ENDOMETRIOSE

GENITALE

OBJECTIFS
1 Définir l’endométriose

2 Enumérer 4 facteurs de risques de l’endométriose

3 Décrire les signes hystéro graphiques d’une adénomyose

4 Décrire le schéma thérapeutique de l’endométriose externe

intra péritonéale

PLAN DU COURS

INTRODUCTION
I GENERALITES

- Définition
- Intérêt
- Etiopathologénie
- Anapathologénie

II ETUDE CLINIQUE

1 TDD : endométriose interne = Adénomyose

- Circonstance de découverte
- Signes cliniques
- Examens para cliniques
- Exclusion / complications

2 FORMES CLINIQUES

- Endométriose externe intra péritonéale

- Endométriose externe extra péritonéale

III DIAGNOSTIC

1 Positif
2 Différentiel

IV TRAITEMENT

1 But
2 Moyens
3 Indications
4 Pronostic

CONCLUSION

INTRODUCTION

L’endométriose est une affection très polymorphe, pour laquelle de

multiples travaux tant fondamentaux que cliniques, en objectivent
clairement les multiples formes.
 De nombreux aspects de cette affection sont encore
incomplètement élucidés, notamment l’étiopathogénie et
l’épidémiologie qui conditionnent pouvant la prise en charge
rationnelle des patientes.

I GENERALITES

1 définition

Selon LANSAC et COLL, l’endométriose se défini par la présence en

situation hétéro topique, c’est à dire au delà de la cavité utérine, de
tissus possédant les caractères morphologiques et fonctionnels de
l’endomètre.

Classiquement on y distingue 2 entités : l’endométriose interne

(adénomyose) et l’endométriose externe.

L’endométriose interne est définie par le développement de la

pathologie à l’intérieur du myomètre.

L’endométriose externe est définie par le développement de la

pathologie au delà de l’utérus le plus souvent à l’intérieur du pelvis
parsemant le péritoine pariétal, les ovaires, le péritoine viscéral.

2 Intérêt

L’endométriose est une pathologie fréquente : sa fréquence générale

est estimée à 2% de la population générale, à 10% des femmes de 30 à
40 ans.

Elle concerne 19,6% des femmes consultant pour infertilité et 24% des
femmes consultant pour algies pelviennes.

L’adénomyose est présente sur 10 à 40% des pièces d’hystérectomie

quelle qu’en soit la raison.

L’endométriose possède un polymorphisme clinique rendant son

diagnostic malaisé.

Les nombreux inconnues qui persistent encore aujourd’hui sur

l’étiopathogénie compliquent la prise en charge rationnelle des
patientes soufflant d’endométriose.

3 etiopathogenie
Malgré les nombreuses théories classiques et travaux récents,
l’histogène de l’endométriose est toujours aussi imprécise.

C’est pourtant la clé de voûte de la compréhension de cette affection

dont devrait découler la prise an charge.

Les théories classiques

Les théories métaplasies : Il a été postulé que le reflux menstruel

apporterait des substances qui induirait la métaplasie

Les théories embryonnaires : la fréquence association des poches

péritonéales et de l’endométriose fait postuler que cette affection
pourrait être due à une duplication rudimentaire du système muletier
durant l’embryogenèse.

Pour les théories de transplantation, diverses voies ont été citées

expliquant ainsi diverses localisations :

 Lymphatique pour les localisations ganglionnaires pelviennes et

ombilicales
 Vasculaire pour les localisations pulmonaires urinaires, cutanées, ou
au niveau de l’espace vertébral.

La dimension iatrogène a également été reconnue très tôt par

l’observation d’endométriose au niveau de la cicatrice après diverses
interventions gynécologiques ayant comporté une hystérotomie, ou un
curettage endo – utérin ou après épisiotomie.

L’extension directe rend compte des capacités invasives du tissu

endométriosique, non seulement au niveau du myomètre, mais aussi
de divers organes comme la vessie, les uretères, ou divers segments
du tube digestif.

