dans ce sens. Des du processus de passation des marchés et expliquer aux
critères de sélection qui aillent au-delà de la prise en usagers ce qu’ils ont à attendre des outils qui vont leur être
considération des aptitudes techniques des candidats fournis pour accomplir leurs tâches.
et tiennent compte des caractéristiques sociales et
personnelles liées à la performance en équipe sont 3.1.6 Dans le présent chapitre, on s’appuiera lorsqu’il y
une autre question d’importance. Des conditions de a lieu sur l’expérience acquise dans le cadre de programmes
délivrance des licences qui tiendraient compte de ces conçus en dehors de l’aviation civile pour répondre aux
nouveaux objectifs de formation constitueraient le exigences des systèmes complexes (centrales nucléaires,
cadre approprié. industries chimiques et systèmes d’armement principalement)
ayant des caractéristiques communes avec les systèmes aéro-
• Surveillance de la sécurité des activités ATS. nautiques avancés pour ce qui est de la complexité et du
L’Annexe 11 prescrit que les États mettent en oeuvre niveau d’intégration. Élaborés à la suite de l’échec de certains
«des programmes systématiques et appropriés de projets qui avaient abouti à des systèmes techniquement
gestion de la sécurité des services ATS» et déter- viables, mais dont la maintenance ou l’exploitation n’ont pas
minent «le niveau de sécurité acceptable et les pu être assurées efficacement dans la pratique, ces programmes
objectifs de sécurité applicables à la fourniture des assurent la prise en compte des aspects pertinents des facteurs
services ATS». Les outils existants pour la surveil- humains dans tout le cycle de développement des systèmes de
lance de la sécurité ne sont peut-être pas suffisants, haute technologie, en même temps que des spécifications
vu la complexité et l’interdépendance grandissantes techniques plus classiques. Cela est fait en focalisant l’atten-
des activités CNS/ATM de l’OACI. Il faut une orien- tion sur la performance et la fiabilité de l’opérateur, comme
tation sur le mode de surveillance des activités ATS élément de la performance globale du système.
qui puisse fournir les informations nécessaires pour
identifier et résoudre les questions de sécurité. Il y a 3.1.7 Le présent chapitre:
lieu d’envisager des outils émergents tels que l’audit
de sécurité en service de ligne (LOSA) et l’enquête • présente le système CNS/ATM de l’OACI dans une
de sécurité en service normal (NOSS). perspective historique et discute le concept;

• expose le rôle de l’automatisation dans les systèmes

Élaboration d’éléments d’orientation aéronautiques avancés. Il traite aussi du rôle de
l’opérateur humain dans ces systèmes. Il souligne qu’il
3.1.4 Le présent chapitre traite des incidences, au niveau est indispensable que les concepteurs prennent en
des facteurs humains, de l’automatisation et de l’emploi de compte l’élément humain dès les stades préliminaires
technologies modernes dans les systèmes modernes de de la conception des systèmes. Il y est question aussi
navigation aérienne, en particulier les systèmes CNS/ATM. Il des préoccupations que suscite l’automatisation des
vise aussi à mettre à la disposition des administrations de systèmes CNS/ATM;
l’aviation civile des outils qui les aideront à déterminer les
exigences des nouveaux systèmes, ainsi qu’à examiner dans la • introduit le concept d’automatisation axée sur
perspective des facteurs humains les propositions des fabri- l’élément humain, c’est-à-dire d’une automatisation
cants de ces systèmes. Enfin, il devrait aider les groupes conçue pour coopérer avec les opérateurs humains
d’experts et groupes d’étude de l’OACI qui travaillent sur le dans la poursuite des objectifs fixés. Non seulement
concept CNS/ATM de l’OACI à s’assurer que les principes une telle automatisation renforce la sécurité, mais
relatifs aux facteurs humains sont dûment pris en compte au elle réduit les coûts de formation et d’exploitation, en
stade du développement des automatismes et des technologies permettant un fonctionnement efficient, efficace et
avancées à mettre en oeuvre dans les futurs systèmes. sûr;

3.1.5 Lors du débat sur la recommandation de la • expose les principes d’une automatisation axée sur
dixième Conférence de navigation aérienne, on a insisté sur l’élément humain en partant du principe que c’est
le potentiel qu’a l’automatisation de réduire la fréquence de un humain (pilote, contrôleur ou autre) qui assume

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-3

en dernier ressort la responsabilité de la sécurité 3.2.3 Le Comité FANS constata qu’il serait nécessaire
d’exploitation des vols; de mettre au point des systèmes nouveaux pour s’affranchir
des limites des systèmes conventionnels et pour permettre de
• expose les qualités que devrait posséder l’automa- développer l’ATM à l’échelle mondiale. Les futurs systèmes
tisation axée sur l’élément humain pour demeurer un devaient pouvoir évoluer, de façon à coller davantage aux
élément efficace et apprécié du système aéronautique. besoins des usagers, dont la santé économique allait être
À mesure que les automatismes deviendront plus directement liée à l’efficacité des systèmes. Le Comité FANS
complexes, il sera de plus en plus difficile pour les conclut que la technologie reposant sur des satellites offrait
opérateurs humains de rester avertis de toutes les une solution viable pour remédier aux carences des systèmes
mesures prises par eux de façon autonome, et donc conventionnels à base de stations sol et pour répondre aux
de savoir exactement ce que font les automatismes et futurs besoins de la communauté de l’aviation civile inter-
pourquoi ils le font. On verra aussi les caractères nationale.
d’une automatisation axée sur l’élément humain qui
permettront d’éviter qu’une telle situation se développe; 3.2.4 Le Comité FANS jugea en outre que, du fait que
ses nombreux éléments sont étroitement liés et interdépendants,
• donne une liste de lectures recommandées. l’évolution de l’ATM à l’échelle mondiale faisant appel à ces
nouveaux systèmes exigerait une approche multidisciplinaire.
Conscient que les nouveaux concepts pourraient un jour
soulever des questions de coordination et des questions institu-
3.2 LE CONCEPT CNS/ATM DE L’OACI tionnelles et se rendant compte qu’il faudrait une planification
au niveau mondial, le Comité FANS recommanda au Conseil
de l’OACI, dans son rapport final, de créer un nouveau comité
HISTORIQUE qui donnerait des avis sur le contrôle, la coordination de la
mise au point et la planification de la transition à l’échelle
mondiale. Ainsi, on pourrait mettre en oeuvre les futurs
Environnement du trafic aérien systèmes CNS/ATM de façon rentable et équilibrée dans le
monde entier, tout en tenant compte des systèmes de navi-
3.2.1 Au cours des décennies 1980 et 1990, la crois- gation aérienne et des zones géographiques.
sance du transport aérien a été plus rapide que celle de la
plupart des autres secteurs de l’économie. Entre 1985 et 1995,
le trafic de passagers et le trafic de marchandises sur les 3.2.5 En juillet 1989, donnant suite à la recomman-
dation du Comité FANS, le Conseil de l’OACI institua le
services réguliers ont progressé à un taux moyen annuel de 5,0
Comité spécial chargé de surveiller et de coordonner le
et de 7,6 % respectivement. Sur cette même période, le
nombre de départs d’aéronefs et le nombre de kilomètres développement du futur système de navigation aérienne et la
planification de la transition (FANS Phase II).
parcourus par l’ensemble des aéronefs ont augmenté à un taux
moyen de 3,7 et de 5,8 % respectivement. L’évolution annuelle
des mouvements d’aéronefs en service régulier est illustrée 3.2.6 Le Comité FANS Phase II acheva ses travaux en
dans la Figure 3-1. octobre 1993. Il reconnut que la mise en oeuvre des techno-
logies connexes et les bénéfices escomptés ne se produiraient
pas du jour au lendemain, mais s’étaleraient sur un certain
Le Comité FANS temps, selon les infrastructures aéronautiques dont étaient
dotés les divers États et régions et selon les besoins d’ensemble
3.2.2 Constatant la croissance régulière de l’aviation de la communauté aéronautique. Le Comité FANS Phase II
civile internationale avant 1983, informé des prévisions de convint en outre que, pour l’essentiel, les technologies
croissance du trafic et conscient de ce que de nouvelles auxquelles il songeait devenaient accessibles et qu’il fallait
technologies apparaissaient à l’horizon, le Conseil de l’OACI commencer par rassembler de l’information et, lorsque ce serait
se pencha à cette époque sur les besoins futurs de la commu- possible, tirer rapidement parti des technologies disponibles.
nauté de l’aviation civile. Sa réflexion l’amena à conclure
qu’il fallait engager une analyse et une réévaluation appro-
fondies des méthodes et des techniques qui avaient si bien La dixième Conférence
servi l’aviation civile internationale pendant des années. Voyant de navigation aérienne
que les systèmes et les procédures employés par l’aviation
civile avaient atteint leurs limites, le Conseil prit une 3.2.7 En septembre 1991, 450 représentants de 85 États et
importante décision à un moment clé, celle de créer le Comité de 13 organisations internationales se réunirent au siège de
spécial des futurs systèmes de navigation aérienne (FANS). Le l’OACI, à Montréal, à l’occasion de la dixième Conférence de
Comité FANS fut chargé d’étudier, de reconnaître et d’évaluer navigation aérienne, pour étudier et adopter le concept d’un
de nouvelles techniques, dont l’utilisation de satellites, et de futur système de navigation aérienne élaboré par les Comités
faire des recommandations en vue du développement de la FANS, qui réponde aux besoins de la communauté de l’avia-
navigation aérienne pour l’aviation civile sur une période de tion civile jusque bien au-delà du tournant du siècle. Le
l’ordre de 25 ans. concept FANS, connu aujourd’hui sous la désignation de

31/5/05
No 2
1-3-4 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

MOUVEMENTS D’AÉRONEFS DANS LE MONDE

20 000

Aéronefs-kilomètres et départs
15 000

Départs (milliers)

10 000

Aéronefs-kilomètres (millions)

5 000

0
1970 75 80 85 90 95

Figure 3-1. Évolution annuelle des mouvements d’aéronefs en service régulier

systèmes de communications, navigation et surveillance et de b) les difficultés que causait, pour diverses raisons, la mise
gestion du trafic aérien (CNS/ATM), fait intervenir un en oeuvre des systèmes CNS/ATM existants et leur
ensemble complexe de technologies connexes qui reposent exploitation régulière dans de vastes parties du monde;
largement sur des satellites. Il s’agit de la vision qu’a élaborée
l’OACI avec l’entière coopération de tous les secteurs de la c) les limites des communications vocales et le manque
communauté aéronautique pour répondre aux besoins futurs du de systèmes d’échange de données numériques air-
transport aérien international. sol pour permettre le fonctionnement de systèmes
automatisés à bord et au sol.

3.2.9 Les effets de ces limites n’étaient pas les mêmes

dans toutes les régions du monde, mais le Comité FANS jugea
FAIBLESSES DES que, presque partout, une ou plusieurs d’entre elles faisaient
SYSTÈMES CONVENTIONNELS obstacle au développement de l’ATM. Les limites étant inhé-
rentes aux systèmes eux-mêmes, le Comité FANS jugea peu
3.2.8 Le Comité FANS se rendit rapidement compte que, probable que le système ATS mondial de l’époque puisse être
pour un dispositif de navigation aérienne mondial idéal, sensiblement amélioré. Il fallait donc de nouvelles approches
l’objectif ultime devait être de fournir un système rationnel et permettant de repousser ces limites en faisant évoluer les
rentable adaptable à tous les types de vols et offrant à ceux-ci systèmes ATS en un système ATM qui prenne mieux en
toute la liberté quadridimensionnelle (espace et temps) que compte les besoins des usagers. Autrement dit, il fallait que les
leurs capacités permettraient. Dans cette optique, il apparut systèmes CNS/ATM se traduisent par des progrès considé-
que le dispositif global de navigation aérienne qui existait ainsi rables en matière de sécurité, d’efficacité et de souplesse dans
que ses sous-systèmes souffraient d’un certain nombre de l’ensemble du monde.
faiblesses d’ordre technique, opérationnel et économique ainsi
qu’en matière de procédures et de mise en oeuvre. Après des
analyses approfondies, le Comité FANS conclut que les
insuffisances des systèmes d’alors (FANS I a travaillé de 1983 à BREF APERÇU DES SYSTÈMES CNS/ATM
1988) dans les diverses régions du monde se résumaient
essentiellement à trois facteurs: 3.2.10 Les quatre principaux éléments des systèmes
CNS/ATM sont brièvement décrits ci-dessous; ils sont traités
a) les limites de propagation des systèmes à portée plus en détail dans le Plan mondial de navigation aérienne
e
optique; pour les systèmes CNS/ATM (Doc 9750), 2 édition.

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-5

Communications service de navigation de haute intégrité, de haute

précision et tous temps. La mise en oeuvre complète
• Dans les systèmes CNS/ATM, la transmission de du GNSS permettra aux aéronefs de naviguer dans
la voix continuera initialement de se faire par tous les types d’espace aérien, partout dans le monde,
les moyens VHF existants; cependant, ces mêmes en utilisant une avionique embarquée pour recevoir
moyens VHF serviront de plus en plus à transmettre et interpréter les signaux de satellites.
des données numériques.

• Les communications de données et les communi- Surveillance

cations vocales par satellite offrant une couverture
mondiale sont également en cours de mise en place, • On continuera de se servir des modes traditionnels du
de même que la transmission de données sur hautes radar secondaire tout en introduisant progressivement
fréquences (HF). le mode S tant en région terminale que dans l’espace
aérien continental à forte densité de circulation.
• Le mode S du radar secondaire de surveillance (SSR),
qui est de plus en plus utilisé pour la surveillance en • La grande percée, cependant, est la surveillance dépen-
espace aérien à forte densité de circulation, permet dante automatique (ADS). Avec l’ADS, les aéronefs
de transmettre des données numériques entre les envoient automatiquement leur position, ainsi que
aéronefs et le sol. d’autres données telles que le cap, la vitesse et diverses
informations utiles contenues dans le système de
• Un réseau de télécommunications aéronautiques gestion de vol (FMS), par satellite ou d’autres moyens
(ATN) assurera l’échange de données numériques de communication, à un organisme de contrôle de la
entre les usagers aux extrémités de sous-réseaux circulation aérienne (ATC) où cette position s’affiche
air-sol et sol-sol dissemblables. un peu comme sur un écran radar. Les bénéfices tirés
de l’ADS devraient se concrétiser rapidement dans
L’utilisation courante de la transmission de données aux fins les régions océaniques et dans certaines régions
de l’ATM aura pour effet de transformer la façon dont se font continentales dépourvues de couverture radar.
les communications air-sol et, parallèlement, elle créera de
nombreuses possibilités nouvelles. On peut aussi considérer que l’ADS est une application qui
représente une véritable fusion des technologies des commu-
Les avantages que l’on escompte des futurs systèmes de nications et de la navigation et qui, avec des perfection-
communication tiennent au fait que ces derniers permettront nements de l’automatisation des systèmes au sol, se traduira
de relier plus directement et plus efficacement les systèmes sol par des améliorations considérables de l’ATM, particuliè-
et de bord automatisés, en conjonction avec les communi- rement dans l’espace aérien océanique. On met actuellement
cations pilote-contrôleur. En pratique, on peut considérer que au point des programmes informatiques qui permettraient aux
la liaison de données numériques est la clé de l’élaboration de ordinateurs au sol de se servir directement de ces données pour
nouveaux concepts d’ATM conduisant à la concrétisation de détecter et résoudre les conflits.
bénéfices bien réels.
L’ADS en mode diffusion (ADS-B) est un autre concept de
diffusion de l’information de position des aéronefs. Suivant
Navigation cette méthode, les aéronefs diffuseraient périodiquement leur
position vers les autres aéronefs et vers les systèmes sol. Qu’il
• Dans le domaine de la navigation, les améliorations
soit en vol ou au sol, tout usager qui se trouve à portée de
concernent la mise en place progressive de moyens
l’émetteur reçoit et traite l’information. Tous les usagers du
de navigation de surface (RNAV), appuyés par une
système ont un accès en temps réel à des données rigoureu-
combinaison adéquate du système mondial de navi-
sement identiques, sur des affichages semblables, ce qui
gation par satellite (GNSS), de systèmes de navigation
améliore très fortement la conscience de la situation du trafic.
autonomes (IRU/IRS) et d’aides de navigation conven-
tionnelles basées au sol. Le but ultime est une transition
au GNSS éliminant la nécessité d’aides basées au sol, Gestion du trafic aérien
mais la vulnérabilité du GNSS au brouillage pourrait
forcer à conserver certaines aides au sol dans certaines • Quand on considère l’implantation des nouveaux
régions. systèmes de communications, de navigation et de
surveillance et toutes les améliorations qui s’annoncent,
• Le GNSS fournit une couverture mondiale de navi- on s’aperçoit que le grand bénéficiaire en sera selon
gation et il est utilisé pour la navigation océanique, toute vraisemblance l’ATM. En d’autres termes, les
en route et en région terminale et pour les approches progrès des technologies CNS seront mis au service
de non-précision. Avec des systèmes de renforcement de l’ATM. Dans le cadre du concept futur, lorsqu’on
appropriés et des procédures connexes, le GNSS parle d’ATM, on veut dire bien davantage que
appuie les approches avec guidage vertical et les simplement contrôle de la circulation aérienne. La
approches de précision. Tel qu’il est spécifié dans notion d’ATM est en effet beaucoup plus large,
l’Annexe 10, le GNSS assure dans le monde un puisqu’elle recouvre les services de la circulation

31/5/05
No 2
1-3-6 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

aérienne, la gestion des courants de trafic aérien ATS et/ou autorités de l’aviation civile) et des usagers, et
(ATFM), la gestion de l’espace aérien (ASM) ainsi qu’elle tienne compte des contraintes qui s’imposent à eux.
que les aspects des opérations aériennes liés à l’ATM. C’est pourquoi il est indispensable d’établir des lignes
directrices pour la conception et l’emploi de l’automatisation
Un système ATM intégré au niveau mondial doit tirer pleine- dans les systèmes de technologie très avancée, notamment le
ment parti de l’arrivée des nouvelles technologies CNS par système CNS/ATM. Quels rôles l’automatisation est-elle
l’harmonisation internationale des normes et des procédures. appelée à jouer dans les systèmes avancés? Quel degré d’auto-
En fin de compte, c’est cela qui permettra aux exploitants rité devrait-elle avoir? Quelles seront ses interactions avec
d’aéronefs d’exécuter leurs vols suivant les trajectoires qu’ils l’opérateur humain et quel rôle faut-il réserver à ce dernier?
préfèrent, en adaptant ces trajectoires de façon dynamique, de Ce ne sont là que quelques-unes des nombreuses questions
la manière optimale et la plus économique. qui devraient recevoir réponse au stade de la conception des
systèmes.
3.2.11 Le concept OACI des systèmes CNS/ATM est
jugé avantageux parce qu’il permet de rehausser la sécurité.
Par exemple, une plus grande fiabilité du service mobile de Le rôle de l’opérateur humain dans les systèmes
communications aéronautiques par satellite procurera des hautement automatisés
communications ATS plus complètes et moins interrompues
dans certaines parties du monde. De plus, l’ADS et des 3.3.2 Les progrès de la technologie sont tels que, dans
systèmes de transmission de données amélioreront la détection le système aéronautique, les ordinateurs (l’automatisation)
et la résolution des conflits, et aideront les contrôleurs en sont maintenant capables d’accomplir quasiment toutes les
fournissant des avis sur la résolution des conflits. Des rensei- fonctions continues de contrôle de la circulation aérienne et
gnements plus rapides et plus détaillés sur les avertissements de surveillance ainsi que les tâches qu’implique la navigation
météo, par exemple des alertes de tempêtes, contribueront des aéronefs. Pourquoi, dès lors, l’élément humain reste-t-il
aussi à la sécurité et à l’efficacité de l’exploitation aérienne. nécessaire dans ce système? Ne pourrait-on pas réaliser une
automatisation qui remplisse toutes les diverses fonctions des
3.2.12 Les systèmes CNS/ATM amélioreront le opérateurs humains? Ne serait-il pas plus facile, et même
traitement et la transmission de l’information, étendront la moins coûteux, de concevoir des automatismes parfaitement
surveillance grâce à l’ADS et accroîtront la précision de la fiables qui soient capables de faire tout le travail, sans se
navigation. Cela se traduira notamment par des réductions de soucier de faire place à un opérateur humain?
la séparation entre aéronefs et, en conséquence, par une
augmentation de la capacité de l’espace aérien. 3.3.3 De nombreux concepteurs de systèmes, trouvant
les humains peu fiables et peu efficaces, considèrent qu’il
3.2.13 L’arrivée de systèmes CNS/ATM avancés faudrait les éliminer du système (point de vue que confortent
s’accompagnera aussi de la mise en oeuvre de systèmes sol les promesses de l’intelligence artificielle et de l’automati-
informatisés pour faire face à la croissance du trafic. Ces sation avancée introduite récemment). Pourtant, il n’est pas
systèmes sol échangeront les données directement avec les réaliste de penser que le fonctionnement de la machine va
1
FMS au moyen de liaisons de données. Le prestataire des remplacer entièrement le fonctionnement humain. C’est
services ATM et l’usager de l’espace aérien en bénéficieront presque toujours dans l’espoir de réduire l’erreur humaine et la
tous les deux puisque cela permettra d’améliorer la détection charge de travail que l’automatisation est introduite; or, ce qui
et la résolution des conflits grâce à un traitement intelligent, de arrive souvent, c’est que le risque d’erreur est simplement
produire et d’envoyer automatiquement des autorisations de déplacé. La plupart du temps, l’automatisation ne remplace
vol exemptes de conflit et de disposer du moyen de s’adapter pas les êtres humains dans les systèmes; elle leur confère un
rapidement à un changement des impératifs du trafic. Le rôle différent, et dans bien des cas plus exigeant.2
dispositif ATM sera ainsi mieux en mesure de respecter les
profils de vol privilégiés, ce qui contribuera à réduire les coûts 3.3.4 À titre d’exemple, on entend souvent affirmer que
des exploitants d’aéronefs ainsi que les retards. pour augmenter la capacité de l’espace aérien il est indis-
pensable de changer le rôle du contrôleur de la circulation
aérienne pour le faire passer du contrôle individuel de chaque
aéronef à la gestion d’un espace aérien plus vaste. Dans les
3.3 AUTOMATISATION futures architectures ATC, les outils automatisés servant à
DANS LES SYSTÈMES détecter et résoudre les conflits sont censés jouer un plus grand
AÉRONAUTIQUES AVANCÉS rôle dans la séparation entre aéronefs. L’intervention du
contrôleur ne serait nécessaire que lorsque l’automatisation
3.3.1 Un des aspects cruciaux des systèmes aéronau- serait incapable de résoudre des problèmes émergents, lorsque
tiques avancés (dont le système CNS/ATM) a trait aux inci- la densité du trafic interdirait la flexibilité des routes, ou pour
dences qu’ont sur l’opérateur humain l’automatisation et d’autres raisons de sécurité. En d’autres termes, le contrôleur
l’application de technologies de pointe. Pour que l’automa- traditionnel deviendra alors un gestionnaire d’exception qui
tisation soit efficace, il faut qu’elle réponde aux besoins des devra résoudre les conflits lorsque aéronefs ou ordinateurs ne
concepteurs, des acheteurs (c’est-à-dire prestataires de services pourront le faire, et reprendra le contrôle lorsque l’espace

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-7

aérien sera trop encombré ou lorsque d’autres paramètres avec succès à des situations nouvelles, ce que les ordinateurs,
critiques seront dépassés. automates dominants dans le système ATC, ne peuvent faire
que dans des domaines et des situations étroitement définis et
3
3.3.5 Cependant, comme l’ont indiqué Dekker et Woods bien compris.
(1999), la gestion par exception emprisonne les contrôleurs
humains dans un dilemme: une intervention précoce ne 3.3.8 L’automatisation devrait être considérée comme
donnera qu’une mince justification de restrictions et créera un outil ou une ressource, un dispositif, une méthode ou un
des problèmes de volume de travail chez les contrôleurs (et système permettant à l’être humain d’accomplir une tâche dont
compromettra de plus grands objectifs du système de trafic l’exécution pourrait, sans cela, être difficile, voire impossible,
aérien), alors qu’une intervention tardive ne laissera que peu ou pouvant être chargé par l’homme d’accomplir de façon plus
de temps pour résoudre effectivement le problème, qui sera ou moins autonome une tâche qui, sans cela, demanderait
alors devenu manifeste (ce qui compromettra de plus grands davantage d’effort ou d’attention humaine. Le terme «outil»
objectifs du système de trafic aérien). En résumé, intervenir tôt n’exclut pas que celui-ci puisse avoir un certain degré d’intel-
serait difficile et intervenir tard serait difficile aussi, pour des ligence, une certaine capacité d’apprendre et d’agir ensuite de
raisons différentes. La gestion par exception semble placer le façon indépendante pour accomplir une tâche. Les automa-
contrôleur du futur devant une double embûche fondamentale. tismes sont simplement l’une des nombreuses ressources dont
dispose l’opérateur humain, lequel reste responsable de gérer
3.3.6 Le système aéronautique comprend de nombreuses et diriger le système dans son ensemble.
variables qui sont extrêmement dynamiques et ne sont pas
entièrement prévisibles. Des réactions en temps réel à des 3.3.9 L’expression «architecture coopérative homme-
situations en évolution sont ce qui assure la sécurité d’exploi- machine» est un terme émergent qui sert à désigner une forme
tation de l’ensemble du système. La différence fondamentale d’automatisation d’un modèle plus intelligent. Selon Dekker et
entre les façons qu’ont les hommes et les ordinateurs de réagir Woods (1999), le partenaire actif dans une équipe homme-
aux diverses situations pourrait représenter la différence entre machine bien coordonnée (qui dans la gestion par exception
un système aéronautique fiable (sûr) et un système non fiable serait souvent la machine) ne déclencherait pas des alarmes de
(non sûr). Dans la réaction humaine interviennent l’utilisation dépassement du seuil pour signaler la limite de son aptitude à
et la coordination de la vue, de l’ouïe et de la parole, ainsi que résoudre le problème. Il se mettrait plutôt à commenter la
l’aptitude à réagir par l’initiative et le bon sens à des problèmes difficulté ou à augmenter l’effort nécessaire pour continuer de
imprévus. Les ordinateurs sont tributaires de l’installation du cibler les paramètres pertinents. Le superviseur (humain)
programme approprié, pour exécuter l’action appropriée au pourrait interroger sur la nature de la difficulté, investiguer le
moment approprié. L’impossibilité pour les concepteurs de problème et peut-être finalement intervenir pour atteindre les
l’automatisation de réaliser un programme capable de bien objectifs globaux de sécurité.
réagir à toutes les éventualités et à toutes les situations suscep-
tibles de survenir dans le système, ainsi que la variabilité 3.3.10 Afin de bâtir pareille architecture coopérative
incontrôlable de l’environnement, sont parmi les grandes diffi- homme-machine pour l’ATC, il faudrait d’abord déterminer
cultés qui empêchent d’informatiser l’ensemble des fonctions. quels niveaux et modes d’interaction seront intéressants pour
La réalité est celle-ci: si un automatisme rencontre une les contrôleurs et dans quelles situations. Dans certains cas,
situation pour laquelle il n’est pas programmé, il est pris en les contrôleurs souhaiteront peut-être prendre un contrôle très
défaut. De plus, les automatismes peuvent subir des défail- détaillé d’une certaine portion d’un problème, spécifiant
lances imprévisibles. Des anomalies mineures dans un système exactement quelles décisions seront prises et dans quelle
ou dans des procédures risquent d’avoir des effets inattendus, séquence, alors que dans d’autres cas les contrôleurs souhai-
qu’il faut résoudre en temps réel, comme dans le cas des teront peut-être apporter des corrections très générales, de haut
défaillances du centre en route NATS de Swanwick (NERC) niveau, à l’évolution des événements.
au Royaume-Uni en 2002 et de la défaillance des systèmes de
traitement des données de vols au Centre de contrôle de Tokyo 3.3.11 La communauté des facteurs humains en aviation
en 2003. Si l’on considère ces limitations, on voit aisément a bien compris cette ligne de pensée qui considère l’automa-
qu’un système aéronautique axé sur l’automatisation pourrait tisation comme une ressources et elle l’a définie avec précision,
être porteur de désastre pour toute l’infrastructure aéronautique. à tel point que certains organismes d’aviation ont énoncé une
philosophie établissant une démarcation entre les fonctions et
3.3.7 Par ailleurs, les humains sont loin d’être de les responsabilités des deux éléments (opérateurs humains et
parfaits capteurs, décideurs ou contrôleurs, mais ils possèdent automatismes) au sein du système. L’énoncé suivant, adopté
plusieurs attributs précieux, dont les plus importants sont leur en la matière par une compagnie aérienne, est un très bon
aptitude à raisonner efficacement face à l’incertitude et leurs exemple d’une telle philosophie:4
capacités d’abstraction et d’analyse conceptuelle des problèmes.
Face à une situation nouvelle, les humains, contrairement aux Dans le présent énoncé, le terme «automatisation» signifie le
automates, ne sont pas pris en défaut; ils affrontent la situation remplacement d’une fonction humaine, qu’elle soit manuelle
et sont capables de la résoudre. Ils confèrent ainsi au système ou cognitive, par une fonction automatique. Cette définition
aéronautique une souplesse que les calculateurs ne peuvent pas s’applique à tous les niveaux d’automatisation, dans tous les
actuellement et ne pourront peut-être jamais atteindre. L’être avions qu’exploite notre compagnie. Le rôle de l’automati-
humain est intelligent; il est capable de réagir rapidement et sation est d’aider le pilote à faire son travail.

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1-3-8 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Le pilote est l’élément le plus complexe, le plus capable et le des contraintes ATM. C’est cependant à l’opérateur humain
plus souple du système de transport aérien; c’est donc lui qui qu’il appartiendra de décider de l’issue de la négociation et de
est le mieux en mesure de déterminer s’il utilisera dans une sa mise en oeuvre. De même, lorsque le processus de gestion
situation donnée les moyens qu’il a le choix d’utiliser. au sol constate la nécessité d’intervenir dans la trajectoire de
vol autorisée pour un aéronef, le calculateur ATM négociera
Les pilotes doivent être aptes à piloter leur avion à tous les avec l’ordinateur de gestion de vol afin de déterminer une
niveaux d’utilisation des automatismes. Ils doivent être rodés à modification qui respecte les contraintes ATM, tout en s’écartant
sélectionner le degré d’automatisation qui convient et posséder le moins possible de la trajectoire que privilégie l’usager. Des
les habiletés nécessaires pour passer d’un niveau d’automati- automatismes pourront aussi examiner chaque compte rendu
sation à un autre. de position et d’intentions émanant d’un aéronef pour déceler
les conflits potentiels avec d’autres aéronefs, avec des phéno-
L’automatisation devrait être employée au niveau le plus mènes météorologiques dangereux ou avec un espace aérien
approprié pour exercer une influence positive sur la réalisation réglementé.
des objectifs prioritaires — sécurité, confort des passagers,
respect des horaires et économie — qui sont énoncés dans le 3.3.14 Le champ d’utilisation de l’automatisation est au
manuel de politique générale d’exploitation de la compagnie. coeur des systèmes CNS/ATM, à tel point que sans elle il ne
serait pas possible de tirer pleinement parti des avantages
Afin d’atteindre ces objectifs prioritaires, tous les programmes escomptés de ces systèmes, ni même de les mettre en oeuvre
de formation de Delta Air Lines, ses dispositifs d’entraînement, efficacement. En fait, les possibilités que l’on cherche à obtenir
procédures, listes de vérification, acquisitions d’avions et de par la mise en place du système CNS/ATM mondial vont bien
matériel, manuels, programmes de contrôle de qualité, pro- au-delà de ce qui est strictement envisagé à l’heure actuelle et
grammes d’uniformisation, documents, ainsi que toute l’exploi- le développement ultérieur du système pourrait dépendre d’une
tation quotidienne des avions de Delta, seront en accord avec le automatisation toujours plus poussée.
présent énoncé de philosophie de la compagnie en matière
d’automatisation. 3.3.15 L’automatisation a été introduite progressivement
dans le système aéronautique. Dans le poste de pilotage, elle
3.3.12 Il est utile d’introduire une telle philosophie rend l’exploitation plus sûre et efficace en permettant une plus
de l’automatisation dans les opérations aériennes; en effet, grande précision de manoeuvre en vol, en donnant plus de
en précisant quand et comment utiliser les automatismes, on souplesse aux affichages et en dégageant le cockpit. Dans
établit une démarcation entre les responsabilités qui incombent beaucoup de systèmes ATC modernes, certaines fonctions sont
respectivement à l’être humain et à la machine, ce qui contribue automatisées; la collecte et le traitement de l’information, par
à la sécurité et à l’efficacité du système. Il faut comprendre exemple, sont entièrement automatisés et ne nécessitent aucune
qu’une philosophie d’automatisation n’est pas simplement en intervention humaine directe. Les bases de données informa-
relation avec l’équipement existant. Elle peut aussi être utile tisées et les affichages électroniques ont amélioré les échanges
pour la conception globale des procédures d’un organisme de données, l’introduction du radar couleur a permis un contrôle
d’aviation, l’élaboration de la formation et les acquisitions plus poussé et il s’est révélé que l’informatisation de la gestion
d’équipements, et il ne faudrait pas en faire une série de procé- des courants de trafic (ATFM) est un élément essentiel pour
dures détaillées. Ces procédures pourraient devoir changer prendre en charge efficacement les fluctuations du débit et
avec l’arrivée de nouveaux équipements, alors que la philo- l’accroissement de la demande de trafic.
sophie resterait la même. Enfin, il faut avant tout qu’elle soit
compatible avec le contexte culturel dans lequel l’organisme 3.3.16 Dans la perspective du présent chapitre, le terme
exerce son action. automatisation est appliqué à une méthode ou un système dans
lequel de nombreux processus de production sont exécutés ou
contrôlés automatiquement par des machines autonomes, des
5
Automatisation du système CNS/ATM dispositifs électroniques, etc. Nous nous occuperons ici de
l’automatisation dans la technologie aéronautique avancée, et
3.3.13 Les avantages que procurera le système CNS/ plus particulièrement des questions de facteurs humains dans
ATM proviendront essentiellement de l’automatisation, qui le développement et l’utilisation des systèmes CNS/ATM.
doit permettre de réduire ou d’éliminer les contraintes qui L’automatisation, indispensable à l’évolution progressive de
s’exercent sur le système. Dans l’avenir, des bases de données ces systèmes, est appelée à jouer un rôle capital dans le
permettant de connaître les niveaux actuels et prévus de la développement futur de la technologie aéronautique. Il est
demande et de la capacité, et des modèles automatisés sophis- donc extrêmement souhaitable qu’elle soit progressivement
tiqués qui prédiront exactement encombrements et retards, introduite.
seront utilisés pour formuler des stratégies en temps réel
efficaces, permettant de réagir à un surcroît de demande. 3.3.17 Les techniques de gestion du trafic aérien sont en
L’automatisation jouera un rôle central dans l’établissement constante évolution. De nouvelles méthodes de liaison de
des processus de négociation entre les calculateurs de gestion données et de communication par satellite se développent, la
de vol des aéronefs et les automatismes de gestion du trafic qualité du radar et du traitement des données s’améliore, des
aérien au sol, pour définir une nouvelle trajectoire répondant le systèmes anticollision sont développés, des minimums de
mieux possible aux objectifs de l’usager tout en tenant compte séparation verticale réduits (RVSM) au-dessus de FL290 sont

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-9

appliqués, l’acheminement direct des avions entre aéroports de donc que toute avancée technologique en aviation, notamment
départ et d’arrivée sans utilisation de voies aériennes est à dans le système CNS/ATM, prenne en compte les rapports
l’étude et des systèmes de navigation aérienne très avancés homme-machine à un stade précoce du processus de concep-
font l’objet d’activités de recherche et développement. De plus tion et de développement. Si l’on omet de les prendre en
en plus de possibilités de mettre à profit à plus grande échelle compte à ce stade, le système ne pourra pas être utilisé comme
les avantages du concept sont également découvertes et prévu, ce qui nuira à son efficacité et/ou à sa sécurité globale.
introduites. Il faut que l’automatisation soit conçue de manière à soutenir
et renforcer les possibilités des gestionnaires humains; elle
3.3.18 Les nouveaux choix qu’offrent ces progrès devrait, dans toute la mesure du possible, être axée sur
technologiques doivent être examinés en termes de sécurité, l’élément humain. Maintenant que la compréhension élémen-
d’efficacité, de rentabilité et de compatibilité avec les possi- taire des facteurs humains s’améliore et que l’on dispose de
bilités et les limites humaines. Ces progrès modifient les moyens d’analyser les aspects de la conception des systèmes
procédures et les pratiques du système de navigation aérienne qui relèvent des facteurs humains, on peut escompter que le
mondial, ainsi que l’environnement de travail et le rôle des processus de conception sera plus efficace.
pilotes, contrôleurs aériens, agents d’exploitation, techniciens
de maintenance des aéronefs et autres acteurs. Tous ces inter-
venants vont avoir à relever le défi de ne pas négliger les
Questions et préoccupations relatives à
questions de facteurs humains qui entrent en jeu. L’Annexe 11
l’automatisation des systèmes CNS/ATM
de l’OACI prescrit que lorsque des changements importants
dans les procédures d’exploitation ou dans la réglementation
3.3.21 Les systèmes CNS/ATM sont appelés à faire
sont envisagés, il faut procéder à une évaluation de la sécurité
évoluer mondialement les techniques de communications, de
du système. L’objectif de cette évaluation est de révéler toute
navigation et de surveillance en un système essentiellement basé
carence en matière de sécurité qui pourrait être introduite par
sur l’utilisation des satellites. Ils impliquent donc un accrois-
les changements proposés, avant que ceux-ci soient mis en
sement continu du niveau d’automatisation des opérations
oeuvre, et d’assurer que les nouvelles procédures soient tolé-
aériennes. Une utilisation optimale des automatismes, à bord
rantes à l’erreur, afin qu’une défaillance humaine ou techno-
et au sol (contrôle de la circulation aérienne, dispatching,
logique n’ait pas de conséquences catastrophiques. La prise en
maintenance) est souhaitable pour permettre des flux d’infor-
considération des facteurs humains dans la conception et le
mation d’une grande efficacité. Les données de la surveillance
développement des nouveaux systèmes peut garantir que
dépendante automatique peuvent être utilisées par le système
l’impératif primordial de sécurité ne fera jamais l’objet
automatisé de gestion du trafic aérien pour présenter à l’opé-
d’aucun compromis dans l’ensemble du système, mais qu’il
rateur des affichages de la circulation comportant le maximum
sera maintenu et renforcé à travers tous les défis futurs.
d’informations dont il a besoin. Pour accroître la sécurité et
réduire l’engorgement, il faut traiter les aéroports et les espaces
3.3.19 Le développement des systèmes CNS/ATM visera
aériens comme un système intégré, avec des interactions opti-
à faire plus avec moins, grâce à la conception et à l’acquisition
males entre les éléments du système — aéronefs, infrastructure
de systèmes de gestion du trafic aérien fortement automatisés.
au sol et, ce qui est le plus important, opérateurs humains.
En aviation, une automatisation grandissante est inéluctable.
La question qui se pose est donc de savoir quand, où et
comment la mettre en oeuvre, et non si elle devra être réalisée. 3.3.22 Dans certains États, des recherches sont pour-
Bien employée, l’automatisation est un atout considérable. suivies activement sur l’amélioration de la sécurité aérienne
Elle peut contribuer à l’efficacité, améliorer la sécurité, aider à par l’introduction de liaisons de données air-sol pour
éviter les erreurs et accroître la fiabilité. Il s’agit de faire en remplacer la majorité des communications vocales entre
sorte que ce potentiel se concrétise, en réalisant l’adéquation pilotes et contrôleurs. Il convient toutefois de reconnaître que
des aides automatisées et des possibilités humaines et en des communications vocales resteront nécessaires, au moins
assurant l’adaptation mutuelle de l’homme et de la machine, pour les communications d’urgence ou autres que les commu-
afin de mettre pleinement à profit leurs points forts respectifs. nications régulières. On considère que les communications
Dans les systèmes automatisés aéronautiques, l’être humain contrôleur-pilote par liaison de données (CPDLC) présentent
(pilote, contrôleur ou autre), responsable en dernier ressort de un potentiel considérable, permettant tout à la fois de réduire
la sécurité de fonctionnement du système, doit rester son l’erreur humaine et d’accroître la capacité de l’espace aérien,
élément clé; il faut que la machine ou les automatismes aident pour accueillir dans l’avenir un trafic croissant. Cela risque
l’homme à réaliser l’objectif général, jamais l’inverse. cependant de nécessiter des modifications de l’interface
homme-machine, qui pourraient comporter à l’avenir une
3.3.20 Lorsqu’il s’agit de développer des procédures et utilisation accrue de l’intelligence artificielle pour aider le
des techniques de gestion du trafic aérien utilisant les nouvelles pilote et le contrôleur dans la prise de décision. Comme le
technologies, un des grands défis de la conception est de montre l’expérience dans le Pacifique Sud, les CPDLC intro-
réaliser des améliorations du système qui soient axées sur duisent dans le système des risques d’erreurs qui n’existaient
l’opérateur humain. Les informations fournies à cet opérateur pas auparavant (voir 3.3.3).
et les tâches qui lui sont confiées doivent répondre à ses
responsabilités de gestion et de contrôle, ainsi qu’aux caracté- 3.3.23 Toutes les formes d’aide automatisée à l’opé-
ristiques et aux possibilités innées de l’être humain. Il convient rateur humain doivent être d’une grande fiabilité, mais cela

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1-3-10 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

risque par ailleurs de lui donner un sentiment de sécurité commandes. Une conception inadéquate de l’interface
excessif qui entraîne un relâchement de la vigilance. L’homme peut aussi se conjuguer au laps de temps nécessaire à
risque de perdre peu à peu son savoir-faire et, en cas de l’opérateur humain pour prendre la relève des auto-
défaillance de la machine, d’accepter une solution inadéquate matismes et devenir un facteur critique, en réduisant
ou de devenir incapable de formuler une option satisfaisante. la qualité d’exécution ou la pratique d’un événement,
Les formes les plus appropriées de rapports homme-machine par manque d’échauffement.
dépendent du type de tâche qui est automatisée et, en
particulier, des interactions entre les fonctions de planification • Attitudes envers l’automatisation révélant souvent
et d’exécution. de l’insatisfaction devant le fonctionnement de
systèmes automatisés dans un environnement non
3.3.24 Dans le contexte de la gestion du trafic aérien, il convivial, quoique ce sentiment pourrait sans doute
est largement admis que l’exécution de tâches ATC courantes être quelque peu atténué par des améliorations de
stimule la mémoire, ce qui n’est pas le cas si ces tâches sont l’interface homme-machine. L’automatisation, là où
exécutées automatiquement pour le contrôleur. Des études elle a été introduite, n’a pas toujours été acceptée
scientifiques ont montré que les contrôleurs, lorsqu’ils cherchent sans critique par ceux qui étaient appelés à la mettre
à se faire une représentation mentale de la situation du trafic, en oeuvre. Tandis que certains de ses aspects étaient
acquièrent une grande partie de leur conscience de cette bien acceptés, d’autres étaient rejetés (parfois parce
situation en parlant aux pilotes et en faisant des annotations que les opérateurs n’avaient pas utilisé convena-
sur des strips de papier ou en saisissant des données (dans les blement les équipements dans l’environnement réel).
systèmes plus automatisés).6 Les entrées verbales ou écrites L’acceptation de l’automatisation peut aussi dépendre
(sur clavier) maintiennent les hommes «dans la boucle» et de facteurs liés à la culture de l’organisme auquel
permettent une actualisation active de la représentation mentale appartiennent les employés. Des relations peu
et de la conscience de la situation au sens le plus large.7 On satisfaisantes avec la direction, le sentiment chez
pense que l’automatisation de l’entrée des données risque l’employé de n’avoir pas eu voix au chapitre dans la
d’entraîner des déficiences de la performance humaine, car décision d’adopter l’automatisation et l’absence de
elle peut priver le contrôleur d’informations importantes sur la participation au développement de celle-ci sont d’autres
fiabilité et la durabilité des informations. L’automatisation exemples de facteurs qui peuvent influer négati-
peut réduire l’effort nécessaire pour accomplir certaines tâches vement sur son acceptation. Ces facteurs peuvent
et réduire le stress qui accompagne cet effort, mais elle risque jouer indépendamment de la qualité de l’automa-
aussi d’entraîner une perte de la satisfaction liée au travail, en tisation offerte aux employés.
faisant disparaître une partie de l’intérêt intrinsèque de ce
travail et la sensation de maîtrise de certaines fonctions. • Problèmes de motivation et de satisfaction liée
au travail pouvant se poser, par exemple, si le
3.3.25 Les systèmes d’information sur les carences en contrôleur perd le sentiment de sa propre importance,
matière de sécurité et les comptes rendus d’accidents four- s’il éprouve une impression de régression de ses
nissent suffisamment d’éléments pour illustrer les effets d’une habiletés professionnelles ou s’il ne reçoit aucun
approche de l’automatisation axée sur la technologie. Un sous- retour d’information sur sa performance personnelle.
comité du Human Behaviour Technology Committee, créé en Pour de nombreux opérateurs, la principale satis-
1985 par la Society of Automotive Engineers (SAE) pour faction qu’ils retirent de leur activité vient de
étudier l’automatisation des postes de pilotage, a identifié plus l’intérêt intrinsèque que le travail présente pour eux.
de 60 préoccupations que suscite une telle approche. La plupart Ils aiment leur profession pour ses défis. Si les
de ces préoccupations s’appliquent aussi bien à l’environ- automatismes prennent la relève au point de réduire
nement du contrôle de la circulation aérienne qu’au poste de cette satisfaction, l’ennui et l’insatisfaction générale
pilotage. Elles ont trait notamment aux problèmes suivants:8 risquent de s’installer.

• Déconnexion face aux systèmes, pouvant survenir • Une tendance à trop s’en remettre aux automa-
chez un opérateur humain qui ne connaît pas bien les tismes peut s’installer parce qu’il est facile de
possibilités et les limites fondamentales des systèmes s’accoutumer à l’utilité et à la qualité des nouveaux
automatisés ou qui se fait des idées erronées sur leur systèmes automatisés. L’opérateur humain pourrait
fonctionnement dans certaines circonstances. avoir tendance à compter sur eux dans des circons-
tances en rapide évolution, qui ne lui laissent pas le
• Conception inadéquate de l’interface. L’automa- temps d’introduire dans l’ordinateur les données
tisation modifie ce qui est transmis à l’interface nouvelles. Si les choses tournent mal, il y a aussi le
homme-machine, ce qui peut conduire soit à ce que risque de le voir hésiter à débrancher les auto-
certaines informations ne soient pas transmises, soit à matismes et à prendre la relève.
des modifications de la forme des informations trans-
mises. Jusqu’à présent, la majeure partie des infor- • Erreurs de décision systématiques. Il arrive que
mations étaient transmises de la machine à l’homme l’opérateur s’écarte des pratiques optimales de prise
au moyen d’affichages visuels et de l’homme à la de décision, surtout s’il est pressé par le temps
machine au moyen de dispositifs de saisie et de ou soumis à d’autres facteurs de stress. L’aptitude

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-11

humaine à prendre les décisions optimales peut aussi ATC pour que le contrôleur puisse acheminer davan-
être limitée par certains biais. Une façon de réduire tage de trafic. L’automatisation devrait être orientée
ou d’écarter toute tendance aux décisions biaisées est vers l’élimination des tâches non essentielles,
d’utiliser des aides automatisées à la décision, au permettant ainsi au contrôleur de se concentrer sur
moment où des décisions sont à prendre. Dans un tel des tâches plus importantes, telles que la surveillance
système, l’homme adopte ou rejette la recomman- ou le contrôle direct du système et la résolution de
dation de la machine. Les avantages de la décision conflits.
automatisée, évidents en théorie, restent à démontrer
de façon concluante dans la pratique. • Fonctions d’équipe. Dans les systèmes automatisés,
les rôles et les fonctions qui s’exercent en équipe
• Ennui et relâchement de la vigilance devant les sont autres que dans les systèmes manuels. Par
automatismes risquent de s’installer si une grande exemple, les contrôleurs ont plus d’autosuffisance et
partie de la gestion du trafic aérien est complètement d’autonomie dans les systèmes plus automatisés; ils
automatisée, ce qui amène les opérateurs à relâcher exécutent davantage de tâches en interaction avec
leur vigilance. Dans le cas particulier du sentiment de les machines qu’en interaction avec leurs collègues
sécurité, l’opérateur peut devenir tellement certain ou avec les pilotes. On parle moins et on utilise
que les automatismes fonctionneront bien qu’il sera davantage les claviers, ce qui a des répercussions sur
moins vigilant et/ou trop tolérant à des erreurs dans la faisabilité et l’évolution de fonctions qui étaient
la performance du système automatisé. traditionnellement des fonctions d’équipe, comme la
supervision, l’assistance, l’évaluation et la formation
au poste de travail. Lorsque des tâches sont exécutées
• Intimidation devant les automatismes, provenant
par les membres d’une équipe au sein de laquelle
notamment de la multiplication des éléments du
existe une étroite coordination, un consensus sur les
système, dont résulte un problème de fiabilité. En
effet, plus les éléments sont nombreux et plus grands mérites relatifs des performances de chacun peut
former la base non seulement du respect et de la
sont les risques de défaillance de l’un d’eux.
confiance dans la vie professionnelle, mais aussi
Cependant, les hommes hésitent à intervenir dans le
des promotions et de l’attribution de responsabilités
déroulement de processus automatisés, même si un
élargies. La question des changements dans les rôles
dysfonctionnement est manifeste. Cela peut s’expliquer
et fonctions en équipe est une de celles qui devraient
en partie par des lacunes de la formation et en partie
être abordées dans la formation de gestion des
par d’autres pressions.
ressources en équipe (TRM) pour le personnel des
services de la circulation aérienne.
• Méfiance, se manifestant en général lorsque l’éva-
luation d’une certaine situation par l’opérateur humain 3.3.26 Une approche axée sur la technologie dans
est différente de celle du système automatisé. Si le l’automatisation de processus technologiques très avancés, par
système ne fonctionne pas de la même façon que exemple dans la production d’énergie nucléaire, l’industrie
l’homme, ou de la façon qu’attend le contrôleur, cela chimique, l’aviation civile ou la technologie spatiale, a abouti
peut conduire à une intervention humaine inoppor- à des accidents qui ont causé de lourdes pertes humaines et
tune ou à de l’inquiétude de la part de l’être humain. matérielles. Ces accidents ont été essentiellement le résultat
C’est ce qui risque aussi de se produire si l’opérateur d’incompatibilités entre hommes et machines. La technologie
manque d’entraînement. La méfiance peut être aggravée étant aisément accessible, des solutions techniques visant à
si des vices de conception du système provoquent supprimer l’erreur humaine ont été introduites sans qu’il soit
des alarmes intempestives. dûment tenu compte des possibilités et des limites humaines.
Un concepteur convaincu de ce que l’opérateur humain est peu
• Confusion de modes ou erreurs dans l’utilisation fiable et peu efficace aura tendance à introduire une
des modes, pouvant résulter du grand nombre automatisation axée sur la technologie. Deux ironies de cette
d’options qu’offre l’automatisation ainsi que d’un 9
approche ont été identifiées: l’une est que des erreurs du
manque d’entraînement. Avec la nouvelle techno- concepteur peuvent être une source majeure de problèmes en
logie informatique, le contrôleur pourrait supposer exploitation, et l’autre est que le concepteur qui cherche à
que le système fonctionne dans un certain mode de écarter l’opérateur lui laisse quand même les tâches qu’il ne
gestion alors que ce n’est pas le cas. sait pas comment automatiser. Nous pouvons ajouter à cela le
fait que, en fin de compte, l’automatisation n’est pas infaillible
• Charge de travail. L’essor de l’automatisation et que ses défaillances sont généralement mystérieuses et impré-
s’explique en partie par l’idée qu’elle va réduire la visibles. C’est pourquoi on préconise de plus en plus une
charge de travail; or, à ce qu’il semble, cet objectif approche centrée sur l’élément humain, qui prenne dûment en
n’est pas encore atteint. Dans l’environnement du considération tous les éléments, et spécialement l’élément
contrôle de la circulation aérienne, cette charge peut humain. On a tiré de dures leçons d’expériences passées
en fait être accrue par des activités nouvelles telles d’automatisation de certains systèmes aéronautiques, par
que la saisie et la restitution des données. Il ne suffira exemple dans le poste de pilotage. Cependant, nous pouvons
donc pas d’automatiser certains aspects d’un système dire maintenant, à propos de l’automatisation dans le poste de

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1-3-12 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

pilotage, que l’on retourne — avec il est vrai des exceptions • Contrôle manuel direct
notoires — à une automatisation centrée sur l’homme, ce qui
est une tendance positive et encourageante, fortement soutenue • Contrôle manuel assisté
par l’OACI. On peut espérer que les leçons du passé seront
appliquées à l’ensemble des nouveaux systèmes de technologie • Contrôle partagé
avancée, de sorte que des erreurs connues ne se reproduisent pas.
• Gestion par délégation
3.3.27 Il y a un autre aspect nouveau de l’introduction
de technologie CNS/ATM qui pourrait concerner particuliè- • Gestion par consentement
rement les autorités de réglementation: l’interaction entre
systèmes au sol et systèmes embarqués. Traditionnellement,
• Gestion par exception
ces systèmes étaient considérés comme des systèmes auto-
nomes, mais dans un environnement de technologie avancée il
• Fonctionnement autonome
y a de plus en plus un échange automatisé d’informations entre
les systèmes, sur la base desquelles des mesures liées à la
sécurité pourraient être ou ne pas être prises par les opérateurs Comme nous l’avons vu au chapitre précédent, la croissance
respectifs. Cela pourrait avoir des incidences sur les conditions future de ce système exigera davantage d’automatisation.
de certification d’éléments de systèmes basés au sol dans les C’est un système dans lequel le progrès technologique pourrait
États. bien reposer sur notre façon de traiter l’information et
d’utiliser l’automatisation. L’informatique y suscitera de
profonds changements dans des domaines tels que les commu-
nications (air/sol, air/air, sol/sol), les affichages (plats, tête
3.4 TECHNOLOGIE CENTRÉE haute, tête basse), les techniques vocales interactives, les
SUR L’HUMAIN liaisons de données, etc. La technologie de l’automatisation
amènera aussi d’importants progrès dans des domaines tels
que la conduite des vols, le contrôle de la circulation aérienne,
Un concept d’automatisation axée les systèmes de commande numériques, les commandes de vol
sur l’élément humain électriques, etc.

3.4.1 Le concept de «human-centred automation», 3.4.3 La tendance à la multiplication des informations, à

signifiant «automatisation axée sur l’élément humain», est un une complexité croissante et à une automatisation grandissante
concept systémique. On entend par là une automatisation risque d’isoler les opérateurs humains, en les rendant moins
conçue pour coopérer avec les opérateurs humains à la conscients de l’état et de la situation du système dans lequel ils
réalisation des objectifs fixés. Il s’agit d’un ensemble interviennent. Il y a de nombreuses raisons, dont plusieurs que
d’automatismes destinés à aider les opérateurs humains, les nous avons déjà vues, pour lesquelles les concepteurs de
contrôleurs ou les dirigeants à s’acquitter de leurs responsa- systèmes devraient prendre en considération les facteurs
bilités. La qualité et l’efficacité du système automatisé centré humains dès le tout début du processus de conception. Les
sur l’élément humain seront fonction de la mesure dans enquêtes sur tous les accidents graves survenus au cours des
e
laquelle le système tire parti des points forts des deux éléments deux dernières décennies du XX siècle dans des systèmes
et compense leurs faiblesses. Pour mieux comprendre le employant des technologies très avancées (Three Mile Island
concept d’automatisation axée sur l’humain, nous pourrons et Tchernobyl — énergie nucléaire, Tenerife — aviation civile,
définir un système robotisé entièrement autonome comme Bhopal — industrie chimique, Challenger — technologie
«non axé sur l’humain»: l’homme n’a pas de rôle critique à spatiale) ont révélé qu’une conception inadéquate ou
jouer dans un tel système, une fois que celui-ci est conçu et défectueuse des interfaces entre les opérateurs et la techno-
rendu opérationnel. Inversement, l’automatisation n’a pas de logie était parmi les principaux facteurs causaux. Dans ces
rôle à jouer dans un système entièrement manuel. accidents, ce sont des carences et des défauts dans la
conception, les procédures, la formation ou l’organisation, ou
3.4.2 Aucun des systèmes complexes homme-machine d’autres insuffisances systémiques qui ont induit l’erreur
qui existent de nos jours ne se situe à l’un ou l’autre de ces humaine. La question clé est ici que l’erreur humaine, ou une
extrêmes. Presque tous comportent des dispositifs automa- dégradation des performances humaines, est induite par des
tiques qui aident l’opérateur humain à exécuter un ensemble facteurs qu’il aurait été possible d’éviter au stade approprié.10
défini de tâches et lui réservent certaines tâches en exclusivité. Une meilleure prise en compte des facteurs humains dans les
Nul n’envisage que les futurs systèmes de navigation aérienne décisions, depuis les premiers stades de la conception du système
avancés soient entièrement robotisés et que l’élément humain jusqu’à son achèvement, permettra d’éviter une conception des
soit exclu de leur fonctionnement. Il n’est pas envisagé non systèmes susceptible d’induire l’erreur humaine.
plus qu’ils fonctionnent sans l’aide de certains automatismes.
En fait, aujourd’hui déjà, humains et machines assurent conjoin- 3.4.4 Le but de l’automatisation axée sur l’élément
tement la sécurité de fonctionnement du système aéronautique. humain est d’influencer la conception des systèmes homme-
La classification ci-après a été proposée pour des degrés machine de telle façon que les possibilités et les limites
croissants d’automatisation (Billings, 1991): humaines soient prises en compte dès les premiers stades du

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Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-13

processus de conception et qu’il en soit tenu compte dans la […] La plupart d’entre nous choisissent de considérer le rôle
conception finale. Une conception qui ne tiendrait pas compte de l’homme dans notre société technologique sophistiquée
des questions de facteurs humains ne pourrait aboutir à un comme une partie peu importante de l’équation. Nous
système optimal qui améliore la productivité, la sécurité et la acceptons un rôle de figurants dans le monde moderne et
satisfaction liée au travail. C’est peut-être parce que les attribuons le rôle principal aux machines, aux systèmes.
avantages uniques à retirer d’une automatisation centrée sur Régulièrement, si une catastrophe survient, nous cherchons
l’homme ne sont pas suffisamment reconnus qu’une techno- des solutions pour les corriger, «eux», plutôt que «nous» […]
logie tenant compte des facteurs humains a rarement été Or, aucune machine n’est plus fiable que les hommes qui l’ont
appliquée à un stade précoce ou intégrée normalement dans le construite et qui l’utilisent. Nous sommes donc coincés.
processus de conception des systèmes. Pourtant, un investis- Coincés dans un monde à hauts risques avec notre propre
sement précoce dans les facteurs humains aura plusieurs espèce «basse technologie», qu’on le veuille ou non. Aucun
retombées très importantes.11 système mécanique ne pourra jamais être plus parfait que la
somme des facteurs humains qui y sont intégrés.14

Une technologie (automatisation) axée sur 3.4.7 Une technologie (automatisation) axée sur l’élé-
l’élément humain évite catastrophes et accidents ment humain peut, en intégrant les considérations de facteurs
humains dans le processus de conception du système, résoudre
3.4.5 L’erreur humaine ou erreur de l’opérateur a été les problèmes d’erreur humaine dans des systèmes automatisés
identifiée, de façon contestable, comme premier facteur causal très avancés, ce qui évitera à l’avenir catastrophes et accidents.
d’accidents et d’incidents. En parlant de systèmes en général,
quelque 60 à 80 % des accidents sont attribués à l’erreur de
l’opérateur.12 Or, des recherches consacrées aux enquêtes sur
Une technologie (automatisation) axée sur
les accidents mettent en doute de telles conclusions, en
l’élément humain réduit les coûts
démontrant que dans la plupart des cas où les opérateurs
humains ont été désignés comme principal facteur causal d’un
3.4.8 Lors du développement d’un système, les coûts
accident, ils avaient été confrontés à des interactions technolo-
afférents à l’introduction des nouvelles technologies sont la
giques inattendues et particulièrement opaques, ayant entraîné
plupart du temps déterminés dans la phase d’exploration du
des défaillances imprévues. L’analyse de plusieurs accidents
concept. Pour abaisser les coûts, on laisse souvent les facteurs
survenus dans des installations de haute technologie, imputés
humains en dehors des considérations initiales de conception
initialement à l’erreur de l’opérateur, a révélé que ce qui avait
(dans l’espoir que la formation du personnel compensera les
été identifié comme erreur humaine était en très grande partie
carences de la conception). Il en résulte une multiplication des
induit par d’autres facteurs. Il est donc essentiel de faire la
coûts en aval (formation, exploitation, maintenance) qui
différence entre les erreurs humaines induites par le système et
dépasse de loin les économies réalisées initialement. Il sera
celles qui sont vraiment la conséquence d’une performance
plus difficile et coûteux d’apporter par la suite des change-
défectueuse de l’opérateur. Les facteurs qui induisent des
ments visant à ce que le personnel formé puisse utiliser le
accidents peuvent être des lacunes ou des erreurs au niveau de
système.15 Cela est illustré dans le graphique de la Figure 3-2.
la conception du matériel, de l’intégration homme-machine, de
la formation, des pratiques de gestion et/ou de l’organisation.
Si les humains qui participent à la conception, la fabrication, la 3.4.9 Des coûts initiaux s’attachent à l’adoption d’une
formation et la gestion sont inclus dans une scène plus large, technologie (automatisation) fondée sur l’élément humain dès
on pourrait arguer que l’«erreur humaine» joue un rôle dans le stade de la conception; ces coûts sont pourtant négligeables
presque tous les accidents ou incidents. Cependant, à des par rapport aux coûts d’exploitation qu’entraîne quotidien-
fins analytiques il est nécessaire de distinguer entre conditions nement une conception inadéquate.
latentes (dues aux concepteurs, fabricants, formateurs,
gestionnaires) et défaillances actives (par des opérateurs) et il Il existe une «loi d’airain» à ne jamais oublier. Il est coûteux
importe de se rendre compte que les défaillances actives qui de prendre dûment en considération les facteurs humains au
aboutissent à des résultats (quasi) catastrophiques ne peuvent stade de la conception et de l’homologation, mais ce coût n’est
ainsi aboutir qu’à cause d’une série de défaillances latentes à payer qu’une seule fois. Si l’exploitant doit compenser dans
déjà présentes dans le système (voir aussi 3.6.1 et 3.6.2). son programme de formation une conception défectueuse, le
prix sera à payer quotidiennement. Et ce qui est pire, c’est que
3.4.6 On ne peut surestimer ce qu’il en coûte, en vies nous ne pourrons jamais être certains qu’aux moments
humaines et en lésions corporelles, si l’on omet de prendre cruciaux il y aura les bonnes réactions. 16
dûment en considération les facteurs humains lors de la
conception et de l’homologation de la technologie. Il ressort 3.4.10 En plus des coûts découlant inutilement de
clairement des recherches menées dans ce domaine que les défaillances manifestes à l’interface homme-machine, un coût
problèmes que pose la technologie ne seront pas résolus par un plus élevé encore s’attache à une dégradation quotidienne de la
surcroît de technologie, surtout dans des systèmes très avancés, performance globale du système. Souvent, les systèmes ne
où les opérateurs humains doivent assumer l’entière fonctionneront pas comme prévu si le rôle de l’opérateur
responsabilité à la fois de leurs propres actions et de celles des humain n’a pas été pris en considération comme il le fallait au
systèmes automatisés. stade de la conception.

