ANNEE UNIVERSITAIRE : 2024-2025
FICHE D’INSCRIPTION
PREMIERE ANNEE DE LICENCE PROFESSIONNELLE
PARCOURS : SR, GB ou INFORMATIQUE GENERALE (à encadrer)
N° D’INSCRIPTION AU CONCOURS :
N° CARTE ETUDIANT : (Ne pas remplir)
NOM : ........................................................................................................................................................
PRENOMS : ..............................................................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ……………………………. à .......................................................
NATIONALITE : ………………………………………. (Malagasy, Français(e), …)
N° CIN OU PASSEPORT :……………………………… DELIVRE LE:…………………….à……………………....
DUPLICATA DU :…………………………………….à …………………………………………………..
TELEPHONE :…………………………..e-mail : ………………………………………………………(Obligatoire)
ADRESSE DE L’ETUDIANT, CITE / AILLEURS :……………………………………………..
SITUATION MATRIMONIALE : Célibataire ou Marié(e) SEXE : Masculin ou Féminin (à souligner)
R E N S E I G N E M E N T S D U B A C C
ANNEE DU BACC : NUMERO :……………………………..
OPTION : CENTRE : ……………………………….MENTION :……………………………………
F A M I L L E e t P A R E N T S
FAMILLE (si mariée) PARENTS
NOM DU (DE LA) CONJOINT(E) : NOM DU PERE :
PROFESSION CONJOINT(E) : NOM DE LA MERE :
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE : NOM DU TUTEUR :
PROFESSION DE L’ETUDIANT(E) : NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE :
BOURSIERS :
ADRESSE :
Tél : (obligatoire)
e-mail :
NB : Mentionner entre parenthèse le statut des Parents ou du tuteur (décédé ou, retraité ou vivant)
C U R S U S D E L ’ E T U D I A N T
Année de 1 inscription à l’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ou UNIVERSITE : …………………………
ère
ENSEIGNEMENT SECONDAIRE ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
CLASSE ANNEE ANNEE NIVEAU UNIVERSITE ETABLISSEMENT
Seconde
Première
Terminale
Q U I T T A N C E D R O I T D ’ I N S C R I P T I O N
N°BORDEREAU DATE MONTANT
Signature de l'étudiant(e)