Le transport tubaire de cellules endométriales viable dans le liquide

péritonéale et leur greffe secondaire représente très probablement le
mécanisme en cause dans la majorité des localisations pelviennes de
l’endométriose.

Le nombreux argument en faveur de cette théorie sont fournis par des

études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.

3 les facteurs étiologiques

Un reflux menstruel accru. Il découle de 3 facteurs :

La permissivité tubaire résultent d’un asynchronisme fonctionnel entre

les pressions au niveau cervical et au niveau de la jonction utéro –
tubaire lors des menstruations.
Les obstacles à l’écoulement du flux menstruel résultant de
malformation obstructives vaginales ou utérines.

Les caractéristiques du flux menstruel : toute augmentation du

flux menstruel doit logiquement être associée à une plus grande
fréquence de l’endométriose.

Ainsi la présence d’un DIU au cuivre ou inerte, qui augmente

l’abondance et la durée du flux menstruel, semble favoriser le risque
d’endométriose.

La greffe est facilitée par différents facteurs :

Facteurs hormonaux : le contenu du liquide péritonéale en stéroïdes

pourrait jouer un rôle dans la survenue de l’endométriose.

Facteurs familiaux et génétiques : sur la base de cas clinique et

d’études non contrôlées, une tendance familiale et probablement
génétique a été suspectée. ;

Les facteurs immunologiques : de plus en plus de faits suggèrent

qu’il existe des altérations du symptôme immunitaire sont tumorale
que cellulaire chez les femmes ayant une endométriose et que la
survenue des lésions est facilitée par cette éventuelle déficience.

3 La greffe des cellules endométriales

la réceptivité du tissu d’accueil est variable selon entre autres

certaines caractéristiques propres, sa vascularisation, le climat
hormonal local : ainsi le péritoine apparaît plus propice à la greffe de
cellules endométriales que par exemples l’épithélium vaginal ; de
même, l’ovaire et la fossette ovarienne en raison des concentrations
hormonales plus importantes sont des sites privilégiés comme
l’observation clinique le démontre.

L’adhérence des cellules endométriales aux cellules mésothéliale du

péritoine survient en moins de 24 heures et est facilitée par le TNF
Alpta libéré par les macrophages.

4 facteurs de risque

La plupart ont été plus suggérés que prouvés (cf TABLEAU°)

5 anatomopathologie

1 Microscopie ordinaire

Le tissu endométriosique est semblable à l’endomètre utopiques ; on y

retrouve en effet les glandes épithéliales et le stroma.
 Les lésions débutantes : lors de la phase folliculaire tardive, si
l’épithélium est réceptif des figures de matoise et une pseudo
stratification peuvent être observées.

En phase lutéale, une activité sécrétoire peut être observée au niveau

de certaines glandes.

Si l’on compare le tant hormonal du tissu endométriosique avec celui

de l’endomètre prélevé au même moment, on retrouve une synchronie.

Lésion avancées : le tissu endométriosique est le siège de 3

phénomènes qui vont modifier son aspect, rendant parfois difficile son
identification : il s’agit des hémorragies de la formation de kystes et de
la fibrose.

2 Microscopie électronique

Elle a permis de mieux comprendre des lésions et leur aptitude à

répondre à un H hormonal en fonction de leur degré de différenciation
et de la maturité cellulaire.

Dans les formes bien différenciés, on retrouve les modifications

cycliques des cellules épithéliales.

Au cours de la phase folliculaire on observe le développement

progressif de l’appareil de GOLGI, des mitochondries des ribosomes, et
des lysosomes, le noyau devient ondulé et occupe habituellement une
position basale.

Au cours de la phase lutéale, on observe des micro – villosités

irrégulières et les produits de sécrétion sont libérés dans la lumière.