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1-3-14 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

3.4.11 Il est plus facile d’apprendre à connaître et à conception d’une automatisation appropriée pour le système
utiliser des systèmes qui emploient une technologie axée sur aéronautique avancé. Une automatisation appropriée est celle
l’élément humain et dont la conception intègre les possibilités, qui est adaptée aussi bien à la population d’usagers qu’à
les limites et les attentes humaines, ce qui en définitive réduit l’environnement dans lequel elle sera utilisée. Il convient donc
considérablement les investissements ultimes en frais de qu’elle soit encadrée par certains principes: les principes d’une
formation et d’exploitation. La conception d’une automati- automatisation axée sur l’élément humain.17
sation centrée sur l’homme est un investissement à faire une
fois pour toutes — elle devient partie intégrante du système,
quel qu’il soit. Inversement, les investissements dans les
ressources humaines et la formation sont des dépenses renou- 3.5 PRINCIPES D’UNE AUTOMATISATION AXÉE
velables. L’intégration des considérations de facteurs humains SUR L’ÉLÉMENT HUMAIN
à un stade précoce de la conception est donc un moyen sûr
d’éviter des dépenses à un stade ultérieur. 3.5.1 Il a déjà été avancé que l’automatisation moderne
est capable d’accomplir la quasi-totalité des fonctions envi-
3.4.12 D’une façon générale, omettre de tenir compte sagées dans le système aéronautique, à bord et au sol. Nous
des facteurs humains dans la conception et l’utilisation des avons montré aussi que, principalement dans l’intérêt de la
systèmes entraîne inéluctablement un manque d’efficacité, des sécurité et pour des raisons d’ordre économique, l’homme
problèmes, des accidents, des pertes matérielles et des pertes devait rester au coeur de sa conception. Les principes de
de vies humaines. l’automatisation devront nécessairement avoir trait aux rôles
respectifs des hommes et des machines. Il est admis que les
3.4.13 L’aptitude de l’être humain à reconnaître et hommes resteront responsables de la sécurité du système. Pour
définir les attentes, à faire face à l’inattendu, à innover et à cette raison simple, mais d’extrême importance, ils devront
raisonner par analogie lorsque surgit quelque problème nouveau aussi conserver l’entière maîtrise des systèmes automatisés
dont il n’a pas l’expérience est ce qui fait de l’aviation un dont ils sont responsables.
système robuste, puisqu’il y a encore de nombreuses circons-
tances qui ne sont ni directement contrôlables, ni entièrement 3.5.2 Comme on l’a vu plus haut, Billings (1997)
prévisibles. Chacun de ces attributs purement humains, propose les différents degrés d’automatisation qui peuvent être
s’ajoutant aux considérations culturelles, est une raison impé- à la disposition des contrôleurs de la circulation aérienne dans
rative de maintenir l’être humain en position centrale dans la un continuum (voir Figure 3-3).

100 a) Pas d’intégration de facteurs humains

de problèmes de performances humaines
Coût de la détection et de la solution

75

50

b) Intégration réactive de facteurs humains

25
c) Intégration proactive de facteurs humains

Conception Mise en oeuvre Exploitation Cycle de vie

Figure 3-2. Comparaison de l’évolution des coûts afférents à l’introduction de nouvelles technologies
avec et sans prise en considération des facteurs humains

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-15

Mode de gestion Fonctions automatisées Fonctions humaines

Fonctionnement entièrement Contrôleur sans rôle actif dans les

autonome; contrôleur pas opérations. Surveillance limitée à la
Fonctionnement autonome habituellement informé. Possibilité détection d’anomalies. Buts autodéfinis;
de contourner le système existe contrôleur n’a normalement aucune
ou n’existe pas. raison d’intervenir.
très élevé

très élevé
Fonctionnement essentiellement Contrôleur informé de l’intention
Gestion par exception autonome. Sélection automatique de du système; peut intervenir par
décision. Système informe contrôleur retour à niveau inférieur.
et surveille la suite donnée.
niveau d’automatisation

niveau d’automatisation
Décisions prises par automatisation. Contrôleur doit consentir aux décisions.
Gestion par consentement Contrôleur doit consentir aux Contrôleur peut sélectionner
décisions avant exécution. d’autres options décisionnelles.

Automatisation agit seulement selon Contrôleur spécifie stratégie

Gestion par délégation instructions du contrôleur. Sélection et peut spécifier niveau d’autorité
du niveau d’assistance. de l’ordinateur.
très bas

très bas
Automatisation du contrôle non Autorité directe sur toutes décisions;
Contrôle assisté disponible. Imagerie radar disponible contrôle et coordination en mode vocal.
avec traitement. Données d’ordinateur
disponibles en réserve.

Défaillance totale d’ordinateur; Contrôle procédural de tout le trafic.

Contrôle non assisté aucune assistance disponible. Prise de décisions non assistées;
communications vocales.

Figure 3-3. Degrés d’automatisation à la disposition des contrôleurs de la circulation aérienne

3.5.3 Pour ce qui est du degré d’automatisation appro- 3.5.4 Du moment que l’on rend les opérateurs humains
prié pour l’ATC, la recommandation ci-après (entre autres) a entièrement responsables de la sécurité de fonctionnement du
été adressée à la FAA par le Panel on Human Factors in Air système, il faut aussi avoir à l’esprit ces opérateurs lors de la
Traffic Control Automation (1998): conception des outils (automatismes ou autres) destinés à les
aider à assumer leurs responsabilités. Responsables de la
Le Panel recommande la mise en oeuvre de hauts niveaux réglementation, concepteurs, exploitants et usagers devraient
d’automatisation de décision et de sélection d’action pour les appliquer des lignes directrices ou des principes directeurs
tâches systémiques comportant relativement peu d’incertitude pour la conception et l’utilisation des systèmes automatisés
et de risque. Toutefois, dans le cas de tâches systémiques qu’il est envisagé d’employer dans le système afin d’aider les
comportant davantage d’incertitude et de risque, l’automa- opérateurs humains à assumer leurs responsabilités avec succès.
tisation de décision et de sélection d’action ne devrait pas aller
au-delà du niveau de suggestion d’une option préférée de 3.5.5 Les processus de conception, préliminaire et finale,
décision/action. Tout projet d’automatisation au-dessus de ce des systèmes automatisés de technologie très avancée doivent
niveau devra être conçu pour prévenir: perte de vigilance, s’ancrer dans l’application de ces principes. Ce qui est essentiel,
perte de conscience de la situation, dégradation de compé- c’est d’employer l’automatisation pour aider les opérateurs
tences opérationnelles, dégradation de travail d’équipe et de humains à assumer leurs responsabilités de la façon la plus
communication. La conception devrait aussi garantir l’aptitude sûre, efficace, efficiente et économique. Il ne faut jamais que
à surmonter ou contrecarrer l’excès de confiance, remédier aux ce soit l’inverse. Les questions soulevées ci-avant — quel
défaillances, et procurer un moyen de résoudre un conflit en degré d’autorité devraient avoir les automatismes, comment ils
cas de perte de séparation. entreront en interaction avec les opérateurs humains et quel

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1-3-16 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

rôle il convient de réserver aux humains — ne pourront être conservent l’autorité nécessaire pour commander et
résolues que par l’application d’un ensemble de principes lors contrôler les opérations. Le principe fondamental du
de la conception, du développement et de l’utilisation des concept d’automatisation axée sur l’humain est que,
systèmes automatisés. La phrase de Saint-Exupéry, «La dans les systèmes aéronautiques (aéronefs et ATC),
machine, qui semblait d’abord l’en écarter, soumet le pilote l’automatisation a pour rôle d’aider les opérateurs
avec plus de rigueur encore aux grands problèmes naturels.», (pilotes et contrôleurs) à assumer leurs responsa-
est toujours vraie, maintenant plus encore qu’à l’époque où il bilités, mentionnées ci-dessus. Si ce principe n’est
écrivit Terre des Hommes, à la fin des années 1930. pas observé rigoureusement et si des décisions sont
prises par les systèmes automatisés au lieu de l’être
3.5.6 Au fil des ans, une approche au coup par coup a par les opérateurs humains, des questions complexes
freiné le progrès en matière de sécurité de l’aviation. Pilotes, de responsabilité se poseront inévitablement. Cela
contrôleurs, ingénieurs, chercheurs, formateurs et autres acteurs conduira évidemment à considérer la part de respon-
dans ce domaine ont préconisé d’apporter aux lacunes en sabilité de l’opérateur humain, ce qui à son tour
matière de sécurité des solutions qui étaient manifestement retentira sur l’examen des performances humaines.
biaisées par leurs antécédents professionnels. Négligeant la Ainsi, une question de responsabilité devient par
vision d’ensemble, ces approches ont conduit à des solutions défaut une question de facteurs humains. Les
axées sur les lacunes observées, en donnant l’impression que opérateurs d’un système ne devraient jamais être
les différentes activités intervenant dans le système se dérou- tenus responsables de défaillances ou de décisions
laient isolément. Comme il est dit par ailleurs dans la présente erronées s’ils n’ont pas l’entière maîtrise et le plein
étude, les principes d’une automatisation axée sur l’humain commandement du système. Les raisons sont fort
exigent que l’industrie adopte une approche systémique de la simples — comme toute autre machine, les systèmes
conception de l’automatisation. On ne pourrait trop insister sur automatisés sont sujets à des défaillances. De plus,
les avantages à retirer de la prise en compte des facteurs les défaillances des dispositifs numériques sont
humains à un stade précoce de la conception des systèmes. imprévisibles et produisent des manifestations impré-
visibles de défaillances. Les responsabilités des opé-
• L’humain assume la responsabilité ultime de la rateurs humains incluent la détection de ces défail-
sécurité du système aéronautique. Les faits nous lances, la correction de leurs manifestations et le
ont maintes fois montré que dans un système complexe, maintien de la sécurité du fonctionnement jusqu’à ce
quel qu’en soit le degré d’automatisation, c’est que les systèmes automatisés puissent reprendre leurs
l’homme qui, en dernier ressort, prend les décisions fonctions normales. L’automatisation ne pouvant être
critiques et constitue la dernière ligne de défense en rendue exempte de défaillances, il ne faut pas qu’elle
cas de défaillance des automatismes. L’importance soit conçue de telle façon qu’elle risque d’empêcher
des humains dans une société technologique apparaît l’opérateur humain d’exercer ses responsabilités.
aussi dans le concept de personnes pivots qui, selon
Pfeiffer (1989), sont irremplaçables dans les environ- • Pour commander effectivement, il faut que l’opé-
nements stressants, tels que l’exploitation des vols, rateur humain soit impliqué. Pour assumer la
le contrôle de la circulation aérienne ou le contrôle responsabilité en dernier ressort et rester maîtres de
du réseau dans le cas de centrales électriques.19 la situation, il faut que les opérateurs humains
Lorsqu’il s’agit d’automatisation dans le système puissent intervenir. Il faut qu’ils aient un rôle actif,
aéronautique, un fait que nous devrions avoir cons- que ce rôle consiste à contrôler activement le système
tamment à l’esprit est que si nous voulons que les ou à gérer les ressources humaines ou les machines
hommes fonctionnent de façon efficace, efficiente et auxquelles le contrôle a été délégué. Si les humains
sûre, la prise en compte des facteurs humains devrait n’interviennent pas activement, ils risquent de devenir
être intégrée dans le système dès le stade de la moins efficaces dans leurs réactions aux situations
conception, et non rajoutée ultérieurement, dans le critiques qui sont susceptibles de survenir dans le
cadre d’une décision par défaut. système. Il faut qu’une automatisation axée sur l’élé-
ment humain soit conçue et utilisée de telle façon que
• Il faut que l’opérateur humain commande. Pour l’opérateur humain ne risque pas de devenir trop
que les humains assument la responsabilité ultime de éloigné des détails de l’exploitation; il faut pour cela
la sécurité du système, il faut leur conférer une lui confier, tout au long des opérations, des tâches
autorité pratiquement illimitée, afin de les mettre en pertinentes et utiles.
mesure de s’acquitter de cette responsabilité. Il a été
établi sans équivoque que même lorsque le système • Pour s’impliquer, il faut que l’humain soit informé.
automatisé est entièrement opérationnel, «le comman- Sans informations sur la conduite des opérations, ses
dant de bord demeure responsable de la sécurité interventions deviennent imprévisibles et ses déci-
d’exploitation de son aéronef» et «le contrôleur sions, s’il en prend, seront aléatoires. Pour que l’opé-
demeure responsable de la séparation des aéronefs rateur puisse intervenir de façon pertinente, il faut
contrôlés». Si l’on veut qu’ils conservent la respon- qu’il dispose d’un flux continu d’informations essen-
sabilité de la sécurité d’exploitation ou de la sépa- tielles sur l’état et l’évolution du système contrôlé et
ration des aéronefs, il faut que pilotes et contrôleurs sur les automatismes qui le contrôlent. Il faut que

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-17

les informations correspondent aux responsabilités de besoin pour être prêt aux interventions ou aux déci-
l’opérateur humain et comprennent toutes les données sions qui peuvent être nécessaires. Dans des systèmes
nécessaires pour l’aider à intervenir dans le système. aéronautiques automatisés, un élément d’information
Il faut surtout que les opérateurs humains soient essentiel est l’information concernant les automa-
informés au niveau requis pour s’acquitter de leurs tismes. Il faut que l’opérateur humain soit en mesure
responsabilités et qu’ils disposent d’informations de s’assurer, sur la base des informations disponibles,
suffisantes pour connaître constamment l’état et la que la performance des automatismes est appropriée
situation du système. Il faut cependant veiller à ne et qu’elle continuera en toute probabilité de l’être,
pas les surcharger d’informations plus abondantes pour la situation souhaitée du système. Actuellement,
qu’il n’est nécessaire. dans la plupart des systèmes aéronautiques, l’opéra-
teur humain n’est informé que s’il existe une discor-
dance entre des éléments en charge d’une certaine
• Il ne faut automatiser une fonction que s’il y a de
fonction, ou une anomalie d’un de ces éléments
bonnes raisons de le faire. On est de plus en plus
suffisante pour que l’exécution de la fonction soit
tenté d’incorporer à la conception des systèmes telle
perturbée ou interrompue. En pareil cas, l’opérateur
ou telle innovation technologique, non parce que
humain a généralement pour consigne de prendre le
c’est nécessaire, mais simplement parce que c’est
contrôle de cette fonction. Pour qu’il puisse le faire
possible. Autrement dit, l’élément moteur de la
sans retard, il faut que des informations lui soient
conception risque d’être la faisabilité technique,
fournies concernant les opérations jusqu’à ce moment,
plutôt que les besoins des usagers qui auront à utiliser
si elles ne ressortent pas directement du comportement
les produits de cette conception et à en assurer la
du système contrôlé.
maintenance. L’automatisation d’une certaine fonction
pour une raison qui n’est autre que la faisabilité
• Il faut que les systèmes automatisés soient
technique risque d’aboutir à ce que l’utilisateur ne
prévisibles. Il faut que l’opérateur humain puisse
soit, en fait, pas en mesure de l’utiliser efficacement,
évaluer la performance des systèmes automatisés par
au bénéfice de l’ensemble du système. Il faudrait se
rapport à un modèle interne basé sur la connaissance
demander ici «non pas si une fonction peut être
de leur comportement normal. C’est seulement si les
automatisée, mais s’il est nécessaire qu’elle le soit,
systèmes se comportent normalement d’une façon
compte tenu des diverses questions de facteurs
prévisible que l’opérateur humain pourra déceler
humains qui peuvent se poser».20
rapidement les écarts par rapport au comportement
normal et reconnaître ainsi les défaillances dans les
• Il faut que l’humain soit en mesure de surveiller systèmes automatisés. À ce propos, il importe de
les systèmes automatisés. La capacité de surveiller connaître non seulement le comportement normal,
les systèmes automatisés est nécessaire à la fois pour mais la marge de comportement admissible. Tout
permettre que l’opérateur humain domine toujours la comportement imprévu du système doit être traité
situation et parce que les systèmes automatisés sont comme comportement anormal. Pour reconnaître
faillibles. L’homme ne peut être un surveillant effi- celui-ci, l’opérateur humain doit savoir exactement
cace que si un support cognitif lui est fourni à son ce qu’il faut attendre des automatismes lorsque ceux-
poste de contrôle. Il s’agit des informations dont il a ci fonctionnent bien.

PRINCIPES D’UNE AUTOMATISATION AXÉE SUR L’ÉLÉMENT HUMAIN

L’être humain assume la responsabilité ultime de la sécurité du système aéronautique.

Donc:
• Il faut que l’humain commande.
• Pour commander effectivement, il faut que l’humain soit impliqué.
• Pour s’impliquer, il faut que l’humain soit informé.
• Il ne faut automatiser des fonctions que s’il y a de bonnes raisons de le faire.
• Il faut que l’humain soit en mesure de surveiller les systèmes automatisés.
• Il faut donc que les systèmes automatisés soient prévisibles.
• Il faut que les systèmes automatisés puissent surveiller l’opérateur humain.
• Il faut que chaque élément du système ait connaissance des intentions des autres.
• Il faut que l’automatisation soit conçue de manière à être simple à apprendre et à utiliser.

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1-3-18 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

• Il faut aussi que les systèmes automatisés puissent dans un environnement défavorable, par des opérateurs
surveiller l’opérateur humain. Les humains, évi- surchargés de travail ou distraits, ou de capacités
demment, ne sont pas infaillibles eux non plus, et inférieures à la moyenne. Or, ce sont précisément les
leurs défaillances peuvent aussi être imprévisibles. conditions dans lesquelles l’assistance des automa-
Les opérateurs humains étant enclins à l’erreur, il est tismes peut être le plus nécessaire. La simplicité, la
nécessaire que la détection, le diagnostic et la clarté et la possibilité de compréhension intuitive
correction d’erreur fassent partie intégrante de tout doivent être les pierres angulaires de la conception
système aéronautique automatisé. Il faut donc que la d’un système automatisé, car elles en feront un outil
performance humaine, aussi bien que celle de la meilleur et plus efficace. Même si la formation n’est
machine, soit constamment surveillée. Il faut conce- pas, à strictement parler, du ressort des concepteurs,
voir et intégrer dans le système une automatisation elle devrait être envisagée dès la conception des
capable de contester certains types d’interventions composantes des systèmes CNS/ATM et elle devrait
des opérateurs qui risqueraient de compromettre la refléter cette conception dans la pratique. Une
sécurité. conception ergonomique se caractérise par l’absence
de problèmes dans l’utilisation du système par les
• Il faut que chaque élément du système ait humains; ses effets sont donc invisibles dans le
connaissance des intentions des autres. Dans les système opérationnel qui en est l’aboutissement.
opérations très automatisées, une façon de garder Ses apports deviennent partie intégrante de chaque
l’opérateur humain activement impliqué est de lui élément constitutif ou sous-système et ne peuvent pas
fournir des informations sur les intentions du système être aisément isolés d’emblée du fonctionnement global
21
automatisé. Autrement dit, comment va se présenter du système ou portés au crédit de l’ergonomie.
la situation, vu les décisions que le système auto-
matisé prend actuellement ou est sur le point de 3.5.7 Il est à noter qu’en établissant des lignes direc-
prendre? Le système ne devrait pas seulement trices fondamentales pour déterminer les principes d’une
identifier un problème potentiel mais aussi suggérer automatisation axée sur l’élément humain, on n’a pas cherché
des solutions alternatives et montrer les incidences de à aborder les aspects techniques en rapport avec les facteurs
toute intervention. Une surveillance réciproque ne humains. On a cherché seulement à édifier une philosophie de
peut être efficace que si le surveillant comprend ce l’automatisation centrée sur l’humain. On espère susciter ainsi
que l’opérateur du système surveillé cherche à faire. un dialogue, pour contribuer à la réalisation de l’objectif
Pour que la surveillance soit efficace et porte ses général qui est de promouvoir un environnement aéronautique
fruits, il faut que les intentions de l’opérateur ou sûr, ordonné et économique, intégrant ce que l’homme et la
celles des systèmes automatisés soient connues. La machine ont de meilleur.
communication des intentions permet que toutes les
parties intervenantes coopèrent pour résoudre tout 3.5.8 Les principes d’une automatisation axée sur
problème susceptible de survenir. Par exemple, de l’élément humain sont destinés à servir de matrice: chaque fois
nombreux problèmes de contrôle de la circulation qu’il faudra concevoir et réaliser une automatisation, on pourra
aérienne surviennent uniquement parce que le pilote la filtrer à travers cette matrice, au lieu de devoir la justifier et
ne comprend pas où le contrôleur veut en venir, et la défendre à nouveau.
inversement. Le système ATC automatisé ne pourra
surveiller efficacement la performance humaine que
s’il comprend les intentions de l’opérateur, ce qui est
particulièrement important lorsque le fonctionnement 3.6 QUALITÉS D’UNE AUTOMATISATION
s’écarte de la normale. AXÉE SUR L’ÉLÉMENT HUMAIN

• Il faut que l’automatisation soit conçue de manière 3.6.1 L’erreur humaine a été identifiée comme principal
à être simple à apprendre et à utiliser. Un des facteur causal dans la plupart des accidents d’aviation. L’idée
principaux objectifs du présent chapitre est d’examiner la plus répandue, dans tous les milieux, est que, dans tous ces
quel degré d’automatisation est nécessaire, et pourquoi. accidents, l’être humain dont provient l’erreur est «l’opérateur
Si les systèmes sont suffisamment simples (ce qui de première ligne» — pilote, contrôleur aérien, technicien de
devrait toujours être un objectif de la conception), maintenance des aéronefs ou autre. Cette idée, véhiculée par
l’automatisation ne sera peut-être pas nécessaire. Si les médias et largement acceptée par le public, suscite
les tâches ne peuvent pas être simplifiées, ou si beaucoup d’inquiétude car elle masque le fait que l’évolution
l’élément temps est si critique que les hommes ne de la technologie moderne a rendu quasiment impossible
peuvent les exécuter efficacement, l’automatisation qu’un individu, l’opérateur de première ligne, cause à lui seul
peut être la solution à employer. Même alors, une un accident. Dans certains cas d’accidents où une erreur de
automatisation plus simple permettra que les interfaces l’opérateur avait initialement été identifiée comme facteur
soient plus simples et que les humains comprennent causal, des chercheurs sont parvenus à prouver que l’opérateur
mieux les systèmes automatisés. Jusqu’à présent, les n’avait fait que déclencher un enchaînement de failles latentes,
systèmes automatisés n’ont pas toujours été conçus longtemps enfouies dans le système, non décelées ou ignorées
pour être employés dans des conditions difficiles, pour quelque raison que ce soit. Une ligne de défense intégrée

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-19

à la technologie moderne rend pratiquement impossible qu’une l’efficacité du concept. Le premier principe pourrait être
action isolée cause un accident sans précurseurs, à moins que simplement qu’une automatisation axée sur l’élément humain
le système n’ait déjà été affaibli par l’élimination de ces devrait posséder ces caractéristiques dans la mesure appropriée.
défenses. Il a été prouvé que les lacunes de la conception, les
carences de l’organisation et de la direction et bien d’autres 3.6.4 Beaucoup de ces attributs sont dans une certaine
23
failles latentes étaient les causes profondes de nombreux mesure bipolaires, sans être vraiment opposés. Si l’on porte
accidents attribués aux opérateurs de première ligne — lesquels, davantage attention à certains, il pourra être nécessaire d’insis-
dans la plupart des cas, ne survivent pas aux accidents pour ter moins sur d’autres. De la façon suggérée, une automatisa-
défendre leurs actes.22 tion axée sur l’élément humain devra être:

3.6.2 On s’est rendu compte que d’autres accidents,

Tenue de rendre
attribués également aux opérateurs de première ligne, avaient
des comptes <----------> Subordonnée
pour cause l’interaction des humains et des systèmes auto-
Prévisible <----------> Adaptable
matisés (inadéquation entre éléments humains et mécaniques
Compréhensible <----------> Flexible
du système). Les systèmes automatisés étant produits par des
Fiable <----------> Informative
humains, ils peuvent aussi être affectés dès leur conception
Résistante à l’erreur <----------> Tolérante à l’erreur
d’erreurs non voulues. L’idée de pouvoir compenser par une
formation plus poussée des carences passées inaperçues aux
stades de la conception et du développement s’est révélée • L’automatisation axée sur l’élément humain doit
fallacieuse. En introduisant de nouveaux gadgets ou une être tenue de rendre des comptes. Un système
technologie plus complexe, on a réussi seulement à produire automatisé doit informer l’opérateur humain de ses
des machines non opérationnelles parce que les facteurs actions et doit pouvoir expliquer celles-ci sur demande.
humains n’avaient pas été pris en considération dans le L’humain qui commande doit pouvoir demander et
concept initial. Chercheurs et spécialistes des facteurs humains, recevoir une justification des décisions que prend
enquêteurs et analystes d’accidents, spécialistes du comporte- le système automatisé. Ceci pose un problème parti
ment humain et experts en étude des interactions homme- culier en aviation, car il arrive que l’opérateur humain
machine reconnaissent que l’on pourra résoudre la plupart des manque de temps pour évaluer plusieurs décisions
problèmes liés à l’erreur humaine en centrant l’automatisation (évitement du relief, évitement de collision etc.). Si
sur l’élément humain. Fait plus important, ils pensent que c’est possible, le système automatisé doit anticiper
l’automatisation peut être conçue et utilisée de manière à la demande de l’opérateur et fournir des informations
rendre les systèmes, dans leur ensemble, plus résistants et à l’avance (comme le fait le TCAS en donnant des
tolérants aux erreurs humaines dans leur conception, leur mise avis de trafic avant de demander une manoeuvre
en oeuvre et leur utilisation. Cela implique que si l’on veut que pour éviter un danger imminent) ou encore indiquer
l’automatisation soit un élément efficace et apprécié du système ses propres règles de fonctionnement dans certaines
aéronautique, il faut lui conférer certaines qualités ou carac- circonstances annoncées, pour que les actions qu’il
téristiques. En définissant les qualités d’une automatisation exécutera alors soient parfaitement comprises par
axée sur l’élément humain, on espère rendre le système intrin- l’opérateur humain. Il est particulièrement important
sèquement et clairement utile à l’opérateur humain auquel que les explications que fournit le système auto-
incombe, en dernier ressort, l’entière responsabilité de la sécu- matisé soient présentées en des termes qui aient du
rité du système, avec ses éléments humains et non humains. sens pour l’opérateur humain; le niveau d’abstraction
En définissant les qualités que devrait posséder un système de ces explications devra être adapté au besoin
automatisé, l’intention est, une fois encore, de susciter le d’explications qui existe chez l’opérateur. Dans ce
dialogue sur la question, ce qui favorisera le fonctionnement contexte, «tenue de rendre des comptes» signifie
sûr et ordonné de l’ensemble du système de transport aérien. tenue de donner une analyse justificative ou une
explication. L’attribut bipolaire est ici la subordina-
3.6.3 À propos des attributs d’une automatisation axée tion. Il faut veiller soigneusement à ce que celle-ci ne
sur l’élément humain, il doit être clair qu’ils ne s’excluent pas puisse jamais devenir de l’insubordination.
mutuellement. Un système automatisé qui posséderait certains,
ou même un bon nombre, de ces attributs pourrait néanmoins • L’automatisation axée sur l’élément humain doit
n’être pas entièrement efficient s’ils ont été considérés isolé- être subordonnée. Sauf dans des cas préalablement
ment au stade de conception, car plusieurs d’entre eux sont définis, les automatismes ne devraient jamais prendre
interdépendants. Comme dans tout problème d’ingénierie, il le commandement; s’ils le faisaient, il devrait être
faut rechercher le bon compromis entre les attributs. Pour facile de le révoquer. Tout en étant un outil important,
s’assurer d’être parvenu au bon compromis, il faut faire l’automatisation doit rester subordonnée à l’opérateur
évaluer l’ensemble du système, en fonctionnement réel, par humain. Il est admis dans certains cas qu’elle exécute
plusieurs opérateurs humains possédant différents degrés de certaines tâches de façon autonome et il est prévu
compétence et d’expérience. Cette évaluation risque d’être que ces tâches seront plus nombreuses dans le
coûteuse, de demander du temps et, dans bien des cas, d’être système CNS/ATM. À mesure que l’automatisation
effectuée à un stade tardif du développement du système; deviendra plus autosuffisante, capable et complexe, il
néanmoins, c’est la seule façon de prouver la sécurité et sera de plus en plus difficile aux opérateurs humains

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1-3-20 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

de rester avertis de toutes ses actions autonomes, et modifié en fonction de l’évolution des circonstances.
donc de plus en plus difficile de savoir exactement ce Cette caractéristique est intégrée à l’automatisation
qu’elle fait et pourquoi elle le fait. Une telle situation des aéronefs: pour piloter et gérer leur aéronef, les
sera de nature à saper l’autorité de commandement et pilotes ont besoin d’un large éventail d’options, qui
la responsabilité des opérateurs humains; elle peut leur est offert. De telles options devraient être
aussi, ce qui est plus grave, les amener à une attitude offertes aussi pour l’automatisation du système
d’extrême méfiance vis-à-vis du système automatisé, CNS/ATM. Il faut un éventail d’options pour
ce qui risque de compromettre l’intégrité de l’ensemble permettre aux opérateurs de gérer leur charge de
du système homme-machine. Il importe que des travail (compte tenu des différents niveaux de
questions telles que «Que font les automatismes?» et compétence) et pour contrer la fatigue et les distrac-
«Pourquoi le font-ils?» n’aient pas à être posées. tions. À cet égard, l’automatisation joue vraiment le
rôle d’un membre supplémentaire de l’équipe de
• L’automatisation axée sur l’élément humain doit commandement et de gestion, qui aide à accomplir
être prévisible. Il arrive qu’elle ne se comporte certaines fonctions ou les assume entièrement quand
apparemment pas de façon prévisible et que cela il reçoit des instructions dans ce sens. L’adaptabilité
entraîne de sérieuses répercussions, dues en grande accroît la complexité apparente. On l’a présentée ici
partie à la méfiance naturelle de l’opérateur humain face à la prévisibilité, pour faire ressortir le fait
envers ce qui échappe à son contrôle. Ici encore, le qu’une automatisation extrêmement adaptable peut
niveau d’abstraction avec lequel l’automatisation est être relativement imprévisible dans certaines circons-
expliquée, ou fournit des explications, est décisif tances. Si un système automatisé n’est pas prévisible,
pour établir et maintenir la confiance placée en elle. ou ne fournit pas à l’opérateur humain suffisamment
La troisième question le plus souvent posée par les d’indications sur ses intentions, son comportement
opérateurs est «Que vont-ils [les automatismes] faire apparemment capricieux aura tôt fait d’éroder la
ensuite?». Comme pour les deux questions précé- confiance que l’homme désire placer en lui. On se
dentes, il faut faire en sorte qu’elle n’ait pas à être souviendra qu’un des premiers principes est que
posée. En devenant plus adaptable et intelligente, l’automatisation doit être prévisible si l’on veut que
l’automatisation va acquérir un plus large répertoire l’homme conserve le commandement.
de comportements, adaptés à des circonstances plus
variées. Cela rendra son comportement plus difficile • L’automatisation axée sur l’élément humain doit
à comprendre et à prévoir par l’opérateur humain, être compréhensible. Le progrès technologique
même si elle fonctionne conformément aux spécifi- implique souvent une complexité accrue. Nombre de
cations. Pour les opérateurs, il sera aussi plus difficile fonctions automatisées d’importance critique sont
de déceler un dysfonctionnement. Une automati- maintenant extrêmement complexes, avec plusieurs
sation avancée doit être conçue de manière à être et à couches de redondance pour assurer la tolérance aux
paraître prévisible pour ses opérateurs humains; il défaillances. On a constaté que l’instruction sur les
faut que la différence entre l’anomalie et le compor- systèmes automatisés avancés est coûteuse et demande
tement normal soit immédiatement apparente pour du temps, une bonne partie du temps supplémentaire
l’opérateur humain. de formation étant consacrée à l’étude des auto-
matismes. Il faudrait concevoir des modèles plus
• L’automatisation axée sur l’élément humain doit simples, permettant le retour à l’intervention humaine
être adaptable. Elle devrait pouvoir s’adapter à une en cas de défaillance. Il en résulterait des économies
large gamme de préférences et de besoins des opéra- sur les coûts de formation. On peut utiliser l’auto-
teurs. Il existe en un certain sens une opposition entre matisation pour faire en sorte que des fonctions
l’adaptabilité et la prévisibilité, puisqu’un compor- complexes semblent plus simples à l’opérateur
tement très adaptable sera sans doute difficile à humain, mais les conséquences d’un fonctionnement
prévoir. En devenant plus adaptable et plus intelli- en mode défaillance pourront lui sembler hautement
gente, l’automatisation va acquérir un plus large imprévisibles, à moins que ces modes n’aient été
répertoire de comportements, adaptés à une plus étudiés de façon très approfondie au stade de la
grande variété de circonstances. Cela rendra son conception. La simplicité n’a pas été mentionnée
comportement plus difficile à comprendre et à prévoir comme caractéristique nécessaire de l’automatisation
par l’opérateur humain, même si son fonctionne- axée sur l’élément humain, mais elle aurait pu l’être.
ment est conforme aux spécifications appliquées à Il est essentiel que les systèmes soient suffisamment
sa conception. Il sera alors plus difficile pour simples pour être bien compris des opérateurs
l’opérateur de déceler si elle ne fonctionne pas humains, ou que ceux-ci disposent d’une version
normalement. Il faut donc que l’adaptabilité des simplifiée et puissent utiliser celle-ci. S’il n’est pas
automatismes soit soumise à certaines contraintes, possible de réaliser un système qui paraisse assez
pour que l’homme puisse les surveiller et déceler simple à l’opérateur, le risque que le système soit
leurs lacunes ou leurs défaillances, afin d’être en mal compris et ne soit pas utilisé correctement
mesure de les compenser. L’adjectif «adaptable», au augmente dans une mesure importante. Concepteurs
sens où il est employé ici, signifie pouvant être et fabricants de systèmes automatisés CNS/ATM

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-21

devraient s’efforcer de rendre leurs produits suffi- a-t-il trop? Les opérateurs humains désirent toute
samment simples pour que des opérateurs humains l’information qu’ils peuvent obtenir; or, ils ne peuvent
de niveaux de compétences très différents puissent assimiler une information trop abondante et ce qu’ils
les comprendre. laisseront de côté est imprévisible. Il est souhaitable
de dégager l’information, de simplifier les affichages
• L’automatisation axée sur l’élément humain doit et les changements de format; bref, de prévoir une
être flexible. Une gamme adéquate d’options de gestion de l’information active et non passive et
commande et de gestion devrait être offerte. d’aider l’opérateur humain à déterminer les priorités,
L’adjectif «flexible» est employé ici pour carac- afin que l’on s’occupe en premier lieu des choses les
tériser une automatisation adaptable à une grande plus importantes. Ici encore, des problèmes peuvent
diversité de variables environnementales, opération- survenir à cause de l’automatisation elle-même, ou
nelles et humaines. Il faut disposer d’un large simplement parce que les interfaces entre les auto-
éventail d’options d’automatisation pour donner de la matismes et l’homme ne sont pas optimales. C’est
souplesse à des opérateurs humains dont l’expérience souvent la forme de l’information qui déterminera la
est très variable et dont les styles cognitifs le sont possibilité d’y donner suite; il y a donc lieu de s’en
tout autant. Comme le rapport entre compréhen- occuper lors de la conception de tout système
sibilité et flexibilité a tendance à être inversement d’information à intégrer au système CNS/ATM.
proportionnel, il ne faut pas sacrifier la compréhensi-
bilité à la flexibilité, l’aptitude des opérateurs humains • L’automatisation axée sur l’élément humain doit
à comprendre leurs automatismes étant un élément être résistante à l’erreur. Elle doit, lorsque c’est
capital de leur aptitude à conserver le comman- possible, empêcher les opérateurs humains de
dement. commettre des erreurs. L’idéal serait que l’automati-
sation de l’ATM empêche toute erreur, de sa part ou
• L’automatisation axée sur l’élément humain doit de la part des opérateurs. Cela n’est peut-être pas
être fiable. Elle devrait faire de façon fiable ce qu’il réaliste, mais un système peut et doit être conçu pour
lui est ordonné de faire, ne jamais faire ce qu’il lui être aussi résistant que possible à l’erreur. La résis-
est ordonné de ne pas faire et ne jamais dégrader la tance à l’erreur dans l’automatisation elle-même peut
situation. Les hommes n’utiliseront pas, ou regar- s’appuyer sur des tests internes permettant de s’assurer
deront avec suspicion, un système automatisé ou une que le système respecte ses propres règles de fonc-
fonction dont le comportement n’est pas fiable ou qui tionnement. La résistance à l’erreur humaine peut
semble avoir un comportement capricieux. Cette s’appuyer sur la comparaison des actions humaines
méfiance peut être si ancrée que le système ne pourra avec une matrice d’actions permises, ou simplement
jouer le rôle prévu par le concepteur. La fiabilité est sur des affichages clairs, pas compliqués, et sur des
particulièrement importante dans le cas des systèmes procédures simples, intuitivement compréhensibles,
d’avertissement et d’alarme. Le fait que des opéra- pour réduire la probabilité d’erreur. L’automatisation
teurs ne se soient pas fiés à certains avertissements de procédures qui sont inévitablement complexes est
donnés à bon escient par des systèmes qui avaient nécessaire et elle est tout à fait opportune, pourvu
parfois émis des alarmes intempestives (comme que l’être humain soit maintenu dans la boucle de
c’était le cas des premiers modèles de GPWS, manière à comprendre ce qui se passe. Le système
MSAW et STCA) a eu par le passé des conséquences doit pouvoir continuer à fonctionner aux mains des
tragiques. En fait, il peut être plus sage d’omettre opérateurs humains en cas de défaillance des auto-
entièrement une fonction, même très désirable, que matismes et indiquer alors sans ambiguïté qu’il
de la fournir ou de la rendre possible avant que sa fonctionne bien. Il est indispensable aussi de fournir
fiabilité ait pu être certifiée. des moyens qui permettront aux opérateurs humains
de déceler toute erreur, qu’il s’agisse d’erreur humaine
• L’automatisation axée sur l’élément humain doit ou d’erreur des automatismes. Il faut que les
être informative. L’information est d’importance avertissements soient donnés à temps pour que les
critique pour permettre à l’opérateur de s’impliquer opérateurs humains puissent isoler l’erreur et qu’un
dans la tâche et d’en garder la maîtrise. Si un système moyen de corriger l’erreur décelée soit fourni. Si cela
avait un fonctionnement parfaitement fiable, il ne est impossible, il faut une interrogation sur les
serait peut-être pas nécessaire d’en informer l’opéra- conséquences de toute action avant que l’action elle-
teur humain. Mais la perfection est inaccessible et il même soit autorisée.
faut que, dans toute la mesure possible, les informa-
tions fournies soient pratiquement à toute épreuve, • L’automatisation axée sur l’élément humain doit
sachant que tout accroissement du volume d’infor- être tolérante à l’erreur. Certaines erreurs se pro-
mation accroît les risques de perte de données ou duiront, même dans un système très résistant à
même d’inexactitudes. Un des premiers principes l’erreur; il faut donc que l’automatisation puisse les
d’une automatisation axée sur l’élément humain est déceler et amortir leurs effets. Puisque la résistance à
que «pour s’impliquer, l’homme doit être informé». l’erreur est relative et non absolue, il faut plusieurs
Mais quand y a-t-il assez d’information? Quand y en couches de défenses contre les erreurs humaines. En

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1-3-22 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

plus de réaliser des systèmes aussi résistants que compenser les insuffisances dans les sous-systèmes auto-
possible aux erreurs, il est nécessaire et très souhai- matisés. Les concepteurs de l’automatisation devraient prouver
table de les rendre tolérants à l’erreur. En ce sens, la de façon concluante que de telles lacunes n’existeront pas ou
«tolérance» signifie l’acte de permettre quelque que de telles pannes ne se produiront pas, avant que la
chose; elle couvre toute la panoplie de moyens qui communauté aéronautique puisse envisager des systèmes
peuvent être utilisés pour qu’une erreur éventuel- automatisés qui puissent court-circuiter l’opérateur humain. Il
lement commise ne puisse compromettre la sécurité. est important de parvenir à un équilibre; si des compromis sont
Le système aéronautique est déjà très tolérant à nécessaires, ils devront pencher du côté du maintien de
l’erreur, en grande partie grâce à la surveillance l’opérateur humain dans la boucle, pour lui permettre
assurée par les autres membres de l’équipe. Mais d’intervenir lorsqu’il le faut. Cette idée est aussi exprimée par
certaines erreurs qui peuvent se produire avec un Billings (1997):
équipement automatisé, par exemple les erreurs
d’introduction de données, ne se manifestent que Pilotes et contrôleurs de la circulation aérienne sont indis-
longtemps après avoir été commises. De nouveaux pensables parce qu’ils sont capables de prendre de bonnes
logiciels, affichages et dispositifs de surveillance décisions et d’agir comme il faut dans les situations difficiles.
pourront être nécessaires pour piéger les erreurs Nous n’avons pas encore conçu un ordinateur qui puisse
plus cachées. Dans de tels cas, des contrôles des s’accommoder de la variabilité inhérente à l’environnement
actions d’après certains critères logiques pourront des vols et du trafic aérien.
être utiles. Puisqu’il est impossible d’éviter ou de
piéger toutes les erreurs humaines possibles, les
leçons d’événements passés survenus dans l’aviation, 3.6.7 Malgré les progrès technologiques spectaculaires
et spécialement les données d’incidents, peuvent être de l’automatisation, l’efficacité des systèmes automatisés et
extrêmement utiles pour indiquer les types d’erreurs informatisés reste inextricablement liée aux possibilités de
qui surviennent avec une certaine fréquence. performance des opérateurs humains. L’automatisation de
l’ATM imposera des changements radicaux dans le rôle de
3.6.5 Les attributs d’une automatisation axée sur l’opérateur humain; elle pourra aussi introduire des changements
l’élément humain qui sont suggérés ci-dessus ne s’excluent majeurs dans le processus de collaboration entre contrôleurs
pas mutuellement; il y a des chevauchements entre eux. aériens et pilotes pour accomplir leur mission avec le
Lorsqu’un arbitrage est nécessaire, les premiers principes maximum de sécurité. Si un système ATM automatisé inhibe
suggèrent d’établir grosso modo des priorités. Il est dit que si l’aptitude des contrôleurs et des pilotes à collaborer entre eux
les humains doivent commander, il faut qu’ils soient informés. pour résoudre les problèmes, il limitera gravement la souplesse
Le fait que le système automatisé soit obligé de rendre des du système, et la perte de cette souplesse pourrait annuler
comptes est un aspect important pour informer l’opérateur beaucoup des avantages escomptés d’un système plus
humain et c’est un moyen important par lequel l’opérateur automatisé. Dans ce contexte, les systèmes automatisés ou
peut surveiller le fonctionnement du système automatisé. La informatisés avancés qui seront intégrés dans le système CNS/
compréhensibilité est un autre caractère capital si l’on veut que ATM devraient être conçus pour aider les humains à accomplir
l’opérateur humain reste informé; il doit pouvoir comprendre des tâches nouvelles et difficiles, à relever en toute sécurité les
sans ambiguïté ce que font les automatismes. Chacun de ces défis que leur imposeront les besoins et les exigences de
caractères est un aspect de l’informativité. À tout instant, demain. Avec le temps, la technologie, qui devait accroître les
l’opérateur humain doit être informé efficacement, en recevant marges de sécurité, a été employée pour accroître la capacité
au moins ce minimum d’information, et il doit être informé de du système, laissant ces marges pratiquement inchangées. Si
telle façon qu’il y ait une très forte probabilité que l’infor- les humains doivent rester entièrement responsables de la
mation soit assimilée. Dans les cas où un système automatisé sécurité du système, il ne faudrait pas employer l’automati-
agit de façon imprévisible, il faut que l’on puisse trouver sation pour accroître sa capacité au-delà des possibilités
facilement l’explication, si elle n’est pas déjà connue ou humaines de le faire fonctionner manuellement en cas de
relativement évidente. défaillance des automatismes. Lors du développement des
différents éléments du système CNS/ATM, les concepteurs et
3.6.6 Avec les exceptions inévitables, les responsables les fabricants, ainsi que les responsables de la réglementation,
de la réglementation et l’opinion publique en général admet- devraient se rappeler que la facette la plus importante de
tent que les humains assument en dernier ressort la respon- l’ensemble du système, c’est les êtres humains, hommes ou
sabilité de la sécurité du système d’aviation civile. Cela sous- femmes, qui le font fonctionner, le contrôlent ou le gèrent, en
entend que l’être humain doit conserver l’entière maîtrise de poursuivant des objectifs humains et sociaux.
l’ensemble du système. En dépit de cette assertion, on pense
que l’indépendance de l’automatisation peut avoir tendance à 3.6.8 D’une façon générale, l’évolution de l’automati-
court-circuiter l’opérateur humain, les éléments sol du système sation a été jusqu’à présent dans une grande mesure entraînée
de transport aérien étant de plus en plus automatisés. Une par la technologie. Ces dernières années cependant, les
automatisation qui court-circuite les opérateurs humains concepteurs de nouveaux aéronefs et d’autres systèmes
réduira forcément leur implication dans le système aéronau- aéronautiques ont résolument cherché à aider les humains à
tique et leur aptitude à en assumer la maîtrise, ce qui à son tour faire ce qu’ils n’arrivent peut-être pas à bien faire sous la
diminuera leur aptitude à redresser les défaillances ou à pression des opérations courantes. Ils ont aidé ainsi à éliminer

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1re Partie — Généralités
Chapitre 3. Questions de facteurs humains dans le développement et la mise en oeuvre des systèmes CNS/ATM 1-3-23

certaines causes d’erreur humaine, tout en rendant possibles • Les opérateurs humains doivent comprendre
certaines erreurs différentes, directement associées à la nouvelle l’automatisation qui leur est fournie. Les concep-
technologie. teurs peuvent aider en offrant une automatisation
plus simple, plus compréhensible intuitivement.
3.6.9 Les systèmes CNS/ATM permettent une utili-
sation plus souple et plus efficace de l’espace aérien et • Les opérateurs humains doivent gérer efficace-
sécurisent davantage le trafic. Les améliorations de la gestion ment toutes leurs ressources. Bien conçue et
du trafic aérien sont notamment: utilisée, l’automatisation peut être leur ressource la
plus utile.
• l’amélioration de l’acheminement et de la transmis-
sion de l’information entre exploitants, aéronefs et 3.6.11 Tous les concepts exposés dans le présent
organes ATS; chapitre vont au-delà de la théorie; ils peuvent être mis en
pratique très concrètement. L’objectif est d’agir sur la
• des communications améliorées entre contrôleurs et conception des systèmes homme-machine de telle sorte que les
pilotes grâce à la technologie de liaison de données possibilités et les limites humaines soient prises en considé-
(CPDLC); ration dès les premiers stades du processus de conception et
qu’il en soit tenu compte dans la conception finale. Une
• l’extension de la surveillance (surveillance dépen- conception tenant compte de ces questions aboutira à un
dante automatique, etc.); système qui accroît la sécurité, la productivité et la satisfaction
liée au travail. La profession des facteurs humains peut mettre
• des systèmes sol avancés de traitement des données, à la disposition de l’aviation des concepteurs de systèmes
y compris des systèmes d’affichage à l’intention des possédant l’expertise et le savoir-faire nécessaires pour
contrôleurs de données provenant de l’ADS et de intégrer ces principes dans les systèmes tout au cours de leur
données provenant des aéronefs, ceci permettant conception.
notamment d’améliorer la détection et la résolution
de conflit, la génération et la transmission automa-
tisées d’autorisations exemptes de conflit et une LISTE DE RÉFÉRENCES
adaptation rapide aux changements des conditions de
trafic. Bainbridge, L. «Ironies of automation». Dans Analysis, Design
and Evaluation of Man-machine Systems, Proceedings of
3.6.10 La formulation des objectifs principaux des the IFAC/IFIP/FFORS/IEA Conference. G. Johannsen et
systèmes CNS/ATM et des futurs systèmes de navigation J.E. Rijnsdorp (Directeurs de publication). Pregamon
aérienne avancés devrait non seulement améliorer la Press, New York, 1982, p. 129-135.
planification, mais aussi renforcer la sécurité et rendre plus Billings, C.E. Aviation Automation — The Search for a
dynamiques l’utilisation de l’espace aérien et la gestion du Human-Centered Approach. Larence Erlbaum Associates,
trafic aérien. Il est évident que cela exigera une automatisation Mahwah (NJ), États-Unis, 1997.
accrue et que celle-ci sera utilisée. Le défi à relever est de Billings, C.E. «Human-centered Aircraft Automation: A Con-
développer un système ancré dans les principes d’une auto- cept and Guidelines». NASA Technical Memorandum
matisation axée sur l’élément humain, qui tienne compte des 103885. National Aeronautics and Space Administration,
possibilités et des limites humaines. En résumé, cela implique Washington, D.C., 1991.
que: Billings, C.E. «Toward a Human-centered Automation
Philosophy». Proceedings of the Fifth International
• Les hommes doivent garder le commandement Symposium on Aviation Psychology. Colombus, Ohio,
des opérations de vol et du contrôle de la circula- 1989.
tion aérienne. L’automatisation peut aider en offrant Clegg, C., Ravden, S., Corbett, M., et Johnson, G. «Allocating
un éventail d’options de gestion. Functions in Computer Integrated Manufacturing: A
Review and New Method» Behaviour and Information
• Les opérateurs humains doivent rester impliqués. Technology. Vol. 8, No. 3, 1989, p. 175-190.
L’automatisation peut aider en fournissant plus Davis, B. «Costly Bugs: As Complexity Rises Tiny Flaws in
promptement une information meilleure. Software Pose a Growing Threat» Wall Street Journal.
1987.
• Les opérateurs humains doivent être mieux infor- Dekker, S. and Hollnagel, E. Coping with Computers in the
més. L’automatisation peut aider en fournissant des Cockpit. Ashgate Publishing Ltd., Aldershot, Hants, UK,
explications sur ses actes et ses intentions. 1999.
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• Les opérateurs humains doivent faire un meilleur Much, Too Soon: Information Overload.» Spectrum, New
travail d’anticipation des problèmes. L’automati- York, juin 1987, p. 51-55.
sation peut aider en surveillant les tendances, en Isaac, A.R. «Mental Imagery in Air Traffic Control». The
faisant des prévisions et en fournissant un appui à la Journal of Air Traffic Control, Vol. 34, No. 1, 1992,
décision. p. 22-25.

31/5/05
No 2
1-3-24 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

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31/5/05
No 2
 CHAPITRE 4
ERGONOMIE

4.1 INTRODUCTION appropriée. Son propos est aussi de diffuser, en termes

simples, l’information la plus actuelle émanant des États et
4.1.1 Dès l’aube de la civilisation, l’ergonomie a été d’encourager à tirer parti des possibilités existantes
appliquée à la conception d’outils, même si c’était de façon d’éducation et de formation.
élémentaire. En aviation, aux temps héroïques et bien des
années par la suite, on a cherché surtout à mettre de l’avant Ce chapitre:
quelques principes généraux pour orienter la conception des
affichages et des commandes du poste de pilotage. Plus tard, • expose les notions fondamentales d’ergonomie,
cette perspective a été élargie à l’analyse expérimentale de la notamment la différence entre les concepts
conception et de l’agencement des équipements, en étroite d’ergonomie et de facteurs humains;
liaison avec l’analyse des exigences et de la charge de travail
imposées à l’opérateur humain par le matériel et par les tâches • traite des possibilités humaines qui sont à prendre en
à accomplir. De nos jours, les caractéristiques de l’opérateur considération dans la conception des équipements;
(capacités, limites, besoins) sont prises en considération à un
stade précoce du processus de développement des systèmes; • aborde la conception des dispositifs de présentation
dans l’approche de la conception qui prévaut maintenant, la d’information et des instruments de commande, ainsi
réalisation technique leur est subordonnée. C’est l’option que leur intégration dans le poste de pilotage;
qu’expriment les termes «convivial» et «tolérant à l’erreur»
appliqués aux équipements modernes. • traite des agents de stress présents dans le milieu
ambiant qui intéressent l’ergonomie.
4.1.2 Il est indéniable que des progrès techniques ont été
accomplis et qu’ils ont accru la sécurité de vol; pourtant,
l’expérience de l’exploitation révèle que l’erreur humaine est
toujours, dans une certaine mesure, liée à des faiblesses dans 4.2 NOTIONS FONDAMENTALES
la conception des équipements ou dans les procédures d’utili- D’ERGONOMIE
sation. On ne pourra améliorer davantage encore la sécurité
qu’en prenant en compte dans la conception des systèmes les Introduction
aspects appropriés des facteurs humains. Cependant, il serait
fallacieux de faire croire qu’il suffirait d’améliorer la 4.2.1 Les concepts d’ergonomie et de facteurs humains
conception pour assurer la sécurité dans le système: ce qu’il sont employés dans de nombreux pays de façon interchan-
faut, c’est une approche systémique de la sécurité de geable, mais avec une légère différence d’accent. Le concept
l’aviation. de facteurs humains a acquis un sens plus large, incluant
certains aspects des performances humaines et des interfaces
4.1.3 Le présent chapitre traite des questions de facteurs des systèmes dont l’ergonomie générale ne s’occupe habituel-
humains qui se posent à l’interface homme-machine en lement pas. Le Chapitre premier propose de considérer les
aviation. Cette interface était jadis considérée comme porteuse deux termes comme synonymes, afin de ne pas s’attacher à des
de solutions simples aux problèmes de facteurs humains, à considérations académiques ou sémantiques et d’éviter la
l’aide de «boutons et cadrans». Dans certains cas, on pouvait confusion; il mentionne cependant que dans de nombreux pays
trouver ces solutions en consultant le tableau approprié. Mais le terme ergonomie est appliqué strictement à l’étude des
comprendre comment résoudre les problèmes de facteurs questions de conception des systèmes homme-machine. Dans
humains à l’interface homme-machine dans le système cette perspective, l’ergonomie étudie les principes d’inter-
aéronautique est autre chose que d’apprendre à consulter des action entre les hommes et les équipements, en vue de les
tableaux, d’autant plus que ces solutions simples ne seront appliquer dans la conception et l’exploitation. L’ergonomie
peut-être pas valables pour toutes les situations. étudie les attributs humains, en déterminant quelles exigences
concernant le matériel et les documents résultent des caracté-
4.1.4 Le présent chapitre vise à susciter une plus grande ristiques des activités en cause. Elle cherche à résoudre les
conscience de l’omniprésence de l’ergonomie et de son rôle problèmes d’adaptation des techniques et des conditions de
dans la sécurité de l’aviation. Il apportera au lecteur des travail aux êtres humains. Dans toute le présent chapitre, c’est
connaissances de base et lui indiquera des sources d’infor- ce dernier concept de l’ergonomie qui a été adopté; il se
mation, ce qui l’aidera à faire appel, au besoin, à l’expertise distingue donc clairement du concept de facteurs humains.

1-4-1
1-4-2 Manuel d'instruction sur les facteurs humains

Une approche systémique systkme est présenté du côté gauche de la Figure 4-1. Il faut
de la sécurité que les renseignements présentés soient perçus et traités par
l'homme pour que celui-ci puisse ensuite prendre des
4.2.2 La meilleure façon d'assurer la sécurité en décisions conscientes. Des réponses motrices pourront être
aviation au stade de la conception est d'adopter une stratégie envoyées pour modifier les réglages des commandes. La ligne
fondée sur une approche systémique, ce qui est une façon de qui, sur la Figure 4-1, sépare la machine de l'homme
décomposer le «monde réel» en éléments identifiables et de représente l'interface homme-machine. Des informations
regarder comment ceux-ci entrent en interaction et s'intkgrent. circulent dans les deux sens il travers cette interface;
L'interface Humain-Matériel du modkle SHEL, présenté au l'ergonomie se préoccupe beaucoup d'assurer qu'elles
Chapitre premier, peut être considérée comme un système traversent bien l'interface et l'ergonome devra veiller il ce que
homme-machine dans lequel des hommes et des machines les dispositifs de présentation d'information et les commandes
entrent en interaction dans un environnement pour atteindre un soient compatibles avec les capacités humaines et les
ensemble d'objectifs du systkme. L'ergonomie tentera exigences des tâches.
d'optimiser les interactions entre humains et machines dans le
systkme (interface L-H), tout en prenant en considération les 4.2.4 Avant de pouvoir spécifier et concevoir un
caractéristiques de tous les élements du systkme (par exemple, systkme homme-machine, il faut en définir les objectifs systé-
l'environnement ainsi que la documentation). miques. Ces objectifs, ainsi que les contraintes optrationnelles
1
identifiées, dictent les conditions dans lesquelles le système
4.2.3 La Figure 4-1 représente d'une façon simplifiée le homme-machine fonctionnera. Si le fonctionnement du
systkme homme-machine. L'élément machine est présenté du systkme ne respecte pas cet ensemble de conditions, il peut en
côté droit. Des dispositifs de présentation d'information résulter une situation dangereuse.
(visuels et audibles, par exemple) informent l'humain sur l'état
interne du systkme ou les conditions externes au systkme, 4.2.5 Une autre tâche importante de l'ergonome est la
tandis que des commandes lui permettent d'apporter des répartition des fonctions et des tâches entre les éléments du
modifications ii la situation du systkme. L'élément humain du systkme, humain et machine. L'équipe de conception du

Figure 4-1. Représentation d'un système personne-machine

(d'après Meister, 1979)
Ire Partie - Généralités
-
Chapitre 4 Ergonomie 1-4-3

système (dont l'ergonome fait partie) décide quelles fonctions Quelles fonctions dans le système devraient être
il convient d'attribuer à l'humain et quelles autres au matériel accomplies par la personne?
et à la documentation, sur la base de considérations telles que
les caractéristiques humaines, les exigences des tâches, la Quels sont les exigences de formation et de compé-
charge de travail, les coûts, les besoins de formation et les tence des opérateurs humains?
techniques disponibles. Une attribution peu judicieuse des Les tâches qu'exige le système sont-elles compa-
fonctions risquerait de compromettre l'efficacité et la sécurité tibles avec les capacités humaines?
du système. Il ne faudrait pas permettre que la tendance à
comparer l'humain et la machine, en considérant les fonctions De quelles interfaces avec le matériel l'homme a-t-il
pour lesquelles les humains sont supérieurs aux machines et besoin pour accomplir son travail?
celles pour lesquelles les machines sont supérieures aux
humains, conduise à une attribution simpliste de fonctions Un système conçu sans que ces questions soient bien consi-
entièrement à l'homme ou entièrement à la machine. Humains dérées risquerait de ressembler ii celui qu'illustre la Figure 4-2.
et machines devraient être complémentaires dans l'accomplis-
sement des tâches. De plus, cette complémentarité devrait être
conçue avec une souplesse suffisante pour que la répartition Contrôle de l'erreur humaine
des fonctions puisse être adaptée à diverses situations opéra-
tionnelles (depuis les vols normaux jusqu'aux situations 4.2.7 L'erreur humaine est une question fort complexe.
d'urgence). Il faut employer ce terme à bon escient, car il risque d'être
perçu comme un terme chargé, impliquant un blâme. De plus,
4.2.6 Pour que le système qu'il conçoit puisse atteindre le mot «erreun, implique un écart par rapport à un compor-
les objectifs visés, l'ergonome doit procéder d'une façon systé- tement correct ou approprié, qui est définissable. En réalité, le
matique. La série de questions ci-après, donnée à titre comportement approprié est souvent difficile à définir, et
d'exemple, montre la démarche qu'il pourra suivre: l'erreur humaine est de plus en plus regardée comme un
symptôme de déficiences dans la conception du matériel ou la
Quels intrants et extrants faut-il prévoir pour performance du système plutôt que comme une cause en elle-
atteindre les objectifs du système? même. Malgré ces réserves, la notion d'erreur humaine reste
importante pour comprendre la nature du comportement
Quelles sont les opérations nécessaires pour produire humain et les facteurs qui l'influencent. Différents auteurs ont
les extrants du système? proposé différentes classifications des erreurs humaines.

