LA TUBERCULOSE
Dr YEO
Assistant Chef de Clinique
de Pneumologie, UAO
Introduction
• Tuberculose est une Maladie infectieuse, contagieuse,
cosmopolite
Elle est due au complexe tuberculeux du genre
mycobacterium
Elle peut atteindre tous les organes mais prioritairement
le poumon.
On distingue la tuberculose pulmonaire et extra-
pulmonaire
• Maladie à déclaration obligatoire des cas de
tuberculose (les cas bactériologiquement confirmés)
Intérêts
Intérêt épidémiologique
- Problème de santé publique: forme de contamination
- Pandémie du VIH: regain d’intérêt
Intérêt diagnostique
- Diagnostic précoce: rompre la chaine de contamination
- TPB+: Efforts de lutte antituberculeuse
Intérêt thérapeutique
- Priorité thérapeutique: forme contagieuse
- Mesures de prévention et enquête de l’entourage
PLAN
INTRODUCTION
I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET DEFINITIONS DE CAS
Epidémiologie
Définitions des cas
II- PHYSIOPATHOLOGIE
Agents pathogènes
Modes de contamination
Facteurs favorisants
III- DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
IV- TRAITEMENT
Buts
Moyens
Indications
CONCLUSION
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
• DONNEES MONDIALES
Tuberculose (TB): Maladie cosmopolite et endémique
TB: première cause de décès due à un agent infectieux
unique
2018 OMS: 10 millions de cas
4 millions de cas mondiaux contagieux dont >90% dans
les pays en développement
1,5 millions de décès
2018: 500 000 cas de TB-MR dans le monde
DONNEES NATIONALES
• Côte d’Ivoire
2012: 22822 Nouveaux cas dont 14660 cas TPM+(64%)
- Enfants – 15ans: 1147 dont 367 cas TPM+(32%)
2013: 25292 Nouveaux cas dont 15236 cas TPM+ (59%)
2014: 23 750 Nouveaux cas dont 14233 cas TPM+ 60%)
2015: 22879 nouveaux cas dont 61% TPM+
2016: 21710 cas de tuberculose et 21 309 cas en 2018
- TB-MR: 5,3%(1995) à 2,5% cas (2004)
Definitions
Les cas de tuberculose confirmés bactériologiquement
ou diagnostiqués cliniquement sont également classés
en fonction :
− du site anatomique de la maladie (poumon)
− des antécédents thérapeutiques
− de la résistance aux médicaments
− du statut par rapport au VIH.
Définition en fonction du site
anatomique de la maladie
• La tuberculose pulmonaire désigne tout cas de
tuberculose confirmé bactériologiquement ou
diagnostiqué cliniquement dans lequel le
parenchyme pulmonaire est atteint
• La tuberculose extra-pulmonaire désigne tout
cas de tuberculose dans lequel d’autres organes
que les poumons sont touchés
• Pleurésie tuberculeuse
La tuberculose est la principale cause de la
pleurésie dans les pays en développement.
• Tuberculose ganglionnaire
• Les adénopathies périphériques sont cervicales le
plus souvent, rarement axillaires.
• Tuberculose péricardique
• Tuberculose des os: Spondylodiscite tuberculeuse
ou mal de pott: attteinte des vertèbres
• Tuberculose uro-génitale
• Tuberculose cutanée
DÉFINITION EN FONCTION LES ANTÉCÉDENTS
DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Les nouveaux patients: n’ont jamais reçu de traitement
antituberculeux ou suivent un tel traitement depuis moins
d’un mois.
Les patients déjà traités
-Les patients en rechute ont déjà reçu un traitement
antituberculeux
-Les patients traités après avoir été perdus de vue .
Classification fondée sur le statut au VIH
• Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose
qui présente un résultat positif au dépistage du VIH.
• Patient tuberculeux VIH-négatif tout cas de tuberculose
qui présente un résultat négatif au dépistage du VIH.
• Patient tuberculeux à statut inconnu pour le VIH désigne
tout cas de tuberculose lequel on ne possède pas de
résultat de dépistagedu VIH
Classification fondée sur la résistance aux médicaments
Monorésistance : résistance à un seul antituberculeux de première
intention.
Polyrésistance : résistance à plus d’un antituberculeux de
première intention autre que l’isoniazide et la rifampicine.
Multirésistance : résistance à au moins l’isoniazide et la
rifampicine.
Ultrarésistance : résistance à une fluoroquinolone et à au moins
un des trois médicaments injectables de deuxième intention
(amikacine, capréomycine et kanamycine), en plus de la
multirésistance.
PHYSIOPATHOLOGIE
Agents de la tuberculose
Le complexe tuberculosis se subdivise en plusieurs
espèces:
• Mycobacterium tuberculosis = Bacille de Koch = BK:
mycobactérie humaine, agent de la tuberculose.