Le glycogène devient abondant au niveau des cellules stromales pré

déciduales dont le cytoplasme devient abondant en organelles en fin de
phase folliculaire

II ETUDE CLINIQUE

1 type de description endométriose interne = adenomyose

1 circonstances de découvertes

Le diagnostic est le plus souvent porté chez une multipare âgée d’au
moins 35 ans qui consulte pour des méno – métrorragies et des
douleurs pelviennes.

2 signes cliniques

Signes fonctionnels
La symptomatologie est dominée par 2 signes majeurs : la douleur
pelvienne et les hémorragies utérines

 Les douleurs pelviennes : sont souvent rythmées par les règles.

Elles prennent le caractère d’une dysménorrhée tardive du 2 e-3e
jours, et secondaire surprenant d’autant plus ces formes qui ne
souffraient pas pendant leurs règles lorsqu’elles étaient plus jeunes.
La dysménorrhée est souvent associée à des algies pelvienne
intermittentes.

 Les hémorragies utérines : il s’agit de ménorragies ou de méno –

métrorragies qui sont très fréquentes. Elles s’aggravent au fil du
temps et sont rebelles aux H médicaux (hémostatiques ou
progestatifs) mais aussi aux curetages ou résection endométriales.

Les signes généraux :

L’état général est généralement conservé mais il peut s’altérer

devant la persistance et l’aggravation de la symptomatologie
notamment les mêmes métrorragies qui peuvent être à l’origine
d’une Acémie.

Signes physiques :

L’utérus apparaît globalement augmenté de volume, régulier le plus

souvent, dur et fibreux, cet utérus est souvent douloureux en
période prémenstruelle.

Parfois l’examen gynécologique est strictement normal et on ne

relève aucun signe particulier.

3 Examens para cliniques

o Echographie : ne permet pas en général de faire le diagnostic

car l’échogénécité des diverticules est comparable à celle du
myomètre.

o Hystéros copie : permet dans certains cas de voir de petits

orifices punctiformes correspondant aux canaux
diverticulaires.

o Hystéro – salpingographie : c’est l’examen de choix qui va

permettre de faire le diagnostic en montrant des signes directs
pathognomoniques : les diverticules rectilignes et courts,
terminés en massue. Les diverticules sont de sièges variables,
mais prédominent au niveau du fond utérin et sur les bords.
 Quand les diverticules sont exclus, des signes indirectes attirent
parfois l’attention :

 Ectasie d’une corne utérine : la corne est élargie dans tous ses
diamètres
 Ectasie généralisée : il y a hypertrophie globale de la cavité utérine
qui fait essentiel, est exemple de lacune et rigide
 Segmentation rigide en ligne brisée des bords et du fond utérin
 Des trompes dont la partie initiale est verticale (tuba erecta)
donnant au fond utérin un aspect en lampe d’Aladin.

L’IRM permet de faire un bilan lésionnel précis.

4 évolution / complication

La maladie est soumise aux imitation hormonales. D’une manière

générale, les îlots ectopiques ont tendance à s’accroître au fil des
cycles. Les diverticules intra – myométriaux vont augmenter de volume
dissociant les fibres musculaires gênant leur possibilité de rétraction et
entraînant des ménorragies de plus en plus longues.

En outre, 3 complications peuvent être observées :

- La stérilité
- La transformation maligne très rare (<1%)
- L’hémorragie intra – péritonéale pouvant faire penser à une
grossesse extra – utérine.

Toutes fois, la tendance à l’aggravation des lésions, est habituelle

mais non obligatoire.

On assiste parfois à la régression, des lésions par nécrose du

pédicule vasculaire, le foyer hétéro topique va disparaître, remplacé
par une cicatrice fibreuse.

Deux événements sont par ailleurs conduire à la guérison

spontanée : le premier, c’est la grossesse quand elle est possible,
elle représente le fondement des thérapeutiques hormonales
modernes, le second c’est la ménopause.

2 formes cliniques

1 l’endométriose externe intra – pénitonéale

Elle touche surtout, des femmes plus jeunes, entre 20 et 30 ans, qui
consultent pour des algies sont soit permanente ou une stérilité.