Figure 4-2. Système de ramassage d'une savonnette tombée d'une baignoire

(d'après The Best of Rube Goldberg, recueil de Charles Keller, Prentice-Hall, 1979)
1-4-4 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

4.2.8 Pour réduire l’occurrence de l’erreur humaine, il 4.3 CAPACITÉS HUMAINES

faut d’abord comprendre sa nature, qui est liée à certains
concepts de base: il peut exister des différences fondamentales
dans les origines des erreurs et leur fréquence, ainsi que des Le système visuel
différences significatives dans les conséquences des erreurs.
Certaines erreurs peuvent être dues à l’inattention, à la négli- 4.3.1 Le système visuel (c’est-à-dire les yeux et les
gence ou à un défaut de jugement, mais beaucoup proviennent voies nerveuses optiques) est généralement considéré comme
d’une piètre conception du matériel ou peuvent être induites le plus important appareil sensoriel, permettant à l’être humain
par la réaction normale d’une personne à une situation stres- d’acquérir des informations provenant de sources externes. On
sante. Dans ces deux derniers cas, il s’agit d’erreurs suscep- ne cherchera pas ici à approfondir l’anatomie de ce système,
tibles de se reproduire et il peut y être remédié par la pratique puisqu’elle est décrite dans de nombreux textes. L’accent sera
de l’ergonomie. placé sur le système visuel au travail, ce qu’il fait et ne fait
pas. La performance visuelle dépend de plusieurs facteurs,
4.2.9 Chacune des interfaces du modèle SHEL certains internes à ce système (acuité visuelle, accommodation
comporte un potentiel d’erreur lorsqu’il n’y a pas une bonne et convergence, adaptation à la lumière et à l’obscurité,
adéquation entre les éléments. Par exemple: perception des couleurs) et d’autres externes, notamment des
• L’interface Humain-Matériel est fréquemment source variables telles que la tâche, la cible et certaines caractéris-
d’erreurs: si des boutons ou des manettes de tiques du milieu ambiant (luminance, contraste, taille, lieu,
commande ne sont pas bien situés ou bien codés, il y mouvement et couleur). Tous ces facteurs entrent en
aura des problèmes à cette interface. interaction pour déterminer la précision et la rapidité de la
performance visuelle humaine. La compréhension de ces
• À l’interface Humain-Documentation, des erreurs et facteurs humains et systémiques permet à l’ergonome de
des retards peuvent se produire s’il faut chercher un prévoir et d’optimiser la performance du système visuel dans
renseignement d’importance vitale sur des écrans ou diverses situations opérationnelles.
des cartes confus, erronés ou trop chargés. Des
problèmes peuvent provenir aussi de la présentation 4.3.2 Il est commode de séparer les fonctions visuelles
des informations ou de la conception des logiciels. selon les trois facteurs captés: lumière, forme et couleur. L’oeil
• À l’interface Humain-Environnement, des facteurs est capable de fonctionner sur une large échelle d’intensités
ambiants tels que le bruit, la chaleur, l’éclairage, la lumineuses, allant de la lueur des étoiles à la pleine lune et au
qualité de l’air, les vibrations, ou encore la pertur- grand soleil. Il lui faut du temps pour s’adapter aux variations
bation des rythmes biologiques, peuvent entraîner du niveau d’intensité lumineuse, parce que le mécanisme qui
des erreurs. intervient est un processus photochimique. L’ajustement est
rapide lorsque l’oeil s’adapte au passage de l’obscurité à la
• À l’interface Humain-Humain, les interactions inter- lumière, tandis qu’il est lent pour l’adaptation au passage de la
personnelles peuvent influer sur l’efficacité de lumière à l’obscurité. L’adaptation fait intervenir trois
l’équipage et du système. Elles font intervenir aussi processus. D’abord, la quantité de lumière qui peut pénétrer
le leadership et le commandement; des insuffisances dans l’oeil (et atteindre ainsi la rétine) est réglée par la
à ce niveau risqueraient de réduire l’efficacité opéra- dimension de la pupille; celle-ci augmente lorsque la personne
tionnelle et de causer erreurs et malentendus. essaie de voir dans l’obscurité et se réduit en pleine lumière.
Les considérations qui interviennent pour éviter pareilles En deuxième lieu, un processus photochimique intervient
erreurs relèvent de l’ergonomie. lorsque l’intensité lumineuse varie. En troisième lieu, deux
mécanismes fonctionnent à différents niveaux d’intensité
4.2.10 Le contrôle de l’erreur humaine nécessite deux lumineuse: la vision utilisant les bâtonnets, basée sur la
démarches différentes. En premier lieu, il est souhaitable de fonction des percepteurs de lumière périphériques de la rétine,
réduire le nombre d’erreurs (l’élimination totale de l’erreur les bâtonnets, fonctionne depuis le seuil de perception
humaine n’étant sans doute pas un objectif réaliste, puisque jusqu’au niveau de lumière du clair de lune; ici, l’acuité de
l’erreur fait normalement partie du comportement humain). On perception des formes est faible et les couleurs ne peuvent pas
peut, par exemple, limiter les erreurs en assurant un haut être discriminées. À partir du niveau de luminosité de l’aube,
niveau de compétence du personnel, en concevant des la vision basée sur la fonction des percepteurs de lumière
commandes et des affichages adaptés aux caractéristiques centraux de la rétine, les cônes, prend la relève; l’acuité de
humaines, en fournissant des listes de vérification, procédures, vision des formes et la perception des couleurs deviennent
manuels et cartes bien conçus, en contrôlant le bruit, les vibra- bonnes. Au stade transitoire, correspondant à peu près à la
tions, les extrêmes de température et autres conditions stres- lumière de la pleine lune, bâtonnets et cônes fonctionnent
santes, ainsi qu’en offrant des programmes de formation et de simultanément. Une autre caractéristique importante de la
sensibilisation qui visent à renforcer la coopération et la vision utilisant les cônes et de la vision utilisant les bâtonnets
communication entre membres d’équipage. La seconde est leur sensibilité spectrale différente, dont on se rend compte
démarche vise à réduire au minimum les effets ou les consé- au crépuscule, lorsque les tons rouges s’obscurcissent avant
quences des erreurs, en prévoyant des facteurs de sécurité tels que les autres couleurs ne changent, du fait de l’insensibilité
que le contrôle croisé, la coopération entre membres relative des bâtonnets à la lumière. Un résultat de ce double
d’équipage et du matériel à sûreté intégrée. mécanisme d’appréciation de la lumière est qu’il faut utiliser
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-5

la vision périphérique pour déceler de faibles lumières. Il est un mètre («myopie du vide»), Cela affectera significativement
largement illusoire de chercher à protéger la vision nocturne en la performance visuelle d’une personne qui recherche des
préservant l’adaptation des bâtonnets (éclairage rouge dans le objets éloignés alors que les indices visuels sont faibles,
cockpit), car fort peu de tâches liées au vol peuvent être effec- comme c’est le cas lorsqu’on cherche à repérer, du poste de
tuées avec la vision utilisant les bâtonnets. pilotage, le trafic signalé.

4.3.5 L’orientation spatiale fait intervenir à la fois la

En novembre 1979, un DC-10 effectuant un vol perception visuelle et l’appareil vestibulaire («organe de
touristique au-dessus de l’Antarctique s’écrase sur le l’équilibre») de l’oreille interne. La proprioception (sensibilité
flanc d’un volcan de 12 000 ft. L’avion était descendu du système nerveux relative aux mouvements du corps) joue
sous les nuages à 6 000 ft pour permettre aux également un rôle (instinctif), moins important. L’orientation
passagers de regarder la banquise. Du fait de spatiale est aussi influencée par l’expérience passée. La
l’introduction de coordonnées de navigation inexactes Figure 4-3 présente un modèle simplifié de cette activité.
dans le système de navigation inertielle (INS), l’avion
s’était écarté de 25 miles de l’itinéraire prévu;
cependant, l’équipage n’a pas vu les flancs du volcan En juin 1988, un Airbus A320 s’écrase au cours d’un vol
malgré une visibilité de 70 km. Une étude poussée des à Mulhouse-Habsheim (France). Le rapport de la
effets de la texture visible et invisible sur la perception commission d’enquête contient les observations
visuelle et de l’illusion que le «blanc dehors» produit suivantes sur la question de la mauvaise évaluation
dans cette région pourrait expliquer pourquoi l’équipage visuelle: «Alors qu’il (le commandant) avait l’habitude
n’a pas vu l’obstacle. d’utiliser des pistes de 2 000 à 3 000 m avec des tours
de contrôle d’une trentaine de mètres de hauteur, il s’est
Source: Sommaire ADREP 80/1, OACI. trouvé au-dessus d’une piste gazonnée de 800 m avec
une tour de 12 m; l’effet d’échelle peut avoir créé une
4.3.3 L’acuité visuelle est la capacité de résolution des fausse impression.» Le rapport mentionne aussi que
détails du système visuel. Elle peut être exprimée par diffé- l’assiette fortement en cabré, à l’approche de l’angle
rentes notations. On l’exprime couramment sur la base de la d’incidence maximum, aurait placé le niveau des yeux
plus petite lettre qu’une personne peut reconnaître sur un du pilote particulièrement haut par rapport au reste de
tableau de Snellen à 20 pieds de distance, comparée à la l’avion. C’est la partie arrière du fuselage qui a heurté
distance de lecture «normale» de la même lettre. Par exemple, les arbres en premier lieu.
l’acuité visuelle normale étant 20/20, la notation 20/40 indique
que la personne ne peut lire qu’à 20 pieds ce qu’il est normal Source: Sommaire ADREP 88/3, OACI.
de lire à 40 pieds. La luminance absolue, le contraste de lumi-
nance, le temps d’exposition, le mouvement et l’éblouissement 4.3.6 Les yeux communiquent en général assez
sont parmi les facteurs qui influent sur l’acuité visuelle. fidèlement l’information captée. Lorsque cette information est
traitée par le cerveau et combinée aux facteurs émotionnels,
4.3.4 Pour voir nettement un objet, l’oeil fait une mise aux apprentissages antérieurs, à l’expérience ou aux attentes, il
au point sur cet objet. En faisant la mise au point sur des objets peut cependant y avoir ambiguïté ou incertitude. Ces facteurs
situés entre l’infini et 5 à 6 mètres, l’oeil normal ne change font partie du cadre mental, que décrit bien le dicton selon
pas; par contre, lorsqu’il focalise sur des objets situés à lequel on voit ce que l’on s’attend à voir. Ainsi, un pilote
moindre distance (moins d’environ 5 mètres), deux choses se pourrait capter correctement un signal d’alarme indiquant la
produisent: les yeux accommodent (c’est-à-dire qu’ils ajustent défaillance d’un système et ne pas en tenir compte si une
leur réfractivité en fonction de la distance à l’objet) et les expérience antérieure d’alarmes intempestives lui fait penser
globes oculaires se tournent vers l’intérieur, afin que les axes que l’alarme provient d’un signal défectueux.
visuels des deux yeux convergent sur l’objet. Lorsque les
indices visuels sont faibles ou absents (dans le vide, par 4.3.7 L’absence de réaction à un stimulus, même
exemple), les muscles qui contrôlent l’accomodation et la clairement perçu, peut être due à la fascination (fixation de
convergence s’ajustent d’eux-mêmes à une distance d’environ l’attention). En pareil cas le pilote se concentre sur un

Un Twin Otter DHC-6-300 De Havilland transportant un appareil et une équipe

de forage est en approche pour atterrir sur un esker de 200 m de long (un esker
est une formation géologique ressemblant à une barre de sable) près de
Concession Lake, Yellowknife (Canada). L’avion heurte le sol dans un ravin, une
vingtaine de mètres trop tôt. Le pilote, qui n’a jamais atterri sur cet esker
auparavant, n’a pas vu la pente de 8 degrés et a fait une approche à plat.

Source: Sommaire ADREP 89/381, OACI.

1-4-6 Manuel d'instruction sur lesfacteurs humains

motrice ..........................................................
expérience
et stockage
en mémoire
Y A

mouvement
___) & appareil
vestibulaire

- -
V

D cetveau . ,, action du réponse

I pilote de ravion --%~

information
visuelle

Figure 4-3. Modèle simplifié représentant certains des éléments intervenant dans
la perception visuelle (d'après Hawkins, 1987)

instrument de vol (directeur de vol, par exemple) et ne tient

pas compte d'informations importantes auxquelles il devrait
réagir. La fascination peut se produire non seulement dans des
conditions de forte charge de travail, mais aussi lorsque cette
charge est faible et que l'ennui s'installe.

4.3.8 Des illuswns visuelles d'une sorte ou d'une autre

ont été éprouvées par tout membre d'un équipage de conduite.
Depuis des années, physiologistes et psychologues proposent
des théories pour les expliquer. Ces études, et des notions
générales sur les illusions visuelles en aviation, peuvent être
trouvées ailleurs. Aux fins du présent chapitre, il suffit
d'appeler l'attention sur la vulnérabilité humaine à ces
phénom5nes.

Les systémes vocal et auditif

4.3.9 La parole est le rhultat de l'interaction de

plusieurs composantes du systtme vocal. Les différentes voix que celui-ci les traite. L'oreille externe est formée du pavillon,
sont caracttrisées par les registres de hauteur et de fréquence du conduit auditif et du tympan. L'oreille moyenne contient
qu'elles emploient. La parole peut être déform6e de toutes trois osselets qui transmettent à l'oreille interne les sons
sortes de façons, mais elle reste intelligible tant que la compo- provenant de l'extérieur; elle est reliée au nez et à la gorge. Le
sition spectrale reste intacte. Le système audüif perçoit les fait d'avaler, de bâiller ou d'éternuer tgalise la pression
signaux sonores et la parole, qu'il transmet au cerveau pour existant dans l'oreille moyenne avec la pression extérieure. Le
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-7

système vestibulaire logé dans l’oreille interne remplit des

fonctions telles que l’équilibration et la communication au Dès que j’arrive au travail, je grimpe dans l’hélicoptère
cerveau d’informations relatives à l’accélération et aux (qui vaut quelque trois millions de livres) et me trouve
changements de position. exposé à des niveaux de bruit effrayants, même avec un
bon casque et des protège-tympans; à cela s’ajoutent
4.3.10 Des troubles de l’audition peuvent être les vibrations, l’inconfort du siège et le mauvais
provoqués par l’obstruction du passage entre l’oreille fonctionnement du circuit de chauffage du cockpit...
moyenne, le nez et la bouche (du fait d’un rhume par L’énumération pourrait être prolongée à l’infini.
exemple), par un épaississement du tissu osseux ou une calci- Pourquoi avoir toléré pareille situation? Comment y
fication des osselets, ou encore par des infections de l’oreille remédier?
moyenne entraînant une accumulation de fluide qui amortit le
mouvement des éléments assurant la transmission du son. Source: Feedback no 10, avril 1986 (Feedback est le
L’exposition prolongée à un bruit intense (tel que le bruit de bulletin périodique du CHIRP, système de comptes
machines ou de moteurs d’avion) peut léser de façon perma- rendus confidentiels d’incidents liés aux facteurs
nente les nerfs de l’oreille interne. Des affections telles qu’une humains de l’Administration de l’aviation civile du
tumeur au cerveau ou un accident cérébro-vasculaire peuvent Royaume-Uni).
entraver le fonctionnement de la zone du cerveau responsable
de l’audition. Enfin, l’acuité auditive se dégrade généralement
avec l’âge.
4.3.12 Le bruit est un son importun ou sans relation
4.3.11 Dans le langage, les sons présentent quatre carac- avec la tâche immédiate. Il peut gêner l’auditeur, compro-
téristiques primordiales: l’intensité, qui se mesure en décibels mettre la communication verbale ou l’exécution des tâches et
(dB) et crée la sensation de force sonore; la fréquence, qui se avoir des incidences sur la santé. La relation entre la force du
mesure en hertz ou en cycles par seconde et produit la son «utile» et celle du bruit de fond est le «rapport
sensation de hauteur; la composition harmonique, liée à la signal-sur-bruit». Ce rapport est un facteur plus important
qualité de l’élocution, et le facteur temps, c’est-à-dire la pour déterminer l’intelligibilité que le niveau absolu du signal
vitesse du débit, la longueur des pauses et le temps passé sur ou du bruit. Il sera question plus loin dans ce chapitre du bruit
les différents sons. ambiant comme agent de stress.

... Vers la fin de la communication (de l’autorisation ATC), on entend sur le CVR un «Yes» du commandant. Environ 5 secondes
plus tard, pendant que le copilote relit encore l’autorisation, on entend le commandant prononcer les mots «We go — check thrust...»
suivis de sons d’accélération du moteur.

Dans l’enregistrement CVR, la dernière partie de la relecture par le copilote devient nettement plus rapide et moins claire. Il termine
par les mots «We are now — uh — takin’ off» ou «We are now at take-off».

Après quoi on entend le contrôleur dire «Okay (pause) stand by for takeoff, I will call you». Sur le CVR de l’avion KLM, la partie de
cette communication qui suit le mot «okay» est recouverte par un bruit strident; la voix du contrôleur a une intonation un peu
déformée, mais elle reste compréhensible.

Dans le Clipper 1736, après avoir entendu l’annonce du décollage par le copilote KLM et le «okay» du contrôleur, suivi d’une pause,
le copilote Pan Am annonce: «and we are still taxying down the runway — the Clipper one seven three six». C’est cette
communication qui, dans le cockpit de l’avion KLM, produit le bruit strident et la déformation de la communication du contrôleur
ordonnant d’attendre avant de décoller. La communication de Pan Am a été elle-même complètement bloquée par celle du contrôleur
à l’avion KLM. Seuls les mots «Clipper one seven three six» sont entendus dans la tour. Le contrôleur dit alors «Papa Alpha one
seven three six, report runway clear». Sur quoi le Clipper répond «Okay, we’ll report when we are clear». Pendant ces
communications, l’avion KLM 4805 continue à accélérer dans sa course de décollage.

À bord de l’avion KLM, le mécanicien de bord interroge «Is he not clear, then?» Le commandant demande «What did you say?» et
le mécanicien répond «Is he not clear, that Pan American?». Ce à quoi le commandant et le copilote répondent par un «Yes» positif
et quasi simultané.

Environ 7 secondes plus tard, le copilote appelle «V one». Trois secondes plus tard, l’équipage hollandais voit directement en face
de lui la forme du Clipper 1736 qui vire sur la droite de l’appareil KLM en cherchant à dégager la piste. À 1706:49 GMT, l’avion KLM
4805 entre en collision avec le Clipper 1736.

Source: «Human Factors Report on the Tenerife Accident», U.S. ALPA.

1-4-8 Manuel d'instruction sur les facteurs humains

4.3.13 La redondance dans le langage parlé aide à 4.4 TRAITEMENT DE L'INFORMATION

transmettre des informations même lorsque le son est déformé PAR L'ÊTRE HUMAIN
ou environné de bruit. Dans le cas d'informations déformées,
on risque de voir l'auditeur émettre de fausses hypothèses en 4.4.1 Les humains possèdent un système puissant et
comblant les lacunes sur la base de son expérience, de ses développé de captage et de traitement de l'information sur le
apprentissages et de ses attentes. Il y a masquage si une monde environnant; on peut subdiviser le processus de captage
composante de l'ambiance sonore (bruit importun, par et de traitement de l'information en plusieurs étapes, comme la
exemple) réduit la sensibilité auditive à une autre composante Figure 4-4 le montre d'une façon généralisée. Avant qu'une
(signal audible ou parole, par exemple). Plus il y a perte de personne puisse réagir à une information sous forme de
contenu de la parole - du fait de distorsions, de bruits, de stimuli, il faut qu'elle capte ces stimuli. Comme les appareils
déficiences auditives personnelles, etc.- et plus les attentes sensoriels fonctionnent dans des plages étroites, il existe un
peuvent jouer un rôle dans l'interprétation des messages potentiel d'erreur. Une fois captés, les stimuli sont transmis au
sonores, ce qui risque d'avoir des conséquences cerveau qui les traite et qui tire des conclusions sur la nature
catastrophiques. et le sens du message reçu. Cette activité d'interprétation fait
intervenir des fonctions cérébrales de haut niveau que l'on
4.3.14 L'ergonomie cherche à atténuer les effets négatifs appelle perception et il y a là un terrain fertile pour l'erreur.
du bruit sur l'audition et sur l'intelligibilité de la parole en Les attentes, l'expérience, l'attitude, la motivation et la stimu-
attaquant le problbme à la source. lors de l'émission, etlou à lation influent conjointement sur la perception et peuvent
l'extrémité réception du signal, de la parole ou du bruit. entraîner des erreurs.

3rganisation

C
motrice

- Muscles

Contrôle
des sorties

Figure 4-4. Modèle du système humain de traitement de l'information

(d'après Hawkins, 1987)
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-9

4.4.2 Une fois que le cerveau a tiré ses conclusions sur

la signification des stimuli, la prise de décision commence. À En approche venant de l’ouest, nous recevons les
nouveau, de nombreux facteurs peuvent conduire à des consignes du contrôle d’approche «Report visual before
décisions erronées: formation ou expérience insuffisante ou joining. Expect clearance to joining downwind left-hand
non pertinente; facteurs émotionnels ou commerciaux; fatigue, for Runway 31, QFE...»
médicaments, motivation, état physique ou psychologique.
L’action (ou l’absence d’action) suit la décision. Après une
action, un mécanisme de retour d’information peut informer la Nous annonçons le contact visuel et nous sommes
personne sur l’efficacité de cette action. Ces deux dernières invités à appeler la tour. La tour nous donne comme
phases comportent un potentiel d’erreurs. consigne «Join down and left-hand for runway 13,
QFE...» L’autre pilote et moi-même, nous notons cette
4.4.3 La capacité de se souvenir est indispensable au consigne de façon indépendante et la relisons. Vu le
traitement de l’information; même le système le plus simple ne message précédent, je me demande s’il faut
peut fonctionner sans mémoire. La mémoire humaine ayant réinterroger, mais ce contrôle ATC est généralement
ses limites, l’ergonome doit veiller à concevoir des systèmes assez bon; je me dis que j’ai sans doute mal entendu le
qui ne la surchargeront pas. On distingue la mémoire à long message précédent.
terme et la mémoire à court terme. La mémoire à long terme
est celle qui permet de retenir et restituer l’information ... Juste à la limite de l’aéroport, nous voyons un avion
pendant une longue période. L’instruction et l’entraînement en approche finale pour la piste 31... La tour nous
sont des moyens efficaces d’accroître les capacités de stockage rappelle d’un ton furieux «You were cleared to join
et de restitution à long terme. La mémoire à court terme downwind left-hand for 31...»
permet de retenir et traiter des données pour les activités en
cours. Après l’achèvement des activités, les données s’effacent
rapidement. ... Encore une erreur humaine classique qui a toujours
existé avec les pistes 13/31 depuis que le contrôle radio
existe. Transpositions ou inversions de position sont
4.4.4 C’est la durée de stockage de l’information qui parmi les types les plus courants d’erreurs de la
différencie la mémoire à court et à long terme. La mémoire à mémoire à court terme ...
court terme permet de retenir et traiter les données pendant une
courte durée en présence de changements rapides et continus
dans l’information. La mémoire à long terme, portant sur des Source: Feedback no 23, février 1991, CHIRP.
séquences moins fréquemment renouvelées, est caractérisée
par le stockage de longue durée de l’information. La répétition
ou la révision permettent de stocker les informations dans la
mémoire à long terme. qui l’intéressent, en inhibant les faits extérieurs. Il s’agit alors
de l’attention sélective, qui permet, par exemple, de mener une
4.4.5 La mémoire à court terme a une capacité très conversation au milieu d’une réunion bruyante. C’est, en
limitée. Il a été établi d’une façon générale qu’elle peut résumé, la possibilité de se concentrer sur une source d’infor-
accueillir à un moment donné une quantité limitée d’informa- mation environnée de plusieurs autres. L’attention partagée,
tions (sept plus ou moins deux éléments). Les éléments par contre, est la capacité humaine de s’occuper de plusieurs
(symboles par exemple) figurant au début et surtout à la fin choses à la fois — par exemple, surveiller le trafic à l’extérieur
d’une série seront les mieux retenus. L’aptitude humaine à la tout en conversant avec l’ATC.
discrimination d’informations visuelles est pareillement
limitée. Il faut tenir compte de ce fait dans la présentation des 4.4.8 Il n’y a pas de définition unique du concept de
informations sur le tableau de bord. charge de travail mentale. Certains le rattachent au traitement
de l’information et à l’attention, d’autres au temps disponible
pour l’exécution d’une tâche, et d’autres encore au stress et à
4.4.6 La limitation à sept éléments d’information vaut
l’activation. On peut recueillir des opinions subjectives sur la
pour des éléments qui, selon l’expérience de la personne, ne
charge de travail à l’aide d’échelles, de questionnaires ou
paraissent pas liés. Le terme BASSE PRESSION, par
d’entrevues; ces méthodes sont souvent employées lorsque
exemple, contient 13 lettres non liées, mais celles-ci consti-
l’on cherche à définir ou mesurer la charge de travail en
tuent en réalité deux groupes ou blocs pour la mémoire à court
situation opérationnelle. Dans notre société, un des effets du
terme. Les différents éléments de chaque bloc sont combinés
progrès technologique est que la charge mentale devient plus
en une unité cohérente. Dans tout système où des chaînes
importante que la charge physique de travail. Avec les automa-
d’éléments sont à mémoriser, l’ergonome doit tabler sur le
tismes modernes, le travail des opérateurs est parfois
principe d’agglomération, afin d’accroître la mémoire à court
monotone, consistant en une activité physique ou intellectuelle
terme.
sans variété. Des efforts considérables ont été faits et conti-
nueront d’être faits pour établir des méthodes d’évaluation de
4.4.7 L’attention, comme terme technique, a deux sens la charge mentale, l’objectif ultime étant de décrire et prévoir
différents. L’être humain peut concentrer son esprit sur les faits la charge mentale associée à une tâche donnée.
 Manuel d'instruction sur les facteurs humains

4.5 MENSURATIONS HUMAINES

En mai 1978, un Boeing 727 s'écrase dans la baie
d'Escambia, au cours d'une approche au radar de 4.5.1 Un des principaux objectifs de l'ergonomie est
surveillance sur I'aéroport régional de Pensacola. d'adapter les postes et les espaces de travail (et de vie) aux
Laquipage est Mâmé pour la façon non professionnelie caractéristiques humaines. Certaines des caracténstiques
dont il a conduit I'approche de non-précision. humaines essentielles sont celles qui sont liées à la morpho-
Cependant, I'ATC est aussi mentionne comme un logie et aux mensurations des différentes parties du corps et à
facteur ayant accélérd le rythme des activités dans le leurs mouvements. La Figure 4-5 montre combien il importe
poste de pilotage après le dernier repère d'approche. Le de tenir compte des mensurations corporelles lors de la
NTSB a dtabli que l'avion se trouvait sur la trajectoire conception des équipements. La disposition des instruments de
d'approche finale K., dans une situation où il aurait Btd commande de certains tours couramment utilisés est telle que
impossibie que le commandant donne B son avion la l'opérateur idéal devrait mesurer 1,40 m et avoir 0,60 m de
configuration specifide dans le manuel de vd. IIy a eu carrure et 1,20 m de longueur des bras. Il devrait pourtant être
aussi de la confusion concernant la nature, de l'appui à plus facile de modifier la machine que les gens appelés à la
I'approche aux instruments à Pensacoia. Du fait de ces faire fonctionner! L'anthropométrie s'intéresse aux mensura-
facteurs, I'Bquipage n'est pas parvenuB sortir le train et tions corporelles telles que le poids, la stature et la longueur
at braquer les volets convenablement. De plus, un des membres, ainsi qu'à d'autres mesures spécifiques telles
avertissement dérieur provenant du système que la hauteur des yeux de la personne en position assise et sa
avertisseur de pmximiid du sd est passé inaperçu; cet distance d'atteinte maximale en position assise, avec ou sans
avertisseur a B U dabranché queiques secondes avant dispositif de retenue (tel qu'un harnais). Cette information
l'impact. Le M S B conclut W... ces feits, qui ont accru la permet d'estimer la hauteur optimale pour les plans de travail
charge de travaii du commandant, ont contribue et la localisation des commandes, la hauteur et la profondeur
produire le principal fadeur causal de l'accident - des aires de rangement, l'espace minimal pour les genoux
entre les rangbes de sièges, la largeur des sièges, la longueur
l'équipage n'avait pas conscience de l'altitude*.
des accoudoirs, la hauteur de l'appui-tête, les dimensions des
Soum:Sommaire ADREP 78/6, OACI. radeaux de sauvetage et des coussins des sièges ainsi que les
distances d'atteinte. La biomécanique se spécialise dans

Figure 4-5. Les commandes d'un tour utilisé couramment ne sont pas
faciles à atteindre pour une personne moyenne*
(tir6 de la revue Applied Ergonomics, IPC; 1969; Vol. 1)
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-11

l’application de la science de la mécanique à l’étude de la conception du poste de pilotage est traité dans la
d’organismes vivants (l’être humain en l’occurrence). Cette 2e Partie, Chapitre 3.
discipline étudie des aspects tels que les mouvements des
parties du corps et les forces qui peuvent être appliquées. Par
exemple, il ne faut pas savoir seulement qu’une certaine force Dispositifs de présentation d’information
permettra d’actionner une commande, mais où la commande
doit être située par rapport au corps et quelle sera la direction 4.6.3 La fonction d’un dispositif de présentation d’infor-
du mouvement de commande. mation est de communiquer des informations (sur la situation
du vol, par exemple), rapidement et exactement, de leur source
4.5.2 La collecte des données est une étape importante. à l’opérateur. Dans la conception de ces dispositifs, il faut tenir
Il faut recueillir des données provenant d’un échantillon repré- compte des possibilités et des limites humaines de traitement
sentatif et suffisamment étendu de personnes qui utiliseront les de l’information, dont il a été question ci-avant. Il faut
équipements. En utilisant ces données, il faut tenir compte de présenter en temps utile à l’opérateur des informations appro-
la date de collecte, car les mensurations humaines évoluent priées, précises et suffisantes, en fonction des exigences de ses
avec le temps. On sait que les humains sont généralement tâches. Il serait nuisible à l’exécution des tâches de présenter
devenus plus grands qu’il y a une cinquantaine d’années. Un plus d’informations qu’il n’en faut, surtout lorsque l’opérateur
ergonome devra déterminer quand et comment de tels change- est surchargé, fatigué ou stressé.
ments deviendront un facteur à prendre en considération dans
la conception. 4.6.4 Les dispositifs visuels peuvent être dynamiques
(p. ex. altimètres, indicateurs d’assiette) ou statiques (p. ex.
4.5.3 L’ergonome devrait veiller à ce qu’il soit tenu panneaux, signalisation, cartes). Ils peuvent présenter des
compte, dans la conception, des différences humaines. Il n’y a informations quantitatives (p. ex. altitude et cap) ou qualitative
pas seulement des différences de mensurations corporelles (p. ex. situation du train d’atterrissage). Ils peuvent donner
entre groupes ethniques, mais aussi entre hommes et femmes l’alarme (p. ex. MOTEUR EN FEU) ou mettre en garde (p. ex.
au sein d’un même groupe (la force nécessaire pour actionner voyant lumineux ou indicateur de pression d’huile).
une commande, par exemple, pourrait convenir pour un
homme mais être excessive pour une femme). En aviation, 4.6.5 Les dispositifs peuvent aussi être tactiles/kinesthé-
beaucoup d’éléments d’équipement ont longtemps été fabri- siques (tactile signifiant lié au toucher, kinesthésique signifiant
qués sur la base des mensurations types d’un homme de type lié à la perception du mouvement) ou audibles. De tels dispo-
caucasoïde, alors que des Africains, des Asiatiques et d’autres sitifs peuvent être employés surtout pour communiquer des
étaient également appelés à les utiliser. L’ergonome doit iden- informations à l’opérateur humain lorsque le système visuel
tifier le groupe d’usagers cible et concevoir les équipements en est très chargé (ou qu’il est à prévoir qu’il va l’être). La trans-
conséquence. S’il n’est pas possible de retenir une solution mission d’informations tactiles/kinesthésiques est utile
unique qui tienne compte de toutes les différences entre également lorsque les conditions visuelles sont dégradées. (Un
usagers, il faut prévoir différents réglages qui s’adapteront à la bon exemple est l’emploi du vibreur de manche pour un
plupart des usagers — des exemples étant le réglage de la avertissement de décrochage), Le canal auditif convient parti-
pédale de palonnier et celui des sièges dans le cockpit. culièrement bien aux alarmes. C’est pourquoi il existe une
tendance à beaucoup employer les dispositifs audibles dans le
poste de pilotage, parfois sans discrimination. On sait que
l’emploi non judicieux d’alarmes audibles dans le cockpit peut
4.6 DISPOSITIFS DE PRÉSENTATION être gênant, créer de la confusion et nuire à l’exécution des
D’INFORMATION, COMMANDES ET tâches. On ne pourrait trop souligner combien il importe de
AMÉNAGEMENT DU POSTE DE PILOTAGE tenir compte, dans la conception de ces dispositifs, des consi-
dérations appropriées relatives aux facteurs humains.
4.6.1 Les dispositifs de présentation d’information et les
instruments de commande sont au coeur de l’ergonomie. Si 4.6.6 Pour concevoir et localiser convenablement un
nous nous reportons au modèle SHEL, ils appartiennent princi- dispositif de présentation d’information, il faut résoudre
palement aux interfaces Humain-Matériel et Humain- correctement certaines questions fondamentales. La
Documentation. Dans les affichages, l’information va du conception et la localisation de ces dispositifs peuvent avoir
Matériel à l’Humain, tandis que les commandes servent à une grande influence sur l’efficacité du dialogue
transmettre des instructions dans l’autre sens, de l’Humain au homme-machine. Voici quelques exemples d’aspects à prendre
Matériel. Généralement, le processus comporte une circulation en considération:
de l’information en boucle, et les ergonomes ont pour mission
d’optimiser le flux dans cette boucle. Dans les paragraphes qui • Comment, par qui et dans quelles circonstances le
suivent, il sera question des dispositifs de présentation d’infor- dispositif sera-t-il utilisé?
mation, des commandes, ainsi que de leur intégration dans le
milieu de travail que constitue le poste de pilotage. • Les dispositifs audibles sont généralement omnidi-
rectionnels, tandis que les dispositifs visuels ne le
4.6.2 Les questions liées à l’automatisation ne seront sont pas. Faut-il que le dispositif soit visible par
pas abordées dans ce chapitre. Cet aspect important et actuel plusieurs personnes?
1-4-12 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

4.6.7 Les affichages alphanumériques (en lettres et en

Depuis 1959, toute une série de cas de mauvaise chiffres) ont fait l’objet de beaucoup de recherches. Les dispo-
lecture de l’altimètre à tambour et aiguille se sont sitifs mécaniques, électromécaniques et électroniques posent
produits, lors des études et dans la vie réelle. Cet divers problèmes ergonomiques qui méritent de retenir
instrument est particulièrement sujet aux erreurs de l’attention. Il faut que l’information présentée soit perceptible,
lecture de milliers de pieds, surtout lorsque l’indication qu’il soit facile de différencier ou d’identifier les caractères. Il
est voisine du zéro. D’après les résultats d’une étude de faut aussi qu’elle soit lisible, ce qui veut dire que les mots ou
la NASA, le problème est dû au fait que l’être humain ne les groupes de lettres et de chiffres doivent être compréhen-
peut pas lire efficacement à la fois le tambour et sibles globalement. La lisibilité est généralement fonction de
l’indication de l’aiguille. Cette étude montre aussi que la facteurs tels que le style de caractères, leur aspect (p. ex.
fenêtre d’altitude est lue très peu souvent sur cet capitales ou italiques), la taille, le contraste et l’espacement.
altimètre. Il faut presque deux fois plus de temps pour
lire la fenêtre que pour lire du texte. On pense qu’au
moins dans les accidents suivants, cet instrument a été 4.6.8 Les indications et la forme des cadrans sont deux
mal déchiffré et a été un des facteurs contributifs: autres aspects que l’ergonome étudie. La Figure 4-6 donne des
exemples des principaux types d’instruments utilisés pour la
a. B727 American Airlines, Constance (Kentucky, présentation de renseignements quantitatifs. La graduation des
États-Unis), novembre 1965; échelles devrait être fixe et régulière et être établie en unités
b. DC9 Northeast Airlines, Martha’s Vineyard entières. L’indication de multiples de 10 ou de 5 est bonne,
(Massachusetts, États-Unis), juin 1971; celle de multiples de 2 est acceptable. L’emploi du point
c. DC9 Eastern Airlines, Charlotte (Caroline du Nord, décimal (en anglais) est à éviter; si on l’emploie, ne pas
États-Unis), septembre 1974; indiquer le zéro qui le précède. Des lectures complètes
d. B727 National Airlines, Pensacola (Floride, devraient être préférées aux versions tronquées (p. ex. 15 pour
États-Unis), mai 1978; 150). La conception du repère est à étudier avec soin lorsque
e. DC9 Alitalia, Palerme (Italie), décembre 1978; l’instrument comporte aussi une lecture numérique qu’une
f. B727 Iberia, Bilbao (Espagne), février 1985. aiguille pourrait masquer. La pointe de l’aiguille devrait
toucher le bord de l’échelle de graduation, sans le chevaucher.
Source: «The Killer Instrument — The Drum Pointer La distance entre l’aiguille et la surface de l’échelle peut
Altimeter» (1990). Harold F. Marthinsen, Directeur, produire un effet de parallaxe, qu’il faut éliminer ou réduire au
Département enquêtes sur les accidents, US ALPA. minimum. Ce problème ne se posera pas si l’échelle est
présentée sur un affichage électronique. En général, la taille
des indications affichées (p. ex. échelles et icones) doit être
• Comment l’efficacité d’un dispositif visuel sera-t-elle
directement liée à la distance de vision (c’est-à-dire que la
influencée par l’éclairage ambiant?
taille doit être d’autant plus grande que l’échelle ou l’icone
• Convient-il de présenter l’information sous forme sera vue de plus loin). Il faut tenir compte aussi, dans la
analogique ou numérique? Les affichages conception, de facteurs de correction tels que l’éclairement, les
numériques donnent plus de précision pour l’enregis- vibrations et les angles de vision non optimaux.
trement ou la surveillance des systèmes (p. ex. instru-
ments moteurs), tandis que les instruments
analogiques sont préférables si les valeurs
numériques changent rapidement ou fréquemment Peu après avoir décollé le soir de Bombay, arrivé à une
(p. ex. altimètres et variomètres). altitude d’un peu moins de 1500 ft, un Boeing 747 ayant
• Sous quel angle sera-t-il regardé? à son bord 210 personnes s’incline à 14 degrés sur la
droite. Au cours des 13 secondes qui suivent, il revient
• Y aura-t-il des effets de parallaxe? progressivement à la position ailes horizontales, puis
continue à s’incliner latéralement jusqu’à 9 degrés sur la
• Quelle sera la distance de vision? Faut-il agrandir les gauche. À ce point, les ailerons sont brusquement
caractères et les symboles pour permettre la lecture à braqués à gauche; la tendance s’inverse
distance? momentanément puis l’avion s’incline très fortement sur
• Si des dispositifs sont dans le mode attente ou inactif, la gauche. Le pilote maintient fermement la gouverne de
cela devrait être clairement signalé. Toute ambiguïté direction et les ailerons à gauche jusqu’à l’impact avec
peut accroître la charge mentale et entraîner des la mer, qui se produit 30 secondes plus tard, à plus de
erreurs. 300 noeuds, l’avion étant incliné latéralement à
108 degrés. La présentation à l’équipage d’informations
• Si des renseignements sont suspects, il ne faut pas inexactes, à cause d’un dysfonctionnement du directeur
qu’ils continuent d’être présentés à l’opérateur. de vol (inversion d’horizon artificiel) a contribué à
l’accident.
• Dans les affichages, il faut tenir compte de facteurs
tels que la luminance, la couleur, le contraste et
Source: Sommaire ADREP 78/5, OACI.
l’effet de papillotement.
Ire Partie - Généralités
Chapitre 4 -Ergonomie 1-4-13

&CHEUE FIXE, RE- MOBllE

Éohdb circulaire Ihhdbe b knUm IhIWb v m l h b IkMb hor-

A F R C H ~ EN U M & ~ J E
i - - f m...
i:

Figure 4-6. Exemples de dispositifs employés pour présenter une information quantitative
(d'après McCormich, et al., 1983)

4.6.9 L'introduction d'affichages électroniques (écrans Dispositifs d'alurme, d'avertissement et d'avb (ACW)
cathodiques par exemple) permet de surmonter beaucoup des
anciennes contraintes des instruments électromécaniques; la 4.6.11 Les dispositifs d'alarme appellent l'attention de
possibilité d'intégrer ces affichages donne plus de souplesse et l'équipage de conduite sur une situation qui exige son inter-
permet d'utiliser plus efficacement I'espace disponible. Les vention immédiate pour maintenir la sécurité du système; leur
affichages électroniques ont généralement trois applications code de couleur est normalement le ROUGE. Les dispositifs
dans le cockpit: instruments de vol, informations relatives aux avertisseurs signalent une situation qui risque de devenir une
systèmes (p. ex. données sur les moteurs et sur d'autres urgence si on la laisse persister ou se dégrader. L'attention
systèmes, notamment les dispositifs d'alarme) et systèmes de qu'ils demandent ne doit généralement pas être immédiate;
gestion de vol (FMS). Ces affichages relèvent de l'ergonomie leur code de couleur est AMBRE. Les dispositifs d'avis sont
à plusieurs égards: luminance et contraste de luminance; généralement destinés il informer seulement; ils peuvent
emploi de couleurs pour différents éléments d'information; demander ou non une intervention de l'équipage. Leur code de
effet de fatigue de périodes prolongées de surveillance des couleur peut être BLEU, BLANC ou VERT. Trois principes de
Ccrans cathodiques; symboles employés; informations à base s'appliquent à la conception de ces dispositifs:
présenter sur l'écran, et à quel endroit; il y a aussi le fait que
- pour des raisons qui ne sont pas encore bien claires - la ils devraient alerter l'équipage et appeler son
lecture d'un texte sur écran est plus lente que sur papier attention;
imprimk. Par ailleurs, d'une manière gCnérale, les affichages
ils devraient l'informer de la nature de la situation;
électroniques ont de multiples possibilit6s et sont écono-
miques; ils donnent à l'utilisateur un assez bon contrûle de ils devraient, de préférence, donner des av&
certaines propriétés importantes telles que la luminance et le concernant les mesures à prendre.
contraste de luminance.
4.6.12 À propos de ce dernier point, plusieurs facteurs
4.6.10 De nombreux exploitants ont introduit des sont à prendre en considération. Combien d'avions ont été
affichages tête haute comme outil supplémentaire pour accidentés parce que l'équipage n'avait pas coupé le moteur
permettre les vols par faibles minimums météorologiques. Les qu'il fallait après une panne de moteur! Parmi les aspects à
symboles employés dans ces dispositifs doivent être les mêmes considérer dans la conception de ces divers dispositifs, la
que sur les écrans. fiabilité du système vient en premier lieu; en effet, on perdrait
1-4-14 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

confiance dans un dispositif qui multiplierait les alarmes Les commandes

intempestives. En second lieu, l’apparition trop fréquente d’un
signal réduit la réaction à ce signal et devient une nuisance. En 4.6.15 Les instruments de commande sont pour
troisième lieu, les dispositifs audibles multi-alarmes l’opérateur humain des moyens de transmettre des messages
(c’est-à-dire l’emploi d’un même son pour alerter dans diffé- ou des instructions à la machine. Le message est à transmettre
rentes situations) demandent une étude spéciale. Ils sont avec une précision et dans un délai qui sont spécifiés. Diffé-
efficaces pour appeler l’attention, mais risquent d’occasionner rents types de commandes accomplissent différentes fonctions.
des erreurs ou des retards dans l’intervention corrective. Des On peut les employer pour transmettre des informations
messages vocaux peuvent être ajoutés pour améliorer l’identi- ponctuelles (p. ex. sélection d’un code de transpondeur) ou
fication et l’interprétation. continues (p. ex. sélection de la température de la cabine). Il
peut s’agir d’envoyer un signal de commande à un système
4.6.13 Les dispositifs d’alarme, d’avertissement et (p. ex. manette becs et volets) ou de contrôler directement un
d’avis employés dans le poste de pilotage peuvent être groupés affichage (p. ex. calage altimétrique). Comme dans le cas des
en quatre grandes catégories: dispositifs de présentation d’information, le concepteur doit
prendre en compte les caractéristiques de la population
• ceux qui informent sur les performances ou sur des
d’usagers.
écarts par rapport à l’enveloppe d’exploitation ou aux
profils de vol sûrs (p. ex. décrochage, excès de
4.6.16 Les exigences fonctionnelles, ainsi que la force
vitesse ou proximité du sol), généralement de façon
de manipulation nécessaire, déterminent les types de
très urgente;
commandes à adopter et leur conception. La liste de vérifi-
• ceux qui informent sur la configuration de l’avion (p. cation que voici, donnée à titre d’exemple, peut aider à choisir
ex. position du train d’atterrissage et des volets); les instruments de commande sur la base de leurs fonctions.

Fonction/force nécessaire Type de commande

• ceux qui informent sur la situation de circuits de
bord, notamment les bandes limites et les voyants sur Fonctions ponctuelles boutons-poussoirs, commu-
les instruments; et/ou faible force tateurs à bascule et commu-
tateurs tournants
• ceux qui se rapportent aux communications (p. ex. Fonction continue commutateurs tournants,
SELCAL et interphone). et/ou faible force manettes, petits leviers ou
petites manivelles
En décembre 1974, un Boeing 727 s’écrase 12 minutes Force importante volants et grands leviers de
après son départ de l’aéroport JFK. Les valeurs commande, grandes mani-
enregistrées pour la vitesse et l’altitude par velles et pédales
l’enregistreur de données de vol sont conformes à la
performance de montée prévue jusqu’à ce que l’avion
parvienne à 16 000 ft; à cette altitude, du givrage se
produit. La vitesse au moment du déclenchement du En décembre 1972, un Lockheed L-1011 s’écrase dans
vibreur de manche est estimée à 165 kt, alors que les marécages des Everglades, près de Miami. Tandis
l’enregistreur de vol enregistre 412 kt. L’assiette que l’équipage cherche à remplacer une ampoule
longitudinale aurait été 30 degrés en cabré. défaillante de l’indicateur de train avant, le pilote
automatique est déconnecté par inadvertance et l’avion
L’équipage n’a pas actionné les réchauffeurs pitot et les plonge dans les marécages. Le voyant de train avant
têtes de pitot ont été bloquées par le givrage, ce qui a n’était pas pourvu d’un diviseur d’ombre entre les deux
produit de fausses alarmes vitesse et Mach. L’équipage, ampoules comme dans les modèles courants. Avec le
interprétant à tort les avertissements de décrochage diviseur d’ombre, les pilotes s’aperçoivent qu’une moitié
comme un buffeting de Mach, a redressé l’avion en du voyant est noire lorsqu’une première ampoule est
cabré, ce qui a entraîné le décrochage et la chute en défaillante. En étant allumée, la seconde ampoule
vrille. confirme à l’équipage que le train est bien verrouillé.
L’avion en question a probablement effectué plusieurs
Source: AAR 75-13, NTSB. vols sans que la défaillance d’une ampoule sur
l’indicateur de train avant soit décelée. La défaillance de
la seconde ampoule à l’approche de Miami a produit le
4.6.14 Un important principe doit être rappelé: en cas de
cas hautement improbable de défaillance simultanée
dysfonctionnement, il ne faut en aucun cas que des renseigne-
des deux ampoules. L’absence de diviseur d’ombre a
ments non fiables soient présentés à l’utilisateur d’un
donc été un des facteurs ayant contribué à
affichage. La défaillance devrait être annoncée sur l’affichage
l’enchaînement d’événements qui a abouti à l’accident.
lui-même, plutôt que sur un indicateur. Si des renseignements
non fiables sont présentés, ils seront très vraisemblablement
Source: Sommaire ADREP 72/557, OACI.
utilisés tôt ou tard.
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-15

«... en croisière, le copilote a actionné le robinet BP au lieu des pompes à carburant voisines pendant l’équilibrage du carburant. Le
moteur no 1 s’est éteint — il s’est rallumé instantanément ...»

Source: Feedback no 1, mars 1983.

«... en roulant au sol pour sortir du stationnement, nous avions atteint le point “sélection des volets” dans la liste de vérification. Le
commandant ayant confirmé les volets pour le décollage, j’ai baissé la main gauche et saisi la manette, que j’ai abaissée. Comme elle
m’a donné dans sa course une sensation d’absence remarquable de résistance, j’ai baissé les yeux et me suis rendu compte que j’avais
en réalité fermé le robinet HP no 2, arrêtant le moteur tribord. Le haut de la manette des volets et le robinet HP sont situés juste à côté
l’un de l’autre ...»

Source: Feedback no 2, juillet 1983.

«... certains lecteurs se souviendront que nous avons publié plusieurs comptes rendus d’incidents dans lesquels des pilotes avaient par
inadvertance fermé les robinets carburant sur des BAC 1-11. BAe a pris ces comptes rendus très au sérieux; une «British Aerospace
Policy Letter» a été diffusée dans le monde entier pour avertir tous les exploitants du problème potentiel. Peut-être n’est-ce pas le
remède - mais c’est assurément un pas dans la bonne direction.»

Source: Feedback no 3, décembre 1983.

4.6.17 Un autre aspect concernant les instruments de manettes de poussée alors que le train est rentré déclencherait
commande qui est essentiel du point de vue ergonomique est une alarme sonore).
leur localisation dans l’aire de travail. Il faut savoir toutefois
qu’un emplacement qui serait optimal pour un affichage ne le
sera peut-être pas pour une commande qu’il s’agit d’atteindre. Dans une certaine famille de biréacteurs, la commande
de coupe-feu moteur est une commande puissante au
moyen de laquelle on peut d’un seul geste couper
4.6.18 D’autres considérations encore interviennent
l’allumage, le carburant, l’alimentation en liquide
dans la conception, notamment le rapport commande-
hydraulique et la gaine pneumatique menant au
affichage, c’est-à-dire le rapport, en termes quantitatifs, entre
réacteur en cause. Conscients des conséquences
l’importance du changement qui intervient dans l’affichage en
que peut entraîner son déclenchement intempestif,
réponse à une action de commande et celle du changement
les concepteurs ont été très loin pour abaisser la
effectué sur la commande par l’opérateur, ainsi que le sens du
probabilité de cette erreur. Ils ont donné à cette
déplacement de l’élément indicateur (aiguille par exemple) par
commande une forme particulière, lui ont conféré
rapport au sens du déplacement de la commande. Comme le
une sensation particulière de résistance rencontrée et
montre la Figure 4-7, la rotation d’un bouton situé du côté
l’ont située bien en évidence. Pour l’actionner, il faut
droit d’un affichage longitudinal devrait se faire dans le sens
un long mouvement de traction, différent du
des aiguilles d’une montre pour déplacer vers le haut la flèche
mouvement à faire pour actionner toute autre
indicatrice. La résistance de la commande influe sur la vitesse
commande du tableau de bord. Un voyant sur la
et la précision de l’action de commande, la sensation de
poignée indique quel réacteur est en feu. Enfin, la
commande, la continuité du mouvement de commande et la
poignée est verrouillée dans la position normale à
susceptibilité de la commande à un actionnement par inadver-
moins qu’un incendie de moteur ne soit détecté (bien
tance. Le codage de la commande (p. ex. forme, dimension-
qu’il y ait aussi un interrupteur prioritaire manuel). La
nement, couleur, marquage, emplacement) vise à améliorer
commande est située de telle façon qu’il faut un geste
l’identification ainsi qu’à réduire les erreurs et le temps néces-
distinct supplémentaire de l’opérateur pour la libérer.
saire à la sélection (voir Figure 4-8). Enfin, il faut protéger les
Ce système a bien fonctionné pour la gestion
commandes contre le déclenchement involontaire, par des
d’incendies de moteur depuis son introduction, il y a
moyens tels que la protection, le verrouillage ou l’interver-
25 ans.
rouillage (p. ex. interconnexion des commandes pour que les
manettes d’inversion de poussée ne puissent pas être
Source: «Error Tolerant Avionics and Displays»,
actionnées avant que les manettes de poussée soient
Delmar M. Fadden. Human Error Avoidance
inactivées). Dans certains cas, une manoeuvre incompatible
Techniques: Proceedings of the Second Conference.
avec les conditions existantes peut déclencher une alarme
SAE P-229.
visuelle ou sonore (par exemple, l’action de fermer les
1-4-16 Manuel d'insfruch'on sur ksfacteurs humains

Rotrition dam Rotation dans

le sens inverse 1- le sens du aiguilles
des aiguilles
d'une montro
pour augmenter
1 d'une montra
p-raugnnter

w
Principe du point
le plus proche
1 1 Principedu point
ie pius procha

Figore 4-8. SpeeiOcnlions de In F M pow commandes uolisées dam le poste de @otage

(d'aprè.s 14CFR. Chap. 1, Section 25.781)
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-17

4.6.19 L’utilisation de claviers dans le poste de pilotage 4.6.21 Ces dernières années, la conjugaison des efforts
s’est développée au fil des ans, avec l’avènement de l’informa- de différents groupes de l’aéronautique civile et militaire, avec
tique et de l’avionique moderne. Un dactylographe expéri- la participation d’avionneurs, de compagnies aériennes, de
menté peut faire une faute non corrigée sur 2 000 à 4 000 pilotes et d’administrations, a conduit à l’élaboration du
frappes, mais les membres d’équipage qui travaillent dans le concept de conception du système axée sur l’équipage. Ce
cockpit sont généralement considérés comme des dactylo- concept insiste sur l’intégration fonctionnelle de tous les
graphes non qualifiés. De plus, ils emploient parfois le clavier éléments du système, en tenant compte des besoins de
dans des conditions ambiantes défavorables (p. ex. mauvais l’équipage (pour les commandes et les affichages, par
éclairage ou turbulences). Pour les applications à bord, la exemple). Les facteurs intégrés dans une approche systémique
précision et la détection des erreurs sont bien plus importantes de la conception comprennent aussi la géométrie du poste de
que la vitesse de saisie. Dans la conception des claviers, il pilotage, son aménagement (p. ex. sièges, fenêtres, écran
faudra porter attention à la taille des touches et à leur anti-éblouissement), les variables du milieu ambiant (p. ex.
espacement, pour éviter qu’elles ne soient enfoncées par bruit, vibrations, lumière, température, conditions météorolo-
inadvertance, et prévoir des repose-mains pour amortir les giques) et les divers accessoires (p. ex. porte-gobelet, aména-
vibrations. Le clavier classique est désigné par les six gements pour repas, repose-pieds, casiers à bagages). Ils
premières lettres de la rangée supérieure (p. ex. AZERTY en comprennent aussi les caractéristiques des personnes qui utili-
français, QWERTY en anglais). Le clavier DVORAK (ainsi seront les divers éléments du système et assureront leur
désigné d’après le nom de son inventeur, August Dvorak) est entretien.
différent (voir Figure 4-9). Ces diverses configurations ne
conviennent généralement pas pour les applications à bord, où 4.6.22 Cette approche systémique de la conception du
l’espace est restreint et où il faut se servir d’une seule main. poste de pilotage est rendue possible par l’activité dite
La Figure 4-10 représente un clavier qui a été adopté pour de «ingénierie des systèmes», dont l’objet est d’établir des
nombreux systèmes de navigation de bord. relations entre les éléments des systèmes, d’évaluer les effets
que les divers éléments ont l’un sur l’autre et, finalement,
d’intégrer tous les éléments en une entité effectivement
fonctionnelle. Les opérateurs humains, le personnel de mainte-
En juillet 1987, un Lockheed L-1011 frôle à moins de nance et les formateurs sont regardés comme des éléments du
100 ft un Boeing 747 au-dessus de l’Atlantique Nord. Il système. Le produit final est considéré comme un système
est établi par la suite que l’incident est dû à une erreur complexe homme-machine. Selon cette approche, le poste de
de saisie des données de l’équipage du L-1011. Celui-ci pilotage est donc regardé comme un système, avec les compo-
prétend avoir respecté les procédures établies en la santes des éléments Humain, Matériel, Documentation et
matière,en veillant à ce que les données introduites par Environnement.
un membre d’équipage soient vérifiées par un autre;
l’erreur de saisie s’est néanmoins produite. Par la suite, 4.6.23 Pour parvenir à une conception fonctionnelle, les
l’équipage n’a pas suivi les procédures établies de méthodes modernes de l’ingénierie des systèmes intègrent les
contre-vérification, ce qui a permis que l’erreur passe apports de l’ergonomie, qui eux-mêmes traitent le poste de
inaperçue jusqu’à ce que survienne la quasi-collision. pilotage comme un poste de travail et prennent en compte les
possibilités des usagers et leurs limites. Les ergonomes
cherchent à connaître et à résoudre les problèmes potentiels de
Source: Sommaire ADREP 87/331, OACI. facteurs humains à un stade précoce de la conception, avant la
production de tout élément d’équipement.

4.6.20 Pendant des années, on a considéré le poste de 4.6.24 L’approche ergonomique part d’une évaluation
pilotage comme un espace commun où convergent de des exigences des tâches et des caractéristiques des usagers qui
nombreux circuits autrement non reliés entre eux, tels que les influeront sur les décisions de conception, telles que celles qui
circuits hydrauliques, électriques, pneumatiques et de pressu- spécifient l’agencement et la composition du poste de pilotage.
risation. Chaque circuit était conçu par un groupe différent de De plus, le concepteur doit tenir compte des contraintes qui
spécialistes; les commandes et les dispositifs de présentation peuvent limiter les options. Il s’agit notamment des caractéris-
de l’information s’y rapportant dépendaient en grande partie tiques aérodynamiques de l’avion, liées à la coupe du fuselage
de ses spécifications fonctionnelles. L’équipage de conduite se et à la forme du nez. Ainsi, le poste de pilotage du Concorde,
trouvait face à une série d’affichages, de boutons, de commu- d’une largeur de 148 cm dictée par les exigences de l’aérody-
tateurs et d’autres instruments de commande de différentes namique, représente un milieu de travail plutôt exigu comparé
tailles, formes et marques, généralement choisis dans les à celui du Boeing 747, large de 191 cm.
catalogues de différents fabricants. Le concepteur avait pour
tâche principale de veiller à ce que tous les éléments 4.6.25 La nécessité de visibilité vers le bas pendant
d’équipement soient installés dans l’espace prévu. Cette l’approche contribue à déterminer le design du pare-brise et
méthode de conception ne permettait généralement pas de l’emplacement de la position de référence des yeux (voir
porter toute l’attention voulue à la façon de permettre à Figure 4-11). Ce point de référence important aide à déter-
l’équipage d’accomplir ses tâches le plus efficacement miner l’emplacement d’éléments d’équipement tels que les
possible. écrans.
1-4-18 Manuel d'htrucrion sur les&tem humains

Clavier QWERTY
I

Figure 4-10. Exempie de dnvie~employé pour un systeme de gestion de vol

on de navigation (A gaurbe) et agencement pmposr
(d'après Humon Fn~tom,L.C. Butte-rbaugh et T.ïL RoekweU, 1982)
Ire Partie - GtWralités
-
Chapitre 4 Ergonomie 1-4-19.