• Mycobacterium bovis: mycobactérie animale (bovidés),
occasionnellement agent de la tuberculose chez l'homme.
L'infection humaine est surtout intestinale (lait).
Mycobacterium africanum: mycobactérie humaine, agent de la
tuberculose isolé en Afrique tropicale.
• Mycobacterium microti
MODE DE CONTAMINATION
• Réservoir de germe: patient
présentant une tuberculose
pulmonaire
bactériologiquement confirmée
• Voies de contamination
- Voie aérienne
Un patient contagieux non traité
contamine 10 à 15 personnes par an
- voie digestive
-voie cutanée
MODE DE CONTAMINATION
• Elle n’est le fait que des formes
bacillifères (BK à l’examen direct de
l’expectoration,correspondant à 5000
bacilles/ml).
• toux, éternuements, rire, parole
• Au cours de la toux, il projette dans
l’atmosphère des gouttelettes de crachat
qui contiennent de nombreux bacilles
tuberculeux en suspension dans l’air :
• - toux : 3500 bacilles,
• - éternuement : 1 million de bacilles
FACTEURS FAVORISANT LA CONTAMINATION
• Richesse en BK du crachat du malade
Exposition Infection Maladie Décès
• Etroitesse du contact
• Promiscuité
Eclosion de la maladie favorisée par les mauvaises conditions
de vie et la pauvreté
FACTEURS FAVORISANT LA MALADIE
• Nombre de BK inhalés (dose infectante)
• Alcool-tabac Infection Maladie Décès
• Malnutrition
• Traitements immunosuppresseurs
• Maladies débilitantes : cancers, diabète, rougeole,
coqueluche
• Grossesse
• Infection à VIH
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC POSITIF
TDD: Tuberculose pulmonaire commune
Début est souvent progressif
Signes généraux
• Fièvre (38-38,5°)- ou un fébricule à prédominance
vespérale
• Asthénie
• Anorexie: manque d’appétit
• Perte de poids
• sueurs nocturnes.
Ces signes = signes d’imprégnation tuberculeuse
- Signes respiratoires
- Toux et d’expectorations muco-purulentes ou
purulents traînantes. (3 semaines)
- Dyspnée: difficulté à respirer
- Hémoptysie
• INTERROGATOIRE DE LA PATIENTE
-Contage tuberculeux récent
- un antécédent de tuberculose
EXAMEN PHYSIQUE
• Prise des paramètres vitaux
-Fréquence respiratoire
-Température
-Tension artérielle, Pouls
-Poids,
• Examen physique pulmonaire:
-syndrome de condensation+++
Diagnostic biologique de la
tuberculose
1) Examen bactériologique des crachats:
lieux: centres de diagnostic des structures sanitaires
et le centre antituberculeux
comment prélever?
–crachats : recommandations OMS
Nombre: 2 crachats en 48h
Qualité : expliquer à la patiente; crachat après un effort de toux
• –Autres :
• Tubage gastrique :
malade hospitalisé
chez l’enfant +++
Examen direct : Bacilloscopie
Seuil de détection : 10 000 à 50 000
bactéries/ml
Diagnostic biologique
2) Test de diagnostic rapide (nouveau)+++
Gene-Xpert : X-Pert
Spécifique au complexe tuberculosis
Sensibilité à la rifampicine
Résultats attendus au bout de 2 heures
Diagnostic biologique
3) Culture des crachats sur les milieux de
culture empiriques
– Le milieu de Löwenstein-Jensen qui est un milieu à
l'oeuf, est celui de référence recommandé par
l'UICTMR.
Résultats attendus au bout de 6 à 8 semaines
BILAN RADIOGRAPHIQUE
- Radiographie pulmonaire
(bien protéger le ventre si femme enceinte)
images suspectes de la tuberculose pulmonaire
- opacités arrondies ou ovalaires
- Cavernes ou excavations:
- Infiltrats denses résultant de la confluence de nodules:
FORMES CLINQUES
FORMES SYMPTOMATIQUES
• Pneumonie caséeuse: forme aigue brutale
d’allure clinique et radiologique d’une
pneumonie
• Forme hémoptysique:
faible abondance à une hémoptysie foudroyante
• Formes trainantes:
expression clinique insidieuse, contamination
importante de l’entourage
• Formes latentes (rares).
Lors d’une radiographie systématique
FORMES SELON LE TERRAIN
• TBC bactériologiquement confirmé de l’enfant:
Tubage gastrique : chez l’enfant +++
• TBC bactériologiquement confirmé de la femme
enceinte: malade à hospitaliser
• TBC bactériologiquement confirmé du sujet âgé
Tubage gastrique :
malade à hospitaliser
• TBC bactériologiquement confirmé du sujet VIH
positif: Recherche active de tuberculose chez patient
VIH
TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
Buts
• Guérison du malade.
« Toute tuberculose dépistée doit être traitée »
• Rompre la chaîne de transmission.