Ces algies sont soit permanentes, soit intermittentes, reretant l’aspect

d’une dysménorrhée secondaire.
Parfois se surajoute la nocions d’une dyspareunie profonde.

- L’examen clinique va permet de soupçonner fortement le

diagnostic quand il existe une rétroversion utérine fixée et que
l’on retrouve des noyaux douloureux qui infiltrent le Douglas
surtout au niveau des ligaments utéro – sacrés. Ces modules
bleutés peuvent être visibles au spéculum dans le cul de sac
postérieur du vagin. L’examen des annexes peut révéler une
tumeur ovarienne ou des annexes sensibles.

- L’échographie en particulier vaginale peut orienter le diagnostic

en cas de masse annexielles en montrant des kystes ovariens
endométriaux, ce diagnostic peut alors être confirmé par une
ponction écho guidée par voie vaginale.

- L’hystéro – salpingographie est d ‘une aide précieuse au

diagnostic grâce aux signes directs et aux signes indirects :

 Les signes directs s’observent au niveau des trompes : les

diverticules, pathognomoniques, réalisant sur la position
proximale de la trompe une image en boule de gui, on des
images de dilatations localisées donnant à la trompe un
aspect moniliforme.

 Les signes indirects traduisent le vice de position de l’utérus :

 Rétroversion utérine fixée avec image en parasol

 Détaxation de l’isthme en baïonnette par rétraction des

ligaments utéro – sacrés

 Oblitération tubaire type hydro ou hématosalpinx

 Enfin un ovaire siège d’endométriose entrave le libre

écoulement du produit de contraste dans le péritoine et
sur les étickés en évacuation. On pourra parfois voir une
fossette ovarienne agrandie et une rétention du produit
de contraste 24 heures après l’HSG signant la présence
d’adhérences péritubo – ovariennes.

- La cœlioscopie permet de voir les lésions d’endométriose

externe : points bleutés le péritoine, les ovaires, le tube digestif.
Un bilan précis des lésions est alors possible. On utilisera la
classification de l’AFS pour apprécier la gravité de la maladie.

2 Les autres localisations de l’endométriose externe :

Elles se manifestent par des tumeurs douloureuses et

hémorragiques avec recrudescence menstruelle.
 L’endométriose du col utérin se voit chez des femmes de plus de 40
ans, multipares, ayant des ATCD de biopsie du col, d’électro –
coagulation, de conisation. Il s’agit de petites lésions violacées
saignant au contact.

L’endométriose du vagin se voit au niveau du cul de sac postérieur

du vagin.

Elle est due à l’infiltration de la paroi par une endométriose des

utéro – sacrés. Les modules violacées peuvent être cause de
métrorragie, de dyspareunie profonde.

L’endométriose de la vulve et du périnée se voit après épisiotomie,

réfection du périnée, il s’agit de modules douloureuses lors des
menstruations.

L’endométriose digestive est rare (5% des endométrioses). Elle peut

atteindre le recto sigmoïdes, le grêle, l’appendice.

L’endométriose recto sigmoidienne, la plus fréquente, se manifeste

par des douleurs pelviennes lors de la défi cation des faux besoins,
une constipation progressive, des rectorragies contemporaines des
règles, voire un syndrome obstructif.

Ces troubles sont souvent associées à une dysménorrhée, une

dyspareunie.

L’endométriose digestive est cependant asymptomatique dans 30%

des cas. Le diagnostic sera fait grâce à la coloscopie qui, peut
montrer un rétrécissement extrinsèque mais la muqueuse est
normale.

Le lavement baryté montre la sténose, une image de compression

extrinsèque , mais une muqueuse intacte.

L’écho endoscopie permet le diagnostic et l’appréciation de la

profondeur de l’atteinte.