,b Yeux trop haut

Position de
b
' /

/
.b
-e des yeux
Yeux trop bas

AFFICHAGES DU
TABLEAU DE BORD

Figure 4-11. Position de référence des yeux

(d'après Human Factors in Flight, [Link], 1987)

4.6.26 La distance entre les sièges des pilotes est un

facteur à considérer lorsqu'une double surveillance est néces-
saire ou lorsque certains affichages ou certaines commandes
sont utilisés par les deux pilotes. Si les sièges des pilotes sont
difficiles d'accès, on pourrait décider de les déplacer
légèrement vers l'extérieur; il faudra cependant veiller à ce
que ce désalignement du pilote et des commandes soit sans
danger en vol.

4.6.27 La distance de vision des écrans est un autre

aspect important, que dicte la géométrie du poste de pilotage.
Pour les gros-porteurs, les distances types des yeux du pilote
sont de 71-78. cm pour le tableau principal, 20 cm pour le
tableau de plafond et 2 m pour le tableau latéral des circuits
(voir Figure 4-12). La taille des détails (p. ex. caractères alpha-
numériques) est déterminée par l'emplacement des affichages
et leur distance par rapport aux yeux de ceux qui les utili-
seront. Les questions de distance de vision s'appliquent en
particulier aux porteurs de lunettes. Elles sont également perti-
nentes dans le poste de pilotage à écrans cathodiques.

4.6.28 Le panneau des instruments de vol a toujours

reçu beaucoup d'attention de la part des concepteurs.
L'agencement de base en «TBqui existe aujourd'hui dans la
plupart des avions résulte de la nécessité d'assurer un balayage
rapide et précis de quatre paramètres de base - vitesse,
assiette, altitude et cap -, avec priorité à l'assiette (voir
Figure 4-13). Les tableaux de bord qui affichent des informa-
tions quantitatives (p. ex. tableau des instruments moteurs)
sont disposés comme un bloc ou un comptoir d'instmments.
1-4-20 Manuel d'insrruction sur lcsfacteurs humaim

Figiim 4-13. Le * p . ~ u u en T de bue* qui constitue le coeur

du tableau de bord [Link] lai agencements modenaes
(d'aph Human Factors in Right, F.H. Hawkins, 1987)
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-21

Figure 4-14. Système proposé pour les instruments de contrôle moteurs

1-4-22 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

L’équipage décèlera promptement toute déviation des indica- cas échéant. De plus, il convient d’éviter les activités et les
tions sur l’un des instruments. Des panneaux synoptiques procédures qui demandent de passer beaucoup de temps tête
(p. ex. pour les circuits carburants, électriques, pneumatiques baissée, pour que l’équipage ait le maximum de possibilités de
et hydrauliques) présentent les circuits sous une forme balayage visuel à l’extérieur.
schématique, avec les commandes et affichages dans les
positions appropriées. Les panneaux de guidage du vol sont
généralement montés sur l’écran pare-soleil. Cela permet aux
En décembre 1983, un Airbus A300-B4 s’écrase peu
deux pilotes de les atteindre sans avoir à se pencher par-dessus
avant le seuil de piste à Kuala Lumpur, pendant une
le manche, tout en améliorant le balayage des instruments. La
approche dans des conditions météorologiques de vol
Figure 4-15 présente un modèle de liste de vérification
aux instruments (IMC). Parmi les facteurs contributifs, il
destinée à l’évaluation d’un tableau type de guidage du vol.
est indiqué qu’il s’agit d’un avion loué, dont les
D’autres tableaux qui demandent une conception ergonomique
commandes sont différentes, par certains aspects, de
appropriée sont notamment les tableaux de commande
celles des autres A300 du parc aérien de la compagnie
radiotéléphone-intercom, les coupe-circuits, le panneau de
qui l’a pris en location. Le manuel fourni avec l’avion
commande office et les panneaux de manoeuvre de porte.
accidenté ne contient pas de précisions sur certaines
modifications apportées aux instruments d’origine avant
4.6.29 Il y a deux types d’agencement des commuta-
la cession de l’appareil.
teurs à bascule: «forward-on» (mise en marche en abaissant
vers l’avant) ou «sweep-on» (mise en marche d’un mouvement
Source: Sommaire ADREP 84/6, OACI.
de balayage) (voir Figure 4-16). Le premier pose un problème
d’ambiguïté dans le cas de panneaux montés verticalement ou
quasi verticalement. De plus, il manque de souplesse lorsqu’il
faut déplacer des modules et que les nouvelles positions ne 4.6.32 Les principes généraux de conception des sièges
répondent plus au concept «forward-on». L’agencement s’appliquent aussi bien aux sièges des membres d’équipage
«sweep-on» résout ces problèmes. Lorsque le parc aérien qu’à ceux des passagers. Il s’agit notamment de répartir le
d’une compagnie comprend des avions de plusieurs types, les poids du corps dans toute la région lombaire et de donner aux
deux types d’agencement peuvent y être rencontrés. Il y a eu sièges une hauteur appropriée, pour éviter une pression
des cas où l’absence de normalisation a été source de excessive sur la face arrière des cuisses. La colonne vertébrale
confusion et d’erreurs de l’équipage. doit être maintenue dans une position bien équilibrée et
conserver sa courbure relativement naturelle grâce à un bon
4.6.30 L’effectif d’équipage nécessaire est un autre soutien lombo-sacral et à un bon design des sièges. Les accou-
facteur à prendre en considération dans la conception et doirs devraient soutenir les bras tout en laissant leur mobilité
l’agencement du poste de pilotage. Dans le cas d’un équipage aux épaules, aux bras et au torse. Il faut enfin prendre en
à trois, le troisième membre d’équipage pourra être assis face considération des facteurs tels que la durabilité et le poids des
à un tableau distinct, situé latéralement, ou être assis entre les matériaux, l’inflammabilité, l’intégrité des structures, la
pilotes et regarder vers l’avant. Les constructeurs ont fait fiabilité, l’espace disponible, les exigences de certification et
alterner les deux conceptions au fil des ans. En général, les coûts. Les dispositifs de commande des sièges, les
lorsque la complexité des circuits s’accroît au point d’exiger systèmes de retenue et les repose-pieds doivent également
de nombreux instruments, un poste séparé est nécessaire. Dans recevoir l’attention voulue.
les avions pilotés à deux, un grand tableau de plafond est
installé pour loger des commandes qui, autrement, seraient 4.6.33 Les pilotes devant rester de longues heures
logées sur le panneau latéral. En général, les éléments le plus attachés à leur siège, les effets des caractéristiques des sièges
fréquemment utilisés devraient être situés dans la partie vont au-delà des problèmes médicaux (tels que les maux de
antérieure du panneau de plafond; ceux qui le sont moins dos) qui risquent de survenir. L’inconfort et les maux de dos
souvent devraient être placés dans sa partie arrière, moins sont pénibles et peuvent avoir des retentissements sur la
facile à atteindre. motivation, le comportement et la performance.

4.6.31 Les incidences de la question de l’équipage à

deux ou à trois au niveau de la conception vont bien au-delà
du processus élémentaire qui consisterait à modifier l’empla- 4.7 L’ENVIRONNEMENT
cement de quelques commandes et écrans. Par exemple, en cas
de défaillance de l’équipement primaire à bord d’un avion
piloté à deux, avec module de secours redondant, la réaction à Le stress
cette situation d’urgence ne devrait exiger qu’un minimum
d’intervention de l’équipage. Le passage sur le module de 4.7.1 Le concept de stress a été proposé par Hans Selye,
secours devrait se faire automatiquement dès que l’équipement qui l’a défini comme une réponse non spécifique de
primaire est défaillant, l’intervention d’un troisième membre l’organisme à toute sollicitation. Ce concept suppose
d’équipage n’étant donc pas nécessaire. Cependant, il faut l’existence d’un certain état «normal» ou «optimal» des
toujours que l’équipage soit informé de ce qui se passe et qu’il fonctions corporelles, état dont celles-ci s’écartent sous l’effet
dispose d’options pour prendre d’autres mesures d’urgence le d’agents stresseurs (c’est-à-dire de stimuli ou de situations qui
1" Pam'e -Ginéralitis
Chapitre 4 -Ergonamie 1-4-23
1-4-24 Manuel d'instruction sur les facteurs humains

-
Figure 4-16. Agencement des commutateurs le concept usweep-on»
remplace peu à peu l'agencement ~forward-on»
(d'après Human Factors in Flight, F.H. Hawkins, 1987)

stressent la personne). Le stress représente généralement un l'exécution de la tâche. La forme générale de la courbe de
effort du corps pour s'adapter ou maiiriser les exigences d'une relation reste la même lors de l'exécution de différentes tâches,
situation et retourner le plus t6t possible à l'état normal. On mais la forme et la localisation exactes de chaque courbe
peut distinguer le stress psychosocial, le stress environne- varient avec la complexité de la tâche.
mental et le stress cognitif. Le stress psychosocial est
déclenché par des événements pénibles de l'existence person- 4.7.3 Il existe une relation entre le stress et la capacité
nelle (p. ex. divorce, deuil dans la famille). Le stress environ- qu'a une personne de porter attention à des indices que fournit
nemental est lié aux effets de certains facteurs du milieu l'environnement. Dans un cas simple où il existe peu
ambiant tels que la température, l'humidité, le bruit, la d'indices, le stress améliore la performance en amenant la
pression, l'éclairement ou les vibrations. Le stress cognüif est personne à focaliser son attention. Dans un cas complexe où
lié aux exigences cognitives (ou mentales) de la tâche les indices sont nombreux, le stress abaisse la performance, car
elle-même. Les mesures à prendre pour pallier les effets beaucoup d'indices seront négligés. Cela explique de
indésirables du stress environnemental et du stress cognitif nombreux accidents dans lesquels des membres d'équipage
sont du ressort de l'ergonomie. soumis au stress étaient obnubilés par un certain instrument
défectueux (même si c'était un instrument peu important) et
4.7.2 On lie généralement le stress à l'activation, terme omettaient de porter attention à d'autres éléments d'infor-
qui désigne les modifications non spécifiques intervenant dans mation, d'importance cruciale.
l'organisme (p. ex. dans les activités.hormona1es et cérébrales)
en réponse à une stimulation externe. En général, les niveaux
de stress et d'activation sont directement liés, c'est-à-dire que
des niveaux élevés de stress sont liés à des niveaux élevés Le bruit
d'activation. La loi de Yerkes-Dodson, qu'illustre la
Figure 4-17, établit un rapport entre performance et activation. 4.7.4 Le bruit est défini comme un son indésirable.
Elle montre que les niveaux de performance des individus Deux aspects importants du bruit sont à considérer: les sources
augmentent avec le degré d'activation jusqu'à un certain point de bruit et les effets physiologiques et psychologiques du bruit
au-delà duquel tout surcroît d'activation nuira généralement à sur la personne exposée. Le bruit affectera une personne diffé-
Ire Partie - Généralités
Chapitre 4 -Ergonomie 1-4-25

Bonne

P
I
Q
n

Mauvaise
Faible Forte
Activation

Figure 4-17. Loi de Yerkes-Dodson reliant la performance à l'activation

remment selon qu'elle s'y attend ou non, qu'il rend la tâche 4.7.7 Le bruit affecte la performance en gênant la
plus difficile ou non et que la personne est détendue ou détection et la compréhension des signaux relatifs à la tâche ou
vigilante. de la parole. Il entrave la communication verbale en influant
sur le rapport signal-sur-bruit et en diminuant l'intelligibilité
4.7.5 Les principales sources de bruit dans les avions à de la parole. Il nuit aussi à la communication verbale en
voilure fixe sont les moteurs, la climatisation, la pressurisation dégradant l'audition.
et les circuits hydrauliques, ainsi que la turbulence aux
couches limites. A l'intérieur de l'avion, le bruit est plus fort
à proximité des parois qu'au centre du fuselage. Il est facile
d'agir sur le niveau de bruit dans le cockpit en modifiant
l'interaction de l'écoulement de l'air avec la surface du
fuselage. L'insonorisation réduit le bruit mais augmente la
masse de l'avion, ce qui a beaucoup d'effets indésirables, tels
que celui d'accroître les dépenses de carburant. Une amélio-
ration de la conception visant à réduire le bruit à sa source
serait une meilleure solution. Ainsi, la suppression des
essuie-glaces dans un certain type d'avion de transport à
réaction permet de réduire de 2 dB le niveau de bruit dans le
cockpit.

4.7.6 Le plus important effet pathogène du bruit, qui est

de compromettre l'audition, a déjà été abordé en 4.2. Il y en a
d'autres: modifications de la pression artérielle et du rythme 4.7.8 Parce qu'il gêne la plupart des gens, le bruit peut
cardiaque, maux de tête, fatigue et problèmes gastro- aussi avoir des effets sur 1'6tat psychologique. Dans le poste de
intestinaux tels que les ulcères. Jadis, la veille prolongée sur la pilotage, cette gêne s'ajoute aux problèmes de communication
radio hautes fréquences (HF) impliquait une importante qu'il occasionne. Il peut en résulter de la frustration ou de
exposition au bruit. L'introduction des appels sélectifs l'inquiétude, parce qu'il faut répéter les messages ou parce que
(SELCAL) a déjà remédié à cette situation. Les progrès ceux-ci sont difficiles à comprendre. Cela peut aussi accroître
techniques dans b s communications - et dans d'autres la charge de travail et la fatigue. C'est le r61e de l'ergonome
domaines - apporteront certainement de nouvelles améliora- d'essayer dès le stade de la conception de réduire le bruit et de
tions à la protection auditive. Il demeure cependant que les fournir des protections auditives, mais il faut que les membres
membres d'équipage qui, à bord, sont exposés pendant de d'équipage soient avertis des effets insidieux du bruit, des
longues périodes à du bruit de forte intensité doivent s'attendre lésions qu'il peut provoquer, ainsi que des méthodes de
à subir des pertes d'audition qui s'ajouteront à celles résultant réduction du niveau de bruit et de protection individuelle
naturellement du vieillissement. contre ses effets nocifs.
1-4-26 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

La température pas, mais la vitesse de l’air est importante. C’est pourquoi les
comptes rendus météorologiques indiquent de plus en plus le
4.7.9 Parmi les agents de stress dans le milieu ambiant, facteur éolien de refroidissement (lequel n’est pas un effet
les extrêmes de température sont l’un des plus courants. Les psychologique — il abaisse effectivement la température
êtres humains n’étant à l’aise que dans une étroite bande de corporelle). Le froid accroît à la fois le temps que prennent les
température, il faut savoir dans quelle mesure ils peuvent avoir réactions et les mouvements: la dextérité manuelle commence
un bon fonctionnement en présence de températures diffé- à se dégrader lorsque la température cutanée des mains tombe
rentes, afin de pouvoir étudier des mesures correctives. C’est au-dessous de 18 degrés C.
au stade de la conception qu’il faut résoudre ou prendre en
compte les questions concernant les besoins de climatisation et
la performance humaine dans des conditions stressantes de L’humidité
chaleur ou de froid. Le système de régulation climatique de la
cabine est le principal moyen de contrôle du milieu interne des 4.7.13 L’humidité peut devenir un problème pour les
avions. avions de transport à réaction volant à haute altitude,
l’humidité relative étant faible à leurs altitudes d’exploitation.
4.7.10 L’être humain dégage de la chaleur lorsqu’il L’inconfort provenant d’une faible humidité relative
effectue des travaux mécaniques et il en dégage aussi, dans n’implique pas toujours une indisposition physique.
une moindre mesure, lorsqu’il est au repos. L’excédent de L’absorption suffisante de liquides peut empêcher une déshy-
chaleur est transmis à l’environnement, principalement par la dratation générale. Il convient d’éviter les diurétiques tels que
sudation et la transpiration, pour maintenir une température le café et le thé. L’installation d’humidificateurs à bord
corporelle relativement constante de 37 degrés Celsius (C). Le pourrait accroître l’humidité dans la cabine et le cockpit, mais
succès de la régulation de cette température dépend de diffé- le concepteur devra tenir compte des problèmes possibles:
rents facteurs: température ambiante, humidité, vitesse de l’air. pénalisation en poids, condensation et contaminations
Si la température corporelle augmente de plus de 2 degrés C, minérales.
l’efficacité physiologique sera compromise.

La pression
En février 1984, un Cessna T-303 s’écrase à
l’atterrissage à Hickory, Caroline du Nord (États-Unis). 4.7.14 La pressurisation de la cabine supprime
L’avion a dépassé l’extrémité de la piste et a heurté une beaucoup de problèmes liés au vol à haute altitude, mais elle
barrière. Le pilote a été gêné par une panne de circuit introduit d’autres risques, dont le plus important est celui
de chauffage et par un plafonnier qu’on n’arrivait pas à d’une décompression rapide. Le temps de conscience utile
éteindre. (TCU) qui suit une perte de pressurisation rapide dépend de
l’altitude de l’avion, de la vitesse de la chute de pression et du
Source: Sommaire ADREP 86/5, OACI. niveau d’activité physique au moment où elle survient. Aux
altitudes types de vol des avions de transport à réaction (35
000 pieds), le TCU variera entre 33 et 54 secondes. À 40 000
4.7.11 Les effets physiologiques des extrêmes de tempé- pieds, il pourrait tomber à la moitié de ces valeurs moyennes.
rature ambiante sont bien connus, mais les effets du stress Cela souligne combien il est important que les membres
thermique sur la performance humaine sont plus complexes. Il d’équipage puissent disposer immédiatement d’un supplément
est généralement admis qu’une chaleur excessive entraîne une d’oxygène.
baisse de performance, mais on ne s’entend guère ni sur
l’ampleur de cette baisse, ni sur le délai dans lequel elle inter- 4.7.15 La fiabilité technique des systèmes automatiques
vient. L’être humain ne peut résister à des extrêmes de tempé- d’alimentation en oxygène et la conception de certains inhala-
rature que pendant une brève période, avant qu’une teurs d’application rapide pour membres d’équipage n’ont pas
dégradation mesurable ne s’installe. L’acclimatation prolonge toujours été optimales. Il faut avoir à l’esprit le fait que les
cette période. Chez des personnes non acclimatées, la dégra- masques à oxygène sont destinés à être utilisés dans des
dation apparaît lorsque la température ambiante est supérieure circonstances qui s’accompagnent d’anxiété et d’autres agents
à 30 degrés C, que l’humidité relative est élevée et que stresseurs; la simplicité d’emploi et la fiabilité sont donc d’une
l’exposition dépasse trois heures. Il est évident que extrême importance.
l’habillement peut jouer un rôle important, de même que le
niveau d’activité physique.
L’éclairement
4.7.12 Lorsque le corps est exposé au froid, il cherche à
maintenir sa température interne en frissonnant et en limitant 4.7.16 La nature de l’éclairement du poste de pilotage et
l’afflux sanguin vers sa surface. Les températures corporelles la quantité de lumière nécessaires pour l’exécution d’une
inférieures à 35 degrés C sont dangereuses. Une amnésie certaine tâche peuvent varier considérablement. Les facteurs
temporaire peut apparaître à 34 degrés C, tandis que des qui entrent en jeu sont la rapidité et la précision avec
irrégularités cardiaques et probablement l’inconscience lesquelles il faut lire les affichages, l’éclairage ambiant, les
surviendront entre 32 et 30 degrés C. L’humidité n’intervient autres sources lumineuses (en particulier la lumière solaire) et
1re Partie — Généralités
Chapitre 4 — Ergonomie 1-4-27

la présence d’éblouissement. L’éblouissement se définit de transmission ou en agissant sur les propriétés dynamiques
comme une condition de vision dans laquelle il y a inconfort du fuselage de l’avion. La réduction des vibrations des
et/ou réduction de la capacité de voir des objets significatifs, moteurs d’aviation est une tâche primordiale des ingénieurs
parce que la distribution de la luminance (densité de la lumière d’étude et de maintenance. Les «absorbeurs de vibrations
ou intensité lumineuse par unité de superficie de projection) ou dynamiques» ont réduit les niveaux de vibrations à bord des
la plage de luminance est inadaptée, ou du fait de contrastes hélicoptères. Une autre méthode ergonomique consiste à isoler
extrêmes dans l’espace ou dans le temps. des vibrations les sièges des membres d’équipage.

4.7.17 L’éblouissement est un aspect important de la

qualité de l’environnement éclairé. Il peut provenir de sources LISTE DE RÉFÉRENCES
de lumière vive ou de la réflexion de la lumière par certaines
surfaces. Il peut produire de la gêne et de l’inconfort et Chapanis, A. Man-machine engineering. 1965. Belmont,
compromettre la performance visuelle. Le type de réflexion California, USA. Wadsworth.
par les surfaces dépend des propriétés de celles-ci (polies, Damon, A., Stoudt, H.W. and McFarland, R.A. The
rugueuses, mates). Certaines indications donnent à penser qu’il Human Body in Equipment Design. 1966. Cambridge,
existe un élément de subjectivité dans la tolérance à l’éblouis- Massachusetts, USA. Harvard.
sement. Les techniques les plus efficaces pour le réduire Edwards and Edwards. The Aircraft Cabin. Gower Technical
consistent notamment à bloquer la surface réfléchissante ou à Press.
installer un éclairage supplémentaire pour contrer les effets Ernsting and King. Aviation Medicine. Butterworths.
d’éblouissement. Grandjean, E. Fitting the Task to the Man: An Ergonomic
Approach. 1980. London, United Kingdom. Taylor and
Francis.
Les vibrations Hawkins, Frank H. Human Factors in Flight. Gower Technical
Press.
4.7.18 Les vibrations, forme de mouvement qui change Kantowitz and Sorkin. Human Factors, Understanding
périodiquement son ampleur de déplacement par rapport à un People-System Relationships. John Wiley and Sons.
point, sont un phénomène physique très répandu. Le O’Hare and Roscoe. Flightdeck Performance: The Human
mouvement de pistons à l’intérieur des cylindres de moteurs Factor. Iowa State University Press, Ames, Iowa, USA.
ou les perturbations produites dans des avions qui traversent Roscoe, S. (Ed.) Aviation Psychology. 1980. Iowa State
des turbulences sont des formes de vibrations qui peuvent être University Press, Ames, Iowa, USA.
transmises au corps humain. Les vibrations sont généralement Salvendy (Ed.). Handbook of Human Factors. John Wiley and
transmises par contact direct entre le corps et la structure qui Sons.
vibre, ce qui risque d’avoir des effets nocifs. Sanders andMcCormick. Human Factors in Engineering and
Design. McGraw-Hill.
4.7.19 En aviation, les vibrations peuvent avoir des Shackel, B. (Ed.). Applied Ergonomics Handbook. 1974.
incidences opérationnelles en réduisant l’acuité visuelle, en IPC Science and Technology Press. Surrey, England.
compromettant le contrôle neuromusculaire et en entraînant la Sloan and Cooper. Pilots under Stress. Routledge and Keegan
fatigue. Même si la situation s’est améliorée, on rencontre Paul.
encore de forts niveaux de vibrations dans les hélicoptères Stokes, Wickens and Kite. Display Technology. Human
ainsi que dans les avions à voilure fixe en vol à faible altitude. Factors Concepts. Society of Automotive Engineers.
Wiener and Nagel. Human Factors in Aviation. Academic
4.7.20 On peut assurer la protection contre les vibra- Press.
tions en portant attention à leur source, en modifiant les trajets OACI. Manuel de médecine aéronautique civile (Doc 8984).
 CHAPITRE 5
LES QUESTIONS DE FACTEURS HUMAINS DANS
LE CONTRÔLE DE LA CIRCULATION AÉRIENNE

5.1 INTRODUCTION verra effectivement sur un affichage (matériel) peut être

influencé par des facteurs tels que: le caractère plus ou moins
5.1.1 Le présent chapitre traite des questions de facteurs adapté à la tâche des données affichées (documentation), les
humains liées au contrôle de la circulation aérienne (ATC). réverbérations qui pourraient masquer les données affichées
Visant à donner des indications pratiques à ce sujet à ceux qui (environnement) et ce que le contrôleur s’attend à voir après
s’occupent de systèmes ATC, il montre comment les possibi- avoir conversé avec le pilote (humain).
lités et les limites humaines peuvent influencer l’exécution des
tâches et la sécurité de l’ATC. Il indique aussi des sources de 5.2.2 Un système ATC, dont le but est d’assurer l’écou-
connaissances dans ce domaine. Ce chapitre: lement sûr, ordonné et rapide du trafic aérien, est un exemple
de grand système homme-machine2. Dans de tels systèmes,
• décrit la place des facteurs humains dans un système des humains travaillent en interaction avec des machines pour
ATC; accomplir les fonctions du système. Cependant, ces humains
n’ont généralement pas tous les mêmes tâches, le même
• explique les questions de facteurs humains que emploi, le même équipement ou les mêmes fonctions, bien
soulève l’automatisation dans l’ATC; qu’ils puissent avoir une formation professionnelle et des
qualifications semblables. Un système ATC sûr et efficace doit
• donne un aperçu des critères de sélection des contrô- comporter à la fois une technologie appropriée et des contrô-
leurs et traite des questions relatives à leur formation, leurs aériens professionnels bien formés et bien informés,
notamment la formation en gestion des ressources aptes à comprendre et à utiliser tous les moyens disponibles
en équipe (TRM) et la gestion des menaces et des pour assurer un service ATC satisfaisant.
erreurs (TEM);
5.2.3 En plus d’assurer l’écoulement sûr, ordonné et
• examine certains attributs humains qui ont rapport rapide de la circulation aérienne, le système ATC vise
avec les systèmes ATC; plusieurs autres objectifs, moins connus: conservation du
carburant, réduction du bruit et des nuisances environnemen-
• donne une liste de références. tales, économie (de plus en plus importante lorsque l’ATC
devient une entreprise), impartialité envers tous les usagers
dans le cadre des règles et règlements, et satisfaction des
demandes des usagers dans la mesure du possible. Un but
5.2 LES FACTEURS HUMAINS accessoire mais néanmoins essentiel est d’assurer qu’il y ait
DANS LES SYSTÈMES toujours des contrôleurs aériens capables d’appliquer les
normes et les politiques et de servir les objectifs du contrôle de
5.2.1 Dans tout ce chapitre, divers thèmes relatifs aux la circulation aérienne, avec les moyens existants et les
facteurs humains seront examinés séparément, parce que c’est moyens nouveaux. Cela implique, dans une organisation ATC,
une façon commode de les décrire. Dans la pratique, ces un effort considérable pour la formation des contrôleurs
thèmes ne sont jamais séparés, il y a toujours de fortes interac- aériens ainsi que pour le développement des systèmes ATC,
tions entre eux. Jamais une question réelle de facteurs humains ce qui exige les apports et la participation de contrôleurs en
dans l’ATC ne peut être traitée complètement sous une seule service et devrait se traduire dans l’effectif de contrôleurs.
rubrique. Ainsi, toute spécification relative à l’espace de
travail ATC aura des incidences sur la conception des tâches,
la performance, les habiletés et l’erreur, et sans doute aussi sur Accorder l’humain et la machine
la formation et le travail en équipe. Le modèle SHEL1 peut
être employé pour identifier les aspects qui posent problème, 5.2.4 La plupart des questions de facteurs humains qui se
retracer les origines de certains problèmes et définir les tâches posent dans le contrôle de la circulation aérienne ne sont pas
appropriées de collecte de données. Le modèle SHEL repré- nouvelles, étant liées aux possibilités et aux limites fondamen-
sente les principales interactions entre l’humain et les autres tales de l’être humain. La discipline des facteurs humains doit
aspects du système, mais il y a aussi des interactions de cependant réagir à des changements dont l’origine est ailleurs,
deuxième et de troisième ordre. Ce qu’un contrôleur (humain) par exemple dans la demande grandissante de transport aérien

1-5-1 31/5/05
No 2
1-5-2 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Exemples d’interfaces SHEL pour l’ATC:

Humain-documentation: • Des différences dans les procédures de calage altimétrique

(pouces ou hectopascals; hauteur des altitudes et/ou des
niveaux de transition) risquent d’entraîner des erreurs chez des
membres d’équipage en service dans un espace aérien
étranger ou qui ne leur est pas familier.

• Manuels de procédures ATC nationales ou locales non actua-

lisés par rapport aux procédures appliquées en exploitation.

Humain-matériel: • Fauteuils réglables à roulettes souvent plus confortables que

les anciens modèles rigides à pieds.

• Bon réglage du casque d’écoute.

Humain-environnement: • Thermostat et/ou climatisation dans la salle de contrôle.

• Dans la tour: fenêtres inclinées, verre teinté, etc. Orientation

évitant d’avoir le soleil dans les yeux pendant une grande partie
de la journée.

Humain-humain: • Tous les aspects de la coordination et de la communication.

• Relations employé-employeur.

ou dans les progrès technologiques. La concrétisation de tous nombre grandissant de petits avions, le contrôle de la circu-
les avantages escomptés de ces avancées exige l’alliance lation aérienne doit s’occuper d’avions de types plus diver-
réussie de l’humain et de la machine, pour que les humains sifiés. Malgré l’installation d’équipements plus efficaces à
ne ralentissent pas le progrès technique parce que les tâches bord et au sol et malgré l’utilisation plus intensive et produc-
qu’on leur a confiées dépassent leurs possibilités. Dans le tive du système ATC, les pointes de trafic, au cours desquelles
contrôle de la circulation aérienne, l’objectif en matière de le trafic atteint ou approche la capacité maximale du système
facteurs humains est d’harmoniser les spécifications et la ATC, sont devenues plus fréquentes et plus prolongées.
conception du système avec les possibilités et les limites
humaines. Cette alliance harmonieuse de l’élément humain et 5.2.7 Dans plusieurs parties du monde, on s’attend à voir
du système est un processus actif, dont la réalisation peut la demande future de transport aérien s’accroître jusqu’à
nécessiter des changements chez l’un ou l’autre ou chez les dépasser la capacité des systèmes ATC actuels, qui devront
deux. Son succès exige l’application correcte des abondantes donc évoluer ou être remplacés pour répondre en toute sécurité
données disponibles sur les facteurs humains. à ces exigences grandissantes. Une sectorisation plus poussée
de l’espace aérien devient finalement une solution contre-
5.2.5 Le contrôleur de la circulation aérienne doit productive, vu le travail supplémentaire de coordination et de
comprendre comment le système ATC a été conçu et comment liaison qu’elle implique. Il faut concevoir, valider et mettre en
il peut fonctionner, pour entrer en interaction avec lui et oeuvre d’autres solutions, telles que:
apporter les atouts de ses connaissances professionnelles. Le
but fondamental de l’application de la connaissance des • la fourniture de données meilleures au contrôleur;
facteurs humains au contrôle de la circulation aérienne est
d’améliorer la sécurité et de contribuer à la prévention des • le remplacement de fonctions manuelles par des
accidents, tout en améliorant l’efficacité du système. versions automatisées;

• l’automatisation de la manipulation et de la présen-

Évolution dans le contrôle de la circulation aérienne tation de l’information;

5.2.6 Ces dernières années ont vu une croissance • une assistance automatisée aux tâches humaines
inexorable du trafic aérien dans le monde entier. Avec la mise cognitives telles que la résolution de problème et la
en service d’avions plus grands et plus rapides, conjuguée au prise de décision;

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-3

• la flexibilité d’utilisation de l’espace aérien, sur la facteurs humains. Dans le contrôle de la circulation aérienne,
base des besoins de l’exploitation plutôt que des aucun compromis sur l’impératif primordial de sécurité ne doit
frontières géographiques; jamais être toléré; à travers tous les changements futurs, il faut
que la sécurité soit maintenue et renforcée.
• le passage des interventions tactiques à court terme,
pour résoudre les problèmes qui surviennent, à une
planification stratégique préalable de courants de
trafic efficaces, visant à éviter que des problèmes Transmission de l’information
surviennent.
5.2.11 Les objectifs assignés au contrôle de la circu-
lation aérienne sont d’éviter les collisions aériennes et tous
5.2.8 Parfois, les systèmes deviennent surchargés et une autres dangers potentiels, par des moyens qui favorisent
régulation des courants de trafic doit être imposée. De nos néanmoins l’efficacité économique des vols. Leur réalisation
jours, la gestion des courants de trafic aérien (ATFM) est un dépend de nombreux facteurs, notamment:
processus normal dans les régions à forte densité, pour
coordonner la planification des flux de trafic aérien à travers • les caractéristiques de chaque aéronef et de ses équi-
les secteurs et les FIR. Bien que l’ATFM soit essentiellement pements de bord;
un outil stratégique destiné à éviter la surcharge des systèmes
de contrôle, il faut de l’expérience en qualité de contrôleur • la nature et le degré du contrôle exercé sur le trafic;
aérien et une parfaite connaissance de la région pour réaliser la
planification des courants de trafic. L’objectif de l’ATFM telle • les règles, principes et procédures applicables;
qu’elle est appliquée en Europe n’est pas de contrôler les
avions en vol mais de réduire les retards en attribuant des • les moyens d’exercer le contrôle sur la circulation
créneaux de départ et des itinéraires aux avions encore au sol. aérienne;
Aux États-Unis, on a développé une forme d’ATFM dans
laquelle un organe central (Washington) peut intervenir dans • les connaissances, les habiletés et l’expérience du
le trafic en vol pour optimiser le flux, par exemple vers une pilote;
certaine destination ou autour de systèmes météorologiques.
• les connaissances, les habiletés et l’expérience du
5.2.9 D’autres facteurs encore peuvent aggraver les contrôleur;
circonstances difficiles auxquelles est confronté le contrôle de
la circulation aérienne. Dans bien des cas, l’effectif de • le volume, la densité et la composition du trafic
contrôleurs reste à peu près inchangé alors que l’accroissement aérien;
du trafic exigerait qu’ils soient plus nombreux. Par ailleurs, la
technologie nouvelle qui permet d’abaisser les critères appli- • l’information disponible au sujet de chaque aéronef;
cables de séparation des aéronefs peut aussi nécessiter des
contrôleurs plus nombreux, car elle n’accroît pas seulement la • les facteurs environnementaux, notamment les instal-
capacité d’acheminement du trafic mais exige une intervention lations et services au sol, le relief et les conditions
plus rapide du contrôleur si les critères de séparation ne sont météorologiques.
pas respectés. Parfois, la piste, l’itinéraire de départ ou le dis-
positif d’approche qui aurait la préférence du contrôleur ou du 5.2.12 L’information au sujet des aéronefs peut être de
pilote ne sont pas disponibles à cause de restrictions antibruit. deux types, quantitative et qualitative. L’information quantita-
tive — par exemple sur la position, le niveau de vol, la vitesse,
le cap et les manoeuvres — peut généralement être exprimée
5.2.10 Les techniques de gestion du trafic aérien sont en et communiquée sous forme numérique et être présentée sur
constant changement. Les nouvelles techniques de liaison de des écrans. L’information qualitative — par exemple sur la
données et de communication par satellite évoluent, la qualité fiabilité et la validité des données — n’est généralement pas
du radar et du traitement de l’information s’améliore, des affichée mais dépend de la façon dont l’information est captée
systèmes anticollision sont développés et mis en oeuvre, on et traitée (fréquence d’actualisation, exactitude, précision et
explore l’acheminement direct des avions entre aéroports de types d’erreurs, de défaillances ou de dégradations auxquels
départ et d’arrivée (plutôt qu’en suivant des voies aériennes) et elle est exposée). Un contrôleur expérimenté apprend à
on poursuit les recherches sur les systèmes de navigation reconnaître une information de piètre qualité et à la rehausser.
aérienne avancés. Il faut aussi que les nouvelles options
offertes par ces progrès de la technologie soient étudiées dans 5.2.13 C’est souvent l’information qualitative qui déter-
la perspective de la sécurité, de l’efficacité, de l’économie et mine la séparation à respecter pour que les avions évoluent en
de la compatibilité avec les possibilités et les limites humaines. toute sécurité, déterminant ainsi la capacité du système ATC
Ces avancées modifient les procédures et les pratiques du dans la plupart des circonstances, bien que d’autres facteurs
contrôle de la circulation aérienne, l’environnement de travail tels que les minimums imposés par la turbulence de sillage ou
et le rôle des contrôleurs, ce qui comporte pour toutes les le nombre de pistes et leur disponibilité puissent, eux aussi,
parties concernées le défi de ne pas négliger les questions de influer sur la capacité. L’espacement admissible des avions

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No 2
1-5-4 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

peut généralement être moindre dans un environnement radar formellement que le message avait été reçu et compris. À
(où l’on dispose à leur sujet d’une information de haute qualité, l’avenir, davantage d’informations seront transmises automati-
fréquemment actualisée) que lorsqu’ils évoluent en dehors de quement entre avions et systèmes sol, entre satellites et ordi-
la couverture radar et que les critères de séparation aux procé- nateurs, ainsi que par divers autres systèmes de communi-
dures sont appliqués. Les meilleures aptitudes de haute préci- cation, sans participation ni intervention directe du contrôleur.
sion de navigation dans la plus récente génération d’aéronefs Le contrôleur n’en aura connaissance que si des dispositions
peuvent aussi être considérées comme un moyen permettant ont été prises délibérément pour l’informer. Lorsque les
d’appliquer des normes de séparation réduites. communications sont automatisées, le rôle des groupes et des
équipes est souvent réduit, la liaison avec la machine par
l’interface homme-machine n’étant généralement accessible
qu’à un seul contrôleur et non à une équipe de contrôleurs.
La position de travail du contrôleur3

5.2.14 Dans le contrôle de la circulation aérienne, les

positions de travail doivent rester sûres et efficaces jusque Exemple: Dans un environnement ATC tradi-
dans les conditions les plus défavorables qui soient admis- tionnel avec communications vocales, il n’est
sibles, ceci s’appliquant aux caractéristiques de l’opérateur pas rare qu’un contrôleur, à sa position de
humain (p. ex. normes de vision minimale), du matériel (p. ex. travail, entende une instruction erronée ou
équipements sur le point d’être remplacés), de la documen- une erreur de relecture dans la transmission
tation (p. ex. procédures non normalisées) et de l’environ- d’un collègue installé à un poste voisin ou
nement (p. ex. soleil éblouissant). Il faut donc tester et valider qu’il se rende compte d’une erreur dans la
les positions de contrôle en fonction de telles conditions, et relecture faite par un pilote à un autre con-
non des conditions moyennes ou optimales. Pour chacune trôleur. Dans un environnement plus auto-
d’elles, il faut tenir compte des informations à présenter, des matisé, par exemple avec communications
types de commandes nécessaires pour chaque tâche, de leur pilote-contrôleur par liaison de données
agencement les unes par rapport aux autres et par rapport aux (CPDLC) comme moyen primaire de com-
visualisations, ainsi que du mobilier. Cela exige l’application munication, ce mode additionnel de défense
de connaissances ergonomiques éprouvées, pour déterminer en n’existe pas.
détail l’emplacement, l’agencement, la séparation et le codage
des commandes et des affichages, Accepter des compromis sur
ces principes pourrait mener à une performance moins bonne,
5.2.17 Pendant de nombreuses années encore, les sys-
demandant plus de temps et davantage sujette à l’erreur, ce qui
tèmes ATC continueront d’employer une combinaison de
risquerait de compromettre la sécurité.
divers types de communication. Le contrôle de la circulation
aérienne devra offrir des services à des types d’avions très
5.2.15 Les décisions relatives aux positions de travail et différents par leur équipement de communication embarqué.
à l’aménagement déterminent à l’avance beaucoup des types Le contrôleur devra comprendre et intégrer tous les types
d’erreurs humaines qui risqueront de se produire, et qui se d’informations qui pourront être rencontrés. S’il existe des
produiront tôt ou tard. Cela s’applique en particulier aux déci- aides automatisées aux communications, il devra savoir
sions concernant les visualisations et les codages, les types et comment elles fonctionnent. Différents types d’informations
la sensibilité des dispositifs de commande et d’insertion de communiquées ne pourront être combinés et conciliés que
données, l’agencement des équipements dans l’aire de travail, de façons qu’autorise la conception de l’interface homme-
les voies de communications et les moyens de les activer, ainsi machine.
qu’aux relations perçues entre les visualisations et les péri-
phériques d’entrée.
5.2.18 Pour éviter ambiguïtés et sources d’erreur, il faut
que le contenu, la structure, les dialogues, le vocabulaire et les
séquences des messages ATC vocaux soient aussi uniformisés
Communications que possible. Cette uniformisation est déjà réalisée dans une
large mesure depuis de nombreuses années. L’alphabet d’épel-
5.2.16 Il faut que les moyens de communication dispo- lation de l’OACI est le résultat d’intenses recherches pour le
nibles à la position de travail du contrôleur soient bien en choix d’un ensemble de mots ayant une consonance aussi
évidence. Les communications sont essentiellement de l’infor- différente que possible les uns des autres, même s’ils sont
mation, à laquelle du matériel donne accès. Il faut qu’elles prononcés sur des voies de communication bruyantes ou
soient intégrées à la position de travail avec une indication dégradées, par des locuteurs de langue maternelle autre que
claire et sans ambiguïté lorsqu’un canal est déjà utilisé. Il faut l’anglais. Cet alphabet d’épellation s’est révélé efficace et il
aussi une indication positive du succès d’une transmission. n’est guère vraisemblable que l’on parviendrait à l’améliorer
Jusqu’à présent, la transmission d’information entre contrô- sensiblement en poursuivant les recherches. (Le fait qu’il se
leurs, ainsi qu’entre pilotes et contrôleurs, s’est faite en grande prête à la reconnaissance par l’être humain n’implique cepen-
partie par la parole (interface humain-humain); les formats dant pas qu’il se prête tout aussi bien à la reconnaissance par
de message comprenaient un accusé de réception indiquant machine.)

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-5

5.2.19 Les principales sources de confusions et de normes sont en voie d’être introduites par l’OACI pour être
similitudes phonétiques sont bien connues. Si des avions dont employées dans les communications contrôleur-pilote par
les indicatifs d’appel se ressemblent évoluent dans le même liaison de données (CPDLC). Avant de mettre en oeuvre les
espace aérien, cela sera inévitablement une cause potentielle CPDLC, il est cependant de la plus haute importance de
d’erreur humaine. La meilleure façon d’éviter que cela se prendre entièrement en considération les questions de facteurs
produise est la planification préalable. Lorsqu’il est prévu que humains, tant pour le poste de pilotage que pour le côté sol.
des avions évoluent dans une même zone à un certain stade de
leur vol, il faut leur assigner des indicatifs d’appel nettement
différents. On pourra réduire les risques d’ambiguïté en éta-
blissant toujours le contenu des messages ATC dans un format
et dans un ordre standardisés. Il y aura ainsi moins de risques 5.3 L’AUTOMATISATION DANS LE CONTRÔLE
qu’un type d’information soit pris pour un autre. DE LA CIRCULATION AÉRIENNE

Exemple: Le chiffre «250» pourrait signifier Automatisation complète

un niveau de vol, un cap ou une vitesse ou ou partielle
pourrait encore être la partie numéro de vol
d’un indicatif d’appel. Il est évident qu’il y a là 5.3.1 Beaucoup de systèmes ATC modernes compren-
un fort potentiel d’ambiguïté si des procé- nent certaines fonctions, de collecte et de traitement de
dures normalisées ne sont pas respectées. données par exemple, qui sont entièrement automatisées et
n’exigent aucune intervention humaine. Cela peut avoir
d’importantes incidences en matière de facteurs humains, par
exemple dans le cas où le contrôleur n’est pas en mesure
5.2.20 Les communications peuvent être améliorées par d’établir si certaines fonctions entièrement automatisées ont
une bonne discipline des contrôleurs et des pilotes. Il est été exécutées ou si elles l’ont été avec succès. Si une de ces
toujours important de parler lentement et clairement, surtout si fonctions entièrement automatisées était précédemment exécutée
la langue employée n’est pas la langue maternelle de celui qui par le contrôleur, celui-ci risque de ressentir l’absence de la
parle ni de celui qui écoute. Vers la fin d’un long quart ou connaissance qu’il acquérait en exécutant cette fonction
d’un long vol, à un moment où le contrôleur ou le pilote peut comme une perte de conscience de la situation du trafic.
être fatigué, son élocution devrait être particulièrement lente et
claire. Les voix deviennent familières. Si le contrôleur qui
répond au pilote n’est pas celui que ce dernier s’attend à 5.3.2 La présente section porte principalement sur une
entendre, cela risque d’être une source de confusion pour le forme différente d’automatisation de l’ATC, dans laquelle
pilote; si différents membres d’équipage interviennent dans un l’automatisation d’une fonction est partielle ou incomplète,
dialogue avec l’ATC, cela peut être une source de confusion étant destinée à aider le contrôleur. Les incidences de telles
pour le contrôleur. Des transmissions dans lesquelles le début formes d’automatisation en matière de facteurs humains sont
ou la fin d’un message est coupé sont potentiellement dange- directes et immédiates. Elles posent des problèmes de relations
reuses, surtout lorsque le contrôleur est très occupé — et c’est homme-machine qu’il faut mettre en évidence et résoudre dès
alors que cela risque le plus de se produire. La confirmation la conception du système, avec confirmation ultérieure de la
systématique des messages et une invitation à les répéter s’il y réalisation des objectifs opérationnels. Il s’agit ici principa-
a la moindre incertitude aideront à éviter les erreurs. Il faut lement de l’interface homme-machine.
prendre garde en particulier à la propension humaine à
entendre plutôt ce que l’on s’attend à entendre que ce qui est
dit effectivement. Raisons de l’automatisation

5.3.3 Il y a plusieurs raisons à l’introduction progressive

Exemple: Dans une situation où un avion des automatismes dans les systèmes ATC. L’une d’elles est
vient d’atterrir sur la piste et où l’avion suivant liée aux progrès des techniques et de la navigation, grâce
signale qu’il est en approche finale (par auxquels on dispose de données plus exactes, précises, fiables
exemple au-dessus de la balise extérieure), le et actuelles sur la position de chaque avion, ses projets et ses
contrôleur répondra normalement à l’avion en intentions, son niveau de vol et sa vitesse, et sur la progression
approche finale qu’il est «numéro un». Assez du vol. Ces développements sont souvent accompagnés de
souvent, dans cette situation, le pilote répé- progrès dans la technologie des visualisations, qui permettent
tera «autorisé à atterrir», car c’est cela qu’il d’améliorer la représentation de l’avion sur les écrans ATC, et
s’attendait à entendre. de progrès dans l’assistance automatisée pour la résolution des
problèmes, les prévisions et la prise de décision. La collecte, le
stockage, la compilation, l’intégration, la présentation et la
communication des informations sont des processus essentiels
5.2.21 De façon analogue au développement de l’alphabet dans le contrôle de la circulation aérienne et peuvent tous faire
d’épellation OACI pour les communications vocales, des l’objet d’une assistance informatique.

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1-5-6 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

5.3.4 Partout dans le monde, le trafic aérien s’intensifie. chacun. Selon les types de trafic (densité, types d’avions) et
L’information sur les avions s’améliore quantitativement et d’équipement au sol (moyens de communication et de surveil-
qualitativement, ce qui est nécessaire pour que des avions plus lance), différents types d’outils peuvent être développés pour
nombreux puissent évoluer dans le même espace aérien de réaliser ces objectifs:
façon aussi sûre qu’ils le font actuellement. Comme il y a
davantage d’avions et plus d’informations concernant chacun 1) outils fournissant des informations supplémentaires
d’eux, le volume d’informations ATC s’accroît jusqu’à dé- sans induire de changements majeurs dans les méthodes
passer les capacités de traitement des systèmes existants. Or, il de travail, par exemple réseau TV;
faut maintenir la sécurité et l’efficacité. Il n’est pas toujours
possible de résoudre les problèmes par une sectorisation plus 2) automatisation partielle ou complète de tâches exis-
poussée de l’espace aérien et en engageant des contrôleurs tantes non expertes, par exemple transmission de
plus nombreux; à un certain stade, en effet, la charge supplé- données de contrôle par liaison de données ou emploi
mentaire de liaison, de coordination et de communications du radar secondaire (SSR) pour établir la corrélation
dépasse les avantages obtenus par ailleurs. Les tendances à entre un strip de progression de vol sur papier et une
long terme sont d’avoir plus d’informations concernant chaque réponse radar, en affichant l’identité de l’avion près
avion, un moindre délai admissible pour s’en occuper parce de la réponse;
que les avions sont plus rapprochés, et moins de temps à
consacrer à chaque avion par les contrôleurs. 3) outils fournissant de l’information qui introduit un
changement radical dans les méthodes de travail, par
5.3.5 L’information ATC et les outils du contrôleur sont exemple radar ou surveillance dépendante automa-
en pleine évolution, avec le passage du papier (bandes de tique (ADS);
progression de vol) aux affichages électroniques, au traitement
de l’information assisté par ordinateur et à l’automatisation 4) automatisation de ce que l’on appelle des tâches
(exécution par ordinateur). Ce processus évolutif a atteint des expertes, en utilisant soit des systèmes experts, soit
stades très différents de pays à pays. Il a été conclu4 qu’une des outils capables de calculer et de négocier des
automatisation accrue de l’ATC est inévitable. Les questions trajectoires 4D non conflictuelles dans un système
qui se posent portent donc sur le point de savoir quand, où et air-sol intégré, par exemple la planification des
comment introduire l’automatisation, et non s’il convient de courants de trafic, la résolution de conflit ou le
l’introduire. séquencement du trafic en région terminale.

5.3.7 L’influence des considérations de facteurs humains

Exemples d’automatisation applicable à sur l’efficacité des outils va en augmentant du type 1 au type 4.
l’ATC: le service automatique d’information De nombreux services ATC dans le monde sont déjà dotés
de région terminale (ATIS) (qui élimine la d’outils des types 1 à 3 et ont une certaine expérience des
nécessité de lire constamment des données questions de facteurs humains que ces outils introduisent, mais
météo par R/T); les comptes rendus les questions que posent les outils du type 4 demandent à être
d’altitude mode C; l’affichage de séquences considérées attentivement. Dans la plupart des systèmes
d’arrivée et de départ entre organismes de automatisés, l’humain reste l’élément clé du système: la
contrôle d’aérodrome et de contrôle machine aidera l’opérateur, et non l’inverse. La collaboration
d’approche/de départ, soit par TV en circuit entre l’humain et la machine est à étudier à un stade très
fermé, soit par d’autres moyens électro- précoce du développement de n’importe quel outil, sans quoi
niques (ce qui supprime la nécessité de cet outil ne pourra pas être utilisé comme il le faudrait, voire
communications vocales fréquentes); les pas du tout être utilisé, ce qui pourrait compromettre l’effica-
liaisons de données sol-sol entre orga- cité du système ou sa sécurité.5
nismes et/ou centres ATC (ce qui élimine
aussi la nécessité de communications
vocales fréquentes).
Contraintes

5.3.8 Il faut que les fonctions humaines au sein du

système ATC soient décrites clairement. Diverses contraintes
Objectifs de l’automatisation devront être surmontées, notamment les suivantes:

5.3.6 Bien employés, les automatismes peuvent être un • Il faut maintenir le niveau d’expertise humaine.
atout considérable. Ils peuvent renforcer l’efficacité, améliorer Même des systèmes très fiables peuvent avoir des
la sécurité, aider à éviter les erreurs et accroître la fiabilité. Il défaillances; en cas de défaillance, il faut que le
s’agit de faire en sorte que ce potentiel se concrétise, en alliant système reste sûr, même s’il ne reste pas nécessai-
les aides automatisées et les possibilités humaines et en adap- rement efficace. Si le système automatisé cesse de
tant mutuellement l’opérateur humain et la machine, de fonctionner, le contrôleur devra toujours être en
manière à tirer pleinement parti des points forts respectifs de mesure d’acheminer le trafic sans l’assistance de la

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Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-7

machine, même s’il en résulte pour lui une charge nombre d’avions et la complexité de la situation du
très élevée, et cela au moins jusqu’à ce que tous les trafic, qui n’est pas directement fonction de ce
avions présents dans le secteur aient atterri ou aient nombre.
quitté sa zone de responsabilité; au besoin, cela
devra se faire sans que les relations normales pilote- • Différents types de charge ne sont pas équivalents.
contrôleur soient assurées. Le temps gagné en réduisant un certain type de
travail ne peut pas toujours être consacré à un autre
S’il est possible de retourner des fonctions automa- type. Par exemple, le fait de réduire les besoins
tisées aux fonctions humaines en cas de défaillance, d’insertion de données ne donne pas nécessairement
il faut qu’il soit également possible de rétablir les plus de temps pour la prise de décision. Des tâches
automatismes une fois la défaillance réparée. L’exper- qui exigent des compétences et des habiletés diffé-
tise humaine est particulièrement importante lorsque rentes ne seront peut-être pas interchangeables. Des
l’on automatise des tâches expertes, telles que la fonctions qui ont été automatisées peuvent nécessiter
résolution de conflit. Or, elle ne peut être maintenue une vérification humaine.
que par une pratique régulière, car elle se perd
progressivement si l’on n’a jamais l’occasion de • Il faut maintenir la satisfaction que procure le travail,
l’utiliser. Cela introduit ce qui a été appelé le ce qui fait intervenir l’effort, le défi et l’utilisation
«paradoxe de l’automatisation»: une raison de plus des compétences. L’automatisation pourrait bien
d’automatiser les tâches humaines est souvent de réduire l’effort qu’exigent certaines tâches et le stress
réduire le nombre d’opérateurs humains, ou de qui les accompagne, mais conduire à une perte de la
s’accommoder de sa réduction. Si toutefois (comme satisfaction liée au travail en enlevant une partie de
indiqué ci-dessus) on compte sur l’humain pour l’intérêt intrinsèque de ce travail et le sentiment de
prendre en main la situation en cas de défaillance de maîtriser certaines fonctions. Cela est particulière-
l’équipement, il paraît raisonnable que le nombre ment important en ce qui concerne la résolution de
d’opérateurs soit au moins le même que dans une problème, la prise de décision, la prévision et la
situation sans automatisation. De même, on pourrait planification (c’est-à-dire avec les outils de type 4).
soutenir que le volume de trafic acheminé dans un
environnement ATC automatisé ne devrait jamais • Il faut que le contrôleur puisse comprendre le
être supérieur à ce qui pourrait être acheminé sans ce système automatisé et s’y fier. Il faut que le système
degré d’automatisation. De plus, si la qualité de soit fiable ou, pour le moins, que le contrôleur sache
l’équipement automatisé est telle qu’il n’y ait jamais quand il risque de ne pas l’être — connaissance qui
de défaillance, la nécessité de former les opérateurs peut être un aspect de l’aptitude professionnelle du
pour qu’ils soient capables de faire face à un événe- contrôleur; celui-ci devra, par exemple, reconnaître
ment aussi rare, ce qui est fait généralement sur dans quelles circonstances une fausse alarme risque
simulateur, devient très grande et exigera des de se produire. Un outil qui n’est pas entièrement
ressources humaines additionnelles. digne de confiance ne devrait jamais être introduit; si
un tel outil est introduit, il risquera d’être sans doute
ignoré ou mal employé.
• Il faut maintenir la représentation mentale du trafic
que se fait le contrôleur. Cette représentation risque
de devenir moins détaillée et plus vague si le contrô-
leur intervient moins activement dans les processus Exemple: Dans plusieurs des systèmes ATC
de contrôle et n’a pas besoin d’une compréhension automatisés des années 70 et 80, une forme
aussi détaillée de la circulation aérienne pour contrôler rudimentaire de détection de conflit fut intro-
celle-ci. duite. Elle était souvent si rudimentaire
qu’elle affichait simplement tous les avions
évoluant dans une région auxquels était
• Il faut que la charge du contrôleur reste comprise
assigné le même niveau de vol. La méthode
entre un seuil minimum et un maximum. S’il y a trop
d’affichage pouvait comporter une étiquette
peu de travail, cela entraîne l’ennui, l’inattention et la
clignotante ou une liste de tous ces avions
perte d’habileté, ce qui peut être dangereux en
sous forme de tableau dans une liste
périodes de faible densité de trafic. Au delà du seuil
spéciale sur l’écran. Il va sans dire que cette
de surcharge, le contrôleur ne peut plus garantir la
information bien intentionnée était ignorée.
sécurité. L’automatisation peut, dans certaines circons-
tances, occasionner des tâches particulières, qui
génèrent une charge de travail supplémentaire. Il
n’existe pas encore de façon satisfaisante de quan- • Il faut écarter toute ambiguïté dans le partage des
tifier la charge de travail dans un processus aussi tâches et la division des responsabilités entre
complexe que le contrôle de la circulation aérienne. contrôleurs. Un partage des tâches efficace exige une
La charge peut être générée par différents paramètres planification rigoureuse et un aménagement judi-
qu’il n’est pas facile de combiner, notamment le cieux des positions de travail. Il faut que chaque

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No 2
1-5-8 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

contrôleur sache toujours quelles tâches il lui automatisés. L’objectif est de présenter des informations
incombe d’effectuer manuellement, quelles tâches pertinentes et opportunes, au moment où elles sont nécessaires.
sont effectuées entièrement par d’autres contrôleurs, Les différents dispositifs d’entrée de données peuvent se prêter
avec ou sans automatismes, et quelles tâches sont à certains dialogues et à certaines interactions mieux qu’à
partagées avec d’autres contrôleurs. Si les fonctions d’autres.
de planification et d’exécution du contrôle sont phy-
siquement séparées, il peut être impossible à chacun
d’assumer les principales fonctions de l’autre en cas Autre exemple: Une des insuffisances du
de défaillance du système. TCAS que les contrôleurs ont eu tôt fait
de découvrir est que l’ancienne logique
• L’information étant transmise de l’homme au système TCAS ne tenait pas compte du fait que les
et du système à l’homme, il faut que le processus de avions pouvaient être en montée et/ou en
coordination homme-machine soit soigneusement descente vers des altitudes de sécurité assi-
défini. Il faut avoir l’assurance que le contrôleur et le gnées pouvant être espacées de seulement
système, ou le pilote dans le cas d’une liaison de 1 000 pieds. Cela conduisait alors à des
données par exemple, donnent suite à la transmission manoeuvres TCAS par lesquelles l’avion qui
d’information. Mais la coordination homme-machine était censé se trouver 1 000 pieds plus haut
ne consiste pas seulement en échanges d’information. que l’autre passait finalement au-dessous de
Aucune interférence ne doit se produire entre les lui. Dans les versions ultérieures de la
processus de décision automatisés et les actions du logique TCAS, ce problème a été largement
contrôleur. Cela est particulièrement difficile à résolu.
réaliser lorsque des décisions peuvent être appliquées
par une succession d’actions et non par une action
unique à un moment fixé.
5.3.10 Un développement, ayant ses origines dans les
systèmes intelligents à base de connaissances et dans certains
aspects de l’intelligence artificielle et des systèmes experts, a
Exemple: En Europe, des restrictions ATFM été l’introduction de formes d’assistance pouvant aider le
ont souvent pour cause des contraintes contrôleur à prendre les décisions, à résoudre les problèmes, à
auxquelles sont soumises des installations faire des prévisions et à planifier les travaux futurs. Ces
éloignées des aéroports de départ des vols formes d’assistance sont basées sur des calculs faits à partir de
(auxquels ces restrictions s’appliquent). Il se données captées automatiquement; leur valeur — et en fait la
révèle difficile pour les contrôleurs aussi bien possibilité de les mettre en oeuvre — dépend de la dispo-
que pour les pilotes, aux aéroports relative- nibilité de ces données et de la puissance de calcul nécessaire.
ment tranquilles, d’accepter des retards à Ces aides peuvent manipuler davantage de données, plus
cause d’un «trafic aérien dense» et il s’ensuit rapidement, plus fréquemment et de façon plus fiable que ne
que les restrictions ne sont pas toujours pourrait le faire un opérateur humain. Elles sont utiles, en
respectées. permettant au contrôleur humain de faire davantage en moins
de temps. En cas de défaillance, cependant, le contrôleur
humain qui prendrait leur place utiliserait beaucoup moins
• S’il pourrait être assez facile pour le contrôleur d’informations, prendrait de moins bonnes décisions, serait
d’employer un dispositif tel que des strips électro- plus lent ou omettrait certaines fonctions. Un des problèmes de
niques pour informer la machine des actions l’automatisation est donc la mesure dans laquelle l’opérateur
humaines, il peut être beaucoup plus difficile humain peut prendre la relève en cas de défaillance. Plus
d’informer le système de futures intentions humaines. l’assistance des automatismes est utile quand elle fonctionne
Un objectif est de communiquer à la machine les normalement, plus il devient difficile pour le contrôleur de
intentions humaines pour qu’elle puisse aider compenser une défaillance de cette assistance.
l’opérateur humain à les réaliser.
5.3.11 Comme dans tout système qui est tributaire de
5.3.9 C’est une erreur que de commencer par développer l’intervention humaine en cas de défaillance, on attend du
des systèmes pour essayer ensuite de concevoir la façon dont contrôleur qu’il soit prêt à prendre la relève et à maintenir la
les humains les utiliseront. C’est pourquoi la participation des sécurité du service ATC, ce qui implique que l’information qui
contrôleurs est nécessaire tout au long de l’élaboration du lui est fournie doit être constamment actualisée et que le
système, depuis les spécifications initiales jusqu’à ce qu’il contrôleur doit maintenir une compréhension complète de la
devienne opérationnel. L’interface homme-machine devrait situation du trafic. Si cette condition n’était pas remplie, il ne
intégrer différents outils automatisés tout en améliorant la serait peut-être pas possible de retourner en toute sécurité à
présentation de l’information à l’homme et les communi- des formes de contrôle plus manuelles en cas de défaillance du
cations entre l’homme et la machine. Il n’est pas nécessaire (et système. L’homme ne pourra pas être aussi efficace dans le
il peut même être dangereux) de présenter trop d’informations, mode manuel rétabli sans bénéficier de l’assistance de
comme c’est toujours possible dans des systèmes fortement l’ordinateur, mais il devra rester sûr.