• Éviter les résistances aux médicaments
• Éducation sanitaire et soutien psycho-social
Moyens
• Médicaux: -Médicaments antituberculeux
- Traitement des co-morbidites
- Apport nutritionnel et hydrique
• Mesures d’hygiène: éviter de contaminer son
entourage:
- éviter les lieux publics
- éviter de cracher à même le sol
- avoir son propre couvert pendant la période
de contamination
- dormir seul
Antituberculeux de première intention
Médicaments Mode d’action Posologie Principaux effets
mg/kg/j secondaires
Rifampicine (R) Bactéricide 10 Toxicité hépatique
(600 mg/j) Anémie hémolytique
Isoniazide (H) Bactéricide 5-10 Toxicité hépatique
(300 mg/j) Troubles
neuropsychiatriques
Paresthésies
Pyrazinamide (Z) Bactéricide 25-30 Toxicité hépatique
(2 g/j) Arthralgies
Ethambutol (E) Bactériostatique 15-20 Baisse acuité visuelle
(1600 mg/j) Troubles de la vision des
couleurs
Cécité
Streptomycine Bactéricide 15 Nephrotoxicité
(S) (1g/j) Toxicité cochléovestibulaire
Formes combinées de médicaments
• Forme Combinée de
Rifampicine (R) Isoniazide (H) Pyrazinamide (Z)
RHZ
• Forme Combinée de
Rifampicine (R) Isoniazide (H) Pyrazinamide (Z)
Ethambutol (E)
RHZE
• Forme Combinée de
Rifampicine (R) Isoniazide (H)
RH
SCHEMAS THERAPEUTIQUES
- Protocole de première intention :
Nouveau cas 2RHZE/4 RH: durée 6 mois
Contrôle bactériologique des crachats: 2e, 5e et 6e mois
Radiographie thoracique en début et fin de traitement
- Protocole de réchute: gene xpert OBLIGATOIRE
Si sensible: 2RHZE/4RH (durée 6 mois)
Si résistant: faire la culture (TBMR)
Contrôle bactériologiques crachats : 2e, 5e, et 6e mois
Radiographie thoracique en début et fin de traitement
STRUCTURES DE PRISE EN
CHARGE
Les structures de prise en charge:
-Centres antituberculeux CAT(chef lieu de région)
coordonner, superviser le dépistage et le traitement dans la région
- Service de Pneumophtisiologie (PPH)
Diagnostic des cas de tuberculose en collaboration avec le CAT
Hospitalisation et suivi des cas compliqués
- Centres de traitement: dans chaque structure sanitaire de la région
Dépistage et traitement de la tuberculose
Règles du traitement antituberculeux
• Prise unique le matin à jeûn
• Prise quotidienne régulière
• Prise des médicaments pendant la durée optimale
recommandée pour le protocole thérapeutique utilisé
• Traitement supervisé: prise de médicament en présence
d’un agent communautaire ou membre de famille formé ou
Prophylaxie
• Prophylaxie primaire :
1. BCG: vaccin à la naissance
2. Détection précoce des cas primaires
3. Traitement précoce des cas primaires
DOTS :Améliorer accès et observance
• Réduire les perdus de vue
Prophylaxie secondaire
• Identification des sujets contacts (contact tracing)
pour dépistage
Chimioprophylaxie à l’INH
• Enfant <5 ans en contact avec un sujet bacillifère:
INH 5 mg/kg/j pendant 6 mois
• Allaitement?
Port de masques protecteurs pendant l’allaitement
du nouveau né ou nourrisson bénéficiant d’une
chimioprophylaxie à l’INH.
• Prévention de la transmission en milieu de
soins
-Isolement du patient bacillifère
-Ventilation naturelle des chambres
-port des masques protecteurs par les malades
Résultats thérapeutiques pour les patients
tuberculeux
Guérison: Un patient atteint de tuberculose
pulmonaire présente des résultats négatifs (frottis ou
culture) au cours du dernier mois de traitement et au
moins une fois auparavant.
Échec thérapeutique: Le patient tuberculeux
continue de présenter des résultats positifs (frottis ou
culture) après cinq mois de traitement ou plus.
Perdu de vue: Le patient tuberculeux a interrompu
son traitement pendant deux mois consécutifs ou plus
Education du patient
-Informer le malade et sa famille sur la
tuberculose et sur son traitement:
-la tuberculose pulmonaire est une maladie grave
mais qui se guérit lorsque le traitement est pris
correctement
-la tuberculose se transmet . Sa propagation peut-
être évitée si le malade observe le traitement
jusqu’à la guérison, et respecte les mesures
d’hygiène.
Conclusion
La tuberculose:
diagnostic précoce
Enquête de l’entourage
traitement bien conduit et supervisé
« la lutte contre la tuberculose doit être
l’affaire de tout le monde »