Localisation rares :

- Vessie avec hématurie menstruelle : cystoscopie

- Uretère, avec sténose unilatérale par sclérose cicatricielle d’un
paramètre : Dc par UIV
- Appareil respiratoire (bronches et plèvre) avec hémoptysie ou
hémothorax cataménial Ac / scanner thoracique et fibroscopie.
- Ombilic cicatrices abdominales canal inguinal : peuvent être siège
d’une endométriose sans forme d’une tumeur bleutée dont la
taille augmente et qui peut saigner pendant la période
menstruelle.
III DIAGNOSTIC

1 Diagnostic positif

Les signes cliniques de présomption sont surtout les douleurs

pelviennes, les ménométrorragies et toutes tumeur bleutée saignant
les règles.

Les examens clé du diagnostic sont l’HSG et la coloscopie, et les

examens spécifiques d’exploration anatomique des organes atteints
(UIV, ECHO, ENDOSCOPIE DIGESTIVE, FIBROSCOPIE, BRONCHIQUE).

2 diagnostic différentiel

Devant des algies pelviennes, on pensera à :

- Une torsion d’Annexe

- Une infection génitale
- Une GEU
- Des troubles de la statique pelvienne
- Une dystrophie ovarienne
- Une dysménorrhée
- Un fibrome utérin

Devant une hémorragie utérine, on pensera à :

- Une GEU
- Des causes cervicales (polypes, cancer, cervicité)
- Des fibromes utérin
- Des polypes endométriaux
- Un cancer de l’endomètre
- Une dystrophie ovarienne
- Un kyste ovarien
- Une atrophie endométriale, ou une hyperplasie

Le diagnostic différentiel sera facilité grâce aux explorations

complémentaires notamment l’échographie, l’HSG, la colioscopie,
orientées par un examen clinique soigneux.

V TRAITEMENT

1 but :

- Mettre fin à la symptomathologie clinique notamment les

douleurs et les hémorragies
- Mettre un terme au processus lésionnel

2 moyens
2-1 Le H Médical

Le principe thérapeutique repose sur la notion classique de la

régression voire de la disparition de l’endométriose pendant la
grossesse et la ménopause.

En effet, la vie des ovaires conditionne l’endométriose disait BROCQ

Actuellement, nous disposons de plusieurs types de H :

- Les progestatifs seuls

- Les oestroprogestatifs
- Le DANABOL (ANTHROL)
- Les analogues du LHRH (suprefact, décapeptyl LP)

Les progestatifs :

Les modalités du H sont calquées sur l’imprégnation hormonale de la

grossesse.

Sous l’influence du H les glandes endométriales deviennent

épaisses, inactives, leur nombre diminue puis il se constitue une
atrophie véritable.

Le stroma se décidualise et devient le siège d’une nécrose et d’une

hyalinisation.

Cette notion résulte de l’action directe de l’homme de synthèse sur

l’endomètre et du blocage hypophysaire.

Le DANAZOL (DANAZOL) dérivé de la testostérone est un anti

gonadotrope puissant, il peut être utilisée à la dose de 2 à 3 cp par
jour, dans les endométrioses rebelles.

Les agonistes du LHRH imbibent l’axe hypophyse ovarien, réalisant

un état de pseudo – ménopause sans les effets métaboliques des
progestatifs ou du Danatrol (prise de poids, hirsutisme, troubles
vasculaires)

On observe par contre des bouffées de chaleur, une sécheresse

vaginale et une bonne efficacité sur les lésions.

2-2 le h chirurgical

Le H chirurgical de l’adénomyose est souvent radial. L’hytérectomie

totale inter annexielle est le seul H capable de supprimer
l’adénomyose.
 Le H chirurgical de l’endométriose externe intra péritonéale peut
être conservateur ou radical.

Le H conservateur

Il vise à enlever les noyaux d’endométriose et à rétablir les

conditions anatomiques les plus proches possibles de la normale et
les plus favorables à la fécondation.

Cette chirurgie est plus difficile car les clivage avec les tissus
amisinants. On complétera l’acte chirurgical par un H médical.