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-9

5.3.12 Un des problèmes de l’automatisation de l’ATC a Autres incidences de l’automatisation

toujours été l’intégration de différents types d’informations de
diverses origines. Les strips ne peuvent pas facilement être 5.3.15 Il est possible d’adopter différentes philosophies
agencés avec les mêmes positions relatives que les plots radar; correspondant à différents rôles respectifs de l’humain et de la
ils contiennent trop d’informations pour être condensés dans machine dans les tâches automatisées. Si une machine remplit
une étiquette sur un affichage radar, sans que se posent des un rôle consultatif, par exemple, elle peut calculer différentes
problèmes insurmontables de chevauchement d’étiquettes, de solutions et les proposer au contrôleur dans un ordre de préfé-
fouillis et d’ambiguïté d’interprétation. C’est pourquoi on a rence dépendant de critères de performance. Il appartient au
souvent cherché, en introduisant l’automatisation dans l’ATC, contrôleur de valider les solutions proposées et de choisir l’une
de meilleures façons d’intégrer les deux sortes de données et d’elles ou, si aucune ne semble appropriée, de concevoir et
de faire des recoupements entre elles. d’appliquer une autre solution. Le contrôleur pourra aussi
définir des contraintes supplémentaires dont la solution
5.3.13 Les strips de papier n’introduisent pas de données proposée devra tenir compte. Dans un processus de séquen-
dans un ordinateur. Lorsque le contrôleur les emploie, il doit cement en région terminale, par exemple, il pourra imposer
mettre à jour l’information manuellement, mais peut-être aussi pour un certain avion une heure d’arrivée que toute solution
actualiser l’information correspondante dans l’ordinateur, afin calculée devra obligatoirement respecter. Dans certains cas, le
que tous les calculs basés sur cette information et présentés contrôleur pourra déléguer à la machine l’application d’une
sous forme d’assistance informatisée soient exacts. Si le solution. Dans un rôle consultatif, la machine ne peut jamais
contrôleur a trop de travail, l’actualisation de l’information prendre une décision sans l’accord du contrôleur.
risque d’en souffrir parce qu’elle peut être différée, bien qu’il
devienne alors de plus en plus difficile de rattraper le retard. 5.3.16 Si la machine est toujours adéquate, le contrôleur
Le double travail que représente l’actualisation de la même risque de développer une confiance excessive en elle et
information sous deux formes différentes semble être du d’accepter automatiquement les solutions proposées, sans les
gaspillage. Cependant, effectuer la même tâche sous deux vérifier. Par contre, si la machine semble insatisfaisante à
formes peut aider à éviter des erreurs typiques de l’une de ces n’importe quel égard, il ne l’emploiera peut-être pas du tout. Il
formes seulement, ainsi qu’à renforcer la compréhension et la faut que toute forme d’assistance automatisée fournie au
mémoire. Il faut veiller à ne pas engendrer de nouveaux contrôleur soit d’un haut niveau de fiabilité, mais cela risque
problèmes en cherchant à éviter de faire du travail en double. d’induire chez l’humain un relâchement de la vigilance. Il
existe un risque que l’expertise humaine se perde progressive-
ment et que, en cas de défaillance de la machine, le contrôleur
Exemple: Dans un système ATC automatisé accepte une solution qui ne convient pas ou devienne inca-
européen (conçu à la fin des années 70), il pable de formuler une solution de rechange satisfaisante.
existe à la fois des strips de progression
de vol en papier et électroniques. La philo- 5.3.17 Ce rôle consultatif peut être plus adapté aux
sophie initiale était que les strips papier fonctions de planification qui consistent dans une large mesure
seraient progressivement éliminés en faveur à manipuler des contraintes. Le contrôleur de planification
des strips électroniques, mais ils ont été pourrait définir des contraintes que l’outil n’a pas prises en
conservés pour diverses raisons, de sorte compte et les transmettre à la machine. Si la machine est bien
que les contrôleurs doivent actualiser les uns conçue, une véritable coopération homme-machine pourra
et les autres, ce qui accroît sensiblement la s’établir, en conservant l’expertise humaine. Cette coopération
charge de travail. (La plupart des contrôleurs homme-machine existe déjà, par exemple dans certains outils
ont développé le style de travail pour utiliser de séquencement en région terminale. Les formes les plus
les uns comme «source primaire» et n’actua- opportunes de relations homme-machine dépendent du
liser les autres que lorsqu’ils sont sur le point type de tâche qui est automatisé et en particulier des
d’être relevés.) interactions entre fonctions de planification et d’exécution.
À titre d’exemples de fonctions de planification, on peut citer
l’attribution des niveaux de vol dans un secteur en route, la
5.3.14 Diverses formes de strips automatisés sont à coordination entre secteurs et le séquencement des aéronefs
l’essai. On cherche à remplacer les strips papier et à aider le qui entrent dans une région terminale; par contre, la détection
contrôleur à réduire au minimum le travail en double en et la résolution de conflit, le suivi et la surveillance, sont des
facilitant l’introduction dans le système de ses actions et de ses fonctions d’exécution. Il peut être plus facile de concevoir des
décisions, ainsi qu’en intégrant sur les strips l’information outils satisfaisants pour les contrôleurs de planification que
radar et l’information sous forme tabulaire. Les strips électro- pour les contrôleurs chargés de fonctions d’exécution déter-
niques sont un exemple de l’objectif de l’automatisation qui minées, telles que la prévention des collisions.
consiste à réduire les travaux de routine et à accroître le temps
dont dispose chaque contrôleur pour le contrôle des avions. 5.3.18 Dans un autre rôle, le système reconnaît des caté-
Des progrès sont réalisés, mais le problème se révèle plus gories de problèmes qu’il sera capable de résoudre entièrement.
complexe qu’on ne le pensait, car les strips papier remplissent Dans un processus de détection ou de résolution de conflit, par
une gamme de fonctions ATC plus complexe qu’on ne s’en exemple, il pourrait résoudre les conflits qui impliquent deux
rendait compte initialement. avions mais pas ceux qui en impliquent trois. Certaines tâches

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1-5-10 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

peuvent être attribuées soit à l’homme soit à la machine, automatisés, les contrôleurs sont plus autosuffisants et auto-
pourvu que la machine soit en mesure d’accepter un problème nomes; ils accomplissent davantage de tâches en interaction
qui lui est attribué. Le processus d’attribution peut aider à avec la machine qu’en interaction avec des collègues ou avec
éviter les extrêmes dans la charge du contrôleur. Un travail des pilotes. Il y a moins de parole et davantage de frappe sur le
approfondi de mise au point est nécessaire pour la mise en clavier. Cela a des effets sur l’exécution et l’évolution de
oeuvre réussie de rôles de la machine qui puissent résoudre fonctions qui étaient traditionnellement des fonctions d’équipe,
entièrement les problèmes. comme la supervision, l’assistance, l’évaluation et la forma-
tion en cours d’emploi.
5.3.19 L’automatisation de la transmission de données
risque d’entraîner des problèmes de facteurs humains en 5.3.23 La plupart des formes d’assistance automatisée
privant le contrôleur de renseignements importants sur leur sont destinées à aider à l’exécution de tâches individuelles
fiabilité et leur durabilité. Par exemple, parce que certaines plutôt que de tâches collectives qui dépendent d’interfaces
informations transmises par la parole ne peuvent pas être humain-humain. S’il y a eu une vaste automatisation des
exprimées sous forme numérique, le processus d’automati- tâches, il pourra être plus difficile pour des contrôleurs moins
sation n’en tient pas compte; ainsi, même s’il y a un important expérimentés d’apprendre et de profiter de leur travail aux
contenu d’information quantitatif, on perd l’élément qualitatif côtés de collègues ayant une expérience et une compétence
(confiance, hésitation, charge de travail, urgence...) dont le plus grandes. Les contrôleurs seront aussi moins en mesure
contrôleur aurait besoin pour en faire le meilleur usage. Il faut de remarquer une erreur d’un collègue. Les effets de tels
établir la signification de cette information qualitative avant changements peuvent être substantiels et il faudra peut-être
qu’elle soit éliminée et il faudra peut-être adopter des reconcevoir les positions de travail et revoir les méthodes de
méthodes alternatives pour la fournir. sélection et de formation pour rétablir un accord optimal entre
l’homme et la machine.
5.3.20 Chaque fois que des tâches sont effectuées auto-
matiquement plutôt que manuellement, ce que le contrôleur 5.3.24 Lorsque des travaux sont effectués par des
comprend et retient au sujet du trafic qu’il contrôle peut membres d’une équipe étroitement coordonnée, un consensus
changer. Reconnaître ce fait avant que l’automatisation soit général sur les mérites relatifs des performances individuelles
introduite permet de prévoir une compensation si celle-ci peut être à la base non seulement du respect professionnel et
amène des changements inacceptables dans la compréhension de la confiance, mais aussi des promotions ou de l’attribution
et la mémoire. L’exécution des tâches ATC courantes stimule de nouvelles responsabilités. L’automatisation des tâches
la mémoire, ce qui n’est pas le cas lorsque ces tâches sont modifie certains éléments de base de ces décisions, de même
effectuées automatiquement pour le contrôleur. Ceci peut être que les éléments disponibles pour l’évaluation de la perfor-
acceptable pourvu qu’on en ait préalablement pris conscience mance individuelle. Si le contrôle de la circulation aérienne
et qu’il en ait été tenu compte dans la planification du système consiste à accepter les décisions de l’ordinateur, cela ne
et des tâches. confirme pas en soi le niveau de compétence du contrôleur
considéré individuellement. Il faudra peut-être trouver d’autres
moyens de vérifier le maintien de l’aptitude et des compé-
Fonctions d’équipe tences professionnelles du contrôleur. Les simulations ATC
peuvent répondre à ces besoins, comme les simulateurs de vol
5.3.21 L’automatisation peut avoir des effets sur certaines le font pour certains pilotes.
interfaces humain-humain dans le contrôle de la circulation
aérienne; certains changements dans les méthodes de vérifi- Note.— On trouvera dans l’Appendice au présent cha-
cation et de supervision peuvent en résulter. Un système ATC pitre des lignes directrices sur l’élaboration de la formation
manuel se prête à l’inspection et à la vérification; un chef en gestion des ressources en équipe (TRM).
d’équipe ou un collègue peut voir tout ce que fait un contrô-
leur, juger de sa compétence, aider un contrôleur surchargé ou
appeler l’attention sur des problèmes restés non décelés. Ces Normalisation
fonctions deviennent beaucoup plus difficiles lorsqu’une assis-
tance automatisée est fournie pour la solution des problèmes, 5.3.25 Une question que soulève l’automatisation concerne
la prise de décision et la prévision, car elles seront moins la normalisation, en particulier dans les communications. Dans
immédiatement observables par autrui. Il devient également les messages entre contrôleurs et pilotes, le format, les termes
plus difficile de juger la performance du contrôleur individuel et les séquences d’éléments sont normalisés; la normalisation
par des évaluations en cours d’emploi, utilisées pour les déci- est moins complète pour certaines autres communications, par
sions sur l’évolution de carrière, les promotions, le recyclage, exemple avec les véhicules au sol. Il arrive assez souvent que
l’attribution des tâches, ou les instructions et procédures des pratiques et des procédures non normalisées, qui se sont
appropriées. L’introduction d’une assistance par ordinateur ancrées chez les contrôleurs de certains organismes ATC,
peut exiger la réévaluation de tous ces facteurs. entraînent des problèmes si elles sont incompatibles avec les
formes normalisées d’assistance informatique qui sont intro-
5.3.22 Les rôles et les fonctions d’équipe dans les duites à l’échelle du système, soit pour remplacer la parole
systèmes automatisés sont différents de ceux qui peuvent être humaine, soit pour présenter son contenu sous d’autres formes,
exercés dans les systèmes manuels. Dans les systèmes plus telles que des mots visuels ou des messages audibles synthétisés.

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1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-11

5.3.26 La sécurité des communications verbales est à l’entrée sur clavier, ce qui à son tour modifie les types
maximale lorsque chacun respecte les expressions, formats et d’erreurs humaines qui peuvent se produire lors de la trans-
séquences de message et accusés de réception normalisés, mission d’un message. Les erreurs dans les communications
d’emploi universel. Les exceptions, qui risquent d’entraîner vocales sont souvent causées par des confusions phonétiques
erreurs et malentendus, sont à proscrire. Bien que la plupart (sons qui se ressemblent trop pour pouvoir être distingués avec
des formes actuelles d’automatisation semblent être rigides et certitude). Des erreurs visuelles ou des lectures erronées
non flexibles, l’automatisation peut, en principe, admettre plus peuvent avoir pour cause la ressemblance entre certains
de souplesse dans les formes, le contenu et la langue des caractères alphanumériques, la confusion entre deux lignes de
messages que les opérateurs humains ne peuvent en admettre, données, la ressemblance entre certains blocs de données, des
ce qui soulève à nouveau la question du degré de normali- indications visuelles sur les touches qui donnent une impres-
sation souhaitable dans la perspective de la sécurité. sion trompeuse de leurs fonctions, etc.

5.3.29 Tous les types d’erreurs humaines ne se ressem-

Exemple: Dans les CPDLC, il est techni- blent pas, mais leur nature générale est souvent prévisible,
quement réalisable que toutes les stations parce que les décisions sur le choix de la méthode d’insertion
utilisent leur propre langue dans les apports des données ou sur la forme et le contenu de l’information
de données, et que des automatismes affichée sont aussi des décisions en rapport avec l’erreur
traduisent dans la langue du destinataire. humaine. Il n’est certes pas possible de prédire qui commettra
Mais cela introduit de nouveaux problèmes une certaine erreur et dans quelles circonstances, mais il est
de facteurs humains, en particulier lorsqu’il possible de prévoir, avant qu’un changement soit apporté dans
s’agit d’employer l’option «format libre» des le système, quelles erreurs humaines ne pourront plus se
CPDLC pour transmettre des messages non produire et quels types nouveaux d’erreur deviennent main-
standard, ou lors du travail dans une salle tenant possibles et doivent donc être empêchés.
d’opérations ou un poste de pilotage
multinational. De tels problèmes pourraient
mener à l’adoption d’une langue commune Exemple: Dans un système ATC automatisé
pour les CPDLC, en dépit des possibilités européen conçu dans les années 80, en cas
technologiques. d’erreur de frappe lors de l’insertion des
heures dans les données du plan de vol,
celui-ci disparaissait dans une partie de la
5.3.27 L’automatisation propose une façon de contrôler mémoire d’où l’on n’arrivait à l’extraire que le
la circulation aérienne qui est censée être la meilleure. Or, les lendemain ou plus tard, ce qui causait des
différents contrôleurs avaient généralement une certaine problèmes opérationnels. Évidemment, de
souplesse dans le choix de leurs techniques de contrôle. Des telles erreurs ne se produisaient pas avant
techniques différentes peuvent être largement équivalentes du l’introduction des automatismes, quand les
point de vue de la sécurité et de l’efficacité, sans que l’une données du plan de vol étaient écrites
d’elles soit manifestement supérieure à toutes les autres. Un manuellement sur des strips.
système automatisé peut décourager la souplesse humaine et
imposer la standardisation. Avec les formes actuelles d’assis-
tance automatisée, il est recommandé d’appliquer une standar- Une des plus importantes applications de la connaissance des
disation rigide et de ne pas introduire de variantes ni de facteurs humains à toute forme d’assistance automatisée est
raccourcis, susceptibles de produire une nouvelle moisson cette identification de nouveaux types d’erreur humaine qui
d’erreurs humaines ou de malentendus. Cela est susceptible risquent d’apparaître à la suite de changements — surtout ceux
d’avoir un effet sur la satisfaction que le contrôleur retire de qui risquent d’être dangereux.
son travail.

Interface homme-machine et erreur humaine 5.4 LA SÉLECTION ET LA FORMATION

DES CONTRÔLEURS DE
5.3.28 L’interface homme-machine consiste principale- LA CIRCULATION AÉRIENNE
ment en liens humain-documentation et humain-matériel.
Traditionnellement, la plupart des informations étaient trans-
mises de la machine à l’homme au moyen de visualisations et Sélection des candidats
de l’homme à la machine au moyen de dispositifs d’insertion
de données et de commandes. L’automatisation modifie ce qui 5.4.1 Le contrôle de la circulation aérienne est une
est transmis à travers l’interface homme-machine, et cela profession exigeante — sa sécurité et son efficacité dépendant
conduit soit à l’absence totale de transmission de certaines de la sélection des éléments qui deviendront les plus capables
informations, soit à des modifications de la forme des infor- d’exercer les fonctions ATC. Une bonne procédure de
mations transmises, telles que le passage de la parole humaine sélection élimine à un stade précoce les candidats qui ne

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1-5-12 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

conviennent pas, ce qui économise des frais de formation. La Aucun test n’est assez sûr à lui seul pour que l’on s’y fie
sélection et la formation se rapportent surtout à l’élément entièrement dans la sélection des contrôleurs. Beaucoup des
humain, tout en étant influencées dans une certaine mesure par tests de personnalité les plus courants ont été expérimentés
toutes les autres interfaces du modèle SHEL. dans la sélection des contrôleurs, mais aucun n’est largement
utilisé; leur rôle a généralement été limité; ils ont aidé à
5.4.2 Pour que la procédure de sélection soit efficace, il interpréter d’autres mesures ou ont indiqué qu’il convenait de
faut que le nombre de candidats dépasse substantiellement recueillir plus d’éléments sur un candidat.
celui des postes vacants. Une condition préalable de son succès
est donc que le contrôle de la circulation aérienne soit considéré 5.4.6 On peut attacher plus d’importance aux résultats de
comme une profession désirable, attirant de nombreux candi- certains tests qu’à ceux de certains autres. On peut employer
dats. Afin d’encourager suffisamment de candidats valables à des procédures de validation des tests pour suggérer la
postuler, une campagne nationale de publicité positive peut pondération qu’il convient de leur attribuer, afin de maximiser
être nécessaire. Plus les critères de sélection seront rigoureux, la valeur prédictionnelle de la batterie complète de tests. Les
plus grande sera la proportion de candidats rejetés et plus il procédés de présentation et de notation des tests s’auto-
faudra donc que le vivier initial de candidats qualifiés soit matisent, ce qui est un avantage du point de vue administratif
important. Avec des candidats qui conviennent, le processus (et est aussi plus objectif), pourvu qu’une présentation et une
de sélection est la première étape capitale de la production de notation automatiques impartiales soient réalisables. Il faut
contrôleurs de la circulation aérienne compétents. Une procé- cependant que les candidats aient l’occasion de se pratiquer et
dure de sélection impartiale, basée sur des principes mettant en de se familiariser avec les tests automatisés, afin que les
avant les facteurs humains, est essentielle. résultats de leurs tests ne soient pas compromis par le fait que
les interfaces homme-machine et le dialogue avec l’ordinateur
5.4.3 L’analyse des postes ATC dans un contexte déter- ne leur sont pas familiers.
miné indique les compétences, les habiletés et les connais-
sances qu’exige chacun d’eux, ainsi que ce qu’il y a de commun 5.4.7 Le processus de sélection n’est pas un processus
entre eux. S’il y a beaucoup en commun, la même procédure statique; il doit évoluer avec les changements dans les emplois,
de sélection pourra être employée pour tous les postes ATC; les fonctions et les équipements ATC. On peut y apporter les
sinon, différents postes pourront exiger des procédures de modifications appropriées lorsque des recherches convena-
sélection différentes. Certaines exigences du système ou parti- blement menées et validées auront montré qu’il y a lieu de
cularités de l’ATC à l’échelon local, notamment le volume et prendre en compte d’autres dimensions humaines, se prêtant à
les flux de trafic, le relief, les aides de navigation et autres des tests.
moyens techniques, les relations géographiques entre pays,
ainsi que les facteurs climatiques et météorologiques, pourraient
demander la prise en compte de certaines qualifications Autres données
humaines pertinentes.
5.4.8 Outre les tests, d’autres procédés et d’autres
données jouent un rôle important dans le processus de
Tests sélection. Des facteurs tels que l’âge, les antécédents
médicaux, la vue, l’ouïe, la stabilité émotionnelle et le bagage
5.4.4 Des analyses fines des tâches à accomplir permet- d’éducation présentent tous de l’intérêt pour procéder à la
tent d’identifier beaucoup des caractéristiques mesurables de sélection des contrôleurs. Même des caractères anthropomé-
la performance humaine qui contribuent au succès. Une fois triques de base peuvent être des critères de sélection — il
définies les caractéristiques à rechercher, on administre à tous pourrait en effet être impossible, par exemple, d’installer des
les candidats des tests qui permettent de mesurer ces carac- personnes exceptionnellement grandes ou petites à certaines
téristiques. Il faut que les tests soient normalisés et que la positions de contrôle. Certaines aires de travail ATC, notam-
notation de leurs résultats soit impartiale. Toutes les caractéris- ment dans les tours de contrôle, peuvent être inaccessibles
tiques mesurées par des tests n’étant pas également impor- pour des personnes handicapées. Il faut que les contrôleurs
tantes pour l’ATC, certains résultats obtenus auront donc plus maintiennent leur aptitude physique; on ne pourra donc pas
d’importance que d’autres. Certains tests mesurent une sélectionner des candidats dont les antécédents médicaux
aptitude humaine générale dont on sait qu’elle intéresse de indiquent un pronostic qui risque d’être défavorable. Alcoolisme
nombreux aspects de l’ATC. D’autres pourront mesurer une et pharmacodépendance sont généralement des conditions
aptitude plus particulière, nécessaire à certaines tâches ATC. disqualifiantes.

5.4.5 De nombreuses aptitudes humaines mesurables par 5.4.9 Il pourrait sembler qu’une expérience antérieure en
des tests normalisés sont retenues comme critères de sélection aviation, la pratique de tests analogues à ceux qui sont
des contrôleurs pour leur utilité prédictionnelle. Ce sont employés pour la sélection des contrôleurs ou une expérience
notamment l’intelligence générale, le raisonnement spatial, le ATC (par exemple comme contrôleur militaire ou aide-
raisonnement abstrait, le raisonnement mathématique, l’apti- contrôleur) conférera un avantage; en réalité, la pertinence et
tude au partage des tâches, la facilité d’élocution et la dextérité l’intérêt de ces acquis antérieurs sont souvent décevants et il
manuelle. Ces tests font tous partie de certaines procédures de existe des différences de pays à pays dans la valeur qui leur est
sélection, mais aucun n’a acquis une acceptation universelle. attachée. Un des problèmes est que les personnes ayant le

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Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-13

maximum d’expérience sont généralement plus âgées; or, il y l’ATC. Cette méthode exige d’abord la maîtrise des principes
aura moins de chances que des candidats âgés de plus d’une et pratiques de base, de sorte que les étapes ultérieures
trentaine d’années mènent à bien une formation ATC. Une s’édifient sur les connaissances déjà acquises. Des cours
expérience antérieure connexe peut être un meilleur facteur distincts associés à des évaluations impartiales constituent des
prédictif de la motivation à devenir contrôleur que de l’apti- étalons de l’avancement de la formation et une sorte d’assu-
tude à le devenir; elle pourrait se révéler plus applicable rance de sa qualité. Cela peut être particulièrement utile pour
lorsqu’il s’agit de faire face à des urgences que pour les tâches démontrer que des changements introduits, que ce soit dans
ATC courantes. son contenu ou dans les méthodes d’enseignement, par
exemple l’introduction d’aides didactiques automatisées, ont
5.4.10 Une entrevue permet de s’assurer que les été positifs.
candidats s’expriment clairement, ce qui est une caractéris-
tique essentielle, puisqu’une grande partie du travail ATC 5.4.14 Il arrive que l’on déduise des tâches envisagées ce
s’effectue verbalement. Une entrevue peut contribuer à révéler que doit être le contenu de la formation et ce que le contrôleur
l’aptitude d’un candidat à établir des relations avec autrui, ce doit apprendre, seulement pour découvrir que cela ne peut
qui est une autre caractéristique essentielle, sachant que la pas être enseigné ou que les contrôleurs ne peuvent pas
majeure partie du travail ATC ne se fait pas isolément mais en l’apprendre. En introduisant des changements dans les
groupe et en équipe. Il faut que l’entrevue soit normalisée, systèmes, pour quelque raison que ce soit, il est donc capital
structurée et qu’il puisse être démontré qu’elle est conduite et de déterminer quelles connaissances nouvelles le contrôleur
notée équitablement pour tous les candidats. devra acquérir et de démontrer que ces connaissances peuvent
être enseignées et apprises. Il faut que les nouvelles formes
d’assistance automatisée puissent être enseignées; autrement,
les avantages qu’on en attend ne se concrétiseront pas et de
Formation
nouvelles formes d’erreur humaine risquent d’apparaître,
parce que l’assistance automatisée n’aura pas été entièrement
5.4.11 L’objectif de la formation des contrôleurs de la
comprise.
circulation aérienne est de parvenir à ce qu’ils possèdent les
connaissances, les habiletés et l’expérience nécessaires pour
5.4.15 Différentes méthodes d’enseignement peuvent
s’acquitter de leurs fonctions de façon sûre et efficace et pour
être employées dans la formation ATC. L’instruction en salle
appliquer les normes ATC nationales et internationales. Un
de classe portant sur les principes et les théories selon les
contrôleur doit être apte à comprendre les informations perti-
méthodes académiques classiques, courante par le passé, est en
nentes et à leur assigner un rang de priorité, à planifier à
recul de nos jours, en partie parce qu’on favorise une parti-
l’avance, à prendre en temps voulu des décisions appropriées,
cipation plus active, en partie parce que la pertinence de la
à les appliquer et à les faire appliquer.
théorie est souvent contestée et en partie enfin à cause des
contraintes financières. L’instruction fondée sur la simulation
5.4.12 La formation fait intervenir l’apprentissage, la
en temps réel, dont une partie peut être très rudimentaire, est
compréhension et la mémoire. Elle relie ce que le contrôleur
fortement préconisée comme moyen pratique de former des
sait déjà aux indications que fournit le système sur le trafic
groupes de stagiaires; il est courant que l’on s’en remette
actuel et prévu. Elle relie les informations que le système
essentiellement à la formation basée sur la simulation. Dans la
présente automatiquement au contrôleur à celles dont celui-ci
formation en cours d’emploi, un stagiaire qui a déjà reçu
devra se souvenir sans aide et fournit des indications sur la
l’instruction sur les principes de l’ATC apprend ses aspects
façon de renforcer la mémoire humaine et de la rendre plus
pratiques de collègues contrôleurs, directement dans les centres
fiable. La formation établit aussi la relation entre les principes
et les tours de contrôle. Il y aura bientôt davantage de logiciels
d’apprentissage et de présentation de l’information ATC et les
autodidactiques qui permettront aux stagiaires de pratiquer sur
possibilités et limites humaines de traitement et de compré-
ordinateur des procédures et des habiletés particulières.
hension de l’information. L’objectif est d’utiliser au mieux les
points forts et les possibilités de l’être humain et de surmonter
5.4.16 Le rôle du moniteur responsable de la formation
ou contourner ses insuffisances et ses limites, surtout en ce qui
en cours d’emploi est un rôle exigeant. Tous les contrôleurs ne
concerne les connaissances, les compétences, le traitement de
font pas de bons moniteurs et tous les contrôleurs ne souhai-
l’information, la compréhension, la mémoire et la charge de
tent pas le devenir. Il faut que le contrôleur qui forme des
travail.
stagiaires souhaite enseigner, qu’il soit très compétent, qu’il
ait confiance dans son propre savoir-faire et, enfin, qu’il soit
capable de gérer une situation de trafic par l’intermédiaire
Contenu de la formation et enseignement d’une autre personne et d’inculquer à celle-ci des savoir-faire
tout en conservant la maîtrise générale de la situation. Il y a
5.4.13 Deux aspects essentiels de la formation sont son des principes et des techniques d’entraînement que tous ceux
contenu et le processus d’enseignement. En ce qui concerne le qui exercent une fonction de moniteur devraient connaître
contenu, il est utile de diviser la formation en une série de pour que l’entraînement soit efficace et que le niveau des
cours ou de phases, qui commenceront par les principes et services de la circulation aérienne soit maintenu. Assumer une
pratiques de base, pour progresser, chaque fois qu’une phase fonction de moniteur est une tâche spécialisée, que l’on
s’est achevée avec succès, vers des aspects plus complexes de accomplit en plus du contrôle des mouvements aériens. C’est

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1-5-14 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

pourquoi on verra qu’un contrôleur doit avoir acquis une • quels changements ou quels signes pourraient indi-
certaine expérience opérationnelle avant de commencer à quer des dégradations ou des défaillances du système;
entraîner des novices.
• quelles sont les caractéristiques des performances des
5.4.17 Il existe des différences de pays à pays dans les avions et les manoeuvres à privilégier;
politiques relatives à l’éventail de fonctions ATC qu’un
contrôleur devrait être qualifié pour accomplir, ce que reflètent • tous autres facteurs pouvant influer sur les vols et les
la forme et la durée de la formation. Une connaissance des itinéraires: conditions météorologiques, espaces aériens
pratiques et procédures ATC fondamentales est indispensable, interdits, procédures antibruit, etc.
même dans les systèmes évolués, car la sécurité peut en
dépendre en cas de défaillance du système. Il peut être
nécessaire d’assurer régulièrement un complément de forma-
tion pour maintenir l’aptitude professionnelle des contrôleurs Aspects de la formation
aux fonctions manuelles qu’ils auront à assumer en cas de
défaillance du système. On peut recourir aux recyclages et aux 5.4.20 Le contrôle de la circulation aérienne ne va pas de
contrôles de compétence pour que le contrôleur conserve des soi. Dans une position de travail ATC type, on ne trouve pas
connaissances et des compétences professionnelles rarement d’instructions ni d’éléments indiquant à quoi elle sert, ce que
appliquées dans les systèmes plus automatisés, mais qui sont sont les installations et services, ce que signifient réellement
toujours susceptibles de se révéler nécessaires. les informations affichées, ce que sont les commandes et
autres dispositifs d’introduction de données, ce qui constitue le
5.4.18 L’efficacité de l’apprentissage dépend des méthodes succès ou l’échec, et ce qui est à faire après l’achèvement de
d’instruction, du contenu et de la présentation du matériel, des chaque tâche. Même dans des systèmes très automatisés,
caractéristiques et de la motivation de l’élève, et de la façon l’ATC ne peut fonctionner sans la présence humaine — il est
dont l’instruction est dispensée, par une personne ou une tributaire de l’intervention du contrôleur et le restera dans
machine. Cela dépend aussi du type d’instruction, théorique ou l’avenir prévisible. D’où l’importance d’identifier tout ce que
pratique, générale ou spécifique. Il convient d’établir en le contrôleur a besoin de connaître et d’assurer que ce soit
accord avec les principes connus d’apprentissage le contenu de connu, tout ce qu’il doit faire et d’assurer que ce soit fait, tout
l’instruction, l’ordre dans lequel les matières seront enseignées, ce qu’il a besoin de dire et d’assurer que ce soit dit, clairement
le rythme d’enseignement, ainsi que les modalités de renfor- et correctement, au moment voulu. Ce sont là les objectifs
cement et de révision de ce qui a été enseigné. La connais- essentiels de la formation.
sance des résultats et de la progression est indispensable à un
apprentissage fructueux. 5.4.21 La formation devrait suivre les procédures et
pratiques recommandées en matière de facteurs humains. Elle
5.4.19 Le contrôleur compétent doit connaître et devrait être assez souple pour être adaptable aux besoins des
comprendre: différents contrôleurs. Des connaissances élémentaires sur les
facteurs humains devraient en faire partie intégrante, pour que
• la façon dont le contrôle de la circulation aérienne est les contrôleurs aient une idée de leurs propres possibilités et
effectué; de leurs propres limites, notamment en ce qui concerne les
erreurs humaines et les fautes qui risquent de se produire. Les
• la signification de toute l’information présentée; contrôleurs devraient en savoir assez pour sélectionner les
aides qui conviennent le mieux, à leur position de contrôle,
• les tâches à accomplir; pour améliorer leur performance et leur efficacité, spécialement
dans le choix des options de présentation des informations.
• les règles, procédures et instructions applicables;
5.4.22 La formation doit assurer aussi que le contrôleur
• les formes et les méthodes de communication au sein soit en mesure de maîtriser la charge que lui impose le
du système; contrôle du trafic. Cela signifie qu’il doit connaître les actions
et les procédures correctes en toutes circonstances et savoir les
• comment et quand utiliser chacun des outils fournis à exécuter convenablement. Le contrôleur doit aussi apprendre à
la position de travail; organiser le travail efficacement. La formation vise à lui
enseigner comment planifier l’ATC et traiter avec succès toute
• quelles considérations relatives aux facteurs humains situation imprévue. Les objectifs importants de la formation
s’appliquent à l’ATC; sont d’inculquer de bonnes compétences, connaissances et
habitudes, et de les renforcer pour qu’elles soient durables et
• comment un contrôleur accepte la responsabilité d’un se maintiennent. Il faut les entretenir activement; si elles sont
avion et la transfère au contrôleur qui prend la relève; rarement employées, en effet, les compétences dégénèrent, les
connaissances et les habitudes se perdent. Un surapprentissage
• comment le travail des différents contrôleurs s’harmo- peut être utile, sous la forme de compléments d’instruction et
nise, de telle façon qu’ils ne se gênent pas mais se de pratique visant délibérément à renforcer ce qui a déjà été
soutiennent entre eux; appris.

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No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-15

5.4.23 La formation ne devrait pas seulement encourager 5.4.27 Le contrôleur doit être capable de planifier le
certaines actions mais devrait en décourager ou en éviter contrôle de la circulation aérienne, de mettre en oeuvre les
certaines autres. Une partie importante de la formation plans, de prendre des décisions, de résoudre les problèmes et
consiste à extirper les mauvaises habitudes ou à éviter qu’elles de formuler des prévisions. Pour accomplir les tâches de
s’installent. Par exemple, le contrôleur devra donner priorité à contrôle essentielles, il faut qu’il comprenne l’information
une urgence et se décharger des autres tâches. Pourtant, il ne présentée, sous quelque forme que ce soit, qu’il ait à l’esprit
faut jamais que le contrôleur s’absorbe totalement dans un les formes d’assistance disponibles et sache quand faire appel
certain problème au point de ne pas s’apercevoir de ce qui se à chacune d’elles. Il faut qu’il connaisse la ligne d’action à
passe par ailleurs. Cela pourrait impliquer de rompre avec suivre en toute circonstance. Dans la perspective des facteurs
l’habitude de se concentrer sur une seule tâche jusqu’à ce humains, on s’intéresse aux processus de réflexion chez le
quelle soit achevée et d’acquérir la nouvelle habitude de contrôleur et aux effets qu’ont sur ces processus les change-
scruter fréquemment l’écran radar ou d’autres visualisations ments apportés aux équipements. Au besoin, il faudra modifier
pour vérifier que tout va bien. La formation doit encourager ce certains équipements ou certaines procédures pour que les
balayage continu et cette vigilance constante. processus de réflexion ne changent pas trop ou pas trop
rapidement. Lorsque ces processus de réflexion doivent
5.4.24 Il est vital que le contrôleur soit capable et sûr de lui changer, un recyclage approprié des contrôleurs est indispen-
lorsqu’il achemine un trafic dense, de telle sorte que ces tâches sable. Cela implique souvent une révision des liens entre
ne deviennent pas excessivement lourdes et exigeantes. La humain et documentation.
formation doit être en rapport avec la capacité d’acheminement
maximale du système pour lequel le contrôleur est formé. Une 5.4.28 Si les changements sont relativement mineurs,
intervention positive du contrôleur pour prévenir une situation de l’objectif du recyclage peut être un transfert de ce qui était
surcharge est tout aussi importante que l’aptitude à maintenir la déjà connu. Si les anciennes procédures de contrôle sont
séparation. La formation devrait aussi préparer le contrôleur à totalement inadaptées dans le nouveau contexte, un objectif du
des situations de faible charge de travail, où il y a peu de trafic recyclage sera de surapprendre ce qui est nouveau et de faire
mais où les positions de contrôle doivent néanmoins être disparaître toute similitude entre l’ancien et le nouveau, afin
occupées, le contrôleur devant toujours être vigilant et apte à que le contrôleur ne transfère jamais dans le nouveau système,
déceler immédiatement tout événement inattendu. par habitude, des actions anciennes et inadaptées. Les États qui
mettent en place de nouveaux systèmes pourront s’inspirer, en
5.4.25 La formation engendre la confiance en soi, à ce qui concerne le recyclage approprié, de l’expérience d’autres
travers la performance accomplie. Il faut remédier à toute États qui ont déjà mis en place des systèmes analogues. Une
maladie ou manque de bien-être, quelle qu’en soit la cause, si autre conséquence d’un changement impliquant un recyclage
ses conséquences risquent de rendre le contrôleur peu efficace, de grande ampleur est qu’il faudra revoir le programme de
voire potentiellement dangereux. Une formation qui réussit à formation pour les élèves ATC ab initio.
donner de bonnes connaissances et à créer la confiance dans
leur application peut aider les contrôleurs à dominer des 5.4.29 La formation initiale du nouveau contrôleur et le
circonstances qui créeraient du stress chez ceux qui n’auraient recyclage des contrôleurs qualifiés à la suite de l’introduction
pas reçu le même type de formation. de modifications dans le système ne sont pas toujours iden-
tiques. La formation initiale s’édifie sur la base d’une connais-
sance des principes et des pratiques de l’ATC; le recyclage
Formation et modifications dans les systèmes peut impliquer non seulement l’apprentissage de connaissances
et de pratiques nouvelles se rapportant au nouveau système,
5.4.26 Chaque fois que c’est possible, tout changement mais aussi le désapprentissage et le rejet de connaissances
apporté dans les systèmes ATC devrait permettre que les familières et de pratiques non appropriées.
compétences et les connaissances existantes des contrôleurs
restent applicables. Tout changement majeur dans un système
ATC, qui influe sur ce qu’un contrôleur doit faire ou a besoin Instruction sur les facteurs humains
de savoir, par exemple une nouvelle forme d’assistance
automatisée, devrait normalement être associé à une redéfi- 5.4.30 Les questions à aborder par l’instruction spéci-
nition soigneuse de tous les changements corrélatifs dans les fique sur les facteurs humains pour les contrôleurs sont
connaissances, les compétences et les procédures du contrô- notamment les suivantes:
leur. Il convient d’offrir un recyclage approprié avant que le
contrôleur soit confronté aux changements dans le contrôle de • apprentissage et compréhension de l’ensemble des
la circulation aérienne. Les avantages de tout changement règles, règlements, procédures, instructions, mesures
apporté au système ATC qui touche le contrôleur ne seront de régulation et de planification et pratiques en
pleinement acquis que si les changements correspondants sont rapport avec la conduite efficace de l’ATC;
introduits, par un recyclage approprié, dans ses connaissances
et ses habiletés. Il devrait être normal que les contrôleurs • procédures de liaison et de coordination avec les
reçoivent régulièrement un recyclage, au cours duquel les collègues et les pilotes;
connaissances et les habiletés seront mises en pratique et
vérifiées, des changements étant introduits au besoin. • reconnaissance et prévention de l’erreur humaine;

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1-5-16 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

• gestion des menaces et des erreurs (TEM); 5.5.2 Certains attributs humains sont sans équivalent
apparent chez les machines. Tout en étant fort pertinents, ils
• adaptation de la machine au contrôleur, afin que peuvent sembler ne pas l’être parce que des comparaisons
toute erreur humaine soit décelée, évitée et corrigée; homme-machine ne peuvent pas leur être appliquées, de sorte
qu’on risque d’omettre d’en tenir compte dans l’attribution des
• vérification de l’avancement de la formation de responsabilités à l’opérateur humain ou à la machine. Les
chaque stagiaire par des évaluations impartiales, premières études sur les facteurs humains ont souvent négligé
acceptées par tous comme équitables; ces attributs humains, parce que leur importance n’était pas
reconnue ou parce que l’on savait trop peu de choses à leur
• mise en évidence des faiblesses individuelles qui sujet pour que cela ait une importance pratique. Leur impor-
exigent un complément de formation ou d’expérience tance est maintenant reconnue et l’on en sait beaucoup plus
pratique, et fourniture de la formation complémen- long sur beaucoup d’entre eux. Il ne faut plus les négliger. Ils
taire et de l’appui appropriés pour surmonter ces se classent en deux grandes catégories, selon leurs origines et
faiblesses et remédier aux défauts et aux sources les possibilités qu’on a de les modifier.
d’erreur;
5.5.3 L’une de ces catégories d’attributs humains est en
• acquisition de connaissances sur les attitudes et les rapport avec les effets de l’ATC sur ceux qui y travaillent; il
pratiques professionnelles qui, dans le contrôle de la s’agit donc de questions sur lesquelles des changements
circulation aérienne, sont la marque de la compé- apportés dans les procédures, l’environnement et les condi-
tence professionnelle; tions du contrôle de la circulation aérienne peuvent exercer
une influence. Il s’agit notamment de questions telles que le
• acceptation des normes professionnelles qui préva- stress, l’ennui, le relâchement de la vigilance et l’erreur
lent et motivation personnelle pour toujours atteindre humaine, qu’il est possible d’interpréter comme des effets
ces normes et les dépasser. qu’ont sur le contrôleur certaines influences prédisposantes au
sein du système ATC, et donc de modifier en apportant des
5.4.31 Un aspect de la formation des contrôleurs qui a modifications dans le système.
généralement reçu peu d’attention est leur entraînement au
travail en équipe. La majeure partie de la formation vise les 5.5.4 La seconde catégorie comprend des attributs humains
contrôleurs individuellement, que ce soit sur simulateur ou fondamentaux et universels, relativement indépendants des
pendant la formation en cours d’emploi. Il est recommandé aspects particuliers des environnements ATC et auxquels il
d’inclure les processus de travail en équipe dans les pro- faut donc adapter l’ATC. Cette catégorie comprend les besoins
grammes de formation ATC. Les programmes de formation au des personnes au travail, les différences individuelles, la
travail en équipe dans l’ATC sont communément appelés compétence humaine dans certaines tâches telles que la
formation en gestion des ressources en équipe (TRM). surveillance, ainsi que les caractéristiques des processus
humains de traitement de l’information, de pensée, de prise de
Note.— On trouvera dans l’Appendice au présent cha- décision et de mémorisation. L’ATC ne peut pas les modifier
pitre des lignes directrices sur l’élaboration d’un programme mais doit s’y adapter en utilisant leurs avantages et en circon-
de formation TRM. venant les contraintes qu’ils imposent. Dans la résolution des
problèmes de facteurs humains, il est important de se rendre
compte du fait que le rapport de causalité ne va pas constam-
ment dans le même sens et qu’il peut y avoir des différences
5.5 L’ÉLÉMENT HUMAIN — de nature dans les solutions apportées avec le plus de succès
ATTRIBUTS SPÉCIFIQUES aux problèmes particuliers. Dans les deux catégories, le
résultat pratique est une inadéquation entre le système et
l’humain, à laquelle il faudra peut-être remédier en apportant
Reconnaissance de leur importance des changements à l’un ou l’autre de ces types d’éléments ou
aux deux. La solution préférable dépend de la catégorie.
5.5.1 Les aspects du système ATC sur lesquels on a
traditionnellement insisté en matière de facteurs humains,
et peut-être ceux qui ont toujours le plus d’influence, sont La première catégorie
les tâches effectuées par chaque contrôleur (humain-
documentation), l’équipement fourni (humain-matériel) et Stress
les effets que certains éléments du système — installations et
outils disponibles, aires de travail, visualisations, dispositifs de 5.5.5 Le stress concerne essentiellement l’élément humain,
saisie de données, communications, formes d’assistance infor- bien qu’il puisse avoir rapport avec chacune des interfaces du
matique et spécifications de l’interface homme-machine — modèle SHEL. L’incidence des maladies liées au stress chez
exercent sur la sécurité et l’efficacité de la performance les contrôleurs de la circulation aérienne, par comparaison
(humain-environnement). Il y a cependant bien d’autres avec des populations plus générales, varie selon le contexte et
questions de facteurs humains à prendre en considération dans n’est peut-être pas identique dans tous les pays. On a
le contrôle de la circulation aérienne. longtemps soutenu que les contrôleurs subissaient un stress

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1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-17

excessif à cause de leur emploi, ce stress étant attribué à des consacrées au stress dans l’environnement ATC, mais cela
aspects des tâches ATC tels que leurs lourdes exigences, les demeure une question controversée et actuelle, qui n’est pas
7
pressions temporelles, les responsabilités ou l’insuffisance des encore entièrement résolue.
équipements. On l’a plus récemment attribué à des influences
organisationnelles ou à des interfaces humain-humain, par 5.5.9 Un autre type de stress que l’on rencontre chez les
exemple les conditions d’emploi, de mauvaises relations entre contrôleurs aériens est causé par le fait d’avoir été mêlé à des
contrôleurs et gestionnaires, une appréciation inadéquate des accidents mortels ou d’en avoir été témoin. Ce type de stress,
compétences des contrôleurs, l’imputation d’un blâme en cas souvent appelé «stress post-traumatique» ou stress d’incident
de défaillance, des heures de travail excessives, des lacunes critique, risque d’entraîner des troubles graves dans la vie
dans la formation, des attentes de carrière déçues ou des normale et le mode de comportement des personnes en cause,
critiques publiques de l’ATC mal informées et injustes. et parfois les mène en définitive à abandonner la profession
ATC. Une technique de gestion de ce type de stress est décrite
5.5.6 Deux facteurs encore peuvent contribuer au stress. dans la 2e Partie du présent manuel.
L’un d’eux est le travail par quarts, susceptible de perturber
les rythmes de sommeil et d’affecter les relations familiales Ennui
et sociales. L’autre est le mode de vie moderne, qui semble
provoquer chez certaines personnes des symptômes de stress, 5.5.10 Par comparaison avec le stress, l’ennui dans
même indépendamment de leur emploi. On devra parfois l’ATC, qui est aussi une question concernant l’humain, a fait
écarter des fonctions actives un contrôleur qui présente des l’objet de beaucoup moins de travaux. Bien que l’ennui pose
symptômes de stress. C’est un remède qui peut être coûteux souvent des problèmes, on ne comprend pas toutes ses causes
mais indispensable, car la sécurité et l’efficacité de l’ATC ne et ses conséquences. Une hypothèse plausible en ce qui
peuvent être mises en jeu et les problèmes de stress sont concerne ses causes et ses effets n’est pas forcément juste.
parfois difficiles à résoudre. Il est bien préférable de prévenir L’ennui peut se produire lorsqu’il y a peu d’activité; le remède
ces problèmes par une bonne conception des positions de est de donner davantage de travail. Il peut survenir lorsqu’il y
contrôle, du matériel et des tâches, par des horaires et des a une activité substantielle, mais que tout le travail est devenu
régimes de travail raisonnables, par une attitude d’appui et de routinier, demande peu d’effort, est dénué d’intérêt et de défis;
compréhension de la part des gestionnaires et par le souci de la le remède peut être alors de maintenir une intervention directe
santé et du bien-être de chacun. Vu la diversité des causes de et active dans la boucle de contrôle. L’ennui a tendance à
stress, le succès à le prévenir ou à le réduire dans des s’accroître lorsque les compétences et l’expérience augmen-
circonstances données dépendra d’un diagnostic correct de ses tent; le remède est de concevoir les tâches avec une hiérarchie
origines. de compétences nécessaires, car les occasions d’exercer des
compétences de haut niveau aident à éviter l’ennui.
5.5.7 Les cas suivants devraient être considérés. Si les
exigences ATC d’un certain poste sont excessives pour 5.5.11 À moins qu’il n’y ait une répétition excessive du
pratiquement quiconque occupe ce poste, on devra les réduire contenu, l’ennui ne survient guère pendant la formation, car il
en revoyant la conception des tâches et l’attribution des est possible de contrôler la charge en harmonisant le niveau
responsabilités. Si les exigences ATC d’un poste sont devenues d’exigence des tâches avec les habiletés du contrôleur.
excessives pour un certain contrôleur, mais non pour la plupart L’exécution de tâches très qualifiées n’est pas exempte d’ennui,
des contrôleurs, il convient de transférer l’intéressé à un poste si la performance qualifiée peut être accomplie sans grande
moins exigeant. Si des conditions d’emploi telles que les attention; en cherchant à atténuer l’ennui dans de telles circons-
heures de travail ou les cycles travail-repos, plutôt que le tances, on risque incidemment de dégrader une performance
contrôle de la circulation aérienne lui-même, imposent aux très qualifiée. La relation entre ennui et sécurité n’est pas
contrôleurs un stress inévitable, le remède sera d’ajuster les toujours établie, même si le bon sens donne à penser qu’il faut
heures de travail, les cycles travail-repos ou les autres condi- l’établir.
tions d’emploi qui provoquent le stress. Si le roulement des
équipes, avec occasionnellement ou régulièrement du travail
de nuit, est loin d’être optimal et entraîne des difficultés
familiales ou des perturbations du sommeil, il faut apporter Exemple: Une expérience qu’ont pu faire de
des changements dans ces domaines. nombreux contrôleurs est qu’une perte de
séparation a failli se produire à un moment
5.5.8 La prudence s’impose en ce qui concerne les effets où il y avait seulement quelques avions dans
attendus de l’atténuation du stress. Celle-ci peut s’imposer leur espace aérien après une période de
pour des raisons médicales ou humanitaires, et il peut y avoir forte activité, alors qu’il n’y avait eu aucun
des avantages en matière de coûts à abaisser le taux de problème pendant la période d’activité
roulement du personnel, et donc les frais de recrutement et de intense.
formation. Il peut y avoir des avantages en matière de sécurité
ou de performance, quoique les états de stress ne soient pas
toujours étroitement liés aux incidents et accidents et que les 5.5.12 Les gens n’aiment pas s’ennuyer. Quand le temps
raisons d’atténuer le stress ne se limitent pas à la performance s’étire en longueur, ils inventent des tâches, des procédures ou
et à la sécurité. De nombreuses études poussées ont été des diversions pour le faire passer plus rapidement, ce qui

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1-5-18 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

n’est pas vraiment dans l’intérêt de l’efficacité du contrôle de conditions d’emploi — pour que le contrôleur porte constam-
la circulation aérienne. Un facteur qui intervient est la mesure ment attention à son travail et commette aussi peu d’erreurs
dans laquelle l’homme est entraîné par le système, ce qui peut que possible. Le succès avec lequel cet objectif sera réalisé
engendrer l’ennui, ou exerce un certain contrôle sur le système dépend d’un apport adéquat de connaissances sur les facteurs
et peut faire preuve d’initiative, notamment en rapport avec les humains aux stades formatifs de la planification et de la
exigences des tâches et la charge de travail. De nombreuses conception du système. De cette façon, les sources potentielles
formes d’assistance automatisée dans l’ATC peuvent avoir d’erreur et d’inattention seront décelées assez tôt pour pouvoir
l’effet non voulu d’accroître l’ennui. être éliminées. La plupart des types d’erreur humaine qui sont
possibles, et qui se produiront, sont prédéterminés par certains
5.5.13 Les recommandations suivantes visent à éviter ou aspects de la conception du système (matériel, documentation,
atténuer l’ennui: environnement) et c’est pour cela que leur nature générale est
souvent prévisible. Cependant, les questions d’élément humain
• donner aux contrôleurs autant de liberté que possible sont généralement les principales causes prédisposantes de
pour contrôler et organiser leur propre charge de chaque erreur particulière. Les êtres humains sont faillibles, et
travail; les contrôleurs aériens restent faillibles et sujets à l’erreur,
aussi compétents et expérimentés qu’ils puissent devenir. S’il
• essayer de maintenir un niveau d’effectif bien ajusté, faut mettre tout en oeuvre pour éviter l’erreur humaine, il n’est
pour qu’il y ait toujours suffisamment de travail pas raisonnable de lier la sécurité du système ATC à l’idée que
qualifié à faire; toute erreur humaine peut être évitée. Certaines erreurs se
produiront et il faut que le système reste sûr lorsqu’elles se
• concevoir les positions de contrôle, les équipements produiront, en étant conçu de manière à être tolérant à l’erreur.
et les tâches de façon à favoriser une hiérarchie
d’habiletés et à donner des occasions d’utiliser ces 5.5.16 De nombreux types d’erreur sont prévisibles à
habiletés; partir des analyses de tâches et de postes, des caractéristiques
des visualisations, des dispositifs de saisie, des moyens de
• permettre aux contrôleurs de choisir le niveau appro- communication et des interfaces homme-machine, ainsi que
prié d’assistance automatisée; des exigences de l’ATC. Parfois les opérateurs humains
peuvent déceler les erreurs au moment où ils les commettent et
• essayer de faire en sorte que personne ne se trouve les corriger immédiatement. Parfois, dans un environnement
seul au travail, car en général l’ennui se manifeste en équipe, des collègues sont à même de déceler les erreurs
moins et a des conséquences moins graves dans les d’un contrôleur et de les signaler. Parfois les machines
groupes que chez les individus. peuvent être programmées pour déceler et prévenir les erreurs
humaines en n’acceptant pas ou en n’effectuant pas des actions
qui ne sont pas correctes ou pas valables ou en compensant
Confiance et relâchement de la vigilance automatiquement les conséquences de telles actions.

5.5.14 La confiance et le relâchement de la vigilance 5.5.17 Dans la parole, les principales sources d’erreur
sont des questions qui concernent surtout l’élément humain. sont les confusions phonétiques, les omissions, les fausses
Dans un travail qui exige de la rapidité pour résoudre les attentes ou la présentation de certains éléments dans un autre
problèmes et prendre les décisions, la confiance dans ses ordre que l’ordre normal. Dans les informations sous forme de
propres capacités est essentielle. Les indécis n’ont pas leur tableau, on risque de confondre une ligne avec une autre ou un
place dans l’ATC. Cependant, la confiance en soi peut bloc de données avec un autre, ou de mal identifier des
conduire à l’excès de confiance et au relâchement de la caractères ou des formes qui ne sont pas assez différenciés.
vigilance. Si un travail ne met jamais à l’épreuve les limites Dans les relations affichage-commande, un étiquetage inexact,
personnelles, toute difficulté pourra paraître familière et tout un désalignement entre l’affichage et la commande, ou encore
problème prévisible — ce qui risque d’entraîner une hypo- un décalage temporel entre l’action et le retour d’information,
vigilance. On peut réduire en partie ce problème par des sont parmi les sources d’erreurs. Les seules erreurs que le
niveaux d’activité assez élevés (sans être excessifs), en contrôleur puisse commettre sont celles que permet la concep-
agissant au niveau de la planification des tâches, ainsi que par tion de l’interface homme-machine.
la formation et l’évaluation, en présentant sur le côté certains
problèmes difficiles, comportant des défis. 5.5.18 Diverses classifications de l’erreur humaine dans
l’ATC ont été établies. Celles qui sont basées sur les comptes
rendus d’incidents de la circulation aérienne sont parmi les
Prévention des erreurs plus complètes; en effet, de nombreux comptes rendus
contiennent des précisions sur des erreurs humaines qui se sont
5.5.15 Tout est mis en oeuvre — dans la conception des effectivement produites. Une autre approche a pour point de
systèmes, des positions de travail, des interfaces homme- départ une classification des erreurs fondée sur des connais-
machine, des tâches et des postes, en prévoyant les exigences sances générales concernant les caractéristiques des processus
des tâches, en assurant l’adéquation entre les habiletés et humains d’information et de pensée; elle établit des distinc-
connaissances et les postes de travail et en spécifiant les tions sur cette base: erreurs dans la planification ou l’exécution,

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1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-19

erreurs attribuables à des lacunes dans les connaissances ou à périodes continues sans venir au travail; des roulements qui
l’application d’autres règles que celles qui sont auraient dû leur donnent régulièrement plusieurs journées libres consécu-
être appliquées, ou à des défaillances de l’attention. Les caté- tives sont souvent très appréciés, mais il ne faut pas que cela
gories d’erreur qui risquent de se produire dans l’ATC sont se fasse au prix d’une fatigue grave, due à une durée excessive
établies d’après ces distinctions, qui peuvent ensuite orienter des quarts.
l’établissement de procédures appropriées pour éliminer ces
erreurs ou pallier leurs conséquences graves. 5.5.22 Les contrôleurs aériens doivent occasionnellement
travailler en équipe de nuit. Les témoignages à ce sujet sont
contradictoires, mais dans l’ensemble favorables à un roule-
Fatigue ment des quarts plutôt qu’à un travail de plusieurs nuits
consécutives. La rotation devrait se faire en commençant à
5.5.19 Une importante question concernant l’élément travailler de plus en plus tard — ce qui veut dire qu’après une
humain est celle de la fatigue physique et mentale des journée de travail commençant le matin, on pourra prévoir le
contrôleurs; en effet, lorsque des personnes sont trop fatiguées, lendemain une journée commençant l’après-midi, mais non
leur jugement risque d’être altéré. Dans l’ATC, cela risque de l’inverse. L’âge doit être pris en compte: certains contrôleurs
compromettre la sécurité et l’efficacité, ce qui est inacceptable, âgés trouvent plus fatigant le travail par quarts, surtout s’ils
dans la perspective tant de la sécurité et de la performance que doivent y revenir après une certaine période de travail de jour.
de l’hygiène du travail et de la santé. Il ne faut pas que les Il peut être à conseiller de prévoir moins de travail de nuit
contrôleurs se fatiguent trop, du fait d’heures de travail pour des contrôleurs qui approchent de l’âge de la retraite.
excessives ou d’exigences déraisonnables des tâches; la Aucune recommandation ne peut être applicable à tous les cas
prévention de la fatigue chez les contrôleurs devrait donc individuels, mais il est à conseiller d’affecter au besoin les
exercer une importante influence sur les décisions des contrôleurs âgés à des postes qui restent dans leurs possibilités.
gestionnaires. Les remèdes consistent à scinder les postes, Leur expérience plus grande pourra compenser dans une
adapter le niveau des effectifs, réduire la durée des quarts, certaine mesure la baisse de performance liée à l’âge, mais il
améliorer les cycles travail-repos, donner des compléments de peut être plus fatigant pour eux de fournir constamment de
formation, fournir davantage d’assistance informatique et hauts niveaux d’effort soutenu.
installer des équipements modernes.

5.5.20 En déterminant le niveau de l’effectif, il faut La seconde catégorie

prévoir des pauses de repos suffisantes pendant le temps de
travail de chaque équipe. Il est recommandé de ne pas
dépasser normalement une période d’environ deux heures de Besoins au travail
travail continu sans interruption, surtout lorsque les exigences
du trafic sont grandes. Le repos devrait être pris en dehors de 5.5.23 Un attribut humain important pour l’ATC est
l’environnement ATC — se renverser dans son fauteuil et que l’être humain a des besoins spécifiques liés à son travail
essayer de se détendre dans l’environnement de travail n’est qui sont fondamentalement différents de ceux de machines.
pas la même chose que prendre une vraie pause, car le Comme on le sait, une machine peut tolérer une inactivité
contrôleur reste en service et peut être obligé de reprendre prolongée, qu’un être humain ne tolère pas. Une machine peut
rapidement le travail à tout moment. Pendant la pause de repos, être employée indéfiniment à des tâches de routine, non
le contrôleur ne devrait avoir aucune responsabilité ATC. qualifiées, peu exigeantes, répétitives, alors que celles-ci ne
Même si les exigences du trafic ont été légères et si le conviennent pas à l’opérateur humain. Une machine peut
contrôleur s’ennuie parce que sa charge est insuffisante, les surveiller indéfiniment sans jamais se fatiguer, s’ennuyer,
pauses demeurent nécessaires. Une activité insuffisante n’est devenir distraite ou s’endormir; l’être humain n’est pas un
jamais un substitut satisfaisant à une véritable pause de détente. surveillant aussi efficace pendant de longues périodes où il ne
se passe pas grand-chose. Une machine semble indifférente
5.5.21 Il est nécessaire de prévoir des pauses-repas à aux autres machines, tandis que le contrôleur recherche la
l’intérieur du temps de travail des équipes. La durée de travail bonne opinion et le respect de ses collègues et des tiers.
maximale d’une équipe dépendra des exigences du trafic, des
éventuelles périodes d’attente sans travail réel, ainsi que de 5.5.24 Les contrôleurs humains ont des attentes profes-
divers facteurs logistiques. Il n’est pas prudent que le travail sionnelles et de carrière; ils ont besoin de planifier leur avenir.
d’une équipe s’achève, surtout s’il s’agit d’une équipe de nuit, Ils peuvent ressentir de la déception si leur carrière réelle ou
à un moment où le contrôleur fatigué devra conduire sa voiture leurs perspectives sont inférieures à leurs attentes, même si
pour rentrer chez lui en plein encombrement d’heure de pointe. celles-ci peuvent paraître peu réalistes à autrui. Les postes
Même avec des pauses de repos et des pauses-repas, il n’est ATC, maintenant et dans l’avenir, devraient tenir compte des
pas recommandé normalement de prévoir des périodes de aspirations humaines à la satisfaction professionnelle. Les
travail continu de plus de huit heures approximativement, à contrôleurs eux-mêmes sont parmi les meilleurs défenseurs du
moins que le trafic aérien ne soit faible ou intermittent. Les contrôle de la circulation aérienne comme profession, pourvu
contrôleurs qui effectuent un certain nombre réglementaire que leur emploi semble satisfaisant et réponde à leurs besoins
d’heures de travail préfèrent dans certains cas que les quarts fondamentaux de travailleurs. Si l’on veut que le contrôle de la
durent plus longtemps, afin de disposer de plus longues circulation aérienne se porte bien tout en s’automatisant, il

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1-5-20 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Exemple: En août 1993, un incident est survenu au-dessus d’une radiobalise près de Tromsø (Norvège) où une perte de
séparation s’est produite entre un Twin Otter et un Boeing 737. Le Twin Otter était à 5 000 ft et le B737 avait été
autorisé par l’ATC à descendre à 7 000 ft. En relisant cette autorisation, le pilote a dit qu’il descendait à 5 000 ft et cette
erreur n’a pas été décelée par le contrôleur. Après quelques minutes, le B737 a signalé son passage au-dessus de la
radiobalise à 5 000 ft. L’équipage du Twin Otter, qui venait de franchir cette balise à 5 000 ft également, est
immédiatement descendu à 4 500 ft, tandis que le contrôleur ordonnait au B737 de monter à 6 000 ft. Il a été établi par
la suite que la distance horizontale entre les avions était d’environ 4 NM au moment où la séparation verticale n’était pas
établie.

L’enquête ultérieure a abouti aux constatations suivantes:

• il y avait une forte pénurie de personnel au moment de l’incident;

• le contrôleur avait fait en moyenne 40 heures de travail supplémentaire par mois pendant les trois mois qui
avaient précédé l’incident;

• la semaine précédant l’incident, le contrôleur avait effectué sept quarts; deux étaient des quarts de temps
supplémentaire et deux étaient des quarts de nuit;

• le contrôleur était à la fin d’une période de travail de onze jours sans aucun jour de repos;

• il n’y avait pas de relève pour les deux contrôleurs de la tour (effectuant respectivement le contrôle TWR et
APP); ils devaient donc prendre leurs repas à leur position de travail pendant les périodes calmes;

• la cabine de la tour était trop petite; initialement conçue pour un contrôleur et un assistant, elle était souvent
occupée par une équipe de trois contrôleurs, un assistant et deux stagiaires;

• le planning de vol et le briefing avant le vol avaient lieu dans la tour de contrôle;

• à Tromsø, les contrôleurs hésitaient à refuser le travail supplémentaire, car cela aurait accru la charge pour
leurs collègues.

La commission d’enquête a adressé les recommandations suivantes à la CAA norvégienne:

• intensifier les efforts pour accroître en permanence la dotation en personnel à Tromsø TWR/APP;

• prendre des dispositions pour réduire le recours aux heures supplémentaires chez les contrôleurs;

• améliorer les conditions matérielles de travail du personnel de Tromsø TWR/APP;

• envisager d’établir un concept de zone «stérile» pour les salles de contrôle des services de la circulation
aérienne;

• établir pour les contrôleurs des règles leur permettant d’évaluer leur propre état physique et mental avant de
fournir le service de contrôle de la circulation aérienne.

Source: The Controller, juin 1995.

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Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-21

faudrait que les attitudes des contrôleurs envers ses formes • ceux qui ont du pouvoir ou de l’influence;
automatisées soient aussi favorables qu’elles le sont envers ses
formes manuelles. • les médias.

5.5.27 Les attitudes des contrôleurs dépendront de leur

Attitudes perception de ces autres influences comme favorables ou non à
l’ATC. Dans la mesure du possible, les dirigeants devraient
5.5.25 Les performances peuvent être influencées par chercher à promouvoir des attitudes favorables à l’égard des
les conditions d’emploi, par l’éthique et les normes profes- contrôleurs aériens et vice versa. Par exemple, blâmer l’ATC
sionnelles, par la satisfaction d’être intégré dans une équipe pour des retards ou pour une aggravation dont il n’est pas
professionnelle et par les attitudes des contrôleurs, tout cela directement responsable n’arrange pas les choses.
étant des aspects de l’élément humain. Les contrôleurs
adoptent des attitudes à l’égard:
Différences individuelles
• du système ATC lui-même;
5.5.28 Les grandes différences entre les individus sont
• de leur profession; un des aspects de l’élément humain et constituent une
préoccupation primordiale dans les procédures de sélection. Il
• de ceux pour qui ils travaillent, dirigeants ou s’agit notamment de différences d’ordre médical, de diffé-
employeurs par exemple; rences dans le physique, les habiletés, les aptitudes et peut-être
la personnalité. Il y aura sans doute moins de différences au
• de ceux qui peuvent influencer leurs conditions sein d’un groupe de candidats retenus qu’au sein du groupe
d’emploi; initial de postulants parmi lesquels ils ont été sélectionnés. Au
cours du processus de formation, on cherchera ensuite à
• de leurs collègues; réduire davantage encore les différences qui subsistent entre
les éléments sélectionnés. De cette façon, la sécurité et
• des pilotes; l’efficacité du service ATC ne dépendront pas dans une
mesure importante de l’identité des contrôleurs en service à un
• de ceux qui conçoivent les systèmes et les instal- moment donné, même si leur façon d’assurer cette sécurité et
lations ATC; cette efficacité est différente de celle d’un autre groupe de
contrôleurs du même organisme («culture de groupe»).
• de ceux qui assurent le petit entretien et la main-
tenance du système; 5.5.29 La sélection et la formation ont l’une et l’autre
pour effet de réduire les différences individuelles. Cependant,
• des équipements et des installations qu’ils utilisent. il y aura toujours certaines différences, et elles peuvent être
très bénéfiques. Elles peuvent servir de base à l’organisation
Les attitudes à l’égard des équipements sont influencées par la des carrières ainsi qu’à l’affectation des contrôleurs à diffé-
mesure dans laquelle ceux-ci sont bien adaptés aux tâches à rents postes. Dans l’avenir, il sera possible de mieux adapter
accomplir, exempts d’erreurs et modernes. L’installation d’un l’automatisation au contrôleur individuellement, en faisant le
équipement moderne est souvent interprétée comme un symbole meilleur usage des points forts de chacun et en compensant les
de l’intérêt porté à l’ATC et du statut qui lui est conféré. faiblesses individuelles, alors que la pratique actuelle ne fait
pas cas des différences individuelles, fait fond sur les points
forts de l’humain en général et contourne les faiblesses
5.5.26 Certaines autres influences touchent l’ensemble
humaines générales. Cette nouvelle tendance peut devenir
de la communauté du contrôle de la circulation aérienne. Il en
particulièrement importante si une pénurie de candidats oblige
résulte des attitudes envers et des relations avec:
à sélectionner des postulants ayant à l’origine des potentiels et
des antécédents plus variés.
• la communauté ATC internationale;

• les autorités internationales qui s’occupent des Perspective générale des facteurs humains
normes et des pratiques;
5.5.30 Dans le contrôle de la circulation aérienne, il faut
• les autres professions auxquelles les contrôleurs tenir compte des possibilités cognitives de base des êtres
comparent la leur; humains, de leur façon de penser, de prendre des décisions, de
comprendre et de se souvenir. Il faut concevoir les postes et
• la communauté aéronautique; les tâches en tenant compte des limites de ces possibilités et
concevoir la formation de manière à maximiser ces possibilités.
• les passagers; Les êtres humains ont besoin de bien employer leurs capacités
cognitives, d’en faire un usage intelligent, de façons qu’ils
• le grand public; reconnaissent comme dignes d’intérêt et non dégradantes.

31/5/05
No 2
1-5-22 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

5.5.31 Il y a des écarts dans les conditions d’emploi des Boff, K.R. & Lincoln, J.E. (ed) (1988) Engineering Data
contrôleurs. Il faut revoir périodiquement ces conditions et Compendium: Human Perception and Performance, trois
faire des recommandations concernant le nombre total d’heures volumes et User’s Guide. Ohio: Harry G. Armstrong
de travail, les roulements et les horaires des équipes, ainsi que Aerospace Medical Research Laboratory.
la période maximale admissible de travail continu sans pause Booth, P. (1989) An Introduction to Human-Computer
de détente. La conception des positions de travail ne doit pas Interaction. Hove, England: Erlbaum.
entraîner de risques relevant de l’hygiène du travail, tels que Bradley, G. (1989) Computers and the Psychosocial Work
des difficultés visuelles ou posturales pendant l’exécution des Environment. London: Taylor and Francis.
tâches ATC. Il faut toujours qu’existent des dispositions Burgess, J.H. (1986) Designing for Humans: The Human
prévoyant des possibilités de retraite anticipée, qui devraient Factor in Engineering. Princeton, NJ: Petrocelli.
être applicables individuellement, pour raisons médicales. Burgess, J.H. (1989) Human Factors in Industrial Design:
The Designer’s Companion. Blue Ridge Summit,
5.5.32 Le contrôle de la circulation aérienne est une Pennsylvania: TAB.
branche d’activité dynamique et en expansion. Il est difficile Card, S.K., Moran, T.P. & Newell, A. (1983) The Psychology of
de prévoir son taux de croissance, qui dépendra de facteurs sur Human-Computer Interaction. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
lesquels lui-même n’a pas de pouvoir d’action direct, comme Cooper, C.L. & Payne, R. (ed) (1988) Causes, Coping and
la situation économique nationale et mondiale, l’approvision- Consequences of Stress at Work. Chichester, England:
nement en carburant et son coût, ainsi que la perception qu’ont Wiley.
les voyageurs de la sécurité de l’aviation. Néanmoins, toutes Costa, G., Cesana, G.C., Kogi, K. & Wedderburn, A. (ed)
les prévisions envisagent un accroissement du trafic aérien, si (1990) Shiftwork: Health, Sleep and Performance.
considérable à long terme qu’il faudra remplacer, agrandir ou Frankfurt, Germany: Verlag Peter Lang.
développer davantage la plupart des systèmes ATC existants, Davies, D.R., Matthews, G. & Wong, C.S.K. (1991) Ageing
qui n’ont pas été conçus pour l’acheminement d’un tel volume and Work, In: Cooper, C.L. and Robertson, I.T. (ed)
de trafic. International Review of Industrial and Organizational
Psychology. 6, 149-212. Chichester, England: Wiley.
5.5.33 Il faut évaluer les possibilités d’appliquer à l’ATC Damos, D. (ed) (1991) Multiple Task performance London:
des innovations techniques telles que l’information transmise Taylor & Francis.
par satellite, les liaisons de données, le codage couleur, Diaper, D. (ed) (1989) Task Analysis for Human-Computer
l’intelligence artificielle et la saisie directe de données vocales, Interaction. Chichester, England: Ellis Horwood.
pour déterminer dans quelle mesure ces innovations peuvent Durrett, H.J. (ed) (1987) Color and the Computer. Orlando,
être utiles et quelles sont leurs formes optimales en relation FL: Academic Press.
avec l’ATC. Il faudra mettre en évidence toutes les consé- Eason, K. (1988) Information Technology and Organisational
quences de tels changements au niveau des facteurs humains et Change London; Taylor & Francis.
résoudre les problèmes connexes, non seulement d’affichage, Ernsting, J. & King, P. (ed) (1988) Aviation Medicine, London:
de commandes, d’intégration, d’interfaces, de communications, Butterworths.
de compréhension et de mémoire, mais aussi de rôles au sein Farmer, E. (ed) (1991) Human Resource Management in
des équipes, d’attitudes, de normes et d’éthique. Aviation. Aldershot, England: Avebury Technical.
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31/5/05
No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-25

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31/5/05
No 2
 Appendice au Chapitre 5
LIGNES DIRECTRICES POUR L’ÉLABORATION
DE LA FORMATION EN GESTION
DES RESSOURCES EN ÉQUIPE (TRM)

INTRODUCTION 5. Dans l’élaboration et la mise en oeuvre de ce genre de

formation, il fut vite constaté, de la même façon qu’il avait été
1. Après l’introduction réussie de programmes de forma- constaté par les compagnies aériennes qu’un programme CRM
tion en gestion des ressources dans le poste de pilotage (CRM) convenant à une compagnie ne pouvait pas être simplement
pour les navigants au cours des deux dernières décennies du utilisé par une autre, que des programmes de formation CRM
XXe siècle, la faisabilité de transplanter ce genre de formation existants ne pouvaient pas être simplement transférés à l’environ-
dans d’autres domaines de l’aviation (par exemple, mainte- nement ATS. Les philosophies et principes des programmes
nance, services de la circulation aérienne) fut envisagée. Le CRM étaient jugés généralement valables pour l’environnement
présent appendice va explorer l’élaboration de programmes ATS, mais la forme et le contenu des programmes allaient
avancés de formation en performance humaine pour les nécessiter une adaptation afin qu’ils deviennent valables et
services de la circulation aérienne (ATS). acceptables dans la communauté ATS.

2. En premier lieu, des indications seront données sur 6. Tout en reconnaissant la valeur et l’intérêt du travail
l’historique des programmes de formation en performance de développement consacré à la TRM dans d’autres orga-
humaine dans les services ATS. Les principaux éléments du nismes ATS (par exemple en Australie et au Canada), le
Chapitre 2 de la 2e Partie du Manuel seront présentés dans une présent appendice repose surtout sur la version de TRM
forme condensée. Ensuite, la gestion des ressources en équipe élaborée par l’Organisation européenne pour la sécurité de
(TRM) sera introduite à titre de condition préalable pour la la navigation aérienne (EUROCONTROL) dans le cadre du
gestion des menaces et des erreurs (TEM), et des lignes direc- Programme européen de gestion de la circulation aérienne
trices seront données pour l’introduction de la formation TRM (EATMP). Cependant, le présent appendice expose une
et TEM dans un organisme ATS. Des références de sources de perspective dans laquelle la TRM permettra au personnel
renseignements connexes seront indiquées à la fin de l’appendice. opérationnel de gérer les menaces et les erreurs. Cette
perspective est semblable à celle dans laquelle la CRM est
3. Pour bien situer le présent appendice, il faut analysée dans la première partie du présent chapitre.
mentionner que la formation avancée décrite ici s’adresse à du
personnel ATS déjà qualifié, alors que la formation de base
décrite dans le Chapitre 1er de la 2e Partie du Manuel concerne
le niveau de préqualification (c’est-à-dire dans la formation GESTION DES RESSOURCES DANS LE POSTE
initiale). Malgré cette distinction, les établissements de DE PILOTAGE (CRM) — APERÇU SOMMAIRE
formation en ATS sont encouragés à introduire, lorsque c’est
possible, des éléments de la section avancée dans leurs 7. Au bénéfice de ceux qui n’auraient pas lu le Chapitre 2
programmes de formation initiale, afin que le personnel nouvel- de la 2e Partie, les principaux points sont présentés ici dans
lement qualifié soit mieux préparé à l’environnement dans une forme condensée. Les numéros qui figurent à la fin des
lequel il sera appelé à travailler. paragraphes sont ceux des paragraphes correspondants du
Chapitre 2 de la 2e Partie.

• La CRM est une stratégie largement appliquée dans

HISTORIQUE le monde de l’aviation en tant que formation visant à
contrecarrer les conséquences de l’erreur humaine.
4. Vers le milieu des années 1990, différents prestataires Traditionnellement, la CRM a été définie comme
d’ATS mirent en route plusieurs initiatives visant à élaborer un étant le recours à toutes les ressources dont dispose
programme du genre CRM de nature à pouvoir être utilisé l’équipage pour gérer l’erreur humaine. Dès le début,
dans l’environnement ATS. L’appellation de ces programmes, il importe de situer la CRM dans le cadre de la
qui a été admise pour les distinguer de la CRM pour les formation en facteurs humains: la CRM n’est qu’une
compagnies aériennes, est formation en gestion des ressources des applications pratiques de la formation en facteurs
en équipe (TRM, de l’anglais Team Resource Management). humains, visant à soutenir les réactions de l’équipage

1-5-27 31/5/05
No 2
1-5-28 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

aux menaces et aux erreurs qui se manifestent dans le • En même temps que la gestion des erreurs devient
contexte de l’exploitation. La formation CRM a pour la focalisation primaire de la formation CRM, il
objet de contribuer à la prévention des incidents et convient d’introduire pour les instructeurs et les éva-
des accidents. (2.1.9 – 2.1.10) luateurs une formation en reconnaissance et renfor-
cement de la gestion des erreurs. Cette formation
• La CRM a traversé plusieurs «générations», chacune devrait souligner qu’une gestion efficace des erreurs
ayant ses propres caractéristiques. L’élargissement caractérise la performance efficace des équipages et
du champ d’application de la formation CRM eut que des erreurs bien gérées sont des indicateurs
cependant une conséquence non souhaitée: la focali- d’une performance efficace. (2.1.37)
sation initiale, c’est-à-dire la gestion de l’erreur
humaine, fut diluée. (2.1.12 – 2.1.21) • La CRM n’est pas et ne sera jamais le mécanisme qui
élimine l’erreur et garantit la sécurité dans une
• Il semble que dans le processus appliqué pour activité de haut risque telle que l’aviation. L’erreur
enseigner aux gens comment travailler ensemble, est un résultat inévitable des limitations naturelles de
l’industrie a peut-être perdu de vue pourquoi il est la performance humaine et de la fonction des
important de travailler ensemble. La raison supé- systèmes complexes. La CRM n’est qu’un des élé-
rieure de la CRM — soutenir la réaction des équi- ments de l’attirail d’outils que les organismes
pages aux menaces et aux erreurs qui se manifestent peuvent utiliser pour gérer l’erreur humaine. (2.1.40)
dans le contexte de l’exploitation — a apparemment
été perdue. Ce qu’il faudrait privilégier, c’est une • L’objet fondamental de la formation CRM est d’amé-
justification plus nettement définie, accompagnée liorer la sécurité des vols grâce à l’utilisation efficace
d’un soutien organisationnel proactif. (2.1.27 – 2.1.32) de stratégies de gestion des erreurs dans des domaines
d’influence individuels aussi bien que systémiques.
Ainsi, il est tout à fait raisonnable de refocaliser la
• La cinquième génération de CRM est fondée sur la
CRM en tant que formation en gestion des menaces
prémisse que l’erreur humaine est omniprésente et
et des erreurs (TEM). (2.1.44)
inévitable, et qu’elle est aussi une précieuse source
d’information. Si l’erreur est inévitable, la CRM peut
être considérée comme une série de contre-mesures
avec trois lignes de défense. La première vise à éviter
GESTION DES RESSOURCES EN ÉQUIPE (TRM)
l’erreur. La deuxième capture les erreurs naissantes
ET GESTION DES MENACES ET
dès qu’elles sont commises. La troisième atténue les
DES ERREURS (TEM)
conséquences des erreurs qui sont commises et ne
sont pas capturées. La même série de contre-mesures
8. L’élaboration de programmes de formation TRM pour
de CRM s’applique à chaque situation; la différence
l’ATM coïncidait avec l’élargissement de la portée de la
réside dans le moment de la détection. (2.1.33)
formation CRM, dans ce que l’on appelle aujourd'hui la
troisième génération de CRM. Tout comme rétrospectivement
• Pour faire accepter l’approche de gestion des erreurs, il avait été conclu que l’élargissement de la portée de la CRM
les organismes doivent faire savoir qu’ils admettent avait dilué la focalisation sur l’objet initial de la formation
officiellement qu’il y aura des erreurs, et ils devraient (c’est-à-dire la gestion des erreurs), les programmes de forma-
adopter une approche non punitive à l’égard des tion TRM semblent s’être axés sur le travail d’équipe à titre
erreurs. (Cela ne veut pas dire qu’un organisme d’objectif plutôt que de moyen de gérer les erreurs. Il est donc
devrait accepter des violations délibérées de ses règles nécessaire de refocaliser la formation TRM en tant que moyen
ou procédures.) En plus d’«accepter» les erreurs, les habilitant de la gestion des menaces et des erreurs (TEM). La
organismes doivent prendre des mesures pour iden- Figure 5-App-1 illustre la relation entre les aptitudes TRM et
tifier la nature et les sources des erreurs dans leurs la TEM.
activités. (2.1.34)
9. Pour une meilleure compréhension des principes
• La cinquième génération de CRM vise à présenter les TEM, il est hautement recommandé de lire la section 2.3 du
e
erreurs comme normales et élaborer des stratégies Chapitre 2 de la 2 Partie, relative à la formation en Gestion
pour gérer les erreurs. Elle devrait avoir pour base des menaces et des erreurs (TEM).
une instruction formelle dans les limitations de la
performance humaine. Cela inclut la communication
de la nature des erreurs ainsi que des constats empi-
riques démontrant les effets nuisibles de facteurs GESTION DES MENACES ET
stressants tels que la fatigue, une surcharge de travail DES ERREURS (TEM) DANS LE CONTRÔLE
et des urgences. Bien entendu, ces sujets nécessitent DE LA CIRCULATION AÉRIENNE (ATC)
une instruction formelle, indiquant que la CRM
devrait continuer d’avoir sa propre place dans la 10. Une des prémisses de la TEM est que l’optique des
formation initiale et la formation de rappel. (2.1.35) erreurs telle qu’elle est représentée dans les conceptions

31/5/05
No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-29

Évitement
des erreurs

Gestion
des menaces
Aptitudes
TRM
Gestion
des erreurs

Gestion
d’une situation
indésirable

Figure 5-App-1. La TEM — Un outil de formation opérationnelle

traditionnelles de l’erreur humaine ne correspond pas bien aux additionnelles sur le contexte de la situation sont disponibles
réalités des contextes opérationnels. Les personnels opéra- (ce qui n’était pas le cas pour ceux qui s’efforçaient d’inter-
tionnels des industries ultra-sécuritaires, dont l’aviation est un préter les conditions opérationnelles ambiantes) et font penser
parfait exemple, ne prennent pas leurs décisions en choisissant à une intervention différente de celle qui a eu lieu.
entre un bon aboutissement et un mauvais aboutissement. Les
personnels opérationnels prennent les décisions qui paraissent 12. La question qui demande une réponse devient alors
les meilleures à la lumière de leur formation, de leur expé- celle-ci: «Pourquoi les informations additionnelles maintenant
rience et de leur compréhension de la situation. Ils jaugent le disponibles n’étaient-elles pas à la disposition des acteurs au
contexte opérationnel dans lequel ils sont immergés, sur la moment de l’action?» Parmi les diverses réponses, il y en a
base de stimulus et de perceptions fournis par le contexte de la une qui concerne la TEM: «Parce qu’ils n’avaient peut-être
situation. C’est après seulement, lorsque le résultat de l’éva- pas été formés à être attentifs à des précurseurs de l’erreur.»
luation est connu (l’aboutissement) qu’il est possible de faire C’est-à-dire qu’ils n’étaient pas activement occupés à iden-
valoir — avec le recul — qu’une évaluation différente aurait tifier des menaces. Les menaces sont une partie tellement
probablement abouti à un meilleur résultat. intégrante du contexte opérationnel qu’elles sont couramment
mises de côté. Ayant été longuement exposés à un environne-
11. Dans le cas où l’aboutissement a été indésirable, ment riche en menaces, les personnels opérationnels ont appris à
l’évaluation qui a conduit à cet aboutissement est habituel- s’accommoder des menaces comme étant des éléments normaux
lement classée comme «erreur». Cela ne peut se faire que des contextes opérationnels. Cependant, malgré la «norma-
quand l’aboutissement est connu (ce qui n’était pas le cas lisation» des menaces, les menaces mal gérées continuent
lorsque l’évaluation a été faite) et lorsque des informations d’exercer tout leur potentiel de danger pour la sécurité.

31/5/05
No 2
1-5-30 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

13. Dans le cadre de la TEM, une menace n’est pas en formation existante, mais de la percevoir plutôt comme partie
elle-même un problème, mais elle peut en devenir un si elle intégrante de la structure et de la culture de formation à
n’est pas convenablement gérée. Comme on le voit dans la l’intérieur de l’organisme. Il existe un certain nombre de
Figure 5-App-2, toutes les menaces ne conduisent pas néces- méthodes pratiques et relativement peu coûteuses par
sairement à une erreur et toutes les erreurs ne conduisent pas lesquelles la TRM peut être intégrée dans une entreprise. Il
à une situation indésirable, mais le potentiel est présent et il s’agit notamment de souligner, dans toutes les réunions,
faut le reconnaître. Par exemple, des visiteurs dans une salle l’importance d’un bon travail d’équipe et de mobiliser tous les
opérationnelle ATC sont une «menace»: leur présence n’est membres du personnel existant en les formant comme
pas en elle-même une situation dangereuse, mais si les «entraîneurs» et champions de la formation en équipe. Dans le
visiteurs se mettent à parler aux équipes ATC ou à les distraire contexte de l’ATC, les superviseurs, les chefs d’équipe et ceux
d’une façon ou d’une autre, cela risque d’amener le contrôleur qui sont chargés d’encadrer des stagiaires devraient être de
à commettre une erreur. Le fait de reconnaître cette situation bons candidats pour ces rôles.
comme une menace permettra au contrôleur de la gérer en
conséquence, ce qui minimisera ou empêchera toute distrac- 17. D’autres méthodes consistent à utiliser et adapter des
tion et ainsi n’aboutira pas à réduire les marges de sécurité programmes existants pour s’attaquer à des problèmes là où
dans le contexte opérationnel. les aptitudes de travail en équipe se sont révélées inadéquates,
et à affronter les cas de mauvaise performance d’équipe avec
le même niveau de préoccupation qui s’appliquerait à d’autres
exemples de performance sous-optimale de nature à compro-
GESTION DES RESSOURCES mettre la sécurité et l’efficacité.
EN ÉQUIPE (TRM)
18. Alors que la sécurité conserve une importance primor-
14. La TRM est une stratégie ATS qui est appliquée diale, les gestionnaires doivent aussi prendre en compte les
dans la formation à titre de contre-mesure de l’erreur humaine. avantages et coûts relatifs de toute innovation. Comme dans
Elle consiste à «faire l’usage optimal de toutes les ressources bien des cas de questions liées à la sécurité, il est difficile
disponibles — personnels, équipements et informations — d’attribuer une valeur monétaire aux avantages à retirer de la
pour rehausser la sécurité et l’efficacité des services de la mise en oeuvre de la TRM, sauf peut-être en la comparant
circulation aérienne». avec le coût potentiel, en termes humains et monétaires, d’un
incident ou accident résultant d’un mauvais travail d’équipe.
15. Les principaux avantages de la TRM sont considérés
comme étant les suivants: 19. En plus de sensibiliser les gestionnaires aux avan-
tages d’un bon travail d’équipe, il importe de convaincre le
• aptitudes rehaussées de gestion des menaces et des personnel opérationnel que la TRM a quelque chose à leur
erreurs; offrir dans leur travail quotidien. Les contrôleurs, par exemple,
savent qu’il est important de bien communiquer dans une
• continuité et stabilité rehaussées dans le travail tâche qui, pour son exécution sécuritaire, dépend essentiel-
d’équipe; lement de la qualité et de l’exactitude des informations qui
sont transmises et de la façon dont les membres de l’équipe
• efficacité rehaussée dans l’exécution des tâches; communiquent. Ce qui est peut-être moins bien compris, c’est
la nécessité d’être capable d’accepter des suggestions de
• sentiment rehaussé de travailler dans une équipe plus collègues, de donner et de recevoir des critiques constructives
grande et plus efficace; et de percevoir l’ensemble de la tâche comme un exercice en
performance d’équipe aussi bien qu’en habileté individuelle.
• meilleure satisfaction dans l’emploi;
20. Une bonne part du succès du processus de mise en
• utilisation améliorée des ressources en personnel. oeuvre dépend de la façon dont les informations et concepts
TRM sont transmis. La crédibilité d’un cours, quel qu’il soit,
Au minimum, la formation TRM devrait recouvrir les dépendra de la pertinence des informations fournies aux
éléments représentés dans la Figure 5-App-3. participants dans leur travail quotidien. Cependant, lorsqu’on
s’efforce d’expliquer au personnel opérationnel ce qu’est la
TRM, il importe aussi de leur expliquer ce qu’elle n’est pas.

INTRODUCTION DE LA TRM 21. La TRM ne peut se substituer à une formation

adéquate, ni servir à contrecarrer de mauvaises procédures et
Préparation du terrain une mauvaise documentation. Elle ne peut pas compenser des
structures de gestion inefficaces ni des rôles organisationnels
16. On ne saurait surestimer l’importance de l’appui des mal définis. La TRM n’est pas destinée à remplacer une
gestionnaires dans le succès d’initiatives de formation en formation technique mais devrait la compléter. Il importe de
équipe comme la TRM. Il importe de ne pas considérer la montrer que la TRM est un moyen d’augmenter l’habileté et
TRM comme un «supplément» esthétique et coûteux de la le professionnalisme en rehaussant les aptitudes de gestion des

31/5/05
No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-31

Menaces

Sans conséquence Gestion de menaces

Erreur de contrôleur

Réactions à l’erreur
de contrôleur

Situation indésirable

Réactions du contrôleur
à une situation
indésirable

Figure 5-App-2. Le modèle de gestion des menaces et des erreurs (TEM)

31/5/05
No 2
1-5-32 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Travail d’équipe et
rôles dans l’équipe Communication

Gestion de la sécurité Prise de décisions

Gestion du stress Conscience

de la situation

Erreur humaine

Figure 5-App-3. Éléments de la formation TRM

menaces et des erreurs. Une meilleure sensibilisation à opérationnel grâce à l’utilisation précoce et compétente de
l’exécution plus efficace du travail, couplée à un sentiment toutes les ressources disponibles pour la sécurité et l’achemi-
rehaussé de travailler dans une équipe plus grande et plus nement efficace du trafic aérien. Les objectifs clés de la forma-
efficace, apportera aussi une plus grande satisfaction dans tion TRM consistent à affiner les attitudes et comportements
l’emploi, qui à son tour améliorera encore le professionna- des membres de l’équipe en vue d’améliorer les aptitudes de
lisme et l’efficacité. Cela sera bénéfique pour les personnels travail en équipe et la performance en équipe dans les services
eux-mêmes et les organismes dans lesquels ils travaillent. de la circulation aérienne.

23. Les personnels opérationnels sont instruits dans les

Introduction de la TRM — Ligne directrice 1 compétences techniques et procédurales, et leurs aptitudes à
affronter les impératifs du travail sont habituellement testées
Les avantages pratiques d’une performance avec soin dans une procédure de sélection spécialement
d’équipe améliorée, tant pour les gestion- conçue à cet effet. Dans le cadre de cette procédure, on évalue
naires que pour le personnel opérationnel, les personnels opérationnels afin de déterminer s’ils possèdent
devraient être communiqués le plus tôt les aptitudes et les attitudes nécessaires pour l’emploi dont il
possible. Cela rehaussera la volonté de s’agit. La TRM fait usage de ces aptitudes et attitudes pour
développer et renforcer la TRM comme outil aider les personnels opérationnels à comprendre et connaître:
pour la TEM dans l’organisme tout entier.
• le travail d’équipe et la façon dont il agit sur le
fonctionnement de l’équipe;

Objectif de la TRM • comment les comportements et attitudes peuvent

avoir une influence dans les accidents et incidents.
22. Afin de rehausser les aptitudes de gestion des menaces
et des erreurs (TEM) dans les équipes ATS, il convient Une fois que les personnels opérationnels ont développé les
d’introduire un cours TRM pour former le personnel opéra- attitudes et comportements nécessaires, ils devraient alors
tionnel dans des stratégies de comportement. La formation avoir la possibilité de les pratiquer dans un programme
TRM vise à réaliser le fonctionnement efficace du personnel complémentaire de formation en milieu opérationnel.

31/5/05
No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-33

n’est pas le moins important, il y a des relations de travail

Introduction de la TRM — Ligne directrice 2 d’équipe avec d’autres organismes ATC (TWR, APP et/ou
ACC) et d’autres secteurs, à l’intérieur du même pays ou
L’objectif principal de la TRM pour les même dans un autre pays.
personnels opérationnels devrait être de
développer les attitudes et comportements 26. Bien entendu, le travail d’équipe en ATS doit prendre
qui contribueront à rehausser les compé- en compte des aspects transculturels. Cela inclut non seulement
tences et la performance en travail d’équipe, les aspects culturels entre organismes ATS de différents pays et
afin de réduire les défaillances de travail différentes nationalités, mais aussi entre différents organismes et
d’équipe comme facteur contribuant dans différentes équipes à l’intérieur d’une même nation. À cet égard,
des incidents et accidents liés à l’ATS. la TRM aide à comprendre et traiter les aspects transculturels
dans un environnement ATS international.

Le travail d’équipe en ATS

Introduction de la TRM — Ligne directrice 3
24. Dans l’ATS, il est évident que les personnels
opérationnels travaillent dans des structures d’équipe, mais il La phase initiale de la TRM devrait être
est souvent difficile de définir exactement combien de concentrée sur le travail d’équipe entre
personnes constituent une équipe ou qui est considéré comme personnes dans un même environnement
étant un membre d’une équipe, ou quel genre de travail physique. On pourra envisager ensuite
conjoint et coopératif est considéré comme travail d’équipe. d’étendre la TRM à d’autres relations de
La Figure 5-App-4 illustre les relations possibles de travail travail d’équipe.
d’équipe qu’un contrôleur opérationnel pourrait individuel-
lement identifier à partir de son propre point de vue.

25. Dans le sens des aiguilles d’une montre à partir du

haut, la figure montre la relation de travail d’équipe entre un Contenu du programme de formation TRM
contrôleur et les pilotes des aéronefs qui relèvent de sa
responsabilité. Il y a ensuite la relation d’équipe avec les 27. Le contenu exact du programme de formation TRM
autres contrôleurs et/ou les adjoints de données de vol dans la pourra différer d’un cours à un autre. Il dépendra de la popula-
même aire de travail. Le contrôleur travaille étroitement aussi tion ciblée pour la formation et aussi des impératifs et circons-
avec le personnel de soutien ATM, le chef d’équipe et/ou tances spécifiques de l’organisme pour lequel on élabore la
superviseur et le personnel ATFM (qui peut se trouver à formation. Il est toutefois suggéré qu’au minimum la formation
l’intérieur ou à l’extérieur du même service). Enfin, et ceci TRM traite des aspects représentés dans la Figure 5-App-5.

Avions

Autres
contrôleurs
Autres secteurs
Cont. Cont.

Contrôleur Adjoints
Organismes ATC données de vol

ACC TWR ADV

APP

Gestion des Superviseur Personnel de

courants de trafic soutien ATM

Figure 5-App-4. Relations de travail d’équipe

31/5/05
No 2
1-5-34 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Travail d’équipe et
rôles dans l’équipe
• emploi de techniques appropriées pour gérer les
conflits interpersonnels et opérationnels
• adaptation aux différences interpersonnelles
• aspects de position de supervision
• contrôle dans les situations de formation
• styles de leadership
• effets de l’automatisation sur le travail d’équipe

Communication Prise de décisions

• communication avec les pilotes • participation de toute l’équipe aux décisions
• communication de décisions aux membres de • prise de décisions en situations normales et en
l’équipe situations d’urgence
• encouragement explicite à la participation • prise de décisions en cas de fatigue
• autocritique et critique d’autres membres de • prise de décisions par secteurs adjacents
l’équipe lorsque c’est approprié
• importance d’une phraséologie correcte
• aspects linguistiques et culturels

Erreur humaine Conscience de la situation

• définition et classification de l’erreur humaine • éléments de conscience de la situation
• le modèle de Reason • aspects de volume de travail
• résistance à l’erreur et solutions • surveillance de tous les facteurs opérationnels
• techniques et outils de gestion d’erreurs pertinents
• reconnaissance et gestion de menaces • maintien de l’«image» dans toutes les situations
• reconnaissance et gestion de situations • discussion de l’«image» commune avec d’autres
indésirables membres de l’équipe

Gestion du stress Gestion de la sécurité

• comment surmonter le stress • politique de sécurité
• comment éviter les conflits • préoccupation des gestionnaires pour la sécurité
• gestion du temps pour accomplir les tâches • communication de problèmes de sécurité aux
• satisfaction dans l’emploi gestionnaires
• partage des problèmes de stress avec les collègues • communication d’événements
• compréhension de son propre stress • investigation d’incidents
• gestion du stress en cas d’incident critique • planification circonstancielle (niveau gestionnel)

Figure 5-App-5. Aspects de la formation TRM

31/5/05
No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-35

28. Le degré auquel les différents aspects seront appro-

fondis dépendra du niveau de connaissance du sujet chez la Introduction de la TRM — Ligne directrice 5
population ciblée. L’équipe d’élaboration de la TRM devrait
étudier attentivement ce qu’il y a lieu d’inclure et déterminer La formation TRM devrait comprendre trois
avec soin le degré approprié d’analyse de chacun des sujets phases: une phase d’introduction ou de prise
inclus dans le cours. de conscience, une phase pratique et une
phase de rappel/consolidation.

Introduction de la TRM — Ligne directrice 4

Population ciblée
Le programme de formation TRM devrait
aborder au moins les sujets suivants: travail 33. En plus des contrôleurs, il y a des personnels opéra-
d’équipe et rôles dans l’équipe, communi- tionnels d’autres disciplines à l’intérieur de l’ATS qui peuvent
cation, prise de décisions, erreur humaine, influer de différentes façons sur le fonctionnement sûr et
conscience de la situation, gestion du stress efficace du système. Ces personnels opérationnels bénéfi-
et gestion de la sécurité. cieraient probablement tous de la TRM, mais il faut
reconnaître que la formation devrait être donnée en premier
lieu à ceux qui peuvent avoir une influence majeure sur la
sécurité du système ATM. Une introduction par étapes
permettra d’acquérir une expérience de la formation TRM à
Phases de la formation TRM l’intérieur de l’organisme.

29. Comme dans le cas de la formation CRM en compa-

gnie aérienne, il y a trois phases distinctes dans la formation
TRM: Introduction de la TRM — Ligne directrice 6

1. une phase d’introduction ou de prise de conscience; La formation TRM devrait être initialement
donnée aux contrôleurs opérationnels, aux
2. une phase d’exercices pratiques pour faire ressortir chefs d’équipe et/ou superviseurs et pourrait
les concepts enseignés dans la phase de prise de être ensuite étendue à d’autres personnels
conscience; opérationnels dans l’ATS.

3. une phase de formation de rappel.

Formateurs
30. La phase d’introduction ou de prise de conscience
fait intervenir une instruction en salle de classe et des exer-
34. La sélection des formateurs est un facteur crucial
cices collectifs pour expliquer les concepts de base de la TRM.
dans l’acceptation de la TRM en tant que concept. Bien que
En termes généraux, cette instruction recouvre notamment les
des experts en performance humaine puissent participer à la
aspects suivants: travail d’équipe et rôles dans l’équipe, commu-
conception de tel ou tel cours, l’expérience montre qu’il y aura
nication, prise de décisions, erreur humaine, conscience de la
un haut degré d’acceptation si l’instruction donnée est opéra-
situation, gestion du stress et gestion de la sécurité.
tionnellement pertinente. Il est donc suggéré que seuls des
personnels opérationnels ATS soient employés comme
31. Idéalement, une ou plusieurs séances de formation formateurs.
sur simulateur devraient faire immédiatement suite à ces aspects
théoriques et pourraient inclure un environnement radar ou 35. Il importe aussi de choisir avec soin les formateurs.
d’autres environnements opérationnels simulés. Cette forma- Un formateur TRM devrait être quelqu’un qui a de bonnes
tion est analogue à l’Entraînement type vol de ligne (LOFT) qualités de communication, qui est à la fois persuasif et au
utilisé dans les compagnies aériennes et comprend des exer- courant des problèmes rencontrés dans l’environnement
cices spécialement conçus pour faire ressortir et démontrer opérationnel. Un formateur devrait aussi avoir l’esprit ouvert à
certains aspects théoriques traités en salle de classe. de nouveaux concepts et être convaincu de l’importance et de
la pertinence de la formation TRM.
32. Enfin, il devrait y avoir une formation périodique de
rappel ou de consolidation au cours de la carrière opération- 36. Après avoir choisi des formateurs appropriés, il sera
nelle des participants. Cela devrait se faire à des intervalles ne nécessaire de leur donner une formation en concepts TRM.
dépassant pas cinq années et devrait comprendre des briefings Cette formation, qui devrait inclure un apport d’experts en
et/ou exercices basés sur des incidents récents liés au travail performance humaine, expliquera en détail les concepts et
d’équipe et à des expériences positives. méthodes TRM et démontrera l’importance de ce genre de

31/5/05
No 2
1-5-36 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

formation. Il est recommandé de former un nombre suffisant posent dans le travail quotidien. Certains participants aux
de formateurs. cours travaillent peut-être dans une grande équipe, d’autres en
petits groupes ou individuellement. La formation TRM devrait
donc être conçue avec assez de souplesse pour pouvoir
Introduction de la TRM — Ligne directrice 7 s’adapter aux besoins différents des participants et aussi
reconnaître et traduire la réalité des conditions dans lesquelles
Les formateurs en TRM devraient être ils travaillent.
choisis avec soin et bien formés, et idéa-
lement ils devraient appartenir au personnel 41. Une formation efficace nécessite de bons matériels
opérationnel. de formation mais dépend aussi d’un environnement approprié
dans lequel les participants aux cours puissent pratiquer ce
qu’ils auront appris. La TRM comporte l’apprentissage et
l’utilisation de compétences pratiques et c’est par leur utili-
Pertinence pratique de la TRM sation dans un cadre réaliste que ces compétences pourront le
mieux être apprises et conservées. Des scénarios de formation
37. Pour que la TRM soit bien acceptée par le groupe devraient idéalement être établis dans un simulateur ATC afin
ciblé, il est indispensable que les principes TRM soient perçus que les participants aux cours puissent pratiquer et développer
comme pertinents à l’égard des pratiques quotidiennes dans leurs compétences TRM. Ces scénarios pourront comprendre
le travail du groupe. Si les participants aux cours TRM ne des situations de fonctionnement normal et des situations
peuvent pas voir le lien entre ce qui est enseigné et leur propre d’exception ou d’urgence dans lesquelles un fonctionnement
expérience, il ne sera guère possible que leurs attitudes, et efficace de l’équipe est d’une importance cruciale.
ensuite leur comportement, changent de la manière souhaitée.
Il y a un certain nombre de façons dont le contenu des cours
TRM pourra être conçu afin que ce qui sera enseigné soit Introduction de la TRM — Ligne directrice 8
pertinent et efficace. Elles sont examinées ci-après.
Les scénarios utilisés dans la formation
38. Des exemples véritables, convenablement désiden- devraient être réalistes, intéressants pour les
tifiés, seront extrêmement utiles. La plupart des organismes participants aux cours, et devraient être
auront connu des incidents liés à l’ATS, ou tout au moins régulièrement actualisés. Il conviendrait de
auront accès à des informations sur des incidents qui illustrent prévoir un environnement de simulation où
l’importance d’un bon travail d’équipe. Idéalement, une collec- les participants puissent pratiquer et renforcer
tion d’incidents appropriés devrait être constituée, à partir de les compétences TRM dans des situations
laquelle les concepteurs de cours pourront choisir des exemples d’urgence aussi bien que dans des situations
appropriés pour illustrer le bon et le mauvais travail d’équipe. normales.

39. Il est important d’employer des scénarios véritables

pour illustrer des éléments de la formation, mais il est également
crucial d’actualiser les cours avec de nouveaux exemples. Cela Outils de formation TRM
vaut particulièrement pour la conception et la composition des
cours de rappel, qui pourraient perdre beaucoup de leur intérêt 42. Au début d’un cours, il devrait être précisé aux
si on n’y incluait que des exemples familiers. Une façon de participants que la formation TRM vise à faire acquérir des
collecter de nouveaux éléments consiste à encourager les compétences TEM. De plus, il est recommandé que la parti-
participants aux cours à fournir des exemples tirés de leur cipation à certains exercices soit sur une base volontaire.
propre expérience. Cela présuppose que le cours sera donné
dans un environnement où les participants se trouvent suffi- 43. Un avantage important de la TRM est que les parti-
samment à l’aise pour révéler des informations sur des cipants reçoivent un retour d’information sur la façon dont ils
situations où ils étaient eux-mêmes des participants. Si les coopèrent en équipe dans l’exécution de tâches et la solution
cours sont donnés dans une atmosphère ouverte, non mena- de problèmes. Le retour d’information devrait donc recouvrir
çante, il devrait être possible de générer un bon niveau de non seulement les résultats du travail d’équipe mais aussi les
confiance. moyens de le réaliser.

40. L’objet principal du cours est d’enseigner aux 44. Les meilleurs résultats pourront être obtenus, dans
participants comment utiliser de bons principes et de bonnes l’acquisition de compétences TRM, par la présentation en
pratiques afin d’améliorer leur propre travail en équipe. Dans vidéo de reconstructions ou d’enregistrements d’incidents et
l’enseignement des principes TRM, il importe que le forma- d’accidents et aussi, en combinaison avec des exercices sur
teur reconnaisse les situations moins qu’idéales dans lesquelles simulateur, par la pratique et l’apprentissage de nouvelles
travaillent peut-être certains personnels opérationnels. Une stratégies de comportement. Il n’est pas conseillé de recourir à
partie du processus à employer pour rendre les cours réalistes des jeux de rôles, car on a constaté que leur efficacité est
et pertinents consistera à tenir compte des problèmes qui se minimale dans un environnement de professionnels.

31/5/05
No 2
1re Partie — Généralités
Chapitre 5. Les questions de facteurs humains dans le contrôle de la circulation aérienne 1-5-37

renseigne pas beaucoup sur la valeur du programme de

Introduction de la TRM — Ligne directrice 9 formation dans l’environnement de travail quotidien. De plus,
il pourrait être préférable d’examiner l’aboutissement de
Les outils et méthodes de formation TRM l’utilisation d’un outil plutôt que d’examiner l’habileté avec
pourront comprendre toutes combinaisons laquelle l’outil est manié. Par conséquent, comme la CRM et
de conférences, d’exemples, de discussions, la TRM sont destinées à être des outils de gestion des menaces
de vidéos, de notes de cours, de listes de et des erreurs (TEM), la valeur véritable de la formation ne
vérification et d’exercices sur simulateur. peut se déterminer que dans l’environnement opérationnel.
L’utilisation de jeux de rôles n’est pas
recommandée. 48. Avec le concours du Human Factors Research
Project de l’Université du Texas, des compagnies aériennes
ont mis au point un outil qui fournit des données fiables sur les
opérations normales: l’audit de sécurité en service de ligne
Extension de la TRM (LOSA). Le LOSA permet aux exploitants d’évaluer le niveau
de résistance aux menaces systémiques, les risques opéra-
45. Après avoir commencé par les contrôleurs, les chefs tionnels et les erreurs des personnels de première ligne, ce qui
d’équipe et les superviseurs, la formation TRM pourra être aboutit à une approche basée sur des principes et des données
étendue à d’autres groupes de personnel ATS. Le retour d’infor- afin de classifier et mettre en oeuvre des mesures pour
mation des participants servira à améliorer les concepts et la rehausser la sécurité.
formation TRM. L’élargissement de la population ciblée, par
l’inclusion d’échanges d’informations entre personnel ATS Note.— Des renseignements sur le LOSA sont donnés
formé en TRM et navigants formés en CRM, rehaussera dans le manuel OACI intitulé Audit de sécurité en service de
l’application de la TEM. ligne (LOSA) (Doc 9803).

49. Il importe de bien comprendre que le LOSA est un

Introduction de la TRM — Ligne directrice 10 outil à l’usage des compagnies aériennes. Le LOSA ne peut
pas s’appliquer dans un environnement ATC ni dans d’autres
À mesure que la formation TRM avance, il y environnements opérationnels en aviation. Cependant, le concept
a lieu d’envisager un élargissement de la de surveillance des opérations normales en vue d’obtenir des
population ciblée et un affinement du concept données pour des améliorations de la sécurité est jugé valable
TEM dans le futur système ATM. et pourrait être utilisé dans ces autres environnements à condi-
tion d’élaborer des outils à cet effet.

50. En 2004, l’OACI a formé un Groupe d’étude chargé

Évaluation des résultats de la formation TRM d’élaborer un outil utilisable dans l’environnement ATC, sous
l’appellation «Enquêtes de sécurité sur les opérations normales
46. Un des aspects les plus litigieux de l’introduction de (NOSS)».
la formation CRM pour les navigants réside dans le désir des
compagnies d’évaluer l’efficacité des programmes de forma-
tion. Il y a un désir similaire dans le cas de la formation TRM
des contrôleurs de la circulation aérienne. Ce désir vient en RÉFÉRENCES
partie d’impératifs scientifiques, mais il y a aussi une compo-
sante économique dans laquelle on cherche à justifier les Guidelines for developing and implementing Team Resource
dépenses consacrées à la formation par la compagnie ou Management, Eurocontrol (1996). HUM.ET1.ST10.1000-
l’organisme. Dans bien des cas, le caractère litigieux est dû au GUI-01. Bruxelles, Belgique.
fait que l’évaluation des programmes consiste en une évalua- (disponible sur Internet: [Link]/eatmp/)
tion subjective des compétences CRM/TRM des participants.
Team Resource Management test and evaluation. Eurocontrol
47. On pourrait arguer que l’évaluation des compétences (1999). HUM.ET1.ST10.2000-REP-01. Bruxelles, Belgique.
des participants dans un environnement de formation ne (disponible sur Internet: [Link]/eatmp/)

31/5/05
No 2
 CHAPITRE 6
LES FACTEURS HUMAINS DANS LA MAINTENANCE
ET L’INSPECTION DES AÉRONEFS

6.1 INTRODUCTION sont rapidement passées en revue, avec les avantages qu’elles
peuvent offrir.
6.1.1 L’entretien — ou maintenance — des aéronefs est
une composante essentielle du système aéronautique; dans le 6.1.4 Ce chapitre traite aussi des gains de sécurité et
monde entier, c’est une activité de soutien de l’industrie de d’efficacité que procurent des installations et un milieu de
l’aviation. Avec l’accroissement du trafic et les impératifs travail appropriés. On y aborde également la définition des
rigoureux des horaires commerciaux qui imposent des fonctions, les systèmes de récompense ainsi que la sélection et
exigences accrues d’utilisation des avions, les pressions la formation du personnel, en mettant l’accent sur ces gains.
exercées sur les activités de maintenance pour qu’elles soient Évidemment, une définition des fonctions qui est satisfaisante
accomplies à temps vont aussi continuer de s’intensifier. Cela dans le cadre d’une certaine organisation ne l’est pas nécessai-
ouvrira de nouvelles fenêtres d’opportunité à l’erreur humaine, rement pour une autre. C’est pourquoi ce chapitre souligne
et des ruptures du filet de sécurité du système s’ensuivront. Il qu’il faut prendre en considération séparément la culture de
est incontestable que l’erreur humaine dans la maintenance chaque organisation si, et quand, des équipes de travail sont
aéronautique a été parmi les facteurs causaux de nombreux constituées. Il présente aussi au lecteur certaines aides
accidents d’aviation. De même, il ne fait aucun doute que si existantes de technologie avancée à l’exécution des tâches, et
l’aviation ne tire pas les leçons de ces faits, des ruptures de la d’autres qui seront sans doute accessibles dans un proche
sécurité liées à la maintenance continueront de se produire. avenir. La nécessité d’introduire de nouvelles technologies
Dans la perspective des facteurs humains, d’importants avancées est examinée dans la perspective des avantages à en
problèmes ont été découverts au cours des investigations retirer — non seulement sur le plan financier mais surtout pour
techniques sur ces faits. une sécurité accrue. Tout en reconnaissant les avantages de
certaines aides avancées, ce chapitre insiste sur la nécessité de
6.1.2 Les objectifs du présent chapitre sont de fournir, tenir compte, en introduisant l’automatisation ou les techno-
sur la base de ces problèmes, des indications pratiques logies nouvelles, des limites des opérateurs qui les utiliseront.
relatives aux facteurs humains à ceux qui s’occupent de L’automatisation devrait être conçue de manière à aider les
maintenance et d’inspection des aéronefs, ainsi que d’initier le humains à accomplir leurs tâches normales dans de meilleures
non-spécialiste aux questions de facteurs humains qui inter- conditions d’efficacité et de sécurité.
viennent dans la maintenance et l’inspection. Il s’agit de
montrer comment les possibilités et les limites humaines 6.1.5 Ce chapitre:
peuvent influer sur l’exécution des tâches et sur la sécurité,
dans les contextes de la maintenance et de l’inspection. Ce • traite des facteurs humains dans la maintenance et
chapitre indique aussi des sources de connaissances et d’infor- l’inspection des aéronefs;
mation sur les facteurs humains.
• étudie l’erreur humaine dans la maintenance et
6.1.3 Dans tout ce chapitre, on se référera constamment l’inspection;
au modèle SHEL et au modèle de Reason afin de démontrer
• présente les questions qui ont des incidences sur la
l’intervention des facteurs humains dans la sécurité et
maintenance;
l’efficacité de l’aviation. Pour illustrer les questions abordées,
des accidents d’aviation dans lesquels le rôle de certaines • examine les questions d’équipes et d’organisation qui
erreurs de maintenance a été mis en évidence seront évoqués. interviennent dans les activités de maintenance;
Ce chapitre insiste sur l’importance de l’échange d’informa-
tions et préconise le partage d’expérience entre exploitants à • traite de l’automatisation et des systèmes de techno-
propos des activités de maintenance, en soulignant les gains de logie avancée utilisables dans la maintenance des
sécurité que procurent ces échanges. Il rappelle que aéronefs;
l’obligation de respecter les procédures de maintenance
établies s’impose à tous les intervenants et explique les aspects • envisage les enjeux pour l’avenir à travers des consi-
négatifs du non-respect de ces procédures, en donnant des dérations et des stratégies de prévention des erreurs;
exemples tirés de la vie réelle. Des méthodes nouvelles et
améliorées de formation du personnel d’entretien des aéronefs • donne une liste de références.