Il est souvent fait actuellement par coeliochirugie avec

éventuellement utilisation du laser co2.

Le H Radical

On réalise une hystérectomie totale avec castration en enlevant le

maximum des lésions.

La castration supprime les hormones ovariennes et entraîne la

régression des lésions restantes

3 indications thérapeutiques

1 adenomyose

Un H par progestatifs du 5e au 25e jours du cycle, ou continu, permet

quelquefois d’attendre la ménopause.

Les analogues de la LHRH peuvent être utilisés pour stopper les

hémorragies . Leurs effets secondaires en limitent l’utilisation à une
périodes de 6 mois.

En cas d’échec, seule l’hystérectomie totale avec conservation des

ovaires peut venir supprimer ces foyers profondément enchâssés dans
le myomètre.

2 Endométriose externe

L’attention thérapeutique est légitime lorsque l’endométriose est

minime , asymptomatique et de découverte fortuite à l’occasion d’une
coloscopie ou d’une laparotomie.

Chez la femme jeune présentent un problème d’inpectilité, le H médical

est indiqué dans les formes moyenne et sévères (stade III et IV).

Il précède ou encadre un H chirurgical : adhésiolyse, résection de kyste,

fimbrioplastie.
Dans les formes mineures, il faut corriger rapidement les différents
facteurs concourrant à l’infertilité de façon à obtenir une grossesse
avant que l’endométriose ne s’aggrave.

Quand les phénomènes algiques prédominent, il faut d’abord prendre

en compte la composante syndrologique des troubles.

Quelques explications simples sur la nature de l’affection, sa dignité ,

son évolution favorable à la ménopause, rassurent bien des patientes
inquiètes d’avoir une affection grave voire cancéreuse.

Une psychothérapie simple , des recommandations pour une meilleure

hygiène de vie, seront suffisantes.

La prescription d’Antalgiques en cas de douleurs, ou d’Anti

prostaglandines (RONSTYL) lors des règles, seront suffisantes.

Les prostaglandines seuls ou le Danazol en contenu sont indiqués dans

les formes symptomatiques graves ou étendues.

Le H sera prolongé 6 à 8 mois. En cas de succès le relais peut être pris

par les oestro progestatifs .

Parfois les progestatifs seront prolongés jusqu’à la ménopause si elle

est proche.

En cas d’échec ou de contre – indications, on aura secours aux

analogues de la LHRH qui précédent ou encadreront un H chirurgical :
ponction écho guidée ou ablation coeliochirurgical d’un kyste ovarien,
voire ovariectomie ou chirurgie conservatrice à ventre ouvert.

L’hystérectomie sans conservation ne se justifie que dans des formes

très sévères, rebelles aux H médicaux, chez une femme proche de la
ménopause.

3 pronostic

Il est dominé par la fréquence élevée des récidives. Celles - ci sont

fréquentes quelque soit le H (5 à 15% des cas par an) obligeant à une
reprise des H plusieurs fois avant la ménopause.

Celle – ci confirmés un H substitutif peut être donné, il est rare de

réveiller l’endométriose.

Le suivi sera clinique, échographique, et même discutera de

l’opportunité d’une cœlioscopie de contrôle.

CONCLUSION
D’étio – pathogénie non encore parfaitement maîtrisée, l’endométriose
génitale constitue toujours une réalité en gynécologie avec une fréquence
non négligeable.

Sa symptomatologie est polymorphe en raison de ses multiples

localisations possibles.

Elle reste heureusement une affection bénigne dont l’évolution est

généralement endiguée par la grossesse et la ménopause.

BIBLIOGRAPHIE

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GYNECOLOGIE POUR LE PRATICIEN , 6e ED MASSON

2 B. HEDON, D. DAREENT, P. HADELENAT, S. FREYMAN

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GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE 7e ED MASSON

4 J. HAMBURGER, P. GODEAU
TRAITE DE MEDECINE
FLAMMARION MEDECINE SCIENCES