1-6-1
1-6-2 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

6.2 LES FACTEURS HUMAINS DANS effets aussi dramatiques sur la sécurité des vols que les erreurs
LA MAINTENANCE ET de pilotes ou de contrôleurs aériens.
L’INSPECTION DES AÉRONEFS
6.2.4 Le travail de maintenance et d’inspection des
aéronefs peut être fort complexe et varié, dans un environ-
Problèmes de maintenance contemporains nement où les occasions d’erreur abondent. Le personnel de
maintenance — au moins dans les systèmes aéronautiques les
6.2.1 Il est incontestable que l’erreur humaine dans la plus développés — travaille fréquemment sous de fortes
maintenance et l’inspection des aéronefs a été un facteur pressions de délais à tenir. Le personnel de la base d’entretien
causal de nombreux accidents récents survenus à des avions de et des stations d’entretien aux escales a conscience de l’impor-
ligne. Partout où des êtres humains interviennent dans une tance qui s’attache au respect des heures de départ prévues.
activité, l’erreur humaine est une séquelle assurée. D’après une Pour surmonter les problèmes économiques qui assaillent
certaine source,1 on constate que le nombre d’accidents et l’aviation, les exploitants ont intensifié l’utilisation des avions.
d’incidents survenus à des avions de transport public dans De plus, les techniciens d’entretien d’aéronef assurent souvent
lesquels interviennent des problèmes de maintenance s’est la maintenance d’une flotte vieillissante. Il n’est pas rare que
considérablement accru. Cette source définit le problème de la flotte des compagnies, y compris celle de grands exploi-
maintenance comme un problème qui n’est pas nécessairement tants, comprenne des avions de 20 à 25 ans d’âge, et nombreux
une erreur de maintenance (il peut s’agir d’une erreur de sont les exploitants qui entendent maintenir ces avions en
conception) mais qui préoccupe les agents de maintenance en service dans l’avenir prévisible. Des trousses de conversion
tant que gestionnaires de première ligne des problèmes des moteurs rendront viables, du point de vue économique et
techniques dans les opérations quotidiennes. D’après la même environnemental, d’anciens avions à fuselage étroit, mais ces
source, 17 accidents et incidents liés à des problèmes avions nécessitent une forte intensité d’entretien. Les cellules
d’entretien se sont produits au cours de la première moitié de d’avions vieillissants demandent une inspection minutieuse
la décennie 1980 rien que pour les avions appartenant à des pour déceler les signes de fatigue, de corrosion et de dégradation
exploitants occidentaux, et à l’exclusion de toutes les générale. Cela alourdit la charge du personnel d’entretien. Cela
défaillances techniques «courantes» (moteurs, train d’atter- crée aussi des situations de travail stressantes, en particulier
rissage, circuits, structure, séparation d’éléments, accidents sur pour les responsables de l’inspection, car il faut davantage
rampes, etc.). Tous ces accidents et incidents ont eu des consé- d’entretien et les conséquences peuvent être graves si les
quences graves (pertes de vies humaines, dommages sérieux, signes de vieillissement, souvent subtils, restent non décelés.
incidences significatives sur la navigabilité, etc.). Au cours de
la seconde moitié de la décennie 1980, la même source cite 6.2.5 Tandis qu’il faut continuer à entretenir les parcs
28 accidents liés à des problèmes d’entretien, soit une augmen- aériens vieillissants, des avions de nouvelle technologie
tation de 65 % par rapport à la première moitié, alors que le entrent dans les flottes de nombreuses compagnies aériennes
trafic (départs de vols réguliers et non réguliers) s’est accru de du monde, ce qui accroît les exigences d’entretien. Diverses
22 % pendant la même période. Au cours des trois premières technologies avancées sont intégrées à ces nouveaux avions:
années de la décennie 1990, il s’est produit 25 accidents liés à éléments de structure en matériaux composites, cockpit tout-
de tels problèmes (contre 7 pendant les trois premières années écrans, systèmes de bord fortement automatisés et équipement
de la décennie 1980). intégré de diagnostic et d’essai. La nécessité d’assurer simul-
tanément l’entretien du parc aérien ancien et nouveau exige
6.2.2 Que les événements liés à des problèmes de main- que les techniciens possèdent des connaissances plus étendues
tenance soient un phénomène «nouveau» en aviation ou qu’ils et soient plus experts dans leur travail que précédemment. La
aient toujours existé mais n’aient été que récemment confirmés maintenance simultanée de ces flottes composites des trans-
par les statistiques, cela peut se débattre. En fait, la conscience porteurs aériens exigera du personnel d’un niveau de qualifi-
de l’importance de la maintenance pour la sécurité de cation élevé, possédant un bagage d’instruction approprié.
l’aviation est peut-être la conséquence logique de l’acceptation
progressive d’approches systémiques plus larges de la sécurité. 6.2.6 À l’heure actuelle, on prend de plus en plus
En tout état de cause, l’accroissement du taux d’accidents et conscience de l’importance des questions de facteurs humains
d’incidents dans lesquels interviennent ces problèmes paraît dans la maintenance et l’inspection des aéronefs. La sécurité et
être au moins statistiquement significatif. Depuis dix ans la l’efficacité des opérations des compagnies aériennes
moyenne annuelle s’est accrue de plus de 100 %, alors que le deviennent aussi plus directement liées à la performance des
nombre de vols augmentait de moins de 55 %. personnes qui inspectent les flottes et en assurent l’entretien
courant. Un des objectifs du présent chapitre est de mettre en
6.2.3 Les travaux consacrés aux facteurs humains ont lumière les questions de facteurs humains d’importance signi-
été axés surtout sur la performance du personnel de conduite ficative pour la sécurité de l’aviation.
et, dans une moindre mesure, des contrôleurs de la circulation
aérienne. Jusqu’à une époque récente, la littérature a porté peu
d’attention aux questions de facteurs humains pouvant influer L’erreur humaine
sur les personnels qui inspectent et réparent les aéronefs.
C’était là une omission grave, car il est très clair que l’erreur 6.2.7 C’est l’erreur humaine, plus que les défaillances
humaine dans la maintenance des aéronefs a effectivement des techniques, qui a le plus fort potentiel de compromettre la
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-3

sécurité de l’aviation contemporaine. Un grand avionneur a pénétrer ou circonvenir les moyens de défense,
récemment analysé 220 accidents documentés et constaté que comme le montre le modèle de Reason. En résumé,
les trois facteurs causaux venant en tête de liste étaient:2 la complexité du système a pour effet de déplacer les
erreurs et de les reporter sur autrui.
• le non-respect des procédures par les équipages de
conduite (70/220)

• les erreurs de maintenance et d’inspection (34/220) 6.3

L’ERREUR HUMAINE DANS
LA MAINTENANCE ET
• les défauts de conception (33/220) L’INSPECTION DES AÉRONEFS:
PERSPECTIVE ORGANISATIONNELLE
La citation qui suit illustre ce constat:
6.3.1 L’erreur humaine dans la maintenance se
«Les avions civils étant conçus pour voler en toute manifeste généralement sous la forme d’une anomalie non
sécurité pendant un temps non limité pourvu que les voulue (dégradation matérielle ou défaillance) qui se produit à
défauts soient décelés et réparés, la sécurité devient bord et qui est attribuable à des actions, ou à des omissions, du
une affaire de détection et de réparation plutôt que de technicien d’entretien. Le mot «attribuable» est employé parce
défaillance d’éléments de structure de l’avion. Dans que l’erreur humaine en maintenance peut prendre deux
un système idéal, tous les défauts qui pourraient formes de base. Dans le premier cas, l’erreur entraîne une
nuire à la sécurité de vol auront été anticipés, certaine anomalie de l’aéronef qui ne s’y trouvait pas au
localisés positivement avant de devenir dangereux, et moment où la tâche de maintenance a été entreprise.
éliminés par une réparation efficace. Nous avons N’importe quelle tâche de maintenance effectuée sur un
ainsi, en un certain sens, transformé le système de aéronef est une occasion d’erreur humaine pouvant entraîner
sécurité qui était un système axé sur des défauts une anomalie indésirable. On peut citer à titre d’exemples
matériels dans les aéronefs en un système axé sur les l’installation défectueuse d’éléments remplaçables en escale
erreurs dans des systèmes complexes dont l’élément ou l’omission d’enlever un capot protecteur d’un circuit
central est humain.»3 hydraulique avant le remontage ou encore l’endommagement
d’une amenée d’air sur laquelle le technicien avait pris appui
6.2.8 Le rôle grandissant de l’erreur humaine ne
pour accéder à l’endroit où il devait travailler (entre autres
concerne pas uniquement l’aviation. Hollnagel4 a recensé la
défaillances, ces exemples illustrent aussi des inédaquations à
littérature consacrée aux facteurs humains, en vue de déter-
l’interface L-H du modèle SHEL). Le second type d’erreur
miner l’étendue de ce problème. Dans les années 1960, époque
aboutit à ce qu’une condition indésirable ou dangereuse reste
où il a commencé à retenir sérieusement l’attention, la contri-
non décelée lors de l’exécution de l’entretien (régulièrement
bution de l’erreur humaine aux accidents était estimée à
prévu ou non) destiné à déceler une éventuelle dégradation. Il
quelque 20 %. Dans les années 1990, elle atteignait 80 %. Les
s’agirait par exemple d’une crique dans un élément de
raisons possibles de ce spectaculaire accroissement sont
structure qui passe inaperçue à l’inspection visuelle, ou encore
multiples, mais trois d’entre elles ont rapport avec le génie
d’un compartiment d’avionique défectueux resté installé à
aéronautique.
bord parce que le problème a été mal diagnostiqué et que l’on
a remplacé un compartiment autre que celui qu’il fallait.5 Ces
• La fiabilité des composants mécaniques et électro-
erreurs peuvent avoir été causées par des défaillances latentes
niques s’est nettement accrue ces trente dernières
— lacunes de la formation, attribution inadéquate de moyens
années. Les gens sont restés les mêmes.
et d’outils d’entretien, délais trop serrés, etc. Elles peuvent
• Les avions sont devenus plus automatisés et plus provenir aussi d’une mauvaise ergonomie des outils (défaut à
complexes. La génération actuelle des Boeing 747-400 l’interface L-H), d’une documentation ou de manuels incom-
et des Airbus A340 possède des systèmes de gestion plets (défaut à l’interface L-S), etc.
de vol en double et en triple. Cela réduit peut-être la
charge de l’équipage de conduite mais impose de 6.3.2 Des erreurs humaines dans la maintenance ont été
plus lourdes exigences aux techniciens d’entretien, un facteur qui a contribué à plusieurs accidents dont on a
dont beaucoup ont reçu leur formation de base sur beaucoup parlé. L’accident survenu en 1979 à Chicago à un
des systèmes à commandes mécaniques, et non à DC-10 d’American Airlines6 a eu pour origine une procédure
commandes automatisées. Cela fait penser à l’exis- de remplacement d’un réacteur où le pylône et le réacteur ont
tence d’inadéquations aux interfaces Humain- été enlevés et installés en bloc, et non séparément. Cette
Matériel (L-H) et Humain-Documentation (L-S) du procédure non approuvée (défaillance latente, sans doute liée
modèle SHEL. à des inadéquations L-H et L-S) a provoqué la rupture d’un
élément de structure, constatée lorsqu’un des réacteurs logés
• La complexité grandissante du système aéronautique dans l’aile et son pylône se sont détachés de l’avion au
crée les conditions potentielles d’accidents organisa- décollage, endommageant les circuits hydrauliques, ce qui a
tionnels, dans lesquels des défaillances latentes, au provoqué la rétraction des becs de bord d’attaque externes de
niveau technique ou procédural, se combinent à des l’aile gauche, entraînant une perte de contrôle. En 1985, un
erreurs ou à des infractions du personnel pour Boeing 747 de Japan Airlines7 a subi une rapide décom-
1-6-4 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

pression en vol lorsqu’une cloison de pressurisation arrière — objets laissés à bord (outils, etc.)
mal réparée a cédé (défaillance latente, sans doute liée à des
inadéquations L-H et L-S). La surpressurisation de — lubrification insuffisante
l’empennage que cela a provoqué et l’expansion de l’onde de
choc due à la rupture explosive de la cloison de pressurisation — capots, panneaux de visite et carénages non fixés
sphérique ont entraîné une panne du système de commande et
la destruction de l’appareil, faisant de nombreuses victimes. — broches de blocage du train au sol pas enlevées avant
En avril 1988, un Boeing 737 d’Aloha Airlines8 a subi une le départ.
rupture de la partie supérieure du fuselage, mais a pu
finalement se poser. L’accident, qui n’a fait qu’une seule 6.3.6 Sur la base d’une analyse de 122 incidents
victime, a été attribué à des carences dans les pratiques de documentés survenus dans une compagnie aérienne entre 1989
maintenance (défaillances latentes), ayant permis que la et 1991, dans lesquels des erreurs liées au facteur humain
détérioration d’un élément de structure passe inaperçue. avaient sans doute eu des conséquences d’ordre technique, les
principales catégories d’erreurs d’entretien étaient les
6.3.3 Une analyse détaillée de 93 accidents graves suivantes:11
survenus entre 1959 et 1983 a révélé que la maintenance et
l’inspection avaient été des facteurs dans 12 % de ces Catégories d’erreurs d’entretien Pourcentage
accidents,9 mettant en évidence comme suit les causes impor-
tantes d’accidents et leur occurrence en pourcentages: omission 56
installation défectueuse 30
Cause d’accident (%) pièces inadaptées 08
autres 06
le pilote s’est écarté des procédures 33
normalisées 6.3.7 Les omissions les plus fréquentes concernent les
contre-vérification insuffisante par le copilote 26 fixations non effectuées ou laissées incomplètes. C’est un cas
erreurs de conception 13 qu’illustre l’exemple suivant:
carences de l’entretien et de l’inspection 12
absence de guidage d’approche 10 Un avion a présenté pendant deux semaines un problème
le commandant n’a pas tenu compte de vibrations du moteur droit. Les spécialistes qui
d’indications de l’équipage 10 l’examinent, pensant qu’il s’agit d’un problème de circuit
erreur/défaillance du contrôle de la pneumatique, changent les clapets de régulation de
circulation aérienne 09 pression. Pour plus de sécurité, on envoie aussi un
réaction inadaptée de l’équipage en présence technicien d’entretien contrôler les lectures moteur sur un
de conditions anormales 09 vol Amsterdam-Kos, entièrement rempli de touristes. Le
renseignements météorologiques insuffisants départ se déroule sans accroc, à part une brève montée de
ou inexacts 08 l’indicateur de vibrations du moteur droit à environ
éléments dangereux sur la piste 07 130 noeuds. En croisière, l’indicateur de vibrations oscille
décision d’atterrir prise à tort 06 entre 1,2 et 1,3 mais reste dans la plage normale. On a
carences dans les communications du cependant l’impression de vibrations étranges et inhabi-
contrôle de la circulation aérienne/de 06 tuelles. Au bout de 90 minutes de vol, l’indicateur monte
l’équipage de conduite à 1,5, juste au-dessous de la plage ambrée. Quinze
minutes plus tard, il entre dans la plage ambrée. Le pilote
6.3.4 Dans certains accidents où l’erreur a été attribuée revient à la commande manuelle et descend au FL 290, en
à la maintenance et à l’inspection, l’erreur elle-même a été un fermant lentement la manette. L’indicateur de vibrations
facteur causal primordial de l’accident, tandis que dans du moteur droit bondit brusquement à 5,2 et un
d’autres cas l’anomalie d’entretien n’a été que l’un des tremblement sourd ébranle l’appareil. Les lectures
maillons d’une chaîne d’événements ayant conduit à reviennent ensuite dans la plage normale et les vibrations
l’accident. disparaissent. Le commandant décide cependant de
déclarer une situation d’urgence et d’atterrir à Athènes où
6.3.5 La Civil Aviation Authority du Royaume-Uni (UK il sait pouvoir obtenir le soutien technique qui ne serait
CAA)10 a publié une liste d’anomalies d’entretien qui se pas disponible à Kos. Avec le moteur maintenant sur
répètent fréquemment. D’après cette liste, les problèmes poussée résiduelle, les lectures reviennent dans la plage
majeurs d’entretien sont, par ordre de fréquence: normale et le commandant décide donc de ne pas s’en
occuper et de ne pas arrêter le moteur. À l’atterrissage,
— installation défectueuse d’éléments l’équipage remarque des particules métalliques autour du
moteur et une décoloration sur les pales, apparemment
— utilisation de pièces inadaptées produite par de l’huile.

— anomalies du câblage électrique (notamment Le rapport de vérification du moteur reçu quelques jours
croisement de connexions) plus tard indique que:
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-5

«... la raison pour laquelle il y avait du jeu est que les béante. La porte du poste de pilotage a été projetée
écrous avaient été serrés à la main seulement sur les sur la console de navigation-radio. Le copilote
boulons des disques BP (basse pression) 1 et 2, sans être reprend immédiatement le contrôle de l’appareil et
serrés à fond; le mouvement désaxé qui en résultait, entame une descente rapide au FL 110. L’équipage
produisant un décalage par rapport à la courbure normale, essaie de ramener le commandant à l’intérieur mais
provoquait de forts frottements et un déséquilibre. Les l’effet du souffle l’en empêche. On le retient par les
écrous s’étaient successivement desserrés, permettant aux chevilles jusqu’à l’atterrissage. L’enquête révèle que
boulons de se dégager jusqu’à ce qu’il ne reste plus que la cause de l’accident est la fixation d’un pare-brise
les quatre derniers.» de remplacement avec des boulons inadaptés.14

6.3.8 Le moteur avait été envoyé en révision avant que • Le 11 septembre 1991, le vol 2574 de Continental
l’exploitant ne prenne livraison de l’avion. Les disques BP 1 et Express, un Embraer 120, quitte l’aéroport interna-
BP 2 sont maintenus ensemble par 36 écrous et boulons. tional de Laredo (Texas) pour l’aéroport interconti-
Apparemment, le technicien d’entretien les avait serrés à la nental de Houston. Il subit en vol une rupture
main avant de décider d’aller manger. À son retour, il avait soudaine d’un élément de structure et s’écrase, ce qui
oublié de les serrer à fond comme il en avait l’intention. Tous entraîne la mort des 13 personnes qui se trouvaient à
les boulons étaient sortis, sauf quatre, et ceux qui restaient ne bord. L’enquête révèle que l’accident s’est produit
tenaient plus que sur un quart de pouce. Seule la poussée parce que les vis de fixation en haut du bord
résiduelle avait maintenu les disques ensemble. Si l’équipage d’attaque gauche du stabilisateur horizontal ont été
avait décidé d’arrêter le moteur, les conséquences auraient enlevées et non revissées, de sorte que l’ensemble
probablement été catastrophiques.12 bord d’attaque-dégivreur pneumatique n’était plus
fixé au stabilisateur horizontal que par les vis de
6.3.9 L’installation défectueuse d’éléments et les fixation inférieures.15
carences de l’inspection et du contrôle de qualité sont les
erreurs de maintenance les plus fréquentes. Les exemples 6.3.10 Si l’on considère ces cas dans une perspective
abondent. En voici quelques cas: organisationnelle, plusieurs questions qu’ils soulèvent
demandent qu’il soit fait diligence pour y répondre. Pour
• Le 5 mai 1983, le vol 855 d’Eastern Airlines, un s’atteler aux problèmes mis en évidence par les conclusions
Lockheed L-1011, quitte l’aéroport international de des enquêtes, il faut identifier les questions de facteurs
Miami pour Nassau (Bahamas). Peu après le humains qui ont joué un rôle, qu’elles se situent au niveau
décollage, le voyant de basse pression d’huile pour le individuel ou organisationnel.
réacteur no 2 s’allume. L’équipage arrête le réacteur
par précaution et le commandant décide de retourner 6.3.11 Dans le cas de l’avion L-1011 d’Eastern Airlines,
à Miami. Peu après, les deux réacteurs restants le National Transport Safety Board (NTSB) a conclu que:
tombent en panne, après indication d’une pression
d’huile nulle pour tous les deux. On cherche à «les détecteurs de limaille principaux ont été installés sans
remettre en marche les trois réacteurs. À 22 milles de joints circulaires parce que les mécaniciens n’ont pas
Miami, en descendant à 4 000 ft, l’équipage parvient suivi les procédures indiquées sur les fiches de travail, et
à remettre en marche le réacteur no 2 et atterrit sur un parce qu’ils n’ont pas accompli leur tâche avec le soin
seul réacteur, tandis que le réacteur no 2 dégage professionnel qu’il faut attendre d’un mécanicien cellule
beaucoup de fumée. On constate que les trois détec- et moteurs.»16
teurs de limaille principaux ont été installés sans
joints circulaires.13 6.3.12 Nonobstant les conclusions du NTSB, les faits
établis et les conclusions semblent s’être limités à la notion de
• Le 10 juin 1990, un BAC 1-11 (vol British Airways relations de cause à effet. On n’a pas insisté sur des facteurs
5390) quitte l’aéroport international de Birmingham tels que les causes multiples, l’interdépendance et l’interaction
pour Malaga (Espagne), emmenant 81 passagers, 4 des systèmes, qui sont pertinents en ce qui concerne la sécurité
agents de bord et 2 pilotes. Le copilote est aux des systèmes de haute technologie, aussi fortement qu’il
commandes lors du décollage; une fois l’avion établi l’aurait fallu pour s’attaquer à leurs racines aux défaillances
dans la montée, le commandant de bord prend la tant latentes qu’actives. C’est l’interaction de défaillances
relève en se conformant aux procédures d’exploi- multiples, dont on ne s’attend pas qu’elles surviennent simul-
tation normales de l’exploitant. À ce moment, les tanément, plutôt que des actions individuelles isolées, qui
deux pilotes détachent leur harnais et le commandant explique pourquoi un certain accident ou incident s’est
desserre sa ceinture de sécurité. Au moment où produit.
l’avion franchit l’altitude-pression de 17 300 pieds,
on entend une forte détonation et le fuselage s’emplit 6.3.13 L’installation d’un détecteur de limaille n’était
d’une brume de condensation indiquant qu’une pas une tâche nouvelle pour les techniciens d’entretien
décompression rapide s’est produite. Un pare-brise d’Eastern Airlines. La compagnie a estimé que chacun des
du poste de pilotage s’est arraché et le commandant techniciens qui s’en étaient occupés avait plus de cent fois
de bord a été partiellement aspiré par l’ouverture remplacé cet élément correctement. Ces techniciens étaient en
1-6-6 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

possession d’une fiche de travail imposant expressément 6.3.16 Le pare-brise a été remplacé environ 27 heures
l’installation des joints circulaires sur le détecteur de limaille. avant l’accident. D’après les statistiques de l’exploitant, douze
Or, ils ont omis de placer les joints, ce qui a gravement pare-brise no 1, de gauche ou de droite, avaient été remplacés
compromis la sécurité du vol. L’enquête a révélé qu’il existait sur ses BAC 1-11 depuis un an, et à peu près autant l’année
des procédures informelles, non décrites sur la fiche de travail précédente. Le CEQ responsable du remplacement du
mais connues et adoptées par la plupart des techniciens des pare-brise de l’avion accidenté avait procédé à environ six
services de maintenance et d’inspection. D’après les dossiers, remplacements de pare-brise sur des BAC 1-11 depuis qu’il
il y avait eu précédemment des problèmes d’installation des était à l’emploi de l’exploitant.
détecteurs de limaille principaux et les techniciens ne rempla-
çaient pas systématiquement les joints circulaires sur ces 6.3.17 Même si la direction locale de la compagnie était
détecteurs. Ce fait était connu, pour le moins, d’un contre- citée pour n’avoir pas décelé le laisser-aller du CEQ, les faits
maître général, et celui-ci n’avait pas pris de mesures positives établis et les conclusions relevaient encore de la notion de
pour assurer le respect de la procédure établie. Une des consta- l’évidence des rapports de cause à effet. En considérant ces
tations du NTSB est que les techniciens d’entretien «avaient la accidents comme causés par l’erreur humaine, il est évident
responsabilité d’installer des joints circulaires»; or, une autre que nous avons tendance à penser en termes individuels, et
conclusion du rapport du NTSB indique que «les mécaniciens non collectifs. Le résultat, c’est que les solutions sont orientées
avaient toujours reçu des détecteurs de limaille principaux vers l’individu, l’opérateur de première ligne, ce qui masque
munis de joints circulaires installés et n’avaient jamais effec- les défaillances latentes des organisations, alors que celles-ci
tivement rempli cette partie des exigences de la fiche de travail sont dans la plupart des cas à la racine de ces accidents. Plus
7204.»17 Une défaillance latente de l’organisation et des souvent qu’autrement, les défaillances latentes restent intou-
inadéquations L-S sont manifestes dans ce cas. chées, intactes, attendant de se combiner à l’erreur ou à la
défaillance active d’un opérateur de première ligne qui ne se
6.3.14 La psychologie des organisations apporte des doute de rien — la dernière d’un enchaînement d’erreurs —
éléments qui confirment que les organisations peuvent pour causer un accident qui entraîne pertes de vies humaines
prévenir les accidents aussi bien que les causer. Vues dans et destructions matérielles. On a longtemps omis de considérer
cette perspective, les limites de la technologie, de la formation le fait que les erreurs ne se produisent pas dans le vide et que
ou des réglementations, lorsqu’il s’agit de compenser des les erreurs humaines ont lieu dans le contexte d’organisations
carences organisationnelles, deviennent évidentes. Trop qui les suscitent ou qui leur résistent, pour désigner un
souvent en aviation, les pratiques de promotion de la sécurité individu comme entièrement responsable de ce qui s’est passé.
et de prévention des accidents ne tiennent pas compte du fait C’est pourquoi il est impératif de scruter les défaillances au
que l’erreur humaine se produit dans le contexte d’organisa- niveau des systèmes et/ou des organisations, pour découvrir les
tions qui soit stimulent l’erreur, soit lui résistent.18 conditions systémiques qui induisent des erreurs.20

6.3.15 L’enquête a identifié comme cause immédiate de 6.3.18 L’enquête sur l’accident survenu au vol 2574 de
l’accident du BAC 1-11 la fixation du pare-brise de rempla- Continental Express a révélé que les vis de fixation de la partie
cement au moyen de boulons qui ne convenaient pas. supérieure du bord d’attaque gauche du stabilisateur horizontal
avaient été enlevées et pas revissées, de sorte que l’ensemble
1) Une tâche critique pour la sécurité, qui n’avait pas bord d’attaque-dégivreur n’était fixé au stabilisateur horizontal
été identifiée comme «point vital» (défaillance que par les vis de fixation inférieures. Il a été rendu compte
latente), a été exécutée par une seule personne, qui comme suit de la cause probable:
assumait aussi toute la responsabilité de la qualité
obtenue, et l’installation n’a pas été testée avant le «Le National Transportation Safety Board détermine que
décollage de l’avion pour un vol de transport de la cause probable de cet accident a été le non-respect par
passagers (défaillance latente). le personnel d’entretien et d’inspection de Continental
Express des procédures appropriées de maintenance et
2) En ce qui concerne le chef d’entretien de quart d’assurance qualité pour les dégivreurs du stabilisateur
(CEQ), sa capacité à assurer la qualité lors du horizontal de l’avion, ce qui a entraîné la perte soudaine
remplacement du pare-brise a été compromise par en vol du bord d’attaque du stabilisateur horizontal
son manque de soin, ses piètres pratiques profession- gauche, partiellement fixé, et le décrochage immédiat en
nelles, le non-respect des normes de la compagnie et piqué, entraînant la rupture. Des faits qui ont contribué à
la non-utilisation de l’équipement approprié (inadé- causer l’accident sont l’omission par la direction de
quation L-H), ce qui a été jugé symptomatique d’une Continental Express de veiller au respect des procédures
longue inobservation de sa part des procédures de maintenance approuvées, omission qui n’a pas été
publiées. décelée par les services de surveillance de la FAA,
lesquels ont omis de vérifier la conformité aux procédures
3) La direction locale de British Airways, Échantillons approuvées.»21
de produits et Audits de qualité, n’avait pas décelé le
laisser-aller du CEQ, car elle ne surveillait pas direc- 6.3.19 Bien que le rapport cite des défaillances latentes
tement les pratiques de travail des CEQ (défaillance comme facteurs ayant contribué à l’accident, cet énoncé insiste
latente).19 sur la défaillance active du personnel de maintenance, qu’il
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-7

mentionne comme la cause probable. Dans ce cas, et dans des remplir les formulaires requis de relève de quart d’entretien/
cas antérieurs, il n’est pas difficile de voir qu’une «erreur d’inspection, ainsi qu’une brèche dans l’intégrité de la
mécanique» remplace «l’erreur du pilote» comme cause fonction de contrôle qualité, puisqu’un inspecteur faisait
probable; tout en déplaçant le blâme, on désigne toujours un fonction d’aide mécanicien aux premiers stades des travaux de
certain corps professionnel comme seule entité responsable de réparation exécutés sur l’avion accidenté.
la sécurité du système et on omet toujours de s’intéresser
comme il le faudrait aux erreurs au niveau des systèmes et/ou 6.3.22 L’enquête a mis en évidence aussi deux opéra-
des organisations dans leur dimension réelle de terrains fertiles tions d’entretien antérieures effectuées sur l’avion accidenté,
pour l’erreur humaine. Depuis cinquante ans, la désignation de qui dans chaque cas s’écartaient des procédures approuvées et
l’erreur du pilote comme cause probable d’un événement n’a impliquaient des employés autres que ceux qui avaient
pas permis de prévenir des accidents qui avaient certains remplacé le dégivreur. Dans le premier cas, on avait remplacé
facteurs causaux semblables. La raison en est simple: l’erreur une gouverne de profondeur sans utiliser les outils spécifiés
humaine se produit dans le contexte d’organisations. Aucun par le constructeur pour l’équilibrage. Dans le second cas, on
accident n’est jamais le résultat d’un fait unique, si évidents avait omis de suivre les procédures spécifiées et de respecter
que paraissent être ses facteurs causaux. Il existe presque les exigences de compte rendu à la suite du serrage excessif
toujours un enchaînement de défaillances latentes — privant la d’un moteur. Même si ces faits n’étaient aucunement liés à
dernière erreur des moyens de défense qui pourraient l’accident, le rapport indique qu’ils «laissent supposer un
empêcher qu’elle aboutisse à un accident. Il est donc impératif manque d’attention aux conditions d’exécution de l’entretien
de s’intéresser aux facteurs causaux des accidents dans le et du contrôle de qualité établies selon le manuel général
contexte des organisations, pour éviter qu’ils se reproduisent d’entretien.»
encore et toujours. La sécurité de l’aviation n’a commencé à
mettre à profit les leçons des enquêtes sur les accidents 6.3.23 Un examen approfondi des aspects organisa-
qu’après avoir commencé à s’intéresser au contexte organisa- tionnels des activités de maintenance au cours de la nuit qui
tionnel de l’exploitation. Ces leçons sont applicables aux avait précédé l’accident a révélé un mélange de chassés-
erreurs commises à la base de maintenance comme à celles qui croisés dans la supervision, les communications et le contrôle.
le sont dans le poste de pilotage ou la salle ATC. Comme c’est La multitude d’omissions et de carences de nombreux
le cas dans le cockpit ou dans l’environnement ATC, les employés de la compagnie aérienne mise en évidence par
accidents résultant d’une maintenance ou d’une inspection l’enquête n’est pas compatible avec l’idée que l’accident
défectueuses renvoient plus à l’organisation qu’à la personne provenait de facteurs isolés (et non systémiques). Sur la base
qui se trouve en bout de ligne (le modèle de Reason simplifie du dossier, la série de carences qui ont conduit directement à
cette notion). l’accident ne peut être considérée comme le résultat d’aberra-
tions de la part d’individus, mais reflète la façon d’agir coutu-
6.3.20 En accord avec cette ligne de pensée, une mière et admise qui existait avant l’accident. La direction
opinion dissidente dans le même compte rendu suggère que la hiérarchique d’une compagnie aérienne est responsable, selon
cause probable citée aurait dû être exposée comme suit:22 la réglementation, non seulement de présenter un plan
d’entretien adéquat (et nous concluons que le manuel général
«Le National Transportation Safety Board détermine que d’entretien était, à la plupart des égards, un plan adéquat),
les causes probables de cet accident ont été 1) le fait que mais aussi d’en appliquer les dispositions. En permettant,
la direction de Continental Express n’ait pas instauré une implicitement ou explicitement que de tels écarts se produisent
culture d’entreprise qui encourage et assure le respect des continuellement, la haute direction a créé un environnement de
procédures approuvées de maintenance et d’assurance de travail dans lequel un enchaînement de carences, comme celui
qualité; et 2) au niveau du personnel de maintenance et qui s’est produit la nuit précédant l’accident, devient
d’inspection de Continental Express, l’enchaînement probable.23
d’omissions de suivre les procédures approuvées pour
remplacer les dégivreurs du stabilisateur horizontal. Un
fait qui a contribué à l’accident est la surveillance insuf- L’erreur humaine dans le contexte
fisante par la FAA des programmes de maintenance et de la maintenance
d’assurance de qualité de Continental Express.»
6.3.24 Certaines caractéristiques particulières façonnent
6.3.21 La justification de cette opinion dissidente réside l’erreur humaine dans le contexte de la maintenance autrement
dans le fait que le rapport d’enquête sur l’accident identifiait que dans d’autres contextes opérationnels, tels le poste de
«des pratiques et procédures inférieures à la normale et des pilotage ou la salle ATC. Qu’il appuie sur un bouton qui n’est
omissions» de la part de nombreuses personnes, dont chacune pas le bon ou tire une manette qui n’est pas la bonne, ou qu’il
aurait pu éviter l’accident. Il s’agit des techniciens d’entretien émette une instruction intempestive, et le pilote ou le
d’aéronef, inspecteurs d’assurance de qualité et chefs de quart, contrôleur verra les effets de son erreur avant que l’avion
qui ont tous montré «un manque général de respect» des achève son vol. Si un accident ou un incident survient, le
procédures approuvées. Les écarts par rapport aux procédures pilote est toujours «sur les lieux» à ce moment. S’il s’agit d’un
approuvées sont notamment l’omission de solliciter et de contrôleur de la circulation aérienne, l’ATC est presque
donner les comptes rendus appropriés de relève de quart, toujours sur les lieux ou relié en temps réel. Or cette caracté-
l’omission d’utiliser les fiches de travail approuvées et de ristique importante, qui peut sembler naturelle pour une erreur
1-6-8 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

de l’équipage de conduite ou de l’ATC, ne s’applique pas accidents majeurs qui sont reconstitués de façon approfondie,
toujours à l’erreur de maintenance. on voit rarement l’identification des facteurs causaux du type
d’erreur liée à l’entretien aller au-delà de ce niveau.25
6.3.25 Par opposition au caractère «en temps réel» de
l’erreur commise dans l’ATC ou le cockpit, les erreurs de 6.3.28 Les accidents liés à des erreurs de maintenance et
maintenance ne sont, le plus souvent, pas identifiées au d’inspection qui sont survenus au BAC 1-11 et à l’Embraer
moment où elles sont commises. Dans bien des cas, le 120 sont des exceptions, en ce sens qu’ils se sont produits peu
technicien de maintenance qui commet une erreur n’en aura après que les erreurs actives eurent été commises. Cela a
peut-être jamais conscience, car la détection interviendra permis aux enquêteurs de centrer leurs efforts sur le site et
peut-être plusieurs jours, mois ou années plus tard. Dans le cas d’étudier de près les activités des personnes concernées, ainsi
de l’avarie du DC-10 (provenant des disques du moteur) que celles des organisations. Le classique «déplacement dans
survenue à Sioux City en 1989,24 le défaut d’inspection le temps et l’espace» n’a pas été un facteur ayant ralenti, voire
soupçonné s’était produit dix-sept mois avant l’accident. entravé, la conduite en temps opportun des investigations sur
ces événements. L’occasion d’identifier les erreurs relevant de
6.3.26 Lorsqu’une erreur humaine dans l’entretien est l’organisation, l’erreur humaine individuelle ou les pratiques
décelée, généralement à travers un dysfonctionnement du des organisations induisant l’erreur se présentait, offrant la
système, nous ne connaissons souvent que l’anomalie qui en chance de s’attaquer à leur source aux pratiques qui permettent
résulte à bord. Ce que l’on sait rarement, c’est pourquoi l’accident.
l’erreur s’est produite. Au niveau de l’entretien des aéronefs,
il n’existe pas d’équivalent de l’enregistreur de conversations 6.3.29 Il ressort des statistiques que les erreurs organi-
dans le poste de pilotage, de l’enregistreur de données de vol sationnelles ou systémiques au sein des organismes de mainte-
ou des enregistrements ATC pour conserver les détails du nance des aéronefs ne sont pas limitées à un certain organisme
travail de maintenance accompli. En outre, les programmes ou à une certaine région. Dans les trois accidents analysés ici,
d’auto-compte rendu dans la maintenance n’ont pas atteint le le comportement des organismes et celui des individus au sein
même niveau de sophistication que dans l’environnement de de l’organisme avant que les incidents ne surviennent a été
vol (programmes ASRS ou CHIRPS, par exemple). Ainsi, semblable. Par exemple:
dans la plupart des cas, on ne dispose tout simplement pas des
données qui permettraient de discuter l’erreur de maintenance • le personnel d’entretien et d’inspection ne s’est pas
en termes de type particulier d’erreur humaine. Les erreurs conformé aux méthodes et aux procédures établies
sont donc discutées en termes d’anomalie à bord. Considérons (défaillance active);
le scénario suivant: un technicien d’entretien ayant son point
d’attache à New York oublie d’installer une pince anti- • les responsables chargés d’assurer le respect des
vibrations sur une conduite hydraulique montée sur le moteur. procédures et des méthodes établies ont omis
Trois mois plus tard, cette conduite cède en vol pour cause de d’assurer une supervision portant non pas sur les
fatigue, entraînant la perte d’un circuit hydraulique. À l’atter- défaillances ponctuelles, mais sur les défaillances
rissage à Londres, des techniciens d’entretien inspectent le ayant des effets à plus long terme (défaillances
moteur et constatent que la pince anti-vibrations n’a pas été actives et défaillances latentes);
installée. Savent-ils pourquoi? Fort probablement pas, car
l’erreur s’est produite trois mois plus tôt à New York. C’est • la haute direction de la maintenance a omis de
ainsi qu’une erreur humaine sera signalée comme «pince prendre des mesures positives pour exiger que les
manquante». procédures prescrites soient respectées par leurs
organisations respectives (défaillances latentes);
6.3.27 Le fait de ne pas disposer de données causales
relatives à ce qui s’est passé «sur les lieux de l’erreur» repré- • des travaux d’entretien ont été exécutés par du
sente un problème pour une industrie qui a été conditionnée personnel qui n’en était pas chargé mais qui, dans de
pendant des décennies à suivre une approche de la prévention bonnes intentions, a commencé le travail de sa propre
et de l’enquête fortement biaisée vers la recherche d’un certain initiative (défaillance active suscitée par les deux
facteur causal spécifique. En considérant l’analyse des facteurs précédentes défaillances latentes);
causaux d’accidents et de leurs pourcentages présentée plus
haut, on voit que «l’erreur du pilote» (nom peu approprié • le manque de communications appropriées et/ou
donné couramment à l’erreur humaine commise par les positives était évident, prolongeant la chaîne
pilotes) a été subdivisée en défaillances spécifiques dans les d’erreurs qui a conduit aux accidents (défaillance
performances: écart du pilote, réaction inadéquate de latente).
l’équipage, manque de coordination, défaut de communication
avec le contrôle de la circulation aérienne, etc. Or, dans la 6.3.30 Un des éléments fondamentaux du système
même analyse, on ne trouve qu’une seule ligne pour la mainte- aéronautique est le décideur (direction de haut niveau, organes
nance et l’inspection: carences de la maintenance et de centraux ou organes de réglementation des compagnies
l’inspection. Nonobstant toutes les autres erreurs possibles aériennes), responsable de fixer des objectifs et de gérer les
dans l’entretien d’un aéronef complexe, tout accident lié à la ressources disponibles pour réaliser et équilibrer les deux
maintenance relève de cette unique ligne. Sauf pour les enjeux distincts de l’aviation: d’une part la sécurité et d’autre
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-9

part la ponctualité et la rentabilité du transport aérien de dation de la sécurité, il faut qu’il puisse faire part du problème
passagers et de fret. En utilisant le modèle de Reason et le au constructeur, ainsi qu’aux exploitants d’aéronefs du même
modèle SHEL, il n’est pas difficile de voir où et pourquoi des type. Il n’est pas toujours facile de le faire. Les mesures de
erreurs sont commises. compression des coûts et les pressions concurrentielles que
connaît l’aviation empêchent d’accorder le poids qui convient
à la communication entre compagnies aériennes. Les autorités
de l’aviation civile peuvent jouer un rôle important en encou-
6.4 QUESTIONS DE FACTEURS HUMAINS
rageant les exploitants qui relèvent d’elles à communiquer
INFLUANT SUR LA
fréquemment entre eux et à communiquer avec les construc-
MAINTENANCE DES AÉRONEFS
teurs des avions qu’ils exploitent. Si un incident lié à
l’entretien, survenu dans une compagnie, est porté à la
Échange d’informations et communication connaissance des autres transporteurs, cela peut éviter un
accident. Dans les archives, il ne manque pas de cas
6.4.1 La communication est peut-être la plus importante d’accidents qui auraient pu être évités si certains rensei-
question de facteurs humains intervenant dans la maintenance gnements en la possession de compagnies aériennes au sujet
des aéronefs. Sans communication entre responsables de la d’incidents survenus auparavant avaient été diffusés dans le
maintenance, avionneurs, dispatchers, pilotes, grand public, milieu de l’aviation. L’enquête sur l’accident survenu à
autorités et autres intéressés, il serait difficile que les normes Chicago en 1979 à un DC-10 d’American Airlines a révélé
de sécurité soient respectées. Dans le domaine de la mainte- qu’une autre compagnie aérienne, qui utilisait la même
nance, il y a un énorme volume d’informations à créer, trans- procédure non approuvée pour le remplacement de réacteurs,
férer, assimiler, utiliser et enregistrer pour maintenir le parc ayant constaté que cette procédure occasionnait des criques
aérien en état de navigabilité. Un exemple souvent cité est la dans la zone de fixation du pylône, était revenue à l’utilisation
pile de papiers, censée dépasser la hauteur de l’Everest, que la de la procédure approuvée. On pense que si cette compagnie
Boeing Aircraft Company produit chaque année à l’intention avait partagé son expérience avec les autres exploitants
des exploitants de ses avions. Les compagnies aériennes ont d’avions semblables, l’accident de Chicago aurait pu être
des entrepôts littéralement bourrés de papiers retraçant l’histo- évité. Pour qu’une telle coopération puisse réussir et persister,
rique de l’entretien de leurs appareils. il faut toutefois que l’information diffusée dans ce contexte
soit utilisée strictement aux seules fins de la prévention des
6.4.2 Il est extrêment important que les informations accidents. L’emploi ou l’abus de cette information en vue
relatives à la maintenance soient compréhensibles pour ceux à d’obtenir un avantage commercial sur la compagnie ayant
qui elles s’adressent, qui sont avant tout les inspecteurs et les signalé l’incident ne pourrait conduire qu’à bloquer en
techniciens chargés d’assurer l’entretien régulier des avions et définitive les contacts entre exploitants axés sur la sécurité.
de diagnostiquer et réparer leurs dysfonctionnements. Il y
aurait intérêt à tester avant leur diffusion les nouveaux 6.4.4 Le manque de communication au sein de l’organi-
manuels, bulletins de service, fiches de travail et autres infor- sation de maintenance d’une compagnie aérienne peut aussi
mations qu’ils auront à utiliser, pour avoir l’assurance qu’ils avoir des incidences très négatives sur les opérations de celle-
ne risquent pas d’être mal compris ou mal interprétés. Parfois, ci. Les accidents cités en 6.2 illustrent ce problème. Dans
l’information destinée à la maintenance est transmise à travers chacun de ces cas, le manque de communication appropriée
un choix de mots qui n’est pas optimal. On peut citer concernant les mesures prises ou à prendre était chronique, ce
l’anecdote du bulletin de service dans lequel une certaine qui a ajouté des erreurs à la série d’erreurs, et donc entraîné
procédure d’entretien était «proscrite» (c’est-à-dire interdite); des accidents. Chaque enquête a révélé que plusieurs
ayant lu cela et compris qu’elle était «prescrite» (c’est-à-dire défaillances latentes étaient évidentes et qu’il existait des
établie, recommandée), un technicien entreprit d’accomplir défauts graves aux interfaces Humain-Humain (L-L) et
l’action défendue. Les problèmes de ce genre deviennent plus Humain-Documentation (L-S).
fréquents maintenant que la construction des avions des trans-
porteurs aériens s’est mondialisée. Parfois, la langue technique 6.4.5 Dans le cas de l’accident de l’EMB-120, le super-
du constructeur ne se traduit pas facilement dans celle du viseur du deuxième quart, qui était responsable de l’avion, n’a
client; les instructions d’entretien sont alors difficiles à pas demandé de compte rendu verbal de fin de quart (transfert
comprendre. Étant donné que beaucoup de documentation de quart) aux deux techniciens qu’il avait chargés d’enlever les
intéressant la maintenance est rédigée en anglais, il faut dégivreurs des deux stabilisateurs horizontaux. De plus, il
insister fortement pour l’emploi d’un anglais «simplifié». Des avait omis de remettre une formule de transfert au superviseur
mots qui ont un sens déterminé pour un certain lecteur du troisième quart commençant et de remplir la formule de
devraient avoir le même sens pour tout autre lecteur. Par maintenance/inspection à établir pour le transfert de quart. Il
exemple, une «porte» devrait toujours être une porte. Il ne avait négligé aussi de remettre les fiches d’entretien aux
faudrait pas l’appeler «trappe» ou «panneau». techniciens pour que ceux-ci puissent indiquer les travaux
commencés par eux mais pas achevés à la fin de leur quart.
6.4.3 La communication avec le constructeur de l’avion, L’accident aurait sans doute pu être évité si le superviseur
de même que la communication entre compagnies, peut être avait demandé un compte rendu verbal de transfert de quart
d’importance critique. Si un exploitant découvre un problème aux deux techniciens chargés d’enlever les dégivreurs, s’il
d’entretien de ses appareils qui risque d’entraîner une dégra- avait communiqué l’information au superviseur du troisième
1-6-10 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

quart, s’il avait rempli la formule d’entretien pour le transfert deuxième quart et de les remplir avant de s’en aller à la fin de
de quart et s’il s’était assuré que les techniciens ayant travaillé son quart (à nouveau, une série de défaillances latentes et
sur les dégivreurs avaient rempli les fiches d’entretien pour inadéquation L-L). On pense en outre que si le technicien avait
que le superviseur du troisième quart puisse en prendre fait un compte rendu verbal de transfert de quart soit au super-
connaissance (défaillance latente et inadéquation L-L). viseur du deuxième quart, responsable de l’avion, soit au
superviseur du troisième quart commençant, qui travaillait
6.4.6 Les deux techniciens ont été confiés au super- directement dans le hangar, et s’il avait demandé les fiches
viseur du deuxième quart par un autre superviseur, chargé d’entretien au superviseur du deuxième quart, l’accident ne se
d’une vérification «C» sur un autre appareil. Ce superviseur a serait très vraisemblablement pas produit.
reçu de l’un des techniciens un compte rendu verbal de
transfert de quart après avoir déjà présenté au superviseur du 6.4.9 L’enquête sur l’accident26 a révélé qu’il existait de
troisième quart commençant un compte rendu verbal graves carences organisationnelles dans le système de mainte-
l’informant qu’aucun travail n’avait été effectué sur le stabili- nance de l’organisation. Les paragraphes qui précèdent souli-
sateur gauche. Il a omis de remplir une formule d’entretien gnent chacun une carence d’une personne, mais pas de la
pour le transfert de quart et a omis aussi d’informer le super- même personne; il s’agit d’un groupe de personnes, c’est-à-
viseur du troisième quart commençant. Il a omis de donner des dire d’une organisation. L’enquête a révélé en outre que la
instructions au technicien pour que celui-ci rende compte au façon d’agir de ces personnes ou de ce groupe de personnes
superviseur qui était effectivement responsable de la tâche n’était pas un cas isolé. Deux interventions d’entretien
confiée ou au superviseur du troisième quart commençant. Au antérieures effectuées sur l’avion accidenté s’écartaient des
lieu de cela, il a donné pour instructions au technicien procédures approuvées et impliquaient d’autres agents que
d’indiquer à un technicien du troisième quart quels travaux ceux qui s’étaient occupés du remplacement des dégivreurs.
avaient été effectués. Si ce superviseur avait donné pour Même si ces interventions étaient sans aucun rapport avec
consigne au technicien de communiquer ses informations de l’accident, l’enquête a indiqué qu’elles «révélaient un manque
transfert de quart au superviseur du deuxième quart (respon- d’attention pour les consignes établies, voulant que l’entretien
sable de l’aéronef) ou au superviseur du troisième quart et le contrôle de qualité soient exécutés en accord avec le
commençant, et s’il lui avait dit de remplir les fiches manuel général de maintenance». Le comportement des
d’entretien, l’accident ne se serait vraisemblablement pas techniciens d’entretien révélé par l’enquête ne peut s’expliquer
produit (série de défaillances latentes et inadéquations L-L à que comme une manifestation de l’existence d’une culture
tous niveaux). d’entreprise qui admettait des pratiques non approuvées et
n’avait pas de normes condamnant un tel comportement au
6.4.7 Un inspecteur de contrôle qualité du deuxième sein de l’organisation.27 Une attitude qui ne prend pas au
quart a aidé les deux techniciens à enlever les vis supérieures sérieux les procédures de maintenance, les politiques de
sur les deux stabilisateurs horizontaux, a signé sa sortie sur la l’organisation ou les normes établies par la réglementation
fiche de transfert de l’inspecteur, puis est rentré chez lui. Un implique autre chose que des questions de performance
inspecteur de contrôle qualité du troisième quart commençant, humaine individuelle, car un tel laxisme n’apparaît pas du jour
arrivé tôt au travail, a regardé la fiche de transfert de au lendemain.
l’inspecteur du deuxième quart et ne s’est souvenu d’aucune
indication. Malheureusement, l’inspecteur arrivant a examiné 6.4.10 La communication était aussi en jeu dans
la fiche de transfert de quart avant que l’inspecteur du l’accident dû à l’arrachement d’un pare-brise.28 Un
deuxième quart y ait écrit «aidé le mécanicien à déposer les magasinier, qui occupait ce poste depuis quelque 16 ans, a
dégivreurs». De plus, l’inspecteur du deuxième quart a omis bien indiqué au chef d’entretien de quart la spécification
de faire un compte rendu verbal de transfert de quart à correcte des boulons à utiliser pour fixer ce pare-brise, mais il
l’inspecteur du troisième quart commençant. On pense que si n’a pas insisté sur ce point (inadéquation L-L). Autant ne pas
l’inspecteur de contrôle qualité du deuxième quart avait fait un communiquer du tout que de communiquer faiblement ou de
compte rendu verbal de transfert de quart à l’inspecteur du façon non convaincante! Cet accident illustre aussi un
troisième quart commençant et avait signalé le travail entamé, problème que rencontrent régulièrement les techniciens
en l’occurrence l’enlèvement des vis sur le bord d’attaque d’entretien, à savoir les pressions pour respecter une heure
supérieur des deux stabilisateurs, l’accident ne serait très précise à la porte d’embarquement. Vu les coûts d’exploitation
certainement pas survenu. De plus, en qualité d’inspecteur, il élevés, les exploitants ne peuvent se permettre le luxe de
devait être une «deuxième paire d’yeux» supervisant le travail disposer d’avions de réserve pour le cas où l’entretien ne
d’un technicien. En aidant à enlever les vis, il avait en fait pourrait être achevé en temps voulu. Le planning d’exploi-
cessé d’agir comme inspecteur. tation des avions traduit un délicat équilibre entre la réalisation
d’un nombre maximal d’heures de vol rentables et l’exécution
6.4.8 Un des techniciens, qui assumait la responsabilité de l’entretien nécessaire. D’importantes tâches de maintenance
du travail exécuté sur l’avion pendant le deuxième quart, a doivent être exécutées rapidement pour que l’avion puisse
omis de faire un compte rendu verbal de transfert de quart, respecter l’heure prévue à la porte d’embarquement. Les
comme le voulait le manuel de maintenance de la compagnie passagers n’aiment pas les retards pour cause d’entretien; s’il
aérienne, au superviseur du deuxième quart (responsable de s’en produit trop souvent sur une ligne, celle-ci risque de
l’avion) qui l’avait chargé de déposer les dégivreurs. De plus, perdre de la clientèle au profit de la concurrence. Les techni-
il a omis de demander les fiches d’entretien au superviseur du ciens d’entretien sont très conscients de cette pression et
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-11

s’efforcent d’accomplir leur travail à temps. Il est évident que connaissances. Si tout va bien, le stagiaire devrait pouvoir par
cela a parfois pour effet de compromettre l’entretien, surtout la suite exécuter la tâche avec succès, sans supervision. Par
lorsque les choses ne se passent pas comme prévu, ce qui ailleurs, le technicien chevronné/formateur n’est pas toujours
arrive souvent. C’est le rôle de la direction de veiller à ce que un formateur efficace et le contexte de la formation (travail à
ses organismes de maintenance disposent du personnel et des l’extérieur ou de nuit) n’est pas toujours favorable à l’appren-
moyens adéquats pour éviter le genre de travail qui entraîne tissage. Parfois, le stagiaire n’en sait pas assez sur la méthode
une dégradation de la navigabilité. Ce problème, qui n’est pas employée pour dispenser la formation pour être à même de
à strictement parler une question de communication, souligne poser les questions qui pourraient faire la différence entre une
l’importance d’échanges ouverts et bidirectionnels au sein des formation réussie ou non. Il y a aussi les problèmes que pose
organismes de maintenance. Il est nécessaire que la direction la préparation à certaines tâches qu’il peut être difficile
des compagnies aériennes élabore des procédures et en assure d’apprendre en une seule session. Le succès de l’exécution de
l’application pour empêcher la mise en service d’avions qui ne ces tâches dépendra grandement des habiletés de l’opérateur,
sont pas en état de navigabilité. Une des meilleures façons de car elles demandent autant d’«art» que de «science».
faciliter cette activité est de maintenir un dialogue constant
avec le personnel de maintenance, en l’encourageant à rendre 6.4.14 Il faut que la formation en cours d’emploi soit
compte des situations ou des pratiques dangereuses. contrôlée et supervisée. Les formateurs qui la dispensent
devraient être initiés à des méthodes d’instruction qui
optimisent l’apprentissage. Ils devraient être sélectionnés
Formation autant pour leur motivation à former autrui que pour leur
compétence technique. Les gestionnaires d’atelier d’entretien
6.4.11 Les méthodes de formation des techniciens devraient avoir conscience du fait qu’un bon technicien ne fait
d’entretien d’aéronef varient à travers le monde. Dans pas forcément un bon instructeur. Indépendamment de leur
beaucoup d’États, le futur technicien s’inscrit normalement à capacité personnelle à exécuter une tâche donnée, des techni-
un programme de relativement courte durée (deux ans) dans ciens chevronnés peuvent être bons ou mauvais instructeurs, et
un centre de formation qui prépare aux examens de l’Adminis- il est à prévoir que, de même, les résultats de la formation
tration de l’aviation civile pour la délivrance de la licence ou pourront être bons ou mauvais. Les conséquences au niveau de
du certificat de technicien cellule et moteurs. Il est également la sécurité sont trop évidentes pour qu’il soit nécessaire de
possible, dans de nombreux États, d’obtenir une certification s’étendre sur ce sujet. Les stagiaires devraient bénéficier d’une
par un programme de type apprentissage, permettant transmission d’expérience graduée, en étant par exemple
d’apprendre le métier en quelques années, par des méthodes de initiés tout d’abord au travail de petit entretien courant, pour
formation en cours d’emploi. évoluer progressivement vers des problèmes plus difficiles, au
lieu de commencer directement par le gros entretien. Il
6.4.12 Dans la pratique, et comme tendance générale convient de consigner les résultats de cette formation et
dans l’industrie, la plupart des diplômés des établissements de d’offrir au besoin de l’instruction corrective. Il convient aussi
formation cellule et moteurs ne sont pas bien préparés à leur que la formation de ce type soit dans toute la mesure du
rôle de maintenance pour les compagnies aériennes. Comme possible programmée; il ne faudrait pas attendre que d’impré-
élèves, ils passent une grande partie de leur temps de visibles dysfonctionnements surviennent à bord pour offrir des
formation à apprendre la réparation bois-enduit-tissu et la occasions de formation.
réparation des moteurs alternatifs. Ces compétences sont utiles
pour l’entretien des appareils d’aviation générale, fort 6.4.15 La complexité grandissante des avions de
nombreux, mais elles ne sont pas souvent nécessaires pour la transport modernes exige davantage de formation théorique.
maintenance de la flotte d’avions complexes des transporteurs Avec les postes de pilotage à écrans cathodiques et les
aériens, avec leurs turboréacteurs. Les compagnies sont donc systèmes électroniques évolués, par exemple, il importe de
obligées de dispenser elles-mêmes à leurs personnels de dispenser une formation théorique approfondie qui abordera
maintenance une bonne partie de leur instruction. Dans les principes fondamentaux de ces systèmes. Il est difficile de
certains pays, les candidats techniciens d’entretien ne le faire dans le cas de la formation en cours d’emploi. Ici
reçoivent pas d’instruction préalable dans des centres de également, il est fort important que les instructeurs chargés de
formation. Ce sont alors les compagnies aériennes qui doivent l’instruction théorique aient reçu une préparation étendue et
assurer pratiquement toute la formation. approfondie à cette tâche. Il ne suffit pas de désigner comme
instructeur un technicien chevronné. En plus d’être expert dans
6.4.13 La formation dispensée par les compagnies la matière enseignée, l’instructeur devra savoir enseigner,
aériennes devrait être une combinaison d’enseignement struc- présenter clairement l’information, susciter des réactions des
turé en salle de classe et de formation en cours d’emploi. Le apprenants pour s’assurer qu’ils apprennent effectivement,
problème de celle-ci est qu’elle est difficile à gérer et qu’il faut mettre en évidence les aspects qui posent problème et fournir
donc s’attendre à des variations considérables dans les résul- l’instruction corrective nécessaire. La plupart des compagnies
tats. Souvent, dans la formation sur le lieu de travail, un aériennes ont des services de formation dotés d’instructeurs
technicien expérimenté fait à un débutant ou à un agent qualifiés, mais tel n’est pas toujours le cas des petits transpor-
inexpérimenté la démonstration d’une procédure d’entretien. Il teurs; en fait, il est rare que les exploitants de services
est demandé au stagiaire d’assimiler la formation et de démon- régionaux aient un service formation bien structuré. Or, les
trer, à la satisfaction du formateur, l’acquisition des nouvelles services des flottes régionales deviennent maintenant aussi
1-6-12 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

complexes que ceux qu’exploitent les grandes compagnies. dispositif. Le modèle de l’apprenant, au bas de la figure, peut
Ces exploitants aux ressources limitées doivent relever le défi être basé sur les connaissances qui sont exigées de lui ou sur
de mettre au point des méthodes qui assureront à leurs techni- les actions critiques qu’il devra exécuter dans ses interactions
ciens d’entretien toute la formation nécessaire pour assurer la avec l’environnement d’instruction. Ce modèle contient aussi
maintenance d’une flotte d’avions modernes. Il peut s’agir, un fichier à jour d’actions des apprenants, ainsi que des
notamment, de tirer parti au maximum de la formation fichiers décrivant, sur la base de l’expérience, le style
dispensée par le constructeur et de négocier un service après- d’apprentissage qu’ils privilégient, les leçons déjà maîtrisées et
vente dans le cadre du contrat d’acquisition des avions. les erreurs typiques. À gauche, le modèle de l’instructeur ou
modèle pédagogique présente le savoir de l’expert de la
6.4.16 La formation assistée par ordinateur (FAO) est matière enseignée, d’une façon qui optimise l’apprentissage.
employée par certaines compagnies, en fonction de l’ampleur Ce module ordonne l’instruction de façon séquentielle sur la
et du degré d’évolution de leur programme de formation. base des performances de l’apprenant et fournit des retours
Cependant, il s’agit dans bien des cas de technologie dépassée, d’information, de l’instruction corrective et des suggestions
de première génération. On élabore maintenant de nouvelles utiles en ce qui concerne la formation plus poussée qui peut
technologies de formation qui peuvent constituer un être nécessaire en dehors du contexte STI.
complément à la formation en cours d’emploi et aux méthodes
d’enseignement théorique «en salle de classe», voire même les 6.4.19 Les STI se révèlent très efficaces pour la
remplacer. Il est certainement à prévoir que ces nouvelles formation au diagnostic et à la maintenance d’un équipement
technologies vont remplacer la FAO ancien style, encore complexe de haute technologie. Ils présentent plusieurs
employée aujourd’hui, dans laquelle une instruction de type avantages sur les méthodes de formation antérieures, tels
tutoriel est généralement suivie, à l’écran, de questions à choix l’aptitude à dispenser une formation «juste à temps» ou à
multiples sur la matière enseignée. Si l’apprenant ne donne pas assurer un recyclage immédiatement avant un travail de
la bonne réponse, on entend un bourdonnement et les mots «ce maintenance à effectuer. Avec un STI, les apprenants
n’est pas la bonne réponse — essayez à nouveau» apparaissent maîtrisent la formation, ils peuvent la programmer, en établir
à l’écran. L’apprenant pourra continuer à deviner jusqu’à ce le rythme ou la répéter à leur gré. Certains considèrent que ces
qu’il donne la réponse juste, mais en général ces systèmes ne systèmes sont peut-être trop complexes pour que leur utili-
fournissent guère, ou pas du tout, d’instruction corrective. sation puisse être généralisée. Cette impression vient peut-être
d’un manque d’expérience de cette technologie, plutôt que
6.4.17 Les apprenants d’aujourd’hui ont de plus grandes d’une évaluation des possibilités du personnel technique et
attentes à l’égard des systèmes informatiques interactifs, y enseignant. Les exploitants et les administrations de l’aviation
compris les systèmes d’instruction. Dans de nombreux pays, civile sont invités instamment à faire preuve d’ouverture
dont plusieurs pays en développement, les élèves du niveau d’esprit à l’égard de l’utilisation de ces nouvelles technologies,
secondaire ou collégial sont déjà familiarisés avec les ordina- faute de quoi ils priveraient leurs compagnies aériennes de
teurs individuels et les jeux électroniques fonctionnant sur la moyens importants, pouvant avoir des effets très significatifs
télévision. Ceux-ci comportent des retours d’information et sur la sécurité.
des éléments d’appréciation de la performance que l’on trouve
dans les systèmes d’instruction de technologie nouvelle. Les
nouveaux systèmes FAO offrent aussi une instruction qui Le technicien d’entretien d’aéronef
s’adapte aux connaissances et aux habiletés de l’apprenant. Il
faut cependant que la FAO de technologie avancée ait un degré 6.4.20 Les nouveaux avions étant de plus en plus
d’intelligence comparable à celui d’un instructeur humain. complexes, la maintenance devient une fonction dont l’impor-
Plus que des consignes sur ce qui est à faire et des retours tance est encore plus critique. Aux premiers temps de
d’information sur la performance de l’élève, la nouvelle l’aviation, l’entretien des avions était considéré comme un
technologie devrait pouvoir offrir un tutorat systémique. Des entretien mécanique d’un niveau supérieur, pas très éloigné de
systèmes fonctionnant de cette façon existent déjà dans celui des automobiles; des compétences semblables pouvaient
certains établissements de formation haute technologie. Les être appliquées dans les deux cas. Cette façon de voir n’a pas
éléments qui distinguent ces «systèmes tuteurs intelligents» survécu longtemps, la technologie aéronautique ayant
(STI) des systèmes FAO moins évolués sont des didacticiels rapidement évolué vers une bien plus grande complexité. De
qui imitent les apprenants, les experts de la discipline nos jours, les techniciens d’entretien d’aéronef doivent en
enseignée et les instructeurs, avec un ensemble étendu des savoir long sur la théorie des systèmes, être capables
règles concernant les fonctions, les procédures d’exploitation d’exécuter des tâches complexes et d’interpréter les résultats,
et les relations entre les éléments du système ou du dispositif et entretenir des éléments de structures fort différentes des
étudié. anciennes structures d’aluminium rivetées. Ils doivent évaluer
des systèmes électroniques et automatiques sensibles, une
6.4.18 La Figure 6-1 représente les principaux éléments erreur dans l’exécution de la tâche la plus simple pouvant
d’un STI. Au centre se trouve l’environnement d’instruction. causer des dommages et des pertes considérables. Les
Pour la formation à l’entretien des aéronefs, il s’agit généra- tendances actuelles de l’évolution des aéronefs et des systèmes
lement d’une simulation. Le module ou modèle expert qui se indiquent clairement que les futurs techniciens de maintenance
trouve à droite doit contenir beaucoup des connaissances que devront, pour être performants, recevoir une formation
posséderait un expert humain au sujet d’un système ou d’un technique supérieure.
I r ePartie - Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l'inspection des aéronefs 1-6-13

l'expert

Connaissance cod6e:
Compare I'apprenant à i'expert; modeles math6mati ues,
structure les retours d'information,
les apports conectifs et i'instruction
4b
Compte rendu dynamique des
connaissances de l'apprenant
regles, conne&dt6
et autres relations

Figure 6-1. Les éléments d'un système tutorial intelligent

(version modifiée, d'après Polson & Richardson, Psotka et al., 1988)

6.4.21 À l'heure actuelle, beaucoup de compagnies et le recrutement dans des groupes non traditionnels, tels les
aeriennes arrivent sans trop de problèmes à recruter un femmes, d'éléments doués pour la maintenance. Une
personnel de maintenance qualifié, mais il n'en sera peut-être suggestion que l'on peut faire entre parenth2ses est que
pas toujours ainsi. La concurrence d'autres industries en l'industrie soutienne et favorise un enseignement plus poussé
mesure d'offrir de meilleures conditions d'emploi et du travail de l'informatique dans les écoles secondaires, car l'activité de
plus intéressant, et la demande grandissante d'éléments d'un maintenance pourrait s'appuyer à l'avenir sur des systèmes
haut niveau de compétence en maintenance des aéronefs, sont informatisés et automatisés, même dans des pays qui actuel-
parmi les raisons pour lesquelles les compagnies aériennes lement n'utilisent pas dans une mesure significative les
pourraient rencontrer dans l'avenir davantage de difficultés à systèmes d'assistance électronique.
recruter leurs effectifs de maintenance. Pour ceux qui sont
confrontés à cette perspective, on devrait réfléchir à des 6.4.22 L'entretien des aéronefs est souvent une activité
mesures susceptibles d'améliorer pour l'avenir l'offre de nocturne. Or, étant physiologiquement et mentalement plus
personnel d'entretien adéquatement formé. Appuyer un ensei- alertes pendant la journée, nous préférons dormir ou nous
gnement de qualité dans les écoles secondaires et faire reposer la nuit. Lorsque ce rythme est perturbé par les
connaître la carrière de l'entretien des aéronefs à des groupes exigences du travail, il peut en résulter des déficiences dans
d'âge scolaire sont deux moyens relativement peu cotlteux. nos performances. 11 est évident que cela peut poser probl2me
D'autres moyens pourraient être le prêt d'équipement ou au niveau de l'entretien des avions, où la sécurit6 est liée de
d'instructeurs aux établissements de formation cellule et façon vitale à une performance des techniciens exempte
moteurs, l'octroi de prêts ou de bourses à des élkves promet- d'erreurs. Dans la plupart des accidents liés à des erreurs
teurs pour leur permettre de poursuivre leur formation, dans la d'entretien, comme ceux qu'évoque la présente étude, les
perspective d'un contrat d'emploi, l'élaboration de travaux défectueux qui ont contribué à l'accident ont été
programmes d'apprentissage ou d'instruction plus structurés, effectués pendant les heures de travail du quart de nuit (d'où
1-6-14 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

le défaut à l’interface L-E). Les exploitants devraient analyser bilités et le milieu de travail du technicien d’entretien, milieu
attentivement les tâches à effectuer, dans la perspective de qui peut influencer fortement la performance. Il est souhaitable
leurs effets sur les techniciens et leur travail. Des tâches physi- d’avoir des conditions de travail idéales pour les travaux
quement exigeantes ne devraient pas être suivies de travaux d’entretien, par exemple des hangars confortables et bien
minutieux demandant une intense concentration. Les cadres éclairés, mais cela n’est pas fréquent, vu les coûts afférents à
devraient avoir conscience des risques afférents à des activités la construction et à l’exploitation de ces installations aux
telles que l’inspection répétitive d’éléments identiques, comme aéroports que desservent les compagnies aériennes. Il en
les rivets ou les aubages de turbines. Une longue histoire résulte que beaucoup de ces travaux sont exécutés dans des
d’investigations techniques révèle que la vigilance des opéra- conditions qui sont loin d’être idéales, en particulier à
teurs baisse rapidement lors de l’exécution de ces tâches et que l’extérieur, de nuit ou dans les intempéries.
des erreurs peuvent facilement se produire. De même, l’emploi
de certains types d’équipements est associé à des erreurs dans 6.4.26 Un des plus importants paramètres de travail
le travail. Les anciens modèles de dispositifs d’inspection dans l’entretien des aéronefs est l’éclairage. Il est fort difficile
demandent aux techniciens beaucoup d’habileté dans leur d’assurer un éclairage adéquat pour tous les travaux de mainte-
manipulation, ainsi que dans la détection et l’interprétation des nance, y compris l’inspection et les réparations. Un éclairage
indications subtiles des instruments. Lorsque l’état de fatigue ambiant insuffisant des aires de travail a été identifié comme
du technicien s’ajoute à ces difficultés, la probabilité d’erreur carence importante dans plusieurs rapports d’accidents que
s’accroît fortement. Il convient que les superviseurs de quart cite la présente étude. Dans l’accident survenu au BAC 1-11,
soient particulièrement attentifs à la fatigue des techniciens, une aire de travail bien éclairée aurait permis au chef
qu’ils surveillent l’exécution des tâches et procèdent à des d’entretien de quart de voir l’anneau de fraisures non remplies,
contrôles visant à déceler toute erreur. L’inspection diurne des qu’il aurait été facile de discerner dans de bonnes conditions
travaux effectués la nuit précédente peut contribuer d’éclairage (inadéquation L-E). Dans l’accident de
grandement à réduire la probabilité d’erreurs telles que celles l’EMB-120, un inspecteur du troisième quart a accédé à la
qui se sont produites sur les avions ayant subi les accidents partie supérieure du stabilisateur horizontal pour aider à
évoqués. l’installation et à l’inspection des conduites de dégivrage sur le
côté droit du stabilisateur. Il a déclaré par la suite qu’il ignorait
6.4.23 La santé et la condition physique des techniciens que les vis avaient été enlevées sur le bord d’attaque gauche
peuvent également influencer leurs performances de travail. du stabilisateur horizontal et que, dans l’obscurité qui régnait
L’activité d’entretien et d’inspection des avions peut être à l’extérieur du hangar, il n’avait pas vu que les vis
physiquement exigeante. Il faut souvent grimper sur les ailes manquaient sur la partie supérieure du bord d’attaque gauche
et les stabilisateurs horizontaux et travailler en position incon- (inadéquation L-E).
fortable dans des espaces exigus ou confinés. Cela peut être
particulièrement incommode pour un technicien souffrant, 6.4.27 Pour certaines tâches, l’éclairage est fourni
affecté d’embonpoint ou qui n’est pas au mieux de sa forme. surtout par des lampes de poche ou des torches électriques
La nécessité d’une bonne vue, et parfois d’une vision normale tenues à la main, qui ont l’avantage d’être portables et de ne
des couleurs, est également importante. Avec l’âge, on a pas prendre de temps de mise en marche. Les inconvénients
souvent besoin d’une correction visuelle (lunettes ou verres de sont en particulier le faible éclairement et le fait que l’une des
contact). Actuellement, il n’y a pas d’exigences médicales deux mains est généralement encombrée, ce qui oblige parfois
imposées pour les techniciens d’entretien d’aéronef. Comme à effectuer le travail d’entretien ou d’inspection en se servant
bien des gens, il arrive que les techniciens ne remédient pas à seulement de l’autre main. Un problème constaté dans nombre
temps à des déficiences visuelles, d’autant plus qu’il est de hangars d’entretien observés était le faible éclairage
difficile, sans examens périodiques, de déceler celles qui d’ambiance. Souvent, l’éclairage du hangar vient du plafond.
s’installent progressivement, jusqu’au moment où la vue se Les lampes, difficiles à atteindre, sont dans bien des cas
sera sensiblement dégradée. De plus, un technicien qui craint couvertes de poussière ou de peinture et il arrive que des
pour son emploi évitera de signaler que sa vue baisse. ampoules brûlées restent des semaines sans être remplacées.
De plus, il est fréquent que le nombre de lampes et leur empla-
6.4.24 Il est rare de trouver actuellement un exploitant cement n’assurent pas un éclairage d’ambiance suffisant. Pour
ou une administration qui impose un examen médical pério- être suffisant, l’éclairage d’ambiance dans les hangars devrait
dique à ses techniciens pour dépister les désordres risquant être au minimum de 100 à 150 foot-candles (candélas-pied).
d’affecter leur performance de travail. Vu la corrélation
grandissante qui existe entre la sécurité de l’aviation et la 6.4.28 Les tâches d’entretien et d’inspection exécutées
performance des techniciens d’entretien d’aéronef, il peut être sous l’avion ou dans des espaces confinés posent des
opportun d’envisager pour ceux-ci l’introduction d’un contrôle problèmes d’éclairage difficiles. La structure s’interpose entre
médical périodique. la source lumineuse ambiante et le point où le travail est
exécuté; de même, l’éclairage ambiant du hangar n’illumine
pas suffisamment les compartiments exigus. Il convient de
Moyens et milieu de travail fournir un éclairage spécial pour ces types de situations.
L’éclairage de travail devrait être de l’ordre de 200 à 500
6.4.25 Pour comprendre l’erreur humaine dans la foot-candles. Il existe, en différentes tailles et avec différentes
maintenance, il est indispensable de comprendre les responsa- portées, des appareils d’éclairage mobiles et peu coûteux, qu’il
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-15

est possible d’installer près des aires de travail ou de fixer sur 6.4.31 On rencontre de nos jours dans la maintenance
des éléments de structure pendant l’exécution des tâches. Leur davantage de substances toxiques, avec l’avènement d’avions
emploi pourrait aider à remédier à certains des problèmes plus évolués et les matériaux composites entrant dans leur
pouvant découler d’une inadéquation entre l’environnement et structure, ou d’autres substances dangereuses telles que les
l’élément humain. scellants pour réservoirs ou les produits chimiques utilisés
dans l’assemblage d’éléments de structure. Les agents
6.4.29 À l’extérieur, les activités nocturnes d’entretien d’entretien devraient être informés des risques afférents à la
exigent qu’une attention scrupuleuse soit portée aux problèmes manipulation de substances toxiques. Ils devraient être
d’éclairage. Il existe une regrettable tendance à se fier pour instruits sur les méthodes appropriées et dotés d’équipement
l’exécution de ces travaux aux lampes de poche ou à de protection (vêtements, gants, lunettes).
l’éclairage projeté par les portes ouvertes du hangar, soit parce
que l’on ne dispose pas d’un éclairage mobile adéquat, soit 6.4.32 L’entretien des aéronefs comporte d’autres
parce qu’il faudrait du temps pour amener et mettre en place risques encore. Le principal est le travail en hauteur sur des
un élément de ce type. Il faut que les dirigeants aient échafaudages ou des plates-formes, notamment les
conscience de l’importance qui s’attache à la fourniture et à plates-formes mobiles dites «cherry-pickers». Les éléments de
l’utilisation de l’éclairage ambiant et d’un éclairage de travail structure des gros-porteurs s’élevant parfois à plusieurs
suffisants. Cela n’est pas une question accessoire. Des condi- dizaines de pieds au-dessus du sol, un dérapage ou une chute
tions défavorables résultant au moins en partie d’un éclairage du haut d’une plate-forme de travail risque d’entraîner des
inadéquat sont souvent mises en évidence dans les rapports blessures graves. Il faut éviter à tout prix d’utiliser des
d’enquête sur les accidents. plates-formes de fortune ou des échelles installées sans
précaution sur le sol glissant des hangars. Des systèmes bien
6.4.30 Le bruit est un autre facteur important en milieu conçus pour le travail en hauteur et convenablement utilisés se
de travail. En général, les opérations d’entretien des aéronefs révéleront économiques à la longue, car il y aura moins
sont bruyantes par intermittence, du fait d’activités telles que d’erreurs et moins de blessés.
le rivetage, l’utilisation de machines dans les hangars, ou
encore les essais ou la mise en marche de moteurs sur des 6.4.33 Bruit, substances toxiques, échafaudages et
rampes. Couvrant et brouillant la parole, le bruit peut aussi plates-formes de travail sont de bons exemples pour montrer
avoir des incidences sur la santé. Les bruits stridents ou où et comment des inadéquations peuvent se produire à
intenses ont tendance à intensifier les réactions du système l’interface Humain-Environnement (L-E) dans l’atelier
nerveux réflexe de l’être humain. Cela entraîne de la fatigue, d’entretien. Ces considérations concernent la santé et la
mais l’effet du bruit sur l’ouïe est peut-être plus sérieux sécurité des techniciens, mais les incidences sur la sécurité de
encore. Si l’exposition régulière à un bruit strident risque l’aviation sont évidentes. Il est clair que des techniciens dont
d’entraîner la perte permanente de l’audition, un bruit de plus la performance est affectée parce que les dispositions voulues
faible intensité peut provoquer une perte d’audition tempo- n’ont pas été prises pour protéger leur santé et leur sécurité
raire, ce qui risque d’avoir des incidences en matière de personnelle seront plus susceptibles de commettre des erreurs,
sécurité sur les lieux de travail. Si certaines communications qui compromettront la sécurité générale de l’exploitation
ne sont pas captées ou sont mal comprises à cause du bruit ou aérienne. Cela est fort préoccupant, car les effets de l’erreur
d’une perte d’audition, les conséquences pour la sécurité au humaine dans la maintenance se manifesteront en règle
travail risquent d’être graves. Les exploitants peuvent prendre générale à grande distance, dans le temps et l’espace.
des mesures pour parer aux problèmes, par exemple enfermer
ou isoler les sources de bruit, isoler les activités bruyantes afin
que moins de gens y soient exposés, fournir aux travailleurs 6.5 ÉQUIPES ET QUESTIONS
des moyens de protection du système auditif et en imposer D’ORGANISATION DANS LA
l’utilisation, réduire au minimum acceptable les activités MAINTENANCE DES AÉRONEFS
d’essai ou de mise en marche de moteurs, et mesurer les
niveaux de bruit sur les aires de travail. La surveillance du Le travail en équipe
bruit permet d’identifier les lieux où des problèmes se posent,
ce qui aidera les gestionnaires à prendre des mesures correc- 6.5.1 On ne saurait trop insister sur l’importance du
tives. Il faut insister sur les conséquences graves de travail en équipe dans la maintenance. Devant la complexité
l’exposition au bruit, pour que les travailleurs comprennent grandissante des avions et de leurs systèmes, on met plus
que la protection de leur système auditif et la lutte contre le fortement l’accent sur certaines spécialités techniques (par
bruit partout où c’est possible sont nécessaires. L’exposition à exemple tôlerie/structures, circuits électriques/électroniques,
des niveaux de bruit supérieurs à 110 dB ne devrait pas circuits hydrauliques). Parallèlement, on observe une regret-
dépasser douze minutes par période de huit heures; une table tendance à organiser les spécialistes techniques en
exposition continue à des niveaux de bruit de 85 dB exige une services distincts ou «silos fonctionnels», ce qui tend à inhiber
protection du système auditif. Des compteurs portables relati- le travail et la communication en équipe.
vement peu coûteux permettent de mesurer les niveaux de
bruit et de luminosité; les mesures de bruit peuvent être effec- 6.5.2 Ces dernières années, le travail en équipe dans le
tuées par le service de santé ou de sécurité de l’exploitant ou poste de pilotage a fait l’objet de nombreuses études, dont sont
par des superviseurs formés à leur utilisation. issus les programmes de formation CRM (pour «Cockpit
1-6-16 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Resource Management» ou par la suite «Crew Resource fournit aussi les moyens nécessaires (pièces, fournitures, etc.)
Management»: gestion en équipe dans le poste de pilotage).29 pour s’acquitter de leur tâche. Afin de stimuler la concurrence
La conclusion qu’appuient les résultats de ces recherches est entre escadrons, des objectifs de sorties furent fixés et les
que la sécurité est améliorée lorsque les équipages de conduite performances de chaque escadron furent affichées en bonne
fonctionnent en équipe intégrée au sein de laquelle on commu- place. Le statut des techniciens fut rehaussé de diverses
nique, et non comme juxtaposition d’individus poursuivant des façons. Le technicien fut identifié comme un intervenant
lignes d’action indépendantes. On pourrait formuler la même essentiel, au lieu d’être considéré comme rouage anonyme
conclusion dans le domaine de l’entretien. Certaines entre- d’un engrenage. De sérieux efforts furent faits pour créer dans
prises de transport aérien prévoient ou dispensent déjà au sein la structure de l’organisation un sentiment d’identité de chaque
de leur organisation de maintenance une formation de type unité et de «propriété» de ses appareils.
CRM. Cette formation, comme son homologue pour le poste
de pilotage, privilégie la communication, le leadership, 6.5.5 Les résultats ont été impressionnants. En un laps
l’assurance, la prise de décision et la gestion du stress, compé- de temps relativement court, les taux d’utilisation se sont
tences qui sont importantes pour des opérations en équipe. Une améliorés de 43 % et la disponibilité des avions s’est accrue de
compagnie aérienne au moins a déjà obtenu des améliorations 59 %. Le taux de départs ponctuels a grimpé, de 75 % à plus
de certaines importantes variables d’exploitation, telles que la de 90 %. Ces améliorations de la performance, et certaines
ponctualité des départs et le taux d’accidents sur les lieux de autres, montrent que les conditions d’organisation sur les lieux
travail, après avoir dispensé à son personnel de maintenance du travail peuvent exercer une forte influence sur l’état
une formation CRM spécialement conçue.30 d’entretien des avions. L’organisation peut être structurée
d’une façon qui freine la productivité ou qui la stimule. Le
6.5.3 Un autre exemple des avantages d’une approche travail en équipe, la responsabilité et surtout le leadership sont
de la maintenance privilégiant le travail en équipe vient de des facteurs capitaux de productivité. On constate qu’une
(l’ex-)Tactical Air Command de l’U.S. Air Force. Cette organi- structure décentralisée encourage le leadership sur les lieux de
sation employait initialement un système d’entretien par travail. La concurrence et l’identité d’équipe sont également
«dispatch», selon lequel des techniciens spécialisés (en hydrau- des ingrédients importants. Permettre aux techniciens de parti-
lique ou en électronique, par exemple) pouvaient être envoyés ciper aux processus décisionnels contribue à les identifier
travailler sur n’importe lequel des avions stationnés sur une comme des intervenants importants et stimule leur intérêt pour
base donnée. Une organisation centralisée, le département les résultats de l’équipe. En établissant un groupe distinct de
«Plans and Scheduling», dirigeait toute l’activité d’entretien. techniciens qui se connaissent entre eux et qui connaissent
Toutes les demandes d’entretien passaient par la subdivision leurs capacités respectives, on encourage la fierté et les perfor-
«Job Control» qui interprétait les demandes, décidait quel mances de l’équipe. Les résultats souhaités sont, évidemment,
technicien ou atelier envoyer, et notifiait à l’organisme une qualité accrue de la maintenance et un effectif de techni-
approprié le travail à effectuer. Avec ce système, il arrivait ciens qui aiment leur travail.
parfois que le technicien envoyé constate qu’il n’avait pas
apporté les outils ou les pièces qui convenaient, ou se rende 6.5.6 Il ressort des observations faites dans les installa-
compte, en face de l’avion, qu’il n’était pas le technicien tions d’entretien de plusieurs transporteurs aériens interna-
compétent pour le travail à effectuer. En effet, le «Job tionaux qu’il y existe un mode d’organisation analogue au
Control» n’était pas parfaitement en phase avec le système et système de «dispatch» qu’employait jadis l’U.S. Air Force.
prenait souvent des décisions erronées. Les techniciens Souvent, des services ou ateliers distincts y ont des hiérarchies
n’étaient pas identifiés à une unité. Le «Job Control» pouvait de responsabilité séparées et des buts limités. La performance
les envoyer travailler sur n’importe lequel des avions assignés individuelle est encouragée plutôt que la performance
à une brigade aérienne. Ils n’étaient pas organisés en équipes. d’équipe. L’adaptabilité en présence d’événements inhabituels,
si importante dans la maintenance des aéronefs, peut être
6.5.4 Les résultats de ce mode d’organisation se tradui- compromise par une piètre performance dans un certain atelier
saient par une baisse continue de la disponibilité des avions. ou service. L’absence d’identité d’équipe peut conduire à des
Des unités qui effectuaient initialement une moyenne de 23 attitudes d’indifférence chez les travailleurs, avec des résultats
sorties par mois et par appareil étaient tombées dix ans plus prévisibles. Si chacun des techniciens conclut qu’il serait vain
tard à une moyenne de 11,5. Des mesures correctives qu’il fasse preuve de diligence, vu la piètre performance des
s’imposaient manifestement. Comme première étape, une autres, la diligence deviendra vraisemblablement de plus en
organisation en équipes fut instituée. Les 72 avions d’une plus rare.
brigade aérienne furent répartis en trois escadrons distincts de
24 avions. Les techniciens d’entretien furent divisés en 6.5.7 La constitution des équipes de maintenance
groupes et affectés à l’un des escadrons, les éléments affectés devrait être planifiée; il ne suffit pas de diviser les gens en
à un certain escadron étant seuls appelés à travailler sur ses groupes que l’on baptise équipes. En créant des équipes de
avions. Une structure de leadership décentralisé fut adoptée, travail, il faut appliquer les principes de la définition des
avec plusieurs échelons d’autorité et de responsabilité. Des postes. Faute de place, ces principes ne peuvent pas être
objectifs et des normes furent établis, notamment un certain développés en détail dans le présent chapitre, mais on y
nombre de sorties exigé pour chaque avion. Les équipes trouvera une liste de lectures recommandées sur ce sujet et
d’entretien nouvellement constituées furent rendues respon- certains autres. Une bonne structuration des équipes peut
sables de la disponibilité des avions. Évidemment, on leur susciter des améliorations de la performance des employés et
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-17

accroître leur satisfaction à l’égard de leur travail, tandis existe différentes approches de la définition des postes, la
qu’une mauvaise structuration risque de produire des effets définition optimale peut exiger des arbitrages entre elles. De
inverses. À défaut de gestion appropriée et d’évaluation nos jours, l’attention se déplace des questions qui concernent
régulière de la performance de l’équipe, des résultats négatifs le travailleur individuel vers des questions focalisées sur le
risquent fort d’être enregistrés. Si par exemple une totale groupe de travail comme unité de base, spécialement dans les
autonomie est accordée aux équipes de travail quant à leur industries de fabrication et les industries connexes.
niveau de productivité, la productivité risque d’être faible. Des
groupes qui ne sont pas suivis pourraient aussi prendre des 6.5.12 L’un des aspects les plus importants de la
décisions mal avisées; des conflits au sein du groupe, ou entre définition des postes basée sur le concept d’équipe est de faire
groupes, pourraient se produire. Il est parfois nécessaire de en sorte que l’équipe assure son autogestion. Dans la mesure
redéfinir les buts et les objectifs, ou encore d’échanger ou de du possible, une équipe devrait être responsable de ses
remplacer les membres d’un groupe, pour diverses raisons déjà activités, ceci comprenant la prise de décisions sur l’emploi du
évoquées. C’est là évidemment une fonction de l’encadrement, temps et l’affectation des agents, ainsi que la participation à la
dont l’examen détaillé dépasse les objectifs de ce chapitre. sélection de ses nouveaux membres. La principale responsa-
bilité de l’encadrement est de fournir les moyens nécessaires
6.5.8 Les idées actuelles en matière de définition des au fonctionnement harmonieux de l’équipe. La participation
postes mettent de l’avant la motivation. Il s’agit de créer des de tous les membres de l’équipe est un autre aspect à consi-
postes stimulants, significatifs et motivants. Les agents dérer. La charge de travail devrait être également répartie et les
devraient avoir le sentiment que leur travail est intéressant et tâches devraient être définies de manière à nécessiter des
productif. Ils devraient participer aux décisions et avoir leur interactions entre les membres. Il faut aussi que les tâches
mot à dire sur les méthodes employées pour l’exécution des soient significatives, chaque membre de l’équipe devant avoir
travaux. D’après les recherches effectuées, les tâches exigeant le sentiment que sa contribution est importante.
de l’acuité mentale sont plus motivantes et satisfaisantes. Le
concept de travail en équipe semble particulièrement approprié 6.5.13 Il n’est pas facile d’évoluer vers un concept
à cet égard, car il exige des interactions et des communications d’équipe dans la maintenance des aéronefs. Il se peut, par
constantes au sein de l’équipe, ce qui stimule la réflexion et ailleurs, que cette formule ne convienne pas à tous les orga-
l’innovation. Il existe normalement une certaine concurrence nismes de maintenance. Si on la met en oeuvre, cependant, il
entre membres de l’équipe pour le rôle de leadership, ce qui faut que la conception de l’équipe soit élaborée avec soin et
peut se révéler une force positive, stimulant la performance du que sa performance soit observée régulièrement. Ce qui fonc-
groupe. tionne bien dans une compagnie aérienne ne fonctionnera
peut-être pas aussi bien dans une autre. En constituant les
6.5.9 De nos jours, des équipes de travail sont mises en équipes de travail, il faut prendre en considération la culture
oeuvre dans de nombreux secteurs d’activité, qu’il s’agisse d’entreprise de la compagnie. Le potentiel de satisfaction des
d’entreprises de construction mécanique, comme les ateliers de travailleurs et d’améliorations du rendement qu’offrent des
montage automobile, ou d’entreprises de services, comme les équipes bien structurées paraît être suffisamment élevé pour
firmes de publicité. Il y a tout lieu de penser que l’approche justifier l’effort d’une étude attentive de ce concept.
axée sur l’équipe peut être employée avec fruit et succès dans
la maintenance des aéronefs, conviction que renforce l’exemple
de l’US Air Force cité plus haut. Une planification et une Systèmes de récompense
gestion attentives sont cependant nécessaires pour créer et
maintenir des équipes efficaces. Les avantages que des équipes 6.5.14 La structure des équipes devrait assurer l’interdé-
fonctionnant harmonieusement peuvent apporter sont une pendance des retours d’expérience et des récompenses. Il
meilleure productivité et une plus grande satisfaction liée à devrait exister un mécanisme qui permette d’identifier la
l’emploi. Il est difficile d’obtenir l’une et l’autre simulta- performance individuelle aussi bien que la contribution de
nément lorsque chacun fonctionne individuellement à son poste. chacun à la performance de l’équipe. Si l’on dispose seulement
de mesures du rendement portant sur l’ensemble de l’équipe,
6.5.10 Quelques-uns des aspects les plus importants à la contribution de chacun individuellement à la performance
prendre en considération pour la formation et la gestion des de l’équipe ne pourra pas être objectivement définie. Il arrive
équipes de travail sont la définition des postes, les systèmes de dans ce cas que certains agents n’accomplissent pas leur part
récompense, la sélection et la dotation en personnel, ainsi que du travail. Si la performance de chacun est évaluée et mise en
la formation.31 relation avec la productivité de l’équipe, tous les membres de
l’équipe sentent qu’ils ont une responsabilité commune et que
les bénéfices qu’ils retireront seront liés à la façon dont ils
Définition des postes assument cette responsabilité.

6.5.11 Une bonne définition des postes peut avoir un

effet important sur la productivité du travail. Ce constat a été Sélection et dotation en personnel
fait depuis un certain temps, mais des recherches poussées sont
encore nécessaires pour déterminer la structure optimale des 6.5.15 Il convient que les membres des équipes de
emplois dans des cadres professionnels particuliers. Comme il travail aient des compétences diversifiées et complémentaires.
1-6-18 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

Une équipe de maintenance ne peut pas, par exemple, être 6.6.2 La plupart des avionneurs possèdent déjà ou
constituée seulement de spécialistes des groupes motopropul- élaborent des versions électroniques de leurs manuels
seurs ou de l’électronique. Elle devrait réunir l’éventail de d’entretien. Au lieu de feuilleter les pages d’un manuel, un
compétences nécessaires pour accomplir les diverses tâches technicien peut chercher les renseignements dont il a besoin en
constituant un objectif de travail. L’exécution de l’entretien utilisant une cassette ou une disquette et un ordinateur ou un
d’un train d’atterrissage, par exemple, fait intervenir plusieurs moniteur vidéo. Ces systèmes intègrent parfois une certaine
spécialistes, ayant notamment des compétences en circuits forme d’intelligence artificielle grâce à laquelle il suffit au
hydrauliques, en électricité et en montage. technicien d’introduire quelques mots clés pour que le système
affiche automatiquement les parties du manuel d’entretien qui
peuvent lui être nécessaires pour une certaine tâche. Dans les
Formation versions les plus avancées, le technicien peut, à l’aide d’une
«souris», indiquer les éléments nécessaires sur un menu
6.5.16 Les membres de l’équipe devraient recevoir une affiché à l’écran puis, en appuyant sur une touche, obtenir
formation les préparant à leurs rôles respectifs. Cette accès aux renseignements qui figurent dans le manuel
formation est nécessaire spécialement pour les groupes d’entretien.
nouvellement constitués de gens qui étaient habitués à un
travail individuel de technicien. Elle devrait porter notamment Outils évolués d’aide à l’exécution des tâches
sur les méthodes de prise de décision en groupe, sur le
développement des habiletés de communication interper- 6.6.3 On développe maintenant d’autres technologies
sonnelle et sur la collaboration avec d’autres équipes. Les qui fournissent une information automatisée et qui pourraient
membres de l’équipe devraient recevoir une formation trouver des applications dans la maintenance des avions civils.
technique croisée, pour être en mesure de remplacer des Un exemple intéressant est le système intégré d’information
absents. De cette façon, la productivité de l’équipe ne sera pas pour la maintenance (IMIS), qui s’appuie sur des applications
trop compromise si un de ses membres a un empêchement. de l’informatique pour aider les techniciens spécialisés à
diagnostiquer les dysfonctionnements survenant à bord et à
6.5.17 Enfin, les équipes de travail devraient être consti- effectuer la maintenance nécessaire. Entièrement portable, il
tuées d’éléments qui expriment leur préférence pour le travail peut être amené au chevet de l’avion qui pose problème,
en équipe. Il y a autant de gens qui préfèrent travailler seuls comme tout autre outil dont le technicien peut avoir besoin.
que de gens qui aiment l’approche en équipe. Cette considé- Doté d’un affichage à cristaux liquides, le système IMIS peut
ration est particulièrement importante lorsqu’on cherche à présenter à l’écran des vues agrandies, des listes de pièces, les
constituer des équipes autogérées. Pour réussir, celles-ci spécialités que devront posséder les techniciens appelés à
doivent être constituées d’éléments qui s’intéressent à réparer un système, des procédures d’essai et de maintenance,
l’accroissement des responsabilités accompagnant le travail en et bien d’autres informations qui, en majeure partie, résident
équipe. dans des documents imprimés tels que les manuels d’entretien
et les catalogues de pièces. Le système peut même être
raccordé à bord à une console de maintenance spécialisé, et
recevoir automatiquement de l’information sur l’état des
6.6 AUTOMATISATION ET SYSTÈMES systèmes de bord. Cette information pourra être utilisée à son
DE TECHNOLOGIE AVANCÉE tour pour fournir au technicien des évaluations et des indica-
tions sur les mesures correctives appropriées. L’IMIS est un
bon exemple d’aide au travail qui peut être fort utile aux
Automatisation et informatisation techniciens d’entretien. L’une de ses meilleures caractéris-
tiques est la portabilité, car il fait gagner un temps précieux,
6.6.1 Le rôle de la technologie dans l’industrie grandit qui serait normalement consacré à des allées et venues entre
rapidement, en maintenance aéronautique comme ailleurs. Il l’avion et des sources d’information telles que les biblio-
est clair que, dans le monde entier, l’aviation est entrée dans thèques techniques. Au lieu de cela, ce temps pourra être
une ère électronique où de plus en plus de processus, d’opéra- consacré utilement à la tâche pour laquelle le technicien est le
tions et de décisions sont commandés par des ordinateurs et mieux équipé: la maintenance des aéronefs.
des systèmes de technologie avancée. L’automatisation est
déjà très présente dans la maintenance et l’inspection des 6.6.4 Les ordinateurs de technologie nouvelle
aéronefs, mais elle est généralement assez éloignée des techni- deviennent toujours plus petits et certains offrent des fonctions
ciens qui effectuent le travail concret. En règle générale, la telles que la reconnaissance de l’écriture. Cette dernière possi-
gestion de l’information est le domaine qui a le plus bénéficié bilité peut être particulièrement utile pour remplir les
des applications de l’automatisation. Toutes sortes de nombreux comptes rendus et formulaires que requiert
plannings et de comptes rendus sont maintenant établis par des l’entretien des aéronefs. D’après certaines estimations, les
procédés électroniques. D’autres activités telles que le contrôle techniciens consacrent 25 % de leur temps à remplir des
des stocks, la conception d’outils ainsi que le suivi des papiers, et ce temps pourrait être mieux employé pour les
bulletins de service et des directives de navigabilité sont travaux d’entretien. Peut-être l’accident de l’EMB-120
également assistés par ordinateur, pour le moins dans les mentionné plus haut aurait-il pu être évité si un système de ce
ateliers d’entretien des grands transporteurs aériens. type avait été en place et si les techniciens qui ont travaillé sur
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-19

l’appareil l’avaient employé; en effet, le travail effectué et le l’état de l’équipement de bord, moteurs et systèmes électro-
travail restant à faire auraient été inscrits en temps utile et niques en particulier. Si un dysfonctionnement de l’équi-
selon les règles, ce qui aurait indiqué clairement au quart pement se produit en vol sur ces avions, l’information (le
commençant quel travail il devait accomplir. En automatisant problème) est automatiquement stockée et télécommuniquée à
dans la mesure du possible le processus de notification et en la base de maintenance des aéronefs, sans aucune intervention
automatisant davantage l’activité de stockage d’information de l’équipage navigant. À l’atterrissage, des techniciens
dans la mémoire puissante des ordinateurs, on peut éviter les d’entretien pourront être en attente avec les pièces nécessaires
erreurs d’écriture et gagner beaucoup de temps. L’argent pour remédier rapidement au problème et remettre l’appareil
actuellement consacré à ces tâches accessoires de l’entretien en état de fonctionnement. Évidemment, ce n’est pas
pourrait l’être à des activités plus directement utiles à la n’importe quel dispositif ou système de bord qui pourra être
sécurité, telles qu’un complément de formation. De plus, les évalué de cette façon, mais on pourra gagner beaucoup de
techniciens d’entretien disposeraient de plus de temps pour temps, au niveau du diagnostic et des essais, si l’avion à bord
effectuer leurs tâches, ce qui donnerait un milieu de travail duquel se produit un dysfonctionnement d’un système
moins bousculé et donc moins propice à l’erreur. essentiel est muni de cet équipement de test incorporé (BITE).
Le principal avantage de ce système, en matière de sécurité,
6.6.5 La technique récente de l’ordinateur à stylet est qu’il permet d’identifier et de corriger les problèmes de
semble être idéalement bien adaptée aux tâches de ce genre, le maintenance à un stade précoce de leur évolution, reléguant
stylet permettant aussi bien d’écrire sur l’écran de l’ordinateur ainsi dans les annales la solution des problèmes d’entretien par
que de choisir des articles sur des menus affichés. Le tâtonnements. Un des grands avantages du BITE est l’identifi-
technicien peut ainsi accéder rapidement aux informations en cation des dysfonctionnements des systèmes de bord à un
mémoire qui lui sont nécessaires pour l’entretien. L’ordinateur stade fort précoce, avant qu’ils ne menacent la sécurité de
à stylet peut être utilisé avec des moyens de stockage tels que l’avion et de ses occupants. Un autre avantage est que les
des disques compacts pour mémoriser l’information et membres de l’équipage de conduite peuvent être avertis d’un
permettre d’y accéder, qu’il s’agisse de directives de naviga- problème de maintenance et conseillés à son sujet dès qu’il
bilité, bulletins de service, fiches de travail ou méthodes survient, ce qui les rend plus aptes à prendre des décisions et
spécialisées d’inspection, qui pourront rapidement être mis à la à assurer une sécurité de fonctionnement constante sur la base
disposition du technicien au chevet de l’avion. Lorsque le de faits concrets, communiqués en temps utile.
technicien aura achevé l’entretien, il pourra appeler à l’écran
les bordereaux nécessaires pour documenter son travail et les 6.6.8 Les fonctions du technicien, complexes et variées,
remplir à l’écran au moyen du stylet électronique ou du clavier sont exécutées en différents lieux physiques. L’activité de
intégré à l’ordinateur. La technologie d’automatisation néces- maintenance proprement dite exige fréquemment l’accès à des
saire à ce genre d’activités existe déjà et a été expérimentée. lieux confinés ou difficilement accessibles et la manipulation
Il ne fait guère de doute que ce type d’automatisation aidant au de toute une panoplie d’outils, de matériel d’essai et d’autres
travail, ni trop complexe ni trop coûteux, trouvera sa voie en moyens. Ce travail diffère de celui des pilotes ou des contrô-
temps opportun jusque dans l’atelier d’entretien aéronautique. leurs aériens, qui effectuent des activités plus prévisibles à un
La formation, l’expérience et le talent technique qu’exige déjà seul poste de travail, que ce soit le poste de pilotage ou la
l’exécution des tâches du technicien d’entretien d’aéronef sont console ATC. À cause de ces différences, il serait fort difficile,
plus que suffisants pour lui permettre d’utiliser avec succès ces voire impossible, d’automatiser dans une grande mesure le
aides automatisées à l’exécution des tâches. Il est donc raison- travail du technicien d’entretien. L’automatisation touchant les
nable d’escompter que ce type d’automatisation sera mis en tâches de maintenance concerne plutôt, en majeure partie, des
oeuvre mondialement dans la maintenance des aéronefs. améliorations dans les systèmes d’appui au diagnostic. À ces
systèmes d’aide au travail sont étroitement liés les systèmes de
6.6.6 En présentant une automatisation plus poussée et formation assistée par ordinateur, dont il est question en 6.4.
évoluée de l’entretien des aéronefs, il convient de signaler que
l’automatisation, à moins d’être conçue dans la perspective des 6.6.9 La présente section donne un bref aperçu de
possibilités et des limites des opérateurs humains, risque d’être l’automatisation et des outils évolués d’aide au travail déjà
source d’un ensemble différent de problèmes qui complique- disponibles ou qui le seront prochainement pour aider les
raient la tâche du technicien plutôt que de l’aider. Forcément, techniciens d’entretien d’aéronef à remplir leurs fonctions.
cela ne servirait pas les intérêts de la sécurité et de l’efficacité D’autres concepts sont en développement, par exemple des
d’entretien des aéronefs. Il faut donc avoir conscience du fait dispositifs automatisés qui inspecteront l’aéronef à travers sa
que les automatismes destinés à aider l’opérateur humain structure externe pour déceler les criques, la corrosion, les
doivent nécessairement être conçus conformément aux rivets endommagés et autres défectuosités, apportant une assis-
principes de l’automatisation axée sur l’élément humain32. tance importante au travail de l’inspecteur. D’autres idées à
Cette considération aidera à faire en sorte que les aides l’étude concernent l’automatisation de l’expertise humaine.
automatisées avancées jouent le rôle pour lequel elles sont Une importante proportion des effectifs de maintenance des
conçues, sans créer pour l’organisation de maintenance un compagnies aériennes aux États-Unis ont atteint ou atteindront
ensemble écrasant de problèmes nouveaux et supplémentaires. bientôt l’âge de la retraite. Ces éléments possèdent un
immense bagage de connaissances sur les méthodes
6.6.7 On trouve à bord des nouveaux avions de transport d’entretien et d’inspection, qui se perdra lorsqu’ils quitteront
d’autres aides au travail automatisées, capables de déterminer leur activité. S’il était possible, de quelque façon, de saisir
1-6-20 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

cette expertise et de la structurer convenablement pour la 6.7.4 Des erreurs telles que les écrous et boulons non
transmettre aux éléments jeunes, moins expérimentés, cela serrés à fond, le fil de sûreté non mis en place ou les trappes
contribuerait à préserver et renforcer la sécurité de l’aviation, de visite mal fixées demeurent une source de tracas pour les
au moins au niveau de l’expérience de la maintenance, tout en ingénieurs de conception et les responsables de la mainte-
permettant de réaliser des économies considérables sur les nance, car elles concernent des pièces d’équipement si simples
coûts et des gains de temps. Certaines compagnies aériennes qu’il paraît impossible de modifier la conception de cet
travaillent déjà sur ce concept. équipement ou du système de maintenance. Sans avoir
toujours de conséquences funestes, ces erreurs continuent
toutefois d’avoir des incidences opérationnelles et écono-
miques considérables. Un exemple d’erreur de ce type est celui
6.7 PRÉVENTION DE L’ERREUR: du technicien qui oublie de serrer à fond la vis ou l’écrou qu’il
CONSIDÉRATIONS ET STRATÉGIES a serré à la main. Quel changement approprié pourrait-on
apporter, dans la façon d’exécuter l’entretien, pour éviter
6.7.1 Il a souvent été affirmé qu’aucun accident, si qu’une telle erreur se produise ou pour aider à réduire le taux
évidents que paraissent être ses facteurs causaux, n’est jamais d’erreur? Éliminer sur les avions tous les écrous et les vis?
un fait qui survient isolément. Une analyse sous un angle de Imposer un deuxième serrage à fond de tous les écrous et
vision plus large, focalisée sur les carences en matière de boulons? Indépendamment du contexte économique auquel
sécurité dans les systèmes plutôt que sur les individus, a mis font face avionneurs et compagnies aériennes, aucune de ces
en évidence des carences à plusieurs niveaux du système deux modifications n’aurait beaucoup de chances d’être
aéronautique. L’atelier d’entretien aéronautique est l’une des appliquée. Ces erreurs ne sont pas tant le résultat de
organisations où il serait possible, en s’attachant aux lacunes déficiences du système que le reflet des limites intrinsèques de
du système plus qu’aux erreurs des individus, de réduire consi- la technologie, dans la conception tant des avions que des
dérablement, avec le temps, le nombre d’incidents résultant de systèmes de maintenance. Théoriquement, il faudrait pour
l’erreur humaine. Si l’on considère le potentiel d’occurrence réduire les erreurs de dépose et d’installation que les avions
de déficiences et d’autres lacunes afférentes à la maintenance soient conçus avec un nombre limité de composants, et non
des avions, on peut dire que l’erreur humaine y a été remar- avec les trois à quatre millions de pièces qui entrent dans la
quablement gérée. Les enseignements de quatre-vingt-dix ans construction d’un gros-porteur. Mais la technologie actuelle
d’aviation se sont rapidement répercutés sur la conception des exige l’emploi d’écrous et de fil de sûreté sur les avions. Tôt
systèmes de bord et des systèmes de maintenance; cependant, ou tard, du fait de l’exécution défectueuse d’une tâche de
les incidents qui surviennent occasionnellement montrent qu’il maintenance, un avion partira donc sans une de ces pièces.33
existe encore une marge considérable d’amélioration.
6.7.5 Graeber et Marx considèrent que, pour franchir la
6.7.2 L’échelle de complexité des erreurs de mainte- prochaine étape significative en matière de réduction des
nance va des erreurs simples, comme celle du technicien qui erreurs dans l’entretien, il faudrait intervenir à trois niveaux:34
oublie de serrer à fond une vis qui avait seulement été serrée organiser les données de maintenance sous une forme qui
à la main, aux erreurs dont résulte une panne de tout un permette l’étude des aspects de la maintenance liés à la perfor-
système, comme dans les cas ayant fait l’objet des enquêtes mance humaine, resserrer l’écart existant entre la communauté
citées en 6.2. Dans les cas de dégradation importante du de la maintenance et la psychologie appliquée à l’aviation et
système de maintenance, non seulement le travail proprement développer des méthodes et des outils qui permettront d’aider
dit n’a pas été correctement exécuté, mais il a fallu que les concepteurs d’aéronefs et les responsables de la mainte-
plusieurs niveaux de défenses (cf. modèle de Reason) soient nance à s’atteler d’une façon plus analytique à la question de
déjoués pour qu’un système de maintenance résistant à l’erreur l’erreur humaine.
s’effondre de façon aussi significative.
1. Il faudrait organiser les données relatives à la
maintenance sous une forme qui permette
6.7.3 Entre ces deux extrêmes se situent les erreurs
d’étudier ses aspects liés à la performance
systémiques qui se rattachent plutôt à quelque déficience dans
humaine:
la conception de l’avion ou la gestion du processus de mainte-
nance. Le monde de la maintenance est devenu habile à Dans la théorie de l’erreur humaine, beaucoup de
remédier à de telles erreurs en modifiant les processus ou en travail est axé sur la classification de l’erreur. Pour le
remaniant la conception. Par exemple, on modifie maintenant psychologue spécialiste de l’aspect cognitif, il existe
la conception de certains éléments tels que des clapets ou des de nombreux schèmes de classification, de l’oubli/
modules de navigation ou de communication remplaçables en méprise/faute légère aux erreurs de commission/
escale, sans que l’avion soit emmené au hangar d’entretien, d’omission, aux erreurs en rapport avec les habiletés/
pour les doter de connexions électriques ou fluides de dimen- les règles/les connaissances, et aux erreurs systéma-
sions ou de formes différentes, afin d’éliminer toute erreur du tiques/aléatoires. Chacun de ces schèmes de classifi-
type croisement de connexions lors du remontage. Côté opéra- cation est applicable aux erreurs survenant dans
tionnel, plusieurs services de maintenance ont mis en place des n’importe quel contexte, y compris l’entretien des
systèmes perfectionnés assurant que le travail entrepris par un aéronefs. Même si ces classifications introduisent de
quart sera transmis en bonne et due forme au quart suivant. l’ordre dans ce qui, sans cela, pourrait sembler être
des erreurs non significatives, elles n’ont, pour la
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-21

plupart, pas été employées dans le milieu de la fournir un cadre d’observation, à réduire la nécessité
maintenance aéronautique. Le problème, pour ceux d’évaluations subjectives et à être comprises et adoptées
qui évoluent dans «le monde réel» de la maintenance, par les concepteurs d’aéronefs et les responsables de la
est que le fait d’établir le type d’erreur dont il s’agit maintenance.
n’aide guère à déterminer pratiquement la cause
sous-jacente.35 À moins de rendre évidente 6.7.6 La réponse à la première de ces questions est
l’existence d’un lien pertinent entre les classifica- largement discutée au Chapitre 2, ainsi que dans la 2e Partie,
tions théoriques et la gestion des erreurs de mainte- Chapitre 4. Il semble souvent que les investigations sur la
nance dans le monde réel, la distinction entre oublis, performance humaine font simplement remonter l’erreur à des
méprises et fautes légères n’a guère d’utilité pour le habitudes de travail négligentes et peu professionnelles de
monde de la maintenance. l’individu en cause. Lors des enquêtes sur les accidents, on a
l’habitude de remonter jusqu’au point où toutes les conditions
Une autre approche de la classification des erreurs, en rapport avec l’accident sont expliquées par des événements
que l’aviation a adoptée, est centrée sur la cause ou ou des actes anormaux mais familiers. Lorsqu’un élément d’un
les facteurs contributifs. C’est ainsi que cette avion tombe en panne, la défaillance d’un élément sera
industrie est arrivée aux statistiques montrant le acceptée comme cause première si le mécanisme de la panne
pourcentage élevé d’accidents attribuables à l’erreur semble être «habituel». L’erreur humaine est familière à
humaine dans le poste de pilotage. Cette approche l’enquêteur; l’erreur est humaine. C’est pourquoi l’enquête
convient aux cas de pannes du matériel, mais elle a s’arrête souvent une fois identifiée la personne qui a erré.
de réelles limites lorsqu’elle est appliquée à l’erreur
humaine. En 1991, Boeing a réalisé une étude des
6.7.7 La 2e Partie, Chapitre 4 de ce manuel propose une
accidents liés à l’entretien survenus au cours des dix
démarche qui vise à améliorer nos investigations sur la perfor-
années précédentes. Après examen des données
mance humaine et à éliminer ce genre de jugements préma-
disponibles, les analystes ont classé les facteurs
turés à l’encontre de l’opérateur humain. Sans vouloir évacuer
contributifs dans les sept grandes catégories
la responsabilité individuelle dans les incidents et accidents,
suivantes de facteurs déterminant la performance:
l’approche que suggère ce manuel repose sur l’idée que la
meilleure façon d’assurer la sécurité du système est de centrer
• tâches et procédures;
l’attention sur ses éléments gérables. Ce qui se passe dans la
• formation et qualification;
tête du personnel de maintenance — et d’autres personnels
• environnement/poste de travail;
opérationnels — est souvent le facteur le plus difficile à gérer.
• communication;
Ainsi, pour effectuer des analyses qui aideront à améliorer le
• outils et matériel d’essais;
système, il faut mener des investigations sur les caractéris-
• conception des avions;
tiques de l’erreur de maintenance qui ne montreront pas
• organisation et direction.
simplement du doigt le technicien en cause et n’impliqueront
pas d’évaluations subjectives de la carence. Afin d’améliorer
En cherchant à se prémunir contre la tentation
la marge générale des normes de sécurité de l’ensemble du
d’imputer un blâme, on a délibérément exclu de ces
système, il faut rechercher les fils qui relient les accidents,
catégories le technicien d’entretien. Le résultat
incidents et événements et qui permettront aux membres de la
général est cependant une liste subjective de causes
communauté de la maintenance de collaborer entre eux.
classées dans une ou plusieurs des sept catégories de
facteurs déterminant la performance. L’imputation
d’un «blâme» se révèle donc comme un des aspects 6.7.8 L’étude de la CAA du Royaume-Uni citée en 6.2,
indésirables, et inévitables, de tout accident. Deux qui dresse la liste des six premiers problèmes de maintenance
questions importantes se dégagent de cette analyse: par ordre de fréquence, est une démarche qui se rapporte au
processus de maintenance ou à la tâche vue sur le plan du
a) Est-il possible de contrôler les biais particuliers que comportement, plutôt qu’à l’erreur humaine ou au facteur
les analystes sont susceptibles d’introduire dans une causal à proprement parler. Au plus haut niveau des processus
enquête du fait de leur expérience, de leur formation de maintenance, par exemple, nous pouvons identifier des
ou de leur expertise? Par exemple, un instructeur de erreurs associées aux activités suivantes:
maintenance est-il plus susceptible d’identifier le rôle
qu’ont pu jouer, dans un certain incident ou accident, • dépose d’éléments;
des carences en matière de formation? • installation d’éléments;
• inspection;
b) La communauté de la maintenance se rallierait-elle à • mise en évidence de défauts/détection de problèmes;
une étude qui s’appuierait fortement sur l’évaluation • réparation;
subjective? • entretien courant.

Ces deux questions montrent que les techniques de 6.7.9 Les classifications des erreurs de maintenance
collecte de données et d’investigation sur les perfor- fondées sur le processus ou la tâche en cause peuvent avoir des
mances humaines doivent être améliorées de manière à avantages tangibles à court terme. Par exemple, la rupture d’un
1-6-22 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

élément de structure survenue en 1987 sur le Boeing 737 erreur humaine n’entraîne une panne que de l’un
d’Aloha a fait prendre davantage conscience des facteurs d’eux) ou prévoir un programme d’inspection des
humains liés à l’inspection visuelle de la structure.36 La structures qui donnera de multiples possibilités de
Federal Aviation Administration des États-Unis a donc déceler une crique de fatigue avant que celle-ci
consacré aux questions d’inspection visuelle une part impor- n’atteigne une longueur critique.
tante de son financement de la recherche sur les facteurs
humains intervenant dans la maintenance. 6.7.13 Des trois classes de stratégie de prévention, seule
la réduction de l’erreur s’attaque directement à celle-ci. Les
6.7.10 Une étude plus approfondie de l’utilisation de stratégies de capture de l’erreur et de tolérance à l’erreur sont
cette méthode pour analyser et classer l’erreur humaine dans la directement associées à l’intégrité du système. Dans la
détection des problèmes de moteur s’est révélée utile pour la perspective de la sécurité du système, une erreur humaine dans
conception de systèmes de formation à la maintenance.37 Dans la maintenance ne compromet pas directement ni immédia-
le cas de l’accident du Boeing 737 d’Aloha, les erreurs ont été tement la sécurité de l’avion. Jusqu’au moment où les techni-
classées d’après les étapes du traitement de l’information au ciens d’entretien travailleront sur l’avion en vol, il en sera
sein d’une certaine tâche de détection de problèmes. Les toujours ainsi. C’est le fait que l’avion prenne le départ avec
catégories fondamentales étaient l’observation de l’état du un problème induit par la maintenance qui est préoccupant.
système, le choix des hypothèses, le choix des procédures et
l’exécution des procédures. 2. Il faudrait réduire l’écart existant entre la
communauté de la maintenance et la psychologie
appliquée à l’aviation:
6.7.11 Ce processus de classification à orientation
comportementale évite les écueils associés à l’approche fondée Depuis une quinzaine d’années, la communauté des
sur la cause ou sur les facteurs contributifs, dont il a été pilotes et les psychologues travaillant dans l’industrie
question précédemment. Plutôt que de réagir par la défensive, parlent de plus en plus une langue commune.
la plupart des gens verront là un type d’analyse générant de D’importants travaux sur les facteurs humains qui
simples faits, indiquant la voie qui va permettre d’apporter des interviennent dans le poste de pilotage ont été
améliorations dans le processus. accomplis par des équipes interdisciplinaires de
pilotes, d’ingénieurs et de psychologues. Des
6.7.12 Outre la classification des erreurs, il est possible concepts tels que l’erreur de mode et la gestion des
de classer aussi les stratégies de prévention. Cette classifi- ressources en équipe sont devenus le terrain commun
cation aide à accroître la visibilité de certains outils que les de collaboration entre les psychologues et la commu-
constructeurs et les gestionnaires d’entretien peuvent utiliser nauté de l’exploitation afin d’améliorer la sécurité du
pour la gestion de l’erreur humaine dans la maintenance. Trois système.
classes de stratégies sont proposées à cette fin. Chacune d’elles
est définie par sa méthode de maîtrise de l’erreur: À peu d’exceptions près, cependant, concepteurs
d’aéronefs, avionneurs, techniciens d’entretien et
a) Réduction de l’erreur. Les stratégies de réduction psychologues vivent encore dans des mondes
de l’erreur visent à intervenir directement à sa source séparés. Si l’on considère l’exemple du détecteur de
même. Il s’agit par exemple de faciliter l’accès à une limaille du L-1011, la question qui se pose est de
certaine pièce, d’améliorer l’éclairage dans lequel savoir si des psychologues auraient pu définir de
une tâche est exécutée ou de dispenser une meilleure meilleures stratégies d’intervention que celles que
formation au technicien d’entretien. La plupart des l’exploitant a adoptées. Le Chapitre 2 fait remarquer
stratégies de gestion de l’erreur employées dans la que beaucoup des travaux consacrés aux facteurs
maintenance entrent dans cette catégorie. humains jusqu’à présent, spécialement en aviation,
ont été axés sur l’amélioration de l’interface
b) Capture de l’erreur. Ceci suppose que l’erreur soit immédiate homme-système. La réduction de l’erreur
commise. On essaie de la «capturer» avant le départ a été au coeur des activités relatives aux facteurs
de l’avion. Des exemples de cette stratégie sont humains. L’incident survenu dans le cas du détecteur
l’inspection après exécution des tâches, les étapes de de limaille, cependant, a été précisément une de ces
vérification au cours de l’exécution et les essais erreurs courantes portant sur des éléments relati-
fonctionnels et opérationnels aprés exécution. vement simples de l’avion qu’il y a peu de chances
de pouvoir changer. Le Chapitre 2 soutient que la
c) Tolérance à l’erreur. Il s’agit de l’aptitude d’un stratégie la plus productive pour s’attaquer aux
système à admettre l’erreur sans conséquences catas- erreurs actives est de centrer l’intervention sur la
trophiques (ou même sérieuses). Dans le cas de la maîtrise de leurs conséquences plutôt que de
maintenance des avions, la tolérance à l’erreur peut chercher à les éliminer.
s’appliquer aussi bien à la conception des avions
eux-mêmes qu’à celle du système de maintenance. En cherchant à limiter les accidents causés par la
On pourra par exemple installer à bord des circuits maintenance, les psychologues doivent dépasser les
hydrauliques ou électriques multiples (afin qu’une questions individuelles d’interface homme-machine
1re Partie — Généralités
Chapitre 6. Les facteurs humains dans la maintenance et l’inspection des aéronefs 1-6-23

pour évoluer vers une approche collective d’analyse 6.7.15 Les investigations sur les facteurs humains en
systémique. Par exemple, il y a deux grandes étapes aviation ont clairement montré que le fait de s’attaquer aux
dans l’analyse de l’erreur. La première, une «analyse lacunes des systèmes ou des organisations (défaillances
des facteurs contributifs», vise à comprendre latentes) plutôt qu’aux erreurs individuelles (défaillances
pourquoi l’erreur s’est produite. C’est ainsi que pour actives) contribuera positivement à réduire dans une mesure
identifier la raison de l’oubli du technicien de serrer importante le nombre d’incidents liés à l’erreur humaine. Ce
à fond l’écrou qu’il avait déjà serré à la main on peut constat a incité de nombreuses organisations de sécurité à
se placer dans une perspective classique de psycho- porter toujours plus d’attention aux facteurs organisationnels et
logie cognitive du comportement. La seconde grande culturels, que ce soit comme facteurs causaux d’accidents ou
étape, une «analyse des stratégies d’intervention», comme facteurs de prévention de l’erreur. Une meilleure
porte sur l’identification des changements à apporter compréhension de ces facteurs conduira à une meilleure
à bord ou dans le système de maintenance pour compréhension de l’erreur humaine dans le contexte opéra-
s’attaquer efficacement à l’erreur de maintenance. tionnel. Comme on l’a vu au Chapitre 2, les connaissances
acquises dans la compréhension des facteurs qui relèvent du
management et de l’organisation, à la fois comme facteurs
6.7.14 L’élaboration de stratégies pour parer à de futurs causaux et facteurs de prévention, pourront être utilisées avec
cas d’erreur de maintenance exige des compétences qui succès pour relever les défis de l’avenir en réduisant l’erreur
dépassent souvent celles de l’ingénieur spécialisé en facteurs humaine dans l’industrie du transport aérien.
humains ou du psychologue. Pour élaborer des stratégies
d’intervention spécifiques, il faut comprendre les contraintes
du système, le caractère critique de l’erreur et l’anomalie qui
en résulte, aussi bien que les pratiques de gestion de l’erreur
propres à la maintenance des aéronefs. LISTE DE RÉFÉRENCES

3. Il faudrait développer des méthodes et des outils Air Transport Association (1989). “ATA Specification 104
qui aideront les concepteurs d’aéronefs et les Guidelines for Aircraft Maintenance Training”.
responsables de la maintenance à s’atteler d’une Washington, D.C.: Air Transport Association.
façon plus analytique à la question de l’erreur Aviation Industry Computer Based Training Committee
humaine: (1989). AICC Matrix Committee. “CBT Courseware/
Hardware Matrix” (Report AGR 001, 22 December 1989).
Depuis les débuts de l’aviation, la communauté de la Washington: GMA Research Corporation.
maintenance a constamment contribué à améliorer Aviation Safety Research Act of 1988, PL 100-591, 102 Stat.
l’efficacité et la sécurité d’exploitation. Cela s’est fait 3011 (1988).
dans une grande mesure sans le concours de disci- Baker, B. et A. Schafer. “Industrial Hygiene in Air Carrier
plines «extérieures», comme la psychologie. La Operations”. Compte rendu de la cinquième réunion de la
conception de l’interface humaine d’un système Federal Aviation Administration sur les facteurs humains
sophistiqué de maintenance à bord est une tâche qui dans la maintenance et l’entretien des aéronefs —
exige des capacités d’analyse et des connaissances L’environnement de travail dans la maintenance aéronau-
plus grandes de la performance cognitive humaine tique. Janvier 1992. Washington, D.C.
que celles qui s’acquièrent par des années Barnett, M.L. (1987). Factors in the Investigation of Human
d’expérience comme ingénieur de maintenance. Error in Accident Causation. College of Maritime Studies.
Cependant, alors que les praticiens des facteurs Warsash, Southampton, Royaume-Uni.
humains interviennent davantage dans l’analyse des Campbell, R.J. “Measurement of Workforce Productivity”.
erreurs de maintenance, il ne faut pas perdre de vue Compte rendu de la cinquième réunion de la Federal
le fait que la majeure partie de l’analyse et de la Aviation Administration sur les facteurs humains dans la
gestion de ces erreurs est exécutée aujourd’hui, et le maintenance et l’entretien des aéronefs—L’environnement
sera dans l’avenir, par les concepteurs d’aéronefs, de travail dans la maintenance aéronautique. Janvier 1992.
concepteurs de manuels, instructeurs en maintenance Washington, D.C.
et gestionnaires de maintenance. Il faut donc que la Campion, M.A. “Job Design and Productivity”. Compte rendu
communauté de la maintenance fasse appel à des de la cinquième réunion de la Federal Aviation Adminis-
sources de soutien extérieur interdisciplinaire pour tration sur les facteurs humains dans la maintenance et
l’aider à comprendre les possibilités et les limites l’entretien des aéronefs — L’environnement de travail dans
intrinsèques du technicien d’entretien d’aéronef. Ces la maintenance aéronautique. Janvier 1992. Washington,
ressources extérieures devraient se concentrer sur D.C.
l’élaboration de méthodes et d’outils solides, qui DeHart, R.L. “Physical Stressors in the Workplace”. Compte
puissent être transférés aux contextes de la rendu de la cinquième réunion de la Federal Aviation
conception et de l’exploitation. Avec des méthodes et Administration sur les facteurs humains dans la mainte-
des outils meilleurs, l’objectif d’améliorer la gestion nance et l’entretien des aéronefs —L’environnement de
de l’erreur sera atteint plus rapidement et plus systé- travail dans la maintenance aéronautique. Janvier 1992.
matiquement. Washington, D.C.
1-6-24 Manuel d’instruction sur les facteurs humains

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